EMBARAZO PATOLÓGICO

EMBARAZO

El embarazo constituye una de las etapas de mayor vulnerabilidad nutricional en la vida de la mujer.

El estado nutricional preconcepcional y la ganancia de peso durante la gestación influyen sobre los
resultados perinatales.

A medida que el feto crece, se generan nuevas demandas para el organismo de la madre lo que
repercute en un aumento del requerimiento calórico.

Objetivos de la atención nutricional a la embarazada

- Lograr un crecimiento y desarrollo óptimo del feto

- Mantener la salud de la madre en períodos intergestacionales

- Asegurar adecuada producción de leche

- Prevenir problemas asociados a bajo peso y sobrepeso durante el embarazo

Tradicionalmente, la mayor preocupación ha estado dirigida a evitar los eventos asociados al déficit
nutricional.

Pero hoy existe conciencia sobre la necesidad de reducir eventos asociados al exceso, incluyendo la
retención de peso post parto de la mujer.

Actualmente más del 50% de las mujeres en edad fértil presentan SP u OB, lo que se asocia al
aumento de:
- Macrosomía fetal
- HTA
- Diabetes Gestacional
- Cesáreas

Ganancia de Peso Óptimo durante la Gestación

Incremento óptimo de peso: “Valor que se asocia al menor número de eventos negativos de la
madre y del niño, tanto en el embarazo, parto, puerperio y etapas posteriores de la vida”

La ganancia de peso óptima en embarazadas adultas con peso preconcepcional normal es entre
11-16 kg. Sin embargo, depende en gran medida de la talla.

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PROBLEMAS ASOCIADOS AL BAJO PESO DE LA EMBARAZADA

EN pre-concepcional y la ganancia de peso durante la gestación, influyen sobre los resultados

perinatales.

Sin embargo, existe fuerte asociación con la antropometría pre-concepcional, por lo que es muy
importante el período intergestacional

Infertilidad

DN severa es asociada a falla de crecimiento y amenorrea por alteraciones en la función

hipotalámica, lo que repercute en la síntesis de gonadotrofinas y aumento de la prolactina,
comprometiendo así la ovulación.

Retardo del crecimiento y bajo peso al nacer

Riesgo de RN de menor a 2.500 gramos, RN de 2.500 a 3.000 gramos, o que presente RCIU es de 1,5
a 2,5 veces mayor en gestantes de bajo peso en comparación a gestantes normopeso.

A > grado de DN materna > riesgo de DN intrauterina

El RNBP repercute en el crecimiento y desarrollo en la primera etapa de vida y > riesgo de morir y
de tener patología crónica.

Mortalidad Perinatal

DN materna, aumenta significativamente mortalidad in útero

PROBLEMAS ASOCIADOS A LA OBESIDAD DE LA EMBARAZADA

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Cada vez existen más riesgos en el proceso reproductivo asociados a la OB materna

Infertilidad
OB aislada o como parte del SOP, factor de riesgo de infertilidad y anovulación.
Baja de peso en mujeres con SOP, induce a la ovulación y mejora fertilidad, por un descenso de los
andrógenos.

Diabetes Gestacional
Afecta a un 3,5% de todos los embarazos.
Determina mayor morbimortalidad perinatal.

Asociado a:
- IMC > 25 puntos
- Ganancia de peso exagerada en la etapa temprana de la adultez

Preeclampsia e HTA
Riesgo aumenta en 2 – 3 veces al subir el IMC por sobre 25 puntos. Especialmente en IMC > 30
kg/mt2

Parto Instrumentado
Cesáreas o Fórceps
Riesgo aumenta en directa relación con el peso al nacer (A partir de los 4,000 grs)
Macrosomía fetal por OB materna o secundaria a DG está asociado a:
- Trabajo de parto y parto prolongado
- Traumas
- Asfixia del parto

Malformaciones congénitas
OB, Aumenta riesgo de defectos del tubo neural (40 – 60% mayor con IMC > 25 kg/mt2)
Se sugiere que mujeres OB requieren mayor cantidad de ácido fólico.

Mortalidad Perinatal
RN tienen un riesgo de muerte 50% mayor, si madre tiene un IMC > 25 kg/mt2.
2 a 4 veces más si IMC > 30 kg/mt2

Riesgo de ECNT
OB aumenta el riesgo de:
- DM
- AVE
- Embolias pulmonares
- Cáncer de colón
- Litiasis
- Cáncer de vesícula

CONSIDERACIONES DURANTE EL EMBARAZO

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Antojos

No refleja déficit de algún nutriente específico en la dieta.

Se pueden llevar a cabo, siempre que no afecten la dieta o reemplace alimentos importantes.

Pica

Apetito por productos como: Tierra, greda, hielo, papel, pasta de diente u otro material que no es
alimento habitual.

Puede determinar malnutrición al desplazar nutrientes esenciales de la alimentación.

Náuseas y vómitos

50 – 80 % de las embarazadas

Especialmente en el primer trimestre

Asociado a cambios hormonales

Hiperemesis gravídica:
- Deshidratación
- Desequilibrios electrolíticos
- Alteraciones metabólicas
- Pérdida de peso.

Gastritis, RGE, Pirosis

30 – 50% de embarazadas

Por efectos hormonales que disminuyen el vaciamiento gástrico y la presión del esfínter GE.

3T: Tamaño del útero y desplazamiento del estómago pueden hacer reaparecer o agravar síntomas.

Constipación

10 – 40% de embarazadas

Asociado a cambios fisiológicos y patrones de alimentación bajos en fibra y agua.

Cambios hormonales favorecen relajación del tracto GI, disminuyendo motilidad intestinal y
aumentando tiempo de tránsito de desechos alimentarios en el colon.

Altos niveles de progesterona, aumentan absorción de agua desde el colon, agravando esta
situación
CAMBIOS FISIOLÓGICOS MATERNOS DURANTE LA GESTACIÓN

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Se producen cambios:
- Anatómicos
- Bioquímicos
- Fisiológicos

Gasto cardíaco

Aumenta un 40% durante el embarazo

Ocurre en respuesta al aumento de la demanda de oxígeno
Se acompaña de un aumento del volumen sistólico
Tamaño del corazón se incrementa cerca de un 12%

Cambios respiratorios

Respaldan el aumento de requerimiento de oxígeno materno y fetal

A medida que se expande el útero, se eleva el diafragma, lo cual reduce la capacidad
pulmonar un 5% y el volumen residual un 20%
Frecuencia respiratoria aumenta levemente

Riñones

Aumentan levemente su largo y peso

Filtración glomerular aumenta un 50% y el plasma renal un 25 a 50%
Niveles de renina aumentan lo que podría explicar la preeclampsia

HIPERÉMESIS GRAVÍDICA

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Presencia de náuseas y vómitos intensos y persistentes durante el embarazo que pueden conducir
a la deshidratación.

Las náuseas y vómitos son una situación clínica muy frecuente en el embarazo que afecta al 75-80
% de las gestantes.

Hiperémesis gravídica es menos frecuente y afecta al 0,5-2 % de todas las gestaciones.

No existe consenso acerca de la definición de la enfermedad, pero la mayoría de las definiciones

incluyen vómitos persistentes en ausencia de otras patologías que los expliquen con pérdida
ponderal importante (superior al 5% del peso inicial).

ETIOLOGÍA

Desconocida, aunque diferentes causas han sido propuestas:

- Niveles elevados de Beta-hCG y estrógenos
- “Masa placentaria” (las mujeres con embarazos múltiples o enfermedad trofoblástica
presentan con mayor frecuencia sintomatología de náuseas y vómitos)
- Factores psicológicos y factores familiares (mujeres que tienen madres o hermanas que
hayan presentado náuseas y vómitos tienen más probabilidad de presentarlas).

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico de exclusión y básicamente clínico:

- Paciente explica varios vómitos al día en relación o no con las comidas.
- Intolerancia total o parcial a la ingesta.
- Ausencia de otra sintomatología: Sin fiebre, Sin dolor abdominal, Sin cefalea, Sin
alteraciones neurológicas.

ALTERACIONES ANALÍTICAS

Hemograma (hemoconcentración)

Alteraciones electrolíticas
- Hiponatremia
- Hipopotasemia
- Hipocloremia
- Alcalosis metabólica

Alteración del perfil hepático

- Elevación leve de GOT
- GPT < 300U/L
- Bilirrubina < 4 mg/dl

Alteración del perfil tiroideo

- Aumento de la T4 y la TSH
PREVENCIÓN

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Existen diferentes estrategias de prevención de las náuseas y los vómitos del embarazo:
- Toma de complejos multivitamínicos de manera periconcepcional han demostrado
disminuir la incidencia de nauseas y vómitos del embarazo.

- Comidas frecuentes, poco abundantes (repartir la ingesta en un mínimo de 5 comidas

de menor cantidad), sólidas y evitar las comidas muy grasas y picantes.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Medidas Dietéticas
- Régimen fraccionado
- Frecuente
- Pequeños volúmenes
- Evitar alimentos condimentados
- Evitar alimentos ricos en grasas

Apoyo sicoterapeútico
- Tranquilizar a la madre
- Apoyo familiar

Acupuntura

Jengibre 1 gr/día (estudio europeo)

Tratamiento Farmacológico
- Piridoxina
- Doxilamina
- Piridoxina + Doxilamina
- Antiheméticos
- Antihistamínicos y anticolinérgicos

Apoyo nutricional complementario

Nutrición enteral
Nutrición parenteral

DIABETES GESTACIONAL

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Se refiere a cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se manifiesta o detecta durante el
embarazo.

- Glicemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dL en 2 días diferentes y/o

- Glicemia a las 2 horas post carga mayor o igual a 140 mg/dL, en el 2do o 3er trimestre
del embarazo.

Corresponde a una categoría clínica definida en la clasificación de la diabetes.

Es la alteración en el metabolismo de los CHO que se inicia o es reconocida durante el embarazo.

Aparición en el II trimestre generalmente después de las 22 semanas de gestación.

Con normoglicemia en ayunas e hiperglicemia postprandial

ETIOLOGÍA

Durante el embarazo la placenta produce gran cantidad de hormonas con efecto diabetógeno o
hiperglicemiante.

A medida que avanza la gestación, la concentración de estas hormonas va superando la capacidad

del páncreas de producir insulina.

FISIOLOGÍA

I trimestre
- Hiperplasia de células B por efecto de estrógenos y progesterona.
- Aumento de sensibilidad a la insulina a nivel periférico
- Consecuencia, la disminución de la glicemia de ayuno y postprandial

Insulinemia materna y fetal depende de la glicemia materna.

Crecimiento fetal no depende de la GH, si no de la insulinemia.

Insulina es la principal hormona anabólica del feto

DIAGNÓSTICO GUÍA PERINATAL MINSAL 2015

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Durante el 1er trimestre del embarazo se basa en los mismos criterios que se utilizan para la
población general:

- Síntomas clásicos de diabetes (polidipsia, poliuria, polifagia y baja de peso) y una

glicemia en cualquier momento del día mayor o igual a 200 mg/dl, sin relación con el
tiempo transcurrido desde la última comida.

- Glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl. Confirmar con una segunda glicemia 126
mg/dl, en un día diferente. (Ayuno se define como un período sin ingesta calórica de
por lo menos ocho horas).

- Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl dos horas después de una carga de 75 g de glucosa
durante una PTGO.

Toda diabetes diagnosticada durante el 1er trimestre del

embarazo se considera DPG.

PTGO a las 24-28 semanas a toda mujer con una glicemia normal en el 1er trimestre.

Descartar diagnóstico
Glicemia en ayunas inferior a 100 mg/dl
2 horas post-carga inferior a 140 mg/dl y
Mujer sin factores de riesgo

Repetir PTGO a las 30-33 semanas a toda mujer con:

Factores de riesgo de DG
Glicemias normales en la PTGO realizada en el 2do trimestre.

Descartar diagnóstico
Glicemia en ayunas inferior a 100 mg/dl
Glicemia 2 horas post-carga inferior a 140 mg/dl

Confirma diagnóstico DG
Glicemia en ayunas mayor o igual a 100 mg/dl y/o
Glicemia a las dos horas postcarga mayor o igual a 140 mg/dl

El diagnóstico de DG se realiza en toda mujer con:

- Glicemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dl y/o
- Glicemia ≥ 140 mg/dl a las 2 horas post carga de glucosa oral, en
cualquier momento del embarazo

Niveles óptimos de glicemia durante el embarazo

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ADA 2004

MINSAL 2015

Riesgos de diabetes deben evaluarse en la primera visita prenatal

Embarazada está expuesta a mayor riesgo si tiene:

- Obesidad
- Historia personal de DM gestacional
- Glucosuria
- SOP
- Historia familiar

DG afecta al 4 – 5% de las embarazadas

Complicaciones maternas asociadas con DG:

- Trastorno hipertensivo
- DG recurrente
- Futuro desarrollo de DM 2

Complicaciones fetales
- Riesgo de macrosomía
- Hiperbilirrubinemia
- Hipoglicemia
- Eritema

Mujeres que han tenido DG deben realizarse una PTGO a las 6 semanas post parto, para determinar
diagnóstico definitivo.

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Embarazada obesa con DG
- No dar menos de 1500 kcal/día
- Mínimo 25 kcal/kg peso ideal
- Evitar cetosis de ayuno

DIETOTERAPIA

DMC
Proteínas 15 – 20%
Lípidos 25 – 30%
CHO 50 – 55%

Requerimiento proteico
Según requerimiento de mujer no embarazada: 1 gr/kg/día
Adicionar 10 grs día (desde el 2T)
70% AVB

Requerimiento lipídico
ATP3 recomiendan:
- Limitar ingesta de AG trans
- Aumentar aporte de AG omega 3.

Requerimiento de CHO
Sin CHO simples
Distribuidos en 3 – 4 comidas principales + 2 colaciones con 10 a 20 grs CHO para prevenir cetosis
de ayuno

Disminuir CHO desayuno para evitar hiperglicemia post prandial

CHO bajo índice glicémico
Mayor aporte de fibra (> 25grs)

Terapia Nutricional

Plan alimentario con conteo de CHO

Debe aportar energía necesaria para ganancia de peso
Autocontrol intensivo de la glicemia
Terapia con insulina que mantenga glicemia
Evitar cetosis

ADA: Consumo mínimo de 175 grs CHO

Práctica: No menos de 200 gr para evitar cetosis de ayuno.

Seleccionar y preferir CHO de bajo índice glicémico
Distribuidos entre 4 a 5 comidas
Ideal comer cada 4 horas, por lo tanto, recurrir a colaciones
SÍNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO

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Es definido cuando la presión sistólica se eleva por sobre 140 mmHg y la diastólica por sobre 90
mmHg después de 20 semanas de gestación.

CLASIFICACIÓN

Hipertensión inducida por el embarazo

Pre-eclampsia

Hipertensión específicamente inducida por el embarazo

Se caracteriza por aumento de la presión arterial en la segunda mitad de la gestación
asociada a proteinuria.
Característicamente reversible en el posparto.

Eclampsia

Forma más severa de Pre- eclampsia

Magnitud del alza tensional y del daño endotelial provoca una encefalopatía hipertensiva
capaz de producir un cuadro convulsivo y/o coma en ausencia de patología neurológica previa.

Hipertensión crónica

Elevación tensional detectada antes del embarazo o antes de las 20 semanas de gestación
Persiste en el posparto alejado
Predomina en mujeres sobre los 30 años, habitualmente multíparas, con antecedentes
familiares de hipertensión.

Hipertensión crónica + Preeclampsia (PE) sobreagregada

Hipertensión esencial + Pre- eclampsia sobreagregada.

Hipertensión crónica de causa conocida + Pre-eclampsia sobreagregada.

Hipertensión transitoria o Hipertensión gestacional sin proteinuria

Corresponde al aumento de la presión arterial después de las 20 semanas sin asociación con
proteinuria.
Puede presentarse:
Forma fugaz
Hipertensión tardía del embarazo o de los primeros días del puerperio
Sin signos de repercusión visceral materna ni perinatal
Alzas tensionales a lo largo del tercer trimestre, sin proteinuria.

Se presenta en forma recurrente en embarazos sucesivos, iniciándose en forma cada vez

más precoz.

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Preeclampsia

25% de las mujeres con hipertensión gestacional la desarrollan.

Se caracteriza por una proteinuria de 0,3g de proteínas en 24 horas.
Factor de riesgo para preeclampsia es la presencia del daño oxidativo producido por el mal
funcionamiento de la placenta.

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Factores de riesgo para desarrollar Pre-eclampsia

- Nuliparidad
- Grupos de edades extremos
- Embarazo adolescente
- Obesidad
- Historia familiar de preeclampsia
- Embarazo múltiple
- Antecedente preeclampsia previa
- Hipertensión arterial crónica
- Enfermedad renal crónica
- Sindrome antifosfolípidos
- Diabetes Mellitus
- Mola hidatidiforme
- Gen Angiotensinógeno T235

Riesgos Maternos y Fetales

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Clasificación Pre-eclampsia

Diagnóstico

El diagnóstico se establece ante la presencia de:

HTA después de las 20 semanas (> 140 sistólica o > 90 diastólica, separadas por 6 hrs) y
Proteinuria > 300mg/24 hrs.

Frente a una mujer con sospecha de un cuadro hipertensivo:

Anamnesis y examen físico acucioso
Toma de exámenes de laboratorio:
Hemograma
Hematocrito elevado refleja hemoconcentración
Recuento plaquetas y alteraciones morfológicas GR
Uricemia
Sobre 5 mg/dl característico PE
Proteinuria
Sobre 300 mg en orina de 24 horas o sobre 1 gr/lt en una muestra aislada
indica nefropatía previa o PE.
Clearance de creatinina
Electrocardiograma
Enzimas hepáticas
Elevación de enzimas hepáticas asociada a daño endotelial lleva al
diagnóstico de síndrome de HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low
Platelet count), forma grave de PE.

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DIETOTERAPIA

Ajustar cantidad de energía consumida

Reducir ingesta de grasas y sodio

DIETA DASH

Se caracteriza por un elevado contenido en frutas, verduras y lácteos descremados.

Incluye cereales integrales, pescados y frutos secos.
Bajo consumo de azúcares.
Así se logra un elevado aporte de potasio, calcio, magnesio y fibra y reducción de grasas,
especialmente saturadas y colesterol.

Características
Frutas 4 – 5 p/d
Verduras 4 – 5 p/d
Lácteos descremados 2 – 3 p/d
Pescados, aves
Granos, Nueces 7 – 8 p/d
Carne roja máximo 2p/semana
Legumbres 4 – 5 p/semana
Mínimo dulces, bebidas

Referencias:
Guía Perinatal 2015, MINSAL
Maham L, Scott-Stumps. Nutrición y Dietoterapia de Krause. Editorial Masson. 2013

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