Las bacterias son organismos unicelulares microscópicos que existen en

millones dentro y fuera del cuerpo humano. Algunas bacterias son

dañinas y pueden causar multitud de enfermedades en los seres humanos.
La diabetes mellitus, al ser una pandemia mundial, sirve como una
causa importante de susceptibilidad a las infecciones bacterianas. La
hiperglucemia no controlada se asocia con respuestas inmunitarias
innatas y adaptativas alteradas que predisponen a infecciones
bacterianas. Además, las complicaciones crónicas de la diabetes como
la neuropatía (sensoriomotora y autonómica) y la enfermedad vascular
periférica pueden provocar ulceraciones en la piel con infecciones
bacterianas secundarias. La diabetes también aumenta la incidencia de
mortalidad relacionada con infecciones. La relación entre la diabetes
y las infecciones bacterianas puede ser recíproca, con ciertas
infecciones como la periodontitis que exacerban la resistencia a la
insulina. Las anomalías en la flora bacteriana del tracto
gastrointestinal pueden desempeñar un papel en el desarrollo de la
diabetes. Las bacterias pueden infectar cualquier órgano del cuerpo
humano, siendo los sitios más comunes de infección en la diabetes el
tracto urinario, el tracto respiratorio, la piel y los tejidos
blandos. Ciertas infecciones bacterianas son muy específicas de la
diabetes, como la pielonefritis enfisematosa, la colecistitis
enfisematosa y la otitis externa maligna. Se han recomendado
diferentes regímenes de antibióticos (empíricos y específicos de
cultivo) para diferentes infecciones bacterianas, según el sitio y la
gravedad. Nuestro capítulo ofrece una descripción general de las
diversas bacterias, importantes desde el punto de vista de la
diabetes. También hemos discutido la epidemiología y la patogenia de
las infecciones bacterianas en la diabetes. Además, hemos destacado el
espectro de infecciones bacterianas y su manejo en la diabetes. El
control estricto de la glucemia, la vacunación, las prácticas
adecuadas de cuidado de los pies, el control de fuentes son algunas de
las medidas preventivas para evitar las infecciones bacterianas en la
diabetes. El conocimiento adecuado sobre el espectro y el manejo de
las infecciones bacterianas es importante para prevenir la morbilidad
y la mortalidad en la diabetes. Para obtener una cobertura completa de
todas las áreas relacionadas con la endocrinología, visite nuestro
texto web GRATUITO en línea, WWW.ENDOTEXT.ORG.

La diabetes está aumentando en todo el mundo, con una prevalencia

global en adultos en 2019 del 9,3 % de la población mundial. En cifras
totales, esto refleja una población de 463 millones de personas con
diabetes en todo el mundo en 2019, con una proyección de aumento a 700
millones de adultos para 2045. Otros 1,1 millones de niños y
adolescentes menores de 20 años viven con diabetes tipo 1 ( 1). La
asociación entre diabetes e infecciones bacterianas está bien
reconocida clínicamente y se suma a la morbilidad asociada con la
diabetes y sus complicaciones (2).
Los pacientes con diabetes tienen un riesgo dos veces mayor de
contraer infecciones bacterianas adquiridas en la comunidad, como
infecciones neumocócicas, estreptocócicas y enterobacterianas, en
comparación con los pacientes sin diabetes (3-5). Las infecciones del
tracto urinario son más frecuentes en pacientes con diabetes. Janifer
et al informaron una alta prevalencia del 42,8% en 1157 sujetos del
sur de la India con diabetes tipo 2 (6). En un gran estudio de cohorte
retrospectivo en Inglaterra que comparó 102 493 pacientes con diabetes
mellitus frente a n = 203 518 sujetos de control emparejados, las
razones de tasas de incidencia (TIR) para las hospitalizaciones
relacionadas con infecciones fueron 3,71 (IC del 95 %, 3,27 a 4,21) en
aquellos con diabetes tipo 1 diabetes mellitus y 1,88 (IC 95 %, 1,83 a
1,92) en aquellos con diabetes mellitus tipo 2 (7). La diabetes
también se asocia con un riesgo promedio dos veces mayor de mortalidad
relacionada con infecciones en comparación con las personas sin
diabetes (8).
El aumento de la incidencia y la gravedad de las infecciones
bacterianas en la diabetes se ha relacionado con respuestas
inmunitarias innatas y adaptativas alteradas en el entorno
hiperglucémico (9).

Además de la hiperglucemia, otras complicaciones crónicas de la

diabetes también pueden predisponer a los pacientes a las infecciones.
Por ejemplo, la neuropatía en combinación con la enfermedad vascular
periférica en la diabetes puede provocar ulceraciones en la piel e
infecciones secundarias (10).

Existe una relación bidireccional entre la diabetes y las infecciones

bacterianas. Si bien la diabetes aumenta la susceptibilidad a las
infecciones bacterianas y sus complicaciones, las infecciones crónicas
como la periodontitis se asocian con un aumento de las citoquinas
proinflamatorias que pueden exacerbar la resistencia a la insulina y
empeorar el control glucémico (11). Hay una creciente evidencia
reciente de que las anomalías en la composición de la microbiota
pueden tener un papel importante en el desarrollo de la diabetes (12).

La conciencia sobre las complejas interrelaciones entre la diabetes y

las infecciones bacterianas asociadas es importante para la prevención
y el tratamiento oportuno. Un amplio espectro de infecciones
bacterianas, como la otitis externa maligna, la pielonefritis
enfisematosa y la colecistitis enfisematosa, tienden a ser más
frecuentes en los diabéticos que en los demás, y otras infecciones
pueden ser más graves en los diabéticos que en los no diabéticos (13).
Las infecciones también pueden ser la primera manifestación de una
diabetes de larga data no reconocida (14). La siguiente figura ilustra
la clasificación de bacterias médicamente importantes (15).

CONTROL GLICÉMICO Y RIESGO DE INFECCIONES

Un control glucémico deficiente aumenta el riesgo de infecciones en la

diabetes. Un estudio reciente examinó la asociación entre el control
glucémico en 85 312 pacientes con diabetes mellitus de 40 a 89 años y
la incidencia de infección (36). Las tasas de infección aumentaron
constantemente con HbA1c, lo que fue particularmente evidente entre
aquellos con HbA1c >11 % (36).
Ir:
AUMENTO DE LA INCIDENCIA DE INFECCIONES EN LA DIABETES: FISIOPATOLOGÍA

Las infecciones son una preocupación importante en las personas con

diabetes debido a la incapacidad del sistema inmunitario para combatir
los patógenos invasores (37). La progresión de la diabetes en sí está
asociada con una disfunción inmunológica; autoinmunidad en T1DM e
inflamación crónica de bajo grado en T2DM (38).

Numerosos estudios han investigado los mecanismos relacionados con la

diabetes que afectan la defensa del huésped contra los patógenos.
Estos mecanismos incluyen una interacción compleja entre la inmunidad
innata del huésped y la inmunidad adaptativa (39, 40, 41). Como se
señaló anteriormente, las complicaciones crónicas de la diabetes
también pueden predisponer a las infecciones (10).
Inmunidad innata
La inmunidad celular innata se ve afectada en la diabetes no
controlada. Los pasos involucrados en la eliminación de patógenos por
los leucocitos polimorfonucleares (PMN) son:

una.

Adhesión de PMN al endotelio vascular, inicialmente a través de la

molécula de adhesión a la superficie celular L-selectina y luego a las
integrinas
b.

transmigración a través de la pared del vaso por un gradiente

quimiotáctico
C.

fagocitosis y muerte microbiana (2).

