UNIVERSIDAD PERUANA

LOS ANDES
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Escuela profesional de Odontología
HISTORIA CLÍNICA

RIESGO Bajo RIESGO Medio CONDUCTA Colaborador

SISTÉMICO ESTOMATOLÓGICO

FECHA 10/09/21 H.C. N°71937795

ECTOSCOPIA: Paciente femenino de aproximadamente 25 años de edad, de contextura delgada, piel

trigueña, ABEG, ABEN, ABEH, LOTEP.

1. ANAMNESIS
1.1. FILIACIÓN:
NOMBRE Varillas Verastegui Karolaen Liana
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
Como lo llaman en casa “karito” Edad 29 m 03 Sexo F Fecha de
Nacimiento 29/06/1992 Lugar Marcapomacocha
Religión católica Estado Civil Conviviente
Procedencia La Oroya Tiempo de Residencia en Huancayo 5 años
Domicilio Av. Ferrocarril 1822 Distrito San Agustín de Cajas
Grado de Instrucción 123456 123456 123456
PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR
En caso necesario comunicar a Omar Ricapa Jacay Parentesco Conviviente
Domicilio Av. Ferrocarril 1822- San Agustín de Cajas Teléfono 957718437

1.2. MOTIVO DE CONSULTA “Me duele mi diente”

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente refiere que hace 8 años le realizaron una restauración
recho, hace 3 meses se fracturó una parte del diente y empezó cierta incomodidad ya que se retiene alimentos. Hace 1 me
ue leve, localizado, fugaz ya que desapareció a los 5 segundos.
e, pulsátil durante 5 minutos. Refiere no haber recibido tratamiento alguno hasta el momento.

NOMBRE DEL OPERADOR: Puente Ganz Yennifer Sharol

 1.3. ANTECEDENTES
Generales : Estudiante universitario, cuenta con servicios básicos y una alimentación balanceada.
Familiares : Padre recuperado de covid-19.
Patológicos : No refiere.
Alergias : No refiere.

2. EXAMEN CLÍNICO GENERAL

2.2. SIGNOS VITALES: PESO: 58 TALLA: 1.57 IMC: 23, 5
-Presión arterial: 90/60 mm Hg. Frecuencia respiratoria: 17 rpm.
-Pulso: 68 ppm. Temperatura: 36,5 °c
2.3. PIEL:
-Textura: Rugosa ( ) Suave ( X ) Turgencia: Conservada ( X ) Disminuida ( )
-Color: Trigueña. Cicatrices: Brazo derecho por mordedura de perro a los 3 años.
-Pigmentación: No presenta.
-Lesiones: No presenta.
ANEXOS: (PELOS Y UÑAS) Pelos: cabello de regular cantidad, color castaño natural y distribuido.
Uñas: rosado claro, convexas y conservados, llenado capilar a los 2 segundos.

FECHA:
10/09/21 SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE:

3. EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO

3.1. EXAMEN EXTRABUCAL
Facie: Alegre
Cráneo: Normocéfalo (X) Braquicéfalo ( ) Dolicocéfalo ( )
Cara: Normo facial (X) Braquifacial ( ) Dolicofacial ( )
MÚSCULOS DOLOR (semiología) TONICIDAD
Temporal Asintomático Asintomático Tónico Tónico
Masetero Asintomático Asintomático Tónico Tónico
Pterigoideo Externo Asintomático Asintomático Tónico Tónico
Pterigoideo Interno Asintomático Asintomático Tónico Tónico
Digástrico Asintomático Asintomático Tónico Tónico
Esternocleidomastoideo Asintomático Asintomático Tónico Tónico
Cervicales Posteriores Asintomático Asintomático Tónico Tónico
Ampliación:

ATM: Presenta crepitación lado derecho.

Región hioidea o tiroidea: Sin alteración evidente.
Ganglios: Submentoniano, submaxilar, esternocleidomastoideo, supraclavicular, preauricular y postauricular C.
3.2. EXAMEN INTRABUCAL
 TEJIDOS BLANDOS
Labios y comisura labial: Color rosado coral conservados, hidratados, línea de sonrisa media,
Competencia labial, y arco de cupido indefinido.
Carrillos: Color rosado coral, mucosa yugal anterior y posterior conservados.
Paladar duro y blando: Paladar duro color rosado pálido, rafe medio definido, turgente.
Orofaringe: Úvula conservado.

