Choque en pediatría - Pediatría

CHOQUE EN PEDIATRÍA
Dra. Sonia Agudelo
Semana 1 - Viernes, 2 de Abril de 2020
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Es diferente evaluar al paciente en consulta externa vs a un paciente en el contexto de urgencias

● La secuencia cambia
● A través del triángulo de aproximación Pediátrica
○ Aspecto: regular
■ Extremidades pálidas
■ Cianosis perioral
■ Tono extensor
○ Esfuerzo Respiratorio
○ Circulación cutánea
■ Alteraciones en la coloración → patrón moteado sugestivo de que hay algo
mal

Secuencia de valoración pediátrica urgente:

○ En pediatría es fundamental que desde este paso se haga el triángulo de aproximación pediátrica.

○ Pilares básicos:
o Evaluar estado y determinar tratamiento o intervención
○ Muy importante hacer el examen físico inicial
o Categorizar el estado clínico del niño según el tipo y la gravedad
o Decidir que es necesario realizar
o Actuar para implementar el tratamiento apropiado
○ Evaluación sistemática del paciente críticamente enfermo: siempre se debe seguir este orden:
o Impresión inicial: triángulo de aproximación, es fundamental prestar mucha atención y enfocarse en lo que se observa
y se escucha en el niño para ver desde el inicio cuál es el problema.
■ Siempre fijarse en la expresión del niño dado que puede ser un indicio del estado general del paciente.
o Evaluación Primaria: ABCDE
o Evaluación Secundaria: SAMPLE
o Evaluación terciaria o paraclínicos
o Diagnósticos definitivos
o Tratamiento
○ Impresión general → triangulo de valoración pediátrica → Evaluación Sistemática
○ Evaluación rápida o a primera vista
o ¿Está en paro?
o ¿Amenaza o no la vida?
○ Objetivo: obtener impresión general o diagnostico fisiologico
o Identificar alteraciones funcionales y anatómicas
o Determinar gravedad y urgencia con la que se debe intervenir
○ Es una herramienta rápida y sencilla útil para valorar niños de todas las edades
o Escuchar y ver
o No requiere instrumentos

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o Se realiza en 30-60 segundos

● Triage:
o Permite una clasificación rápida de los pacientes de acuerdo a la severidad
de la enfermedad y el riesgo de muerte
o Triángulo de evaluación pediátrica:
▪ Apariencia: hipotonía, desconexión con el medio, mirada perdida,
irritabilidad, inconsciencia.
● Ventilación adecuada
● Oxigenación
● Perfusión cerebral
● Tono → movimiento vigoroso, tono muscular fuerte o débil
● Interactividad → alerta
● Consolabilidad
● Mirada → fija, mirada vacía, ojos vidriosos
● Lenguaje/llanto
**Cuando está alterada se llama disfunción cerebral
primaria
▪ Respiración: son los ruidos respiratorios audibles a distancias (sin estetoscopio) y los signos de dificultad respiratoria.
● Apariencia normal con trabajo respiratorio anormal es dificultad respiratoria. Una apariencia anormal con trabajo
respiratorio anormal es falla respiratoria.
● Refleja intento del niño por compensar anormalidades en oxigenación y ventilación
● Escuchar desde la distancia en busca de ruidos anómalos
o RsRs → ronquidos, estridor, lenguaje apagado, sibilancias
● Posición anormal → posición de olfateo, posición de trípode, rechazo a tumbarse
● Retracciones → supraclaviculares, intercostales, subesternales, en lactantes cabeceo
● Aleteo nasal
▪ Circulación: color de la piel, es decir, si hay palidez, cianosis o si está moteado.
● Revisar también otras lesiones en la piel como equimosis que pueden indicar patología meningocócica en donde hay que
tomar precauciones de bioseguridad de manera inmediata (usar tapabocas y guantes).
● Objetivo: determinar si el GC y la perfusión de los órganos vitales es adecuada
● Características
o Palidez → piel o mucosas pálidas o blancas, por flujo sanguíneo inadecuado
o Piel marmorata → decoloración de la piel en parches por vasoconstricción
o Cianosis → coloración azulada de piel y mucosas

o En la impresión inicial se debe hacer 2 cosas fundamentales: mirar y escuchar. y luego se define si el paciente está:
▪ En paro
▪ Críticamente enfermo pero NO en paro
o Identificación y categorización según el abordaje inicial:
▪ El triángulo de evaluación pediátrica permite identificar de forma rápida el estado fisiológico del niño, antes de tocarlo y
examinarlo, se hace en menos de 30 a 60 segundos.
▪ El TEP permite establecer prioridades de acuerdo al estado del paciente.
▪ Según los hallazgos de la esta evaluación se puede determinar la severidad del cuadro y por ende tomar conductas de una
manera más oportuna.

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o Combinar los tres componentes del TEP ayuda a responder

▪ ¿Cual es la anormalidad fisiológica más probable?
▪ ¿Qué gravedad tiene la enfermedad o lesión del niño?
▪ ¿Con qué rapidez debemos actuar y qué tipo de tratamiento debemos dar?
● Valoración primaria: ABCDE

o A: vía aérea
▪ Hace referencia a la permeabilidad de la vía aérea, asegurar que no se encuentre obstruida por un cuerpo extraño (si es
inspiratorio obstruye vía aérea superior) la lengua, rinorrea, etc.
▪ Evaluar
● Ruidos inspiratorios anormales: estridor agudo, estridor ronco, gorgoteo, disfonía/afonía
● Estridor
o Inspiratorio → Alto que obstruye vía aérea superior → Cuerpo extraño, CROUP
o Esfuerzo inspiratorio aumentado con retracciones
▪ La vía aérea puede estar:
● Despejada: la vía aérea está abierta y no hay obstrucción de ningún tipo.
● Sostenible/Mantenible: la vía aérea está obstruida pero se puede mantener con medidas simples (extensión de la cabeza
o del mentón).
● No sostenible/No mantenible: la vía aérea está obstruida y no es posible mantenerla. Se requieren acciones avanzadas
como intubación orotraqueal con el fin de asegurar la vía aérea.
o Intubación
▪ Se deben tener en cuenta las diferencias entre la vía aérea en adultos y niños:
● Los niños tienen:
o Cabeza más grande.
o Cuello más corto.
o Bronquios más cortos.
o Vía aérea superior más estrecha y por ende es fácil que esta se obstruya, tiene forma de cono, mientras que en los
adultos es cilíndrica.
o Cuerdas vocales más cortas y tienen más cartílago.
● La vía aérea del niño es tan susceptible de obstrucción que incluso se puede llegar a obstruir con secreciones.
o B: buena respiración
▪ Hace referencia a la frecuencia respiratoria, tirajes subcostales, aleteo nasal, disociación toraco-abdominal, asimetría, etc.
● Valorar:

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Edad:
● Lactante (<1 año): 30-60 rpm
● Entre 2-3 años: 24-40 rpm
● Preescolar: 22-34 rpm
● Escolar: 18-30 rpm
● Adolescentes: entre 12-16 rpm

Anormalidad: taquipnea, bradipnea, apnea.

Frecuencia respiratoria
● Apnea: ausencia de respiración por >20 segundos o <20 segundos
asociado a cianosis, bradicardia o palidez.
○ Hay que dejar hospitalizado
● Pausas respiratorias: <20 segundos SIN cianosis, bradicardia o palidez.
Son normales el primer mes.

Aleteo nasal, retracciones costales, intercostales, supraesternal, disociación

Esfuerzo respiratorio
toracoabdominal y cabeceo (este es el último recurso)
Expansión torácica y
Elevación torácica
movimiento del aire
Ruidos respiratorios y de la
Estridor (obstrucción), quejido, estertores, sibilancias.
vía aérea
Saturación de oxígeno por Saturación de oxígeno idealmente mayor de 90% en Bogotá → es variable
oximetría de pulso dependiendo de la patología de base, la altura y la edad

● Tomar saturación con pulsooximetro y valoración del CO2 espirado

● Actuación
o Neumotórax a tensión → punción torácica 2o espacio intercostal
o Hemotórax → tubo de tórax
o C: circulación
▪ Se evalúa la frecuencia cardíaca, el llenado capilar, los pulsos, la temperatura y la presión arterial.

Depende de la edad del niño y del percentil.

● Lenta: bradicardia
Frecuencia y ruidos
● Rápida: taquicardia
cardíacos
● Sin pulso: paro cardíaco
● Normal

● Pulso central: femoral, braquial, carotídeo y axilar

Pulsos periféricos y
○ En caso de estar muy mal el niño se utiliza central
centrales
● Pulso periférico: radial, pedio y tibial posterior

Tiempo de llenado capilar 2 segundos (valor normal)

Color de la piel y
Palidez, color marmóreo, cianosis, muy rosado (fiebre o vasodilatación)
temperatura

Presión arterial Requiere un manguito de tamaño adecuado debe cubrir el 40% de la circunferencia
de la zona central superior del brazo.

En los más pequeños se sugiere que se tome en las 4 extremidades.

Medir estatura y llevarlo a percentil → con lo que se calcula el manguito

Hipotensión sistólica (menor del percentil 5) - lo mínimo que debe tener según
edad: (aplica solo para RN a término)

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● <60 mmHg en neonatos a término (0 hasta los 28 días (neonato a término))

● <70 mmHg en niños (1 mes hasta los 12 meses)
● <70 mmHg + (2 x edad en años) en niños de 1 a 10 años
● <90 mmHg en niños de 10 años de edad
La TA media se tiene en cuenta es en caso de prematurez

o D: déficit neurológico
▪ Se evalúa: estado de consciencia, tono, reflejos, llanto, si responde a estímulos, si tiene contacto con el medio, Glasgow.
▪ Revisar Glucometría
▪ Es fundamental evaluar las pupilas en caso de intoxicación.
● 3 P y 2 E de la intoxicación:
o Piel, pupilas, peristaltismo.
o Estado de conciencia, electrocardiograma

Escala de respuesta
Alerta, Voz, Dolor, Inconsciente
pediátrica AVDI

● Apertura ocular (4)

● Respuesta verbal (5)
● Mejor respuesta motora (6)
Escala de coma de Glasgow
● **Se puede usar el Glasgow modificado para lactantes.
● Siempre debe aplicarse en caso de trauma.

● Tamaño pupilar (en mm)

○ Normalmente son 3 mm en paciente despierto y
consciente
○ Pupilas puntiformes pensar en todo lo que produzca
sueño → intoxicación por opioides
Respuesta pupilar ○ Pupilas plenas/ grandes → lesión cerebral, más si se
acompañan de arreactividad
● Tamaño idéntico de las pupilas
● Contracción de las pupilas a la luz (magnitud y rapidez de
respuesta)

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o E: exposición
▪ Hace referencia a que se debe descubrir el cuerpo completo del niño con el fin de evaluar adecuadamente posibles lesiones o
signos que no estén a simple vista, se pueden encontrar incluso lesiones por maltrato.
▪ Al exponer se debe:
● Tener cuidado con las lesiones de columna, por ello, se debe tener una adecuada técnica de inmovilización de columna.
● Buscar comodidad
● Mantener la temperatura (evitar hipotermia)
● Buscar indicios de trauma, quemaduras, lesiones hemorrágicas, deformidades, etc.
o Es importante durante la valoración primaria lograr 2 accesos venosos periféricos y tomar una glucometría.
▪ Se podría utilizar un catéter central, sin embargo, es muy complicado en un niño con shock dado que se demora mucho la
colocación y el ideal es lograr estabilizar en el menor tiempo posible, por ello, la indicación se base en los accesos periféricos y
en caso de que estos no se logren, se debe optar por un acceso intraóseo.

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▪ Una vez se ha valorado inicialmente al paciente y se han tomado las medidas iniciales, es importante obtener otros datos
relevantes en la historia del paciente → valoración secundaria.
● en caso de neumotórax realizar descompresión inicial con yelco en segundo espacio intercostal con línea medioclavicular
o El objetivo después de realizar la valoración primaria es lograr identificar los problemas que amenazan la vida:
Amenaza para la vida
A Obstrucción total o grave de la vía aérea
B Apnea, aumento considerable del esfuerzo respiratorio, bradipnea, retracciones
C Ausencia de pulsos, mala perfusión, hipotensión, bradicardia
D Falta de respuesta a estímulos, disminución del estado de conciencia, deficit neurológico
E Hipotermia, hemorragia importante, petequias, púrpura, fracturas

● Valoración secundaria:
o La valoración secundaria se realiza una vez se ha estabilizado el
paciente y se han tomado las medidas iniciales, ya que es necesario
obtener el resto de datos relevantes de la historia clínica del
paciente, es decir, es una valoración enfocada en realizar una
historia clínica y una exploración física a profundidad.
o Se deben completar los datos de la HC usando la mnemotecnia
SAMPLE:
▪ S: signos y síntomas
▪ A: alergias
▪ M: medicamentos
▪ P: historia pasada: controles prenatales, antecedentes perinatales, antecedentes patológicos, quirúrgicos y de vacunación
▪ L: última comida (es fundamental conocer la hora exacta de la última comida en caso de que sea necesario realizar una
intubación orotraqueal).
▪ E: eventos ocurridos con la patología actual, indagar:
● ¿Qué pasó en el evento actual?
● ¿Por qué se enfermó? ¿Existe noxa de contagio?
● ¿Cómo ocurrió? ¿Cómo evolucionó la enfermedad?
● Categorizar la enfermedad según el tipo y la gravedad:
o Falla respiratoria

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▪ Emergencias respiratorias: insuficiencia respiratoria (cuando ya tiene alteración del estado de conciencia y en el sensorio) vs
dificultad respiratoria
● Obstrucción de la vía aérea superior
● Obstrucción de la vía aérea inferior
● Enfermedad pulmonar
● Alteración de origen central
o Emergencias circulatorias: Falla circulatoria
▪ Shock: puede ser cardiogénico, obstructivo, distributivo (neurogénico, séptico o anafiláctico) e hipovolémico.
● Puede estar compensado o hipotensivo, lo cual se determina de acuerdo a las cifras de tensión arterial.
o Falla Cardiorespiratoria→ mixta
▪ Aún se tiene pulso y tensión arterial → está vivo
▪ Inminencia de paro
▪ Da alrededor de 5 min para actuar
▪ Puede requerir de intubación si no responde a otras medidas como cánula nasal

● Valoración terciaria
o Paraclínicos recomendados en caso de shock y falla respiratoria :
▪ Cuadro hemático
▪ Electrolitos
▪ Gases arteriales y venosos
▪ tiempos de coagulación→ lor RN los tienen un poco mas prolongados
▪ Radiografía de tórax y abdomen
▪ Ecocardiograma en caso de shock cardiogénico
▪ Glicemia o glucometría
▪ Cultivos → si se piensa en shock séptico
● En niños generalmente se solicitan 2 cultivos que se toman de diferentes lugares.
● Si se sospecha shock distributivo séptico el hemocultivo debe tomarse inmediatamente dado que el manejo antibiótico
debe iniciarse lo más pronto posible.
● Cultivo de secreción traqueal
● Valoración sistemática:

SHOCK
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● Historia
○ Desde 1740 se está hablando de shock
■ Respuesta desordenada de los organismos
■ Incapacidad del aparato circulatorio para mantener la perfusión cerebral adecuada
○ 1972: es una respuesta desordena de los organismo, desequilibrio inadecuado entre aporte y demanda.
○ 1998: incapacidad del aparato circulatorio para mantener la perfusión adecuada.
○ Se reconoció aún más durante la primera y segunda guerra mundial, ya que, la mayoría de los soldados morían por shock
hipovolémico secundario a hemorragia.
● Definición: estado fisiológico caracterizado por una perfusión tisular inadecuada
para satisfacer el requerimiento metabólico y la oxigenación tisular
○ Metabólico + oxigenación
○ NO depende de la hipotensión
○ NO se necesita estar inestable para estar choqueado
● Definición más reciente: Es un estado de falla aguda en la energía, debido a que no
hay suficiente producción de ATP, para el soporte de la función celular sistémica
○ Falla en energía debido a que no hay suficiente producción de ATP en la
mitocondria para el soporte de la función celular
○ Todo lo que altera la función mitocondrial - En macro o micro circulación
● Signos de shock
○ taquicardia
○ Fiebre
● No requiere la presencia de hipotensión por lo tanto el shock se puede presentar
con una tensión normal, alta o baja
○ Objetivo del tratamiento: Mejorar la perfusión sistémica y el suministro
de oxígeno para de esta manera frenar la progresión hacia insuficiencia
cardiopulmonar y paro y evitar lesiones en órganos vitales
■ Evitar la falla multisistémica
○ El gasto cardiaco depende de la FC en lactantes (por eso tienen más FC,
porque el tono vascular no está bien formado)
● Está estrechamente relacionado con el sistema circulatorio que se compone de:
○ Microcirculación: arterias, arteriolas, vénulas, venas
○ Macrocirculación: corazón
● Puede ser compensado o descompensado (hipotensivo)
○ Es fundamental tener en cuenta que estar en shock no es sinónimo de inestabilidad, pues, es posible tener un shock
compensado.
○ Se trata de un shock descompensado en el momento en que disminuyen las cifras de tensión arterial.
○ El shock no requiere la presencia de hipotensión, por lo tanto, el shock se puede presentan con una tensión arterial normal,
alta o baja.
● Corazón → derecho e izquierdo
○ Se transporta oxígeno por medio de HB y también hay oxígeno libre en sangre
○ Arterias→ capilares→ vénulas→ oxigenación de las células
■ Respiración externa→ pulmones
■ Respiración interna→ propiamente de la célula
■ Puede haber alteración de las dos cosas
● Componentes de la administración de oxígeno a los tejidos
○ Suficiente contenido de oxígeno depende de:
■ Hemoglobina
■ Saturación de oxígeno
■ Flujo de sangre
■ Se mueve por el gasto cardiaco→ Tiene que ver con volumen sistólico y frecuencia cardiaca
■ Resistencia vascular→ dependiente del tono de los vasos sanguíneos
■ Distribución apropiada de flujo sanguíneo depende de los vasos t también de la resistencia
○ Si alguna se altera→ Alteración en aporte de oxígeno→ choque
■ Fórmulas de oxígeno disuelto en sangre
■ PaO2 x 0.003
■ En gases arteriales hay una PaO2 que es el oxígeno disuelto y la SaO2 que es el que va unido a
la hemoglobina
■ Oxígeno unido a la Hb
■ SaO2 x 1.34 mLO2/mL x Hb

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■ Contenido total se encuentra restando el contenido venoso del arterial→ se sabe cuánto tiene
cada célula
● Porque se necesitó oxígeno al estar en shock → aunque esté saturando 90% se pone oxigeno
○ Cascada del oxígeno
■ A nivel del mar→ 700 mmHg de presión→ de esto el 21% es oxígeno→ 159 mmHg
■ Hay 159 mmHg de mmHg en oxígeno en el aire→ entra a vía aérea al alveolo y se reduce a 100→ pasa a arteria y
disminuye→ pasa a tejidos y va mucho menor la concentración
■ En mitocondria se mantiene la respiración con 5-8 mmHg de oxígeno
■ Hay que ayudarlo entonces para asegurar este aporte de oxígeno con suplementario
○ Oxígeno → Depende de la curva de disociación de la hemoglobina
■ Depende de pH, temperatura, DPG
■ Más grave entre más se disocia hacia la izquierda→ no suelta oxígeno a los tejidos→ tejidos hipóxicos
■ Hay que estar entonces pendiente de los gases siempre

● Curva de disociación de la hemoglobina

● Causas de mala perfusión

○ Volumen sanguíneo o una capacidad de transporte de O2 inadecuado
○ Distribución inadecuada de volumen y flujo sanguíneo
○ Mala contractilidad cardiaca
○ Flujo sanguíneo obstruido → por alguna causa
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● Stages of shock (1-5)

○ Inicialmente PA está bien y FC también
○ Durante todos los estadios el paciente se encuentra en shock, incluso en el estadio 1 donde la presión arterial se mantiene
en valores normales.
○ A medida que avanzan los estadios, la presión arterial va disminuyendo, la frecuencia cardíaca aumenta, el bicarbonato
disminuye mientras el lactato aumenta.
○ La frecuencia cardíaca es uno de los mecanismos compensatorios, sin embargo, cuando se llega al estadio 5 falla este
mecanismo, el paciente hace bradicardia y muere.
○ Hay acidemia metabólica a expensas de la disminución del bicarbonato.
○ El incremento del ácido láctico refleja la baja perfusión tisular y la falta de oxígeno de la mitocondria.
○ Trata de compensar aumentando la FC sube tratante de compensar→ pero llega a un punto que entra en bradicardia y se
muere
○ Hay acidemia metabólica → por consumo de HCO3
○ Ácido láctico (puede estar bien al principio) → si no llega oxígeno a la célula→ se comienza a elevar

Cómo se evalúa al niño

● Inicialmente se va a ver→ inicialmente no se va a tener hipotensión
○ Decaído
○ Taquicardia
○ Aumento de la resistencia vascular sistémica
○ Aumento de la contracción cardiaca (se puede ver por encima de camisa)
○ Aumento de la resistencia esplácnica y renal
○ TA normal
● Los mecanismos compensatorios clínicamente se manifiestan con: Como se observa clínicamente
○ Aumento en la FC
○ Piel fría, sudorosa, marmórea, llenado capilar prolongado
○ Pulsos periféricos débiles
○ Disminución del gasto urinario → puede estar normal y comenzar a caer
○ Vómito
● Cuando falla la compensación se observa
○ Hipotensión
○ Alteración del estado de consciencia → a medida que cae la hipotensión→ Choque hipotensivo
○ Oliguria or anuria
○ Acidosis metabólica
○ Pulsos centrales débiles → sin pulsos periféricos

CLASIFICACIÓN DE CHOQUE
● Clasificación de acuerdo a la gravedad:
○ Shock compensado: funcionan los mecanismos homeostáticos que mantienen la perfusión de los órganos vitales y la
tensión arterial por encima del percentil 5.
■ Existen signos de mala perfusión pero la presión arterial sistólica es adecuada.
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○ Shock descompensado o hipotensivo: faltan mecanismos homeostáticos, aparece la hipotensión arterial e hipoperfusión de
los órganos vitales.
■ La presión arterial sistólica está por debajo del percentil 5.
■ Se llega a fallo cardiorrespiratorio, con mucho soporte vasopresor y otras medidas→ comenzar a dar mala noticia
a familiares

○ Shock irreversible: paro cardiopulmonar. No responde a catecolaminas. Hay fracaso cardiopulmonar→ falla múltiple y paro.

● Clasificación de acuerdo a etiología:

○ Hipovolémico: dos tipos → el más frecuente en pediatría, y de sus tipos el no hemorrágico

■ Cursa con:
■ Pulsos débiles
■ Alteración del estado de consciencia
■ Hipotensión
■ Hay una tensión arterial divergente se cae la tensión diastólica
■ Líne arterial : divergencia entre las curvas → labilidad de las curvas
■ Hemorrágico
■ Hemorragias internas o externas
■ No hemorrágico→ vómito o diarrea → el más frecuente en pediatría
■ Pérdidas por sondas → siempre estar pendiente de estar perdidas en los pacientes
■ Vómitos
■ Privación de líquidos
■ Quemaduras→ una de las cosas que más produce deshidratación
■ Signos de deshidratación→ pliegue cutáneo, ojos hundidos, boca seca
■ Primero se pierden los pulsos periféricos y después los centrales
■ Manejo:
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■ No hemorrágico: bolo de 20 cc/kg (SSN o LR) repetir en caso necesario, considerar coloides
■ Hemorrágico: control hemorragia externa, bolo de 20 cc/kg (SSN o LR) repetir 2 o 3 veces, transfundir
concentrado de GR

○ Cardiogénico
■ Presenta:
■ Aumento de la frecuencia y el esfuerzo respiratorio, ruidos respiratorios velados
■ Hipotensión
■ Causas → alteraciones musculares o en la electricidad del músculo cardiaco
■ Músculo
■ Contusión miocárdica → trauma
■ miocarditis
■ Endocarditis bacteriana
■ Toxicidad por drogas (aguda o crónica) → como quimioterapia (tener mucho cuidado con
niños con tumores), antidepresivos tricíclicos (producen arritmias→ hay que monitorizarlo),
cocaína, litio
■ Falla cardiaca secundaria a Chagas
■ Cardiopatías congénitas
■ IAM → los niños también se infartan
■ Enfermedades sistémicas cardiacas
■ Niños pueden nacer con→ Anomalías en el origen de la arteria coronaria
■ Enfermedad de Kawasaki
■ Lesión secundaria anoxia
■ Electricidad/alteraciones en el ritmo:
■ Arritmias cardiacas
■ Sindrome de Preexcitacion como wolf parkinson white debutan con taquicardia
supraventricular
■ Alteraciones electrolíticas
■ shock séptico
■ Sepsis
■ Todo lo que altera la parte muscular y eléctrica del corazón
○ Distributivo
■ Distribución incorrecta del volumen sanguíneo o perfusión inadecuada
■ Alteración en el tono vascular → caída del tono vascular
■ Tipos
■ 1. Séptico→ tipos: Caliente y frío
■ Se inflama tanto que hay vasodilatación generalizada→ de poner rojo caliente,
■ Definiciones de acuerdo con international pediatric consensus conference
■ SIRS
■ Criterios
■ Temperatura mayor a 38.5
■ Taquicardia (> a 2 DE sobre el valor normal)
■ FR (> 2 DE)

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■ Leucocitosis o leucopenia o >10% de formas inmaduras)

■ Conceptos de SIRS y sepsis en pediatría: La respuesta inflamatoria sistémica NO es
exclusiva de un proceso infeccioso, se puede presentar por múltiples causas.
■ Sepsis: Respuesta inflamatoria sistémica secundaria a una infección
■ El SOFA no se utiliza en pediatría
■ Shock caliente: piel caliente con aumento de temperatura

■ 2. Neurogénico
■ TCE o TRM (más descrito en TRM porque los nervios que llegan a vasos no funcionan→
vasodilatación por pérdida de la función vasoconstrictora)
■ Manejo:
■ Bolo 20 cc/kg
■ Vasopresor ej. paciente con trauma raquimedular para aumentar tensión arterial se
puede iniciar vasopresor como noradrenalina (alfa), no adrenalina (inotrópico)
■ 3. Anafiláctico
■ Proceso inflamatorio generalizado→ se pone todo rojo
■ Causas intrahospitalarias
■ Látex
■ Transfusiones
■ Plaquetas → a veces hay que poner corticoides (hidrocortisona) para
administrarlas
■ Medicamentos como: Penicilinas, Dipirona
■ Coloides
■ Angioedema, pueden estar calientes, broncoespasmo
■ Manejo:
■ Adrenalina IM, bolos de 20 cc/kg, salbutamol, antihistamínico, corticoesteroides
■ Infusión de adrenalina si es un shock muy severo
○ Obstructivo
■ Se obstruye el corazón tanto a la entrada como salida, está bien el corazón, pero hay suficiente cantidad de sangre
→ caída de gasto cardiaco
■ Hipotensión (pero las tensiones no son tan divergentes), PVC disminuida
■ Alteración o no del estado de consciencia, aumento de frecuencia respiratoria y del esfuerzo
respiratorio, alteración en ruidos respiratorios dependiendo de la causa
■ Causas
■ Al ingreso

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■ Taponamiento cardiaco→ no hay movilidad de corazón por la obstrucción

■ Neumotórax a tensión
■ Grandes masas mediastinales
■ Derrames pleurales gigantes
■ Tumor pulmonar severo
■ Crisis asmática→ hiper insuflación de pulmones y no hay movimiento del corazón
■ Hay que tratarlo para dejar que el corazón tenga contractilidad
■ Hay que a veces mandar LEV, porque hay atrapamiento de sangre y se produce también un
choque obstructivo
■ Al egreso
■ Obstrucciones arteriales
■ Coartación de aorta→ no deja que pase la sangre, puede ser obstructivo y
cardiogénico porque el corazón pierde funcionalidad con el tiempo
■ Estenosis aórtica
■ TEP
■ Ductus arterioso persistente
■ Tratamiento:
■ El tratamiento es solucionar etiología de base
■ Ductus dependiente: prostaglandina E1
■ Neumotórax a tensión: descompresión con aguja, toracostomía TT
■ Taponamiento cardiaco: pericardiocentesis, bolo 20 cc/kg
■ Embolia pulmonar: 20 cc/kg bolo, considerar trombolíticos, anticoagulantes
○ Otro:
■ Disociativo
■ Todo el aparato está bien pero el oxígeno no se une a la hemoglobina por alguna razón o no se suelta
fácilmente
■ Se comienza a montar dentro de la hemoglobina el monóxido de carbono → como niños que
quedan dentro de carros encerrados
■ Causas:
■ Intoxicación por monóxido de carbono
■ Es muy común
■ Este ocupa el lugar del oxígeno en la hemoglobina y aunque el paciente tenga una
adecuada oximetría no es por oxígeno.
■ Intoxicaciones por cianuro
■ Meta-hemoglobina→ otra sustancia que altera la oxigenación→ producida cuando se utilizan
nitratos (nitroglicerina, nitroprusiato, entre otros)
■ Siempre hay que estar pendiente en los gases que la meta-hemoglobina no se sube

● Criterios de disfunción orgánica multisistémica en pediatría:

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 Choque en pediatría - Pediatría

**El SOFA no se utiliza en pediatría.

- Es útil para la predicción a la mortalidad a los 30 días en la población pediátrica que se encuentra en UCIP, pero no es útil
para definir días de estancia
- La clínica y los parámetros para la edad son lo más importante

Conclusiones
● Pueden haber shock mixtos → multifactoriales. En el caso que vimos habían 3: shock obstructivo por insuflación pulmonar, séptico
por neumonía, hipovolémico por la deshidratación
● La mayoría tendrá disminución de los pulsos excepto si es un shock séptico caliente
● La anemia severa también puede causar shock
● Acidemia o alcalemia también causan shock→ causa alteraciones electrolíticas, arritmias, etc
● Cascada del oxígeno→ inspiramos 21% de oxígeno y cuando pasa por los pulmones y llega a la sangre baja su cantidad y aún menos
cantidad llega a la mitocondria.
● En caso de shock refractario
○ Pensar en insuficiencia suprarrenal → posible etiología meningocócica o post quirúrgica por agotamiento de la
suprarrenales
○ Manejo con hidrocortisona (2 mg/kg) 18 mg/kg/h infusión→ en pacientes hipertensos que no responden a vasopresores.
Puede darse por respuestas inflamatorias severas→ shock refractario a catecolaminas.
● Shock distributivo no tiene tanta divergencia en las tensiones arteriales y va a tener pulsos disminuidos

TRATAMIENTO

● ¿Cómo reconocer el tipo de shock de acuerdo al ABCDE?:

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 Choque en pediatría - Pediatría

o La PAS depende del volumen, la PAD depende de la resistencia vascular.

o En el shock distributivo la presión arterial es divergente, es decir, disminuye bastante la PAD y la PAS está normal o ligeramente
disminuida, pero la diferencia entre las dos es bastante amplia.
o En todos los tipos de shock el pulso es débil, excepto en el caso de un shock distributivo séptico caliente pues en este caso el pulso es
fuerte.
o Pueden coexistir varios tipos de shock en un solo paciente y se denominan choques multifactoriales, por ejemplo, en el caso el niño
presentaba shock séptico (foco pulmonar - neumonía), shock obstructivo (hiperinsuflación pulmonar – signos de broncoobstrucción),
shock hipovolémico (deshidratación).

Recordar siempre la estructura de las órdenes médicas:

1. Hospitalizar
2. ¿Dieta?
3. Oxígeno
○ Optimizar ventilación y oxigenación
■ SatO2 94-99%
■ Transfundir GRE → Glóbulos rojos: 10-15 cc/kg, en neonatos 20 cc/kg leucorreducido
● En adolescente máximo 2 UGR
○ Reducir la demanda de O2
■ Control del dolor
■ Control de la fiebre
■ Control de la ansiedad
4. Cabecera elevada
5. ¿Aislamiento?
6. Monitorización de signos vitales
7. Accesos vasculares
○ Mejorar el volumen y distribución del gasto
■ Líquidos: casi siempre se usa Holliday - Segar

■ Medicación vasoactiva

8. Líquidos
● Corregir alteraciones electrolíticas
9. Medicamentos:
● Protección gástrica

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● Antibióticos
● Vasopresores o inotrópicos
○ Dopamina:
■ Beta 5 - 10 mcg/kg/min
10. Control estricto de los líquidos administrados y eliminados
11. Paraclínicos
12. Valoración
13. Tratar la causa
○ Medicación antibiótica:
■ Quinolonas están contraindicadas porque alteran los cartílagos de crecimiento.
■ Iniciar con Ceftriaxona: cubriría tanto el foco intestinal como pulmonar.
■ El manejo antibiótico debe empezar con un alto espectro (ceftriaxona).
■ No se recomienda ampliamente el uso de vancomicina ya que el paciente por el shock puede presentar una lesión
renal aguda que empeorará con la administración de vancomicina.

