Apendicitis aguda; a propósito

de un caso – LCE IV
Descripción del caso
• El paciente es revalorado 14 horas después, refiere disminución de
dolor, niega nauseas, no evacuaciones.
• FC: 80X’, FR: 20X’, temperatura 36.5°C, TA: 110/72 mmHg.
• Abdomen doloroso de predominio en fosa iliaca derecha e
hipogastrio, McBurney (+), Rovsing (+) rebote dudoso y perístasis
disminuida.
• TAC: Se aprecia imagen de íleo en fosa y flanco derecho, con presencia
de múltiples niveles hidroaereos, así como imagen hiperdensa de
localización pélvica.
• Por lo que se decide tratamiento quirúrgico.
Descripción del caso
• Masculino de 16 años de edad, originario y residente de Querétaro, soltero, estudiante.
• AHF: desconoce antecedentes familiares de importancia
• APNP: Niega alcoholismo, tabaquismo, toxicomanías
• APP: Negados.
• Inicia su padecimiento actual hace 3 días, con nausea y vómito, así como evacuaciones
diarreicas (3-4/24 horas), con mejoría parcial al manejo médico, presentando a su
ingreso, dolor abdominal en mesogastrio, con migración a fosa iliaca derecha, sin
fiebre, no anorexia.
• E.F: TA 100/67 mmHg, FR 22X` FC 80, temperatura 36.6 ªC.
• Consciente, orientado, neurológicamente integro. Tegumentos con coloración
adecuada, mucosas hidratadas, campos pulmonares ventilados, ruidos cardiacos
rítmicos, abdomen blando, depresible, no doloroso dolor leve a la palpación profunda
en fosa iliaca derecha, no datos de irritación peritoneal
Descripción del caso
• BH:
• HB: 15.9, HTO: 47.9, Leucocitos 30.460, linfocitos 4.2%, monocitos
10.4% Neutrofilos 84%, Eosinofilos 0%, Basofilos0.2%
• EGO:
• PH: 6.0, densidad: 1.025; Nitritos: positivo; Glucosa: Normal, Proteínas:
30; HB Negativo; Bilirrubina: Bajo; cuerpos cetonicos: 40;
• Eritrocitos: No se observan; Leucocitos 2-4; Cristales 3-5 ácido úrico;
Bacterias: abundantes.
• TAC abdominal:
• Presencia de ganglios probable en mesenterio, así como calcificación en
fosa iliaca derecha.
Importancia
• El retardo en el diagnóstico incrementa la frecuencia de perforación
apendicular y sus complicaciones ocasionando mayor morbilidad y
mortalidad que incrementan los costos de los servicios de urgencias y
hospitalarios.
• Equipo clínico competente y del fácil acceso a la atención médica en
forma temprana. Siendo esto mucho más importante que cualquier
avance diagnóstico tecnológico en relación al diagnóstico de
apendicitis aguda.
Problema
• 1. ¿Cómo se establece el diagnóstico de sospecha de apendicitis
aguda en primer nivel de atención y en urgencias médicas?

• 2. ¿Qué pruebas diagnósticas se deben realizar en primer nivel de

atención en un paciente con sospecha de apendicitis aguda?

• 3. ¿Indicaciones para que un paciente con dolor abdominal agudo sea

valorado por cirugía?
Hipótesis inicial
• Se trata de un paciente pediátrico que presenta un cuadro de
apendicitis aguda, el cual se ve enmascarada por la medicación que
ha recibido en días previos.
 Causas de dolor abdominal en adolescentes
Por mayor prevalencia:
-Gastroenteritis aguda
-Traumatismos
-Apendicitis
-Infección urinaria
-EIP
-Colecistitis
-Pancreatitis

García Aparicio et al. Abdomen agudo en el niño. Asociación Española de Pediatría. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid. 2016
Vías del dolor

Montoro, A et al. Dolor abdominal agudo. Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Departamento de Medicina. Universidad de
Zaragoza 2013
Apendicitis
• Inflamación del apéndice cecal condicionada por la obstrucción de su
luz por fecalitos, parásitos o hiperplasia folicular linfoide.
• Se inicia con dolor en epigastrio o periumbilical de tipo visceral que
acaba desplazándose 3-6 horas después a la FID, donde aparece
contractura muscular e irritación peritoneal.

Apendicitis aguda. José Luis Cuervo. Rev. Hosp. Niños (B. Aires) 2014;56(252):15-31
Apendicitis en la edad pediátrica
• Mayor incidencia  6 – 10 años
• Más frecuente en género masculino 2:1

Dolor abdominal Náusea y vómito Fiebre < 38.5°C

¿NO HAY FIEBRE?

Guía de Práctica clínica; Apendicitis aguda. Evidencias y recomendaciones. IMSS­031­08

 Metamizol-Butilhioscina
 FARMACODINAMIA: Actúa mediante un antagonismo parasimpático competitivo sobre los receptores
neuromusculares del músculo liso visceral del tracto digestivo, de las vías biliares y de los órganos urogenitales,
provocando relajación

El metamizol posee propiedades analgésicas, antipiréticas y antiinflamatorias se relacionan básicamente con su

actividad inhibitoria de la síntesis de prostaglandinas.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Espasmolítico y analgésico. Cólicos hepáticos y renales, estados

espásticos gastrointestinales y genitourinarios, dismenorrea, trabajo de parto, estados febriles

Recuperado en:
https://www.vademecum.es/equivalencia-lista-brupacil+compuesto+grageas+10%2F250+mg-mexico-a03db04+p1-mx_1
 Apendicitis
• Manifestaciones cardinales

Dolor característico (Región Manifestaciones de irritación

Datos de respuesta inflamatoria
periumbilical  FID) peritoneal

Todo paciente con cuadro clínico clásico  valoración por cirugía general en forma inmediata

Guía de Práctica clínica; Apendicitis aguda. Evidencias y recomendaciones. IMSS­031­08

Presentaciones atípicas
• Localizaciones atípicas del apéndice

Apéndice retrocecal Puede cursar sin signos peritoneales

Apéndice pelviano Síntomas urinarios o diarrea

Apendicitis aguda. José Luis Cuervo. Rev. Hosp. Niños (B. Aires) 2014;56(252):15-31
Diagnóstico

Ante cualquier sospecha de apendicitis en un niño se debe enviar

inmediatamente a valoración por el cirujano.

INDICAR USG en caso de diagnóstico de sospecha de apendicitis

Guía de Práctica clínica; Apendicitis aguda. Evidencias y recomendaciones. IMSS­031­08

Escalas diagnósticas

Quesada Suárez et al. La escala de Alvarado como recurso clínico para el diagnóstico de la apendicitis aguda. Rev Cubana
Cir vol.54 no.2 Ciudad de la Habana abr.-jun. 2015
ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. APENDICITIS AGUDA. OCTUBRE 2014
 Diagnóstico

Placa simple de abdomen Baja sensibilidad y especificidad

• Sensibilidad del 75 al 90%, y una especificidad del 86 al 100%

USG
• Diagnósticosalternativos  Torsión ovárica y piosalpinx

Inconveniente  apéndice solo se

puede observar en 5% de los casos

TAC Gold standard  en los casos de duda diagnóstica

Guía de Práctica clínica; Apendicitis aguda. Evidencias y recomendaciones. IMSS­031­08

Diagnóstico

Guía de Práctica clínica; Apendicitis aguda. Evidencias y recomendaciones. IMSS­031­08

Tratamiento

ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. APENDICITIS AGUDA. OCTUBRE 2014
Descripción del caso
• Se realiza procedimiento quirúrgico Laparoscópico, reportándose apendicitis fase
II, con evolución favorable, egresándose 24 horas después.
• 6 días después de Postoperatorio, acude al servicio de urgencias, por presentar
dolor abdominal generalizado de predominio en FII, refiere que es la cuarta
ocasión que acude al servicio de urgencias por cuadros similares.
• E.F. Neurológico sin alteraciones, palidez de tegumentos, precordio rítmico, buena
entrada y salida de aire, abdomen blando, depresible, sin datos de irritación
peritoneal, dolor a la palpación profunda en fosa iliaca izquierda, extremidades
integras simétricas con pulsos distales presentes.
• BH: Hb: 14.3g/dl, Hto 43%; leucocitos 12.680, Linfocitos 5.3%; monocitos 5.1%,
neutrófilos 90.7%, eosinofilos 0, basófilos 0.2%.
• Procalcitonina 2.96.
Descripción del caso
• EGO: color amarillo, aspecto transparente, pH 6.0, densidad 1.030, nitritos
positivo, glucosa en orina normal, hemoglobina negativo, bilirrubina negativo,
cuerpos cetonicos 15 mg/dl, urobilinogeno normal.
• Observaciones microscópicas: eritrocitos no se observaron, leucocitos 0 a 2 por
campo, cristales no se observaron, cilindros no se observaron, bacterias escasas.
• Se egresa con Dx de Colitis espástica así como infección de vías urinarias.
Tratamiento a base de antibiótico, analgésico y antiespasmódico.
• Tres días después, acude al servicio de urgencias por continuar con dolor
abdominal, acompañado de nausea y vomito. EF: , consciente, orientado,
neurológicamente integro, afebril, campos pulmonares ventilados ruidos cardiacos
rítmicos, abdomen blando, depresible, doloroso en fosa iliaca derecha, heridas
quirúrgicas con bordes bien afrontados, no datos de infección o sangrado activo, ,
extremidades integras. Se ingresa al servicio de cirugía general.
Complicaciones

• Inmediatas: Se presentan dentro del

quirófano y hasta su salida a de éste.

• Mediatas: Abarcan el periodo recuperatorio

intrahospitalario.

• Tardías: A partir del alta del paciente, desde

días hasta años.

Rodríguez Fernández, Zenén. (2010). Complicaciones de la apendicectomía por apendicitis aguda. Revista Cubana de Cirugía, 49(2) 
Complicaciones

• Infección del sitio quirúrgico

• Dehiscencia 18-25%
• Íleo paralitico
• Abscesos
• Oclusión intestinal
• Sangrado
*En pacientes con enfermedad asociada el riego
aumenta hasta 36%.

Rodríguez Fernández, Zenén. (2010). Complicaciones de la apendicectomía por apendicitis aguda. Revista Cubana de Cirugía, 49(2) 
 Masculino, 16 años 14 hr después
Tratamiento quirúrgico
Signos de irritación laparoscópico
Motivo de consulta peritoneal:
McBurney + Apendicitis fase II:
Dolor abdominal
Rovsing + flemosa/fibrinosa
Características del dolor Rebote dudoso
Peristalsis disminuida
6to día postoperatorio
Inicio y evolución 3 días  Agudo (<3 meses)
Dolor abdominal
Localización e Dolor de tipo visceral, sin generalizado con
Mesogastrio hacia fosa
irradiación datos de irritación peritoneal predominio en FII
iliaca derecha
Laboratorios: Inflamación
Intensidad Leve ¿Benignidad? ¿Alto umbral del dolor? (PCT y leucocitos elevados)

Síntomas Evacuaciones diarreicas (3-4/día)

acompañantes Apendicitis aguda 9no día postoperatorio
Síntomas vagales (náusea, vómito)
Dolor abdominal en FID con
Factores agravantes nauseas y vomito
No asociado a la ingesta= dolor referido/funcional
Herida quirúrgica
aparentemente sana
Factores atenuantes Mejoría parcial al ¿La analgesia está
¿Qué manejo se le dio?
manejo medico indicada?

Laboratorios Leucocitosis Nitritos Bacterias

Infección urinaria ¿?
con neutrofilia positivos abundantes
Colitis espástica
14 hr después Obstrucción
Imagen TAC: Ganglios y Íleo
calcificaciones en 2° TAC: Imagen de íleo en Fístula
fosa iliaca derecha fosa y flanco derecho, Absceso
niveles hidroaéreos, imagen Adherencias
hiperdensa pélvica
Hipótesis final
• Se trata de un paciente pediátrico que presentó un cuadro de
apendicitis aguda, el cual se vio enmascarada en un principio por la
medicación que había recibido días previos. Después de una
intervención quirúrgica exitosa, el paciente regresa a urgencias por
una complicación del procedimiento previamente mencionado.
CONCLUSIONES
• De esta caso que aprendimos que aunque el abordaje de la
apendicitis puede aparentar ser un algoritmo a seguir algo sencillo,
sus complicaciones, así como su vigilancia y seguimiento requieren de
la misma atención que el cuadro patolígico en si.