UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL

CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE

Fecha:18/05/2022

INTEGRANTES:

❏ IBÁÑEZ CASTAÑEDA, CARLOS ANTONIO

❏ SANCHEZ MERELLO, ANDRE

INFORMACIÓN DEL PACIENTE:

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.

Información del paciente:

Edad: 20 años. Sexo: Femenino.

1. RECOPILACIÓN E INTERPRETACIÓN DE INFORMACIÓN CLÍNICA.HISTORIA

BREVE DESCRIPCIÓN DE LA DESCRIPCIÓN INICIAL:

❏ Paciente mujer de 20 años con ingesta regular de alcohol desde hace 5 años y uso
de analgésicos (ibuprofeno) cada 12 horas en los últimos días por presentar dolor
en MMIIZQ por una caída realizando deporte; refiere dolor abdominal de manera
episódica de intensidad 3/10 desde hace 3 meses tipo ardor, que cede con la
ingesta de antiácido además refiere observar deposiciones negras y mal olientes
en los últimos episodios, refiere que en los últimos días el dolor aumenta en
intensidad 6/10 , tornándose insoportable hace 5 horas que no calma con ningún
analgésico asociado a náuseas y vómitos en 3 oportunidades , acude al servicio de
emergenci

2. HERRAMIENTAS DE SCREENING Y EVALUACIÓN REALIZADAS AL (A LA) PACIENTE ANTES DE

LA ADMISIÓN.
➔ No refiere
 4. EXAMEN FÍSICO
 Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo hallazgos
positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del examen del
estado mental (si se realizó).

 Al colocar la Sng se observa residuo hematico en volumen aprox 50ml.

- Peso: 50kg
- Talla: 1.68 m
- FC 120
- FR 26 m
- PA: 100/60 MMHG
- SATO2: 94%
- FIO:21
- Tº: 37ºC

Paciente en MEG, quejumbrosa, deshidratada, en posición fetal en decúbito lateral izquierdo, con
vía periférica permeable.

Piel: extremidades frías , piel sudorosa, con palidez +/+++

Tórax: pasaje de murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares.

Abdomen: distendido, hay resistencia voluntaria e involuntaria a la palpación superficial y profunda

en los 4 cuadrantes.

Neurológico: ECG:14, orientada en espacio, tiempo y persona.

5. ESTUDIOS LABORATORIALES O DE IMÁGENES REALIZADAS Y LOS RESULTADOS OBTENIDOS

ANTES DE LA ADMISIÓN DE (EL) (LA) PACIENTE (INCLUYE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
PREVIOS).

 Hemoglobina: 9 g/d
 Glucosa: 220 mg/dl
 Creatinina: 2.2 mg/ dl
 Hemograma: 20000 (10-89-20-3-0-2)
 PCR: 300 mg/l
 Amilasa :150 U/L
 Proteínas totales y fraccionadas: 6.4 g/dl (alb: 2.8; glob: 3.6
 Tp: 13. INR: 1.12
 TPT: 3
 Plaquetas:330000
6. Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en esta
etapa?

Datos básicos Problemas de salud Hipótesis diagnóstica

mujer de 20 años P1: abdomen agudo H1: síndrome abdomen agudo

ingesta regular de alcohol
desde hace 5 años
ibuprofeno cada 12 horas
quirúrgico asociado a sepsis
P2: hemorragia digestiva intraabdominal
P3: sepsis H2: ulcera péptica

dolor en MMIIZQ por una caída

dolor abdominal de manera

episódica desde hace 3 meses

deposiciones negras y mal

 olientes

náuseas y vómitos

quejumbrosa

deshidratada

palidez, piel sudorosa

abdomen distendido

7. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS:

Síndrome de abdomen agudo quirúrgico asociado a sepsis intraabdominal

El abdomen agudo engloba una serie de cuadros clínicos que tienen en común el dolor abdominal
intenso, a menudo de aparición súbita, la alteración del tránsito intestinal y la afectación del estado
general, y que suelen requerir cirugía urgente

El abdomen agudo quirúrgico puede ser, fundamentalmente, de origen inflamatorio (apendicitis,

colecistitis, diverticulitis), perforativo (perforación de úlcera péptica, perforación intestinal),
obstructivo (oclusión de intestino delgado o colon) y hemorrágico (traumatismo, embarazo
ectópico).

El síndrome de abdomen agudo se define como el conjunto de signos y síntomas que tiene como
base el dolor abdominal intenso de inicio brusco o insidioso, de rápida evolución (menor de 24 o 48
horas) y que puede ser de origen abdominal o extraabdominal. El dolor suele acompañarse de uno o
más signos de irritación peritoneal; entre los más frecuentes se encuentran: rigidez de la
musculatura abdominal, incremento de la sensibilidad abdominal con o sin signo de rebote positivo,
defensa o resistencia involuntaria

En la perforación el paciente relata un empeoramiento del dolor, luego se disipa temporalmente

para luego aumentar y ser constante por irritación peritoneal.

La distensión es común en pacientes con perforación relacionada con obstrucción del intestino
delgado, pero también puede deberse a íleo secundario a contaminación intraperitoneal libre. 
La sepsis intrabdominal es un cuadro clínico de presentación frecuente en los servicios hospitalarios,
de extrema gravedad y con funestas consecuencias como el shock séptico y la falla orgánica
multisistémica. Se origina por la presencia de gérmenes y/o toxinas provenientes de la cavidad
abdominal, intra o retroperitoneal, por lo que tiene una variedad de causas etiológicas.

La sepsis puede ser la presentación inicial de una perforación, estos pacientes tienen una apariencia
muy enferma, pueden o no estar febriles y pueden estar hemodinámicamente inestables con
alteración del estado mental.

POSIBLE SEPSIS
H2: ENFERMEDAD DE ULCERA PEPTICA

La úlcera péptica es el resultado de un desequilibrio entre los factores agresivos y los factores
defensivos de la mucosa gastroduodenal. Esta disfunción del mecanismo defensivo puede producir
distintos grados de lesión: gastritis, erosión, ulceración y de úlcera propiamente dicha.

 la ulceración circunscrita de la mucosa que penetra en la muscularis mucosa y afecta al área
expuesta al ácido y a la pepsina.

causa más común de perforación estómago y duodeno.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES. Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado

y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe omitir?

Peritonitis: La peritonitis es una inflamación de la cavidad peritoneal debida a una infección,

traumatismos o irritantes químicos como la bilis, el jugo pancreático o los jugos intestinales.
En general se presenta de forma aguda y puede ser localizada o difusa.

Apendicitis aguda: La apendicitis es la inflamación aguda del apéndice vermiforme, que suele

provocar dolor abdominal, anorexia y dolor a la palpacion abdomina

9. ERRORES COMUNES ¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación

 No realizar exámenes diagnósticos necesarios

 Vigilar los signos vitales

10. PLAN DIAGNÓSTICO

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de acuerdo

al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

 Radiografía
 TAC
 Ecografía
 Endoscopia
 Hemograma

11. MANEJO CLÍNICO Y RAZONAMIENTO TERAPÉUTICO.

Preoperatorio

- CFV
- Reanimación con fluidos: 30ml/Kg de cristaloides intravenoso NaCL 0,9%
 -
- Insulina, rango aceptable 144-180 mg/dl
- Vitamina C endovenosa

Exámenes:

- Lactato.
- Hemoglobina (si < 7g/dl transfusión)
- Cálculo de PAM (mantener sobre 65mmHg)
- AGA y electrolitos

Intraoperatorio

Tratamiento es esencialmente
quirúrgico. Entre más rápido y
oportuno se haga el
diagnóstico y el tratamiento
quirúrgico sea llevado a cabo;
mejor pronóstico será para el
paciente. Un diagnóstico tardío
se asocia con una mortalidad
superior al 90% comparado al
0-10% observado con
tratamiento oportuno

La cirugía puede realizarse ya

sea vía abierta o laparoscópica,
con resultados equivalentes; pero el estado clínico y la enfermedad comórbida dictan cual
procedimiento quirúrgico debe elegirse para el abordaje. La reparación de una úlcera gástrica
perforada puede efectuarse con un simple cierre con sutura, con parche de epiplón (Graham)
suturado o grapado, con pegamento de fibrina, con esponja de gelatina, o mediante el uso de tapón
de ligamento redondo o falciforme, entre otros métodos.
Tratamiento vía laparoscópica es efectivo, goza de tasas aceptables de morbimortalidad comparado
con la cirugía convencional. Pero los pacientes que se presentan en shock en el momento de la
admisión, o síntomas durante más de 24Hrs., requiere manejo orientado a una operación abierta, la
cual evoluciona mejor.

Postoperatorio

CFV c/3h

Prueba del aliento (prueba del aliento con urea [PAU] marcada con un isótopo de carbono)

12 ¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente

Se siguió el siguiente esquema:

13. MAPA DE CIENCIAS CLÍNICAS:

PACIENTE VARÓN

FILIACIÓN BREVE DESCRIPCIÓN EXÁMENES FÍSICO

-Peso: 50kg
-Talla: 1.68 m
Paciente mujer de 23 años de ingesta regular de alcohol desde hace -FC 120
-FR 26 m
edad 5 años; refiere dolor abdominal de -PA: 100/60 MMHG
manera episódica de intensidad 3/10 -SATO2: 94%
desde hace 3 meses tipo ardor, que -FIO:21
cede con la ingesta de antiácido. -Tº: 37ºC

TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO

La cirugía puede realizarse ya sea vía abierta o

laparoscópica, con resultados equivalentes; pero
H1: síndrome abdomen agudo quirúrgico el estado clínico y la enfermedad comórbida
asociado a sepsis intraabdominal
dictan cual procedimiento quirúrgico debe
elegirse para el abordaje.
H2: ulcera péptica
14. MAPA DE CIENCIAS BIOMÉDICAS
16 ¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o cuaternaria)
implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?

PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN TERCIARIA

❏ Realizar charlas ❏ Diagnóstico precoz para ❏ Rehabilitación del

informativas sobre la evitar complicaciones y paciente para su
importancia de la tener un mejor reintegración a la
atención oportuna de pronóstico sociedad
enfermedades que ❏ Tratamiento oportuno.
comprometan el
estado general del
paciente.

17. RESULTADO:

Paciente con Diagnóstico de Trauma abdominal cerrado con perforación de víscera hueca y
peritonitis

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. J. Antonio. Diagnóstico y tratamiento del dolor abdominal agudo (abdomen agudo) en

Urgencias . Protoc diagn ter pediatr. 2020. Disponible en:
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/16_abdomen_agudo.pdf

2. M. Vicente. Úlcera gástrica perforada ¿qué camino a seguir?: presentación de un

caso y revisión de la literatura. Rev Med La Paz, 2015. Disponible en:
http://www.scielo.org.bo/pdf/rmcmlp/v21n2/v21n2_a09.pdf