CIRUGÍA INTEGRADA

Rotación: Cirugía General

ABDOMEN AGUDO
QUIRUGICO
DOCENTE:  Dr. Mostacero Poemape Zenon
Jisifredo

INTEGRANTES: • SONIA JANET ROSADO GARCIA

• DIEGO NAMUCHE QUIÑONES
 CASO CLÍNICO DE APENDICITIS AGUDA COMPLICADA CON ABSCESO APENDICULAR

Anamnesis:
Paciente varón de 48 años, procedente de Lima que desde hace aproximadamente 15 días presenta
dolor abdominal de tipo cólico, que se inició de manera difusa en el abdomen, de moderada
intensidad y que se acompaña de nauseas, no vómitos. Al siguiente día el dolor se cambia a la fosa
ilíaca derecha más intenso EVA 6/10, y se añade alza térmica no cuantificada. Fue evaluado por
teleconsulta por un médico, que le recetó pastillas con lo cual tiene leve mejoría.
Al 4to día el dolor abdominal se focaliza en el cuadrante inferior derecho, es muy intenso y le dificulta
la marcha por lo que concurre al hospital Casimiro Ulloa, donde le practican una ecografía, cuyo
reporte indica proceso vesicular inflamatorio recibiendo un tratamiento con medicamentos que no
precisa.
Paciente mejora unos días, pero continúa con dolor, y se agrega distensión del abdomen, sensación
de llenura precoz y náuseas, persistiendo la inapetencia y alza térmica.
Un día antes de ser operado, se le practica nueva ecografía en San Pedro de Lloc, encontrándose
hallazgos compatibles con absceso apendicular que incluye fecalito y contenido de aproximadamente
30cc. Fue operado con incisión transversa, y al segundo día presenta flujo de material intestinal por la
herida y el drenaje. Se trata como fístula cecal, que cura en aproximadamente 16 días.
Examen físico:
AREG, LOTEP y ligera palidez, AMEH, AREN. T° 38°C, p 98 x 1’, PA 110/80, FR 26 x 1’
Hemodinámica y ventilatoriamente estable.
Abdomen: Distendido, RHA presentes . Resistencia muscular voluntaria a la presión en FID.
Impresiona masa en dicha zona. Punto de Mc Burney positivo. Blumberg positivo. Rovsing positivo
Ayuda diagnóstica:
Hm leucocitosis: 16000 ( ab 4%, seg 80%, bas 0%, EO 0%, mono 3%, Linf 13%)
Hb 14gr/dl, glicemia 96 mgs/dl, creatinina 1.4 mg/dl, T° de protrombina 13 segundos.
 DATOS RELEVANTES

1. Varón de 48 años PROBLEMAS DE SALUD

2. Dolor abdominal tipo cólico desde hace aproximadamente 15 días.
3. Inicio difuso del dolor en el abdomen, de moderada intensidad.
4. Náuseas ● Fiebre
5. El dolor se cambia a fosa ilíaca derecha más intenso EVA 6/10, ● Dolor abdominal
dificulta la marcha. ● Síndrome emético
6. Proceso vesicular inflamatorio por ecografía ● Absceso apendicular con fecalito
● Masa en FID
7. Distensión abdominal y sensasión de llenura precoz
8. Inapetencia
9. Absceso apendicular con fecalito.
10. Operado con incisión transversa
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
11. AREG, AMEH, AREN
12. Fiebre Absceso apendicular secundario a apendicitis aguda complicada
13. Taquipnea
14. RHA presentes
15. Impresiona masa en FID
HIPÓTESIS DIFERENCIAL
16. Punto Mc Burney positivo
17. Blumberg positivo
● Plastrón apendicular
18. Rovsing positivo
● Colecistitis crónica
19.Leucocitosis (16000)
 ABSCESO APENDICULAR
Es una variante en la evolución de la apendicitis aguda, es una masa formada por intestino y omento inflamado y adherido, que presenta
colección de pus; la inflamación transmural se extiende a través de la subserosa, serosa y el peritoneo, para comprometer en el proceso
inflamatorio a los órganos adyacentes.

