Confidencial

S o l o para ser visto por e l área medico o c u p a c i o n a l de DP World C a l l a o

CARSE I SAC
,

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA REGRESO A LA OFICINA

DECLARACION JURADA

Como trabajador de Construccion Civil _ declaro que conozco y he recibido la

explicación del objetivo de esta evaluación.

Empresa: CARSELI SAC RUC: 20601869226

DATOS PERSONALES

Apellidos y Nombres : ISIXTO DAVID RAMOS LOZADA

DNI : 17 6 1 7 5 3 6 1

Departamento / .

:
4r1>::1 ,t,. trabaío LIMA

Dirección : IAV: N I C A N O R ASIN 728-732 PISO 200 COOP. Ama K E L LA ETAPA 2DA

Número ( celular) : �46 2 7 1 6 8 4

Edad:25 Peso:87 Talla:169 IMC:30.46

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Enfermedades en tratamiento

Hipertensión arterial [ ] Diabetes [ ] Asma [ ] Otros [ ]

-----

En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los siguientes síntomas:

SI I
NO
1

l . Sensación de alza térmica o fiebre X

1

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar X

1

3. Expectoración o flema a m a r i l l a o verdosa

X
1

4. Contacto con personas (s) con un caso confirmado de COVID-19

1
X

5. Está tomando a l g u n a medicación (detallar cuál o cuáles)

X
1

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi parte

He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar mi salud y la de mis compañeros, lo ·

cual constituye una falta grave sancionable y me someto a los proc dis · linarios correspondientes.

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Fecha: 16 /11 /2020 Firma: