TROMBOEMBOLISMO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR PULMONAR

DRA. VALENTINA MARTINEZ MONTOYA JUNIO 8 DE 2011

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Patologia de Importancia MUNDIAL PATOLOGIA FATAL de no tratarse oportunamente Mayor causa de muerte y complicaciones en cirugia, y complicaciones por enfermedad mdica. TVP- TEP 15% muertes a nivel intrahospitalario. 20 30 5 Muertes Durante embarazo. Incidencia en 2008 EEUU: 69 casos x 100000 habitantes. 300000 personas mueren por TEP en EEUU.

Engl J Med 2008;359:2804-13. Acute Pulmonary Embolism Stavros Konstantinides, M.D.

79% pacientes diagnosticados con TEp tienen trombosis venosas profundas. Pacientes con DX de TVP proximal tienen RIESGO: 50% desarrollar TEP. Recordar: en los casos de TEp por TVP no hay infartos pulmonares acompaantes *****

Medical Progress Acute Pulmonary Embolism Victor F. Tapson, M.D. N Engl J Med 2008;358:1037-52. Copyright 2008 Massachusetts Medical Society.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
MAPPET the Management Strategies and Determinants of Outcome in Acute Pulmonary Embolism Trial (MAPPET)13 ICOPER: the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER),

Mortalidad intrahospitalaria: 31% pacientes con inestabilidad hemodinamica. TEP masivo: 45% Mortalidad a 3 meses: 17% en todos los caso de TEP.

Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999; 353:13861389

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Estratificacin de la disfuncin VD

Major Pulmonary Embolism : Review of a Pathophysiologic Approach to the Golden Hour of Hemodynamically Significant Pulmonary Embolism

DOI: 10.1378/chest.121.3.877 APRIL 6, 2006.

Medical Progress Acute Pulmonary Embolism Victor F. Tapson, M.D. N Engl J Med 2008;358:1037-52. Copyright 2008 Massachusetts Medical Society.

PATOFISIOLOGIA EMBOLISMO PULMONAR

Estrs pared_ aumento presiones cardiacas: isquemia: disfuncion ventricular derecha x ISQUEMIA

GC izquierdo se cae- ;(
Trombos en tracto del flujo pulmonar, ocasionan aumento de la impedancia del VD. Hay

vasoconstriccion pulmonar. reflejos neurales, serotonina FAP, trombina, C3a y C5a.

La resistencia generada, tiene que ser suplida, por la reserva cardiovascular del paciente. AUMENTO POSTCARGA VENTRICULAR DERECHA.

Poiseuilles law PAMPAD/RESISTENCI A

Major Pulmonary Embolism : Review of a Pathophysiologic Approach to the Golden Hour of Hemodynamically Significant Pulmonary Embolism

Multiples efectos funciones biventriculares DOI: 10.1378/chest.121.3.877 APRIL 6, 2006.

VASOCONSTRICCION PULMONAR
PVD AUMENTA IMPEDANCIA VENOSA AUMENTA P. AL FINAL SISTOLE Presion x radio: det. 02
Hemodynamically Significant Pulmonary Embolism

AUMENTA IMPEDANCIA VD

ISQUEMIA Major Pulmonary Embolism : Review of a Pathophysiologic Approach to the Golden Hour of DOI: 10.1378/chest.121.3.877 APRIL 6, 2006.

PREGARGA VENTRICULO IZQUIERDO DISMINUYE MENOR DISTENSIBILIDAD VI X DILATACION VENTRICULAR DERECHA

PAM: sotenida al inicio luego cae. PPC: coronaria depende de PAM_ presion subendocardica Presion al final de la diastole aumentada. PVFD Aumento 02 demanda PVFD GC Caida de GC Izquierdo ;( HIPOTENSION SISTEMICA TEP MASIVO
Major Pulmonary Embolism : Review of a Pathophysiologic Approach to the Golden Hour of Hemodynamically Significant Pulmonary Embolism

DOI: 10.1378/chest.121.3.877 APRIL 6, 2006.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Major Pulmonary Embolism : Review of a Pathophysiologic Approach to the Golden Hour of Hemodynamically Significant Pulmonary Embolism

DOI: 10.1378/chest.121.3.877 APRIL 6, 2006.

