14 jul 2023

Manejo de la vía aérea en urgencias

1. Valoración vía aérea

● ¿Qué es la vía aérea?: es todo el componente anatómico de estructuras que
me va a permitir una ventilación adecuada.
● Ventilar: yo puedo respirar pero otra cosa en una ventilación efectiva.
● ¿Cómo valoramos la vía aérea?
1. Historia clínica completa:
- Lo primero que se va a hacer es una valoración completa del
ABCDE y conocer el contexto clínico del paciente.
- Es diferente a si me enfrento a un paciente pediátrico a uno
adulto y a uno de edad avanzada porque cambia la fisiología y
la anatomía de la vía aérea y reanimación o de incubación.
- Se debe saber todo el contexto de si se beneficia de
maniobras de reanimación o de intubación.
- Se debe saber todo el contexto del paciente, todos los
antecedentes (muy importantes las enfermedades de las que
sufre para tomar decisiones)
2. Examen físico → exploración de la vía aérea: contextura, fonación, signos de
inestabilidad (pulsos)
3. Contexto clínico: antecedentes, no RCP, alergias, si lo han intubado
antes y cómo le fue.
- Esto me define como lo voy a abordar y que le voy a hacer.
4. Con qué cuento.
- Muy importante.
- Medicamentos
- Equipo de reanimación, tubos, laringoscopios
- Al llegar y al iniciar cada turno tengo que saber que tengo y si
funcionan antes de proceder a un procedimiento.
5. Predictores en el manejo de la vía aérea.
- Se debe manejar para que no se nos olviden cosas (apertura
oral, distancia entre la mandíbula y el esternón, distancia entre
la mandíbula y el cartílago tiroides)
- Barba, micrognatia, obesidad, trauma raquimedular alto, vía
aérea edematizada en casos de anafilaxia, politrauma,
estridor, hemorragia del tracto digestivo
- Si no se intuba de forma temprana cuando hay indicación se
vuelve muy difícil.

2. Dispositivos de oxigenoterapia: el oxígeno es un medicamento, por lo que

tenemos que saber cómo lo ponemos y a quién se lo ponemos.
- Dispositivos de bajo flujo
● Se administran menos de 40 L/min
● Los más común es la Cánula nasal
 ● Se combina el aire del medio ambiente con lo que administra el
dispositivo
- Dispositivos de alto flujo
● Más de 40 L/min
● Es solo lo que administra el dispositivo
● Son circuitos abiertos (collarín de traqueostomía, tienda facial) o
cerrados
*No se habla de FiO2.

● El oxígeno es un medicamento, por lo que debemos de saber todas las

complicaciones que vienen con la administración de este.
● Cuando el paciente está politraumatizado se usan máscaras de no reinhalación
porque necesita ayuda para el transporte de oxígeno y la perfusión de los tejidos. Al
tiempo se canalizan los accesos venosos para la administración de líquidos.
● Ancianos con saturaciones menor de 90 necesitan oxígeno, pero depende del
contexto del paciente, si es un paciente epocoso saturando 85 y está bien, lo puedo
aguantar un poquito.

1. Cánula nasal: se administra máximo 4 litros/min esto se guía por la FiO2 que al
ambiente es 21 y por litro sube 4 (a 2 litros 24, a 3 28…). A un paciente muy maluco
no iniciamos con esto.
- Otro mecanismo de bajo flujo es la máscara simple.
2. Venturi: Es un dispositivo de alto flujo que pueden ser cerrados completos o
parciales.
- máximo lo llevamos hasta el 50% en pacientes con patologías crónicas y que
no haya respuesta a la cánula.
3. Máscara de no reinhalación y reservorio:
- Son las que más se utilizan (trauma, maluco, antes de iniciar intubación).
- La diferencia entre las dos es que las de no reinhalación tiene un sistema
unidireccional que lo que permite es que el CO2 que exhalo no vuelvan a
ingresar al organismo y las de reservorio son bidireccional.
4. AMBU
 - Se arma
- La máscara va conectada al dispositivo
5. Aire Res

3. Generalidades urgencias

● En la valoración inicial de la vía aérea se miden varias distancias:

1. Distancia tiromentoniana
2. Distancia esternomentoniana: se espera encontrar por encima de 9cm

→ Clasificación de Mallampati: se evalúa con el paciente sentado para ver si el paciente

tiene una vía aérea difícil

**El laringoscopio SIEMPRE se coge con la mano izquierda

→ Test de los incisivos: se aplica para saber qué tanto puede traccionar la mandíbula.
Siempre que se haga una intubación se tiene que procurar cuidar los dientes
→ Evaluar movilidad cervical: hay que evaluar 3 ejes (oral, laríngeo y faríngeo)

● Predictores
- Vía aérea difícil: OBESE.
- Intubación difícil LEMON: obesidad, movilidad del cuello, comorbilidades

PERLAS CLÍNICAS:
1. Si al paciente quiero ayudar… de forma oportuna debo actuar
2. Siempre individualizar cada caso (función pulmonar, asma, vía aérea…)
3. Preguntarnos si el paciente tiene indicaciones de manejo avanzada de la vía aérea?
¿Necesita oxígeno? ¿Lo voy a intubar? ¿Por qué?