La hiperglucemia induce un aumento en la concentración de calcio

intracelular, lo que reduce los niveles de trifosfato de adenosina
(ATP), lo que a su vez reduce la capacidad fagocítica de las células
polimorfonucleares. La corrección de la hiperglucemia conduce a una
reducción significativa de los niveles de calcio intracelular, un
aumento del contenido de ATP y una mejor fagocitosis (42). El entorno
hiperglucémico también inhibe la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
(G6PD) con el consiguiente aumento de la apoptosis de los leucocitos
polimorfonucleares y la reducción de la transmigración de los
leucocitos polimorfonucleares a través del endotelio. La producción de
superóxido se reduce en paralelo con el aumento de la exposición
glucémica y, en consecuencia, da como resultado una disminución de la
destrucción microbiana (2). La hiperglucemia se asocia con una mayor
formación de productos finales de glicación avanzada (AGE). Se ha
demostrado que la albúmina de AGE se une al receptor de AGE (RAGE)
presente en los neutrófilos. Esta unión inhibe la migración
transendotelial y la producción inducida por Staphylococcus aureus de
especies reactivas de oxígeno (ROS), lo que da como resultado una
destrucción bacteriana deficiente (43). La hiperglucemia también
afecta negativamente al componente humoral de la inmunidad innata. En
la diabetes se ha demostrado la deficiencia del complemento C4, así
como la disminución de la activación del complemento. Esto da como
resultado una disminución de la opsonización y la fagocitosis de los
microbios. (44,45). El aumento de la duración de la respuesta de las
citocinas, el aumento de la expresión del gen de las citocinas
proinflamatorias y el deterioro de la producción local de citocinas
conducen a una respuesta desregulada de las citocinas en la diabetes
no controlada, lo que aumenta aún más la susceptibilidad a las
infecciones graves (46, 47, 48).

nmunidad adaptativa

Hay dos clases amplias de respuestas inmunitarias adaptativas:

respuestas de anticuerpos y respuestas inmunitarias mediadas por
células, que llevan a cabo las células B y las células T,
respectivamente. En las respuestas de anticuerpos, las células B se
activan para secretar inmunoglobulinas que se unen a los antígenos
microbianos invasores y bloquean su unión a los receptores de las
células huésped. La unión de anticuerpos también marca a los patógenos
invasores para que los fagocitos los destruyan (49). En la diabetes no
controlada se han demostrado niveles reducidos de inmunoglobulinas
circulantes (anticuerpos IgG), así como un aumento de la glucosilación
no enzimática de anticuerpos IgG que conducen a defectos cuantitativos
y cualitativos en las respuestas humorales (50,51).

En las respuestas inmunitarias mediadas por células, la segunda clase

de respuesta inmunitaria adaptativa, las células T que son activadas
por ciertas citocinas y células presentadoras de antígenos, reaccionan
directamente contra un antígeno extraño que se les presenta en la
superficie de una célula huésped o secretan citocinas. que activan los
macrófagos para destruir los microbios invasores después de la
fagocitosis (47). La desregulación entre las citocinas
antiinflamatorias y proinflamatorias y los defectos a nivel de las
células presentadoras de antígenos en la diabetes no controlada
conduce a la disfunción de las células T (52, 53). El papel de los
sistemas inmunitarios y la patogenia de las infecciones bacterianas se
representa en la figura 3.

Complicaciones crónicas de la diabetes que predisponen a las

infecciones

Más del 50 % de los hombres y mujeres con diabetes tienen disfunción

de la vejiga, lo que puede dificultar la micción y aumentar el riesgo
de infecciones del tracto urinario (54). La presencia de enfermedad
renal e incontinencia urinaria en la mujer también son factores
predisponentes para las infecciones del tracto urinario. La cistopatía
diabética secundaria a disfunción nerviosa autonómica en la diabetes
de larga duración se caracteriza por una pérdida de la sensación de
distensión de la vejiga que conduce a una disminución de la frecuencia
de la micción y un aumento del volumen de orina residual posterior a
la micción. La posibilidad de que los trastornos de la micción puedan
contribuir a la ITU debe considerarse en todos los pacientes
diabéticos (55).

La neuropatía diabética periférica contribuye a los componentes

motores, autonómicos y sensoriales de las úlceras neuropáticas del
pie. El daño a las neuronas motoras de la musculatura del pie puede
conducir a un desequilibrio de flexores y extensores, deformidades
anatómicas y, eventualmente, ulceraciones de la piel. El daño a los
nervios autónomos afecta la función de las glándulas sudoríparas en el
pie, lo que conduce a una disminución de la capacidad para hidratar la
piel, lo que provoca grietas epidérmicas y ruptura de la piel. Por
último, el componente sensorial afectado da como resultado una pérdida
de la sensibilidad del pie y una menor conciencia de las lesiones
menores (56). Con la isquemia, a menudo como resultado de una
enfermedad arterial periférica relacionada, la neuropatía puede
provocar un deterioro de las defensas de la barrera, úlceras cutáneas
que cicatrizan mal y un mayor riesgo de infecciones secundarias y
gangrena (57).

La neuropatía autonómica pulmonar en la diabetes reduce el

aclaramiento mucociliar y predispone al pulmón a infecciones. Además,
la hiperglucemia y la resistencia a la insulina alteran las defensas
colectivas del huésped mediadas por el surfactante D del pulmón en la
diabetes. Las uniones sueltas entre las células epiteliales de las
vías respiratorias, que aumentan el gradiente de glucosa
transepitelial junto con un aumento de la concentración de glucosa en
el líquido de la superficie de las vías respiratorias debido a la
hiperglucemia, pueden amortiguar las defensas de las vías
respiratorias contra las infecciones, lo que provoca un crecimiento
excesivo de bacterias pulmonares en la diabetes (58).

Otro

La diabetes mellitus (DM) es un síndrome clínico asociado

con deficiencia de secreción o acción de la insulina. Está
considerada una de las mayores amenazas emergentes para la salud
en el siglo 21. Se estima que habrá 380
millones de personas con DM en 2025.[1] Además del clásico
complicaciones de la enfermedad, la DM se ha asociado
con respuesta reducida de células T, función de neutrófilos,
y trastornos de la inmunidad humoral.[2-4] En consecuencia, la DM
aumenta la susceptibilidad a las infecciones, tanto las más
tanto los comunes como los que casi siempre afectan
solo personas con DM (por ejemplo, mucormicosis rinocerebral).[4

DIABETES MELLITUS E INFECCIONES:

Fisiopatología
Los principales mecanismos asociados a la interfaz DM
y las infecciones se representan en la Figura 1.

Complementar
El sistema del complemento es uno de los principales mecanismos
responsable de la inmunidad humoral. Consiste en
suero y proteínas de superficie cuyas funciones principales son
promover la opsonización y la fagocitosis de
microorganismos a través de macrófagos y neutrófilos
y para inducir la lisis de estos microorganismos. Es más,
los productos de activación del complemento proporcionan la segunda
señal
para la activación de linfocitos B y la producción de anticuerpos.
Aunque algunos estudios han detectado una deciencia de
el componente C4 en DM,[5,6] esta reducción de C4 es
probablemente asociado con disfunción polimorfonuclear
y reducción de la respuesta de citoquinas.[2,

