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ANESTESIA REGIONAL Y DOLOR AGUDO
S Especial A RTICLE
Anestesia regional en el paciente que recibe
tratamiento antitrombótico o trombolítico
Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional y Medicina del Dolor
Directrices basadas en evidencias (cuarta edición)
Terese T. Horlocker, MD, * Erik Vandermeuelen, MD, † Sandra L. Kopp, MD, * Wiebke Gogarten, MD, ‡
Lisa R. Leffert, MD, § y
( Reg Anesth Pain Med 2018; 43: 263 - 309)
mi
Los estándares cambiantes para la prevención del
tromboembolismo venoso perioperatorio (TEV) y la introducción
de medicamentos antitrombóticos cada vez más potentes han
generado preocupaciones con respecto al mayor riesgo de
hemorragia neuroaxial. Además, las sociedades y organizaciones
que buscan abordar estas preocupaciones a través de pautas en el
manejo perioperatorio han emitido recomendaciones
contradictorias. En respuesta a estos problemas de seguridad del
paciente y la necesidad de un enfoque más internacional para el
tratamiento, la Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional y
Medicina del Dolor (ASRA), junto con la Sociedad Europea de
Anestesiología (ESA), convocó su Cuarta Conferencia de Consenso
sobre Anestesia y Anticoagulación. Partes del material presentado
aquí se publicaron en 1998, 2003, 1 - 8 La información se ha
actualizado para incorporar los datos disponibles desde el momento
de su publicación.
Con base en datos clínicos y animales limitados, estas pautas no definen
el estándar de atención. No pretenden reemplazar el juicio clínico aplicado a un
escenario de paciente específico. Las variaciones de las recomendaciones
contenidas en este documento pueden ser aceptables según el criterio del
anestesiólogo responsable. Es importante destacar que los autores tendieron
consistentemente hacia recomendaciones conservadoras. Las declaraciones de
consenso están diseñadas para fomentar una atención al paciente segura y de
calidad, pero no pueden garantizar un resultado específico. Como ocurre con
cualquier recomendación de una guía clínica, estas están sujetas a revisión a
medida que avanza el conocimiento de las complicaciones específicas.
Las 2 primeras conferencias de consenso se centraron en bloqueos
neuroaxiales y anticoagulantes en pacientes quirúrgicas, con información
limitada sobre el manejo de la tromboprofilaxis en la parturienta. Sin
embargo, la hipercoagulabilidad asociada con el embarazo y el puerperio
ha dado lugar a un aumento del número de parturientas que reciben
terapia antitrombótica para el tratamiento y la prevención de la
tromboembolia. 9 - 14 La tercera conferencia de consenso, basada en
información limitada, recomendó que las parturientas se manejen de
manera similar a las pacientes no embarazadas sometidas a bloqueo
neuroaxial. 7 Más recientemente, la National Partnership for Maternal
De la * Clínica Mayo, Rochester, MN; † Katholieke Universiteit, Lovaina, Bélgica; ‡
Hospital de Bielefeld, Bielefeld, Alemania; §Hospital General de Massachusetts,
Boston, MA; y || Universidad Northwestern, Chicago, IL. Aceptado para su
publicación el 21 de enero de 2018.
Dirigir la correspondencia a: Terese T. Horlocker, MD, Departamento de
Anestesiología y Medicina Perioperatoria, Mayo Clinic, 200 First St. SW, Rochester,
MN 55905 (e - correo: horlocker.terese@mayo.edu ). Los autores declaran no tener
ningún conflicto de intereses.
Copyright © 2018 de la Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional y Dolor
Medicamento
ISSN: 1098-7339
DOI: 10.1097 / AAP.0000000000000763
Medicina regional para el dolor y la anestesia • Volumen 43, Número 3, abril de 2018
Copyright © 2018 Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional y Medicina del Dolor. Queda prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
Honorio T. Benzon, MD ||
Seguridad (NPMS) 13 desarrolló un paquete de consenso sobre la TEV, que
probablemente resultará en que más parturientas reciban tromboprofilaxis.
Integración de estas recomendaciones en una población de pacientes donde se
carece de un " alternativa " La técnica analgésica ha vuelto a plantear
inquietudes con respecto al momento de la colocación / extracción del catéter
epidural y el inicio de la tromboprofilaxis posparto y se aborda en esta
actualización. Es de destacar que ASRA colaboró con el NPMS y la Sociedad de
Anestesia Obstétrica y Perinatología (SOAP) para desarrollar un conjunto
unificado de recomendaciones. 15
La conferencia de consenso de 2010 también abordó, por primera
vez, el riesgo de hemorragia significativa en pacientes sometidos a
bloqueo neural periférico y del plexo. Esta sección también se actualiza
ampliamente a medida que se dispone de más información sobre la
frecuencia y gravedad de las complicaciones hemorrágicas asociadas con
técnicas no neuroaxiales.
Finalmente, publicaciones recientes de casos de hematoma epidural
durante procedimientos intervencionistas de dolor en pacientes que reciben
agentes antiplaquetarios sugirieron la necesidad de recomendaciones
separadas para estos pacientes. dieciséis - 18 dado que las pautas actuales de la
ASRA para la colocación de catéteres epidurales y espinales no recomiendan el
cese de estos agentes antiplaquetarios para los procedimientos epidurales, ni
las pautas diferencian entre los procedimientos intervencionistas para el dolor y
los bloqueos perioperatorios de la anestesia regional. 7 Se incluye un resumen
de las pautas para el dolor y la columna intervencionista, destacando las
diferencias. Además, las guías consideran el manejo de pacientes sometidos a
procedimientos de dolor (tanto neuroaxial como periférico) en combinación con
terapia antitrombótica.
Estas recomendaciones están diseñadas para que las utilicen los
anestesiólogos y otros médicos y profesionales de la salud que realizan
un bloqueo anestésico / analgésico regional periférico y neuroaxial. Sin
embargo, estas recomendaciones también pueden servir como recurso
para otros proveedores de atención médica involucrados en el manejo de
pacientes que se han sometido a procedimientos similares (p. Ej.,
Mielografía, punción lumbar).
MÉTODOS
Se realizó una revisión sistemática y general de la literatura
relevante entre 2010 y 2017. Se identificaron informes publicados
sobre farmacocinética y farmacodinamia de medicamentos
antitrombóticos, series de pacientes que recibieron estos
medicamentos mientras se sometían a bloqueo neuroaxial y
periférico, e informes de casos de hemorragia neuroaxial y
perineural (tanto espontánea como asociada a anestesia regional).
Los miembros del grupo de trabajo representaron las especialidades
de anestesia regional / dolor agudo y dolor intervencionista. Los
miembros representaron a ASRA, SOAP y ESA.
Desde el último documento de consenso, la Administración de Drogas y
Alimentos de los Estados Unidos (FDA) ha aprobado muchos medicamentos
anticoagulantes orales nuevos. Casi todos fueron liberados con una advertencia
de recuadro negro sobre el riesgo de hematoma espinal. Además, muchos
263
Horlocker y col. Medicina regional para el dolor y la anestesia • Volumen 43, Número 3, abril de 2018
tienen un etiquetado que describe los intervalos de tiempo entre la
interrupción del anticoagulante y un procedimiento quirúrgico o
bloqueo neuroaxial, el momento del catéter epidural después de la
administración del anticoagulante y el momento de la dosificación
posterior a la extracción del catéter neuroaxial. En ausencia de series
e informes de casos más amplios, estas recomendaciones suelen
tener una base farmacológica. Por ejemplo, los intervalos de tiempo
recomendados entre la interrupción del fármaco durante la
anticoagulación terapéutica y el bloqueo neuroaxial posterior son de
cinco vidas medias (y dependen de la función renal). Esto permite la
resolución del 97% del efecto anticoagulante. Con niveles más bajos
de anticoagulación asociados con la profilaxis, solo se requiere un
intervalo de vida media de 2. Similar, 19 La nueva recomendación se
basa en el trabajo de Rosencher et al, 20 quienes propusieron una
dosificación posterior de la terapia antitrombótica basada en 8 horas
menos el tiempo que tarda el anticoagulante en alcanzar el efecto
máximo. Rosencher y col. 20 citó el trabajo de Bouma y Mosnier, 21
quien señaló que se necesitan aproximadamente 8 horas para que
un tapón de plaquetas se estabilice. Por ejemplo, la eficacia de la
terapia con trombolíticos después de un coágulo embólico cerebral
disminuye notablemente después de 6 a 8 horas. 22 Esto implica que
los anticoagulantes tendrán dificultades para lisar un coágulo
después de 8 horas. Dado el tiempo de 4 horas hasta el efecto
máximo con HBPM, el tiempo hasta la dosificación posterior después
de la manipulación del catéter sería de 8 horas menos 4 horas, o 4
horas. 23
La Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional y Medicamentos para el Dolor ha
incorporado sistemáticamente el etiquetado aprobado por la FDA en las
recomendaciones de la práctica y, como tal, adoptó los cambios. Este intervalo de
tiempo también es compatible con la ESA, 8 Escandinavo, 24 y las pautas alemanas más
recientes (todas las cuales incorporan un enfoque farmacológico para los
anticoagulantes más nuevos donde los datos son escasos). 8,23,25
Las recomendaciones se hacen con frecuencia con un intervalo de tiempo, en
lugar de un tiempo exacto (p. Ej., 4 - 6 horas), lo que representa una variación normal
en la actividad farmacológica. En pacientes sin comorbilidades adicionales que afecten
al metabolismo, excreción y / o distribución, se puede observar el tiempo más corto. La
insuficiencia renal significativa (en un medicamento excretado por vía renal) no se
incluye en este intervalo de tiempo y requerirá períodos más prolongados. También se
deben considerar los antecedentes de hematomas / hemorragias del paciente, la
presencia de múltiples medicamentos que afectan la hemostasia y la técnica regional
propuesta (inyección profunda frente a superficial, continua frente a inyección única).
Fuerza y grado de recomendaciones
Las recomendaciones presentadas se basan en una evaluación exhaustiva
de la información disponible utilizando un sistema de clasificación basado en el
nivel de evidencia y la fuerza de la recomendación. La clasificación del nivel de
evidencia combina una descripción objetiva de los tipos de estudios / consenso
de expertos que respaldan la recomendación. Desafortunadamente, con una
complicación tan rara como el hematoma espinal, en ensayos clínicos
aleatorizados y metanálisis, el más alto
(A) nivel de evidencia no está disponible. Numerosas series observacionales y
epidemiológicas (típicamente, nivel de evidencia B) han documentado las condiciones
para la realización segura de la anestesia y analgesia neuroaxial en el paciente
anticoagulado. Sin embargo, la evidencia de alta calidad puede provenir de grandes
series observacionales / epidemiológicas que produzcan una gran reducción del riesgo.
26 Por lo tanto, dependiendo de la reducción del riesgo, las recomendaciones de estas
fuentes pueden clasificarse como nivel de evidencia A o B. Las recomendaciones
derivadas de informes de casos u opiniones de expertos merecen un nivel de evidencia
C. A menudo, las recomendaciones que involucran el manejo anestésico de nuevos
agentes antitrombóticos, para los cuales los datos sobre seguridad y / o riesgo son
escasos, se basan en la farmacología de los fármacos que alteran la hemostasia, el
riesgo de hemorragia quirúrgica y la opinión de expertos (nivel C de evidencia).
264
Copyright © 2018 Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional y Medicina del Dolor. Queda prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
El grado de recomendación indica la solidez de la guía y el grado de
acuerdo de consenso. Por ejemplo, el grado 1 representa un acuerdo
general sobre la eficacia, el grado 2 señala evidencia u opinión
contradictorias sobre la utilidad y el grado 3 sugiere que el procedimiento
puede no ser útil (y posiblemente perjudicial). Estas pautas no contienen
recomendaciones de grado 3. La frase " nosotros recomendamos " se
utiliza para recomendaciones sólidas (grados 1A, 1B y 1C), y " te sugerimos
" para recomendaciones más débiles (grados 2A, 2B y 2C). En los casos en
que la evidencia es escasa (como con los nuevos anticoagulantes orales),
los autores valoraron mucho la seguridad del paciente y propusieron
tiempos conservadores (es decir, más largos) para la interrupción del
tratamiento antes del bloqueo neural. Es probable que se revisen a
medida que se presente información adicional sobre los niveles en sangre
y el efecto anticoagulante, así como la introducción de agentes de
reversión.
Por último, aunque hay varias secciones nuevas que representan los
medicamentos antiplaquetarios y anticoagulantes recientemente
introducidos, así como las recomendaciones revisadas de los agentes
incluidos anteriormente, en algunos casos el tratamiento se ha mantenido
sin cambios. Para facilitar la revisión, en cada sección se indica el estado
de las recomendaciones actuales.
Recomendaciones actuales para la prevención y el
tratamiento de la tromboembolia venosa
El tromboembolismo venoso es un problema sanitario importante y una
fuente importante de morbilidad y mortalidad. Casi todos los pacientes
hospitalizados tienen al menos un factor de riesgo de tromboembolismo;
aproximadamente el 40% tiene 3 o más factores de riesgo 27
(Tabla 1). En consecuencia, la mayoría de los pacientes
hospitalizados son candidatos a tromboprofilaxis.
El agente, el régimen de dosificación y la duración de la tromboprofilaxis
se basan en la identificación de factores de riesgo, tanto individuales (p. Ej.,
Edad, sexo, antecedentes de tromboembolismo) como específicos del grupo (p.
Ej., Motivo principal de hospitalización, cirugía, enfermedad médica) 27,28
TABLA 1. Factores de riesgo de tromboembolia venosa
Cirugía
Traumatismo (traumatismo grave o lesión de las extremidades inferiores)
Inmovilidad, paresia de las extremidades inferiores
Cáncer (activo u oculto)
Terapia contra el cáncer (hormonal, quimioterapia, inhibidores de la angiogénesis,
radioterapia)
Compresión venosa (tumor, hematoma, anomalía arterial)
TEV anterior
Edad creciente
Embarazo y posparto
Anticonceptivos orales que contienen estrógeno o reemplazo hormonal
terapia
Moduladores selectivos del receptor de estrógeno
Agentes estimulantes de la eritropoyesis Enfermedad
médica aguda
Enfermedad inflamatoria
intestinal Síndrome nefrótico
Trastornos mieloproliferativos
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Obesidad
Cateterismo venoso central
Trombofilia heredada o adquirida
Adaptado de Geerts et al, 27 con permiso.
© 2018 Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional y Medicina del Dolor
Medicina regional para el dolor y la anestesia • Volumen 43, Número 3, abril de 2018 Anestesia regional y anticoagulación

(Tablas 1 y 2). Dependiendo de los riesgos de tromboembolismo y
sangrado, la tromboprofilaxis se puede lograr con medias de compresión,
dispositivos de compresión intermitente, con medicamentos
(quimioprofilaxis) o una combinación de ambos. 28,29 Debido a que un
enfoque individualizado de la tromboprofilaxis es complejo, la mayoría de
las recomendaciones son específicas de grupo, con modificaciones
basadas en la presencia / ausencia de factores de riesgo adicionales. Las
pautas para la terapia antitrombótica, incluido el agente farmacológico
apropiado, el grado de anticoagulación deseado y la duración de la
terapia, continúan evolucionando. 30,31
Una revisión de la evolución de las guías de práctica y la fuerza /
grado de las recomendaciones señaló que (1) la gran mayoría de las guías
se basan en niveles más bajos de evidencia u opinión de expertos - las
recomendaciones de nivel A (derivadas de ensayos clínicos aleatorizados)
son raras; y (2) puede existir sesgo debido a la financiación de ensayos de
la industria (en poblaciones restringidas de pacientes), así como al
conflicto de intereses por parte de los grupos de redacción de la guía. 32,33
El American College of Chest Physicians (ACCP) abordó a fondo estos
problemas en su edición más reciente de The Antithrombotic Therapy and
Prevention of Thrombosis, novena edición (AT9), en 2012. El investigador
principal, Gordon H. Guyatt, 31 señaló que el AT9 de las guías de práctica
clínica basadas en la evidencia difería sustancialmente de la versión
anterior tanto en el proceso como en el contenido. Los cambios más
importantes en el contenido de AT9 resultaron directamente de un
cambio en el proceso de conciliación de los conflictos de intereses
intelectuales y financieros. El nuevo proceso otorgó el liderazgo principal
y la responsabilidad de cada artículo del documento no a un experto en
trombosis sino a un metodólogo que, en casi todos los casos, también es
un médico en ejercicio sin conflictos de intereses importantes. Además,
hubo una reevaluación más rigurosa de la evidencia que distinguía entre
un resultado sustituto (trombosis asintomática detectada en las
imágenes) y resultados importantes para el paciente (trombosis
sintomática versus hemorragia). - C) reemplazar las recomendaciones
fuertes (1A - C) de ediciones anteriores. Un resultado notable fue un
cambio importante en el uso de aspirina en la tromboprofilaxis en cirugía
ortopédica. Los autores de la octava edición (AT8) habían concluido que
había " Evidencia de alta calidad que justifica una fuerte recomendación
contra la aspirina como único agente para la tromboprofilaxis en
pacientes quirúrgicos. " 27,31
Después de la reevaluación de la evidencia y la inclusión de una gran
ensayo, los autores de AT9 concluyeron " que el ensayo proporciona
evidencia de calidad moderada que respalda el uso de aspirina en
pacientes sometidos a procedimientos ortopédicos importantes, que
ahora se ofrece como una opción para la tromboprofilaxis en pacientes
sometidos a procedimientos ortopédicos importantes. " 31,34 Así, con AT8,
para pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor, HBPM,
fondaparinux y agonistas de vitamina K fueron los únicos agentes
recomendados de tromboprofilaxis. 27 Sin embargo, con las pautas de AT9,
los médicos ahora pueden elegir entre HBPM, fondaparinux, agonistas de
la vitamina K, dabigatrán, rivaroxabán, apixabán, heparina no fraccionada
en dosis bajas (HNF), aspirina o un dispositivo de compresión neumática
intermitente. 29 Es interesante notar que la Academia Estadounidense de
Cirujanos Ortopédicos publicó pautas en 2011 para la prevención de la
enfermedad tromboembólica venosa para pacientes sometidos a
artroplastia electiva de cadera y rodilla con esencialmente la misma
conclusión (http://www.aaos.org/uploadedFiles/PreProduction / Quality /
Guidelines_and_Reviews / VTE_full_guideline_10.31.
16.pdf. Consultado el 4 de marzo de 2017). Las pautas basadas en la evidencia
recomendadas por la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos
" el uso de agentes farmacológicos y / o dispositivos de compresión mecánica
para la prevención de TEV en pacientes sometidos a artroplastia electiva de
cadera o rodilla y que no tienen un riesgo elevado más allá del de la propia
cirugía de TEV o hemorragia. " Sin embargo, teniendo en cuenta que " La
evidencia actual no está clara acerca de qué estrategia (o estrategias)
profiláctica es / son óptimas o subóptimas, no pudimos recomendar a favor o en
contra de profilácticos específicos en estos pacientes. "
En general, AT9 representa un " menos agresivo " conjunto de pautas con
más opciones de tromboprofilaxis. La selección de agentes antitrombóticos que
sean eficaces pero que tengan menos impacto en la hemostasia (como la
aspirina en comparación con la HBPM en pacientes ortopédicos) disminuirá
teóricamente la gravedad y la frecuencia de las implicaciones hemorrágicas
graves. - tanto quirúrgico como relacionado con la anestesia - y mejorar la
seguridad del paciente.
Al igual que con las advertencias anteriores, las recomendaciones de la
ASRA incorporan el régimen de dosificación aprobado por la FDA, así como las
pautas antitrombóticas de la ACCP.
1.0 Administración de tromboprofilaxis
1.1 Para cada uno de los agentes antitrombóticos, recomendamos
que los médicos sigan las pautas de administración de la ACCP y la
dosificación aprobadas por la FDA (grado 1A).
Observaciones: No hay cambios en esta recomendación.

TABLA 2. Recomendaciones para la tromboprofilaxis en pacientes quirúrgicos no ortopédicos

Riesgo de complicaciones hemorrágicas importantes

Riesgo de TEV sintomático Riesgo medio ( ∼ 1%) Alto riesgo ( ∼ 2%) o consecuencias graves

Muy bajo (<0,5%) Sin profilaxis específica

Bajo ( ∼ 1,5%) Profilaxis mecánica, preferiblemente con IPC
Moderado ( ∼ 3,0%) LDUH, LMWH, o profilaxis mecánica,
preferiblemente con IPC
Elevado ( ∼ 6,0%) LDUH o HBPM más profilaxis mecánica
con ES o IPC
Cirugía de cáncer de alto riesgo LDUH o HBPM más profilaxis mecánica
con ES o IPC y Profilaxis de duración
prolongada con HBPM después del alta
Alto riesgo, LDUH y LMWH Fondaparinux o aspirina en dosis bajas (160 mg);
contraindicado o no disponible profilaxis mecánica, preferiblemente con IPC; o
ambos
Profilaxis mecánica, preferiblemente con IPC
Profilaxis mecánica, preferiblemente con IPC, hasta riesgo
del sangrado disminuye y se puede agregar
profilaxis farmacológica
Profilaxis mecánica, preferiblemente con IPC, hasta riesgo
del sangrado disminuye y se puede agregar
profilaxis farmacológica
Profilaxis mecánica, preferiblemente con IPC, hasta riesgo
del sangrado disminuye y se puede agregar
profilaxis farmacológica

ES indica medias elásticas; IPC, compresión neumática intermitente; LDUH, dosis bajas de UFH.
Adaptado de Gould et al, 28 con permiso.

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Horlocker y col.
TABLA 3. Manejo perioperatorio de pacientes con warfarina
Preoperatorio
• Suspenda la warfarina al menos 5 días antes del procedimiento electivo
• Evaluar INR 1 - 2 d antes de la cirugía, si> 1,5, considerar 1 - 2 mg de
vitamina K oral
• Reversión para cirugía / procedimiento urgente, considere 2.5 - 5 mg de vitamina K por
vía oral o intravenosa; para reversión inmediata, considere PCC, plasma fresco
congelado
• Pacientes con alto riesgo de tromboembolismo
○ Puente con LMWH SC terapéutico (preferido) o UFH IV
○ Última dosis de HBPM preoperatoria administrada 24 h antes de la
cirugía, administrar la mitad de la dosis diaria
○ Se suspendió la heparina intravenosa 4 - 6 h antes de la cirugía
• No se necesitan puentes para pacientes con bajo riesgo de tromboembolismo
Postoperatorio
• Pacientes con bajo riesgo de tromboembolismo
○ Reanudar warfarina en POD
• Pacientes con alto riesgo de tromboembolismo (que recibieron
terapia puente preoperatoria)
○ Procedimiento quirúrgico menor - reanudar la HBPM terapéutica 24 h
después de la operación
○ Procedimiento quirúrgico mayor - reanudar la HBPM terapéutica 48 - 72 h del
postoperatorio o administrar HBPM en dosis bajas
• Evaluar el riesgo de hemorragia y la idoneidad de la hemostasia al
considerar el momento de reanudar la terapia con HBPM o HNF
Recomendaciones de Douketis et al. 36
Manejo perioperatorio de la terapia antitrombótica y
antiagregante plaquetaria
La anticoagulación a largo plazo con warfarina a menudo está indicada para pacientes con
antecedentes de TEV, válvulas cardíacas mecánicas y fibrilación auricular. Además, los pacientes con stents
coronarios de metal puro o de unión a medicamentos requieren tratamiento antiplaquetario con ácido
acetilsalicílico y derivados de tienopiridina (p. Ej., Clopidogrel) durante períodos variables. Estos pacientes
pueden presentarse para procedimientos quirúrgicos electivos o urgentes. El tratamiento perioperatorio
implica equilibrar los riesgos de hemorragia quirúrgica y tromboembolismo. Es posible que los
procedimientos menores no requieran la interrupción del tratamiento antitrombótico o antiplaquetario. Sin
embargo, la continuación de estos medicamentos en el contexto de una cirugía mayor aumenta el riesgo
de hemorragia. Por lo tanto, es fundamental determinar si el procedimiento planificado requiere la
interrupción del tratamiento antitrombótico / antiplaquetario y, de ser así, si el paciente necesitará terapia
puente para minimizar el riesgo de tromboembolismo durante el tiempo que el efecto antitrombótico sea
subterapéutico. En muchos pacientes, la terapia antitrombótica puede interrumpirse de manera segura
hasta que se logre una hemostasia quirúrgica adecuada. En otros pacientes se requiere anticoagulación
puente con HNF o HBPM hasta el momento de la cirugía (y reiniciada en el postoperatorio inmediato).
También puede ser necesario posponer cirugías electivas en pacientes donde un adecuado Se requiere
anticoagulación puente con HNF o HBPM hasta el momento de la cirugía (y reiniciada en el postoperatorio
inmediato). También puede ser necesario posponer cirugías electivas en pacientes donde un adecuado Se
requiere anticoagulación puente con HNF o HBPM hasta el momento de la cirugía (y reiniciada en el
postoperatorio inmediato). También puede ser necesario posponer cirugías electivas en pacientes donde
un adecuado " puente "
no se ha identificado y la terapia antitrombótica es crítica; La
interrupción prematura de la terapia antiplaquetaria dual en
pacientes con stents coronarios se ha asociado con trombosis del
stent, infarto de miocardio y muerte. 35,36 ( Tablas 3 y 4).
La ACCP ha establecido pautas basadas en la evidencia
para el manejo perioperatorio de la terapia antitrombótica. 36
En general, en pacientes con riesgo moderado a alto de tromboembolismo, se
recomienda la terapia puente (y se valora la prevención del tromboembolismo
sobre el potencial de aumento del sangrado quirúrgico). En particular, se
presentan 3 regímenes puente diferentes;
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Medicina regional para el dolor y la anestesia • Volumen 43, Número 3, abril de 2018
La selección se basa en las posibles consecuencias del sangrado
perioperatorio. Por el contrario, no se recomienda una terapia puente
para pacientes con bajo riesgo de tromboembolismo. Si bien las
recomendaciones para el manejo son relativamente simples, surge la
complejidad en la determinación de quién es " alto riesgo. " Quizás esta
evaluación se realice mejor dentro de una clínica multidisciplinaria
integrada por expertos en trombofilia. 37 El momento de reanudación de la
terapia antitrombótica en el posoperatorio también se basa en los riesgos
relativos de hemorragia y trombosis. En general, se recomienda que los
pacientes con bajo riesgo de hemorragia inicien la terapia antitrombótica
24 horas después de la operación, mientras que aquellos con alto riesgo
de hemorragia esperen de 48 a 72 horas. 36,38 Estos son intervalos de
tiempo más largos que los recomendados anteriormente. 39
Incidencia, factores de riesgo y resultado neurológico
del hematoma espinal
El hematoma espinal, definido como sangrado sintomático dentro
del neuroeje espinal, es una complicación rara y potencialmente
catastrófica de la anestesia espinal o epidural. Se desconoce la incidencia
real de disfunción neurológica resultante de complicaciones hemorrágicas
asociadas con el bloqueo neural central. En una extensa revisión de la
literatura, Tryba 40 identificaron 13 casos de hematoma espinal después de
850,000 anestésicos epidurales y 7 casos entre 650,000 técnicas espinales.
Con base en estas observaciones, la incidencia calculada se aproxima a
menos de 1 pulgada.
150.000 epidurales y menos de 1 de cada 220.000 anestésicos raquídeos. 41
Sin embargo, la serie involucrada en estos cálculos involucró a pacientes
que no estaban recibiendo tromboprofilaxis. Las series de casos recientes
y las encuestas epidemiológicas sugieren que el riesgo ha aumentado.
2,42,43 Además, sin un sistema de notificación obligatorio y / o un registro
centralizado, es probable que muchos hematomas espinales no se
notifiquen y la frecuencia sea mayor de la calculada.
La hemorragia en el conducto raquídeo ocurre con mayor frecuencia en el
espacio epidural, probablemente debido al prominente plexo venoso epidural,
aunque las variables anestésicas, como el tamaño de la aguja y la colocación del
catéter, también pueden afectar el sitio de hemorragia clínicamente significativa.
44,45 En una revisión de la literatura desde 1906 hasta
1994, Vandermeulen et al. 43 reportaron 61 casos de hematoma espinal
asociado con anestesia epidural o espinal; El 60% de los casos ocurrieron
en la última década del período de estudio. En 42 (68%) de los 61
pacientes, los hematomas espinales asociados con neural central
TABLA 4. Manejo perioperatorio de pacientes en tratamiento antiagregante
plaquetario
Pacientes con stents coronarios
• Cirugía electiva pospuesta por las siguientes duraciones si se debe
interrumpir el tratamiento con aspirina y tienopiridina (p. Ej., Clopidogrel o
prasugrel)
○ Stents de metal desnudo: 6 semanas
○ Stents liberadores de fármacos: 6 meses
• Si no se puede posponer la cirugía, continuar la terapia antiplaquetaria
dual durante el período perioperatorio
Pacientes con alto riesgo de eventos cardíacos (excluidos los stents coronarios)
• Continuar con la aspirina durante el período perioperatorio.
• Suspenda clopidogrel / prasugrel 5 días antes de la cirugía
• Reanudar tienopiridina 24 h después de la operación
Pacientes con bajo riesgo de eventos cardíacos
• Suspender la terapia antiplaquetaria dual 7 - 10 d antes de la cirugía
• Reanudar el tratamiento antiagregante plaquetario a las 24 h del postoperatorio
Recomendaciones de Douketis et al. 36
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el bloqueo se produjo en pacientes con evidencia de anomalía hemostática. Veinticinco de los pacientes habían recibido heparina intravenosa (IV) o subcutánea al efecto anestésico local más que a la isquemia medular, lo que retrasó el
(SC) (no fraccionada o de bajo peso molecular), mientras que a 5 pacientes adicionales se les presume que se les administró heparina mientras se sometían a un diagnóstico. Aunque los síntomas se observaron típicamente en el día
procedimiento quirúrgico avascular. Además, 12 pacientes tenían evidencia de coagulopatía o trombocitopenia o fueron tratados con medicamentos posoperatorio 1 (POD1), a menudo transcurrieron 24 horas o más antes
antiplaquetarios (aspirina, indometacina, ticlopidina), anticoagulantes orales (fenprocumón), trombolíticos (uroquinasa) o dextrano 70 inmediatamente antes o del diagnóstico. 47 Hubo déficits permanentes en el 90% de los pacientes.
después de la anestesia espinal o epidural. Se informó que la colocación de la aguja y el catéter fue difícil en 15 (25%) o con sangre en 15 (25%) pacientes. En

general, en 53 (87%) de los 61 casos, hubo una anomalía en la coagulación o una dificultad para colocar la aguja. Se realizó anestesia espinal en 15 pacientes. Los Es imposible determinar de manera concluyente los factores de riesgo
46 pacientes restantes recibieron anestesia epidural, incluidos 32 pacientes con catéter permanente. En 15 de estos 32 pacientes, el hematoma espinal se para el desarrollo de hematoma espinal en pacientes sometidos a bloqueo
produjo inmediatamente después de la extracción del catéter epidural. Nueve de estos catéteres se retiraron durante los niveles terapéuticos de heparinización. neuroaxial únicamente a través de la revisión de las series de casos, que
El compromiso neurológico se presentó como progresión del bloqueo sensorial o motor (68% de los pacientes) o disfunción intestinal / vesical (8% de los representan solo a los pacientes con la complicación y no definen a los que se
pacientes), no como dolor lumbar radicular severo. Es importante destacar que, aunque solo el 38% de los pacientes tuvo una recuperación neurológica parcial o sometieron a analgesia neuroaxial sin incidentes. Sin embargo, las grandes
buena, la isquemia de la médula espinal tendió a ser reversible en pacientes que se sometieron a laminectomía dentro de las 8 horas posteriores al inicio de la encuestas inclusivas que evalúan la frecuencia de las complicaciones (incluido el
disfunción neurológica. incluidos 32 pacientes con un catéter permanente. En 15 de estos 32 pacientes, el hematoma espinal se produjo inmediatamente hematoma espinal), así como también identifican subgrupos de pacientes con
después de la extracción del catéter epidural. Nueve de estos catéteres se retiraron durante los niveles terapéuticos de heparinización. El compromiso mayor o menor riesgo, mejoran la estratificación del riesgo. Moen y col. 42
neurológico se presentó como progresión del bloqueo sensorial o motor (68% de los pacientes) o disfunción intestinal / vesical (8% de los pacientes), no como investigó complicaciones neurológicas graves entre 1.260.000 bloqueos
dolor lumbar radicular severo. Es importante destacar que, aunque solo el 38% de los pacientes tuvo una recuperación neurológica parcial o buena, la isquemia espinales y 450.000 bloqueos epidurales realizados en Suecia durante un
de la médula espinal tendió a ser reversible en pacientes que se sometieron a laminectomía dentro de las 8 horas posteriores al inicio de la disfunción período de 10 años. Veinticuatro de los 33 hematomas espinales ocurrieron en
neurológica. incluidos 32 pacientes con un catéter permanente. En 15 de estos 32 pacientes, el hematoma espinal se produjo inmediatamente después de la los últimos 5 años de la década estudiada. Entre los 33 hematomas espinales, 24
extracción del catéter epidural. Nueve de estos catéteres se retiraron durante los niveles terapéuticos de heparinización. El compromiso neurológico se presentó ocurrieron en mujeres; 25 se asociaron a una técnica epidural. Se presentó una
como progresión del bloqueo sensorial o motor (68% de los pacientes) o disfunción intestinal / vesical (8% de los pacientes), no como dolor lumbar radicular coagulopatía (existente o adquirida) en 11 pacientes; 2 de estas pacientes eran
severo. Es importante destacar que, aunque solo el 38% de los pacientes tuvo una recuperación neurológica parcial o buena, la isquemia de la médula espinal parturientas con síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y
tendió a ser reversible en pacientes que se sometieron a laminectomía dentro de las 8 horas posteriores al inicio de la disfunción neurológica. El compromiso plaquetas bajas). La patología de la columna estuvo presente en 6 pacientes. La
neurológico se presentó como progresión del bloqueo sensorial o motor (68% de los pacientes) o disfunción intestinal / vesical (8% de los pacientes), no como queja de presentación fue típicamente debilidad de las extremidades inferiores.
dolor lumbar radicular severo. Es importante destacar que, aunque solo el 38% de los pacientes tuvo una recuperación neurológica parcial o buena, la isquemia Solo 5 de 33 pacientes se recuperaron neurológicamente (debido al retraso en el
de la médula espinal tendió a ser reversible en pacientes que se sometieron a laminectomía dentro de las 8 horas posteriores al inicio de la disfunción diagnóstico / intervención). Estos datos demográficos, factores de riesgo y
resultados confirman los de series anteriores. Sin embargo, la metodología
neurológica. El compromiso neurológico se presentó como progresión del bloqueo sensorial o motor (68% de los pacientes) o disfunción intestinal / vesical (8% de los pacientes), no como dolor lumbar radicular severo. Es importante destacar que, aunque solo el 38% de los pacientes tuvo una recuperación neurológica parcial o buena, la isquemia de la médula espina