TENGA EN CUENTA
● ¿Dónde estoy?
● Estabilidad clínica y hemodinámica del paciente
● ¿Con qué cuento? (Importantísimo y más si estamos en el rural. ¿Que tiene mi carro
de paros? ¿Qué tengo en el hospital?
● Aprenda a manejar lo que tiene
● Tenga plan B
● ABCDE: Abordaje inicial.

→ Maniobras de permeabilidad de la vía aérea

● Maniobra frente mentón: no hacer en trauma cervical o sospecha.
● Tracción mandibular: Subluxación de la mandíbula en esos pacientes en los que no
se puede hacer maniobra frente mentón
 1. Alinear la vía aérea

Dispositivos
● ¿Cuáles son?
- BMV (AMBU)
● ¿Sé armarlos?
- Maniobra de la C y la E.
● Fiebre de oxígeno: Cantidad de litros/minuto.
● Recuerde respirar y evaluar la condición del paciente.
 ● Esquina superior derecha: Cánula oro faríngea
- Siempre en paciente inconsciente
● Esquina inferior derecha: Cánula nasofaríngea
- Se mide desde nariz a pabellón de la oreja
- En pacientes conscientes se pueden

Máscaras laríngeas
● Supraglotico
● No se dejan permanentes ya qué hay riesgo de broncoaspiración
● El número va relacionado con el peso
- 3: 30-50
- 4: 50-70
- 5: 70-100
- Mayor de 100: 6
● Se usan en pacientes que no pudimos intubar
● Siempre se infla el balconcito (para poder asegurarla) con una jeringa con un
número menor del número, es decir, al de 3 se pone 2 ml de aire, al de 4 se pone 3,
etc… Se infla en el momento en el que se siente el tope contra el paladar blando.
Laringoscopio directo (izq): tiene diferentes formas y tamaños de valvas (curvas o rectas).
- Las planas ingresan por la boca hasta la vallécula (el espacio que quiero atraer)
desde la parte posterior de la lengua hasta la epiglotis, esto destapa la vía aérea y
deja las cuerdas vocales a la vista para pasar el tubo.
- Las valvas rectas son para pisar la epiglotis. Se usan más en pacientes pediátricos
por la conformación anatómica.
- Empuja la lengua de derecha a izquierda (por esto se coge con la mano izquierda)
para poder ver la orofaringe. Una vez se ingresa hasta la vallécula hace tracción de
45° sin hacer palanca

Tubo endotraqueal (der)

**Siempre se intuba con neumotaponador (balón)
- Se pasa solamente cuando se ven las cuerdas vocales.
- Los adultos hombres por lo general usan un tubo #8. De todas maneras al organizar
los materiales hay que pedir un tubo más y un tubo menos.
- Luego de poner el tubo y quitar la guía (varilla dentro del tubo que le da forma de
palo de golf) se infla el balón para asegurar el tubo.
**Como manejo inicial en reanimación siempre pensar: Vena, oxígeno, reanimación.

4. Secuencia rápida de intubación (SRI)

¿Qué es?
Serie de pasos que me ayudaran a mejorar el proceso de intubar a un paciente

Indicaciones
● No se le hace en paciente en paro, que está casi muerto, paciente que se está
reanimando.
● Patologías del sistema respiratorio (falla respiratoria, síndrome de insuficiencia
respiratoria aguda)
● Glasgow menor de 8
● Que no tenga reflejos
● Choque séptico con alteración del estado de consciencia
● Quemados
● Traumas de cuello y caras complejos
● Ahogados
● Tumores en vía aérea

Que debo saber en VIII semestre?

Puntos clave de buenas prácticas clínicas

● Siempre protegerse a uno mismo con tapabocas, gafas y guantes.
PASOS
1. Preparación
● Equipo de paro
● Equipo de vía completa
● Valvas
● Administración vía aérea
● Medicamentos

2. Preoxigenar: se abre todo el flujo de oxígeno de los dispositivos de bolsa (100%).

Consiste en sacar el nitrógeno de los alvéolos y se cambia por oxígeno para
aumentar la reserva funcional y me dé más tiempo (3-5 minutos) cuando lo vaya a
intubar, no se desature ni entre en falla respiratoria. Depende del estado neurológico
y ventilatorio del paciente. Para que el paciente no se desature.