NOMBRE DEL OPERADOR: …………………………………………………………………………………..

Lengua: Frenillo lingual mediano, turgente, asintomático a la palpación y papilas gustativas
presentes.
Pio de Boca: Rosado coral, ovoide, profundidad conservada, asintomático a la palpación.

Frenillos: Medianos.
Saliva: Tipo: Fluida. Cantidad: Normal.

ENCÍAS

Normal
A nivel de piezas:
Falta o ausencia
x Inconsistencia A nivel de piezas: 13,12,11,21,22,23,34,33,32,31,41,42,43,44
Otros:

Normal
A nivel de piezas: 13,12,11,21,22,23,34,33,32,31,41,42,43,44
x Eritematosa
Pálida A nivel de piezas:
Otros:

Normal
x Lisa A nivel de piezas: 13,12,11,21,22,23,34,33,32,31,41,42,43,44
Rugosa A nivel de piezas:
Otros:

Normal A nivel de piezas: 13,12,11,21,22,23,34,33,32,31,41,42,43,44

x Edematosa
A nivel de piezas:
Fibrosa
Otros:

Normal
Aplanada A nivel de piezas:
x Crateriforme A nivel de piezas: 13, 22, 33, 43,42, 44
Otros:

 TEJIDOS DUROS
Maxilar superior: Tamaño: En armonía a maxila Forma: Ovalado
Maxilar inferior: Tamaño: En armonía a mandíbula Forma: Ovalado
Reborde Alveolar: Conservado.
Zonas edéntulas: No presenta.
Dientes:
Número: 31 Tamaño: Acorde al biotipo facial
Forma: Triangular Color: Blanco amarillento. Diastema: No presenta

Alteración de posición: 11, 21 giroversado a mesial.

Facetas de desgastes: 13,12,11,21,22,23,33,32,31,41,42,43.
Otras alteraciones: -------------------------
  ANÁLISIS DE PIEZA DENTARIA SINTOMÁTICA
PZA N° 16
Inspección: Restauración con amalgama nivel oclusal y fractura dental nivel distopalatino.
Percusión: Sintomático a percusión vertical.
Exploración: Retención en la parte fracturada.
Palpación: Rigidez de la corona metálica
PVP: Frio: 5 segundos Calor:

FECHA: 10/09/21 SELLO Y FIRMA DEL PACIENTE:

PZA N°
Inspección:
Percusión:
Exploración:
Palpación:
PVP: Frio: Calor:

FECHA: SELLO Y FIRMA DEL PACIENTE:

 OCLUSIÓN
Derecha: Izquierda: Derecha: Izquierda:
Clase III Clase II Relación Canina: Clase II Clase I
Relación Molar:
Linea media: Desviado 1 mm a lado derecho.
Trayectoria mandibular: Apertura: Desviación izquierda Cierre: Normal
Dimensión vertical: Fisiológica ( X ) Aumentada ( ) Disminuida ( )
Grado de apertura bucal: Máximo: 44 mm Asistido: 46 mm
Over bite: 30 % Over jet: 3 mm
Interferencias oclusales: No presenta

Movimientos en céntrica: Deslizamiento en céntrica 1 mm

Movimientos excéntrico: Lateralidad derecha e izquierda presenta desoclusión canina.

Posición de reposo y espacio libre: Posicion en reposo: 46 mm, Máxima intercuspidación 45 mm,
Espacio libre 1 mm.
Relación céntrica y oclusión habitual: 1 mm

FECHA: SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE:

NOMBRE DEL OPERADOR: …………………………………………………………………………………..

(LLENAR UTILIZANDO NORMAS ESTANDARIZADAS)

cODONTOGRAMA

AM AM DES DES DES DES DES DES AM AM AM AM

AM AM AM AM AM
DES DES DES DES DES DES
 PERIODONTOGRAMA

FECHA: SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE:

NOMBRE DEL OPERADOR: …………………………………………………………………………………..

