Nutrición Parenteral.

Dr Volfredo Camacho Assef.

DEFINICION.- la nutrición parenteral (NP) es
la técnica que utiliza la vía venosa para aportar
todos los elementos necesarios para satisfacer
las demandas nutritivas del organismo.
MODALIDADES:
Según vía de administración:
Nutrición Parenteral Central
Nutrición Parenteral Periférica
Según la proporción de nutrientes empleados:
Nutrición Parenteral Total: utilizando las
emulsiones grasas para evitar la deficiencia de
ácidos grasos esenciales.
Nutrición Parenteral Completa: utiliza como
fuente energética a los carbohidratos y las
grasas, además de utilizar los AA. Por su
composición se aproxima a la dieta normal.
Nutrición Parenteral Central:- Se realiza a
través de una vena central, de grueso calibre y
alto flujo, lo que facilita la dilución rápida de las
soluciones hiperosmolares. y su distribución
periférica a concentraciones isotónicas. Por
este método se pueden proporcionar los
requerimientos nutricionales completos en 12 a
24 h. Se administra hasta que el paciente pueda
recibir nutrición enteral o utilizar la vía oral.
Nutrición Parenteral Periférica:- se utiliza
el sistema venoso superficial lo que limita la
osmolalidad tolerada hasta alrededor de 800
mosm/l. Su uso se limita a periodos cortos,
debiéndose rotar diariamente la venipuntura
por lo que el paciente debe tener varias venas
disponibles. La fuente calórica fundamental es
la grasa.
Indicaciones Generales para la Alimen-
tación Parenteral.
1. Existencia de alteraciones de la
integridad
del tubo digestivo.

2. Imposibilidad de ingesta oral durante 5

días o más.

3. Balance calórico y nitrogenado

negativo en pacientes cuya función digestiva
no basta para cambiar dicho balance en un
periodo de 7 días.
INDICACIONES:
I.- Imposibilidad de utilizar el tubo digestivo.
1. Vía oral no permeable por más de 7 días.
2. Enfermedad inflamatoria intestinal (enteritis
regional, colitis ulcerativa, diverticulitis).
3. Fístulas gastrointestinales.
4. Síndrome de intestino corto.
5. Pancreatitis.
6. íleo paralítico prolongado.
7. Sangramiento digestivo alto repetido.
8. Dehiscencia de anastomosis intestinales.
9. Enteritis necrotizante.
II.- Estados hipercatabólicos (pacientes con
perdidas excesivas de nutrientes que no
pueden ser suplidas adecuadamente por
vía oral).
Sepsis severa.
Grandes quemados.
Politraumatizados.
Postoperatorio complicado.
Neoplasias.
Las indicaciones de Alimentación Parenteral,
cada día se ven más limitadas, dado el desarrollo
de las vías de acceso y dietas elementales de
alimentación enteral.
La alimentación enteral en todas sus formas
resulta más fisiológica, protege al intestino de la
isquemia, ulceración y sangramientos, evitando
además la traslocación bacteriana.

En la actualidad las indicaciónes absoluta de

NP han quedado muy limitadas.
La Nutrición Artificial siempre se
inicia después de la resucitación
cardiorespiratoria y estabilización
hemodinámica y metabólica del
paciente.
Algoritmo para la aplicación de NPT
1. Cálculo de los requerimientos energéticos.
2. Cálculo de la cantidad y proporción de los
macroelementos.
Situaciones estándar.
Situaciones especiales: EPOC; Insuficiencia
renal etc.
4. Cálculo de los antioxidantes, vitaminas y
oligoelementos.
Distribución del aporte calórico. Ejemplos.

A B

A: Paciente normal,
B: Estado hipercatabólico con aumento de la
producción de CO2..
Reglas prácticas:
1. En un individuo normal cubrir ± 60% de las
necesidades con carbohidratos y ± 40% con
lípidos.
La combinación grasa glucosa como fuente
calórica es más eficaz que una cantidad
isocalórica de glucosa. Este porcentaje puede
variar desde un 80 a 50% de carbohidratos y
20 a 50% de grasas. Aportar siempre los
ácidos grasos esenciales.
2. Invertir la relación carbohidrato grasa en situa-
ciones especiales:
- hiperglicemia severa.
- pacientes ventilados con CO2 aumentada.

3. No utilizar las proteínas como sustrato

energético. Garantizar la administración de
todos los aminoácidos esenciales.
4. Ajustar el aporte proteico al grado de stress
metabólico: máximo en politraumas y grandes
quemados.
Relación kcal
Aminoácidos no proteica:
GRADO
(g/kg/día) gN2
0 1,0 - 1,2 150:1
1 1,3 - 1,4 130:1
2 1,5 - 1,6 110:1
3 1,6 – 2,0 90:1
4 1,6 – 2,3 70:1
FUENTES de aminoácidos:
Aminoplasmal L-5.- 8 g de N con 50 g de
proteínas y 200 Kcal por cada litro de solución.

Aminoplasmal L-10.- 16 g de N con 100 g de

proteínas y 400 Kcal por litro.

Aminosteril.- es una mezcla de AA cristalinos en

concentración al 5%, que brinda 8,46 g de
nitrógeno y contiene 50 g de sorbitol, aporta 400
Kcal/litro.
Trophysan- contienen todos los AA
esenciales, en proporciones equilibradas.

Albúmina humana.- tiene poco valor

como fuente de AA, Utilizar sólo en
hipoalbuminemia severa.
Recomendaciones para la admimistración
de proteínas:
Dosis usual1: 1 a 2 g protína/kg/d, con función
renal normal.

No exceder un ritmo de infusión superior a 0.1

g/Kg/hora.

Administrar con una fuente de energía

(glucosa, lípidos o ambos) que garantice su
utilización para la síntesis proteica.

1: aumenta con el grado de stress metabólico.

Monitoreo metabólico para la admimis-
tración de proteínas:

Realizar el balance nitrogenado cada 3-4 días

en orina de 24 horas.

Monitorizar los niveles de urea y creatinina en

sangre.
Recomendaciones para la adminis-
tración de carbohidratos:
Dosis usual: 2 a 3 mg/Kg/min.

No exceder un ritmo de infusión superior a 5

mg/kg/min, que es la tasa máxima descrita de
oxidación de glucosa, ni una dosis total de 7
g/kg/día.
Monitoreo metabólico para la
admimistración de carbohidratos:
Monitorizar los niveles de glucemia por
debajo de 200 mg/dl y administrar insulina en
caso necesario.
La insulina suplementaria se puede infundir
junto con las soluciones glucosadas,
iniciando a razón de : 1 unidad por cada 5 g
de glucosa.
En general no aumentar la cantidad de
glucosa a administrar hasta que la glucemia
se mantenga por debajo de 200 mg/dl.
FUENTES de carbohidratos más utilizados:.-
DEXT HIPERTONICA1 Concentración
Gramos de glucosa Kcal/l
Dextrosa 10% 100 400

Dextrosa 20% 200 800

Dextrosa 30% 300 1200

Dextrosa 50% 500 2000

1: Elevada osmolalidad y del pH ácido que

provocan flebitis en las venas periféricas.
 Gramos de glucosa Kcal/l

FRUCTOSA

Fructosa 10% 100 400

Fructosa 20% 200 800

Útil en pacientes diabéticos o con resistencia a la

insulina.

SORBITOL.- 10 y 30%.

ETANOL.- brinda 7 Kcal/g, hepatotóxico.

Ventajas de la administración de
emulsiones lipídicas:
Excelente fuente de energía. Indispensables
para las estructuras de la membrana celular y
sus funciones.
Reducen el ingreso de glucosa. Disminuyen la
producción de CO2 y el trabajo respiratorio.
Facilitan el control sanguíneo de la glucosa y
reducen la diuresis osmótica (las emulsiones
grasas son isotónicas).
Se pueden administrar por vena periférica.
Composición de las emulsiones lipídicas:
Se subdividen según su tamaño de la cadena en:
Ácidos grasos de cadena corta (SCFA) - 4-6 C
Ácidos grasos de cadena media FA (MCFA) - 8-12 C
Ácidos grasos de cadena larga FA (LCFA) ≥ 16 C.

Atendiendo al número de dobles enlaces.

Ácidos grasos no saturados.

Ácidos grasos mono-insaturados.
Ácidosgrasos poli-insaturados.

Triglicérido: molécula de glicerol unida a 3 ácidos

grasos.
Glicerol TCL / TCM.