● Manejo del shock de acuerdo a la etiología → Casi todos llevan líquidos, pero cada uno tiene su manejo específico

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● Medidas en shock séptico en pediatría

***Valorar cada 15 minutos, obtener rápido los cultivos en shock séptico, mantener cifras tensionales e inotropismo

● Tener en cuenta:
o Para reanimar siempre se debe usar Lactato de Ringer o SSN, se usan en bolo (máximo 3 bolos).
▪ Para mantenimiento se puede utilizar dextrosa y de acuerdo al control de glucometría se va ajustando el aporte.
● **Cuando un paciente persiste con hipoglicemia a pesar del manejo con DAD o cuando no responde adecuadamente a
los vasoactivos se debe sospechar insuficiencia suprarrenal, y por tanto, se deben iniciar corticoides.
▪ Tener cuidado con los bolos, ir auscultando al paciente para verificar que no haya edema pulmonar por exceso de líquidos
administrados.
▪ Si no hay respuesta a los bolos se deben iniciar medicamentos vasoactivos.
o En caso de hemorragia activa que no responda a cristaloides se deben transfundir GRE.
▪ Se transfunde cuando la Hb está <7 a 9, sin embargo, esto depende más del estado hemodinámico del paciente.
▪ En niños cardiópatas con policitemia el límite de Hb para transfusión es de 10 ya que son pacientes que se han adaptado a
sobrevivir con altos valores de hemoglobina debido a su patología de base. (Por ejemplo: tetralogía de Falot).
o En ocasiones, es necesario transfundir plasma dado que después de la administración de varios bolos de cristaloides (3 bolos) se
altera la coagulación (hay dilución de los factores de coagulación).
o Se prefiere una reanimación en seco, es decir, una reanimación en la que se administra un bolo inmediatamente pero al mismo
tiempo se inicia un medicamento vasoactivo con el fin de evitar el exceso de bolos.
● Explicar siempre la condición del niño a los padres o acudientes y al niño :
o Hay que mirar el panorama, tener en cuenta la ocupación de los padres para saber cómo comunicarse, qué palabras utilizar, si es
posible utilizar conceptos y términos médicos o si se utiliza un lenguaje más sencillo y comprensible.
o Es fundamental explicar siempre la razón del retiro de la vía oral ya que los padres pueden pensar que simplemente es negligencia
del médico y que “no se le quiere dar comida” corriendo el riesgo de que los padres administren “a escondidas” alimentos.
o Preguntar siempre de dónde vienen ya que puede ser necesario pedir colaboración por parte de trabajo social para ayudar a la
familia.
o Informar a los niños su condición, si deben quedar hospitalizados y por que, horarios de visita etc.

● Generalidades de manejo de paciente pediátrico es shock luego de salid de paro cardiorrespiratorio

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Revalorar:
● FC y TA para el grupo de edad
● Pulsos normales
● Tiempo de llenado capilar < 2 segundos
● Extremidades calientes
● estado mental
● diuresis mayor a 1 ml/kg/hora
● Disminución de lactato sérico
● Reducción de déficit de base
● Saturación de oxígeno venoso central > 70%

Resumen de manejo de shock:

● Shock séptico→ noradrenalina
● Shock neurogénico→ usar inotrópico como dobutamina, dopamina a dosis beta, milrinone, lucitropicos
● Shock obstructivo→ poner prostaglandinas, tratar patología
● Transfusión de glóbulos rojos en pediatría:
○ Se transfunden de 10 a 20 cc/kg, en neonatos generalmente se transfunden 20cc/kg.
○ La unidad de glóbulos rojos trae de 200 a 300 cc.
○ Usualmente se utilizan los glóbulos rojos leucoreducidos.
● El manejo del shock obstructivo se basa en tratar la causa, es decir, manejar el taponamiento cardíaco, la embolia pulmonar,
neumotórax, etc.
● Tipos de medicamentos vasoactivos :
o Catecolaminas:
▪ Dopamina: beta
▪ Dobutamina: beta
▪ Noradrenalina: alfa
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▪ Adrenalina: beta
▪ Fenilefrina: alfa
▪ Isoproterenol
o Inhibidores de la fosfodiesterasa III:
▪ Milrinona
▪ Amrinona
▪ Enoximinona
o Sensibilizadores de los canales de calcio:
▪ Levosimendán
▪ Pimobendán
o Vasopresores no simpaticomiméticos como la vasopresina
o Ejemplos:
▪ En caso de un paciente con trauma raquimedular e hipotensión (shock neurogénico) se puede utilizar noradrenalina que es un
vasopresor efectivo para corregir la vasodilatación.
● Alternativa: fenilefrina (alfa puro).
● No se usa adrenalina porque es un inotrópico y esta sirve en caso de falla de bomba como en shock cardiogénico.
▪ En caso de shock cardiogénico se pueden utilizar inotrópicos como dobutamina, dopamina, adrenalina.

CASO CLÍNICO
Paciente de 12 años de sexo masculino, natural y procedente de Cartago Valle, quien viajó a Bogotá desde hace 5 días. El día de hoy traído por
la madre al servicio de urgencias por dificultad respiratoria progresiva, astenia y adinamia. Refiere ella que desde hace dos días presenta
rinorrea y estornudos, sin embargo, desde hoy se le han empezado a hundir las costillas, le suena el pecho y no para de toser. Presenta
expectoración amarilla. Fiebre no cuantificada. Ha orinado poco. Casi no come hoy, sólo desayunó media taza de café.
Tiene como antecedentes que el paciente “sufre de los pulmones” y tiene inhaladores en la casa, incluso en una oportunidad requirió
hospitalización en la unidad de cuidados intensivos pediátricos. Vacunación completa. Alergia al polvo. No refiere alergia a medicamentos.
Al llegar al hospital, la enfermera de triage lo observa decaído, con coloración cianótica perioral y respira rápidamente, por lo cual ella se
levanta de la silla y lo lleva al consultorio de pediatría.
Llega al consultorio: el paciente habla lentamente por la dificultad respiratoria. Se escuchan sibilancias a distancia.
Al examen físico de ingreso: peso de 32 kg, FR 45 rpm, FC 138 lpm, T° 39°C, TA 80/55 mmHg, SatO2 70% al ambiente, presenta aleteo nasal,
mueve la cabeza con la respiración, no se deja acostar, permanece sentado, mucosa oral seca, dice tener sed, a la auscultación disminución
generalizada de murmullo vesicular, con sibilancias espiratorias principalmente en región posterior del tórax. Estertores de fin de espiración en
base derecha. Ruidos cardiacos rítmicos. Abdomen blando depresible. Pliegue menor de dos segundos. Pulsos centrales presentes pero débiles.
Llenado capilar de 3 segundos.