itocinas inamatorias
Células mononucleares y monocitos de personas con DM
secretan menos interleucina-1 (IL-1) e IL-6 en respuesta
a la estimulación por lipopolisacáridos.[2,4] Parece que
la baja producción de interleucinas es una consecuencia
de un defecto intrínseco en las células de individuos con
DM.[2,7] Sin embargo, otros estudios informaron que el aumento
la glicación podría inhibir la producción de IL-10 por mieloide
células, así como la de interferón gamma (IFN-γ) y tumor
factor de necrosis (TNF)-α por las células T. La glicación también
reducir la expresión de histocompatibilidad mayor clase I
(MHC) en la superficie de las células mieloides, alterando
inmunidad celular.[8]
Leucocitos polimorfonucleares y mononucleares
Disminución de la movilización de leucocitos polimorfonucleares,
la quimiotaxis y la actividad fagocítica pueden ocurrir durante
hiperglucemia.[4,9,10] El ambiente hiperglucémico
también bloquea la función antimicrobiana al inhibir
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), aumentando
la apoptosis de los leucocitos polimorfonucleares y la reducción
transmigración de leucocitos polimorfonucleares a través de
el endotelio.[4] En tejidos que no necesitan insulina para
transporte de glucosa, el ambiente hiperglucémico aumenta
niveles de glucosa intracelular, que luego se metabolizan,
utilizando NADPH como cofactor. La disminución de los niveles de
NADPH impide la regeneración de moléculas que juegan
un papel clave en los mecanismos antioxidantes de la célula, por lo
que
aumentando la susceptibilidad al estrés oxidativo.
En cuanto a los linfocitos mononucleares, algunos estudios han
demostró que cuando la hemoglobina glicosilada (HbA1c)
es <8,0%, la función proliferativa de los linfocitos T CD4
y su respuesta a los antígenos no se ve afectada.[4]
anticuerpos
La glucosilación de la inmunoglobulina ocurre en pacientes con
diabetes en proporción con el aumento de HbA1c, y
esto puede dañar la función biológica de los anticuerpos.[4]
Sin embargo, la relevancia clínica de estas observaciones no es
claro, ya que la respuesta de anticuerpos después de la vacunación y
a infecciones comunes es adecuado en personas con DM.
Otitis externa maligna

La infección se origina generalmente en el

conducto auditivo externo (CAE), sobrepasa su
revestimiento cutáneo, progresa y da lugar a
condritis o osteomielitis. de la unión
de la porción cartilaginosa y ósea del CAE; poste-
riormente se desarrolla un tejido de granulación
que se extiende por las cavidades del peñasco
y base del cráneo. La infección también puede
progresar a través del tímpano, penetrar en las
cavidades aireadas del hueso temporal, el peñas-
co,

Las manifestaciones clínicas pueden incluir:

cefalea, dolor en articulación temporomandi-
bular, otalgia incesante, plenitud aural, otorrea
purulenta y pérdida de la audición de tipo con-
ductivo. A la exploración el conducto auditivo
externo es eritematoso y edematoso, se puede
ver tejido de granulación o hueso expuesto en el
suelo del canal en la unión hueso-cartílago. Eayoría de los casos la
membrana timpánica y
el oído medio parecen sanos y no se involucran
pero, en algunos casos, pueden estar obstruidos
por tejido de granulación o por un pólipo

ipro-
floxacino en dosis de 750 mg cada 12 horas,
es el régimen antibiótico inicial preferido. 19
Se debe considerar el uso de cefalosporinas
de tercera generación con actividad anti-
Pseudomonas como la ceftazidima (en dosis
de 2 g/8 horas IV) en los casos de resistencia al
ciprofloxacino.3 En los casos donde el agente
causal es Candida se recomienda el uso de
anfotericina B

Gangrena de fornier
Las bacterias invasoras causan
trombosis de los vasos que se
encuentran en la hipodermis, lo que lleva
a isquemia tisular la cual, además, es
agravada por la presencia de edema
(7,8). La isquemia tisular promueve la
diseminación infecciosa que
posteriormente conduce a necrosis de la
piel. Esto también explica los fenómenos
de dolor intenso que se observan,
especialmente cuando las ramas de los
nervios también se ven afectadas. Tales
casos también pueden mostrar signos de
hipoestesia / anestesia regional. La
linfangitis y la linfadenopatía son raras
debido a la trombosis de los vasos. Por
otra parte el gas formado por bacterias
anaerobias puede llevar a la crepitación
del tejido subcutáneo (8)