TCL – triglicérido de cadena

larga (Ej. Intralipid)
Glicerol

TCM – Triglicérido de cadena

media.
Los triglicérido de cadena larga LCT:
tienen elevado valor calórico (Kcal/g), aportan
ácidos grasos esenciales y poseen baja
osmolalidad (son isotonicos) por lo que pueden
administrarse por venas periféricas. Su
administración en grandes cantidades puede
producir compromiso de la función de los
neutrófilos y del sistema reticuloendotelial.
Los triglicérido de cadena media MCT:
No necesita carnitina para el metabolismo y se
oxidan rápidamente. No bloquean la función
del SRE y no se almacenan. No contienen
cantidades significativas de ácidos grasos
esenciales.

Se recomienda la combinación de LCT y MCT

para aprovechar los beneficios de ambos.
Recomendaciones para la administración
de lípidos:

Dosis usual : 1 a 1,2 g/kg/día.

No sobrepasar más del 50 % de calorías como

lípidos y no exceder el límite de 2,5 g/kg/día.
La velocidad de infusión de lípidos IV no debe
exceder 0.11g/kg/hr.

Proveer el 50 al 70 % de los lípidos en forma de

.triglicéridos de cadena media.
Monitoreo metabólico para la admimis-
tración de lípidos:

Monitorizar los niveles de triglicéridos como

mínimo una vez por semana.

Recordar siempre que las emulsiones lipidicas

pueden producir serias reacciones alérgicas.
Reacciones adversas a la administración
de lípidos:
Se manifiestan por fiebre, escalofrío, vómitos y
dolor torácico.
Iniciar administración con dosis de prueba.
Lípidos 10%: 1 ml/min durante 15 -30 min.
Lípidos 20%: 0.5 ml/min durante 15 -30 min.
Las emulsiones lipídicas que contienen
fosfolípidos de huevo pueden no ser apropiadas
en pacientes alégicos.
Los antioxidantes exógenos como las
vitaminas E (α tocoferol), C (ácido ascórbico), 
carotenos, taurina, selenio y molibden:

- Pueden atenuar el daño producido por el SRIS.

- Inhiben la liberación de radicales tóxicos de O2.
- Previenen la peroxidación lipídica.
- Disminuyen el daño inducido por ON.

ON: óxido nítrico.

 Complicaciones de la nutrición
parenteral.

I- Complicaciones relacionadas con el

cateterismo venoso central: Complica-
ciones mecánicas.

II- Complicaciones metabólicas.

III- Complicaciones sépticas.

II-COMPLICACIONES METABÓLICAS
a) Complicaciones dependientes del uso
de carbohidratos.- Son las más frecuentes.

1.-Hiperglicemia.
2.-Hipoglicemia de rebote o postinfusión.
3.-Aumento en la producción de CO2.
4.-Síndrome de depleción de fosfatos.
5.-Disfunción hepática.
b) Complicaciones dependientes del uso
de aminoácidos.-
1.- Acidosis metabólica
2.- Aumento de la urea sanguínea
(hiperamoniemia, hiperuricemia).

c) Complicaciones dependientes de la
utilización de lípidos.
1.- Defict de ácidos grasos esenciales.
2.- Hiperlipidemia.
3.- Cetoacidosis
d) Complicaciones relacionadas con el
agua, electrolitos.
1.- Sobrehidratación.
2.- Deshidratación.-
3.- Hipernatremia ó hiponatremia.
4.- Alteraciones del potasio, cloro y fosfato
y magnesio.

e) Disbalance de y oligoelementos y
minerales.
Déficit de zinc, cobalto, cromo, hierro,
manganeso, selenio, molibdeno, y
flúor.
f) Deficiencia de vitaminas.
CONTRAINDICACIONES DE LA NUTRICIÓN
PARENTERAL ESTÁNDAR.- están relacionadas
con los nutrientes utilizados.
1.- Glucosa.- no existen, sí hiperglicemia, usar
insulina suplementaria.
2.- Lípidos.-
- Condiciones cetogénicas.
- Hepatopatía avanzada.
- Embolismo graso, arterioesclerosis severa.
3.- Aminoácidos.
- Insuficiencia hepática.
- Insuficiencia renal.