La necesidad de un diagnóstico e intervención rápidos en caso de un hematoma
espinal también se demostró en 2 revisiones de la base de datos de reclamaciones
cerradas de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) que involucran
reclamaciones relacionadas con lesiones nerviosas. 46,47 Cheney y col. 46
examinó las reclamaciones de lesiones nerviosas asociadas con el bloqueo
general o regional entre 1990 y 1999 y señaló que las lesiones de la médula
espinal fueron la principal causa de reclamaciones en la década de 1990.
Además, los hematomas espinales representaron casi la mitad de las lesiones de
la médula espinal. Rara vez se consideró que la atención al paciente cumplía con
los estándares debido a la demora en el diagnóstico y el resultado deficiente
resultante. En consecuencia, el pago medio fue muy alto. 46 Un análisis en
profundidad de los reclamos relacionados con lesiones nerviosas después de la
anestesia regional entre 1980 y 1999 informó 36 hematomas espinales,
asociados principalmente con procedimientos quirúrgicos vasculares u
ortopédicos. Tres cuartas partes de los pacientes tenían evidencia de una
anomalía de la coagulación preexistente o iatrogénica. 47 Más de la mitad de los
pacientes recibieron heparina intravenosa durante un procedimiento quirúrgico
o de diagnóstico vascular, a menudo en combinación con otros medicamentos
que alteran la coagulación. De acuerdo con Vandermeulen et al, 43 el síntoma de
presentación fue un aumento del bloqueo motor (83% de los casos), en lugar de
dolor de espalda (25% de los casos). Es importante destacar que la presencia de
entumecimiento o debilidad posoperatorios se atribuyó típicamente
TABLA 5. Resultados neurológicos en pacientes con hematoma espinal
Después del bloqueo neuroaxial *
Intervalo entre inicio Bien
de Paraplejia y Cirugía (n = 15)
<8 h (n = 13)
Entre 8 y 24 h (n = 7)
> 24 h (n = 12)
Sin intervención quirúrgica
(n = 13)
Desconocido (n = 10)
* Se informó el resultado neurológico de 55 de 61 casos de hema-
toma tras un bloqueo neuroaxial.
Adaptado de Vandermeulen et al, 43 con permiso.
Parcial
(n = 11)
6 4
1 2
2 0
4 1
2 4
permitió el cálculo de la frecuencia de hematoma espinal entre poblaciones de
pacientes. Por ejemplo, el riesgo asociado con la analgesia epidural en mujeres
que iban a dar a luz fue significativamente menor (1 en 200.000) que en mujeres
ancianas que se sometieron a artroplastia de rodilla (1 en 3600, P < 0,0001). Del
mismo modo, las mujeres sometidas a cirugía de fractura de cadera bajo
anestesia espinal tenían un mayor riesgo de hematoma espinal (1 en 22,000) en
comparación con todos los pacientes sometidos a anestesia espinal (1 en
480,000). Una revisión más reciente de Ehrenfeld et al. 48 que involucró a 43.000
pacientes ortopédicos sometidos a bloqueo epidural informó una frecuencia
similar, 1,38 / 10.000 (intervalo de confianza del 95%, 0 - 0,002). En general, estas
series sugieren que el riesgo de hemorragia clínicamente significativa varía con
la edad, las anomalías asociadas de la médula espinal o la columna vertebral, la
presencia de una coagulopatía subyacente, la dificultad durante la
colocación de la aguja y un catéter neuroaxial permanente durante la
anticoagulación sostenida (particularmente con la anticoagulación estándar).
heparina o HBPM), quizás de forma aditiva o sinérgica multifactorial. También
demuestran constantemente la necesidad de un diagnóstico e intervención
rápidos.
Terapia fibrinolítica y trombolítica
Farmacología de fibrinolíticos / trombolíticos
El sistema fibrinolítico disuelve los coágulos intravasculares como
resultado de la acción de la plasmina. La plasmina se produce mediante la
escisión de un único enlace peptídico del precursor inactivo, el plasminógeno. El
Pobre compuesto resultante es una proteasa inespecífica capaz de disolver coágulos
(n = 29) de fibrina y otras proteínas plasmáticas, incluidos varios factores de
coagulación. Los activadores exógenos del plasminógeno, como la
3
estreptoquinasa y la uroquinasa, no solo disuelven el trombo sino que también
4
afectan al plasminógeno circulante. Las formulaciones endógenas de t-PA
10 (alteplasa, tenecteplasa) son más selectivas para la fibrina y tienen menos efecto
8 sobre el plasminógeno circulante. La lisis del coágulo conduce a la elevación de
los productos de degradación de la fibrina, que a su vez tienen un efecto
4 anticoagulante al inhibir la agregación plaquetaria. Los pacientes que reciben
terapia fibrinolítica con frecuencia reciben heparina intravenosa para mantener
un tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) de 1,5 a 2 veces lo normal
y, a menudo, un agente antiplaquetario como aspirina o clopidogrel. Si bien la
vida media plasmática de los fármacos trombolíticos es de solo horas,

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Horlocker y col.
pueden pasar días hasta que se resuelva el efecto trombolítico; el fibrinógeno y
el plasminógeno están deprimidos al máximo a las 5 horas después de la
terapia trombolítica y permanecen deprimidos significativamente a las 27 horas
(Fig. 1). La disminución de los niveles de factor de coagulación es mayor con la
estreptoquinasa en comparación con la terapia con t-PA. Sin embargo, la
frecuencia de eventos hemorrágicos es similar. 50 Es importante destacar que las
contraindicaciones originales para la terapia trombolítica incluyeron cirugía o
punción de vasos no comprimibles dentro de los 10 días. 51
Reporte de casos de anestesia espontánea y regional -
Hematomas espinales relacionados relacionados con la
terapia trombolítica
No existen grandes series que aborden la anestesia regional en el
paciente que recibe terapia fibrinolítica / trombolítica. La mayoría de los
informes publicados involucran hematomas espinales o epidurales
espontáneos después de la terapia trombolítica. 52 - 68 Los casos recientes
involucran trombólisis por infarto de miocardio. Se ha informado
hemorragia en todos los niveles espinales. - cervical, torácica y lumbar.
Hasta la fecha, hay 6 casos de hematoma espinal que involucran el uso
concomitante de anestesia neuroaxial y terapia fibrinolítica / trombolítica. Cinco
casos aparecieron en la literatura 69 - 73; Se notificó un caso adicional a través del
sistema MedWatch. (El programa MedWatch se inició en 1993. La notificación de
eventos adversos graves por parte de profesionales de la salud y hospitales es
voluntaria. Se mantiene la confidencialidad. Sin embargo, los fabricantes y
distribuidores de productos farmacéuticos aprobados por la FDA tienen
requisitos obligatorios de notificación. La FDA estima que menos del 1% de los
casos graves Se informan reacciones adversas a los medicamentos.) Dos de los
hematomas espinales (incluido el caso MedWatch) ocurrieron en pacientes que
se sometieron a una técnica neuroaxial (anestesia epidural para litotricia,
inyección epidural de esteroides [ESI]) y posteriormente se quejaron de
isquemia miocárdica y fueron tratados con un trombolítico. 7,69 Los cardiólogos
intervencionistas no apreciaron la posibilidad de una hemorragia espinal
significativa, a pesar de la reciente colocación de una aguja neuroaxial en estos
2 pacientes.
2.0 Manejo anestésico del paciente que recibe
Terapia trombolítica
FIGURA 1. Tiempo de tromboplastina parcial activada antes del tratamiento, de 1 a 6 horas después de la inyección subcutánea de 5000U de heparina y después de los valores
tratamientos con heparina en pacientes quirúrgicos. Las barras horizontales muestran profilácticos. El aPTT se prolongó significativamente durante 1 a 5 horas después
una inyección de heparina. Adaptado de Gallus et al, 49 con permiso.
268
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Medicina regional para el dolor y la anestesia • Volumen 43, Número 3, abril de 2018
Los pacientes que reciben medicamentos fibrinolíticos /
trombolíticos corren el riesgo de sufrir episodios hemorrágicos graves, en
particular los que se han sometido a un procedimiento invasivo. Las
recomendaciones se basan en el profundo efecto sobre la hemostasia, el
uso concomitante de heparina y / o agentes antiplaquetarios (que
aumentan aún más el riesgo de hemorragia) y la posibilidad de
hemorragia neuroaxial espontánea con estos medicamentos.
2.1 En pacientes programados para recibir terapia trombolítica,
Recomendamos que se consulte al paciente y se revise el expediente
médico en busca de antecedentes recientes de punción lumbar, anestesia
espinal o epidural o ESI para permitir una monitorización adecuada. Las
pautas que detallan las contraindicaciones originales de los fármacos
trombolíticos sugieren evitar estos fármacos durante 10 días después de
la punción de vasos no comprimibles (grado 1A).
Observaciones: No hay cambios en esta recomendación.
2.2 En pacientes que han recibido fibrinolíticos y trombosis
medicamentos bolíticos, no recomendamos la realización de
anestésicos espinales o epidurales excepto en circunstancias muy
inusuales (grado 1A).
Observaciones: No hay cambios en esta recomendación.
2.3 No se dispone de datos que describan claramente la longitud de
En el momento en que se debe evitar la punción neuroaxial después de la
interrupción de estos medicamentos. Sin embargo, se sugiere un intervalo de
tiempo de 48 horas y la documentación de la normalización de los estudios de
coagulación (incluido el fibrinógeno) (grado 2C).
Observaciones: No hay cambios en esta recomendación.
2.4 En aquellos pacientes que han recibido bloqueos neuroaxiales
en o cerca del momento de la terapia fibrinolítica y trombolítica,
recomendamos que se continúe la monitorización neurológica
durante un intervalo apropiado. Puede ser que el intervalo de
monitorización no deba ser superior a 2 horas entre controles
neurológicos. Si los bloqueos neuroaxiales se han combinado con
terapia fibrinolítica y trombolítica y una infusión continua con catéter
epidural, recomendamos que la infusión se limite a fármacos que
minimicen el bloqueo sensorial y motor para facilitar la evaluación
de la función neurológica (grado 1C).
Observaciones: No hay cambios en esta recomendación.
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Medicina regional para el dolor y la anestesia • Volumen 43, Número 3, abril de 2018
2.5 No existe una recomendación definitiva para la eliminación de
catéteres neuroaxiales en pacientes que reciben inesperadamente terapia
fibrinolítica y trombolítica durante una infusión de catéter neuroaxial.
Sugerimos la medición del nivel de fibrinógeno (uno de los últimos
factores de coagulación en recuperarse) para evaluar la presencia de
efecto trombolítico residual y el momento adecuado de extracción del
catéter (grado 2C).
Observaciones: No hay cambios en esta recomendación.
Heparina no fraccionada
intravenosa y subcutánea
Farmacología de la heparina no fraccionada
El principal efecto anticoagulante de la heparina se debe a un
pentasacárido único que se une a la antitrombina con alta afinidad y está
presente en aproximadamente un tercio de las moléculas de heparina. La
unión de este pentasacárido de heparina a la antitrombina acelera su
capacidad para inactivar la trombina (factor IIa), el factor Xa y el factor IXa.
Las actividades anticoagulantes de UFH dependen tanto del número de
moléculas de heparina con la cadena de pentasacárido como del tamaño
de las moléculas que contienen la secuencia de pentasacárido. Las
heparinas de mayor peso molecular catalizarán la inhibición de ambos
factores IIa y Xa. Las heparinas de menor peso molecular catalizarán la
inhibición únicamente del factor Xa. 74,75 La inyección intravenosa produce
una actividad anticoagulante inmediata, mientras que la inyección
subcutánea produce un retraso de 1 a 2 horas. El efecto anticoagulante de
la heparina depende tanto de la dosis como del tamaño molecular y no es
lineal, pero aumenta desproporcionadamente con dosis crecientes. Por
ejemplo, la vida media biológica de la heparina aumenta de 30 minutos
después de 25 U / kg IV, a 60 minutos con 100 U / kg IV ya 150 minutos
con un bolo de 400 U / kg IV. 75,76 Cuando se selecciona la vía SC para la
administración de anticoagulación terapéutica, la dosis de heparina es
más alta que la vía IV para compensar la biodisponibilidad reducida
asociada con la administración SC.
Cuando se administra en dosis terapéuticas, el efecto anticoagulante de la
heparina se controla típicamente con el aPTT. Sin embargo, esta prueba no mide
directamente la heparina y se ve afectada por variables fisiológicas y analíticas.
Anti - Las pruebas de factor Xa ofrecen mejoras sobre las pruebas de aPTT para
una medición precisa de los niveles de heparina. Los datos clínicos de los
últimos 10 a 20 años sugieren que anti - La monitorización del factor Xa puede
ofrecer una curva dosis-respuesta más suave y requerir menos muestras de
sangre y ajustes de dosis. 77 El tiempo de coagulación activado (ACT) se usa
típicamente para monitorear dosis más altas administradas durante el bypass
cardiopulmonar. Se logra un efecto terapéutico adecuado (en pacientes con TEV
o angina inestable)
TABLA 6. Factores de riesgo e incidencia estimada de hematoma espinal y anestesia neuroaxial
Riesgo relativo de
Hematoma espinal
Sin heparina
Atraumático
Traumático
Con aspirina
Anticoagulación con heparina después de un procedimiento neuroaxial
Atraumático
Traumático 112
Heparina> 1 h después de la punción
Heparina <1 h después de la punción
Con aspirina
Datos de Stafford-Smith, 45 con permiso.
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Anestesia regional y anticoagulación
con una prolongación del aPTT entre 1,5 y 2,5 veces el valor basal, 74 nivel
de heparina de 0,2 a 0,4 U / mL, o anti - nivel de factor Xa de 0,3 a 0,7 U /
mL. 78 La administración de heparina subcutánea en dosis bajas (5000 U)
para la profilaxis de la trombosis venosa profunda no prolonga
significativamente el aPTT en la mayoría de los pacientes y, por lo general,
no se controla. Sin embargo, puede resultar en concentraciones
sanguíneas de heparina impredecibles (variabilidad de 10 veces) y
terapéuticas en algunos pacientes dentro de las 2 horas posteriores a la
administración. 49
Una de las ventajas de la anticoagulación con heparina es que su efecto
puede revertirse rápidamente con protamina. Cada miligramo de protamina
puede neutralizar 100 U de heparina. La neutralización de la heparina
administrada por vía subcutánea puede requerir una infusión prolongada de
protamina debido a la absorción continua. 74 Finalmente, después de la
administración de heparina durante más de 5 días, hay un subconjunto de
pacientes que desarrollará una disminución en el recuento de plaquetas. 76
Factores de riesgo de hematoma espinal en el paciente
heparinizado sometido a bloqueo neuroaxial
La combinación de la inserción de una aguja espinal o epidural en
presencia de anticoagulación terapéutica sostenida con heparina se asocia con
un mayor riesgo. Gran parte de nuestra información sobre esta asociación
proviene de un informe de 342 pacientes que recibieron deliberadamente
heparina terapéutica sistémica después de una punción lumbar. 79
Se identificaron tres factores asociados con un mayor riesgo: un intervalo
de tiempo inferior a 60 minutos entre la administración de heparina y la
punción lumbar, la colocación traumática de la aguja y el uso
concomitante de otros anticoagulantes (aspirina). Estos factores de riesgo
se han verificado en revisiones posteriores de gran tamaño de informes
de casos de hematomas asociados con procedimientos neuroaxiales en
presencia de HNF. 45,80,81 ( Tabla 6).
Heparina intravenosa no fraccionada
La heparinización intraoperatoria típicamente implica la inyección de 5000
a 10,000 U de heparina por vía intravenosa durante el período operatorio,
particularmente en el marco de una cirugía vascular para prevenir la
coagulación durante el pinzamiento cruzado de los vasos arteriales. 75 Las
técnicas anestésicas neuroaxiales suelen ser atractivas para estos pacientes,
pero pueden estar asociadas con un mayor riesgo de hematoma epidural, como
lo demuestran las series de casos, las encuestas epidemiológicas y la base de
datos de reclamaciones cerradas de la ASA. 42,43,82,83 Mantener un intervalo de 1
hora entre la colocación de la aguja y la heparinización, así como
evitar otras hemostasias que alteren el medicamentos, disminuye
riesgo de hemorragia significativa.
Incidencia estimada Incidencia estimada
para anestesia epidural para anestesia espinal
1,00 1: 220.000 1: 320.000
11,2 1: 20.000 1: 29.000
2,54 1: 150 000 1: 220.000
3,16 1: 70.000 1: 100.000
1: 2000 1: 2900
2.18 1: 100.000 1: 150 000
25,2 1: 8700 1: 13.000
26 1: 8500 1: 12 000
269
Horlocker y col.
También se debe considerar el manejo de un procedimiento neuroaxial
traumático. Los informes de casos anteriores sugieren que la presencia de una
punción con sangre o un bloqueo regional traumático es un factor asociado en
aproximadamente el 50% de los hematomas espinales. 43 Aunque algunos
investigadores han recomendado la cancelación de los procedimientos
quirúrgicos en caso de que ocurran estos eventos, 80 no hay datos clínicos que
apoyen esta recomendación. 67,84 Se justifica la comunicación directa con el
cirujano y una decisión específica de riesgo-beneficio sobre el procedimiento en
cada caso.
La heparinización puede continuarse o iniciarse en el período
posoperatorio. Sin embargo, la extracción de un catéter neuroaxial en presencia
de terapia con heparina aumenta el riesgo de formación de hematomas. En la
serie de Vandermeulen et al, 43 la mitad de los hematomas espinales asociados
con heparinización sistémica se detectaron en el momento de la extracción del
catéter. El riesgo de hematoma resultante de la extracción del catéter ha llevado
a la recomendación de que, en pacientes que se hayan sometido a
heparinización sistémica, se suspenda la heparina durante 2 a 4 horas y se
evalúe el estado de la coagulación antes de la manipulación o extracción del
catéter neuroaxial.
Heparinización durante la circulación extracorpórea
Desde la publicación de las pautas iniciales de ASRA en 1998, 4
Ha habido discusiones continuas sobre el riesgo relativo (y beneficio) de la
anestesia y analgesia neuroaxial en el paciente que se somete a heparinización
para bypass cardiopulmonar. 85 - 89 Desafortunadamente, aunque hay una mejor
analgesia, función pulmonar y arritmia cardíaca, no hay reducción en la estancia
hospitalaria, infarto de miocardio o mortalidad. Hasta la fecha, hay un solo caso
de hematoma espinal después de la heparinización completa asociada con el
bypass cardiopulmonar. 90 Sin embargo, estas series involucran a un pequeño
número de pacientes. Utilizando un análisis matemático de la probabilidad de
predecir un evento raro (basado en los totales de 4583 anestesia epidural y
10,840 raquianestesia notificados sin complicaciones), Ho et al. 91 estimó el
riesgo de hematoma en aproximadamente 1: 1528 para la epidural y 1: 3610
para la técnica espinal. Por lo tanto, esta técnica analgésica sigue siendo
controvertida porque el riesgo parece demasiado grande para los beneficios
percibidos. Una revisión ha recomendado que se tomen ciertas precauciones
para minimizar el riesgo. 82:
(1) Los bloqueos neuroaxiales deben evitarse en un paciente con
coagulopatía conocida por cualquier causa.
(2) La cirugía debe retrasarse 24 horas en caso de una punción
traumática.
(3) El tiempo desde la instrumentación hasta la heparinización sistémica debe
exceder los 60 minutos.
(4) El efecto y la reversión de la heparina deben controlarse
estrictamente (la menor cantidad de heparina durante el menor
tiempo compatible con los objetivos terapéuticos).
(5) Los catéteres epidurales deben retirarse cuando se restablezca la
coagulación normal, y los pacientes deben ser monitoreados de cerca
después de la operación para detectar signos y síntomas de formación
de hematomas.
Heparina subcutánea no fraccionada
La UFH subcutánea en dosis bajas se usa comúnmente para la
profilaxis contra el desarrollo de TEV en cirugía general y urológica. 92
La administración de 5000 U de heparina por vía subcutánea dos veces al
día (BID) o tres veces al día (TID) se ha utilizado extensa y eficazmente
para la profilaxis contra la trombosis venosa profunda. A menudo no hay
cambios detectables en los parámetros de coagulación, medidos por el
aPTT, anti - nivel de factor Xa o nivel de heparina. Sin embargo, hay una
minoría de pacientes, quizás hasta el 15%, que pueden desarrollar
cambios medibles en la coagulación, aunque el aPTT rara vez excede 1,5
veces el nivel normal y se normaliza en 4 a 6 horas.
270
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Medicina regional para el dolor y la anestesia • Volumen 43, Número 3, abril de 2018
después de la administración. 49 Hay un subconjunto más pequeño (2% - 4%) de los
pacientes que pueden llegar a ser anticoagulados terapéuticamente durante la terapia
con heparina subcutánea.
El uso generalizado de heparina subcutánea y la escasez de
complicaciones sugiere que hay poco riesgo de hematoma espinal
asociado con esta terapia. Hay 9 series publicadas que suman más de
9.000 pacientes que han recibido esta terapia sin complicaciones. 4 Dos
series recientes, con un total combinado de más de 4000 pacientes que
recibieron analgesia epidural en presencia de heparina TID 5000 U, no
informaron hematomas espinales. 93,94 Solo hay 4 informes de casos de
hematomas neuroaxiales, 3 epidurales 43 y 1 espinal, 95 durante el bloqueo
neuroaxial con el uso de heparina subcutánea.
La seguridad de la UFH subcutánea en dosis más altas (dosis> 5000 U o
dosis diaria total> 15.000 U) sigue siendo controvertida debido a la marcada
variabilidad en la respuesta del paciente a estos regímenes de dosificación.
Específicamente, debido a que el efecto anticoagulante de la heparina no es
lineal y aumenta desproporcionadamente con dosis crecientes, la
administración de más de 5000 U aumentará la intensidad y duración del efecto
anticoagulante. 75 Por ejemplo, en un estudio en el que participaron pacientes
obstétricas, 6 de 11 mujeres que recibieron SCUFH terapéutico todavía tenían
un aPTT elevado 12 horas después de su última dosis. 10
El momento de la evaluación del estado de coagulación para el efecto residual
de la heparina se basa en la dosis y la frecuencia de administración. Por
ejemplo, para una dosis individual de heparina de 7500 a 10,000 U BID o una
dosis diaria de 20,000 U o menos, se sugiere que el bloqueo neuroaxial ocurra
12 horas después de la administración de heparina SC y la evaluación del estado
de coagulación. Del mismo modo, para la HNF terapéutica (p. Ej., Dosis individual
> 10,000 U SC por dosis o> 20,000-U dosis diaria total), se sugiere que el
bloqueo neuroaxial ocurra 24 horas después de la administración de
heparina SC y la evaluación del estado de coagulación.
Las recomendaciones ASRA actualizadas sobre heparina subcutánea no
fraccionada difieren significativamente de las pautas anteriores.
Específicamente, las declaraciones de 2010 sugirieron lo siguiente:
En pacientes que reciben profilaxis con SC UFH con
regímenes de dosificación de 5000 U BID, no existe
contraindicación para el uso de técnicas neuroaxiales. El riesgo de
hemorragia neuroaxial puede reducirse mediante el retraso de la
inyección de heparina hasta después del bloqueo y puede
aumentar en pacientes debilitados después de una terapia
prolongada. En pacientes que reciben dosis mayores de 10,000 U
de UFH al día o más de la dosis BID de UFH, sugerimos que se
evite el bloqueo neuroaxial (grado 2C).
Las nuevas pautas permiten 5000 U TID, pero también sugieren que
el momento de la colocación de la aguja y la extracción del catéter -
independientemente de la dosificación BID o TID - coinciden con niveles más
bajos de actividad anticoagulante. Estas recomendaciones actualizadas no son
el resultado de informes de casos adicionales de hematoma espinal en esta
población de pacientes, pero son consistentes con las tendencias / conceptos
recientes de tromboprofilaxis perioperatoria, que recomiendan regímenes de
dosificación que minimizan el anticoagulante residual en el momento de la
cirugía y permiten un retraso. al inicio de la tromboprofilaxis posoperatoria
hasta que se asegure la hemostasia. 10,28,29,36 Estas recomendaciones se basan
en la farmacología de la dosis SC 5000-U de UFH, que da como resultado un
efecto anticoagulante 1 hora después de la administración que persiste de 4 a 6
horas. 76,96 de ahí el retraso de 4 a 6 horas después de la administración para la
colocación de la aguja. Finalmente, estas recomendaciones son consistentes con
las de la ESA, 8 ( así como británico 97 y directrices alemanas, 25 que permiten un
conjunto de directrices internacionales) (Tabla 7).
3.0 Manejo anestésico del paciente que recibe
Heparina no fraccionada
El manejo anestésico del paciente heparinizado se
estableció hace más de 2 décadas. Recomendaciones iniciales
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Medicina regional para el dolor y la anestesia • Volumen 43, Número 3, abril de 2018 Anestesia regional y anticoagulación

TABLA 7. Tiempo recomendado por la Sociedad Europea de Anestesiología Intervalos antes y después de la punción neuroaxial o del catéter
Eliminación*

Tiempo atrás Tiempo despues

Punción / catéter Punción / catéter

Manipulación o remoción Manipulación o remoción Pruebas de laboratorio

HNF (para profilaxis, ≤ 15.000 UI / d) 4-6h 1 hora Plaquetas durante el tratamiento

durante> 5 d

UFH (para tratamiento) IV 4 - 6 h 1 hora aPTT, ACT, plaquetas

SC 8 - 12 h 1 hora

HBPM (para profilaxis) 12 h 4h Plaquetas durante el tratamiento

durante> 5 d

HBPM (para tratamiento) 24 h 4h Plaquetas durante el tratamiento

durante> 5 d

Fondaparinux (para profilaxis, 2,5 mg / día) 36 - 42 h 6 - 12 h (Anti - factor Xa, estandarizado

para agente específico)

Rivaroxabán (para profilaxis, 10 mg al día) 22 - 26 h 4-6h (Anti - factor Xa, estandarizado

para agente específico)

Apixaban (para profilaxis, 2,5 mg dos veces al día) 26 - 30 h 4-6h (Anti - factor Xa, estandarizado
para agente específico)

Dabigatrán (para profilaxis, 150 - 220 magnesio) Contraindicado según 6h TT

al fabricante
Cumarinas INR ≤ 1.4 Después de la extracción del catéter INR
Hirudinas (desirudina) 8 - 10 h 2-4h aPTT, ECT
Argatroban 4h 2h aPTT, ECT, ACT
Ácido acetilsalicílico Ninguno Ninguno

Clopidogrel 7 días Después de la extracción del catéter

Ticlopidina 10 días Después de la extracción del catéter

Prasugrel 7 - 10 días 6 h después de la extracción del catéter

Ticagrelor 5 días 6 h después de la extracción del catéter

Cilostazol 42 h 5 h después de la extracción del catéter

AINE Ninguno Ninguno

* Todos los intervalos de tiempo se refieren a pacientes con función renal normal. Intervalo de tiempo prolongado en pacientes con insuficiencia hepática.

Adaptado de Gogarten et al, 8 con permiso.

han sido respaldados por revisiones en profundidad de series de casos,
informes de casos de hematoma espinal y el Proyecto ASAClosedClaims.
3.1 Recomendamos la revisión diaria de la información médica del paciente.
registro para determinar el uso concurrente de medicamentos que
afecten a otros componentes de los mecanismos de coagulación. Estos
medicamentos incluyen antiagregantes plaquetarios, HBPM y
anticoagulantes orales (grado 1B).
Observaciones: No hay cambios en esta recomendación.
3.2 Dado que puede ocurrir trombocitopenia inducida por heparina
Durante la administración de heparina, recomendamos que a los
pacientes que reciben IV o SC UFH durante más de 4 días se les evalúe el
recuento de plaquetas antes del bloqueo neuroaxial o la extracción del
catéter (grado 1C).
Observaciones: No hay cambios en esta recomendación.
3.3 Heparina intravenosa
3.3.1 Suspenda la infusión de heparina de 4 a 6 horas y ver-
si tienen un estado de coagulación normal antes del bloqueo neuroaxial
(grado 1A).
Observaciones: No hay cambios en esta recomendación.
3.3.2 Evite las técnicas neuroaxiales en pacientes con otros
coagulopatías (grado 1A).
Observaciones: No hay cambios en esta recomendación.
3.3.3 Retrasar la administración de heparina durante 1 hora después de la necesidad
colocación dle (grado 1A).
Observaciones: No hay cambios en esta recomendación.
3.3.4 Retirar los catéteres neuroaxiales permanentes de 4 a 6 horas
después de la última dosis de heparina (y después de evaluar el estado de
coagulación del paciente); reheparinizar 1 hora después de la extracción
del catéter (grado 1A).
Observaciones: No hay cambios en esta recomendación.
3.3.5 Monitorear al paciente en el posoperatorio para proporcionar una
detección del bloqueo motor y considerar el uso de una concentración
mínima de anestésicos locales para mejorar la detección temprana de un
hematoma espinal (grado 1A).
Observaciones: No hay cambios en esta recomendación.
3.3.6 Aunque la ocurrencia de un sangriento o difícil
La colocación de la aguja neuroaxial puede aumentar el riesgo, no
hay datos que respalden la cancelación obligatoria de un caso. Se
justifica la comunicación directa con el cirujano y una decisión
específica riesgo-beneficio sobre el procedimiento en cada caso
(grado 1A).
Observaciones: No hay cambios en esta recomendación.
3.3.6 Actualmente, los datos y la experiencia son insuficientes
disponible para determinar si el riesgo de hematoma neuroaxial aumenta
al combinar técnicas neuroaxiales con la anticoagulación completa de la
cirugía cardíaca. Sugerimos la monitorización posoperatoria de la función
neurológica y la selección de soluciones neuroaxiales que minimicen el
bloqueo sensorial y motor para facilitar la detección de neurodeficiencias
nuevas / progresivas (grado 2C).
Observaciones: No hay cambios en esta recomendación.