3. Premedicación
● Analgésicos
● Manejo de secreciones
● Atropina: Sólo en paciente pediátrico para evitar bradicardia después de administrar
succinilColina
● Cada vez más en desuso
● Lidocaína: 1.5mg/k en pacientes con patologías bronco obstructivas como asma. Se
demostró que si se le puede dar manejo nebulizado no la requiere.
● Fentanil: evitar dolor, HTA, taquicardia, se ponen antes de la intubación.

4. Parálisis e inducción
● Primero se hace la inducción y luego la parálisis, porque los relajantes musculares
no genera inconsciencia. Si se paraliza el diafragma con el paciente consciente
● En pacientes inestables, con neurotrauma, patología cardiovascular se escogen
según la necesidad
● Son 8:
- Midazolam: psiquiátrico, amnesia. Familia de las benzodiacepinas (pueden
generar depresión respiratoria pero no tanto como los opioides) de efecto
rápido. No se usa sólo porque no es tan potente como los otros. Se usa
como coadyuvante. Dosis 0,1 -0,3 mg/kg en bolo. Esperar el pico del efecto
del medicamento (3-5 minutos) para intubar.
Genera una caída más abrupta de la presión y después se estabiliza, si el
paciente está muy inestable el midazolam no es el medicamento de elección.
El mecanismo de acción es el agonismo sobre Receptor GABA.
- Etomidato: Cardioestable. No afecta parámetros hemodinámicos, es un
sedante hipnótico que actúa en agonismo GABA. Dosis: 0,3 mg/kg Bolo.
Tiene un efecto adverso porque actúa sobre la enzima 11 Beta hidroxilasa
que altera el metabolismo del cortisol. No requiere necesariamente una dosis
previa de esteroides. Hacen mioclonías transitorias en el 30% de los
pacientes
- Ketamina: el único que es agonista GABA. Disociados corticoneotalámico.
Siente pero no se va a acordar, lo disocia. Hermanito loco del Midazolam. En
pacientes psiquiátricos no usarlo. NUNCA se usa solo, se combina con
 midazolam. Se usa en sedación. Es el medicamento de elección en
pacientes asmático porque es broncodilatador . Dosis: 1-2 mg/Kg en bolo.
Aumenta frecuencia cardiaca, por lo que es bueno en pacientes chocados.
Hace un aumento transitorio de la PIC pero no es significativo (evitar en
pacientes con triada de Cushing).
- Propofol: medicamento que es hipotensor, en paciente inestable no ponerlo.
Medicamento de elección en neurotrauma, estatus. Es un ahorrador de
oxígeno cerebral por lo que es de elección en patologías del SNC. Se puede
poner solo. Actúa sobre el GABA, la aplicación del medicamento duele por lo
que en pacientes conscientes se pasa con un poquito de Lidocaína. Dosis: 1-
2 mg/kg. Uno de sus componentes es el huevo por lo que en los pacientes se
deben de conocer posibles alergias. Es un buen agente broncodilatador por
lo que se puede usar en pacientes con crisis asmática refractaria como 4ta
línea.
**Síndrome por infusión del propofol: falla renal, rabdomiolisis… es muy raro.
- Tiopental: es el suero de la verdad. Cada vez está más en desuso porque
afecta mucho las variables hemodinámicas. Es un barbitúrico. Muy bueno en
pacientes con patologías en el SNC y convulsiones. Dosis: 3-5 mg/kg. Libera
histamina por lo que en pacientes con patologías como Asma son evitados.
- Fentanyl: actúa en receptores miu. Se usa como premedicación. Dosis: 1-2
mcg/kg. Actúa como el opioide, ayuda con la taquicardia, Hipertensión y
genera depresión respiratoria.
- Succinilcolina: después de poner el medicamento (máximo al minuto) se ve
que el paciente hace fasciculaciones como si estuviera convulsionando, esto
me indica que el paciente está relajado (pero el 30% de los pacientes no
fasciculan entonces me doy cuenta cuando no siento tanta resistencia al
poner el laringoscopio). Dosis 1mg/kg.
- Rocuronio: el tiempo de acción es de 1-3 minutos y tiene un efecto más
duradero (hasta 40 minutos). Dosis 1.2mg/kg.

Medicamentos para relajación (parálisis)

Bloqueadores neuromusculares: se clasifican según cómo actúa en la célula. Actúan a nivel
de los receptores polarizantes de la acetilcolina; los no despolarizantes la inhiben
competitivamente.
1. Despolarizantes: succinilcolina. Actúa mucho más rápido y su tiempo de acción es
menor (5 minutos).
2. No despolarizantes: rocuronio. No causan fasciculaciones

**Después de que el paciente se intuba hay que dejarle una pseudoanestesia con los
medicamentos mg/kg/min

Triada de la depresión respiratoria por opioides

1. Miótico
2. Todos los parámetros respiratorios bajitos
Cuidados post-intubación
● Líquidos
● Glicemia
● Temperatura
● Presión