Major Pulmonary Embolism : Review of a Pathophysiologic Approach to the Golden Hour of Hemodynamically Significant Pulmonary Embolism

DOI: 10.1378/chest.121.3.877 APRIL 6, 2006.

PATOFISIOLOGIA EMBOLISMO PULMONAR

GASES ARTERIALES: Grado de la oclusin, Extension, tiempo, y reserva cardiaca previa. Cortocircuito de derecha a izquierda. Aumento del espacio muerto alveolar. Bajo nivel de 02 venosos mixto. Did A-a 02 alta

Existe una bronconstriccin que puede ser vista como un mecanismo para reducir la ventilacin hacia la zona afectada y sera debido a la hipocapnia que resulta del cese del flujo sanguneo.
Major Pulmonary Embolism : Review of a Pathophysiologic Approach to the Golden Hour of Hemodynamically Significant Pulmonary Embolism

DOI: 10.1378/chest.121.3.877 APRIL 6, 2006.

Se produce una prdida surfactante alveolar 2- 3 horas 12 a 15 horas. conlleva la aparicin de atelectsia luego de 24 a 48 horas de la interrupcin del flujo

La hipoxemia : Se debe a varios mecanismos: trastorno de la relacin V/Q, insuficiencia cardaca con p02 en sangre venosa mixt baja y perfusin obligada hacia zonas no ventiladas. ATELECTASIAS

JOROBAS HAMPTON

Anant Subramanian Krishnan, M.D. Tristan Barrett, M.D. Addenbrookes Hospital Cambridge, United Kingdom NEJM, 2012

EMBOLISMO PULMONAR FACTORES DE RIESGO

N Engl J Med 2008;359:2804-13. Acute Pulmonary Embolism Stavros Konstantinides, M.D.

N Engl J Med 2008;359:2804-13. Acute Pulmonary Embolism Stavros Konstantinides, M.D.

EMBOLISMO PULMONAR PRESENTACION CLINICA

Desde pocos sintomas hasta sintomas que comprometen estado hemodinamico del paciente. DISNEA, DOLOR TORACICO , TOS: INDIVIDUALES. Inclusive dias o semanas. TAQUICARDIA, TAQUIPNEA, O EVIDENCIA D ETVP: CLINICOS HIPOXEMIA, HIPOCAPNIA: LABORATORIO Baja sensibilidad y especificidad para el dx. EKG y RX torax: baja sensibilidad, aunque son de ayuda inicial. Dolor pleuritico y HEMOPTISIS: Mas comun en infarto pulmonar. Roce pleural.
Medical Progress Acute Pulmonary Embolism Victor F. Tapson, M.D. N Engl J Med 2008;358:1037-52. Copyright 2008 Massachusetts Medical Society.

N Engl J Med 2008;359:2804-13. Acute Pulmonary Embolism Stavros Konstantinides,

MUY IMPORTANTE!!!! Tos, sibilancias, fiebre, y estertores x TEP: inespecificos: gran margen de patologias concomitantes.

SINTOMAS DEPENDEN DE LA CARGA TROMBOEMBOLICA, LOCALIZACION Y RESERVA CARDIACA DEL PACIENTE.

SUBITA aparicion de sincope hipotensin, hIpoxemia, disociacion electromecanica, paro: TEP MASIVO EXTENSO TEST MUCHA UTILIDAD EN CLINICA.>TEP ******

EMBOLISMO PULMONAR PRESENTACION CLINICA

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EMBOLISMO PULMONAR 1. Pre test PROBABILIDAD.

WELLS: 0 A 12,5
Sintomas y signos de tvp : 3.0 TEP Como causa mas probable de sintomatologia : 3. 0 +++ FC: >100 lpm 1.5 Inmovilizacion o Cirugia 4 semanas previas: 1. 5 Previa TVP o TEP: 1.5 Hemoptisis: 1.0
Medical Progress Acute Pulmonary Embolism Victor F. Tapson, M.D. N Engl J 1.0 2008;358:1037-52. Copyright Cncer: Med 2008 Massachusetts Medical Society.

P:1,3% BAJO: <2 PUNTOS P: 16,2 %INTERMEDIO: 2 A 4 P: 37, 5 % ALTO: >4 PUNTOS

BAJO RIESGO CON Dimero d negativo VPN: 99, 5%.

GENEVA REVISADO
EDAD >65 AOS 1 PREVIA TEP O TVP : 3 CIRGIA O FRACTURA EN MIEMBROS INFERIORES 4 SEMANAS PREVIAS: 2 CANCER ACTIVO: 2 DOLOR UNILATERAL EN PIERNA : 3 HEMOPTISIS : 2

BAJA: < 4 P: 8% INTERMEDIA 4 A 10 : 28% ALTA : >11 74%

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EMBOLISMO PULMONAR
2. Determinacion del estado hemodinamico del paciente

ESTABLE

INESTABLE

Shock refractario hipotension sostenina PAS <90 mmhg por mas de 15 minutos, o Caida de PAS 40 mmhg con respecto a la de ingreso, en ausencia de aparicion de arritmia, hipovolemia o sepsis.

N Engl J Med 2010;363:266-74. Current Concepts Acute Pulmonary Embolism Giancarlo Agnelli, M.D., and Cecilia Becattini, M.D., Ph.D.

WELLS

ESTABL E
Bajo 0 intermedio <2 o 2 a 6 puntos DIMERO D. Alta sensibilidad VPn 99& baja ESP Score alto >6 puntos
Riesgo mortalidad 15%

+
NO EMBOLISMO

TAC

SI EMBOLISMO

NO TRATAR

TRATAR

EMBOLISMO PULMONAR IMGENES DIAGNSOTICAS

OJO!! SI LA TAC SALE NEGATIVA EN paciente con sospecha diagnostica y probabilidad pre test alta: Realizar pruebas alternas y considerar falso negativo. Hacer doppler. Gamagrafia de V/P, o Angiografia pulmonar. SOLO EN EMBARAZO, Y CONTRAINDICACION DE MEDIO DE CONTRASTE LA ULYROSONAGRAFIA DOPPLER VA DE PRIMERO!!
TAC. VPN: 95- PASA A 97% CON VENOGRAFIA DE MIEMBROS INFERIORES.

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Pacientes sin acceso a TAC, o con contraindicacion al medio de contraste usar: GAMAGRAFIA V/P VPN: 97%. VPP: 85 90%.

Diagnostica solo 30 al 50% pacientes. Pacientes con resultados Negativos hasta un 4 % tienen TVP por la ultrasonografia. *******NUNCA HACER v/p SOLA!!
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INESTABLE emergenci as
NO

TAC DISPONIBLE?

Hipotensin mas Shock riesgo mortalidad 58%

SI

ECOCARDIOGRAMA

Realizar TAC

Signos directos o indirectos de Tromboembolismo Pulmonar NO SI

Positivo

Negativo

Buscar otras causas de Hipotensin y Shock

Considerar TROMBOLISIS inmediata o embolectomia

Buscar otras causas de Hipotensin y Shock

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PACIENTES INESTABLES Usar TAC: S: 97% detectar embolos. si no hay TAc usar Ecocardiografia BNP alto y pro BNP altos: mayor riesgo de resultados adversos en BNP y Pro BNP VPN 100% eventos adversos en ptes hemodinamicamente estables. TROPONINAS;) Positivas aumentan el riesgo 5, 2 veces (95%IC: 3,3 y 8, 4) de muerte . Y 9, 4 veces IC 95%( 4, 1 a 21, 5) riesgo de muerte por TEP. VPP troponinas mas DVD es muy baja: 1020%
Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G. Prognostic value of troponins in acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Circulation 2007;116:427-33.

TEP CONFIRMADO

HALLAZGOS CLINICOS Hipotension sostenida >90 mmhg PAS o caida mayor 40 mmhg PAS x 20 minutos. Hemodinamicamente Estable Evaluar caracteristicas clinicas y Funcionamiento cardiaco

Hemodinamicamente inestable

TROMBOLISIS, CIRUGIA O EMBOLECTOMIA POR CATETER

Evaluar funcion VD . Ecocardiografia. TAc Evaluacion funcin ventricular derecha y su dao. Troponinas

No disfuncion, Ni injuria Anticoagulacin considerar salida rapida y tto en casa DISFUNCIN Anticoagulacion mas cuidado intrahospitalario

Disfuncin e Injuria UCI. Trombolisis en pte bajo riesgo de sangrado

EMBOLISMO PULMONAR Factores de Riego Mayor para muerte

Factores de Riesgo Mayores. para Mortalidad por TEP: 1. Edad mayor 75 aos. 2. Inmovilizacin por enfermedad Neurolgica. 3. Enfermedad cardiaca o respiratoria alterna 4. Cncer 5. Movimiento paradojico septum VD > RIEGO DE MUERTE POR TEP.

N Engl J Med 2010;363:266-74. Current Concepts Acute Pulmonary Embolism Giancarlo Agnelli, M.D., and Cecilia Becattini, M.D., Ph.D.

N Engl J Med 2010;363:266-74. Current Concepts Acute Pulmonary Embolism Giancarlo Agnelli, M.D., and Cecilia Becattini, M.D., Ph.D.

Y <Pro BNP altos: mayor riego

COMPARACIN

J La State Med Soc VOL 160 July/August 2008 Massive Pulmonary Embolism:A Case Report and Review of Literature.Tara Jarreau, MD; Elias Hanna, MD; Fred H. Rodriguez, III MD; Jordan Romero, Jorge Martinez, MD; and Fred A. Lopez, MD

1. Signos directos de DV
Trombos en auricula derecha o arterias pulmonares, o auricula izq por un foramen.

SIGNOS DIRECTOS E INDIRECTOS ++ Iniciar tratamiento INMEDIATO 2008 guidelines APE European Society of Cardiology

2. Signos Indirectos de DV:

Disfuncin Ventricular derecha + dilatacin Hipoquinesia pared libre del septum Movimiento Paradojico del Septum Gradiente de Presin sistolica entre el ventriculo derecho y la auricula derecha >30 mmhg.

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO BASADAS EN LA SEVERIDAD

TEP RIESGO INTERMEDIO TEP BAJO RIESGO

Iniciar HBPM o HNF si no hay inestabilidad y esperar resultados confirmatorios. Dificil grupo de tratar Pacientes estables o inestables Signos de disfuncion VD y sobrecarga VD Usar Troponinas; BNPs??VPP muy bajos no se sabe beneficio d einiciar tromblisis o no rapida. Iniciar heparinas o Fondaparinux: estables TROMBOLISIS: Pacientes con selecto riesgo de muerte Falla cardiaca preexistente o Falla respiratoria

ALTO RIEGO TEP MASIVO

Iniciar HNF inmediatamente ( ajuste de dosis) y esperar resultados. Si es + Iniciar tromboliticos.

N Engl J Med 2008;359:2804-13. Acute Pulmonary Embolism Stavros Konstantinides,

ANTICOAGULACIN INICIAL
Anticoagulacin Inicial para todos los pacientes ******* A pesar de heparinas la recurrencia de TEP no fatal al ao 5 al 10% 1er ao . 2004: METAANALISIS. JW. Low-molecular-weight heparin compared with intravenous unfractionated heparin for treatment of pulmonary embolism: a meta-analysis of randomized,controlled trials. Ann Intern Med 2004; Quinlan DJ, McQuillan A, Eikelboom HBPM SON IGUALES A LAS HNF para prevenir recurrencia de TEp venosos sintomatico. Tasa a 3 meses: 3,0 vs 4,4 95% OR: 0, 68 IC 95% (0,4 a 1,09) N Seguridad por sangrado: 1,3 vs 2, 1 OR: 0, 67% IC 95% ( 0, 36 a 1, 17) NS:

N Engl J Med 2008;359:2804-13. Acute Pulmonary Embolism Stavros Konstantinides,

ANTICOAGULACIN INICIAL

HNF 0 HBPM: Mas facil usar Menor trombocitopenia 8- 20% 5 a 6 dias minimo

Warfarina Hasta que el INR este entre 2.0 y 3.0 MINIMO POR 2 DIAS Consecutivos.