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Horlocker y col.
3.4 Heparina subcutánea
3.4.1 HNF a dosis bajas preoperatorias para tromboprofilaxis.
Sugerimos, en pacientes que reciben UFH SC en dosis bajas con
regímenes de dosificación de 5000 U BID o TID, el bloqueo neuroaxial
ocurre de 4 a 6 horas después de la administración de heparina, o se
evalúa el estado de coagulación (grado 2C).
Observaciones: No hay cambios en esta recomendación.
3.4.2 Preoperatorio " dosis más alta " UFH para trombo-
profilaxis (p. ej., dosis de heparina individual de 7500 - 10,000 U BID o una dosis
diaria de ≤ 20.000 U). Sugerimos que el bloqueo neuroaxial ocurra 12 horas
después de la administración de heparina subcutánea y la evaluación del estado
de coagulación (grado 2C).
Observaciones: Ésta es una nueva recomendación que aborda la
tromboprofilaxis de UFH en dosis más altas en la paciente embarazada.
3.4.3 HNF terapéutica preoperatoria (p. Ej., Dosis individual
> 10,000 U SC por dosis o> 20,000-U dosis diaria total). Sugerimos que el
bloqueo neuroaxial ocurra 24 horas después de la administración subcutánea
de heparina y la evaluación del estado de coagulación (grado 2C).
Observaciones: Ésta es una nueva recomendación que aborda la anticoagulación
terapéutica de UFH en dosis más altas en la paciente embarazada.
3.4.4 UFH en dosis bajas posoperatorias. No hay contrain-
dicación para el mantenimiento de catéteres neuroaxiales en presencia de
HNF a dosis bajas. Sugerimos que se retire el catéter de 4 a 6 horas
después de la administración de heparina. La administración posterior de
heparina puede ocurrir 1 hora después de la extracción del catéter (grado
2C).
Observaciones: No hay cambios en esta recomendación.
3.4.5 Posoperatorio " dosis más alta " UFH. La seguridad de
No se ha establecido catéteres neuroaxiales permanentes en
pacientes que reciben dosis superiores a 5000 U o superiores a
15.000 U de UFH al día. Sugerimos que el riesgo y los beneficios se
evalúen de forma individual y que se apliquen técnicas para facilitar
la detección de neurodeficiencias nuevas / progresivas (p. Ej.,
Monitorización neurológica mejorada y soluciones neuroaxiales para
minimizar el bloqueo sensorial y motor) (grado 2C).
Observaciones: No hay cambios en esta recomendación.
Heparina de bajo peso molecular
Farmacología, monitorización y reversión del
efecto anticoagulante de la HBPM
Las heparinas de bajo peso molecular se utilizan tanto para la
profilaxis como para el tratamiento de la TEV arterial. Las propiedades
bioquímicas y farmacológicas de la HBPM difieren de las de la HNF. 74,98 - 101
Los más relevantes son la vida media prolongada y la irreversibilidad con
protamina. Anti - los niveles de factor Xa alcanzan un máximo de 3 a 5
horas después de la administración. La vida media de eliminación de
HBPM es de 3 a 6 horas después de la inyección subcutánea en pacientes
con función renal normal y es independiente de la dosis. En pacientes con
insuficiencia renal grave, el efecto anticoagulante es exagerado y la vida
media de eliminación puede prolongarse hasta 16 horas. 98 La terapia
prolongada con HBPM puede estar asociada con una acumulación de anti -
actividad del factor Xa y fibrinólisis. 102
El efecto anticoagulante de la HBPM se evalúa más fácilmente por el anti -
actividad del factor Xa. Sin embargo, el anti - La actividad del factor Xa
normalmente no se controla excepto con aplicaciones de dosis altas
(terapéuticas). Anti - La actividad del factor Xa puede evaluarse antes del
bloqueo neuroaxial. Es importante destacar que la importancia clínica de los
anti-residuos residuales - Se desconoce el efecto del factor Xa. Por ejemplo, si
bien se han establecido niveles específicos para la anticoagulación terapéutica,
el nivel de anti-antiinflamatorio residual - factor Xa aceptable para " a salvo " el
rendimiento del bloqueo neuroaxial permanece indeterminado. 98
Si bien los efectos anticoagulantes de la heparina estándar se
neutralizan con una dosis equimolar de protamina, debido a la reducción
de la unión de protamina a las fracciones de HBPM, solo el anti - factor IIa
272
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Medicina regional para el dolor y la anestesia • Volumen 43, Número 3, abril de 2018
La actividad de la HBPM se invierte completamente, mientras que la - la actividad del
factor Xa no está completamente neutralizada. Ambos anti - factor IIa y anti -
La actividad del factor Xa puede regresar hasta 3 horas después de la reversión de la protamina.
Las heparinas de bajo peso molecular varían tanto bioquímica
como farmacológicamente, incluyendo peso molecular, anti - factor
IIa y anti - actividades del factor Xa y semivida plasmática. Sin
embargo, no existen ensayos adecuados que comparen la eficacia y
seguridad de 1 HBPM con otra, y no es posible recomendar 1 HBPM
específica sobre otra. 74 La experiencia en Europa sugiere que la tasa
de hematoma espinal es similar entre las preparaciones de HBPM. 103
Anestesia espinal y epidural en el paciente que
recibe HBPM
En 1993, la enoxaparina fue la primera HBPM que se introdujo para
uso general en los Estados Unidos. Las indicaciones etiquetadas
incluyeron tromboprofilaxis después de un reemplazo articular
importante. La dosis inicial programada fue de 30 mg cada 12 horas, y la
primera dosis se administró lo antes posible después de la cirugía. En los
primeros 5 años, se notificaron más de 40 hematomas espinales a través
del sistema MedWatch. 2 El riesgo de hematoma espinal se estimó en
aproximadamente 1 de cada 3000 anestésicos epidurales continuos en
comparación con 1 de cada 40.000 anestésicos espinales. 104 Sin embargo,
esto probablemente fue una subestimación; Además de los hematomas
espinales informados en el momento de la primera conferencia de
consenso de ASRA, hubo aproximadamente 20 que habían ocurrido pero
que aún no se informaron al sistema MedWatch. La frecuencia se atribuyó
a la dosificación dos veces al día (en comparación con la dosificación una
vez al día administrada en Europa) en presencia de un catéter neuroaxial
permanente. Sin embargo, 20 años después en Suecia, Moen et al. 42
informaron una frecuencia de hematomas espinales de 1: 3600 entre
mujeres sometidas a reemplazo total de rodilla (con HBPM una vez al día),
que es sorprendentemente similar a la frecuencia asociada con la HBPM
administrada BID calculada por Horlocker y Wedel. 2
Factores de riesgo de hematomas espinales
con tromboprofilaxis de HBPM
Sobre la base de un examen de los casos publicados, los informes de
MedWatch y la experiencia clínica en Europa y América del Norte, se han
propuesto factores de riesgo específicos. 2,3,42 No es posible estratificar los
factores de riesgo individuales o determinar las interacciones entre los factores
de riesgo. En resumen, la edad y el sexo parecen ser factores importantes del
paciente, quizás a través del compromiso del canal vertebral (se necesita un
volumen menor para producir presión isquémica crítica) y / o el efecto del
fármaco (respuesta exagerada a la HBPM, insuficiencia renal). Finalmente, el
efecto aditivo, si no sinérgico, de múltiples medicamentos que alteran la
hemostasia no puede ser subestimado y puede elevar el riesgo de HBPM una
vez al día al de la dosificación dos veces al día. 42
El 6 de noviembre de 2013, la FDA publicó una Comunicación sobre la seguridad
de los medicamentos con respecto a las recomendaciones actualizadas para disminuir
el riesgo de hemorragia neuroaxial y parálisis en pacientes con HBPM. 19
(Tabla 8). Las recomendaciones se basaron en una serie de 100
hematomas espinales confirmados ocurridos entre el 20 de julio de 1992 y
el 31 de enero de 2013, que se asociaron con tromboprofilaxis con
enoxaparina y anestesia neuroaxial. La serie de casos fue presentada a la
FDA por el fabricante de enoxaparina (Lovenox; Sanofi-Aventis, París,
Francia). Es importante destacar que la mayoría de estos se incluyeron en
la serie de hematomas espinales informados en las recomendaciones
ASRA de 1998 y 2002. Aunque los 100 hematomas espinales involucraron
enoxaparina, las nuevas recomendaciones de tiempo se agregarán a las
etiquetas de todos
HBPM. Específicamente:
• Para la enoxaparina, la colocación o extracción de un catéter neuroaxial
debe retrasarse al menos 12 horas después de la administración de
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Medicina regional para el dolor y la anestesia • Volumen 43, Número 3, Abril
TABLA 8. Factores de riesgo asociados al paciente, anestésicos y de HBPM *
Con hematoma espinal
Factores del paciente
Sexo femenino
Anciano ( ≥ 65 años)
Anomalías de la médula espinal o la columna vertebral
Pacientes con mayor riesgo de hemorragia †
Insuficiencia renal
Factores anestésicos
Colocación traumática de aguja /
catéter Técnica epidural
Catéter epidural permanente durante la administración de HBPM Factores
de dosificación de HBPM
Administración preoperatoria inmediata (<12 h)
Administración intraoperatoria
Administración postoperatoria precoz (<12 h)
Administración cercana a la extracción del catéter permanente (<12 h)
Administración dos veces al día (frente a administración una vez al día)
Dosis de HBPM más alta que la indicada en la etiqueta
Medicamentos concomitantes que afectan la hemostasia
* Es posible que haya estado presente más de 1 factor de riesgo en un solo caso. Adaptado
de la Comunicación sobre la seguridad de los medicamentos de la FDA. 19
dosis profilácticas como las que se utilizan para la prevención de
trombosis venosa (30 mg dos veces al día o 40 mg una vez al día). Es apropiado
considerar retrasos más prolongados (24 horas) para los pacientes que reciben
dosis terapéuticas más altas de enoxaparina (1 mg / kg dos veces al día o
1,5 mg / kg una vez al día).
• Por lo general, debe administrarse una dosis de enoxaparina después del procedimiento no
antes de las 4 horas posteriores a la extracción del catéter.
• En todos los casos, una evaluación beneficio-riesgo debe considerar tanto el
riesgo de trombosis como el riesgo de hemorragia en el contexto del
procedimiento y los factores de riesgo del paciente.
Las declaraciones primera y tercera son compatibles con las pautas
anteriores de ASRA. Por el contrario, el segundo recomienda un intervalo de
tiempo de 4 horas antes de la administración de una dosis de HBPM después del
procedimiento (en lugar del intervalo de tiempo de 2 horas recomendado por
ASRA). Es importante destacar que entre los 100 hematomas espinales
confirmados, ninguno se asoció con un intervalo de tiempo de 0 a 4 horas entre
la extracción del catéter y la posterior dosificación de HBPM (Tabla 8). 19 Como se
mencionó anteriormente, parece que la nueva recomendación se basa en la
recomendación de Rosencher et al, 20 quienes propusieron una dosificación
posterior de la terapia antitrombótica basada en 8 horas menos el tiempo que
tarda el anticoagulante en alcanzar el efecto máximo (que es de 4 horas para la
HBPM).
Aplicaciones terapéuticas (no indicadas en la etiqueta)
La anticoagulación puente tiene como objetivo minimizar el riesgo
de tromboembolismo arterial, como accidente cerebrovascular y embolia
sistémica, en pacientes con una válvula cardíaca mecánica o fibrilación
auricular y minimizar el riesgo de trombosis recurrente en pacientes con
TEV previa. Durante la transición, se administra HBPM o estándar durante
el período de 10 a 12 días en el que se suspende la warfarina y se permite
que se normalice el tiempo de protrombina (TP) (Tabla 3). Se ha
demostrado que la heparina de bajo peso molecular es eficaz como "
terapia puente " para estos pacientes. 74,105 El puenteo de HBPM en dosis
altas (dosis terapéuticas) implica la administración de una dosis
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2018 Anestesia regional y anticoagulación
que es similar a la utilizada para el tratamiento de la TEV aguda o un
síndrome coronario agudo, como enoxaparina 1 mg / kg cada 12 horas,
enoxaparina 1,5 mg / kg al día, dalteparina 120 U / kg cada 12 horas,
dalteparina 200 U / kg diariamente, o tinzaparina 175 U / kg al día. Es
norte
aconsejable mantener el pico anti - niveles de factor Xa entre
0,5 y 1 U / mL (medido 3 - 4 horas después de la dosis de HBPM, con el ensayo
72 calibrado para la HBPM específica administrada). Con estas dosis, es
70 fundamental que la última dosis preoperatoria se produzca al menos 24 horas
antes de la operación. 36 Una serie reciente de 19 pacientes anticoagulados
20
terapéuticamente con enoxaparina antes de la operación demostró la
47
probabilidad de anticoagulantes residuales. - actividad del factor Xa, incluso si
7
se mantiene el intervalo de 24 horas. 106 Once de 19 pacientes todavía tenían anti
- actividad del factor Xa que los colocaría en o por encima del límite inferior del
26 rango terapéutico objetivo máximo para la profilaxis de la TEV. Uno de estos
54 pacientes tenía un anti - nivel de factor Xa dentro del rango terapéutico objetivo
36 para el tratamiento de la trombosis. Todos menos 1 paciente, cuya muestra se
extrajo a las 23.25 horas, habrían cumplido con la guía basada en el tiempo
5 recomendada por la ASRA (un mínimo de 24 horas desde la última dosis). Si bien
7 el reducido número de pacientes dificulta la identificación definitiva de los
factores de riesgo que pueden aumentar la posibilidad de antiinflamatorios
17
residuales - actividad del factor Xa, esta serie valida los resultados informados
1
anteriormente que sugieren que los pacientes con valores más bajos de
48
aclaramiento de creatinina (CrCl) y mayor edad pueden tener un riesgo
1 particular de una respuesta exagerada y / o prolongada y tienen riesgo de
43 complicaciones hemorrágicas (incluido el hematoma espinal). ) 2.107 ( Tabla 8).
Tanto la FDA como la ACCP recomiendan una reducción de la dosis
terapéutica en pacientes con enfermedad renal grave (CrCl <30 ml / min).
108 Sin embargo, revisiones recientes han sugerido que se debe realizar
una reducción en la dosis de HBPM incluso con CrCl entre 30 y 50 ml / min
profundo
debido al riesgo de hemorragia. 107 También es interesante que muchos de
los pacientes de la serie de Henshaw et al, 106 por ejemplo, una mujer de
85 años y 53 kg con un CrCl calculado de 45 ml / min recibió 60 mg dos
veces al día. Su anti - La actividad del factor Xa fue de 0,54 unidades
internacionales (UI) / ml - todavía dentro del rango objetivo máximo
terapéutico del tratamiento de 0,5 a 0,8 UI / ml. Es de destacar que no se
han informado hematomas espinales en pacientes que se han sometido a
terapia puente con bloqueo neuroaxial posterior. Sin embargo, estos
datos recientes, combinados con la mayor disponibilidad de los anti -
análisis de factor Xa, sugieren que en pacientes que pueden estar en
riesgo de un efecto residual significativo de HBPM, se puede realizar una
evaluación antes del bloqueo neuroaxial. También es importante
determinar cuándo se anticipa la primera dosis posoperatoria porque
estos pacientes a menudo reciben anticoagulantes agresivos en el
posoperatorio. Se recomienda reanudar la dosis terapéutica de HBPM 24
horas después de no - cirugía de alto riesgo de hemorragia y de 48 a 72
horas después de la cirugía de alto riesgo de hemorragia. 36
4.0 Manejo anestésico del paciente que recibe HBPM Las
recomendaciones norteamericanas se han basado en la amplia
experiencia europea en el desarrollo de guías de práctica para el manejo
de pacientes sometidos a bloqueos espinales y epidurales mientras
reciben HBPM perioperatoria. Parece que las recomendaciones de
consenso previas disminuyen el riesgo. Sigue habiendo preocupación por
las aplicaciones de dosis más altas, donde están presentes niveles
terapéuticos sostenidos de anticoagulación, así como la dosificación
temprana después del procedimiento.
4.1 El anti - El nivel de factor Xa no predice el riesgo de
hemorragia, aunque puede ser útil para controlar la eficacia de la
terapia con regímenes terapéuticos (dosis altas). No recomendamos
el uso rutinario de monitorización del anti - factor X un nivel. Un nivel
aceptable de anti residual - factor X un nivel para la realización del
bloqueo neuroaxial permanece indeterminado (grado 1A).
Observaciones: La mayor disponibilidad de anti - El nivel de actividad del
factor Xa permite la evaluación preoperatoria del efecto anticoagulante residual
en pacientes con HBPM en dosis más altas.
273
Horlocker y col.
4.2 Administración de medicamentos antiplaquetarios o anticoagulantes orales
administrados en combinación con HBPM aumentan el riesgo de hematoma
espinal. Es necesaria la educación de todo el equipo de atención al paciente para
evitar la potenciación de los efectos anticoagulantes. No recomendamos la
administración concomitante de medicamentos que afecten la hemostasia,
como antiagregantes plaquetarios, heparina estándar o dextrano,
independientemente del régimen de dosificación de HBPM cuando hay un
catéter neuroaxial permanente (grado 1A).
Observaciones: No hay cambios en esta recomendación.
4.3 Dado que la trombocitopenia inducida por heparina (TIH) puede
durante la administración de HBPM, recomendamos que a los pacientes
que reciben HBPM durante más de 4 días se les evalúe el recuento de
plaquetas antes del bloqueo neuroaxial o la extracción del catéter (grado
1C).
Observaciones: No hay cambios en esta recomendación.
4.4 La presencia de sangre durante la aguja y el catéter
la colocación no requiere el aplazamiento de la cirugía. Sugerimos
que el inicio de la terapia con HBPM en este entorno debe
posponerse durante 24 horas después de la operación y que esta
consideración se debata con el cirujano (grado 2C).
Observaciones: No hay cambios en esta recomendación.
4.5 HBPM preoperatoria
4.5.1 Recomendamos que se lleve a cabo la colocación de la aguja
al menos 12 horas después de una dosis profiláctica de HBPM (grado 1C).
Observaciones: Anteriormente se recomendaba un intervalo de 10 a 12
horas. Esta recomendación incorpora cambios en el etiquetado realizados por la
FDA.
4.5.2 En pacientes a los que se les administró una dosis de HBPM 2 horas
preoperatoriamente (pacientes de cirugía general), no recomendamos las
técnicas neuroaxiales porque la colocación de la aguja se produciría cerca
del pico de actividad anticoagulante (grado 1A).
Observaciones: No hay cambios en esta recomendación.
4.5.3 En pacientes que reciben dosis más altas (terapéuticas) de
HBPM, como enoxaparina 1 mg / kg cada 12 horas, enoxaparina
1,5 mg / kg al día, dalteparina 120 U / kg cada 12 horas, dalteparina 200
U / kg al día o tinzaparina 175 U / kg al día, recomendamos un retraso de
al menos 24 horas antes de la colocación de la aguja / catéter (grado 1C).
Considere verificar anti - nivel de actividad del factor Xa, especialmente en
pacientes de edad avanzada y pacientes con insuficiencia renal. Un nivel
aceptable de anti residual - La actividad del factor Xa para continuar con el
bloqueo neuroaxial permanece indeterminada (grado 2C).
Observaciones: Residual anti - La actividad del factor Xa puede estar
presente incluso después de 24 horas. Se puede considerar la evaluación,
especialmente en pacientes con insuficiencia renal de moderada a grave.
4.6 HBPM posoperatoria
4.6.1 Dosificación profiláctica dos veces al día. Este régimen de dosificación
los hombres se asocia con un mayor riesgo de hematoma espinal.
Recomendamos que la primera dosis de HBPM se administre al día
siguiente y no antes de las 12 horas posteriores a la colocación de la
aguja / catéter, independientemente de la técnica anestésica, y solo
en presencia de una hemostasia (quirúrgica) adecuada. Los catéteres
permanentes deben retirarse antes de iniciar la tromboprofilaxis con
HBPM. La administración de HBPM debe retrasarse 4 horas después
de la extracción del catéter (grado 1C).
Observaciones: Anteriormente se recomendaba una primera dosis 24 horas
después de la colocación de la aguja / catéter y un retraso de la dosis de HBPM durante
solo 2 horas después de la extracción del catéter. Estas recomendaciones incorporan
cambios de etiquetado realizados por la FDA.
4.6.2 Dosis profiláctica diaria única. Nosotros recomendamos
La primera dosis posoperatoria de HBPM debe administrarse al menos 12
horas después de la colocación de la aguja / catéter. La segunda dosis
posoperatoria debe ocurrir no antes de las 24 horas posteriores a la
primera dosis. Los catéteres neuroaxiales permanentes no representan
un mayor riesgo y pueden mantenerse. Sin embargo, no se deben
administrar medicamentos adicionales que alteren la hemostasia.
274
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Medicina regional para el dolor y la anestesia • Volumen 43, Número 3, abril de 2018
debido a los efectos aditivos. El catéter debe retirarse 12 horas
después de la última dosis de HBPM. La dosis subsiguiente de HBPM
debe ocurrir al menos 4 horas después de la extracción del catéter
(grado 1C).
Observaciones: Anteriormente se recomendaba un intervalo de 10 a 12
horas tanto para la colocación de la aguja / catéter como para la extracción del
catéter. La HBPM subsiguiente fue previamente 2 horas después de la remoción
del catéter. Estas recomendaciones incorporan cambios de etiquetado
realizados por la FDA.
4.6.3 Dosificación terapéutica única o dos veces al día. Dosis terapéutica
La HBPM puede reanudarse 24 horas después de no - cirugía de alto
riesgo de hemorragia y de 48 a 72 horas después de la cirugía de alto
riesgo de hemorragia. Recomendamos que los catéteres neuroaxiales
permanentes se retiren 4 horas antes de la primera dosis posoperatoria y
al menos 24 horas después de la colocación de la aguja / catéter, lo que
sea mayor (grado 1C).
Observaciones: No hay cambios en esta recomendación.
Anti - Agentes del factor Xa
Fondaparinux
El fondaparinux (Arixtra), un pentasacárido sintético inyectable, fue
aprobado en diciembre de 2001. La FDA lanzó el fondaparinux con una
advertencia de recuadro negro similar a la de las HBPM y los heparinoides.
Fondaparinux produce su efecto antitrombótico mediante la inhibición del
factor Xa. La vida media plasmática de fondaparinux es de 21 horas, lo que
permite una dosis única diaria, con la primera dosis administrada 6 horas
después de la operación. 109 Los investigadores informaron un hematoma
espinal entre el estudio de rango de dosis inicial (a una dosis que
posteriormente se determinó que era el doble de la requerida para la
tromboprofilaxis). 109,110 No se informaron hematomas espinales adicionales en
la serie combinada de 3600 pacientes que se sometieron a anestesia espinal o
epidural en combinación con tromboprofilaxis con fondaparinux. Sin embargo,
las condiciones para la realización del bloqueo neuroaxial se controlaron
estrictamente. Los pacientes se incluyeron en ensayos clínicos posteriores solo
si la colocación de la aguja fue atraumática y se logró en el primer intento.
Además, los catéteres epidurales permanentes se retiraron 2 horas antes de la
administración de fondaparinux. Estos parámetros estrictos sugirieron que el
bloqueo neuroaxial en pacientes con tromboprofilaxis planificada con
fondaparinux puede no ser factible en la práctica clínica. Por ejemplo, en una
serie prospectiva, menos del 40% de los bloqueos neuroaxiales tuvieron éxito
con 1 pase. 44 Una serie reciente de 1631 pacientes sometidos a bloqueo
neuroaxial continuo o periférico profundo no informó complicaciones
hemorrágicas graves. Sin embargo, los catéteres se retiraron 36 horas después
de la última dosis de fondaparinux y la dosis posterior se retrasó 12 horas
después de retirar el catéter. 111 Aunque estos resultados son tranquilizadores,
la desviación de las pautas de dosificación sugeridas por el fabricante es motivo
de preocupación.
5.0 Manejo anestésico del paciente que recibe
Fondaparinux
5.1 Basado en el antitromático sostenido e irreversible
efecto botánico, dosificación posoperatoria temprana y el hematoma
espinal informado durante los ensayos clínicos iniciales, recomendamos
que hasta que se disponga de más experiencia clínica, la realización de
técnicas neuroaxiales debe ocurrir en las condiciones utilizadas en los
ensayos clínicos (pasada de una sola aguja, colocación atraumática de la
aguja, evitación de la permanencia catéteres neuroaxiales). Si esto no es
factible, se debe considerar un método alternativo de profilaxis (grado 1C).
Observaciones: No hay cambios en esta recomendación.
5.2 Sugerimos que los catéteres neuroaxiales se vuelvan a
movido antes de la primera dosis (posoperatoria) (grado 2C).
Observaciones: No hay cambios en esta recomendación.
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Medicina regional para el dolor y la anestesia • Volumen 43, Número 3, abril de 2018
Nuevo (o directo) Oral Anti - Agentes del factor Xa
El nuevo anti oral - Los antiagentes del factor Xa (rivaroxabán, apixabán,
edoxabán y betrixabán) se utilizan en la prevención primaria de la TEV después
de la cirugía de reemplazo total de cadera electiva, la prevención del accidente
cerebrovascular y la embolia sistémica en pacientes adultos con fibrilación
auricular no valvular (FANV), y la prevención y tratamiento de TEV (recurrente) y
embolia pulmonar (EP) 112 - 117
(Cuadro 9). Estos fármacos son anticoagulantes al menos tan eficaces como los
antagonistas de la vitamina K, pero parecen ser más seguros en términos de
hemorragia, tienen un inicio de acción rápido y una vida media corta, y carecen
de la necesidad de un control de laboratorio de rutina. Hasta hace poco, faltaba
algún antídoto específico.
Rivaroxabán
Rivaroxaban (Xarelto) es un inhibidor oral del sitio activo del factor
Xa. Se utiliza en las mismas indicaciones que el dabigatrán y tiene una
biodisponibilidad oral y una unión a proteínas plasmáticas de 80% a 100%
y 90%, respectivamente. 121 De dos a 4 horas después de la ingestión oral,
se alcanzarán los niveles plasmáticos máximos. Aproximadamente un
tercio del fármaco se elimina inalterado a través del riñón, mientras que
los dos tercios restantes serán metabolizados por el hígado y excretados
en cantidades iguales por el riñón y el intestino. 121 - 123 La vida media de
eliminación terminal es de 5 a 9 horas en pacientes sanos, pero se
prolonga de 11 a 13 horas en los ancianos (rivaroxaban [información de
prescripción completa], disponible en https://www.xarelto-us.com/shared/
product /xarelto/prescribinginformation.pdf, consultado el 4 de marzo de
2017). En personas con insuficiencia renal leve, moderada y grave, la
exposición a rivaroxabán aumentó 1,4, 1,5 y 1,6 veces, respectivamente.
Veinte miligramos dos veces al día se utilizan en la prevención de embolia
sistémica en pacientes con FANV y para la prevención de la TEV recurrente o EP,
mientras que se recomiendan 15 mg dos veces al día durante 3 semanas
seguidos de 20 mg una vez al día para el tratamiento de TEV y EP. En la
prevención de TEV, se inicia una dosis de 10 mg una vez al día de 6 a 10 horas
después de la cirugía ortopédica (rivaroxaban [información de prescripción
completa], disponible en https://www.xarelto-us.com/shared/ product / xarelto /
prescribing-information.pdf, consultado el 4 de marzo de
2017). El fabricante no recomienda un ajuste de dosis en pacientes
con un CrCl superior a 30 ml / min. Se debe evitar el rivaroxabán
cuando el CrCl es inferior a 30 ml / min, con la excepción de los
pacientes con FANV que tienen un CrCl de 15 a 30 ml / min, donde se
aplica una reducción de la dosis a 15 mg una vez al día. El
rivaroxabán tampoco debe usarse en pacientes tratados con
inhibidores del citocromo P450 3A4 (CYP3A4) e inhibidores de la
glicoproteína P (P-gp) y en presencia de enfermedad hepática
asociada con coagulopatía y riesgo de hemorragia clínicamente
relevante, incluidos los pacientes cirróticos ChildPugh B y C.
El rivaroxabán prolonga el cociente internacional normalizado (INR)
de forma dependiente de la dosis, pero los resultados no siempre son
fiables debido a una importante variabilidad entre ensayos que depende
del reactivo utilizado. 124 En el mejor de los casos, el PT puede
proporcionar información cualitativa. El aPTT es incluso menos sensible,
tiene una prolongación no lineal dependiente de la dosis y una
importante variabilidad entre ensayos, y no es adecuado para evaluar
cualitativa y cuantitativamente los efectos de rivaroxaban. 124 El mejor
método para evaluar rivaroxaban es el uso de anti cromogénico - Ensayos
de factor Xa desarrollados para la medición de inhibidores directos del
factor Xa utilizando calibradores específicos de rivaroxaban. 124
Existen datos clínicos mínimos sobre el uso de anestesia neuroaxial en
pacientes tratados con rivaroxaban. 23 El etiquetado del producto indica,
" Se han producido hematomas epidurales o espinales en pacientes tratados
con rivaroxabán que recibieron anestesia neuroaxial o se sometieron a punción
espinal. "( rivaroxaban [información de prescripción completa], disponible en
https://www.xarelto-us.com/shared/product/xarelto/
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Anestesia regional y anticoagulación
prescribing-information.pdf, consultado el 4 de marzo de 2017). Sin embargo,
no se informan detalles sobre los factores de riesgo o la frecuencia. Una revisión
de la literatura observó 7 hematomas neuroaxiales asociados con rivaroxaban 125
- 134 ( Tabla 10). Tres de los pacientes habían sido sometidos a bloqueo
neuroaxial. Sin embargo, en 2 de los casos, se utilizó un agente alternativo de
tromboprofilaxis inmediatamente después de la operación, y los hematomas
ocurrieron después del alta hospitalaria. 126,127 En el caso restante, el catéter
epidural se retiró 18 horas después de la primera dosis de rivaroxabán, un
intervalo de tiempo más corto que las 26 horas (2 semividas de eliminación
recomendadas por el fabricante en pacientes de edad avanzada (rivaroxabán
[información de prescripción completa], disponible en https://www.xarelto-
us.com/shared/product/ xarelto / prescribing-information.pdf, consultado el 4
de marzo de 2017). 125
Si se considera un bloqueo neuroaxial en pacientes tratados con
rivaroxabán profiláctico ( ≤ 10 mg / d), debe observarse un intervalo de
tiempo de 22 a 26 horas entre la última dosis de rivaroxabán y la posterior
punción neuroaxial y / o manipulación / retirada del catéter. En presencia
de un CrCl de menos de 50 ml / min y / o cuando se usa más de 10 mg /
día, este intervalo de tiempo debe extenderse a 44 a 65 horas. La ausencia
de actividad anticoagulante restante puede documentarse utilizando un
anti cromogénico. - Ensayo de factor Xa calibrado para rivaroxaban. Es
importante destacar que, aunque parece " a salvo " proceder con bloqueo
neuroaxial si cero anti - Si se observa la actividad del factor Xa, se
desconoce el nivel residual aceptable para el rendimiento del neuroaxial.
La primera o la siguiente dosis de rivaroxabán debe administrarse solo 6
horas después de la punción neuroaxial o la retirada del catéter
neuroaxial.
Apixabán
Apixaban (Eliquis) es un inhibidor del factor Xa reversible altamente
selectivo por vía oral. El fármaco tiene una biodisponibilidad oral de 51% a
85% y una unión a proteínas plasmáticas de aproximadamente 87%. 121
La concentración plasmática máxima se alcanza de 2 a 4 horas después de
la ingesta oral. Aproximadamente el 27% del aclaramiento es renal; el
resto sufrirá una transformación hepática o biliar antes de ser eliminado
por el intestino. 121,135 La vida media de eliminación terminal en pacientes
sanos es de 10 a 15 horas y solo está influenciada marginalmente por la
función renal, con una vida media que aumenta hasta solo 17,5 horas en
presencia de insuficiencia renal de moderada a grave (apixaban
[información de prescripción completa], disponible en http: //
packageinserts. bms.com/pi/pi_eliquis.pdf, consultado el 4 de marzo de
2017). 119 Apixaban no debe usarse en pacientes con un CrCl de menos de
15 ml / min y en pacientes con insuficiencia hepática Child-Pugh clase B y
C. También debe evitarse el uso concomitante de inhibidores potentes de
CYP3A4 y P-gp y puede ser una indicación para una reducción de la dosis
del 50% de apixaban.
El apixabán se usa en una dosis de 5 mg dos veces al día para la prevención del
accidente cerebrovascular y la embolia sistémica en la FANV. Esta dosis se reduce a
2,5 mg dos veces al día en pacientes con al menos 2 de las siguientes
afecciones: 80 años o más, una creatinina sérica de 1,5 mg / dL o más, o un peso
corporal de 60 kg o menos. No es necesaria una reducción de la dosis en todas
las demás indicaciones (apixaban [información de prescripción completa],
disponible en http://packageinserts.bms.com/pi/pi_eliquis.pdf, consultado el 4
de marzo de 2017). Después de la cirugía electiva de reemplazo de cadera o
rodilla, se usa una dosis de 2.5 mg dos veces al día y se inicia de 12 a 24 horas
después de la cirugía. En el tratamiento de TEV o EP, se usa una dosis inicial de
10 mg dos veces al día durante 7 días, seguida de 5 mg dos veces al día. Para la
prevención posterior de TEV y EP recurrentes, se recomienda una dosis de 2,5
mg dos veces al día.
Tanto el PT como el aPTT no son adecuados para evaluar cualitativa y
cuantitativamente los efectos del apixaban. 136 Estas pruebas producen
resultados poco fiables debido a una baja sensibilidad para apixaban y una gran
variabilidad entre ensayos que depende de los reactivos utilizados. El aPTT
también muestra una prolongación no lineal dependiente de la dosis. 136
275
 276
Horlocker y col.

TABLA 9. Nuevo Anti Oral (Directo) - Anticoagulantes del factor Xa

Betrixabán * Rivaroxabán † Apixabán ‡ Edoxaban§

Indicaciones y posología Profilaxis de TEV en pacientes adultos hospitalizados Reducción del riesgo de accidente cerebrovascular y embolia sistémica. Reducción del riesgo de accidente cerebrovascular y sistémico. Reducción del riesgo de accidente cerebrovascular y sistémico.

para una enfermedad médica aguda que tienen
riesgo de complicaciones tromboembólicas debido a
una movilidad restringida moderada o grave y otros
factores de riesgo de TEV
En pacientes con CrCl 15 - 30 ml / min: 80 mg una vez al día,
luego 40 mg QD (Estados Unidos)
En pacientes con CrCl> 30 ml / min: 160 mg
todos los días (QD) el primer día, luego 80 mg QD
(Estados Unidos)
en NVAF: embolia en FANV: 5 mg BID embolia en FANV:
En pacientes con CrCl> 50 ml / min: 20 mg QD (UE, Estados Unidos) En pacientes con CrCl 50 - 95 ml / min: 60 mg
(Unión Europea [UE], Estados Unidos) En pacientes con al menos 2 de los siguientes QD (UE, Estados Unidos)
características: edad ≥ 80 años, peso corporal ≤ 60
En pacientes con CrCl 15 - 50 ml / min: 15 mg una vez al día No usar en pacientes con CrCl> 95 mL / min.
kg o creatinina sérica ≥ 1,5 mg / dL: 2,5 mg BID
(UE, Estados Unidos) (Estados Unidos)
(UE, Estados Unidos)
Tratamiento de TEV, EP y reducción del riesgo En pacientes con CrCl 15 - 50 ml / min: 30 mg
Tratamiento de TEV y EP: 10 mg dos veces al día durante 7 días,
de TEV recurrente y de EP: QD (Estados Unidos)
seguido de 5 mg BID (UE, Estados Unidos)
En pacientes con CrCl> 15 ml / min: 15 mg BID En pacientes con ≥ 1 de los siguientes casos clínicos
Reducción del riesgo de TEV recurrente
durante los primeros 21 días del tratamiento inicial factores: CrCl 15 - 50 mL / min o peso
y EP después de la terapia inicial:
de TEV o EP aguda. Después del período de corporal ≤ 60 kg, o el uso concomitante de
2,5 mg BID (UE, Estados Unidos)
tratamiento inicial, 20 mg QD para el resto del inhibidores de la P-gp: 30 mg QD (UE)
tratamiento y la reducción a largo plazo del riesgo Profilaxis de TEV después de una ATC o una ATR:
Tratamiento de TEV y EP: 60 mg QD
de recurrencia de TEV y de EP (UE, Estados Unidos) 2,5 mg BID (UE, Estados Unidos)
(UE, Estados Unidos)
En pacientes con CrCl 15 - 50 mL / min y alta En pacientes con ≥ 1 de los siguientes casos clínicos
riesgo de hemorragia, considere 15 mg una vez al día en lugar factores: CrCl 15 - 50 mL / min o peso corporal ≤
de 20 mg una vez al día para el resto del tratamiento y la 60 kg, o el uso concomitante de inhibidores de la
reducción a largo plazo del riesgo de recurrencia de TEV y de EP P-gp: 30 mg QD (UE, Estados Unidos)
(UE)
Reducción del riesgo de TEV y EP recurrentes
Profilaxis de TEV después de ATC o ATR: 10 mg QD siguiente tratamiento inicial: 60 mg QD (UE)
(UE, Estados Unidos)
En pacientes con CrCl 15 - 50 mL / min o cuerpo
Prevención de eventos aterotrombóticos en pacientes adultos peso ≤ 60 kg, o el uso concomitante de
después de un síndrome coronario agudo (coadministrado inhibidores de la P-gp: 30 mg QD (UE)
con ácido acetilsalicílico [AAS]) solo o con
AAS más clopidogrel o ticlopidina): 2,5 mg BID (UE)

Aclaramiento renal 5% - 11% 112,113,118 35% 27% 50%

CrCl, ml / min ≥ 90 60 - 89 30 - 59 15 - 29 <15 (sin diálisis) ≥ 80 50 - 79 30 - 49 15 - 29 <15 (sin diálisis) ≥ 80 50 - 79 30 - 49 15 - 29 <15 (sin diálisis) ≥ 80 50 - 79 30 - 49 15 - 29 <15 (sin diálisis)

Vida media de eliminación t ½ β, h 37 h 114,115 Sin datos Sin datos Sin datos Sin datos 5 - 9 (joven), 11 - 13 (anciano) † 8,7 116,117 9.0 116,117 9.5 116,117 13,2 117 15,1 119 14,6 119 17,6 119 17.3 119 Sin datos 10 - 14 † 8.4 120 9.4 120 16,9 Sin datos

* Información completa de prescripción de Betrixaban (https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2017/208383S000lbl.pdf, consultado el 15 de noviembre de 2017).

† Xarelto: información del producto Epar (http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000944/WC500057108.pdf, información de prescripción consultado el 22 de diciembre de 2015, 2011;
completa de rivaroxaban (https: //www.xarelto-us .com / shared / product / xarelto / prescribing-information.pdf, consultado el 4 de marzo de 2017).
‡ Información de prescripción completa de Apixaban (http://packageinserts.bms.com/pi/pi_eliquis.pdf, consultado el 4 de marzo de 2017; apixaban: Epar - información del producto (http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_ library /
EPAR _-_ Product_Information / human / 002148 / WC500107728.pdf, consultado el 22 de diciembre de 2015).
§Edoxabán: Epar - información del producto (http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002629/WC500189045.pdf, consultado el 22/12/20105, 2015); Información de
prescripción completa de Savaysa (http://dsi.com/prescribing-information-portlet/getPIContent?productName=Savaysa&inline=true, consultado el 4 de marzo de 2017).
Medicina regional para el dolor y la anestesia • Volumen 43, Número 3, abril de 2018

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TABLA 10. Reporte de casos de hematoma espinal en pacientes con nuevos anticoagulantes orales

Droga Historia Salir Comentarios

Dabigatrán 128 72 años, M, 150 mg dos veces al día de dabigatrán para la FA;
T2 - Fractura por estallido de T7 después de una caída, 3
h después de la última dosis de dabigatrán;
retropulsión ósea y hematoma epidural en resonancia
magnética
Dabigatrán 129 70 años, 150 mg de dabigatrán para la FA; tetraplejia
12 h después de dabigatrán; C2 - Hematoma
C4 en TC
Rivaroxabán 130 61 años, F, 10 mg de rivaroxabán iniciado 8 h
después de una osteotomía tibial (anestesia general);
Paraplejia T8 22 h después de la última dosis; C2 - C8
SEH en MRI
Rivaroxabán 126 69 años, F, THR; Se inició enoxaparina 40 mg / d
12 h después de la epidural, continuado durante 4 d;
Se iniciaron 10 mg de rivaroxabán con POD5, 22 h
después de enoxaparina; dolor de cuello y debilidad
en el OI 5 d después del inicio de rivaroxaban, 14 h
después de la última dosis; C2 - C4 SEH en CT
Plasma fresco congelado, factor VII; Hematoma espontáneo
descompresión realizada inicialmente; PSF
realizada 7 días después, cuando el estado de
coagulación era normal; la función intestinal
regresó pero la función de la vejiga no y no
puede caminar
PCC; urgente C2 - Laminectomía C4; Hematoma espontáneo
recuperación neurológica completa
Rivaroxaban descontinuado; hematoma espontáneo espontáneo; el paciente fue
recuperación, sin cirugía, también con ibuprofeno en el postoperatorio
4 h después del inicio
Los síntomas mejoraron 4 h después, hematoma espontáneo completo
recuperación 48 h después de los síntomas

Rivaroxabán 131 69 años, M, 20 mg de rivaroxaban para FA; Esteroides, drenajes lumbares y cervicales Hematoma espontáneo
Paraplejia T8; Hematoma subdural del cono T3 colocado 8 d después (no se
en resonancia magnética recomienda cirugía); sin recuperación

Rivaroxabán 132 58 años, M, 20 mg de rivaroxabán al día para la FA;
dolor interescapular después de 30 d con rivaroxaban;
debilidad del LE bilateral; C7 - Hematoma intradural T2 en
resonancia magnética
Rivaroxabán 133 72 años, M, 20 mg diarios de rivaroxaban 3 años para FA;
dolor interescapular paraplejia flácida; T6 - Hematoma
subdural T8 en resonancia magnética
Dexametasona intravenosa, sensorial / motora Hematoma espontáneo. El paciente tenía
mejora después de 1 d; Corpectomía C7 THR (espinal) 3 semanas antes del
realizada el cuarto día; recuperación casi episodio, rivaroxabán se detuvo 3 días
completa antes de la cirugía y se reinició unos días
después; estaba asintomático antes del
episodio
PCC; laminectomía al día siguiente, esteroides intravenosos; Hematoma espontáneo
sin mejoría en el seguimiento de 6 meses

Rivaroxabán 127 53 años, F, TKR (espinal); 5 - 7 mg de warfarina en
hospital día 1 y POD2 - POD3 y 40 mg de
enoxaparina en POD1 - POD3. Se cambió a
rivaroxaban en POD4 (dosis no indicada);
dolor de pierna en POD6 y entumecimiento en
POD7; L4 - 5 SEH en MRI
Rivaroxabán 125 59 años, F, TKR (CSE), epidural posoperatorio
infusión; 10 mg de rivaroxabán se inició la noche de la
cirugía, se retiró el catéter epidural 18 h después de
rivaroxabán; rivaroxabán repetido 6 h después de la
eliminación; incontinencia de vejiga y dolor de espalda
12 h después de la última dosis de rivaroxaban; L2 - L4
SEH en CT
Apixabán 134 78 M, apixaban 2,5 mg BID y clopidogrel
después de la colocación de un stent coronario; dolor de
espalda; nivel de líquido hiperintenso (hemorragia
subaracnoidea) en la resonancia magnética
Filtro IVC de laminectomía de emergencia;
anestesia peronea residual y vejiga
neurogénica a los 2 años de seguimiento
Laminectomía de emergencia; completo
recuperación después de 5 d
Anticoagulantes dcd; recuperación completa
a las 3 semanas
El paciente tenía estenosis espinal; SEH puede
han sido iniciados o agravados por los
múltiples anticoagulantes y la ingesta de
rivaroxabán mientras la warfarina todavía
estaba completamente activa
Intervalo corto entre rivaroxabán
dosis y retirada de catéter epidural (18
h); El intervalo de 6 h entre la extracción
del catéter y la reanudación de
rivaroxaban (6 h) puede ser un poco
corto
Subaracnoideo espinal espontáneo
hemorragia

FA indica fibrilación auricular; CT, tomografía computarizada; IVC, vena cava inferior; OI, extremidad inferior; PCC, concentrado de complejo de protrombina; PSF,
fusión espinal posterior; SEH, hematoma espinal-epidural; THR, reemplazo total de cadera; TKR, artroplastia total de rodilla.

Anti cromogénico - Los ensayos de factor Xa desarrollados para la medición de
inhibidores directos del factor Xa y que utilizan calibradores específicos para
apixaban son las pruebas de monitorización preferidas. 136
Hay muy pocos datos prospectivos sobre el uso de bloqueos neuroaxiales
en pacientes tratados con apixaban. Una búsqueda bibliográfica hasta
noviembre de 2017 no encontró informes de hemorragia epidural / espinal
asociada con una anestesia neuroaxial, aunque se ha informado de un solo
hematoma espontáneo. 134 Por lo tanto, después de un análisis cauteloso de
riesgo-beneficio, está justificado proceder con un bloqueo neuroaxial; debe
haber al menos un intervalo de tiempo de 26 a 30 horas
entre la última dosis profiláctica de apixaban (2,5 mg / d) y la
posterior punción neuroaxial y / o manipulación / extracción del
catéter. Si se usa una dosis de 5 mg / día y / o en pacientes con una
creatinina sérica de 1,5 mg / dL o más y de 80 años o más o un peso
corporal de 60 kg o menos, se debe aplicar un intervalo de tiempo
de 40 a 75 horas. ser observado. La ausencia de actividad de
apixaban restante se puede documentar utilizando un anti
cromogénico - Ensayo de factor Xa calibrado para apixaban. La
siguiente dosis de apixabán debe administrarse al menos 6 horas
después de la punción neuroaxial o la retirada del catéter neuroaxial.

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Horlocker y col.
Edoxabán
El edoxabán (Savaysa; Daiichi Sankyo Inc, Parsippany, Nueva Jersey)
también es un inhibidor del factor Xa reversible altamente selectivo por vía oral.
Después de la ingestión oral, los niveles máximos de plasma se alcanzan en 1 a
2 horas. El edoxabán tiene una biodisponibilidad absoluta y una unión a
proteínas plasmáticas de aproximadamente el 62% y el 55%, respectivamente. El
riñón elimina aproximadamente el 50% de la dosis administrada, mientras que
el metabolismo y la excreción biliar / intestinal representan el resto. La vida
media de eliminación después de la administración oral es de 10 a 14 horas en
pacientes sanos. 137 - 141 En presencia de insuficiencia renal leve, moderada y
grave, la exposición total a edoxabán aumenta en un 32%, 74% y 72%, lo que da
como resultado una vida media de eliminación de 8,4, 9,45 y 16,9 horas,
respectivamente. 120.142 - 145
El edoxabán se utiliza en la prevención de accidentes cerebrovasculares y
embolia sistémica en pacientes con FANV y en el tratamiento de TEV y EP
(Savaysa [información de prescripción completa], disponible en http: // dsi.
Com / prescribing-information-portlet / getPIContent? ProductName = Savaysa
& inline = true, consultado el 4 de marzo de 2017). Se recomienda una dosis de
60 mg una vez al día en ambas indicaciones. La dosis debe reducirse a 30 mg / d
en pacientes con FANV con CrCl de 15 a 49 ml / min y en pacientes tratados por
TEV / EP con un peso corporal de 60 kg o menos y / o uso concomitante de
inhibidores de la P-gp. 146 - 150
Curiosamente, edoxabán no debe usarse en pacientes con FANV con un
CrCl superior a 95 ml / min debido a un mayor riesgo de accidente
cerebrovascular isquémico (Savaysa [información de prescripción
completa], disponible en http://dsi.com/prescribing-information- portlet /
getPIContent? productName = Savaysa & inline = true, consultado el 4 de
marzo de 2017). La dosis diaria de 30 mg también fue eficaz en la
prevención de TEV después de una cirugía protésica de rodilla y cadera.
151,152 pero esta indicación no se ha registrado en los Estados Unidos ni en
Europa.
El PT y el aPTT no deben usarse para evaluar la actividad
anticoagulante del edoxabán, ya que el compuesto se comporta de
manera muy similar al apixaban. 153 El edoxabán se evalúa mejor
utilizando anti cromogénicos hechos a medida. - ensayos de factor Xa. 153
No se han notificado casos de hemorragia neuroaxial asociada con
la anestesia neuroaxial hasta noviembre de 2017, pero el uso de técnicas
anestésicas neuroaxiales en pacientes tratados con edoxabán debe
considerarse con cautela ya que no hay datos. Debe haber un intervalo de
tiempo de al menos 20 a 28 horas (2 vidas medias) entre la última dosis de
la dosis preventiva de edoxabán ( ≤ 30 mg / d) y la posterior punción
neuroaxial y / o manipulación / extracción del catéter. En caso de una
dosis mayor (> 30 mg / d) y / o en pacientes con CrCl de 15 a 49 ml / min,
un peso corporal de 60 kg o menos, y / o el uso concomitante de
inhibidores de la P-gp, un intervalo de tiempo de 40 a 70 horas (4 - 5
semividas). La presencia de cualquier actividad residual de edoxabán
puede excluirse utilizando un anti cromogénico. - Ensayo de factor Xa
calibrado para edoxabán. Al igual que con los otros nuevos
anticoagulantes orales, permanece indeterminado un nivel aceptable de
actividad residual de edoxabán para proceder con el bloqueo neuroaxial.
La siguiente dosis de edoxabán debe administrarse al menos 6 horas
después de la punción neuroaxial o la retirada del catéter neuroaxial.
Betrixabán
La última llegada a la familia de los anti-oral - Los agentes del factor Xa
son betrixabán (Bevyxxa; Portola Pharmaceuticals, Inc, San Francisco,
California). Betrixabán es también un inhibidor selectivo del factor Xa oral
reversible que recibió recientemente la aprobación de la FDA. Después de la
ingesta oral, los niveles plasmáticos máximos se alcanzarán de 3 a 4 horas. El
fármaco tiene una biodisponibilidad oral de aproximadamente el 34% y una
unión a proteínas plasmáticas in vitro del 60%. La excreción de betrixabán se
produce principalmente a través del hígado. 112 - 115,154 El metabolismo hepático
es mínimo (<1%) y el fármaco inalterado se excreta principalmente a través de
una P-gp - mecanismo dependiente en el hepatobiliar
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ruta. Como resultado, del 82% al 89% del fármaco se puede encontrar en
las heces, mientras que el resto (5% - 11% de una dosis administrada por
vía oral) se elimina a través del riñón, lo que hace que betrixabán sea el
inhibidor del factor Xa menos dependiente del riñón. 112,113,118 La vida
media terminal resultante es de 37 horas, mientras que la vida media
farmacodinámica es de 19 a 27 horas. 114,115,118 En comparación con los
sujetos sanos, la insuficiencia renal seguirá provocando un aumento de la
exposición del paciente al fármaco en 1,89, 2,27 y 2,63 veces en presencia
de insuficiencia renal leve, moderada y grave, respectivamente. 118
Betrixabán se utiliza en la profilaxis de TEV en pacientes adultos
hospitalizados por una enfermedad médica aguda (que no se someten a
cirugía) y tienen riesgo de complicaciones tromboembólicas debido a una
movilidad restringida moderada o grave y otros factores de riesgo de TEV.
118 El tratamiento se inicia con una dosis única de 160 mg, seguida de 80
mg una vez al día. En pacientes con insuficiencia renal grave o tratados
con inhibidores de la P-gp, la dosis debe reducirse a una dosis única de 80
mg inicialmente, seguida de 40 mg una vez al día. 118
Al igual que con los otros inhibidores del factor Xa, no es necesaria una
monitorización rutinaria del efecto anticoagulante. Sin embargo, si es necesario,
cualquier efecto de betrixabán debe evaluarse utilizando un anti cromogénico
calibrado. - ensayo de factor Xa. 114,115,155
Hasta agosto de 2017, no se han notificado casos de hemorragia
neuroaxial en pacientes tratados con betrixabán que se sometieron a una
técnica anestésica neuroaxial. Aún así, el uso de anestesia epidural o
raquídea en estos pacientes debe considerarse una vez más, ya que se
carece de experiencia clínica con betrixabán. El medicamento se lanzó con
una advertencia de recuadro negro con respecto al hematoma espinal /
epidural en pacientes que están recibiendo anestesia neuroaxial o
sometidos a punción espinal. 118 El etiquetado aprobado por la FDA
recomienda que, antes de la intervención neuroaxial, se debe considerar
el beneficio potencial versus el riesgo en pacientes anticoagulados o en
pacientes a ser anticoagulados para tromboprofilaxis y que se debe
colocar / retirar un catéter epidural no antes de 72 horas después de la
última administración. de betrixabán, mientras que la siguiente dosis de
betrixabán no debe administrarse antes de las 5 horas posteriores a la
extracción del catéter. Si se produce una punción traumática, la
administración de betrixabán debe retrasarse 72 horas. 118
Utilizando un enfoque farmacológico, si se considera un bloqueo
neuroaxial en pacientes que reciben betrixabán, se debe respetar un
intervalo de tiempo mínimo de 72 horas entre la última dosis profiláctica
de betrixabán y la siguiente punción neuroaxial y / o manipulación /
retirada del catéter. En pacientes con CrCl de 15 a 29 ml / min y / o el uso
concomitante de otros inhibidores de la P-gp (o si en el futuro se deben
usar dosis más altas), un intervalo de tiempo de 76 a 135 horas (5 vidas
medias) debe ser observado. La presencia de cualquier actividad residual
de betrixabán puede excluirse utilizando un anti cromogénico. - ensayo
de factor Xa calibrado para betrixabán. La siguiente dosis de betrixabán
debe administrarse al menos 5 horas después de la punción neuroaxial o
la retirada del catéter neuroaxial.
Reversión de Oral Anti - Agentes del factor Xa
Antídotos específicos que revierten los efectos anticoagulantes de los
antídotos orales. - Todavía faltan agentes de factor Xa. La mayoría de los datos
limitados disponibles sobre la reversión de nuevos anticoagulantes orales se
basan en datos preclínicos, experimentos con animales, estudios en voluntarios
sanos y un número limitado de informes de casos. Afortunadamente, todos
estos agentes tienen, al menos en pacientes sanos, una vida media
relativamente corta. Si hay tiempo para esperar el aclaramiento espontáneo, la
suspensión del fármaco es una posible estrategia. 156,157
La reversión de los inhibidores del factor Xa todavía depende del uso de
agentes prohemostáticos tales como concentrados de complejo de protrombina
(PCC), PCC activado o actividad de derivación del inhibidor del factor VIII y factor
VIIa recombinante. Las dosis recomendadas son de 25 a
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Medicina regional para el dolor y la anestesia • Volumen 43, Número 3, abril de 2018
50 UI / kg, 90 a 100 UI / kg y 90 μ g / kg IV cuando se usa PCC, PCC
activado o factor VIIa recombinante, respectivamente. 157 - 159 Si se utiliza el
factor VIIa recombinante, siempre debe tenerse en cuenta el riesgo
potencial de episodios trombóticos. 160 Todos los inhibidores del factor Xa
tienen un alto grado de unión a proteínas y, por lo tanto, no son
adecuados para su eliminación mediante hemodiálisis.
Actualmente se están investigando dos antídotos prometedores
para los inhibidores del factor Xa. La primera es una proteína
recombinante, denominada PRT064445 (también conocida como
andexanet alfa o andexanet), que sirve como antídoto universal para los
inhibidores del factor Xa, HBPM y pentasacárido. 161,162 Un reciente estudio
multicéntrico, prospectivo, abierto, de un solo grupo evaluó a 67
pacientes que tenían una hemorragia grave aguda dentro de las 18 horas
posteriores a la administración de un inhibidor del factor Xa. Andexanet
redujo sustancialmente los - actividad del factor Xa, con hemostasia eficaz
que se produce en el 79% de los pacientes. 163 PER977 (también conocido
como ciraparantag) es otro compuesto que se une y neutraliza heparinas,
dabigatrán y todos los inhibidores del factor Xa en modelos preclínicos. 164
En voluntarios sanos, se encontró que revierte completamente los efectos
anticoagulantes de enoxaparina y edoxabán. 165,166 Sin embargo, se
necesitan más estudios clínicos antes de que ambos compuestos estén
disponibles.
6.0 Manejo anestésico del paciente que recibe
Rivaroxabán
6.1 Sugerimos suspender el rivaroxabán 72 horas.
antes del bloqueo neuroaxial. Considere la posibilidad de controlar
rivaroxabán o anti - nivel de actividad del factor Xa si es inferior a 72
horas. Un nivel aceptable de actividad residual de rivaroxabán para
proceder con el bloqueo neuroaxial permanece indeterminado (grado 2C).
Observaciones: esta es una nueva recomendación.
6.2 Sugerimos que se retiren los catéteres neuroaxiales
6 horas antes de la primera dosis (posoperatoria) (grado 2C).
Observaciones: esta es una nueva recomendación.
6.3 Con administración no anticipada con permanencia
catéter, sugerimos que la dosis de rivaroxaban se mantenga durante
22 a 26 horas antes o un anti - El ensayo de factor Xa calibrado para
rivaroxabán debe evaluarse antes de retirar el catéter (grado 2C).
Observaciones: esta es una nueva recomendación.
7.0 Gestión anestésica del paciente receptor
7.1 Sugerimos suspender el apixaban 72 horas
antes del bloqueo neuroaxial. Considere la posibilidad de comprobar apixaban o
anti - nivel de actividad del factor Xa si es inferior a 72 horas. Un nivel aceptable
de actividad de apixaban residual para proceder con el bloqueo neuroaxial
permanece indeterminado (grado 2C).
Observaciones: esta es una nueva recomendación.
7.2 Sugerimos que se retiren los catéteres neuroaxiales
6 horas antes de la primera dosis (posoperatoria) (grado 2C).
Observaciones: esta es una nueva recomendación.
7.3 Con administración no anticipada con permanencia
catéter, sugerimos que la dosis de apixaban se mantenga durante
26 a 30 horas o un anti - Ensayo de factorXa calibrado para apixaban
antes de retirar el catéter (grado 2C).
Observaciones: esta es una nueva recomendación.
8.0 Manejo anestésico del paciente que recibe Edoxabán
8.1 Sugerimos que se interrumpa la administración de edoxabán 72 horas
antes del bloqueo neuroaxial. Considere la posibilidad de controlar
edoxabán o anti - nivel de actividad del factor Xa si es inferior a 72 horas.
Un nivel aceptable de actividad residual de edoxabán para proceder con el
bloqueo neuroaxial permanece indeterminado (grado 2C).
Observaciones: esta es una nueva recomendación.
8.2 Sugerimos que se retiren los catéteres neuroaxiales
6 horas antes de la primera dosis (posoperatoria) (grado 2C).
Observaciones: esta es una nueva recomendación.
8.3 Con administración no anticipada con permanencia
catéter, sugerimos que la dosis de edoxabán se mantenga durante 20 a
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Anestesia regional y anticoagulación
28 horas o un anti - Ensayo de factor Xa calibrado para
edoxabán antes de retirar el catéter (grado 2C).
Observaciones: esta es una nueva recomendación.
9.0 Manejo anestésico del paciente que recibe
Betrixabán
9.1 Sugerimos que betrixabán se interrumpa un
madre de 3 días antes del bloqueo neuroaxial. Considere la posibilidad de
comprobar betrixabán o anti - nivel de factor Xa si es inferior a 3 días (grado 2C).
Observaciones: esta es una nueva recomendación.
9.2 Sugerimos contra el desempeño de neuroaxial
bloqueos en pacientes con un CrCl inferior a 30 ml / min (grado
2C).
Observaciones: esta es una nueva recomendación.
9.3 Sugerimos que los catéteres neuroaxiales se vuelvan a
movido antes de la siguiente dosis (grado 2C).
Observaciones: esta es una nueva recomendación.
9.4 Con administración no anticipada con permanencia
catéter, sugerimos que la betrixabandose se mantenga durante 72 horas
y luego se retire el catéter (grado 2C).
Observaciones: esta es una nueva recomendación.
Inhibidores directos de trombina
Trombina parenteral, desirudina, bivalirudina
y argatroban)
Los derivados de la hirudina recombinante, incluida la desirudina
(Revasc) y la bivalirudina (Angiomax), inhiben la trombina libre y unida al
coágulo. Argatroban (Acova), un L- derivado de la arginina, tiene un
mecanismo de acción similar. Estos medicamentos están indicados para el
tratamiento y la prevención de la trombosis en pacientes con HIT y como
complemento de los procedimientos de angioplastia. 167,168 La desirudina
está aprobada para la prevención de TEV / EP después de una artroplastia
de cadera. 169 El aPTT monitoriza el efecto anticoagulante de los
inhibidores de trombina y está presente durante 1 a 3 horas después de la
administración intravenosa. Las complicaciones hemorrágicas,
particularmente cuando se combinan con agentes trombolíticos o
antiplaquetarios, pueden poner en peligro la vida. No hay " antídoto ”; el
efecto antitrombina no se puede revertir farmacológicamente. Aunque no
hay informes de casos de hematoma espinal relacionado con la anestesia
neuroaxial entre pacientes que han recibido un inhibidor de la trombina,
se ha informado hemorragia intracraneal espontánea. La falta de
información disponible y las aplicaciones aprobadas de estos agentes (por
lo general, los pacientes con TIH necesitarán niveles terapéuticos de
anticoagulación) hacen que los pacientes que reciben estos
medicamentos sean malos candidatos para el bloqueo neuroaxial.
10.0 Manejo anestésico de los pacientes receptores Parenteral
Inhibidores de trombina (desirudina, bivalirudina y argatroban)
10.1 En pacientes que reciben inhibidores de la trombina parenteral,
recomendamos no realizar técnicas neuroaxiales (grado 2C).
Observaciones: No hay cambios en esta recomendación.
Inhibidores de trombina oral (dabigatrán)
Dabigatrán (Pradaxa) es un inhibidor directo competitivo oral de la
trombina libre y unida al coágulo con una biodisponibilidad y unión a
proteínas plasmáticas de aproximadamente el 7% y el 35%,
respectivamente. 170 - 172 Los niveles plasmáticos máximos se alcanzarán
entre 0,5 y 2 horas después de la administración (Tabla 11). La droga es
principalmente ( ≥ 80%) se elimina a través del riñón en forma inalterada y
tiene una vida media de eliminación terminal de 12 a 17 horas después de
múltiples dosis en pacientes sanos. Un leve (CrCl 50 - 80 mL / min) a
moderado (CrCl 30 - 49 ml / min) la insuficiencia renal aumenta la vida
media hasta 18 horas y 28 horas en la insuficiencia renal grave (CrCl 15 -
29 ml / min). 170.172.173
279
Horlocker y col. Medicina regional para el dolor y la anestesia • Volumen 43, Número 3, abril de 2018

TABLA 11. Agentes antitrombina orales (dabigatrán) *

Indicaciones y posología Reducción del riesgo de accidente cerebrovascular y embolia sistémica en FANV:

En pacientes con CrCl> 30 ml / min: 150 mg BID (UE, Estados Unidos) En pacientes con CrCl 30 - 50 ml /
min y alto riesgo de hemorragia: considerar 110 mg dos veces al día (UE En pacientes con CrCl 15 - 30
ml / min: 75 mg BID (Estados Unidos) Tratamiento de TEV y EP:

Aclaramiento renal
CrCl, ml / min
Vida media de eliminación t ½ β,
En pacientes con CrCl> 30 ml / min: 150 mg BID después de 5 - 10 d de anticoagulación parenteral (UE, Estados Unidos) En
pacientes con CrCl 30 - 50 ml / min y alto riesgo de hemorragia: considerar 110 mg dos veces al día (UE) Reducción del riesgo de
TEV y EP recurrentes:
En pacientes con CrCl> 30 ml / min: 150 mg BID después de un tratamiento previo (UE, Estados Unidos) En
pacientes con CrCl 30 - 50 ml / min y alto riesgo de hemorragia: considere la profilaxis de 110 mg dos veces
al día (UE) de TEV después de una ATC:
En pacientes con CrCl> 30 ml / min: 110 mg QD el primer día, luego 220 mg QD (Estados Unidos)
En pacientes con CrCl> 50 mL / min: 110 mg QD el primer día, luego 220 mg QD (UE)
En pacientes con CrCl 30 - 50 mL / min, o envejecido ≥ 75 o uso concomitante de inhibidores de la P-gp: 75 mg QD el primer día,
luego 150 mg QD (UE)
Profilaxis de TEV después de ATR:
En pacientes con CrCl> 50 ml / min: 110 mg QD el primer día, luego 220 mg QD (UE) En pacientes con CrCl 30 - 50 ml / min, uso
concomitante de inhibidores de la P-gp: 75 mg QD el primer día, luego 150 mg QD (UE)
≥ 80%
≥ 80 50 - 79 30 - 49 15 - 29 <15 (sin diálisis)
h 12 - 17 170 16.6 173 18,7 173 27,5 173 Sin datos

* Información de prescripción completa de Pradaxa (disponible en http://docs.boehringer-ingelheim.com/Prescribing%20Information/PIs/Pradaxa/Pradaxa.pdf,

consultado el 4 de marzo de 2017); dabigatrán: Epar - información del producto (disponible en http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_
Product_Information / human / 000829 / WC500041059.pdf, consultado el 22 de diciembre de 2015).
UE indica Unión Europea; ATC: artroplastia total de cadera; ATR: artroplastia total de rodilla.

Se utiliza una dosis de 150 mg dos veces al día en el tratamiento de la TEV
y la EP, la prevención de la TEV y la EP recurrentes y en la prevención de la
embolia sistémica en la FAVN. Se recomienda una reducción de la dosis a 75 mg
dos veces al día para la última indicación en presencia de un CrCl de 15 a 29 ml /
min y en presencia de un CrCl de 30 a 49 ml / min con el uso concomitante de
inhibidores de la P-gp. 174 En la prevención de TEV después de una cirugía
ortopédica, la primera dosis oral de dabigatrán 110 mg se administra de 1 a 4
horas después de la operación, seguida de 220 mg dos veces al día en los días
posteriores. A excepción de los pacientes con FANV, dabigatrán no debe usarse
en pacientes con un CrCl de menos de 30 ml / min o en diálisis (Pradaxa
[información de prescripción completa], disponible en http://docs.boehringer-
ingelheim.com/Prescribing% 20Information / PIs / Pradaxa / Pradaxa.pdf,
consultado el 4 de marzo de 2017).
El TP y el INR carecen de una correlación fiable con los niveles
plasmáticos de dabigatrán y no deben utilizarse para la monitorización de
dabigatrán. 175 Por el contrario, el aPTT se prolonga en una correlación
dependiente de la dosis pero no lineal y con una considerable variabilidad
interindividual e interensayo. El aPTT solo se puede utilizar para
proporcionar información cualitativa rápida en situaciones de emergencia.
175 - 178 El tiempo de trombina (TT) y el TT diluido (dTT) son los más
adecuados para controlar el dabigatrán. 176,178,179 Este último está ahora
disponible de forma rutinaria como el ensayo del inhibidor de trombina
Hemoclot. 180 Estas pruebas, así como el anti cromogénico - Los ensayos
de factor Xa utilizados para controlar los otros nuevos anticoagulantes
orales pueden no estar fácilmente disponibles en muchas instituciones.
Existe una experiencia limitada con dabigatrán y anestesia
neuroaxial, y ninguna con el uso de catéteres epidurales permanentes. Se
realizó bloqueo neuroaxial en aproximadamente el 70% de todos los
pacientes en los primeros estudios con dabigatrán, pero el fármaco se
inició en el posoperatorio y los catéteres neuroaxiales se retiraron al
menos 2 horas, pero principalmente 4 a 6 horas antes de la primera dosis
de dabigatrán. 181 - 184 No se utilizó dabigatrán si permanecía colocado un
catéter epidural permanente para aliviar el dolor posoperatorio. 182,184,185
Ha habido 2 hematomas neuroaxiales asociados con pacientes que
recibieron dabigatrán por fibrilación auricular crónica (uno espontáneo y
otro relacionado con un traumatismo / caída). 128,129 Aunque hasta
noviembre de 2017 no hay informes de un hematoma espinal / epidural
después de la anestesia neuroaxial, todavía es demasiado pronto para
respaldar firmemente el uso de técnicas anestésicas neuroaxiales (catéter)
en pacientes tratados con dabigatrán. Por tanto, cualquier
recomendación sobre el uso de técnicas neuroaxiales en pacientes
tratados con dabigatrán se basa en la opinión de expertos y en la
farmacocinética de los fármacos implicados.
El uso de un bloqueo neuroaxial en pacientes tratados con
dabigatrán debe considerarse cuidadosa e individualmente. La vida media
de 12 a 17 horas de dabigatrán en pacientes sanos sugiere un intervalo de
tiempo de 34 horas (es decir, 2 vidas medias) entre la última dosis
profiláctica ( ≤ 220 mg / d) de dabigatrán y la posterior punción neuroaxial
y / o manipulación o retirada del catéter. Este intervalo de tiempo debe
extenderse de 48 a 85 horas (4 - 5 vidas medias) cuando se utilizan dosis
más altas (> 220 mg / d) y hasta 72 a 90 horas en pacientes con un CrCl de
30 a 49 ml / min. En caso de duda, la ausencia de actividad anticoagulante
residual dabigatrán se puede documentar utilizando el dTT. La primera o
la siguiente dosis de dabigatrán debe administrarse al menos 6 horas
después de la punción neuroaxial o la retirada del catéter neuroaxial.
Reversión de Dabigatrán
En 2013, Schiele et al 186 describieron idarucizumab como un
fragmento de anticuerpo monoclonal que se une a dabigatrán y revierte
sus efectos anticoagulantes tanto in vitro como in vivo en ratas. Un
ensayo clínico reciente en pacientes con hemorragia o que requieren
cirugía urgente demostró que idarucizumab revirtió por completo el
efecto anticoagulante de dabigatrán en cuestión de minutos. 174 En
octubre de 2015, la FDA aprobó idarucizumab para su uso en adultos.

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pacientes tratados con dabigatrán cuando se requiera una reversión rápida de
sus efectos anticoagulantes en situaciones de cirugía de emergencia /
procedimientos urgentes o hemorragia descontrolada o potencialmente mortal
(idarucizumab [información de prescripción completa, http: // docs. boehringer-
ingelheim.com/Prescribing%20Information / PIs / Praxbind / Praxbind.pdf,
consultado el 4 de marzo de 2017). La dosis recomendada es de 5 g por
infusión / inyección intravenosa.
11.0 Manejo anestésico del paciente que recibe
Dabigatrán
El dabigatrán depende en gran medida (> 80%) de la excreción
renal. El CrCl estimado tiende a sobrestimar la función renal real.
Además, la función renal puede deteriorarse aún más durante el
perioperatorio.
11.1 Sugerimos que dabigatranbe descontinúe 120 horas
antes del bloqueo neuroaxial. Sin embargo, si la función renal se ha
determinado de manera confiable y no existen factores de riesgo
adicionales de hemorragia (p. Ej., Edad> 65 años, hipertensión,
medicamentos antiplaquetarios concomitantes), 187 se puede considerar
un enfoque más gradual.
Observaciones: esta es una nueva recomendación.
11.1.1 Sugerimos que se suspenda el uso de dabigatrán 72 horas.
en pacientes con aCrCl 80 ml / min o más. Considere verificar el tiempo de
coagulación de dTT o ecarina (ECT) si es menos de 72 horas. Un nivel
aceptable de actividad residual de dabigatrán para proceder con el
bloqueo neuroaxial permanece indeterminado (grado 2C).
Observaciones: esta es una nueva recomendación.
11.1.2 Sugerimos que se interrumpa la producción de dabigatrán.
96 horas en pacientes con CrCl de 50 a 79 ml / min. Considere
verificar dTT o ECT si es menos de 96 horas. Un nivel aceptable de
actividad residual de dabigatrán para proceder con el bloqueo
neuroaxial permanece indeterminado (grado 2C).
Observaciones: esta es una nueva recomendación.
11.1.3 Sugerimos que se interrumpa la producción de dabigatrán.
120 horas en pacientes con CrCl de 30 a 49 mL / min. Considere
verificar dTT o ECT si es menos de 120 horas. Un nivel aceptable de
actividad residual de dabigatrán para proceder con el bloqueo
neuroaxial permanece indeterminado (grado 2C).
Observaciones: esta es una nueva recomendación.
11.1.4 Sugerimos contra el rendimiento de neuroaxial
bloqueos en pacientes con aCrCl inferior a 30 ml / min (grado 2C).
Observaciones: esta es una nueva recomendación.
11.2 Sugerimos que se retiren los catéteres neuroaxiales
6 horas antes de la primera dosis (posoperatoria) (grado 2C).
Observaciones: esta es una nueva recomendación.
11.3 Con administración no anticipada con permanencia
catéter, sugerimos que la dosis de dabigatrán se mantenga durante
34 a 36 horas o que se evalúe el dTTor ECT antes de retirar el catéter
(grado 2C).
Observaciones: esta es una nueva recomendación.
Antagonistas de la vitamina K (warfarina)
Farmacología de la warfarina
Los anticoagulantes orales, incluida la warfarina, ejercen su efecto
anticoagulante al interferir con la síntesis de vitamina K - dependiente
TABLA 12. Semividas de la vitamina K - Factores de coagulación dependientes
Factor Vida media, h
Factor VII 6-8
Factor IX 24
Factor X 25 - 60
Factor II 50 - 80
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Anestesia regional y anticoagulación
TABLA 13. Características de los pacientes asociadas con una mayor
sensibilidad a la warfarina
Edad> 65 años
Sexo femenino
Peso <100 lb
Enfermedad hepática, cardíaca o renal
Ascendencia asiática
Pérdida de sangre quirúrgica excesiva
factores de coagulación VII, IX, X y II (trombina). Los efectos de la
warfarina no son evidentes hasta que existe una cantidad significativa de
factores de coagulación biológicamente inactivos y dependen de la vida
media del factor. 188 La experiencia clínica con pacientes con deficiencia
congénita de factor II, IX o X sugiere que un nivel de actividad del factor
del 40% para cada factor es adecuado para una hemostasia normal o casi
normal. 189 Puede ocurrir sangrado si el nivel de cualquier factor de
coagulación se reduce al 20% al 40% del valor inicial. Durante los primeros
días de tratamiento, el TP refleja principalmente una reducción del factor
VII, cuya vida media es de aproximadamente 6 horas (tabla 12). Después
de una dosis única, puede producirse una prolongación marcada del INR,
aunque todavía existen niveles adecuados de factor. 190 La interrupción de
la warfarina requiere la normalización del INR para asegurar actividades
adecuadas de todos los factores de coagulación.
Uso clínico de warfarina
La respuesta medida a la terapia anticoagulante al inicio del
tratamiento varía significativamente. Parte de la variabilidad puede
atribuirse a la edad, el sexo femenino, las afecciones médicas
preexistentes (bajo peso del paciente o enfermedad hepática,
cardíaca y renal), la raza y las interacciones medicamentosas que se
asocian con una respuesta mejorada a la warfarina y / o una dosis
más baja. requisito de anticoagulación de mantenimiento 1.188.191.192 (
Tabla 13). Las mujeres y los ancianos son más susceptibles a la
warfarina. En un estudio de 12.202 pacientes sobre el efecto de la
edad y el sexo en la dosis de mantenimiento de warfarina, se
observó que la dosis de warfarina estaba inversamente relacionada
con la edad y fuertemente asociada con el sexo. 193 Benzon et al. 194
Un paciente en su estudio que evaluó la concentración de factores
de coagulación después de suspender la warfarina tenía
insuficiencia renal (nitrógeno ureico en sangre de 64 mg / ml,
creatinina de 5,3 mg / dl y una tasa de filtración glomerular de 10
ml / min). Su INR 5 días después de la interrupción de la warfarina
fue de 0,9, pero sus factores de coagulación VII, IX, X y II fueron del
159%, 55%, 37% y 41%, respectivamente.
Existen muchas interacciones farmacológicas con el tratamiento con
warfarina que potencian el efecto anticoagulante, incluida la administración
concomitante de antiagregantes plaquetarios, heparina y HBPM. 188,195,196
Estudios clínicos recientes han demostrado que los pacientes con
variaciones en los genes CYP2C9 y / o VKORC1 tienen riesgo de aumento
del sangrado y requieren dosis más bajas de warfarina. 188 La ACCP
recomendó no utilizar la dosificación inicial basada en la farmacogenética
hasta que los datos aleatorizados mostraran que era beneficiosa. 188
Los estudios recientes no resolvieron el problema. Un estudio mostró un mayor
porcentaje de tiempo medio en el INR terapéutico en los pacientes que
recibieron una dosis de warfarina guiada por genotipo en comparación con un
grupo guiado clínicamente. 197 Sin embargo, otros 2 estudios no mostraron
diferencias. 198.199 Como la ventaja de la dosificación genética de warfarina no se
ha demostrado de manera uniforme, hasta la fecha, la warfarina en dosis
ajustada es el agente más común utilizado para la profilaxis de la
tromboembolia después de la cirugía de reemplazo de cadera y rodilla en los
Estados Unidos.
281
Horlocker y col.
Cuando se suspende la warfarina antes de un procedimiento neuroaxial o
quirúrgico, la mayoría de los médicos establecen un puente entre la
anticoagulación y la HBPM. 39 Un estudio reciente mostró que no hubo ningún
beneficio en esta práctica. Un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con
placebo que comparó dalteparina con placebo mostró que no hubo diferencias
en la incidencia de tromboembolismo arterial entre los 2 grupos. 200 Además, la
incidencia de hemorragia mayor fue
1,3% en el grupo sin puente versus 3,2% en el grupo puente. Cabe
destacar que los pacientes estudiados presentaban fibrilación auricular
asociada a valvulopatías; Se excluyeron los pacientes con válvula cardíaca
mecánica, accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio
dentro de las 12 semanas posteriores al estudio o aquellos con CrCl
inferior a 30 ml / min. En general, la ACCP recomienda que los pacientes
con bajo riesgo de tromboembolismo no se sometan a una terapia puente
durante la interrupción de la terapia con warfarina, mientras que los
pacientes con alto riesgo reciben terapia puente y aquellos con riesgo
intermedio se someten a una evaluación individualizada. 36 ( Tabla 3).
Cuando hay un INR elevado sin hemorragia importante, la warfarina
se puede revertir con vitamina K oral. Se puede administrar vitamina K
intravenosa cuando hay una hemorragia grave. 188 Cuando hay
hemorragia potencialmente mortal, factor VIIa activado recombinante;
CCP de 3 factores, que contiene los factores II, IX y X; o se puede
administrar PCC de 4 factores, que contiene los factores II, VII, IX y X. El
factor VIIa activado recombinante activado y los PCC son mejores que el
plasma fresco congelado para revertir la warfarina 201; El PCC es mejor que
el factor VIIa activado recombinante 202; y el PCC de 4 factores parece ser
más eficaz que el PCC de 3 factores. 188,203,204
Técnicas neuroaxiales en relación con el INR y en el
paciente con anticoagulación crónica
Se ha informado de hematoma espinal cuando se realizó un
procedimiento neuroaxial o se extrajo un catéter epidural en un paciente
que está completamente anticoagulado con warfarina. 191,205,206 Se han
notificado otros casos a través del sistema MedWatch. Odoom y Sih 207 no
observó un hematoma espinal en 950 pacientes que recibieron 1000
anestésicos epidurales lumbares continuos y recibieron anticoagulantes
orales antes de la operación. Sin embargo, se utilizó una prueba obsoleta
(trombotest) y se desconoce el estado de coagulación de los pacientes en
el momento de la retirada del catéter (a las 48 horas). Otros dos estudios
con más de 600 pacientes no informaron hematoma espinal en pacientes
que recibieron bloqueo neuroaxial junto con tratamiento con warfarina en
dosis bajas. 208,209
El INR es más sensible a los factores de coagulación VII y X. 210
El valor de INR se prolonga cuando el factor VII se reduce a
aproximadamente el 55% del valor inicial; un INR de 1,5 se asocia con una
actividad del factor VII del 40%. 211 Por tanto, un INR inferior a 1,5 debe
asociarse con una coagulación normal. Por esta razón, INR de
1,4 o menos en pacientes que no han recibido warfarina no tienen un
mayor riesgo de hemorragia espinal. 1 La aparición de hematoma espinal
después de la extracción del catéter. 212,213 llevó a la recomendación de que
se apliquen las mismas pautas para la colocación y extracción del catéter
epidural. 214
Las inyecciones neuroaxiales y la extracción de catéteres epidurales
parecen ser seguras cuando se realizan dentro de las 24 horas posteriores al
inicio de la warfarina. Esto fue documentado por Parvizi et al, 215 quienes
notaron la ausencia de hematoma espinal en más de 12,000 pacientes a los que
les quitaron los catéteres epidurales dentro de las 24 a 48 horas posteriores al
inicio de la terapia con warfarina. Otros investigadores también documentaron
la seguridad de retirar los catéteres epidurales. 190,216 No se produjo ningún
hematoma espinal después de la extracción de los catéteres de 12 a 14 horas
después de la terapia con warfarina, incluso en los pacientes con INR de 1,5 a
1,9. Se observó que los niveles medios (DE) de factor VII 12 horas después de la
warfarina eran normales en los pacientes con INR inferiores o iguales a 1,4 y
aceptables en los pacientes con INR 190 de 1,5 a 1,9 (Tabla 14).
282
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Medicina regional para el dolor y la anestesia • Volumen 43, Número 3, abril de 2018
TABLA 14. Actividades del factor de coagulación VII durante el inicio de la terapia
con warfarina
Día INR de ≤ 1.4 INR> 1,4
POD1 (12 - 14 h después de la warfarina) 99 (SD, 35) 60 (SD, 28)
POD2 (36 - 38 h después de la warfarina) 74 (SD, 20) 32 (SD, 15)
POD3 (60 - 62 h después de warfarina 87 (SD, 26) 44 (SD, 14)
Los valores están en porcentaje.
Adaptado de Benzon et al. 190
Tres pacientes tenían niveles de factor VII inferiores al 40%, pero cualquier deficiencia
de coagulación se ve antagonizada por una disminución de la proteína anticoagulante
C. Además, las actividades de los factores de coagulación
IX, X y II probablemente se encuentran en el rango de referencia. Otro
grupo de investigadores no mostró hematoma espinal en 4365 pacientes
a los que se les retiraron los catéteres epidurales mientras tomaban
warfarina; la duración media del tratamiento con warfarina fue 2,1 (DE,
0,6) días, y el INR en el momento de la extracción fue de 1,9 (DE, 0,4)
(rango, 1,5 - 7.1). 216 En este estudio, no se administró ningún otro
anticoagulante excepto los medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), y los pacientes fueron monitoreados de cerca. Una
mirada más cercana a este estudio mostró que la mayoría de los catéteres
se retiraron en POD2 (4090 pacientes); Se eliminaron 140 en POD3.
Aunque no parece aumentar el riesgo de retirar los catéteres epidurales de 12 a
24 horas después de la administración de warfarina, no se garantiza el riesgo de retirar
los catéteres epidurales a las 48 horas. Esto se debe a que no se garantizan las
actividades adecuadas del factor de coagulación VII (Tabla 14). Las actividades de los
factores IX y X también comienzan a declinar. Afortunadamente, este escenario no se
encuentra hoy en día porque la mayoría de los catéteres epidurales se retiran
inmediatamente después de la cirugía total de la articulación o se dejan durante 24
horas como máximo.
La warfarina se interrumpe durante al menos 5 días antes de realizar un
procedimiento neuroaxial. Si bien ASRA recomienda que el INR esté
normalizado, las directrices europeas y escandinavas aceptan un INR de 1,4 o
menos. Según la concentración de los factores de coagulación, es posible que el
procedimiento neuroaxial en un paciente con un INR de 1,3 a 1,4 no sea seguro.
En un estudio de 23 pacientes, Benzon et al. 194 observó que las actividades
promedio de los factores de coagulación VII, IX, X y II eran normales en los
pacientes con INR de 1,2 o menos. En contraste, un paciente con un INR de 1.3
tenía concentraciones de 105%, 78%, 36% y 46% para los factores VII, IX, X y II,
respectivamente. Un paciente con un INR de
1.4 tenía factores de coagulación del 89, 66%, 20% y 37%, respectivamente. El
tratamiento de los pacientes que reciben warfarina perioperatoriamente
sigue siendo controvertido. Las recomendaciones se basan en la farmacología
de la warfarina, la relevancia clínica de los niveles / deficiencias del factor de
coagulación de vitamina K, las series de casos y los informes de casos de
hematoma espinal entre estos pacientes. Hay sitios web disponibles para
ayudar a los médicos con la dosificación de warfarina (www.WarfarinDosing.org).
12.0 Manejo anestésico regional del paciente
en warfarina
12.1 Se debe tener precaución al realizar neuroaxiales
técnicas en pacientes que han abandonado recientemente el tratamiento
con warfarina crónica. En los primeros 1 a 3 días después de la
interrupción del tratamiento con warfarina, el estado de coagulación
(reflejado principalmente por los niveles de los factores II y X) puede no
ser adecuado para la hemostasia a pesar de una disminución en el INR (lo
que indica un retorno de la actividad del factor VII). Es posible que no
haya niveles adecuados de II, VII, IX y X hasta que el INR esté dentro de
los límites normales. Recomendamos que se suspenda la terapia
anticoagulante (idealmente 5 días antes del procedimiento planificado) y
que se normalice el INR antes del inicio del bloqueo neuroaxial (grado 1B).
Observaciones: No hay cambios en esta recomendación.
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Medicina regional para el dolor y la anestesia • Volumen 43, Número 3, abril de 2018
12.2 No recomendamos el uso concurrente de medicamentos
cationes que afectan a otros componentes de los mecanismos
de coagulación y pueden aumentar el riesgo de complicaciones
hemorrágicas en pacientes que reciben anticoagulantes orales y
lo hacen sin influir en el INR. Estos medicamentos incluyen
aspirina y otros AINE, tienopiridinas, UFH y LMWH (grado 1A).
Observaciones: No hay cambios en esta recomendación.
12.3 En pacientes que probablemente tengan un aumento de la
De acuerdo con el fármaco, recomendamos que se administre una dosis
reducida (grado 1B).
Observaciones: No hay cambios en esta recomendación.
12.4 En pacientes que reciben una dosis inicial de warfarina antes
a la cirugía, sugerimos que se controle el INR antes del bloqueo
neuroaxial si la primera dosis se administró más de 24 horas
antes o si se ha administrado una segunda dosis de
anticoagulante oral (grado 2C).
Observaciones: No hay cambios en esta recomendación.
12.5 En pacientes que reciben tratamiento con warfarina en dosis bajas durante
Durante la analgesia epidural, sugerimos que su INR se controle
diariamente (grado 2C).
Observaciones: No hay cambios en esta recomendación.
12.6 Pruebas neurológicas de la función sensorial y motora
debe realizarse de forma rutinaria durante la analgesia epidural para
pacientes en tratamiento con warfarina. Para facilitar la evaluación
neurológica, recomendamos que el tipo de solución analgésica se
adapte para minimizar el grado de bloqueo sensorial y motor (grado
1C).
Observaciones: No hay cambios en esta recomendación.
12.7 A medida que se inicia la tromboprofilaxis con warfarina,
Sugerimos que se retiren los catéteres neuroaxiales cuando el INR sea
inferior a 1,5. Si bien la extracción de los catéteres epidurales 12 a 24
horas después de la administración de warfarina no parece representar
un aumento del riesgo, el riesgo de retirar los catéteres epidurales a las
48 horas no está garantizado.
Observaciones: esta es una nueva recomendación basada en estudios de
laboratorio recientes que evalúan los niveles de factor y el INR, así como en
estudios clínicos en pacientes que reciben warfarina durante el cateterismo
epidural.
12.8 En pacientes con INR mayor de 1.5 pero menor
de 3, se desconoce el aumento del riesgo con la prolongación
progresiva del INR. Sugerimos que los catéteres permanentes se
mantengan con precaución, según el INR y la duración del
tratamiento con warfarina (grado 2C).
Observaciones: esta es una nueva recomendación basada en estudios de
laboratorio recientes que evalúan los niveles de factor y el INR, así como en
estudios clínicos en pacientes que reciben warfarina durante el cateterismo
epidural.
12.9 En pacientes con un INR superior a 3, recomendamos
arreglar que la dosis de warfarina se mantenga o se reduzca en
pacientes con catéteres neuroaxiales permanentes (grado 1A). No
podemos hacer una recomendación definitiva sobre el manejo para
facilitar la extracción de los catéteres neuroaxiales en pacientes con
niveles terapéuticos de anticoagulación durante la infusión del
catéter neuroaxial (grado 2C).
Observaciones: No hay cambios en esta recomendación.
12.10 Sugerimos que se continúe con la evaluación neurológica
durante al menos 24 horas después de la extracción del catéter (grado 2C).
Observaciones: No hay cambios en esta recomendación.
Medicamentos antiplaquetarios
Los agentes antiplaquetarios incluyen AINE, derivados de tienopiridina /
antagonistas del ADP plaquetario (ticlopidina, clopidogrel, prasugrel),
antagonistas del receptor de la glucoproteína plaquetaria (GP) IIb / IIIa
(abciximab, eptifibatida y tirofiban), antagonistas del receptor plaquetario P2Y12
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Anestesia regional y anticoagulación
(ticagrelor) e inhibidores de la fosfodiesterasa plaquetaria (PDE) IIIA
(cilostazol). Es importante señalar las diferencias farmacológicas entre los
fármacos con efectos antiplaquetarios.
Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos
La ciclooxigenasa (COX) existe en 2 formas. La ciclooxigenasa 1
regula los mecanismos constitutivos, mientras que la COX-2 media el
dolor y la inflamación. Los antiinflamatorios no esteroides inhiben
plaquetas COX y prevenir la síntesis de tromboxano A 2. Las plaquetas de
pacientes que han estado tomando estos medicamentos tienen
adherencia plaquetaria normal al subendotelio y formación normal del tapón
hemostático primario. Dependiendo de la dosis administrada, la aspirina (y
otros AINE) pueden producir efectos opuestos sobre el mecanismo hemostático.
Por ejemplo, la COX plaquetaria es inhibida por aspirina en dosis bajas (60 - 325
mg / d), mientras que dosis mayores (1,5 - 2 g / d) también inhibirá la
producción de prostaciclina (un potente vasodilatador e inhibidor de la
agregación plaquetaria) por las células endoteliales vasculares y, por lo tanto,
dará como resultado un efecto trombogénico paradójico. 217,218 Como resultado,
la aspirina en dosis bajas (81 - 325 mg / d) es teóricamente un factor de riesgo
de hemorragia mayor que las dosis más altas. Existe consenso en que la dosis
óptima de aspirina para la prevención del infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular o muerte vascular se encuentra dentro del estrecho rango de
75 a 160 mg / día. 34 Espontáneo 219 y postoperatorio (no relacionado con la
técnica neuroaxial) 220 Se han notificado hematomas espinales con el
tratamiento con aspirina en dosis bajas.
La función plaquetaria se ve afectada durante la vida de las
plaquetas después de la ingestión de aspirina; otros analgésicos no
esteroides producen un defecto a corto plazo, que se normaliza en 3 días;
para los AINE de acción corta, como ibuprofeno, diclofenaco e
indometacina, el efecto sobre la agregación plaquetaria se normaliza
después de 24 horas y más del 50% se restablece después de 6 horas. 221
Celecoxib (Celebrex) es un agente antiinflamatorio que inhibe
principalmente la COX-2, una enzima inducible que no se expresa en
plaquetas y, por lo tanto, no causa disfunción plaquetaria. 222 Después de
la administración de dosis únicas y múltiples, no se han observado
alteraciones significativas de la agregación plaquetaria; tampoco hay
antecedentes de hemorragias indeseables.
Tienopiridinas
El efecto antiplaquetario de los derivados de tienopiridina, ticlopidina
(Ticlid), clopidogrel (Plavix) y prasugrel (Effient) resulta de la inhibición de la
agregación plaquetaria inducida por ADP. Estos agentes antiplaquetarios,
usados en la prevención de eventos tromboembólicos cerebrovasculares,
afectan la agregación plaquetaria primaria y secundaria. Las tienopiridinas
también interfieren con la unión del fibrinógeno plaquetario y las interacciones
plaquetas-plaquetas subsiguientes. 223
Los 3 son profármacos que deben someterse a activación metabólica a través
del sistema CYP450 hepático para generar los metabolitos activos que inhiben el
receptor P2Y12 plaquetario. 34 Los derivados de tienopiridina demuestran
efectos dependientes del tiempo y de la dosis. Por ejemplo, el estado de
equilibrio se alcanza en 7 días para clopidogrel con dosis de 75 mg / día. Sin
embargo, los niveles de clopidogrel en estado estacionario se alcanzan en 2 a 15
horas con dosis de carga de 300 a 600 mg. 39,224
Prasugrel se administra típicamente con una dosis de carga que da como
resultado el 50% de la agregación plaquetaria dentro de 1 hora de la
administración (prasugrel [información de prescripción completa], disponible en
http: // uspl. Lilly.com/effient/effient.html#pi, consultado 4 de marzo de 2017).
Comparado con clopidogrel, prasugrel exhibe un inicio de acción más rápido,
una mayor potencia y efectos antiplaquetarios más consistentes. También se
asocia con una mayor frecuencia de hemorragias graves. 34
Aunque a menudo se administra en combinación con aspirina,
el uso concomitante de tienopiridinas y aspirina puede estar
asociado con un mayor riesgo de eventos hemorrágicos. Reacciones
adversas hematológicas graves, incluida agranulocitosis, trombótica
283
Horlocker y col.
La púrpura trombocitopénica y la anemia aplásica han dado lugar a la
colocación de una advertencia de recuadro negro sobre ticlopidina.
Debido a estas toxicidades, la ticlopidina se ha reemplazado
esencialmente por clopidogrel y prasugrel. 34
El etiquetado de los derivados de tienopiridina recomienda que si un
paciente va a someterse a un procedimiento electivo y no se desea un
efecto antiplaquetario, se debe suspender la ticlopidina durante 10 a 14
días (ticlopidina [información de prescripción completa], disponible en
http: //www.accessdata .fda.gov / drugsatfda_docs / nda / 2000 /
19979s019_ticlid.pdf, consultado el 4 de marzo de 2017). El clopidogrel
debe suspenderse 5 días (clopidogrel [información de prescripción
completa], disponible en http://packageinserts.bms.com/pi/pi_plavix.pdf,
consultado el 4 de marzo de 2017) y el prasugrel debe suspenderse 7 días
(prasugrel [información de prescripción completa ], disponible en http://
uspl.lilly.com/effient/ effient.html # pi, consultado el 4 de marzo de 2017),
antes de la cirugía. La ACCP recomienda suspender clopidogrel y
prasugrel durante 5 días (tabla 4). 36 Aunque es posible evaluar el efecto
residual del clopidogrel utilizando ensayos de función plaquetaria (p. Ej.,
Ensayo PFA II, P2Y12), solo un resultado normal sería tranquilizador. 225
Por lo tanto, la importancia clínica de los hallazgos del ensayo es incierta,
y no se ha demostrado que los resultados del ensayo predigan los
resultados clínicos, y la aplicabilidad clínica de estas pruebas permanece
indeterminada en este momento. 36 La potencia de estos medicamentos
está demostrada por informes recientes de hematomas espinales
espontáneos durante el tratamiento con clopidogrel. 226 - 228
Ticagrelor
Ticagrelor (Brilinta) representa una nueva clase de inhibidores
plaquetarios distintos de la tienopiridina diseñada para abordar las
limitaciones de los actuales fármacos antiplaquetarios orales. El ticagrelor
inhibe de forma completa pero reversible la activación plaquetaria
inducida por ADP, a diferencia de las tienopiridinas (p. Ej., Clopidogrel,
prasugrel). Ticagrelor también actúa directamente sobre el receptor
P2Y12 y no requiere biotransformación CYP. Después de una dosis de
carga, se observa un efecto antiplaquetario en 30 minutos, mientras que
el efecto máximo se logra en 2 horas. El ticagrelor se ha estudiado en el
síndrome coronario agudo en combinación con aspirina. Las dosis de
mantenimiento de aspirina superiores a 100 mg disminuyen la eficacia. En
teoría, el efecto antiplaquetario reversible puede mejorar la seguridad
perioperatoria de ticagrelor en relación con otros agentes. Sin embargo, "
ser descontinuado al menos 5 días antes de cualquier cirugía "( ticagrelor
[información de prescripción completa], disponible en http: //
www.azpicentral. com / brilinta / brilinta.pdf # page = 1, consultado el 4 de
marzo de 2017).
En Europa, el etiquetado de clopidogrel, prasugrel y ticagrelor
recomienda que se suspendan todos 7 días antes de la cirugía electiva.
Por lo tanto, normalmente se recomienda un intervalo algo más largo en
" europeo " recomendaciones. 8,25,97,229
Cangrelor
Cangrelor (Kengreal) es un inhibidor de P2Y12 intravenoso directo y
reversible. Está indicado como complemento de la intervención coronaria
percutánea (ICP) para reducir el riesgo de infarto de miocardio
periprocedimiento, revascularización coronaria repetida y trombosis del
stent en pacientes que no han sido tratados con otro inhibidor de P2Y12 y
no reciben un GP IIb / IIa. inhibidor.
La dosis de la droga es 30- μ bolo g / kg seguido de una infusión 4 μ
g / kg por minuto. Su inicio es rápido y su desplazamiento breve. Su efecto
antiplaquetario se observa a los 2 minutos de la administración e inhibe la
agregación plaquetaria entre un 95% y un 100%. 230 Su vida media
plasmática es de 3 a 6 minutos y la recuperación plaquetaria es rápida; El
80% y el 90% de las muestras se recuperan en 60 y 90 minutos,
respectivamente. 231 Los efectos adversos del cangrelor incluyen
hemorragia, disnea y disminución de la función renal. La disnea se ve con
284
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ticagrelor y cangrelor y puede estar relacionado con la acumulación de
adenosina inducida por fármacos con inhibición del efecto P2Y12 sobre
las neuronas sensoriales y estimulación de los receptores de adenosina
en las fibras vagales broncopulmonares. Aunque no hay evidencia clara
de toxicidad renal aguda, los estudios en animales sugirieron que
cangrelor puede dañar los túbulos renales.
Dos estudios anteriores sobre la eficacia de cangrelor, los ensayos
CHAMPION PLATFORM y CHAMPION PCI, no fueron de apoyo. Sin
embargo, el ensayo CHAMPION PHOENIX, en el que la definición de
infarto de miocardio se basó en la definición universal, mostró
superioridad del fármaco sobre clopidogrel en términos de reducción del
infarto de miocardio periprocedimiento sin diferencias en la incidencia de
hemorragia grave entre los 2 fármacos. 232 Los pacientes que reciben
cangrelor para PCI generalmente continúan con uno de los inhibidores de
P2Y12 orales. Tanto el clopidogrel como el prasugrel no funcionarán
mientras se infunde cangrelor porque su metabolito no puede unirse al
receptor mientras está ocupado por cangrelor. Ticagrelor, por otro lado,
tiene un sitio de unión separado del cangrelor. Por estas razones,
clopidogrel y prasugrel deben administrarse (inmediatamente) después
de suspender cangrelor, mientras que ticagrelor puede administrarse
durante o inmediatamente después de la perfusión. 230 Las dosis de carga
recomendadas son 600 mg de clopidogrel, 60 mg de prasugrel y 180 mg
de ticagrelor.
Los inhibidores de P2Y12 orales deben suspenderse durante 5 a 10 días
antes de la cirugía. Por tanto, Cangrelor puede utilizarse como terapia puente
en estas situaciones. Un estudio mostró la eficacia de cangrelor sobre placebo;
la incidencia de una inhibición plaquetaria superior al 60% fue superior al 80%
de los pacientes tratados con cangrelor frente al 19% del placebo, y no hubo
diferencias significativas en las hemorragias importantes. 233
Es posible que los anestesiólogos perioperatorios se encuentren con este
escenario con más frecuencia en el futuro. En estos casos, debe observarse un
intervalo mínimo de 3 horas, preferiblemente más largo.
Antagonistas del receptor de plaquetas GP IIb / IIIa
Los antagonistas del receptor de plaquetas GP IIb / IIIa, incluidos
abciximab (Reopro), eptifibatida (Integrilin) y tirofiban (Aggrastat),
inhiben la agregación plaquetaria al interferir con el fibrinógeno
plaquetario y las plaquetas. - Unión del factor de von Willebrand. Debido a
que el fibrinógeno y el factor de von Willebrand tienen múltiples sitios de
unión, pueden unirse a múltiples plaquetas, causando entrecruzamiento y
agregación plaquetaria. Por el contrario, la inhibición de los receptores GP
IIb / IIIa bloquea la vía final común a la agregación plaquetaria. 223 La
mayoría de los ensayos clínicos con antagonistas de GP IIb / IIIa han
evaluado su uso en el tratamiento del síndrome coronario agudo (con o
sin PCI). Es importante destacar que los antagonistas de GP IIb / IIIa se
administran típicamente en combinación con aspirina y heparina. Las
contraindicaciones incluyen antecedentes de cirugía dentro de las 4 a 6
semanas. El tiempo hasta la agregación plaquetaria normal después de la
interrupción del tratamiento varía de 8 horas (eptifibatida, tirofiban) a 24
a 48 horas (abciximab). 34 La trombocitopenia es un efecto adverso
frecuente. 34 Los recuentos de plaquetas generalmente se recuperan al
suspender el tratamiento. Durante la terapia con antagonistas de GP IIb /
IIIa, las precauciones de etiquetado recomiendan minimizar y controlar
los sitios de punción de la aguja (abciximab [información de prescripción
completa], disponible en https://www.drugs.com/pro/reopro.html,
consultado el 4 de marzo de 2017).
Cilostazol
Cilostazol (Pletal) produce una inhibición selectiva de PDE IIIA que
resulta en una inhibición reversible de la agregación plaquetaria. El
cilostazol se usa en la enfermedad vascular arterial periférica debido a sus
propiedades vasodilatadoras (el músculo vascular también contiene PDE
IIIA). Tiene una vida media de 11 horas, que se prolonga en pacientes con
insuficiencia renal grave. 34 La vida media terminal de
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Medicina regional para el dolor y la anestesia • Volumen 43, Número 3, abril de 2018
metabolitos activos es de 21 horas. Hay datos limitados sobre la
administración perioperatoria de cilostazol. Sin embargo, se ha informado
de un solo caso de hematoma espinal después de la extracción del catéter
epidural en presencia de terapia con cilostazol. 234 Las recomendaciones
de la ESA incluyen mantener un intervalo de tiempo de 2 vidas medias de
eliminación (42 horas) después de la última dosis de cilostazol antes del
bloqueo neuroaxial, y la siguiente dosis administrada al menos 5 horas
después de la manipulación / extracción del catéter neuroaxial. 8
Dipiridamol
El dipiridamol es un derivado de pirimidopirimidina con propiedades
vasodilatadoras y antiplaquetarias. El mecanismo de acción del
dipiridamol como agente antiplaquetario es controvertido.
Históricamente, no se estableció la eficacia del dipiridamol de liberación
inmediata (solo o en combinación con aspirina). Sin embargo, una nueva
formulación de liberación prolongada parece ser más eficaz que la
aspirina en la prevención del accidente cerebrovascular. Sin embargo, la
combinación de aspirina y dipiridamol de liberación prolongada se asocia
con más complicaciones hemorrágicas que clopidogrel. 34,235 La vida media
terminal es de 10 horas. No hay datos que apoyen la interrupción
perioperatoria de dipiridamol. Sin embargo, la combinación de
dipiridamol y aspirina puede aumentar el riesgo de hemorragia. Aunque
no hay hematomas espinales asociados con bloqueo neuroaxial y
dipiridamol, como se observará en la próxima sección sobre bloqueo del
plexo y periférico, se notificaron 2 hematomas graves en pacientes
sometidos a tratamiento interescalénico continuo. 236 o bloqueo
ilioinguinal / iliohipogástrico 237 mientras recibe dipiridamol.
Hematoma espinal en pacientes que reciben
antiagregantes plaquetarios
En las conferencias anteriores del ASRAConsensus sobre anestesia
neuroaxial y anticoagulación, se concluyó que los AINE no parecían presentar un
riesgo significativo para los pacientes de desarrollar hematomas espinal-
epidurales para pacientes sometidos a técnicas neuroaxiales para
procedimientos quirúrgicos (dolor no crónico). 3,6,7 Vandermeulen y col. 43 implicó
la terapia antiplaquetaria en 3 de los 61 casos de hematoma espinal que
ocurren después de la anestesia espinal o epidural. Estos pacientes habían
recibido aspirina, indometacina o ticlopidina. Se han publicado cuatro informes
de casos adicionales relacionados con técnicas neuroaxiales, 2 con ketorolaco y
2 con un derivado de tienopiridina. 238 - 241 La escasez de informes de casos es
importante, dada la prevalencia del uso de AINE entre la población general.
Varios estudios grandes han demostrado la seguridad relativa del
bloqueo neural central en combinación con la terapia con AINE, aunque el
número total de pacientes en esta serie combinada es solo
4714. 6 Si la aspirina en dosis baja genera el mayor impacto en la función
plaquetaria, los pacientes que reciben de 60 a 325 mg de aspirina
teóricamente representarían el mayor riesgo de hemorragia significativa.
Sin embargo, el grupo CLASP (estudio colaborativo de dosis bajas de
aspirina en el embarazo) incluyó a 1422 pacientes obstétricas de alto
riesgo, de las cuales aproximadamente 700 recibieron 60 mg de aspirina
al día y se sometieron a anestesia epidural sin secuelas neurológicas. 242
Un estudio prospectivo reciente evaluó el riesgo de complicaciones
neurológicas después de la ESI. No hubo hematomas espinales entre los
1214 pacientes, incluido el 32% de los pacientes que informaron el uso de
AINE antes de la inyección. 243 Estos resultados confirman los de estudios
previos realizados en poblaciones obstétricas y quirúrgicas. Una
excepción a esto son los pacientes que se someten a procedimientos
invasivos de dolor, entre los cuales se han informado 3 hematomas
espinales después de la colocación de un cable estimulador de la médula
espinal mientras recibían aspirina u otros AINE. dieciséis - 18 Las diferencias en
el dolor y las poblaciones quirúrgicas y sus riesgos asociados de
hemorragia espinal significativa se discutirán más adelante.
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Anestesia regional y anticoagulación
Hay datos mínimos publicados que afirman la seguridad del
bloqueo neuroaxial en presencia de derivados de tienopiridina o
antagonistas de los receptores plaquetarios GP IIb / IIIa. 244 Aunque los
datos son inconsistentes, se ha observado un aumento de la hemorragia
perioperatoria en pacientes sometidos a cirugía cardíaca y vascular
después de recibir tienopiridinas y antagonistas de GP IIb / IIIa. 36,245,246 En
general, la cirugía cardíaca 246 y la literatura sobre radiología
intervencionista recomienda retrasar la cirugía electiva de 24 a 48 horas
después de abciximab y de 4 a 8 horas después de eptifibatida o tirofiban.
247 La cirugía realizada dentro de las 12 horas posteriores a la
administración de abciximab probablemente requerirá una transfusión de
plaquetas; Después de la transfusión, el anticuerpo se redistribuye a las
plaquetas transfundidas, lo que reduce el nivel medio de bloqueo del
receptor y mejora la función plaquetaria. Sin embargo, puede ser
necesaria una transfusión de plaquetas posterior. Ha habido 3
hematomas espinales atribuidos a técnicas neuroaxiales y ticlopidina o
clopidogrel, incluido un paciente sometido a una serie de IEN. 238,241,248
Combinación de antiagregantes plaquetarios
con anticoagulantes y trombolíticos
Los fármacos antiinflamatorios no esteroides por sí solos no
aumentan significativamente el riesgo de hematoma espinal. Sin
embargo, se ha demostrado que la terapia combinada con UFH, LMWH,
anticoagulantes orales y trombolíticos aumenta la frecuencia de
complicaciones hemorrágicas espontáneas, hemorragia en los sitios de
punción y hematoma espinal. 2,50,79 Por ejemplo, en la serie de 40
hematomas espinales asociados con HBPM notificada en 1998, 10
pacientes recibieron medicamentos antiplaquetarios concomitantes. 2 La
adición de la terapia antiplaquetaria a la tromboprofilaxis posoperatoria
estuvo implicada en un número similar de casos en la encuesta de Moen
et al. 42 Asimismo, en un reporte de caso de hematoma espinal posterior a
ESI, Benzon et al. 238 señaló que el paciente había recibido múltiples
medicamentos antiplaquetarios, incluidos clopidogrel y aspirina.
13.0 Manejo anestésico del paciente que recibe
Medicamentos antiplaquetarios
Los medicamentos antiplaquetarios ejercen diversos efectos sobre
la función plaquetaria. Las diferencias farmacológicas hacen imposible
extrapolar entre los grupos de fármacos en cuanto a la práctica de
técnicas neuroaxiales. Es fundamental una evaluación preoperatoria
cuidadosa del paciente para identificar alteraciones de la salud que
puedan contribuir al sangrado. Estas afecciones incluyen antecedentes de
aparición de moretones con facilidad / sangrado excesivo, sexo femenino
y aumento de la edad.
13.1 Fármacos antiinflamatorios no esteroides
13.1.1 Los antiinflamatorios no esteroideos parecen
no representan ningún riesgo significativo adicional de desarrollo de
hematoma espinal en pacientes sometidos a anestesia epidural o espinal.
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (incluida la aspirina) no
crean un nivel de riesgo que interfiera con el desempeño de los bloqueos
neuroaxiales. En los pacientes que reciben estos medicamentos, no
identificamos preocupaciones específicas en cuanto al momento de la
inyección única o las técnicas de catéter en relación con la dosificación de
AINE, la monitorización posoperatoria o el momento de la extracción del
catéter neuroaxial (grado 1A).
Observaciones: No hay cambios en esta recomendación.
13.1.2 En pacientes que reciben AINE, sugerimos precaución
en la realización de técnicas neuroaxiales si se prevé el uso concomitante
de otros medicamentos que afectan los mecanismos de coagulación,
como otros antiagregantes plaquetarios (no AINE), anticoagulantes
orales, HNF y HBPM, en el período posoperatorio temprano debido al
mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas. Los inhibidores de la
ciclooxigenasa 2 tienen un efecto mínimo sobre la función plaquetaria y
deben considerarse en pacientes que requieren tratamiento
antiinflamatorio en presencia de anticoagulación (grado 2C).
Observaciones: No hay cambios en esta recomendación.
285
Horlocker y col. Medicina regional para el dolor y la anestesia • Volumen 43, Número 3, abril de 2018
13.2 Tienopiridinas (ticlopidina, clopidogrel, prasugrel)
13.2.1 Preoperatorio. Basado en etiquetado y quirúrgico /
En la experiencia del procedimiento, el intervalo de tiempo recomendado
entre la interrupción del tratamiento con tienopiridina y el bloqueo
neuroaxial es de 10 días para ticlopidina, de 5 a 7 días para clopidogrel y
de 7 a 10 días para prasugrel (grado 1C).
Observaciones: Los intervalos de tiempo anteriores fueron 14 días para
ticlopidina y 7 días para clopidogrel. Los nuevos intervalos de tiempo reflejan las
recomendaciones de la ACCP. La recomendación de prasugrel es nueva.
13.2.2 Posoperatorio. De acuerdo con las recomendaciones de la ACCP
mendaciones, el tratamiento con tienopiridina puede reiniciarse 24 horas
después de la operación (grado 1A).
Observaciones: esta es una nueva recomendación.
13.2.3 Los catéteres neuroaxiales no deben mantenerse con
prasugrel o ticagrelor debido a la rápida aparición. Sin embargo, debido a
que el efecto antiplaquetario no es inmediato con ticlopidina y
clopidogrel, los catéteres neuroaxiales pueden mantenerse durante 1 a 2
días, siempre que no se administre una dosis de carga del antiagregante
plaquetario (grado 2C).
Observaciones: esta es una nueva recomendación.
13.2.4 La terapia con tienopiridina puede reanudarse inmediatamente.
Inmediatamente después de la colocación de la aguja / extracción del catéter,
siempre que no se administre una dosis de carga de los medicamentos. Si se
administra una dosis de carga, sugerimos un intervalo de tiempo de 6 horas
entre la extracción y la administración del catéter (grado 2C).
Observaciones: esta es una nueva recomendación.
13.4 Ticagrelor
13.4.1 Preoperatorio. Basado en etiquetado y quirúrgico /
experiencia en procedimientos, el intervalo de tiempo recomendado entre la
interrupción del tratamiento con ticagrelor es de 5 a 7 días (grado 1C).
Observaciones: esta es una nueva recomendación.
13.4.2 Posoperatorio. De acuerdo con las recomendaciones de la ACCP
mendaciones, la terapia con ticagrelor puede reiniciarse 24 horas después
de la operación (grado 1A).
Observaciones: esta es una nueva recomendación.
13.4.3 Los catéteres neuroaxiales no deben mantenerse con
ticagrelor debido a la rápida aparición (grado 2C).
Observaciones: esta es una nueva recomendación.
13.4.4 La terapia con ticagrelor puede reanudarse inmediatamente.
después de la colocación de la aguja / extracción del catéter, siempre que no se
administre una dosis de carga de los medicamentos. Si se administra una dosis
de carga, sugerimos un intervalo de tiempo de 6 horas entre la extracción y la
administración del catéter (grado 2C).
Observaciones: esta es una nueva recomendación.
13.5 GP de plaquetas IIb / IIa. El inhibidor plaquetario GP IIb / IIIa
tors ejercen un efecto profundo sobre la agregación plaquetaria. Después
de la administración, el tiempo hasta la agregación plaquetaria normal es
de 24 a 48 horas para abciximab y de 4 a 8 horas para eptifibatida y
tirofiban.
13.5.1 Preoperatorio. Recomendamos que la tecnología neuroaxial
Los niques deben evitarse hasta que la función plaquetaria - impactado
por el inhibidor de GP IIb / IIIa - se ha recuperado. (Los pacientes suelen
estar en terapia dual y aún pueden tener un efecto AINE residual).
Observaciones: No hay cambios en esta recomendación.
13.5.2 Posoperatorio. Aunque los antagonistas de GP IIb / IIIa
están contraindicados dentro de las 4 semanas posteriores a la cirugía, en caso
de que se administre uno de manera urgente en el período posoperatorio
(siguiendo una técnica neuroaxial), recomendamos que la infusión se limite a
medicamentos que minimicen el bloqueo sensorial y motor para facilitar la
evaluación de la función neurológica y que el paciente sea cuidadoso
monitorizado neurológicamente (grado 1C). El momento de la extracción del
catéter se basa en el riesgo continuo de tromboembolismo y la necesidad de
una terapia antitrombótica continua y la posibilidad de hemorragia espinal
durante el mantenimiento y la extracción del catéter.
Observaciones: esta es una nueva recomendación.
286
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13.6 Cilostazol. El riesgo de hemorragia grave asociado
con bloqueo neuroaxial realizado o mantenido en presencia de
cilostazol residual, se desconoce el efecto.
13.6.1 Basado en la vida media de eliminación, sugerimos que
Se deben evitar las técnicas neuroaxiales durante 2 días después de la
interrupción del cilostazol (grado 2C).
Observaciones: esta es una nueva recomendación.
13.6.2 Sugerimos que se retiren los catéteres neuroaxiales
antes de la reposición posoperatoria del tratamiento con cilostazol
(grado 2c).
Observaciones: esta es una nueva recomendación.
13.6.3 Sugerimos que la primera dosis posoperatoria de
cilostazol administrarse 6 horas después de la retirada del catéter
neuroaxial (grado 2C).
Observaciones: esta es una nueva recomendación.
13,7 Dipiridamol. El riesgo de dipiridamol en combinación
La combinación con la terapia con aspirina puede representar un mayor riesgo.
13.7.1 Basado en la vida media de eliminación, sugerimos
interrumpir el dipiridamol de liberación prolongada durante 24 horas antes del
bloqueo neuroaxial. La aspirina puede continuarse perioperatoriamente (grado
2C).
Observaciones: esta es una nueva recomendación.
13.7.2 Sugerimos que se retiren los catéteres neuroaxiales
antes de reiniciar el tratamiento con dipiridamol en el posoperatorio
(grado 2C).
Observaciones: esta es una nueva recomendación.
13.7.3 Sugerimos que la primera dosis posoperatoria de
Se debe administrar dipiridamol 6 horas después de la extracción del
catéter neuroaxial (grado 2C).
Observaciones: esta es una nueva recomendación.
13.8 Cangrelor. El riesgo de hemorragia grave asociado
con bloqueo neuroaxial realizado o mantenido en presencia de
cangrelor residual, se desconoce el efecto.
13.8.1 Con base en la vida media de eliminación, sugerimos que
Deben evitarse las técnicas neuroaxiales durante las 3 horas posteriores a la
suspensión de cangrelor (grado 2C).
Observaciones: esta es una nueva recomendación.
13.8.2 Sugerimos que los catéteres neuroaxiales se retiren antes
para restablecer el tratamiento con cangrelor en el postoperatorio (grado 2C).
Observaciones: esta es una nueva recomendación.
13.8.3 Sugerimos que la primera dosis posoperatoria de
cangrelor administrarse 8 horas después de la retirada del catéter
neuroaxial (grado 2C).
Observaciones: esta es una nueva recomendación.
Medicamentos a base de hierbas
Existe un uso generalizado de medicamentos a base de hierbas en pacientes
quirúrgicos. La mayoría de los pacientes no brindan información sobre el uso de
medicamentos a base de hierbas; obtener tal historial puede resultar difícil. 249 - 251
La morbilidad y la mortalidad asociadas con el uso de hierbas
pueden ser más probables en el período perioperatorio debido a la
polifarmacia y las alteraciones fisiológicas que se producen. Tales
complicaciones incluyen sangrado por ajo, ginkgo y ginseng, y una
posible interacción entre ginseng-warfarina. 3 ( Tabla 15).
Se han notificado casos de hemorragia neuroaxial
espontánea tras la ingestión de ajo. 252 y ginkgo biloba. 253 - 256
A pesar del uso generalizado de medicamentos a base de hierbas, hay pocos
ensayos clínicos controlados de la eficacia (o efectos adversos) y pocos estudios de
resultados de los efectos de los medicamentos a base de hierbas en pacientes
quirúrgicos; un estudio prospectivo que incluyó a más de 600 pacientes no encontró
diferencias en los resultados quirúrgicos, incluido el sangrado, en los pacientes que
informaron tratamiento reciente a base de hierbas. 257 Sin embargo, aunque en general
no parece haber un aumento clínicamente significativo de hemorragia quirúrgica o
hematoma espinal en pacientes
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Medicina regional para el dolor y la anestesia • Volumen 43, Número 3, abril de 2018
TABLA 15. Tres medicamentos a base de hierbas con el mayor impacto en la hemostasia *
hierba Efectos importantes
Ajo Inhibición de agregación plaquetaria
(puede ser irreversible)
Aumento de la fibrinólisis
Actividad antihipertensiva equívoca
Gingko Inhibición del factor activador de plaquetas
Ginseng Disminuye la glucosa en sangre.
Protrombina aumentada y parcial activada
PT en animales
Otros efectos diversos
* En este tiempo, no se considera necesario suspender los medicamentos a base de hierbas y permitir la resolución de sus efectos sobre la hemostasia antes de la cirugía o
anestesia.
Adaptado de Horlocker et al, 3 con permiso.
recibiendo medicamentos a base de hierbas, faltan datos sobre la
combinación de la terapia a base de hierbas con otras formas de
anticoagulación. El uso concomitante de otros medicamentos que afectan
los mecanismos de coagulación, como los anticoagulantes orales o la
heparina, puede aumentar el riesgo de complicaciones hemorrágicas en
estos pacientes. Por lo tanto, a menudo se recomienda suspender estos
medicamentos antes de la cirugía, pero no hay razón para cancelar el
procedimiento si los pacientes no lo han hecho. 258
14.0 Manejo anestésico del paciente que recibe
Terapia de hierbas
14.1 El uso de medicamentos a base de hierbas no crea un nivel
de riesgo que interferirá con la realización del bloqueo
neuroaxial. Recomendamos contra la interrupción obligatoria
de estos medicamentos o evitar las técnicas de anestesia
regional en pacientes a los que se les han administrado estos
medicamentos (grado 1C).
Observaciones: No hay cambios en esta recomendación.
Terapia antitrombótica y embarazo
El tromboembolismo venoso es una de las causas más
comunes de morbilidad y mortalidad materna, especialmente en los
países de altos recursos. 13 Se ha demostrado que la tromboprofilaxis
farmacológica reduce significativamente la morbilidad, pero
posiblemente a costa de una mayor incidencia de hemorragia. 12,259
Los factores de riesgo comunes que aumentan la incidencia de
trombosis en mujeres embarazadas incluyen edad avanzada,
inmovilización prolongada, obesidad, trombofilia, tromboembolismo
previo y parto por cesárea. 10,14 El puerperio, definido como el
período de 6 semanas después del parto, se asocia con una mayor
tasa de trombosis y EP que la asociada con el embarazo en sí. 260,261
Aunque existe un mayor riesgo de trombosis durante el
embarazo normal, en la mayoría de las mujeres sanas con
embarazos sin complicaciones y partos vaginales, los beneficios de la
tromboprofilaxis no superan los riesgos maternos y fetales. Sin
embargo, para las afecciones maternas como la trombofilia
adquirida o hereditaria y para aquellas mujeres en reposo
prolongado en cama, los beneficios de la tromboprofilaxis pueden
superar los riesgos. El uso de anticoagulantes para la prevención de
la tromboembolia en pacientes es cada vez más frecuente. Sin
embargo, las recomendaciones de tromboprofilaxis de la ACCP, 14 el
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), 262 y el real
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Anestesia regional y anticoagulación
Tiempo para la hemostasia normal
Preocupaciones perioperatorias Después de la suspensión
Potencial para aumentar el sangrado, especialmente cuando 7 días
combinado con otros medicamentos que inhiben la
agregación plaquetaria
Potencial para aumentar el sangrado, especialmente cuando 36 h
combinado con otros medicamentos que inhiben la
agregación plaquetaria
Hipoglucemia 24 h
Potencial para aumentar el riesgo de hemorragia
Potencial para disminuir el efecto anticoagulante
de warfarina
Colegio de obstetras y ginecólogos 259 difieren notablemente 10
(Tabla 16). Una revisión reciente de la publicación - las pacientes sometidas a
cesárea encontraron que el 1%, 35% y 85% de las pacientes recibirían profilaxis
farmacológica según los criterios de la ACOG, la ACCP y el Royal College of
Obstetricians and Gynecologists, respetuosamente. 11,263
En un esfuerzo por reducir la frecuencia de tromboembolismo obstétrico y
mejorar los resultados maternos, el NPMS, un grupo de trabajo multidisciplinario que
representa a todas las principales organizaciones profesionales de la salud de la mujer,
ha publicado recientemente un paquete de consenso sobre tromboembolismo venoso.
13 El paquete aboga por una evaluación más agresiva basada en el riesgo de las
pacientes obstétricas, lo que finalmente dará como resultado no solo un mayor uso,
sino también probablemente mayores dosis de agentes antitrombóticos. Esto
aumentará la probabilidad de que las mujeres embarazadas sean anticoaguladas
cuando se presenten durante el trabajo de parto (solicitando analgesia) o para un parto
por cesárea urgente y no selectivo y, en última instancia, repercutirá en la elección de
analgesia o anestesia que se ofrezca. Será fundamental que se produzca una
comunicación proactiva y multidisciplinaria para ayudar a determinar las dosis
adecuadas de anticoagulante y los tiempos de interrupción en función de los riesgos y
beneficios de la TEV y la analgesia / anestesia neuroaxial.
Cambios fisiológicos en pacientes obstétricas
que afectan la tromboprofilaxis
Los cambios fisiológicos durante el embarazo dan como resultado cambios en el
volumen de distribución, el aclaramiento, la biodisponibilidad y el metabolismo de
muchos fármacos. 264 Los datos disponibles de los estudios que examinan la
farmacocinética y la farmacodinamia de la HNF sugieren que, en comparación con las
pacientes no embarazadas, la respuesta al TTPa y la duración de la acción de la HNF
pueden disminuir en las pacientes obstétricas. 265,266
De manera similar, para LMWH, pico anti - Los niveles de factor Xa, la duración de la acción y la
exposición total al fármaco a lo largo del tiempo (área bajo la curva de actividad plasmática
frente a tiempo) son menores en las pacientes obstétricas que en las no embarazadas o
posparto. 265,267,268 Estos cambios se deben principalmente al aumento del volumen de
distribución y al aclaramiento asociado con el embarazo y pueden conducir tanto a una
disminución del efecto máximo como a una disminución de las concentraciones plasmáticas con
el tiempo después de la administración de HBPM.
Hematoma espinal en la paciente obstétrica
La incidencia de hematoma espinal después del bloqueo neuroaxial
(con o sin hemostasia alterada) en la paciente obstétrica es muy
287
Horlocker y col. Medicina regional para el dolor y la anestesia • Volumen 43, Número 3, abril de 2018

TABLA 16. Regímenes posológicos sugeridos para la profilaxis contra la TEV relacionada con el embarazo

ACOG 262 ACCP 14 NPMS 13

UFH profiláctica
HBPM profiláctica
UFH terapéutica
Dosis terapéutica
HBPM *
5000 - 10.000 U cada 12 h
• 5000 - 7500 U cada 12 h en el 1er trimestre
• 7500 - 10,000 U cada 12 h en el segundo trimestre
• 10,000 U cada 12 h en el tercer trimestre a menos
que el aPTT esté elevado
Minidosis: 5000 U cada 12 h
Dalteparina 5000 U una vez al día
Tinzaparina 4500 U una vez al día
Enoxaparina 40 mg una vez al día
En extremos de peso corporal, modificación
de dosis puede ser necesaria
≥ 10.000 U cada 12 h en dosis ajustadas
para diana aPTT en el rango terapéutico
Dalteparina 200 U / kg QD o dalteparina
100 U / kg cada 12 h
Tinzaparina 175 U / kg QD
Enoxaparina 1 mg / kg cada 12 h
5000 U cada 12 h
Dalteparina 5000 U una vez al día
Tinzaparina 4500 U una vez al día
Enoxaparina 40 mg una vez al día En
extremos de peso corporal,
puede ser necesario modificar la dosis
Cada dosis de 12 h ajustada para alcanzar un
aPTT de intervalo medio en
el rango terapéutico
Dalteparina 200 U / kg QD o 100 U / kg Dalteparina 200 U / kg QD
cada 12 h
Tinzaparina 175 U / kg QD
Enoxaparina 1 mg / kg cada 12 h
• 5000 - 7500 U cada 12 h en el 1er trimestre
• 7500 - 10,000 U cada 12 h en el segundo trimestre
• 10,000 U cada 12 h en el tercer trimestre
Las pacientes hospitalizadas antes del parto pueden recibir
5000 U cada 12 h
Dalteparina 5000 U una vez al día
Tinzaparina 4500 U una vez al día
Enoxaparina 40 mg una vez al día
En extremos de peso corporal, modificación
de dosis puede ser necesaria
≥ 10,000 U BID ajustado a aPTT de intervalo medio
Tinzaparina 175 U / kg QD
Enoxaparina 1 mg / kg cada 12 h

* LMWH ajustada a un pico anti - nivel de factor Xa de 0.5 a 1.0 U / mL (medido 3 - 4 horas después de la dosis) o niveles mínimos de 0,2 a 0,4 U / ml (medidos
12 horas después de la dosis). Anti - El ensayo de factor Xa debe calibrarse para HBPM específica.

difícil de determinar, aunque se ha informado ampliamente que estos pacientes
tienen una incidencia de complicaciones significativamente menor que sus
contrapartes de edad avanzada. 42,269 Moen y col. 42 reportaron 2 hematomas
espinales entre 200,000 bloqueos epidurales para aliviar el dolor durante el
trabajo de parto: 1 después de un bloqueo subaracnoideo y 1 después de la
remoción de un catéter epidural. Los autores informaron que la incidencia de
hematoma espinal después del bloqueo epidural obstétrico fue de 1: 200 000,
que fue significativamente menor que la incidencia de 1: 3600 mujeres ancianas
sometidas a artroplastia total de rodilla. Bateman y col. 270 confirman los
hallazgos de Moen et al. 42 que las pacientes obstétricas que se someten a
cateterismo epidural tienen un riesgo significativamente menor de hematoma
espinal en comparación con las pacientes perioperatorias (quirúrgicas no
obstétricas) que se someten a cateterismo epidural. Hubo 7 hematomas
epidurales entre 142,287 pacientes sometidos a anestesia / analgesia epidural,
para un riesgo general de 1 en 20,326 cateterismos epidurales. Sin embargo,
ninguna de las 79.837 pacientes obstétricas que se sometieron a la colocación
epidural desarrolló un hematoma neuroaxial que requirió laminectomía
descompresiva (límite superior del intervalo de confianza del 95%, 1: 21.643), en
comparación con 7 de las 62.450 pacientes que recibieron la colocación de un
catéter epidural perioperatorio (1: 9000; Intervalo de confianza del 95%, 1:
22,189 - 1: 4330). Esta diferencia en la incidencia es aún más sorprendente si se
considera que las punciones con sangre son más comunes en la población
obstétrica y se ha informado que ocurren en aproximadamente el 3% de todas
las colocaciones epidurales obstétricas. 271
El estado relativamente hipercoagulable del embarazo puede ser
protector y ofrece una posible razón para la menor tasa de hematomas
neuroaxiales en esta población. Los cambios anatómicos normales que
ocurren en la columna envejecida pueden proporcionar otra explicación
para la incidencia diferente. Tanto Moen et al 42 y Pöpping et al 272 citó las
deformidades osteoporóticas como una posible contribución al riesgo de
hemorragia sintomática del canal vertebral después del bloqueo epidural
en mujeres ancianas. La prevalencia de enfermedad vascular,
osteoporosis y cambios degenerativos de la columna aumenta con la
edad, lo que en última instancia da como resultado una disminución del
volumen del espacio epidural. Por el contrario, la paciente obstétrica más
joven tiene un espacio epidural más adaptable, con la capacidad de
acomodar un mayor volumen de sangre antes de la aparición de los
síntomas. La resonancia magnética (MRI) después del parche de sangre
epidural reveló que la sangre se filtraba a través de los agujeros
intravertebrales después de la inyección en individuos jóvenes. 273
Hasta 2011, todos los informes de casos de hematomas
neuroaxiales en pacientes obstétricas con hemostasia alterada se han
producido en parturientas con una coagulopatía preexistente (p. Ej.,
Trombocitopenia, hemorragia, preeclampsia, trombocitopenia, HELLP) en
el momento de la colocación o extracción de la epidural. 42,47,269,274 - 284 (
Tabla 17). Hay 2 casos recientes de hematoma espinal con HBPM y
anestesia neuroaxial en pacientes obstétricas: en uno, la paciente recibió
anticoagulación terapéutica (enoxaparina 1 mg / kg BID) por una embolia
posparto pulmonar 3 días después de una cesárea realizada con catéter
espinal. 286 En el segundo caso, una paciente posparto desarrolló un
hematoma espinal después de una combinación espinal-epidural (CSE)
para parto por cesárea y tromboprofilaxis con enoxaparina, pero tenía
signos y síntomas de un hematoma espinal en expansión antes de recibir
la dosis de HBPM. 285
Anestesia neuroaxial y general en la
paciente obstétrica
El bloqueo neuroaxial es particularmente vital para el cuidado de la
paciente obstétrica en comparación con los modos alternativos de manejo del
dolor. Para el trabajo de parto, la analgesia neuroaxial proporciona un alivio del
dolor superior a otras modalidades analgésicas y disminuye los niveles de
catecolaminas circulantes, lo que puede ser particularmente beneficioso para
pacientes con trastornos hipertensivos del embarazo o comorbilidades
preexistentes. Asimismo, para el parto por cesárea, la anestesia neuroaxial tiene
muchos 287 - 299 y fetal 298 - 302 beneficios en comparación con la anestesia general,
incluido un menor riesgo de conciencia de las complicaciones pulmonares bajo
anestesia e infecciones quirúrgicas, así como la posibilidad de un vínculo
inmediato entre madre e hijo después del parto (Tabla 18).
Manejo obstétrico y anestésico
El manejo periparto de la parturienta anticoagulada representa
un desafío clínico significativo tanto para el obstetra como para el
anestesiólogo. La ACCP 14 y el NPMS 13 Las recomendaciones
respaldan medidas proactivas en la paciente obstétrica, como (1)
suspender la terapia anticoagulante al inicio del trabajo de parto, y
según el NPMS, (2) usar 5000 SC UFH BID para tromboprofilaxis en
pacientes hospitalizadas antes del parto cerca del parto para facilitar
la analgesia neuroaxial y la anestesia cuando sea posible (Tabla 19).
En caso de parto imprevisto o cesárea urgente, el

288 © 2018 Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional y Medicina del Dolor

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Medicina regional para el dolor y la anestesia • Volumen 43, Número 3, abril de 2018 Anestesia regional y anticoagulación

TABLA 17. Hematomas espinales en pacientes obstétricas

Autor Año Técnica Coagulopatía Salir Diverso

Ballin 275 1981 Epidural Ninguno Recuperado • Estenosis espinal

Hombre nuevo 278 1983 Epidural Ninguno Debilidad mínima • Presentado 2 h después del parto
y parestesia
Roscoe y Barrington 280 1984 Epidural Ninguno Debilidad residual de la pierna • Ependimoma epidural
• Presentado 3 d posparto
• Tratamiento quirúrgico
Crawford 269 1985 Epidural Desconocido Recuperado • Presentado varias semanas después del parto
Sibai y col. 282 1986 Epidural Trombocitopenia Desconocido • Sin información
Scott y Hibbard 281 1990 Epidural No reportado Mejorando • Tratamiento quirúrgico
Lao et al 277 1993 Epidural Preeclampsia y lupus Residuos urinarios y • Presentado 1 d posparto
anticoagulante disfunción intestinal • Tratamiento quirúrgico
APTT anormal
Yarnell y D'Alton 283 1996 Epidural APTT elevado Debilidad leve de • Presentado 12 h después de la epidural
PT elevado pierna derecha • Tratamiento quirúrgico

Yuen y col. 284 1999 Epidural Preeclampsia severa Recuperado • Presentado en horas
Trombocitopenia • Laminectomía quirúrgica
Esler y col. 276 2001 Epidural Ninguno Recuperado • Neurofibromatosis
• Presentado el segundo día posparto
Moen y col. 42 2004 Subaracnoideo INFIERNO Desconocido • Evidencia de coagulopatía
Moen y col. 42 2004 Epidural INFIERNO Desconocido • Se retira el catéter epidural en caso
de coagulopatía
Nguyen y col. 279 2006 Epidural Hemorragia post parto Recuperado • El catéter epidural se quitó inadvertidamente
Trombocitopenia mientras estaba coagulopático

Tiempo de trombina elevado

Walters y col. 285
2012 CSE Preoperatorio: ninguno
Posoperatorio: enoxaparina
40 mg administrados la noche de la
cirugía después de la aparición de los
síntomas
En silla de ruedas con • Colocación sin incidentes para
dolor neuropático cesárea
• Unas horas después del parto por cesárea, refirió
un nuevo dolor de espalda que se irradiaba a
ambas piernas.
• Enoxaparina 40 mg esa noche
• 24 h después bloqueo motor completo,
ausencia de reflejos

• Tomografía computarizada: sin evidencia de hematoma

• 48 h después, resonancia magnética sin
hematoma evidente
• Transferido a un centro de referencia terciario.
Resonancia magnética releída como hematoma con
compresión de cola de caballo

• Tratamiento quirúrgico
Chiaghana y col. 286 2016 Preoperatorio espinal continuo: UFH celebrada Totalmente recuperado en • La enoxaparina se inició 12 h después de la retirada del
durante 24 h 18 meses catéter.

COMO UN • Disnea POD3, EP

Posoperatorio: enoxaparina • Enoxaparina aumentada a BID
1 mg / kg
• Dolor de espalda POD 4 y debilidad LE
• Resonancia magnética T6 al hematoma sacro
• Laminectomía descompresiva

Adaptado de Horlocker et al, 7 con permiso.

© 2018 Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional y Medicina del Dolor 289

Copyright © 2018 Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional y Medicina del Dolor. Queda prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
Horlocker y col.
TABLA 18. Ventajas de la anestesia neuroaxial frente a la general
para el parto por cesárea en pacientes obstétricas
Beneficios maternos
Disminuye los eventos adversos relacionados con la anestesia (p. Ej., Pulmonares o
complicaciones cardíacas, paro cardíaco) 287
Reduce el riesgo de aspiración gástrica. 288 - 290
Evita la respuesta hipertensiva a la intubación en personas vulnerables.
población (p. ej., preeclampsia) 290
Evita la conciencia bajo anestesia general. 291
Reduce el riesgo de atonía y hemorragia uterina intraoperatoria 292 - 294
Reduce la infección del sitio quirúrgico 295
Proporciona una calidad superior con cesárea sistémica que ahorra opioides
analgesia; reduce el riesgo de dolor crónico posparto 296,297
Permite los beneficios de la unión piel a piel inmediatamente después del parto.
y lactancia 298,299
Mejora la participación materna y paterna en el parto. 299
Beneficios fetales
Reduce los riesgos de depresión respiratoria en el momento del parto, Apgar <7 al
5 min e ingreso en unidad de cuidados intensivos neonatales 300.301
Evita la exposición en el útero a agentes de inducción / inhalación con
potencial neurotoxicidad del desarrollo 302
Permite los beneficios de la unión piel a piel inmediatamente después del parto.
y lactancia 298,299
La elección de la analgesia y / o la anestesia debe sopesar los riesgos de la
anestesia general y los beneficios de la anestesia neuroaxial en el
contexto del tipo de anticoagulante, la dosis, el momento de
administración y los valores de laboratorio pertinentes. El plan para
reiniciar la anticoagulación posparto también debe considerarse al
planificar el manejo anestésico. En general, en el posparto temprano, la
administración de tromboprofilaxis se retrasa hasta que se logra una
hemostasia adecuada y se reduce el riesgo de hemorragia. Por ejemplo, la
HBPM profiláctica puede iniciarse / reiniciarse de 6 a 12 horas después del
parto y no antes de 4 horas después de la extracción del catéter epidural
(lo que ocurra más tarde). La HBPM terapéutica se puede administrar 24
horas después del parto, siempre que se garantice la hemostasia y no
haya habido una epidural con sangre o traumática. 10 Estos intervalos de
tiempo son consistentes con los del paciente no obstétrico. 7
15.0 Manejo anestésico del paciente anticoagulado
15.1 Dados los datos farmacológicos limitados sobre antitromina
agentes bóticos en el embarazo y en ausencia de una gran serie de
técnicas neuroaxiales en la población gestante que recibe profilaxis
o tratamiento para la TEV, sugerimos que se apliquen las pautas de
la ASRA a las parturientas (grado 2C).
Observaciones: No hay cambios en esta recomendación.
15.2 Sin embargo, en circunstancias que impliquen una selección de alto riesgo
parturientas que reciben profilaxis de TEV y que requieren
intervenciones urgentes por indicaciones maternas o fetales, el
riesgo de la anestesia general puede ser mayor que la anestesia
neuroaxial, y las excepciones / modificaciones de las pautas de ASRA
pueden ser apropiadas (grado 2C).
Observaciones: esta es una nueva recomendación.
Bloqueo del plexo y periférico en el
paciente anticoagulado
Aunque el hematoma espinal es la complicación hemorrágica más
importante de la anestesia regional debido a la naturaleza catastrófica de
la hemorragia en un espacio fijo y no comprimible, el riesgo asociado
después de las técnicas periféricas y del plexo permanece indefinido. El
miedo a sangrar, específicamente en un sitio profundo e incompresible,
es con frecuencia un impedimento para realizar operaciones periféricas.
290
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Medicina regional para el dolor y la anestesia • Volumen 43, Número 3, abril de 2018
bloqueo nervioso, incluso en pacientes que probablemente se
beneficiarían. Desafortunadamente, sigue habiendo una falta de
investigaciones que examinen la frecuencia y gravedad de las
complicaciones hemorrágicas después del bloqueo del plexo o periférico
en pacientes anticoagulados. Además, sigue habiendo informes de casos
de morbilidad significativa relacionada con hematomas tras el bloqueo de
nervios periféricos en pacientes coagulopáticos. 236,237,303,304 Idestrup y col.
305 realizaron un estudio observacional prospectivo que investigó la
incidencia de formación de hematomas y el consiguiente compromiso
neurovascular en pacientes con catéteres femorales que comenzaron con
rivaroxaban en el posoperatorio. Se administró rivaroxabán diariamente y
se retiró el catéter femoral 20 horas después de la primera dosis. Ningún
paciente presentó un hematoma que causara compromiso neurovascular,
aunque la equimosis en la ingle o en la parte superior del muslo fue
relativamente común, con la mayor incidencia en POD3.
Todos los casos publicados de hemorragias / hematomas clínicamente
significativos después de técnicas de plexo o periféricas en pacientes con
hemostasia normal se informan en la Tabla 20. 306 - 318 y los que reciben terapia
antitrombótica se informan en la Tabla 21. 236,237,303,304,310,321 - 325
En todos los pacientes con neurodeficiencias, la recuperación neurológica se
completó en 6 a 12 meses. Por tanto, mientras que la hemorragia en una vaina
neurovascular puede resultar en una disminución significativa del hematocrito,
la naturaleza expansible del sitio periférico puede disminuir la posibilidad de
isquemia neural irreversible.
De los 14 pacientes con complicaciones hemorrágicas después del
bloqueo periférico o del plexo en pacientes sin anticoagulación, 6 fueron graves
y requirieron hospitalización, transfusión y / o intervención quirúrgica (incluida
una traqueotomía de emergencia después del bloqueo del ganglio estrellado
traumático). Hubo 18 casos (4 casos nuevos desde la última publicación) de
complicaciones hemorrágicas asociadas con el bloqueo periférico o del plexo en
pacientes que recibieron terapia antitrombótica prebloqueo y / o posbloqueo
(tabla 21). Quince de estas complicaciones fueron graves, incluida una muerte
por hemorragia masiva tras bloqueo simpático lumbar en un paciente que
recibió clopidogrel. En todos los pacientes menos uno, la hospitalización fue
complicada y prolongada.
Esta serie de 32 pacientes sigue siendo insuficiente para hacer
recomendaciones definitivas. Sin embargo, las tendencias están evolucionando,
lo que puede ayudar con el manejo del paciente. Por ejemplo, estos casos
continúan sugiriendo que la pérdida de sangre significativa, más que los déficits
neurales, puede ser la complicación más grave de las técnicas regionales no
neuroaxiales en el paciente anticoagulado. Además, las complicaciones
hemorrágicas que siguen a las técnicas de plexo profundo / periférico profundo
(p. Ej., Simpático lumbar, plexo lumbar y paravertebral), en particular en
presencia de terapia antitrombótica, a menudo son graves y una fuente de
morbilidad importante para el paciente. Si bien la colocación de la aguja o el
catéter puede describirse como difícil, a menudo no hay evidencia de
traumatismo vascular (incluida la muerte del paciente por hemorragia masiva).
16.0 Manejo anestésico del paciente sometido
Plexo o bloqueo periférico
16.1 Para pacientes sometidos a perineuraxial, plexo profundo,
o bloqueo periférico profundo, recomendamos que se apliquen de
forma similar las directrices sobre técnicas neuroaxiales (grado 1C).
Observaciones: No hay cambios en esta recomendación.
16.2 Para pacientes sometidos a otro plexo o periférico
técnicas, sugerimos el manejo (realización, mantenimiento del
catéter y extracción del catéter) según la compresibilidad del sitio, la
vascularización y las consecuencias del sangrado, en caso de que
ocurra (grado 2C).
Observaciones: esta es una nueva recomendación.
Recomendaciones de la ESA para anestesia
regional y agentes antitrombóticos
Las declaraciones de consenso tienden a reflejar la experiencia clínica y
las preocupaciones de los participantes de la conferencia. Un numero de
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Medicina regional para el dolor y la anestesia • Volumen 43, Número 3, abril de 2018 Anestesia regional y anticoagulación

TABLA 19. Tratamiento preparto de la terapia antitrombótica

ACOG 262 ACCP 14 NPMS 13

Anteparto: general Los compuestos de heparina son los preferidos
Guia anticoagulante durante el embarazo
(nivel B)
Anteparto: Mujeres que reciben tratamiento o
conversión a UFH La HBPM profiláctica se puede convertir
en HNF en el último mes de embarazo o
antes si el parto parece inminente (nivel
C) o el parto planificado con la
suspensión de anticoagulantes durante
24 h (nogrado)
Anteparto: momento de Se recomienda retener
bloqueo neuroaxial bloqueo neuroaxial durante 10 - 12 h
después de la última después de la última dosis profiláctica de
dosis de LMWH / UFH HBPM o 24 h después de la última dosis
terapéutica de HBPM (nivel C)
Para pacientes embarazadas, recomiende LMWH diaria o BID UFH para todos
HBPM para la prevención y el pacientes antes del parto hospitalizadas
tratamiento de TEV, en lugar de HNF durante al menos 72 h que no tienen alto
(grado 1B) riesgo de hemorragia o parto inminente.
Mujeres con riesgo muy alto de recurrencia Para mujeres con alto riesgo de parto o
TEV (p. Ej., TEV proximal o EP cerca de sangrante, mecánico
la fecha esperada de parto puede tromboprofilaxis o una dosis
beneficiarse al tener un parto profiláctica de UFH (5000 U cada 12 h)
planificado por inducción o cesárea
según corresponda, de modo que se
pueda minimizar la duración del
tiempo sin anticoagulación (sin grado)
Mujeres con mayor riesgo de recurrencia Para mujeres con alto riesgo de parto o
La TEV (p. Ej., TEV proximal o EP dentro de Se debe utilizar una dosis profiláctica de
las 2 semanas) se puede cambiar a UFH hemorragia de UFH (5000 U cada 12 h)
IV antes del parto planificado, que luego
se suspende 4 - 6 h antes de la hora
prevista de entrega
o inserción epidural (sin grado)
Para mujeres embarazadas que reciben HNF anteparto o intraparto
HBPM en dosis ajustada y cuando se profilaxis ≤ 10,000 U / d)
planifique el parto, recomendar la Sin contraindicaciones para la sincronización de la heparina
interrupción de la HBPM al menos 24 h dosis y rendimiento del bloqueo
antes de la inducción del trabajo de parto neuroaxial
o el parto por cesárea (o el tiempo
Terapéutico UFH: esperar 6 h después de la última dosis
esperado de anestesia neuroaxial) en
antes del bloqueo neuroaxial o comprobar aPTT
lugar de continuar con la HBPM hasta el
Profilaxis de HBPM: esperar 12 h después de la última
momento del parto (grado 1B)
dosis antes del bloqueo neuroaxial
Si el trabajo de parto espontáneo ocurre en mujeres
Terapéutica HBPM: esperar 24 h después de la última
recibiendo anticoagulación, neuroaxial
dosis antes del bloqueo neuroaxial
no se debe utilizar anestesia. Donde el
nivel de anticoagulación es
incierto y donde el apoyo de laboratorio
permite una evaluación rápida de los niveles
de heparina, entonces se pueden considerar
las pruebas para guiar el manejo anestésico
y quirúrgico (sin grado)

Las sociedades europeas han aprobado directrices oficiales para la
profilaxis de la tromboembolia y la anestesia regional. 8,81,327 Tanto la ESA
(Tabla 7) como la ASRA publicaron recomendaciones actualizadas en
2010. 7,8 Recientemente, la ESA ha colaborado con ASRA para construir un
conjunto único de directrices. Como resultado, solo hay diferencias mínimas.
Por ejemplo, el tratamiento de los pacientes que reciben trombolíticos, HNF,
LMWH en dosis única y tratamiento antiplaquetario es notablemente similar.
Como era de esperar, las pautas de ASRA para HBPM profilácticas BID (un
régimen de dosificación no aprobado en Europa) siguen siendo conservadoras
debido a la gran cantidad de hematomas en América del Norte. Una diferencia
importante adicional es el manejo del paciente que recibe warfarina. Las pautas
de la ASRA, que abogan por la resolución completa del efecto de la warfarina,
recomiendan un INR normal al suspender el tratamiento con warfarina antes
del bloqueo neuroaxial, mientras que la ESA permite un efecto residual con un
INR tan alto como 1.4. En cambio, las pautas de la ESA no permiten la
administración de warfarina en presencia de un catéter neuroaxial permanente.
Anticoagulación no planificada durante la
analgesia neuroaxial
Ocasionalmente, los pacientes requieren terapia antitrombótica de
emergencia (trombosis del injerto vascular, síndrome coronario agudo / infarto
de miocardio), o una interrupción de la comunicación da como resultado una
anticoagulación no anticipada en presencia de catéteres epidurales
permanentes. Es fundamental que el Servicio de Medicina del Dolor Agudo esté
al tanto de las alteraciones en el grado y el momento de la anticoagulación. El
aumento de la centralización y la informatización hacen posible que los servicios
de farmacia hospitalaria ayuden con la gestión de los pacientes. Debido a que
todos los pedidos de medicamentos los completan los farmacéuticos mediante
una computadora central, los pacientes que reciben una infusión epidural se
identifican en la base de datos de la farmacia. Cualquier pedido posterior de un
agente antitrombótico se marca como fármaco. " Interacción " durante la
entrada, y el farmacéutico recibe un aviso de alerta para comunicarse con el

Finalmente, las recomendaciones de la ESA para los nuevos anticoagulantes servicio de dolor. El servicio de dolor puede entonces consultar de manera

orales parecen permitir el bloqueo neuroaxial aproximadamente 1 a 2 días multidisciplinaria con otros servicios relacionados con la atención del paciente;

antes que ASRA después de su interrupción. Sin embargo, los intervalos de El momento de la extracción del catéter se basará en el riesgo continuo de

tiempo de la ESA son solo para pacientes con función renal normal; se tromboembolismo y la necesidad de una terapia antitrombótica continua y la

recomiendan intervalos más largos en pacientes con compromiso renal. 8 En
realidad, los intervalos de tiempo son muy similares. Estos intervalos de tiempo
pueden revisarse como métodos de seguimiento, y la reversión de estos
agentes se vuelve más fácil de conseguir.
posibilidad de hemorragia espinal durante el mantenimiento y la extracción del
catéter. Esta " farmacia a prueba de fallos " permite que el servicio de anestesia
para el dolor agudo participe de manera proactiva en el momento de la
extracción del catéter y la posterior anticoagulación, así como controlar de cerca
el estado neurológico del paciente. 328

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Copyright © 2018 Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional y Medicina del Dolor. Queda prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
Horlocker y col.
TABLA 20. Hemorrágico
Referencia
Wheatley y col. 306 ( 1984)
Stan y col. 307 ( 1995)
Kurzel y col. 308 ( 1996)
Mishio y col. 309 ( 1998)
Ben-David y Stahl 310
(1999)
Thomas y col. 311 ( 1999)
Vaisman 312 ( 2001)
292
Copyright © 2018 Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional y Medicina del Dolor. Queda prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
Complicaciones siguientes Plexo y bloqueo periférico en pacientes sin tratamiento antitrombótico
Información del paciente
Mujer de 59 años con
dolor pélvico crónico
Sin información
17 años admitido por
inducción del trabajo de parto
Mujer de 62 años con
sordera repentina
Hombre sano de 38 años,
procedimiento en palmar
superficie de la muñeca
Mujer de 65 años
pasando
toracotomía para
esofágico recurrente
hernia
Hombre de 40 años con izquierda
dolor testicular
Medicina regional para el dolor y la anestesia • Volumen 43, Número 3, abril de 2018
Tipo de bloque
4 simpático lumbar
bloqueos durante un período de 5 d dolor en cuadrante que se extiende a la cadera y el flanco
(abordaje paravertebral 5
cm lateral a la segunda
vértebra lumbar)
Axilar (transarterial)
Bloqueo pudendo bilateral
4 secuencial (alternativo
días) bloqueos de ganglios
estrellados en C7, abordaje
paratraqueal anterior
Axilar (transarterial)
Paravertebral (pérdida de
resistencia a la solución salina
técnica)
Ilioinguinal
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Evolución clínica / resultados
• 30 min después del último bloqueo, el paciente notó la parte inferior derecha
• Tratado con analgésicos desconocidos y despedido a domicilio
• A la mañana siguiente, el paciente fue readmitido con
fiebre, náuseas y vómitos.
• Se observó una masa palpable en el flanco y en la parte superior derecha
del abdomen.
• La tomografía computarizada abdominal reveló un gran hematoma subcapsular
que causaba una considerable compresión renal
• El paciente fue transfundido con concentrado de glóbulos rojos
• El dolor persistió y la hipertensión se desarrolló entre el noveno y
el duodécimo día.
• La intervención quirúrgica reveló un hematoma
subcapsular masivo (se evacuaron 1000 mL de sangre)
• El paciente desarrolló un hematoma pequeño (<2 cm)
• Resuelto sin secuelas
• La paciente del tercer día posparto se quejó de distensión abdominal,
dolor de espalda, dolor en la zona inguinal derecha y fiebre.
• El paciente fue dado de alta y readmitido 2 días después con
aumento del dolor abdominal que se irradiaba al cuadrante
inferior derecho y al flanco.
• La tomografía computarizada reveló un hematoma retroperitoneal derecho
infectado
• Se trató con antibióticos de amplio espectro y se descartó después de 3
días cuando la fiebre y el dolor desaparecieron.
• 30 min después del cuarto bloqueo, la paciente se quejó de
molestias en la garganta.
• Se observó que el paciente tenía un síndrome de Horner.
• 2 h después, el paciente se quejó de disnea y dificultad
para tragar.
• La resonancia magnética reveló una hemorragia masiva del clivus al
diafragma
• El paciente requirió traqueotomía de emergencia debido a
inflamación y estrechamiento glótico
• Múltiples complicaciones durante la hospitalización
• Estoma cerrado en POD33 y dado de alta el día 41 después del
bloqueo
• Gran hematoma axilar que causa parestesias y debilidad del
nervio radial
• El electromiograma a las 4 semanas demostró signos de neuropraxia
• Recuperación completa después de 6 meses
• Dificultad técnica durante la colocación del bloque, con aspiración de
sangre en el segundo paso de la aguja
• 150 mL de sangre succionada del tubo endotraqueal
• La tomografía computarizada reveló un pequeño hematoma
alrededor de la columna torácica y la aorta a nivel de T6 y un área
de hemorragia pulmonar en el lóbulo inferior izquierdo.
• Cirugía inicial cancelada y paciente dado de alta después de 3 días
• Reingreso 2 semanas después para una toracotomía inicial sin
bloqueo paravertebral
• 3 h después de la colocación del bloque, el paciente regresó a la sala
de emergencias con náuseas, mareos y empeoramiento del dolor
abdominal.
• La tomografía computarizada reveló un hematoma pélvico izquierdo
(aproximadamente 20 ml)
• Los síntomas se resolvieron con manejo conservador y
el paciente fue dado de alta a los 2 días
Continúa en la página siguiente
Medicina regional para el dolor y la anestesia • Volumen 43, Número 3, abril de 2018 Anestesia regional y anticoagulación

TABLA 20. ( Continuado)

Referencia Información del paciente Tipo de bloque Evolución clínica / resultados

Borgeat y col. 313 ( 2001)
Ekatodramis y col. 314
(2001)
Ekatodramis y col. 314
(2001)
Bergman y col. 315 ( 2003)
Amory y col. 316 ( 2003)
Frigon et al 317 ( 2006)
Singh y col. 318 ( 2014)
Sin información
Mujer de 48 años con
dolor regional crónico
síndrome del
mano derecha
Mujer sana de 20 años
pasando por el derecho
reparación de hombro Bankart
Sin información
Niño sano de 6 años,
herniorrafia izquierda
Niña sana de 6 años,
apendectomía
Mujer de 35 años
Resección de tumor de células gigantes (técnica de parestesia)
de radio
Infraclavicular (modificado
enfoque de la
técnica Raj)
Interescalénico continuo
catéter
Interescalénico continuo
catéter
Axilar continuo
catéter
Ilioinguinal / iliohipogástrico
Ilioinguinal / iliohipogástrico
Bloqueo supraclavicular
• El paciente desarrolló un hematoma en el lugar de la punción.
• No hay información sobre el resultado
• 3 días después de la operación, el paciente se quejó de visión
borrosa e hinchazón dolorosa en el lado derecho del cuello.
• La ecografía de cuello reveló 4 hematomas de 5 cm
• La investigación neurológica confirmó el síndrome de Horner
• El catéter se quitó de inmediato
• 6 meses después, el síndrome de Horner comenzó a mejorar
• Resolución completa a 1 año
• El paciente con POD1 notó alteraciones visuales e hinchazón del cuello
• La ecografía de cuello reveló 3 hematomas de 4 cm
• La investigación neurológica confirmó el síndrome de Horner
• El catéter se quitó de inmediato
• 6 meses después, solo hay una ligera ptosis presente
• Resolución completa a 1 año
• El paciente desarrolló un hematoma axilar.
• Resuelto espontáneamente sin secuelas
• Hematoma subseroso obstructivo grande, que se presentó como
obstrucción intestinal 5 días después de la operación
• Laparoscopia diagnóstica y resección intestinal con una
recuperación sin incidentes
• Hematoma (2 cm de diámetro) en la pared del
íleon terminal observado al abrir el peritoneo
• El hematoma no obstruyó
• Recuperación sin incidentes
• Parestesia provocada en el tercer intento
• Al final del procedimiento, se quejó de un leve dolor torácico en la
región infraclavicular ipsilateral.
• Radiografía de tórax negativa
• Bloqueo sensorial / motor adecuado
• 12 h después, empeoramiento del dolor torácico y palpitaciones
• La radiografía de tórax reveló una acumulación masiva de líquido en el
lado derecho con colapso parcial del pulmón derecho

• Sonda torácica colocada con 1300 ml de sangre drenada y

transfundida 4 U de sangre entera
• Unidad de cuidados intensivos por 5 d, despedida en 10 d en estado
satisfactorio

Adaptado de Horlocker et al, 7 con permiso.

