Plastrón apendicular (problemas de salud, hipótesis diagnóstica, diagnóstico

diferencial, tratamiento: desarrollo de un caso.

Yomides Leoncio Loloy Capa

Escuela de Medicina Humana, Universidad César Vallejo.

Experiencia curricular, Cirugía Integrada.

Caso clínico resuelto desde 05/07/2021 – 09/07/2021

RESUMEN

Introducción: La enfermedad inflamatoria apendicular es una

PALABRAS CLAVES: patología de alta incidencia y prevalencia a nivel mundial, ésta es
Abdomen agudo considerado la causa más frecuente de abdomen agudo en la
Dolor en fosa iliaca
población general. El cuadro clínico se establece en varias fases o
derecha
Apendicitis etapas, además se entiende que un grupo de pacientes con
Complicaciones de la apendicitis progresan hasta plastrón apendicular. También
apendicitis
Plastrón apendicular tenemos que acotar que no hay estudios concluyentes en relación al
Apendicetomía manejo definitivo. Objetivo: es desarrollar un caso clínico sugerente
Tratamiento médico vs
tratamiento quirúrgico en el curso de Cirugía General, el cual pertenece a la Escuela de
Medicina Humana de la Universidad Cesar Vallejo. Presentación del
caso clínico: Paciente varón de 48 años, presento dolor abdominal
desde hace 2 semanas, dolor sordo de inicio en epigastrio,
progresivo, que luego migra a hemiabdomen inferior el abdomen:
semidistendido, blando y depresible, se palpa masa fija e indurada
en fosa iliaca derecha de aproximadamente 8cm de diámetro.
Desarrollo del caso: se realizará una revisión sistemática de la
literatura disponible en la web para establecer el diagnóstico correcto,
los diagnósticos diferenciales y el tratamiento.
ABSTRAC

Introduction: The appendicular inflammatory disease is a pathology of high incidence and

prevalence worldwide; it is considered the most frequent cause of acute abdomen in the
general population. The clinical picture is established in several phases or stages; it is also
understood that a group of patients with appendicitis progress to the appendicular plastron.
We also have to note that there are no conclusive studies in relation to definitive
management. Objective: it is to develop a suggestive clinical case in the General Surgery
course, which belongs to the School of Human Medicine of the Cesar Vallejo University.
Presentation of the clinical case: A 48-year-old male patient presented with abdominal
pain for 2 weeks, progressive dull epigastric pain that then migrates to the lower abdomen:
semi-distended, soft and depressible, a fixed and indurated mass is palpated in right iliac
fossa approximately 8cm in diameter. Case development: a systematic review of the
literature available on the web will be carried out to establish the correct diagnosis,
differential diagnoses and treatment.

INTRUDUCCIÓN con otras entidades que también cursen

con abdomen agudo (3).
La enfermedad inflamatoria apendicular
es una patología de alta incidencia y En este sentido, los procesos
prevalencia a nivel mundial, siendo la inflamatorios e infecciosos de la apéndice
enfermedad quirúrgica con mayor cuando no son tratados de forma
frecuente en el planeta. Los estudios oportuna puede esta pasar hacia una
muestran que al menos 7% de la perforación apendicular, generando
población de todo el mundo presentará peritonitis, una entidad de mayor
esta entidad en alguna de las etapas de gravedad, sin embargo, el organismo
su vida. (1,2) Para evitar complicaciones, puede controlar parcialmente este
como peritonitis generalizada, sepsis, proceso generando un plastrón
shock séptico, falla multiorgánica e apendicular (PA) en aproximadamente un
incluso la muerte, el diagnóstico debe 10% de los casos (4,5) , es decir, una
realizarse de manera rápida. Es de gran masa formada por tejidos adyacentes al
importancia realizar una buena historia apéndice perforado delimitando el
clínica, con excelente anamnesis y proceso infeccioso, el que adicionalmente
exploración física, y solicitar los incrementa las morbilidades como
paraclínicos correspondientes que prolongación del tratamiento, tiempo de
permitirán hacer diagnóstico diferencial hospitalización o reposo, y exámenes,
entre otros(3) .
Por otro lado, diversos estudios indican palidez, no ictericia. Abdomen:
que no hay un consenso establecido para semidistendido, presencia de ruidos
indicar cuál es la mejor línea de hidroaéreos, blando y depresible, se
tratamiento seguir o llevar a cabo (5). palpa masa fija e indurada en fosa iliaca
derecha de aproximadamente 8cm de
diámetro. Resto de examen sin
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO alteraciones En la analítica: HMG: 10 500

Paciente varón de 48 años de edad sin Leucocitos, 2 (abastonados) Glucosa: 89

comorbilidades de importancia, presenta mg/dl Urea: 35 mg/dl Creatinina 1 mg/dl.

dolor abdominal desde hace 2 semanas.

El dolor es descrito como sordo y
DESARROLLO DEL CASO
progresivo. El dolor inicialmente
establecido en epigastrio para luego 1. Datos relevantes
migra al hemiabdomen inferior
Dolor abdominal - deposiciones líquidas -
tornándose tipo cólico, asociado a
uso de antiperistálticos – uso de
deposiciones liquidas (1 a 2 veces al día);
analgésicos – uso de Ciprofloxacino -
por tal motivo, acude a la farmacia donde
cólico abdominal a nivel de FID – nauseas
le indican Pargeverina/ clonixinato de
– vómitos – hiporexia – sensación de alza
lisina 10/125 mg (Plidán compuesto) por
térmica – posición antálgica – masa en
vía oral cada 12 horas, este fármaco se lo
FID – leucocitosis – signo de Mc Burney
administra por 4 días. Además, se ha
(+) – tiempo de la enfermedad 2 semanas.
administrado Ciprofloxacino 500 mg (1
tableta cada 12h x 2 días), con esto la Todos son datos recogidos de la historia
sintomatología empieza a remitir. Hace 3 clínica proporcionada.

días el dolor abdominal se intensifica, Explicación de los datos

localizado en fosa iliaca derecha, relevantes: En una apendicitis aguda
asociado a náuseas, vómitos, hiporexia y inflamatoria vamos a encontrar una
se le asocia sensación de alza térmica. obstrucción de la luz apendicular la cual
Niega alergias. se debe a una hiperplasia linfoidea; sin

Al examen físico: paciente despierto, embargo, en los adultos lo más frecuente

orientado en tiempos, espacio y persona, es por fecalitos. También es posible que
en silla de ruedas en posición antálgica. dicha obstrucción luminal deba a cuerpos

Presión arterial:110/70mmHg, frecuencia extraños, parásitos y tumores primarios o

cardiaca:70 x´, FR:20x´, temperatura 37°c metastásicos.

Las mucosas orales secas +/+++, no

En un inicia hay una reacción inflamatoria de los pacientes con apendicitis aguda.
de la mucosa y submucosa de la pared (6)
apendicular, luego se instaura una
La aparición de náuseas y vómitos ocurre
congestión vascular, esto último trae
después de la instalación del dolor, y la
como consecuencia una isquemia,
fiebre suele manifestarse alrededor de
perforación y, en ocasiones, desarrollo de
seis horas después del cuadro clínico;
abscesos localizados o peritonitis
éste varía en forma considerable de una
generalizada (6).
persona a otra, lo cual, en algunos casos,
Durante estos fenómenos ocurre es atribuible a la localización de la punta
proliferación bacteriana: en el curso del apéndice. Por ejemplo, un apéndice
temprano de la enfermedad aparecen de localización anterior produce dolor
microorganismos aeróbicos, para marcado y localizado en el cuadrante
después presentarse formas mixtas como inferior derecho, mientras que uno retro
aeróbicas y anaeróbicas (7,8). cecal puede ocasionar dolor abdominal
sordo y en la región lumbar baja.
Debemos de tener en cuenta que el
Asimismo, por la irritación que produce el
tiempo para la perforación apendicular es
apéndice, pueden presentarse otros
variable; de manera general, se
síntomas como urgencia miccional,
correlaciona la perforación con la
disuria o síntomas rectales como tenesmo
evolución de los cuadros apendiculares:
o diarrea. (9)
sin perforación apendicular en menos de
24 horas de evolución y con perforación Por otro lado, a medida que el proceso
en más de 48 horas (6) inflamatorio progresa, se involucra el
peritoneo parietal el cual trae consigo una
Chandrasekaran (2014), menciona que:
hiperalgesia a nivel de la fosa iliaca
“...El dolor abdominal es el síntoma más
derecha. El punto más dolorso en el
frecuente que se presenta en los
abdomen para una apendicitis,
pacientes, aunque también están
corresponde casi siempre al punto de Mc
descritos otros síntomas como anorexia,
Burney, el cual se encuentra localizado a
náuseas, diarrea y fiebre...” (9).
dos tercios del ombligo en una línea
Como indica el caso el dolor es trazada del ombligo a la espina iliaca
típicamente periumbilical y epigástrico, y anterosuperior derecha.
más tarde migra hacia el cuadrante
El proceso inflamatorio trae consigo una
inferior derecho; no obstante, a pesar de
liberación de mediadores pro
ser considerado un síntoma clásico, el
inflamatorios como son las interleucinas
dolor migratorio ocurre sólo en 50 a 60%
(1 – 6 - TNFα), los cuales llegan a nivel de cuadro del dolor abdominal, generando
hipotálamo desencadenando el alza dificultad para la elaboración de una
térmica. En ese sentido debemos de adecuada historia clínica y un correcto
comprender que otras citoquinas, como la examen físico, que nos permitan solicitar
IL-8, estimula la producción de leucocitos los exámenes auxiliares necesarios y
(generando una leucocitosis) y la adecuados para el beneficio del
quimiotaxia de éstos al lugar de la paciente.(10) Se publicó un estudio sobre
infección. premedicación en el año 2009 de
Velásquez, en el cual se menciona que
Factores que retrasan el manejo
actúa como un factor asociado a la
quirúrgico de la apendicitis aguda es la
demora en el diagnóstico y en un 18
automedicación, nuestro paciente del
tratamiento adecuado para la apendicitis
caso clínico pertenece al grupo de
aguda; demostrando que el 58.9% se auto
individuo que por consumir analgésico
medicaron y que dentro de ellos el 42.4%
sesgan el diagnóstico de una apendicitis y
se administraron butilhioscina y
muchas veces puede terminar en un
metamizol vía enteral o parenteral; cabe
desenlace fatal. En tal sentido, se indica
mencionar que solo el 57.5% tuvo receta
que, en todo Latinoamérica, se precisa
médica y el 18.3% recibió
una costumbre de difícil modificación, la
antibioticoterapia y AINES recibió el
cual es la automedicación cuando se
39.3% de los pacientes..
presentan molestias o dolor abdominal de
intensidad leve, que comienza sin una
causa aparentemente exacta o clara que
2. Problemas de salud
es la responsable de originar el dolor. Hoy
 Abdomen agudo: este problema
en día los pacientes se auto diagnostican
de salud explica el dolor
y se auto medican pensando que se trata
abdominal, la posición antálgica,
de un trastorno alimenticio que les causa
el signo de Mc Burney
malestar y debido a la sugerencia de una
 Inflamación sistémica: explica la
farmacia para no perder la venta, de algún
leucocitosis y la sensación de alza
familiar o de un amigo, le proporcionan
térmica.
información sobre un antibiótico para
 Tumoración en fosa iliaca
tratar la infección intestinal, analgésicos o
derecha: explica la masa a nivel
antiespasmódicos para tratar el dolor, asi
de la FID
mismo enzimas digestivas por la escasa
 Plastrón apendicular: explica por
eliminación de flatos. De esta manera la
qué de dos semanas el dolor
automedicación forma una careta del
 persiste y además se ha 3. Diagnóstico:
manifestado como una masa a . “Plastrón apendicular secundaria
nivel de la FID. a una apendicitis aguda perforada”

Según la historia clínica el

paciente presenta: migración
del dolor, anorexia,
nauseas/vómito, fiebre,
leucocitosis. Obteniendo como
resultado un resultado de: casi
certeza que hay apendicitis
con 9 puntos en la escala de
Alvarado.

Sin embargo, al paciente no se le dio adicionalmente incrementa las

asistencia médica y quirúrgica puesto morbilidades como prolongación del
que el dolor remitió debido al uso de tratamiento, tiempo de hospitalización
los analgésicos, trayendo o reposo, y exámenes, entre otros.
consecuencia la perforación de la (11,12).
pared apendicular y a posteriori una El plastrón está formado por un
peritonitis; sin embargo, el organismo conjunto del epiplón y paredes
puede controlar parcialmente este intestinales como método de auto
proceso generando un plastrón protección para tener localizado al
apendicular (PA) en proceso inflamatorio y no se
aproximadamente un 10% de los generalice, su cuadro clínico de
casos (11,12) , es decir, una masa evolución es de 5 a 7 días con
formada por tejidos adyacentes al síntomas como dolor abdominal,
apéndice perforado delimitando el fiebre, vomito, anorexia y en la
proceso infeccioso, el que exploración física podemos palpar
 una masa sensible en el cuadrante appendicitis. Br J Surg. 1998;85:37-
inferior derecho o periumbilical. 40.
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nada vía oral y drenaje
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dolor se puede iniciar Colomb Cir. 2004;19: 190---4.

cuidadosamente la ingesta, para 5. 4. Villalón F, Sunol ˜ M, Garay J, Arana

J, Jiménez J, Sainz M, et al.
finalmente terminar el curso de
Tratamiento y seguimiento del
antibióticos por vía oral para el
plastrón apendicular. Cir Pediatr.
alta. Es aconsejable realizar
2013; 26:164---6
imágenes del abdomen de control 6. Jorge Hernández-Cortez, Jorge Luis
para estar seguros que la De León-Rendón, Martha Silvia
colección se ha resuelto antes del Martínez-Luna, Jesús David Guzmán-
retiro del drenaje, y descartar Ortiz. Apendicitis aguda: revisión de la

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Cirujano General 2019; 41 (1): 33-38
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68