EPIDEMIOLOGÍA ETIOLOGÍA

Las principales causas son:

La apendicitis aguda afecta a la población en un 7% Retraso en la consulta
aproximadamente. Diagnósticos erróneos
La mayor incidencia se encuentra entre 7 y 30 años. Retraso en el tratamiento quirúrgico
Mayor compromiso en el sexo masculino.
El absceso apendicular se desarrolla en el 2 – 7 % de pacientes con
apendicitis aguda.
 MANIFESTACIONES
CLÍNICAS EXÁMENES AUXILIARES
Dolor de evolución de 5 a 7 días Hemograma
Masa palpable en la FID mal definida Orina completa (para excluir patología
No hay evidencia de peritonitis urinaria)
generalizada. Ecografía
Dolor abdominal TAC
Fiebre
Anorexia
Náuseas
Disuria
 PLAN DE TRATAMIENTO
 Hospitalización
 Dieta liquida
 Hidratación parenteral
 Antibioticoterapia endovenosa, los cuales serán indicados según
las pautas de antibióticoterapia en infecciones intraabdominales.
Estos deben manejarse hasta la desaparición de los signos de
respuesta sistémica (fiebre, leucocitosis, elevación de PCR
cuantitativa) y en cualquier caso mínimo de 7 días.
 Analgesia horaria endovenosa
 Monitorización diaria del tamaño de la masa
Realizar un control clínico riguroso y la realización periódica de
exámenes de ecografía o tomografía, especialmente a las 48 – 72
horas, para comprobar que el estado general del paciente está
mejorando, lo que ocurre en la mayoría de los casos.
Si hay mejoría en un plazo máximo de 72 horas, se procede a
continuar con dieta blanda completa y el alta indicaciones de
completar tratamiento antibiótico por 14 días y se prepara para
cirugía electiva de ser necesaria, después de unas 8 semanas de
evolución, en estos casos es recomendable una apendicetomía
laparoscópica diferida.
Si durante el periodo de tratamiento conservador se deteriora el
estado clínico del paciente, se indicará la cirugía. En caso que no
haya mejoría debe realizarse un drenaje quirúrgico del absceso y
de ser posible la apendicectomía. Se informa al paciente y
familiares de la cirugía a realizar y de las probables complicaciones
asociadas con firma de Consentimiento Informado. La
apendicectomía de intervalo, se realizará con menos riesgo en un
segundo tiempo (generalmente entre 6 a 8 semanas). Esta
apendicectomía es necesaria para evitar la recurrencia del episodio
y para descartar otras neoplasias como el cáncer de ciego. En
pacientes mayores de 40 años deben efectuarse previamente los
estudios radiológicos apropiados para descartar neoplasia maligna
abdominal.
 PLAN DE TRATAMIENTO
Tratamiento Conservador Tratamiento Quirúrgico
Cirugía de emergencia
Realizar tratamiento antibiótico endovenoso al ingreso por 7 Preferencia de algunos cirujanos
a 10 días: Duda diagnóstica
Ceftriaxona + Metronidazol (según estudio del hospital Obstrucción intestinal
Cayetano Heredia es el más efectivo) Sepsis
Ciprofloxacino + Metronidazol Apendicectomía de intervalo (AI) entre 6 a 10 semanas después, si falla el
Ceftriaxona + Clindamicina tratamiento conservador
Drenaje percutáneo, si hay absceso Ventajas: Menor tiempo de hospitalización
Observación y seguimiento del paciente Desventajas: Aumento de la morbilidad, infección de la herida, perforación
Ventajas: Disminuye la morbilidad inadvertida del ciego y/o ileon transverso, fístulas intestinales,
Desventajas: Falla de los drenajes reoperaciones.
 Síndrome de origen múltiple, caracterizado principalmente por dolor
DEFINICIÓN: abdominal intenso de 48-72 horas de evolución, que debe ser resuelto
de forma quirúrgica.
TIPOS DE
DOLOR ABDOMINAL

El dolor puede ser:

♦ Constante: continuo en el tiempo y intensidad
constante(no varia).
♦ Intermitente: presenta intervalos temporales sin dolor.
♦ Cólico: con variaciones en intensidad y con cierto ritmo
temporal.
 Las causas desencadenantes del dolor abdominal se pueden agrupar en tres
grandes grupos: mecánico, de tipo inflamatorio y de tipo isquémico.

Mecánicos: Inflamatorio: Isquémicos:

Son la tracción, la La liberación de sustancias El cese de riego sanguíneo a

distensión y estiramiento
sobre las capas
musculares de las
vísceras huecas, el
peritoneo y la cápsula de
las vísceras macizas
implicadas en el proceso
inflamatorio tanto físico como
infeccioso es un poderoso
estímulo doloroso
una víscera, ya sea primario por
embolia o trombosis o
secundario por torsión de su
pedículo vascular, provoca
dolor debido a la irritación que
provoca la concentración de
determinados metabolitos
tisulares
 CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL

EXTRAABDOMINAL

INTRAABDOMINAL • Torácico: Neumonía, IAM, Rotura

esofágica.
• Metabólicas: DM, Sd urémico,
• Apendicitis cetoacidosis.
• Colecistitis • Otras: Intoxicaciones,
• Úlcera gástrica autoinmunes.
• Peritonitis
• Diverticulitis
• Pancreatitis
• Perforación víscera
hueca
• Rotura esplénica
• Embarazo ectópico
complicado
• Obstrucción intestinal
CLASIFICACIÓN DE CHRISTMANN
 CLASIFICACIÓN DE CHRISTMANN
a) Abdomen agudo de tipo inflamatorio:
Fiebre y dolor a la
• Pacientes con patologías Inflamatorias intraabdominales. descompresión.
• Generalmente son pacientes menores de 30 años y pueden o no
requerir tratamiento quirúrgico. RX

b) Abdomen agudo de tipo obstructivo: Distensión y Niveles

• Generalmente son pacientes mayores de 30 años. vómitos hidroaéreos
• En su mayoría tienen antecedentes de cirugías previas y en estos pacientes se
requiere con mayor frecuencia el manejo quirúrgico RX

c) Abdomen agudo de tipo perforativo: Abdomen Neumoperitoneo

• Generalmente son pacientes mayores de 60 años. en tabla
• Generalmente el diagnóstico tardío presenta alta morbilidad y
mortalidad y siempre son quirúrgicos
RX
d) Abdomen agudo de tipo hemorrágico: Hipogastralgia
Borramiento
• La causa + común es el embarazo ectópico complicado. del psoas
lipotimia 
e) Abdomen agudo de tipo vascular oclusivo:

• La causa + común es la obstrucción de la arteria Mesentérica.

Diagnóstico:
• Anamnesis.
• Examen físico general y examen
físico abdominal.
• Exámenes auxiliares:
laboratorio, imágenes.
 Análisis del dolor
• Inicio
• Progresión
• Intensidad
• Irradiación
• Carácter
• Condiciones que lo agravan o alivian
 Forma de iniciación del dolor:
• Si la iniciación es súbita: pensar en
obstrucción, isquemia y/o perforación.
• Si la iniciación es lenta: pensar en Migración de dolor:
patología de tipo inflamatoria • Si el dolor ha cambiado de localización: descartar
patología inflamatoria, localizada en el sitio de
migración
Evolución del dolor:
• Si el dolor abdominal tiene menos de 6
horas: Enfatizar en patologías
quirúrgicas severas.
• Si tiene entre 6 y 48 horas pensar en Características del dolor
patologías quirúrgicas comunes,
apendicitis, colecistitis. Si el dolor es de tipo visceral:
• Si tiene más de 48 horas pensar en Enfatizar en otras manifestaciones de obstrucción de vísceras
patologías médicas huecas.
Si el dolor es de tipo víscero - parietal : Enfatizar en otras
Intensidad del dolor: manifestaciones de patología apendicular, gástrica, vesicular,
• Si la intensidad del dolor es ureteral o que implique un compromiso diafragmático.
Si el dolor es de tipo parietal: enfatizar en signos de
severa: Pensar en causas que
irritación peritoneal y en entidades de tipo inflamatorio
producen obstrucción, perforación o
isquemia.
• Si es leve a Moderada: Pensar en
causas de tipo inflamatorio
Localización del dolor
 OTROS SÍNTOMAS