 4. RESUMEN DE LA ANAMNESIS Y EXAMEN CLÍNICO: (CONSIDERAR EN EL RESUMEN SOLO LO PATOLÓGICO)
Paciente de sexo femenino 29 años de edad acude a consulta y refiere que hace 8 años le
realizaron una restauración con amalgama en una pieza superior derecho, hace 3 meses se
fracturó una parte del diente y empezó cierta incomodidad ya que se retiene alimentos. Hace
1 mes presentó dolor provocado frecuente al contacto con un estímulo frío, el dolor fue leve,
localizado, fugaz ya que desapareció a los 5 segundos. Hace 4 días sintió dolor espontáneo
durante 5 minutos. Refiere no haber recibido tratamiento alguno hasta el momento. Brazo
derecho por mordedura de perro a los 3 años. Encía a nivel de canino a canino superior e
inferior inconsistente. Edematosa y lisa. Presenta crepitación unilateral lado derecho,
Mesialización de la pieza 11, 21, presenta desgaste patológico de canino a canino superior e
inferior. Pieza 16, 46,47, 36, 37 restauración con amalgama en mal estado, 11 y 21
giroversada a mesial. Restauración con amalgama nivel oclusal y fractura dental nivel disto
palatino, dolor leve a la percusión vertical, Rigidez de la corona metálica. Presenta relación
molar derecha clase II, izquierda clase III y relación canina derecha clase II, izquierda clase
I, presenta desviación mandibular hacia lado izquierda en
apertura, línea media desviada 1 mm hacia derecha. Presencia de sarro y manchas negras en
caras palatinas y linguales.

V°B°
5. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
5.1. DEL ESTADO GENERAL:
 Paciente en buen estado general.

Interconsulta: Si ( ) No ( X ) Fecha:
DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS
 Caries múltiple.
 Desgaste incisal.
 Gingivitis localizada.
 Pulpitis reversible


V°B°
6. EXÁMENES AUXILIARES Y OTROS

 Radiografía panorámica.
 Fotografías extraorales e intraorales.
 Modelos de estudio

V°B°

NOMBRE DEL OPERADOR: …………………………………………………………………………………..

 7. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
7.1. DEL STADO GENERAL:
 Paciente en buen estado general.

7.2. DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS:
 Caries múltiple
 Desgaste Incisal
 Gingivitis localizada
 Pulpitis reversible




FECHA: SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE:

8. PLAN DE TRATAMIENTO (POT ÁREAS)

Fase I: Fase de higiene:
 Índice de Higiene Oral.
 Fisioterapia Oral (técnica de cepillado, uso de hilo dental y
colutorios).
 Destartraje y profilaxis.

Fase II: Fase correctiva:

 Operatoria: restauraciones múltiples.

Fase III: Fase de mantenimiento:

 Índice de higiene oral.
 Controles

FECHA: SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE:

 9. EPICRISIS

- Paciente de sexo femenino de aproximadamente 25 años

de edad, contextura delgada, piel trigueña, en ABEG,
ABEN, ABEH, LOTEP.

- Paciente refiere que hace 8 años le realizaron una

restauración con amalgama en una pieza superior
derecho, hace 3 meses se fracturó una parte del diente y
empezó cierta incomodidad ya que se retiene alimentos.
Hace 1 mes presentó dolor provocado frecuente al
contacto con un estímulo frío, el dolor fue leve,
localizado, fugaz ya que desapareció a los 5 segundos.
Hace 4 días sintió dolor espontáneo durante 5 minutos.
Refiere no haber recibido tratamiento alguno hasta el
momento.

- El tratamiento consistió en una fase inicial donde se aplicó

el índice de higiene oral donde se obtuvo un resultado de
77% deficiente, fisioterapia oral (técnica de cepillado, uso
de hilo dental y colutorios) y profilaxis.

- Fase correctiva: se realizó restauraciones múltiples a base

de resina microhíbrida.
- Fase de mantenimiento: IHO, controles cada 6 meses.
FIRMA: SELLOY FIRMA DEL DOCENTE: