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Manejo de la Vía Aérea

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Manejo de la Vía Aérea

Hospital Gral. de Agudos Dr. Ignacio Pirovano UTI Klgo. Cesario, Hernán Dr. Ortiz, Horacio Dr. Cueto Quintana, Pitter

Manejo de la Vía Aérea
• Es una parte crucial del soporte vital de un paciente grave o potencialmente grave. • Requiere del conocimiento básico de la anatomía de la vía aérea. • Cuenta con maniobras elementales y avanzadas para su manejo.

Indicaciones de protección de la vía aérea.
• Deterioro del sensorio (score de Glasgow ≤8). • Mala protección de la vía aérea alta (tos inefectiva, alteración de la deglución, abundantes secreciones respiratorias).

Anatomía de la Vía Aérea
Los elementos anatómicos importantes que componen la vía aérea son: • La cavidad oral (lengua). • La cavidad nasal. • La faringe. • La laringe. • La traquea. • Los bronquios.

Anatomia de la Glotis
Epiglotis

Cuerdas Vocales Aritenoides

Esofago

Manejo Básico de la Vía Aérea
• Liberar la vía aérea, sea manualmente o por aspiración. • Posicionar al paciente según la situación respiratoria. • Podemos utilizar maniobras básicas como elevar el mentón, subluxación mandibular, apertura digital de la boca.

Manejo Básico de la Vía Aérea
Manejo de la Orofaringe • Su objetivo es liberar la vía aérea alta. • Se utilizan cánulas de longitud variable, que evitan la obstrucción de la faringe por desplazamiento posterior de la lengua. • Facilita la ventilación boca a boca ó con máscara.

Canula de Guedel

Cuffed Oropharyngeal Airway

Oxygénation intubation sous fibroscope

Obstrucción faríngea

Manejo Básico de la Vía Aérea
Manejo de la Nasofaringe • Es mejor tolerado por el paciente despierto. • Se puede utilizar con el paciente que no puedan abrir la boca o no colaboren con la apertura bucal.

Manejo Básico de la Vía Aérea
Obturación del esófago • Es un dispositivo que cuenta con una máscara facial y un tubo que nace en el centro de la misma y se posiciona a nivel del esófago. • Cuenta con un balón distal que ocluye el esófago y con orificios a la altura de la laringe para la ventilación

Elbow deflector

Large (blue) syringe: 140 ml large balloon

Distal cuff Oropharyngeal ballon

Ringmarks

Small syringe: 20 ml distal cuff

Suction catheter

Combitube

2 tamaños adultos

100 ml

5 à 15 ml

Dual Lumen Airway
(Combitube®)

Manejo Básico de la Vía Aérea
Máscara laríngea • Es un dispositivo que se posiciona a nivel de la orofaringe y tiene su apertura distal a nivel de la laringe. • Su apertura distal posee un borde inflable, que rodea la epiglotis y las estructuras laríngeas. • Permite una asistencia ventilatoria temporal.

Mascaras Laríngeas

Mascaras Laríngeas

FASTRACH

FASTRACH

FASTRACH

FASTRACH

FASTRACH

Indicaciones de intubación traqueal
• Deterioro del sensorio (score de Glasgow ≤8). • Mala protección de la vía aérea alta (tos inefectiva, alteración de la deglución, abundantes secreciones respiratorias). • Ante decisión de iniciar ventilación mecánica.

Intubación Traqueal
Principios • Valorar y preparar al paciente antes de la intubación. • Tener presente los antecedentes clínicos del paciente. • Examen físico dirigido. • Valoración de la vía aérea (score de Mallampati).

Clasificación: 1.- Paladar blando, úvula, fauces y pilares VISIBLES (SIN DIFICULTAD) 2.- Paladar blando, úvula y fauces VISIBLES (SIN DIFICULTAD) 3.- Paladar blando, base de la úvula visible (DIFICULTAD MODERADA) 4.- Solo visible el paladar duro (MUY DIFICIL)

Clasificacion de Via Aerea Cormack – Lehane Grade

Intubación Traqueal Alineación de 3 ejes

Laringoscopia Directa

Macintosh blade

Miller blade

Intubación Orotraqueal
Selección del equipo de intubación • Laringoscopios (tipo Miller o MacIntosh). • Tubos endotraqueales (diámetro, número de lúmenes, espiralado). • Guías o mandril (de metal o plásticas). • Guía luminosa o fibrobroncoscopio. • Oxímetro, capnografo.

MacIntosh

Miller

Intubación Orotraqueal
Procedimiento • Elección de la vía (nasal ú oral). • Paciente despierto versus sedado. • Chequear y probar todo el equipo necesario (laringoscopio, tubo endotraqueal, fuente de oxígeno, aspiración, mandril, acceso venoso, medicación de urgencia, estetoscopio, bolsa ventilatoria).

Resucitador Manual

VALVULA POP OFF

Medidor de Presión o Volumen

SIN MDI

CON MDI

VALVULAS DE PEEP

Intubación Orotraqueal
Procedimiento • Alinear la vía aérea (boca, faringe y laringe). Posición de OLFATEO. • Sujetar el laringoscopio con la mano izquierda e introducir en la cavidad oral hacia el pilar posterior derecho, luego desplazar la lengua a la izquierda. • Posicionar el extremo distal del laringoscopio en la VALÉCULA (entre la base de la lengua y la epiglotis)

Intubación Orotraqueal
Procedimiento • Si utilizamos el laringoscopio tipo MacIntosh, posicionar el extremo distal del laringoscopio en la VALÉCULA (entre la base de la lengua y la epiglotis). • Elevar el brazo en un ángulo de 45° en dirección del mango del laringoscopio.

LARINGOSCOPIO OPTICO

LARINGOSCOPIO OPTICO

LARINGOSCOPIO OPTICO

LARINGOSCOPIO OPTICO

LARINGOSCOPIO OPTICO

LARINGOSCOPIO OPTICO

LARINGOSCOPIO OPTICO

Intubación Orotraqueal
Problemas • Los errores más comunes tienen que ver con un posicionamiento inadecuado del laringoscopio y no desplazar la lengua a la izquierda de la cavidad oral. • Los intentos de intubación no deben durar más de 15 segundos, con un monitoreo adecuado de la oxigenación.

Posición 24cm para los hombres 22cm para las mujeres

Intubación Nasotraqueal
Procedimiento • Anestesia local o general, uso de vasoconstrictor tópico. • El tubo endotraqueal debe ingresar perpendicular a la cara, no ejercer grandes presiones si encontramos resistencia. • Técnicas: a ciegas, con laringoscopio, con fibrobroncoscopio.

Intubación Nasotraqueal
Procedimiento • La técnica a ciegas requiere que el paciente se encuentre respirando espontáneamente. • Se avanza el tubo mientras el paciente inspira, si los ruidos respiratorios se pierden lo más probable es que el tubo se encuentre en esófago. • Se puede insuflar el balón para dirigir el tubo hacia delante sin maniobrar el cuello.

Intubación Nasotraqueal
Procedimiento • La técnica con visión directa es con la asistencia de un laringoscopio. • Se posiciona el tubo en la faringe y luego se realiza la laringoscopia con igual técnica que en la intubación orotraqueal.

Otras técnicas
• Intubación orotraqueal digital (manual a ciegas). • Intubación endobronquial. • Intubación por transiluminación de la vía aérea (con guías luminosas). • Cricotiroideotomía.

Gracias

Definición
• De acuerdo con el American College of Emergency Medicine, la emergencia es todo cambio en el estado de salud habitual percibido como peligroso por un paciente que solicita atención y en el cual es necesario iniciar acciones para evitar o disminuir las lesiones.

Definición de situación
Según la condición clínica del paciente:
1. Crítica. Requiere cuidados inmediatos para salvar la vida. 2. Emergencia. Se dispone de hasta 60 minutos para definir y tratar la patología. 3. Urgencia. Los requerimientos de cuidados pueden administrarse dentro de las próximas 24 horas.

Que tipo de situación es el manejo de la vía aérea?
• El manejo de la vía aérea es un nivel de cuidado crítico; es el A del ABC de cualquier reanimación inicial.

Consideraciones generales
• El abordaje de la vía aérea en el departamento de emergencias tiene características propias, diferentes de las situaciones donde se dispone de más tiempo. • En la emergencia casi siempre es tiempo es corto, el paciente desconocido y general ingresa en paro (cardiaco, respiratorio o ambos).

Consideraciones generales
• Otras cosas a tener en cuenta en la intubación en la guardia:
1. Partir del supuesto que la columna cervical puede encontrarse dañada. 2. Suponer que el estomago se encuentra ocupado por alimentos (peligro de vómitos y broncoaspiración).

Valorar la actividad diafragmática
• Observar si el paciente posee actividad diafragmática espontánea y cuan adecuada es. • Si se encuentra presente y es adecuada posicionar al paciente SEMISENTADO. • Si aún es necesario intubar, PREOXIGENAR en esta posición hasta el momento de la intubación.

Valorar la actividad diafragmática
• Si el paciente se encuentra en paro respiratorio, actual o inminente, realizar PREOXIGENACIÓN con bolseo manual. • Realizar la maniobra de Sellick (compresión posterior del cartílago cricoides), que protege la vía aérea del eventual reflujo gastroesofágico.

Valorar la actividad diafragmática
• La necesidad de usar hipnóticos y bloqueantes neuromusculares antes de la intubación dependera de la dificultad para realizar la laringoscopía y de la actividad muscular presente.

Valorar la dificultad de intubación
• Discriminar si la instrumentación de la vía aérea será dificultosa. • La LEY de LEMON es una guía propuesta por la National Emergency Airway Management Course para predecir una vía aérea dificultosa.

Ley de LEMON
Evaluación de la vía aérea dificultosa: • L: Look externally (OBSERVAR) • E: Evaluate the 3-3-2 rule • M: Mallampati • O: Obstruction (OBSTRUCCIÓN) • N: Neck mobility

L: Observación externa
• • • • Respuesta del paciente Características de la voz Presencia de ruidos agregados Características morfológicas del macizo facial y del cuello

E: Evaluación
• La regla de los 3-3-2 se ocupa de la relación de los ejes bucal, faringeo y laringeo, y de la conformación anatómica de la boca y el cuello.
– Distancia en las arcadas dentarias. – Distancia entre el mentón del maxilar inferior y el hueso hioides. – Distancia entre la prominencia tiroidea y el hueso hioides.

M: Mallampati

Clasificación: 1.- Paladar blando, úvula, fauces y pilares VISIBLES (SIN DIFICULTAD) 2.- Paladar blando, úvula y fauces VISIBLES (SIN DIFICULTAD) 3.- Paladar blando, base de la úvula visible (DIFICULTAD MODERADA) 4.- Solo visible el paladar duro (MUY DIFICIL)

O: Obstrucción
• Son indicio de obstrucción: antecedente de tumor de cuello, epiglotitis, cuerpo extraño, trauma de cuello, hematoma sofocante, etc. • Hay signos objetivos de obstrucción (estridor, cornaje, tiraje supraclavicular) cuando la luz se ha reducido a un 25% de su diámetro.

N: movilidad del cuello
• Es trascendental para la intubación y la ventilación posicionar adecuadamente la cabeza y el cuello para acceder a la laringe a través del acceso oral. • La movilidad del cuello es de 35°. • Lograr la posición de husmeo.

Alineación de los ejes
• Los tres ejes que se busca alinear son: el oral, el faringeo y el laringeo. • Pasos:
– Elevar la cabeza del paciente por arriba del plano de la camilla – Realizando la hiperextensión de la cabeza

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