• Vómitos y náuseas
• Ictericia
• Diarrea
• Síntomas genitourinarios
• Anorexia
• Constipación
 EXAMEN FÍSICO
Facies
EXAMEN FÍSICO GENERAL
Si presenta facies hipocráticas,
descartar peritonitis y/o sepsis Si presenta facies rubicundas con severo
compromiso sistémico, descartar pancreatitis.

Caracterizado por un perfil

delgado, con ojos
hundidos, ojeras, palidez
y sudor frío.
 EXAMEN FÍSICO
EXAMEN FÍSICO GENERAL
La posición

• Si el paciente permanece inmóvil y en posición horizontal

descartar peritonitis generalizada.
• Si el dolor abdominal se intensifica o atenúa con los
movimientos, descartar patología inflamatoria peritoneal.
• Si adopta la posición mahometana, descartar
pancreatitis aguda.
• Si adopta la posición de flexión del muslo sobre el
abdomen, descartar apendicitis.
 EXAMEN FÍSICO
EXAMEN FÍSICO GENERAL

• Palidez (Anémico) pensar en hemorragias y/o

neoplasias.
• Ictérico pensar en cuadros hepáticos, de vías biliares
y/o en sepsis.
• Enoftalmos en pacientes deshidratados.
• Cianótico, descartar patología cardiorrespiratoria y/o
en accidentes vasculares mesentéricos.
• Rubicundo descartar diabetes hipertensión y/o
pancreatitis.
• Presencia de petequias descartar Dengue
hemorrágico, fragilidad capilar y/o coagulopatías.
 SIGNOS VITALES
Pulso
Presión arterial
• Rápido y débil pensar en cuadros
hemorrágicos y en peritonitis. Se puede encontrar disminuida en cuadros
• Bradicárdico descartar en pacientes con hemorrágicos, en shock séptico, cuando existen
sepsis en mal estado. grandes pérdidas de líquido por tercer espacio,
• Arrítmico: descartar cuadro en episodios agudos de cólicos
tromboembólico mesentérico.
• Taquicardia: descartar compromiso
peritoneal y/o compromiso sistémico
descartar desequilibrio hidroelectrolítico

Frecuencia Respiratoria
• Si está polipneico, descartar altas
demandas de O2: (acidosis, alcalosis
y/o patologías abdominales que
comprometen los hemidiafragmas).
• Si el dolor se intensifica con la
inspiración profunda, descartar
patología inflamatoria.
Temperatura
• Fiebre > 38 grados, descartar procesos
inflamatorios, especialmente después de 24
horas de iniciado el dolor.
• Temperatura < de 36 grados, pensar en
sepsis o shock endotoxémico.
 Lengua
• La lengua saburral pensar patología digestiva.
• En la lengua, valorar el grado de hidratación del paciente.
• Halitosis pensar en obstrucción intestinal.

Cuello
Se debe valorar la ingurgitación yugular y la
presencia o ausencia de adenopatías
 Examen
abdominal

Pctes obesos, ascitis, distensión abdominal

Se ha perdido el tono de los

músculos anterolaterales del
abdomen

Caquexia, desnutrición

Apendicitis perforada,
colecistitis perforada
 EXAMEN FÍSICO
Examen abdominal
Inspección
Circulación
Si se observan colateral
abdómenes excavados ondas peristálticas
descartar peritonitis descartar “Cabeza de
severas obstrucción medusa”
intestinal

Cicatrices
Masas visibles (Hernias)
 EXAMEN FÍSICO
Examen abdominal
AUSCULTACIÓN

Analizar los ruidos intestinales

• Obstrucción intestinal: RHA aumentados,
coincidentes con el dolor.
• Peritonitis: hay ausencia o disminución.
• Borborigmos: movimiento lento de aire y líquido
dentro de un asa, presente en íleos prolongados.

• Soplos: en aneurismas o falsos aneurismas de

vasos retroperitoneales.
 EXAMEN FÍSICO
Examen abdominal

PERCUSIÓN
SONIDOS
• MATE: Propio de la víscera sólida, masas
colecciones.
En flancos indica líquido libre.
Si es cambiante caracteriza líquido fuera del
intestino.
• TIMPÁNICO: Presencia de aire en los
íleos y por neumoperitoneo.

La percusión es una manera más sutil de

detectar una peritonitis que la palpación.
 EXAMEN FÍSICO
Examen abdominal

PALPACIÓN

• Temperatura y pulso
• Superficial, aquí ganamos la confianza del
pcte y detectamos contracturas involuntarias
o voluntarias de la pared abdominal, masas y
hematomas
• Profunda, detecta masas intraabdominales o
retroperitoneales.
TACTO RECTAL
Dolor abdominal >de 12 horas, de etiología no
determinada, es necesario practicar tacto rectal,
valorar la temperatura, la sensibilidad, la
presencia o ausencia de heces y sus
características y la presencia de sangre

Se deben valorar también la presencia de masas

intraluminales en el recto y extraluminales a nivel
pélvico.
 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

LABORATORIO

• Hemograma  con  recuento  y  fórmula   leucocitaria.

• Determinación  de  electrolitos,  glucosa,  BUN,   creatinina,  PCR.
 
• Determinación  de  amilasa-­‐lipasa.  
• Gasometria.  
• Análisis  de  orina.  
• Test  de  embarazo.  
 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Niveles hidroaéreos

Radiología  simple

  •  Tórax  y  Abdomen.
 Decúbito  supino.
 Bipedestación.  
 Decúbitos  laterales.  
El 30% de los pctes tienen alteraciones de RX

Signo del grano de café

 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

ECOGRAFIA

TAC
• Examen  de  elección,  muy   especiada  para  patología   abdominal  
• Aporta  mucha  información.
• Ideal  en:   Traumatismos  abdominales.   CRITERIOS
• Estudio  del  retroperitoneo.   TOMOGRÁFICOS DE
• Dudas  diagnósticas  con  otras   pruebas  más  sencillas  (eco)     S:  78-­‐  98%   BALTHAZAR
 E:  98%  
 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

LAPAROSCOPÍA  EXPLORATORIA

• Evita  laparotomías  en   blanco.

• Evita  el  retraso   terapéutico. Reduce  el
 tiempo  de   internación.
• Disminuye  costos. Disminuye  el  período  de  
convalecencia.
 MANEJO
La necesidad de intervención cx aparece cuando el dx es certero, sin embargo en algunas situaciones
si es necesario operar más que todo debido al compromiso general del pcte.

• ANALGÉSICOS: Administrar a dosis bajas para que no oscurezcan el cuadro clínico.

• FLUIDOTERAPIA: Es útil la canalización de la vena periférica y la administración de líquidos
endovenosos, para hidratar al pcte y también se puede emplear como un vehículo para la administración
de otros medicamentos.
• SNG: Para el manejo de la distensión abdominal.
• ANTIBIÓTICOS: Están indicados en la presencia de peritonitis generalizada, sepsis.
• MATERIAL INFECTADO: Durante la cx el médico debe retirar todo el material infectado, tomar cultivos y
realizar lavados de cavidad peritoneal.
• La enfermedad 1° se trata, bien sea mediante resección (apéndice, vesícula), reparación (úlcera
perforada) o drenajes en caso de colección intraabdominal.
• El periodo postoperatorio se mantienen líquidos endovenosos y AB según la severidad de la peritonitis.
• La VO se inicia cuando haya señales de peristaltismo (ruidos intestinales, flatos, deposición).