HNF: PTT cada 6 horas hasta que este 1,5 a 2,5 veces encima del control normal.

HBPM: Monitoreo niveles anti factor Xa en : obesos: >150 KG, o menores z40 Kg, Embarazo y ERC o cambios rapidos en la funcion renal

Ptes con trombocitopenia o alto riesgo de esta EJ: uso previo DE HNF cambiar a cambiar Lepirudina o Argatroban

N Engl J Med 2010;363:266-74. Current Concepts Acute Pulmonary Embolism Giancarlo Agnelli, M.D., and Cecilia Becattini, M.D., Ph.D.

HBPM: Mejores en Embarazo, cncer y TEP SUBMASIVO segn Chest 2008. HBPM a largo plazo en vez de warfarina. Anticoagulantes a corto plazo y luego Antagonistas de la vitamina K x 3 meses excepto en : 1. Cncer activo: tto indefinido. 2. TEP idiopatico. 3. TEP recurrente. CONCLUSION : ptes con factores de riesgo reversibles por 3 meses. Maximo 6 meses. Irreversibles o no conocidos: Indefinido.

N Engl J Med 2008;359:2804-13. Acute Pulmonary Embolism Stavros Konstantinides,

ANTICOAGULACIN INICIAL

N Engl J Med 2008;359:2804-13. Acute Pulmonary Embolism Stavros Konstantinides,

ANTICOAGULACIN INICIAL

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TERAPIA TROMBOLITICA

N Engl J Med 2008;359:2804-13. Acute Pulmonary Embolism Stavros Konstantinides,

EMBOLECTOMIA

Pte hipotension o shock en quienes la trombolisis esta contrindicado, Embolectomia de urgencia salva la vida!!
N Engl J Med 2008;359:2804-13. Acute Pulmonary Embolism Stavros Konstantinides,

FILTRO DE VENA CAVA

1. Cuando la anticoagulacin esta contraindicada 2. Complicaciones mayores por sangrado previas 3. TEP recurrente a pesar de anticoagulacin apropiada. 4. Embolismos masivos con sospecha de que el prximo mbolo pueda ser fatal. NO INCREMENTA SUPERVIVENCIA GLOBAL Y SI PUEDEN AUMENTAR LA RECURRENCIA DE TVP ( SINDROME POSTROMBOTICO)

AREAS DE INCERTIDUMBRE***

N Engl J Med 2008;359:2804-13. Acute Pulmonary Embolism Stavros Konstantinides,

NUEVA EVIDENCIA
Oral Rivaroxaban for the Treatment of Symptomatic Pulmonary Embolism. The EINSTEIN PE Investigators* N Engl j med 366;14 nejm.org april 5, 2012.

EL RIVAROXABAN no fue inferior a la terapia convencional con heparinas mas warfarina a 3 o 6 meses, en el tratamiento inicial de TEP sintomatico y mejora proporcionalmente la seguridad: perfil para sangrado mayor TEP recurrente: 50 rivaroxaban (2.1%) vs 44 en grupo

convencional (1.8%) (RR: 1.12;95% confidence interval [CI], 0.75 to 1.68).INDIFERENTE NO SIGNIFICATIVO
N Engl J Med 2012;366:1287-97. Oral Rivaroxaban for the Treatment of Symptomatic Pulmonary Embolism.

Aspirin for Preventing the Recurrence of Venous Thromboembolism

RECURRENCIA DE TEP A 2 AOS LUEGO D EFINALIZAR TERAPIA ANTICOAGULANTE ASPIRINA?? EFECTO DESCONOCIDO 28 RECURRENTES CASOS de 205 con aspirina y 43 de 197 que recibieron placebo (6.6% vs. 11.2% por ao ; RR 0.58; 95% [CI], 0.36 to 0.93). Si reduce el risgo de TEP a 2 aos.

N Engl J Med 2012;366:1959-67. Aspirin for Preventing the Recurrence of Venous

GRACIAS!!!