Secuencia de intubación

rápida
Esteban rodriguez
Pediatra universidad libre
 Definición
• Proceso secuencial de preparación, sedación y
parálisis de un paciente para lograr una intubación
traqueal de emergencia satisfactoria y segura.

Agrawal D. Rapid sequence intubation (RSI) outside of the operating room in children: approach uptodate 2018 avalaible from:
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 Indicaciones
• Pacientes que requieran intubación de emergencia,
• Si el paciente no está en paro cardiorrespiratorio o en estado
comatoso
• Pacientes que tengan el estómago lleno
• Pacientes con diferentes niveles de consciencia  reflejos de
protección de la vía respiratoria activos.

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 Anatomía de la vía área pediátrica
• Occipucio prominente y cuello corto
• Macroglosia
• Laringe es pequeña y se posiciona a nivel de C3-C4
• Epiglotis es corta
• Aritenoides son grandes en comparación de la apertura
glótica
• Reducción de tamaño progresiva entre el hioides y el
cricoides
• La laringe tiene forma cónica
• La parte más estrecha está a nivel del cartílago cricoides.
Osses H. Vía aérea difícil en pediatría. Rev chil antes 2010. 39.125-132
 7ps de la intubación
Preparación 1-3 minutos
Pre oxigenación 3-5 minutos
Pre intubación/ pre medicación 3 min
Parálisis + inducción Inducción
Protección 30 seg
Posicionamiento 45 seg
Post intubación 60 seg

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 Preparación (1-3 min)
Plan de tratamiento para la intubación en base a la situación clínica del paciente +
plan de contingencia

Examen físico:
Historia clínica del paciente: - Inestabilidad hemodinámica con
taquicardia, mala perfusión
- Antecedentes de alergia a medicamentos periférica o hipotensión
- Asma o respiración ruidosa durante el - Aumento de la PIC
suelo - Broncoespasmo
- Antecedentes de intubación difícil - Estado epiléptico
- Cardiopatía - Cuello corto, mandíbula pequeña
- Anomalías faciales
- Paladar es anormal

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 Preparación (1-3 min)
• Vía aérea difícil:
• Occipucio es muy prominente o
deforme
• Cuello muy corto
• Anomalías faciales o
quemaduras
I : se visualiza úvula ,paladar blando y duro , amígdalas
• Boca y la mandíbula pequeñas o II : úvula visible porción superior no se visualiza
• Paladar anormal amígdalas
III: no se visualiza úvula solo paladar blando y duro
• Babeo, estridor o ronquera. IV: paladar duro

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 Preparación- plan de intubación (1-3 min)

Monitorización:
Dos líneas Equipo de
SATO2, FC, FR, Bioseguridad
arteriales aspiración
TA

Mascarade no re Laringoscopia
inhalación o Fuente de oxigeno Cánulas
macara balón- Tubo
Medicamentos Mascara laríngea
reservorio endotraqueal

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 Preparación (1-3 min)
Hoja del laringoscopio Tubo endotraqueal
• Hoja recta en menores de 2 años • Tubo sin balón edad en años / 4 +4
• Hoja curva en mayores de 2 años • Tubo con balón es edad en años /4 +
3.5
• Profundidad es edad en años /2 + 12

Plan de contingencia

- Mascara laríngea
- video laringoscopia
- Sub especialista en vía área
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 Pre oxigenación (3-5 min)
• Oxigeno inspirado al 100% - Depósitos de oxigeno dentro de
• Pacientes que respiran espontáneamente: los pulmones
mascara con valva de no re inhalación - No desaturación durante
• Pacientes apneicos que no respiran de intubación
forma adecuada: macara balón-reservorio
- Niños: mayor tasa de consumo de
con fio2 del 100% con una vl de flujo de 7 O2 con menor capacidad residual
L/min. funcional y menor vol alveolar
• Durante la inducción y la parálisis:
oxigenación apneica a 1 L/kg / min max 15
L/min.

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 Pre- medicación (3 min)- atropina
• Anticolinérgico
Indicaciones
• Receptores muscarinicos  evita
unión de acetil colina
Shock séptico o
• Aumenta la FC, bronco dilatación, Menores de 1 año
hipovolémico
disminución del peristaltismo,
depresión del SNC e inhibición de
secreciones Mayores de 5
Menores de 5
• Dosis 0,01-0.02 mg/kg (MAX 1 mg) años que reciben
años que reciben
iv. 2 dosis de
succinicolina
succinilcolina
• EA: midriasis, vomito, íleo
paralitico, disfagia, taquicardia,
arritmias auriculares, anafilaxia,
somnolencia
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 Pre- medicación (3 min)- lidocaína
• Disminuye la despolarización, automatismo, excitabilidad en los ventrículos
durante la sístole.
• Disminuir el aumento de la PIC asociado a la laringoscopia en niños que
tienen aumento de la misma
• Dosis de 1-2 mg/kg iv (Max 200 mg) 3-5 min antes de la intubación.
• EA: disartria, temblor, visión borrosa, depresión respiratoria, nauseas,
arritmias.

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 Sedación
• NO factor de riesgo : etomidato / tiopental
• Hipotensión no ligada a shock séptico : etomidato
• Shock séptico: la Ketamina
• Aumento de la PIC: etomidato/ tiopental/ o en pacientes que están
hemodinámicamente estables propofol.
• Hipotensión con lesión intracraneal: etomidato
• Estado asmático: ketamina o etomidato.
• Estado epiléptico: tiopental o midazolam si normotenso / etomidato si hipotenso

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 Etomidato
• Anestésico general no barbitúrico de acción rápida, hipnótico con efecto anestésico y amnésico
• Estimula receptores GABAA
• Paciente con shock hipovolémico, hipotensos con estado epiléptico y pacientes con aumento de
la PIC
• Ampolla 20 mg /10 ml
• Dosis 0.2-0,4 mg/kg iv
• Inicio del efecto 15-45 seg y duración de 10-12 min
• Neuroprotector: disminuye la pic y la tasa metabólica cerebral
• Causa supresión adenocortical no usar en shock séptico

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 Ketamina
• Anestésico disociativo  sedación, amnesia, analgesia, conserva reflejos protectores de la
vía aérea
• Antagonista no competitivo del receptor NMDA que bloquea el glutamato. Reduce reflejos
espinales polisinápticos.
• Ampolla 500 mg /10 ml
• Dosis 1-2 mg/kg iv
• Inicio 45-60 seg y duración de 10-20 minutos
• Shock séptico liberación endógena de catecolaminas  aumenta FC, TA , bronco
dilatación, aumenta la PIC, efectos anticonvulsivos.
• EA: bradicardia, arritmia, hipotensión, diabetes insípida, anorexia
hematuria ,laringoespasmo, diplopía, apnea , depresión respiratoria

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 Propofol
• Barbitúrico sedante –hipnotico, soluble en lípidos
• Actúa sobre el receptor GABA aumentando la conductancia de cloro y generando
hiperpolarización.
• Antagonista del glutamato actúa sobre el receptor NMDA
• Ampolla 1% en 20 ml1 ml =10 mg propofol
• Dosis 1-1.5 mg/kg iv inicio 15-45 seg y duración de 5-10 min
• Pacientes hemodinamicamente estables con estatus epiléptico

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 PROPOFOL
• Provoca vasodilatación y depresión miocárdica  disminución de la PAS 
disminución de la perfusión cerebral.
• EA: Hipotensión, bradicardia, rubicundez, acidosis, nauseas, vómito, dolor en
sitio de administración.
• Hipoventilación, broncoespasmo, Síndrome de infusión de Propofol,
Hipotensión, reacciones alérgicas

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 MIDAZOLAM
• Benzodiacepina de acción rápida
• MULTIPLES PRESENTACIONES OJO !!!
• 15MG/5 ML O 5MG/5ML O 2MG/2ML O 5 MG /1 ML
• Se une a los receptores GABA en la membrana y potencia su actividad aumentando la apertura de
canales de cloro generando más potenciales post sinápticos inhibitorios.
• Dosis 0.15-0.3 mg/kg iv con inicio 2-3 min y duración de 30-45 min.
• EA: sedación, hipotensión y depresión respiratoria

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 TIOPENTAL
• Barbitúrico de acción corta
• Vasodilatación y depresión miocárdica disminuye TA  no recomendado en
paciente hemodinamicamente inestables.
• Estimula la liberación de histamina  empeora el broncoespasmo
• Neuroprotección por reducción del consumo de oxigeno cerebral y flujo
sanguíneo.
• TIOPENTAL 1 GRAMO PARARECONSTITUIR
• Dosis 3-5 mg/kg iv
• Inicio en menos de 30 segundos, duración de 5-10 minutos

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 PARALISIS

Relajación No sedación,
Facilita la
muscular analgesia o
intubación
completa amnesia

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 SUCCINILCOLINA
• Agente despolarizante
• Análogo de la acetilcolina estimulando receptores colinérgico en todo el SNC simpático y
parasimpático
• Se une a los receptores posinápticos de la acetilcolina en la placa motora terminal 
estimulación continua de los receptores  fasciculaciones transitorias seguidas de parálisis
muscular.
• AMP 1GR /10 ML
• Menores de 2 años es de 2 mg/kg iv
• Mayores de 2 años la dosis es de 1-1.5 mg/kg iv
• Efecto a los 30-60 seg con duración de 4-6 minutos
• En menores de 5 años puede generar bradicardia o asistolia

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 SUCCINILCOLINA
Contraindicaciones absolutas

• Miopatía crónica, enfermedad neuromuscular denervante, trauma

múltiples o quemaduras hace menos de 48-72 horas, lesión por
aplastamiento extenso con Rabdomiolisis, antecedentes de
hipertermia maligna, hiperkalemia significativa

Contraindicaciones relativas
• Aumentos de la PIC, aumento de la PIO.
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 Agentes no despolarizantes
Rocuronio

• Antagonista competitivo del receptor colinérgico nicotínico

• AMP 50 MG/5 ML
• Dosis de 0,6 - 1,2 mg/kg
• Efectos a los 30-60 seg y duración de 30-40 minutos.

Vecuronio

• AMP 4 MG / 1 ML LA Dosis de 0.15-0.2 mg/kg

Sugammadex

• Se une a las moléculas de rocuronio revirtiendo rápidamente sus efectos de bloqueo

neuromuscular
• Dosis de 16 mg/kg puede revertir el bloqueo en 3 min  puede generar arritmias y bradicardia.

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 Protección - 30 SEG
• De la vía área evitar regurgitación gástrica y bronco aspiración
• Presión cricoidea: maniobra de Sellick: presión posterior en el cartílago
cricoides con el pulgar y el indice para ocluir el esófago.
• No hay evidencia que lo apoye

Movimiento de
Empeoramiento Oclusión de la la columna Lesión esofágica
de la visión vía respiratoria cervical en en emesis activa
trauma

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 Posicionamiento – 45 seg
• Se debe alinear los ejes faríngeo, traqueal y oral

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 Colocación y comprobación
• Confirma la relajación muscular: probando la flacidez de la mandíbula cuando
esta puede abrirse fácilmente.

Laringoscopia:

- Apertura de la boca
- Inserción del laringoscopio: se sostiene con la
mano izquierda, se inserta la hoja por el lado
derecho
- Se pasa a lo largo de la base de la lengua hasta
llegar a la faringe
- Se desplaza la lengua hacia la izquierda.

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 Colocación y comprobación
• Se reconoce la epiglotis
• Se aplica fuerza hacia arriba y hacia
adelante con un eje de 45 grados
para elevar la epiglotis y exponer
las cuerdas vocales y la apertura
glótica
• Se pasa el tubo endotraqueal
• Entra por el lado derecho y avanza
hacia la laringe en plano horizontal,
debe a travesar las cuerdas vocales

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 Colocación y comprobación

• Profundidad: la ubicación de la punta del

tubo ideal es entre la entrada torácica y la
carina
• Insertar el tubo hasta que la marca del
cm en el borde sea tres veces el diámetro
interno del tubo.
• Se debe iniciar ventilación por presión
positiva.

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 VIDEOS
• VER EL VIDEO DE LA CARPETA NUMERO 1 Y 101
 Colocación y comprobación
• Posterior a la intubación se debe confirmar la colocación del tubo

Aumento de
Auscultación
la pared Saturación de
de sonidos Capnografia
torácica oxigeno
respiratorios
visible

• Fijación del tubo

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 Post- intubación – 60 seg
• Se obtiene radiografía de tórax  ubicación del tubo 1-3 cm por encima de la
carina y por debajo de la entrada torácica.
• Minimizar los movimientos de la cabeza
• Ventilación con presión positiva
• Descompresión gástrica se coloca sonda nasogástrica para descomprimir el
estómago.

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 Bibliografía
• Agrawal D. Rapid sequence intubation (RSI) outside of the operating room in children:
medications for sedation and paralysis. Uptodate 2018 avalaible from:
https://www.uptodate.com/contents/rapid-sequence-intubation-rsi-outside-of-the-operati
ng-room-in-children-medications-for-sedation-and-paralysis
• Agrawal D. Rapid sequence intubation (RSI) outside of the operating room in children:
approach uptodate 2018 avalaible from:
https://www.uptodate.com/contents/rapid-sequence-intubation-rsi-outside-the-operating-
room-in-children-approach
• Nagler J. Emergency endotracheal intubation in children Uptodate 2018 avalaible from:
https://www.uptodate.com/contents/emergency-endotracheal-intubation-in-children
• Osses H. Vía aérea difícil en pediatría. Rev chil antes 2010. 39.125-132