1. ¿Cuál es la impresión inicial del personal de salud cuando ingresa el paciente al hospital?
o Primera impresión diagnóstica: se hace con el triángulo de evaluación pediátrica (apariencia, esfuerzo respiratorio y circulación)
que en el caso del paciente están alterados los 3 componentes:
● Apariencia: está decaído y tiene dificultad para hablar secundaria a la dificultad respiratoria.
● Esfuerzo respiratorio: presenta signos de dificultad respiratoria (aleteo nasal, mueve la cabeza con la respiración y la madre
refiere tirajes intercostales), se encuentra desaturado y tiene sobreagregados a la auscultación pulmonar.
● Circulación: presenta cianosis central
o Cuando los 3 componentes del TEP están alterados se considera que el paciente cursa con un fracaso cardiopulmonar que en este
caso es secundario a infección respiratoria aguda.
● En el caso de pediatría siempre es preferible pensar en la peor opción y en el peor desenlace posible con el fin de evitar
mortalidad.
2. Cuando usted valora al niño en el consultorio ¿Qué hace? ¿Qué observa usted? ¿Cómo es su evaluación?
o Para valorar al niño se debe tener en cuenta el siguiente orden:
● Triángulo de evaluación pediátrica (TEP).
● Valoración primaria: evaluar ABCDE
▪ Evaluar vía aérea, respiración, circulación, déficit neurológico y exponer el niño para realizar una evaluación médica
adecuada.

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▪ Intervenir de forma inmediata en caso de que alguno de los anteriores se encuentre alterado, es decir, se inician
intervenciones y todas las acciones necesarias de estabilización antes de avanzar a la valoración secundaria.
● Valoración secundaria: HC completa, examen físico dirigido a cardiopulmonar ya que el paciente refiere síntomas
respiratorios principalmente.
● Valoración terciaria: impresión diagnóstica
● Revaloración
3. ¿Qué otros datos tiene usted en cuenta para el abordaje de este paciente?
o Se deben tener en cuenta los antecedentes del paciente e indagar por:
● Espirometrías previas
● Nombre de inhaladores usados
● La hospitalización en UCI, el manejo que recibió y la causa de la hospitalización
● Antecedentes familiares de enfermedad pulmonares y manejo de estas
4. Impresión diagnóstica:
o Falla respiratoria secundaria a obstrucción de vía aérea inferior o enfermedad pulmonar
o Shock descompensado (la presión arterial está por debajo del percentil 5)
● Shock distributivo (sepsis vs anafiláctico) secundario a neumonía muy grave
o Deshidratación grado III
5. ¿Qué paraclínicos considera pertinentes en este caso?
o Radiografía de tórax
o Hemograma: linfocitos, neutrófilos, eosinófilos, plaquetas.
o PCR - VSG
o Gases arteriales
o Lactato
o Electrolitos: siempre hay que pedirlos en caso de deshidratación y sepsis.
● Solicitar: sodio, potasio, cloro, magnesio, calcio y en caso de desnutrición fósforo.
o Hemocultivos: aerobio y anaerobio.
o Glucometría
6. Tratamiento a seguir y orden médica:
o Traslado a reanimación y hospitalización en UCI
o Nada vía oral
o Monitorización
o Accesos venosos
o Oxígeno por máscara de no reinhalación para FiO2 de 100%
o Lactato de Ringer: bolo de 20cc x 32kg → 640 cc pasar en 5 a 10 minutos. Luego continuar a 288 cc/h.
● Líquidos basales = 1728 cc (40 cc + 20 cc + 12 cc = 72 cc/h)
▪ 4 cc/kg/h por los primeros 10 kg
▪ 2 cc/kg/h por cada kg hasta 20 kg
▪ 1cc/kg/h por cada kg en >20kg
● Déficit por deshidratación:
▪ Deshidratación grado III en >10 kg = 90 cc x kg = 2880 cc en 24 h
● Total para reponer: 1728 cc + 2880 cc = 4600 cc en 24 horas
▪ Pasar 2300cc en las primeras 8h y los siguientes 2300cc en las siguientes 16h, es decir, 288 cc/h en 8 h y luego a 144
cc/h en 16 horas.
o Adrenalina 0.1 mg/kg/min (3,6 mcg/min) → Se utiliza en caso de shock distributivo anafiláctico
o Ampicilina Sulbactam 200 a 300 mg/kg/día cada 6 horas IV 🡪 6400 mg al día, es decir, 1600 mg dosis.
o Micronebulazaciones de salbutamol en esquema de crisis 3 puff cada 20 min la primera hora y luego 3 puff cada hora por 4 horas
o Metilprednisolona 1 a 2 mg/kg/dosis → 64 mg dosis
o Beclometasona 2 puff cada 12h
o Micronebulizaciones de bromuro ipratropio

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