Comparación entre las pautas regionales de
anestesia y dolor de ASRA
En respuesta a publicaciones recientes de casos de hematoma epidural
durante procedimientos intervencionistas de dolor en pacientes que reciben
agentes antiplaquetarios, 16,17 Se encuestó a los asistentes a la XI Reunión Anual
de ASRA sobre Medicina del Dolor de ASRA, que se llevó a cabo del 15 al 18 de
La mayoría de los encuestados siguieron las pautas de la ASRA para
coagulantes pero no para agentes antiplaquetarios. Dos tercios de los
participantes tenían protocolos separados con respecto a la aspirina o los AINE.
Además, el 55% detuvo el ácido acetilsalicílico antes de los ensayos e implantes
de estimulación de la médula espinal (SCS) y el 32% detuvo la aspirina antes de
los ESI. Además, el 17% admitió que utilizaron diferentes protocolos para las
inyecciones en la columna cervical en comparación con las inyecciones en la

noviembre de 2012 en Miami, Florida. El propósito era determinar los patrones
de práctica de los médicos del dolor con respecto a la continuación de los
anticoagulantes administrados simultáneamente, los horarios para el cese y la
reanudación del uso, y cualquier uso de " puente " terapias al planificar varios
procedimientos intervencionistas para el dolor. Los ítems de la encuesta
incluyeron características específicas de la práctica y si se utilizaron protocolos
activos. Además, la encuesta preguntó la frecuencia de adherencia a elementos
específicos de las pautas de práctica actuales de la ASRA para la anestesia
regional en pacientes con medicamentos antiplaquetarios y anticoagulantes y /
o si los encuestados incorporaron diferentes protocolos para diferentes
procedimientos para el dolor.
columna lumbar. Por ejemplo, aunque se ha demostrado que los ESI son
seguros en pacientes que toman AINE en un estudio, el 80% de las inyecciones
se realizaron en los niveles lumbares. 243
Estos casos y los resultados de la encuesta sugieren que es posible
que se haya subestimado el riesgo de hemorragia significativa en
pacientes sometidos a procedimientos intervencionistas para el dolor. De
hecho, todas las pautas anteriores de la ASRA (incluida la cuarta edición
actual) no recomiendan la interrupción de la aspirina o los AINE antes de
la colocación de bloqueos epidurales y espinales; ni las guías diferencian
entre procedimientos intervencionistas para el dolor y bloqueos de
anestesia regional perioperatoria, aparte de considerar la gravedad de la

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Horlocker et Alabama
TABLA 21. Complicaciones hemorrágicas posteriores al plexo y periférico
Referencia Información del paciente
Nielsen 319 • Hombre de 80 años
(1989) • Colecistectomía con
dolor posoperatorio severo
Aida et al 320 • Mujer de 71 años
(1996) • Dolor por hernia de
disco lumbar
Aida et al 320 • Mujer de 68 años
(1996) • Dolor lumbar severo debido
a espondilosis espinal
Klein y col. 321 • Mujer de 67 años
(1997) • Reparación de fractura
abierta de calcáneo derecho
• Paciente sometido
3 procedimientos operativos
durante un período de 6 días
294
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Medicina regional para el dolor y la anestesia • Volumen 43, Número 3, abril de 2018
Anticoagulante/
Agente (s) antiplaquetarios
Preoperatorio
• Warfarina preoperatoriamente
• PT el día operatorio 13 s
Postoperatorio
• Heparina 5000 U por vía
subcutánea cada 8 h (comenzó a
las 8 h del postoperatorio y se
suspendió con POD2)
• Bolo de heparina POD2 4500 U
por vía intravenosa seguido de
infusión continua
(PTT osciló entre 99 - 29 s)
Preoperatorio
• Ninguno
Postoperatorio
• Dolor tratado con ácido
mefenámico (AINE)
Preoperatorio
• Ninguno
Postoperatorio
• Dolor tratado con 200 mg de
diclofenaco IV (AINE)
Preoperatorio
• Aspirina 325 mg / día
Postoperatorio
• POD1 enoxaparina 30 mg dos veces
al día y aspirina 325 mg / día
• La enoxaparina continuó
30 mg cada 12 h
• El 3er procedimiento operatorio fue 19½ h
después de la última dosis
de enoxaparina
• Primera dosis posoperatoria de enoxaparina
(después del tercer procedimiento)
4.5 h después de la colocación del bloque
• La enoxaparina se suspendió el día 15
en el hospital después de
Tomografía computarizada
Bloqueo en pacientes que reciben terapia antitrombótica
Tipo de bloque
• El nervio intercostal bloquea
bilateralmente T7 - T11
• Colocado a las 20 h del postoperatorio
• Bloques repetidos 4 veces
(aproximadamente cada 7 h)
• Bloqueo del plexo lumbar
• Realizado 4 veces durante 4 semanas
• Nivel de L3 usando técnica de
pérdida de resistencia
• Bloqueo del plexo lumbar a nivel
de L3 mediante técnica de
pérdida de resistencia
Noche de ingreso
• Incisión y drenaje de
tobillo.
• Bloqueo ciático (abordaje de Labat),
bloqueo del nervio safeno
posterior a la
músculo sartorio
Hospital día 3
(2do procedimiento)
• Fijación interna de reducción
abierta del tobillo
• Bloqueo ciático (abordaje Raj) y
bloqueo del plexo lumbar
(abordaje femoral)
Hospital día 6 (3er
procedimiento)
• Amputación justo debajo de la rodilla
• Bloqueo del plexo lumbar (abordaje
posterior) - incapaz de colocar a
pesar de
múltiples intentos
• Bloqueo del plexo lumbar
(abordaje femoral) y
bloqueo ciático (enfoque de Raj)
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Evolución clínica / resultados
• Pequeño hematoma de la pared torácica
observado en POD3 en T7 antes de colocar el
último bloque
• Durante los siguientes 2 días, el hematoma
aumentó a 30 × 65 cm y cubrió una gran área
de la pared torácica posterior y lateral hasta el
flanco y la parte superior del muslo.
• Transfusión necesaria de 8 U de
concentrado de hematíes
• Se detuvo la infusión de heparina.
• El paciente se recuperó sin problemas pero tuvo
dolor durante 4 semanas en el área de
el hematoma
• El dolor lumbar se volvió más intenso 1 día
después del último bloqueo
• Dificultad para caminar durante varios días El
• dolor sigue presente 10 días después del bloqueo
• La tomografía computarizada y la ecografía
revelaron hematoma subcapsular renal
• La hematuria microscópica se resolvió después
de 2 semanas
• El dolor de espalda se resolvió después de 3 semanas
• El hematoma se reabsorbe
espontáneamente en 4 meses
• El dolor lumbar se volvió más intenso 1 día
después del bloqueo
• El dolor siguió siendo intenso y el paciente no
pudo caminar durante varios días.
• 3 d después de la tomografía
computarizada en bloque y la ecografía
revelaron un hematoma subcapsular renal
• La hematuria microscópica se resolvió después de 1 semana El
• dolor disminuyó notablemente después de 2 semanas Fue
• dado de alta después de una hospitalización de 10 días
• El dolor se resolvió después de 6 semanas, el
hematoma se reabsorbió en 4 meses
• Hospital el día 7 (1 día después de la amputación por debajo
de la rodilla) el paciente se quejó de dolor en la cadera
derecha
• El día 14 en el hospital empeoró la
gravedad del dolor
• El paciente del día 15 de hospitalización no pudo
mover la pierna derecha
• La TC abdominal reveló un gran
hematoma retroperitoneal que
afectaba al músculo psoas derecho.
• El paciente recuperó la función motora durante los
siguientes 5 días
• Sin evidencia subjetiva u objetiva de déficit
sensorial en la visita de seguimiento de 4
meses
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Medicina regional para el dolor y la anestesia • Volumen 43, Número 3, abril de 2018 Anestesia regional y anticoagulación

TABLA 21. ( Continuado)

Anticoagulante/
Referencia Información del paciente Agente (s) antiplaquetarios Tipo de bloque Evolución clínica / resultados

Maier y col. 322 • Mujer de 79 años
(2002) • Enfermedad arterial
periférica generalizada
• Dolor severo en las
extremidades inferiores.
Preoperatorio • Lumbar diagnóstico • No se reconoce ninguna inyección intravascular
• Clopidogrel 75 mg / día bloqueo simpático • 9 h después del bloqueo, el paciente se quejó de ardor
• Suspendido 3 d antes del bloqueo en el nivel L3 en la ingle y dolor en la zona media del muslo.
Postoperatorio • Signos vitales estables en ese momento
• Ninguno • Los opioides en dosis bajas
disminuyeron el dolor y el
paciente ingresó a la sala sin
quejas
• 1 h después, el paciente se
encontró sin pulso

• Los intentos de reanimación

no tuvieron éxito

• La autopsia reveló un hematoma

Maier y col. 322 • Hombre de 71 años
(2002) • Claudicación de la pierna izquierda
Preoperatorio • Lumbar del lado izquierdo
• Ticlopidina 500 mg / día bloqueo simpático mediante
control radiográfico
Postoperatorio
• 6 d después del primer bloque, se
• La ticlopidina se detuvo 2 días después del
realizó un segundo bloque
primer bloque.
• El control radiográfico con medio
de contraste confirmó la posición
de la aguja intravascular
• La aguja se reposicionó
retroperitoneal coagulado masivo
(alrededor de 2,3 - 3 L)
• Sin punción vascular durante el primer bloque
• Dentro de las 12 h se quejó de entumecimiento
en el lado medial del muslo y dolor en la ingle
• 2 d después, se observó un hematoma cutáneo
generalizado.
• La noche después del segundo bloqueo, el
paciente se quejó de dolor severo en la ingle
y disminución de la presión arterial.
• La tomografía computarizada reveló un gran hematoma
retroperitoneal

• El paciente requirió una transfusión de sangre

de una cantidad desconocida

• Egresado 5 d después sin

mayores quejas
Weller y col. 323 • Mujer de 85 años Preoperatorio • Ciático de inyección única • La infusión del plexo lumbar se interrumpió la
(2003) • Artroplastia unicompartimental • Sin medicación anticoagulante (abordaje de Labat) y bloqueo noche de POD1 por vía subcutánea.
continuo del plexo lumbar
de rodilla derecha Postoperatorio • Se retira el catéter del plexo lumbar a las 10:40 SOY
(abordaje posterior)
• POD2 a las 0900 enoxaparina • Se aspiró sangre, se retiró el • 4 h después, el paciente se quejó de un nuevo
30 mg catéter 2 cm y se lavó con dolor de espalda significativo.
• La enoxaparina continuó 30 mg solución salina, aspiración • Tratado con morfina
cada 12 h luego negativo
• Dolor paravertebral derecho POD3,
• Se suspendió la enoxaparina • Bloqueo ciático suplementario sin déficit neurológico
con POD4 en el punto medio entre la
• La tomografía computarizada POD4 reveló un
tuberosidad isquiática y el
hematoma retroperitoneal extenso que se
trocánter mayor, y un bloqueo
extendía desde el espacio retrohepático hasta la
femoral en la ingle
pelvis

• Transfundir 4 U de concentrado de glóbulos rojos

• Evolución posoperatoria prolongada con
insuficiencia renal aguda, íleo, edema
pulmonar y fibrilación auricular
• Nunca desarrolló un déficit neurológico
• POD5 equimosis extensa y dolor en
flanco y cadera
• Expulsado del hospital en POD20

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TABLA 21. ( Continuado)

Anticoagulante/
Referencia Información del paciente Agente (s) antiplaquetarios Tipo de bloque Evolución clínica / resultados

Weller y col. 323 • Hombre de 65 años Preoperatorio • Lumbar de inyección única • El paciente POD3 se quejó de dolor de espalda
(2003) • Artroscopia de rodilla izquierda • Warfarina 5 mg / día bloqueo del plexo (abordaje posterior) en el sitio del bloqueo del plexo lumbar
y bloqueo ciático de inyección única •
• Válvula aórtica mecánica • Aspirina 81 mg BID La tomografía computarizada reveló un hematoma
• No se observaron dificultades técnicas retroperitoneal de tamaño moderado que parecía
• Paciente ingresado con INR
originarse en el músculo psoas
5.19, se interrumpió la cumadina
y se inició la heparina • Concentrado de glóbulos rojos de 2 U transfundidos
• Al día siguiente, el INR fue de 9.27, • Dado de alta en POD10 con plan para
con 10 mg de vitamina K y 1 U de reiniciar la anticoagulación 2 semanas
plasma fresco congelado. después del alta
• Mañana de la cirugía INR 0,92
Postoperatorio
• Infusión de heparina iniciada a 1200
U / h 8 h después del bloqueo del
plexo lumbar
• aPTT en POD1 fue de 77,7 s
• Coumadin reinició la noche
de POD1
• POD3 aPTT> 100 sy
INR 1,4
• Heparina ajustada y POD4
aPTT 60,2 s
• Anticoagulación POD5
interrumpido y 1 mg de vitamina K
por vía subcutánea y 2 U de plasma
fresco congelado administrado
Aveline • Mujer de 72 años Preoperatorio • Bloqueo del plexo lumbar • En el POD17, el paciente se quejaba de déficit
et al 324 • Reemplazo total de cadera • La fenilindanediona se detuvo 5 por vía posterior motor progresivo de la pierna izquierda y dolor
(2004) • No se puede colocar después lumbar lumbar izquierdo.
• Mutación heterocigótica días antes de la cirugía
de Leiden • La enoxaparina 60 mg dos veces al día de 3 intentos. • Equimosis extensa en el lado izquierdo
comenzó 5 días antes de la cirugía y se • Bloqueo del compartimento de la fascia iliaca en de la espalda con déficit sensorial y
mantuvo 24 h antes de la cirugía. el primer intento
motor en la distribución del nervio
femoral y nervio cutáneo lateral del
• INR y aPTT normales
muslo (INR 3.5)
Postoperatorio
• La tomografía computarizada reveló un gran
• La anticoagulación se inició a hematoma retroperitoneal izquierdo con
las 14 h con enoxaparina 40 mg desplazamiento anterior del riñón izquierdo y
y luego aumentó a 60 mg una difusión del hematoma hacia el psoas izquierdo y los
vez al día en POD2 músculos ilíacos.
• La fenilindanediona se reinició • El paciente recibió 3 U de concentrado de
en POD3 y la enoxaparina se glóbulos rojos y vitamina K
detuvo en POD7
• La función motora comenzó a recuperarse
progresivamente en POD19
• La recuperación se completó en POD45
Bickler • Hombre de 49 años Preoperatorio • Catéter continuo del nervio ciático • No se observaron dificultades con la colocación
et al 325 • Reemplazo total de rodilla derecha • Sin medicación anticoagulante (lateral, región femoral media) del catéter
(2006) • Catéter femoral continuo • Los catéteres nerviosos se retiraron en POD3
Postoperatorio
aproximadamente 3 h después de la
• POD2 enoxaparina 40 mg / día
dosis de enoxaparina
por vía subcutánea
• En el momento de la extracción del catéter,
• Enoxaparina POD5 se observó hinchazón y decoloración en los
interrumpido
sitios de inserción femoral y ciática.
• POD4 hinchazón masiva del muslo derecho
y equimosis extensas en ambos sitios
• La sensación y la fuerza no se vieron afectadas
• Paciente dado de alta en POD7, 2 d más
tarde de lo esperado
• No hay tratamiento específico para el hematoma.

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Medicina regional para el dolor y la anestesia • Volumen 43, Número 3, Abril 2018 Anestesia regional y anticoagulación

TABLA 21. (Continuado)

Anticoagulante/
Referencia Información del paciente Agente (s) antiplaquetarios Tipo de bloque Evolución clínica / resultados

Bickler • Mujer de 78 años Preoperatorio • Catéter continuo del nervio ciático • No se observaron dificultades con ninguno de los catéteres
et al 325 • Reemplazo total de rodilla • Sin medicación anticoagulante (lateral, región femoral media) colocación
(2006) • Catéter femoral continuo • En POD2, el muslo lateral en el sitio
Postoperatorio
del catéter ciático estaba hinchado y
• POD1 enoxaparina 40 mg / día
equimótico
por vía subcutánea
• Los catéteres se retiraron en este momento, pero los
hematomas aumentaron durante las siguientes 24 h.

• Sin deterioro neurológico significativo

en el momento del alta en POD5
Bickler • Mujer de 48 años Preoperatorio • Catéter continuo del nervio ciático • No se observaron dificultades con la
et al 325 • Reemplazo total de rodilla • Sin medicación anticoagulante colocación del catéter (lateral, región femoral media)
(2006) • Catéter femoral continuo • POD2 los apósitos sobre el sitio de inserción del
Postoperatorio
catéter femoral se empaparon con 15 - 20 ml de
• POD1 enoxaparina 40 mg / día
sangre, sin hematoma observado
por vía subcutánea
• Los catéteres se retiraron en POD2 y
el sitio femoral continuó rezumando
sangre y empapó otro apósito.
• No más sangrado en POD3
• Sin demora en el alta
Wiegel • Sin información Preoperatorio • Catéter femoral continuo • El paciente se quejó de dolor inguinal,
et al 326 • Aspirina 1 g / d entumecimiento, debilidad del muslo en
(2007) el sexto POD
• La tomografía computarizada reveló un hematoma
retroperitoneal

• El hematoma retroperitoneal requirió

intervención quirúrgica
• No hay más información
Clendenen • Mujer de 66 años Preoperatorio • Bloque interescalénico continuo • Bloqueo guiado por estimulador nervioso
et al 236 • Hombro derecho • Dipiridamol con punción de la vena yugular externa
(2010) hemiartroplastia y durante la colocación
• Aspirina (interrumpida 1 semana
reparación del manguito rotador
antes de la operación) • Se notó que el catéter interescalénico
se desprendió en la mañana de POD1
Postoperatorio
• Un hematoma de 1 cm de diámetro observado
• Dipiridamol
en el sitio de punción anterior

• Un segundo catéter interescalénico continuo

colocado distal al sitio de punción anterior
• El catéter se retiró 72 h después en el
POD5 en casa.
• POD8, letárgico, pálido, con dificultad para
respirar y signos de infección en el sitio
quirúrgico
• Admitido con sepsis y se observa que tiene
una masa dura en el sitio o la colocación
previa de un catéter interescalénico
• Culturas reveladas Staphylococcus aureus
• Dado de alta después de 30 días de estadía en el hospital a
un centro de atención prolongada en buenas condiciones

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Horlocker y col. Medicina regional para el dolor y la anestesia • Volumen 43, Número 3, abril de 2018

TABLA 21. ( Continuado)

Anticoagulante/
Referencia Información del paciente Agente (s) antiplaquetarios Tipo de bloque Evolución clínica / resultados

Rodríguez Mujer de 59 años en proceso Preoperatorio Soltero inyección femoral • Los valores de laboratorio preoperatorios
et al 303 eliminación de balas de • Ninguno y bloqueos del nervio ciático incluyen recuento de plaquetas 175.000, INR:
(2011) pantorrilla izquierda 0,99, fibrinógeno: 427 mg / dL, aPTT: 38,9 s
Postoperatorio
• Despedido el mismo día sin
• Bemiparina 3500 UI por vía complicaciones evidentes
subcutánea cada 24 h
• 10 d del postoperatorio, el paciente fue
readmitido con un gran hematoma blando
en los dos tercios proximales del muslo que
se extendía hasta la rodilla.
• La tomografía computarizada reveló
hematoma intermuscular e intramuscular
del músculo cuádriceps femoral
• El aPTT se prolongó a 44,4 s y se
interrumpió la bemiparina.
• Paciente diagnosticado de deficiencia leve
de factor XI (45%)
• 4 días después de la readmisión, el paciente
notó paresia severa y cuádriceps femoral y
anestesia para pinchar en la distribución del
nervio safeno
• La exploración quirúrgica urgente reveló un
hematoma intraneural de 10 cm del nervio
femoral que se extendía hacia la cavidad pélvica.

• Egresado a los 22 d con paresia residual

pero capaz de caminar con muletas; 4
meses después, puede caminar sin
cojear, aunque persiste la anestesia
cutánea del lado medial de la pantorrilla
al maléolo medial
Parvaiz • Hombre de 71 años Preoperatorio • Bloqueo del nervio ilioinguinal / • Colocado sin incidentes con técnica
et al 237 • Hernia inguinal • Dipiridamol iliohipogástrico basada en puntos de referencia
(2012) • Ingresó 9 d después con dolor en flanco
• Aspirina (interrumpida 1 semana
antes de la operación) derecho y hemoglobina 7,0 g / dL

Postoperatorio • La tomografía computarizada reveló un gran hematoma

retroperitoneal de 22 × 10 × 7 cm
• Dipiridamol
• El angiograma mostró sangrado activo de la
arteria ilíaca circunfleja profunda, que se
enrolló con éxito
• Alta 2 d después de una transfusión
de sangre
Warner • Hombre de 87 años Preoperatorio • Lumbar posterior • Recuento basal de plaquetas 700.000 con
et al 304 • Artroplastia total de cadera izquierda • Aspirina 325 mg BID catéter de plexo dosis altas de hidroxiurea
(2016) • Hemoglobina preoperatoriamente 11,5 g / dL
• Trastorno mieloproliferativo y Postoperatorio
trombocitosis esencial • Aspirina 325 mg BID • Se requieren varios pases para colocar el
catéter psoas y la sangre aspirada en la
colocación inicial. Catéter retirado y
reemplazado con aspiración negativa
• Hipotensión moderada intraoperatoriamente
con hipotensión severa en el
unidad de cuidados postanestésicos

• Hemoglobina 5,2 g / dL en la unidad de

cuidados postanestésicos con pérdida de
sangre quirúrgica de 250 mL

• La tomografía computarizada urgente de

abdomen / pelvis reveló un gran hematoma
retroperitoneal

• No requirió intervención quirúrgica

• No secuelas neurológicas

Adaptado de Horlocker et al, 7 con permiso.

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Medicina regional para el dolor y la anestesia • Volumen 43, Número 3, abril de 2018
trauma de la aguja / catéter, grado de anticoagulación y capacidad para
comprimir el sitio.
Sobre la base de estas preocupaciones, la Junta Directiva de ASRA
nombró un comité para desarrollar pautas separadas para las
intervenciones contra el dolor. El comité tiene representación
internacional y fue respaldado por la Sociedad Europea de Anestesia
Regional y Terapia del Dolor, la Academia Estadounidense de Medicina del
Dolor, la Sociedad Internacional de Neuromodulación, la Sociedad
Norteamericana de Neuromodulación y el Instituto Mundial del Dolor.
Diferencias en las poblaciones de pacientes
Los pacientes que se someten a procedimientos de columna y dolor pueden ser
tratados de manera diferente a los pacientes que se someten a bloqueos regionales
por cirugía, dolor agudo u obstetricia por varias razones. Los procedimientos para el
dolor varían desde procedimientos mínimamente invasivos con objetivos de alto riesgo
(p. Ej., Colocación de cables SCS percutáneos, aumento vertebral, bloqueos viscerales
profundos e intervenciones de la columna) hasta bloqueos de nervios periféricos de
bajo riesgo (tabla 22). Las pautas de ASRA pueden ser apropiadas para la categoría de
riesgo bajo o intermedio, pero los procedimientos de columna de alto riesgo requieren
un enfoque más conservador.
Por ejemplo, SCS implica la inserción de agujas de gran calibre y el
avance cefálico del electrodo hasta el T10 (para radiculitis lumbar) o los
niveles torácicos superiores (para radiculopatía de extremidades
superiores). Se necesitan varios avances y retracciones de electrodos para
colocar de manera óptima los electrodos, lo que resulta en un posible
trauma en las estructuras vasculares. Ocasionalmente, se colocan 2
electrodos para cubrir adecuadamente el área dolorida.
(s). La mayoría de los pacientes que son candidatos para la colocación de SCS
tuvieron una laminectomía previa con cicatrización posoperatoria, lo que
disminuyó aún más el espacio epidural. Además, los pacientes con dolor de
cuello o espalda que se someten a ESI u otras intervenciones espinales pueden
tener anomalías espinales importantes, como estenosis espinal, hipertrofia del
ligamento amarillo, espondilolistesis o espondilosis, que pueden comprimir el
plexo venoso epidural dentro de un espacio fijo y oculto. El riesgo de
hemorragia aumenta aún más en pacientes con dolor que toman varios
analgésicos concomitantes y otros medicamentos con efectos antiplaquetarios,
incluidos los AINE y la aspirina.
Los pacientes con dolor crónico también pueden estar tomando medicamentos
antiplaquetarios (aspirina o clopidogrel) para la profilaxis trombótica / embólica
cardiovascular o del sistema nervioso central. El riesgo aumenta aún más en pacientes
que toman múltiples anticoagulantes. 238
Estratificación del riesgo de hemorragia
Las recomendaciones para la columna y el dolor intervencionistas se
basan tanto en el riesgo de hemorragia como en la gravedad de las
secuelas hemorrágicas y se estratifican en riesgos de hemorragia leve,
intermedia y alta, y se formularon recomendaciones. 18 ( Tabla 22).
TABLA 22. Estratificación del riesgo según procedimientos
Riesgo bajo Riesgo intermedio
Pautas regionales Pautas para el dolor Pautas regionales Pautas para el dolor
Superficial y Nervio periférico Otros procedimientos basados en inyecciones neuroaxiales Bloqueos neuroaxiales
compresible bloques basado en compresibilidad, procedimientos Facet Profundo y no comprimible
plexo / periférico Inyecciones articulares habitus del cuerpo del paciente, Simpático visceral plexo / periférico
bloqueos nerviosos Articulación sacroilíaca y comorbilidades, y la
sacro lateral grado y duración de la
bloques de rama anticoagulación
Narouze et al, 18 con permiso.
© 2018 Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional y Medicina del Dolor
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Anestesia regional y anticoagulación
Los pacientes que se someten a procedimientos en la categoría de
riesgo menor, incluidos los bloqueos nerviosos periféricos
superficiales y las inyecciones articulares, pueden continuar con los
anticoagulantes. Para aquellos que se someten a procedimientos
que conllevan riesgos de hemorragia intermedios o mayores, se
suspenden los anticoagulantes. Los procedimientos de riesgo
intermedio incluyen inyecciones neuroaxiales, bloqueos simpáticos
viscerales y revisiones de la bolsa donde se coloca la bomba o
generador, mientras que los procedimientos de alto riesgo incluyen
SCS y colocación de bombas intratecales, epiduroscopia y
vertebroplastia / cifoplastia. Las recomendaciones de
anticoagulantes, que incluyen heparina, HBPM, warfarina y los
nuevos anticoagulantes orales, son muy similares a las declaraciones
de consenso de ASRA anteriores y actuales (y validan los resultados
de la encuesta para lo que se considera una práctica aceptable). Sin
embargo,
Aspirina, AINE e inhibidores de P2Y12
De manera similar a las pautas de anestesia regional, la aspirina y
los AINE pueden continuarse cuando el procedimiento es de bajo riesgo
para el dolor. Sin embargo, la terapia antiplaquetaria se interrumpe
cuando se planifican procedimientos de riesgo medio y alto. La duración
de la suspensión depende de la indicación de administración de aspirina,
6 días para prevención primaria (pacientes sin enfermedad cardiovascular
manifiesta) y 4 días para profilaxis secundaria, y se basa en un estudio
que mostró agregación plaquetaria normalizada con 4 a 6 días en el
pacientes tratados con aspirina. 329 Para los AINE, se recomienda un
intervalo de 5 vidas medias de los AINE antes del procedimiento: 1 a 2
días para ibuprofeno, diclofenaco, ketorolaco, indometacina; 4 días para
naproxeno y meloxicam; 6 días para nabumetona; y 10 días para
oxaprozina y piroxicam. La aspirina y los AINE se pueden reanudar un día
después del procedimiento. 330 No hay diferencias significativas entre las
pautas para el manejo de los agentes antiplaquetarios más potentes,
incluidos clopidogrel, ticlopidina, ticagrelor y prasugrel.
Anticoagulantes más antiguos: warfarina, heparina,
HBPM, agentes fibrinolíticos y fondaparinux
Las recomendaciones de ASRA sobre dolor intervencionista para
pacientes que reciben UFH IV o SC son algo más conservadoras que las guías
regionales. Las guías para el dolor recomiendan no realizar procedimientos
neuroaxiales en pacientes que reciben heparina TID. Si bien las guías regionales
permiten inyecciones neuroaxiales en pacientes que reciben heparina SC BID,
las guías para el dolor prefieren que no se realicen procedimientos de riesgo
moderado y alto. Sin embargo, si se indica un procedimiento intervencionista,
entonces un intervalo de 6 horas (en lugar de 4 - 6 horas) debe seguirse. Para la
heparina intravenosa, las guías regionales
Alto riesgo
Pautas regionales Pautas para el dolor
Estimulador de médula espinal
prueba e implante
Prueba de bomba intratecal
bloques bloqueos nerviosos e implante
Revisión de bolsillo
Vertebroplastia y
cifoplastia
Epiduroscopia
299
Horlocker y col.
recomendar un intervalo de 4 a 6 horas entre la administración del
fármaco y la inyección neuroaxial. Por el contrario, las pautas sobre el
dolor recomendaban un intervalo de 6 horas.
Las pautas sobre HBPM, warfarina, terapia trombolítica y
fondaparinux son las mismas para los pacientes con anestesia
regional / dolor agudo y dolor intervencionista.
Nuevos anticoagulantes orales directos:
dabigatrán, rivaroxabán apixabán y edoxabán
Para los nuevos anticoagulantes orales directos, las pautas de la ASRA
tanto para la anestesia regional como para el dolor recomendaban un intervalo
de 5 vidas medias del fármaco antes de una intervención regional o para el
dolor. Existen pequeñas diferencias entre las 2 pautas. Para la reanudación del
fármaco después de un procedimiento neuroaxial, las guías regionales ASRA
recomendaban 6 horas, mientras que las guías de dolor recomendaban 24
horas. El intervalo más largo en las pautas de dolor es para proporcionar un
período de observación más prolongado después de los procedimientos que
involucran disección quirúrgica (es decir, colocaciones de bombas intratecales,
implantes permanentes de estimuladores de la médula espinal). Sin embargo,
es importante tener en cuenta que, para los pacientes sometidos a una cirugía
FIGURA 2. Lista de verificación de la gestión de procedimientos. Adaptado de Narouze et al, 18 con permiso.
300
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Medicina regional para el dolor y la anestesia • Volumen 43, Número 3, abril de 2018
procedimiento, se recomienda el inicio de la tromboprofilaxis con los
nuevos anticoagulantes orales un mínimo de 24 horas, y quizás
hasta 72 horas, dependiendo del riesgo de hemorragia. 36,187,331
Por lo tanto, las pautas regionales y sobre el dolor de ASRA son funcionalmente
las mismas.
RESUMEN
Las pautas o recomendaciones de práctica resumen las revisiones
basadas en la evidencia. Sin embargo, la rareza del hematoma espinal
desafía un estudio prospectivo aleatorizado y no existe un modelo de
laboratorio actual. Como resultado, estas declaraciones de consenso
representan la experiencia colectiva de reconocidos expertos en el campo
de la anestesia neuroaxial y la anticoagulación. Se basan en informes de
casos, series clínicas, farmacología, hematología y factores de riesgo de
hemorragia quirúrgica con la clasificación adecuada del nivel de evidencia
y la solidez de las recomendaciones. La comprensión de la complejidad de
este problema es esencial para el manejo del paciente; a
" libro de cocina " El enfoque no es apropiado. Más bien, la decisión de
realizar anestesia / analgesia espinal o epidural y el momento de la
extracción del catéter en un paciente que recibe terapia antitrombótica
© 2018 Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional y Medicina del Dolor
Medicina regional para el dolor y la anestesia • Volumen 43, Número 3, abril de 2018
debe hacerse de forma individual, sopesando el riesgo pequeño, aunque
definido, de hematoma espinal con los beneficios de la anestesia regional
para un paciente específico (y los riesgos de retener estos beneficios) (Fig.
2). Existen técnicas anestésicas y analgésicas alternativas para pacientes
cuyo riesgo de anestesia regional excede el beneficio esperado. El estado
de coagulación del paciente debe optimizarse en el momento de la
colocación de la aguja / catéter espinal o epidural, y el nivel de
anticoagulación debe monitorearse cuidadosamente durante el período
de cateterismo epidural. Los catéteres permanentes no deben retirarse en
presencia de anticoagulación terapéutica porque esto parece aumentar
significativamente el riesgo de hematoma espinal. También debe
recordarse que la identificación de los factores de riesgo y el
establecimiento de pautas no eliminarán por completo la complicación del
hematoma espinal. En Vandermeulen y colegas 43 serie, aunque el 87% de
los pacientes tenían una anomalía hemostática o dificultad para la
punción de la aguja, el 13% no tenía ningún factor de riesgo identificable.
La vigilancia en el seguimiento es fundamental para permitir una
evaluación temprana de la disfunción neurológica y una pronta
intervención. Deben existir protocolos para la evacuación urgente del
hematoma y la resonancia magnética si hay un cambio en el estado
neurológico. Debemos centrarnos no solo en la prevención del hematoma
espinal, sino también en un diagnóstico y tratamiento rápidos para
optimizar el resultado neurológico.
EXPRESIONES DE GRATITUD
Los autores agradecen al liderazgo de SOAP, específicamente a
Lisa Leffert, Ruth Landau, Alex Butwick y Brendan Carvalho, por su
colaboración experta y amable con la sección de manejo de la
paciente obstétrica que recibe terapia antitrombótica.
REFERENCIAS
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perspectiva. Reg Anesth Pain Med. 1998; 23: 140 - 145.
2. Horlocker TT, Wedel DJ. Bloqueo neuroaxial y heparina de bajo peso
molecular: equilibrio entre analgesia perioperatoria y tromboprofilaxis.
Reg Anesth Pain Med. 1998; 23: 164 - 177.
3. Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, et al. Anestesia regional en el paciente
anticoagulado: definición de riesgos (segunda conferencia de consenso
ASRA sobre anestesia neuroaxial y anticoagulación). Reg Anesth Pain Med.
2003; 28: 172 - 197.
4. Liu SS, MulroyMF. Anestesia neuroaxial y analgesia en presencia de
heparina estándar. Reg Anesth Pain Med. 1998; 23: 157 - 163.
5. Rosenquist RW, Brown DL. Sangrado neuroaxial: fibrinolíticos /
trombolíticos. Reg Anesth Pain Med. 1998; 23: 152 - 156.
6. Urmey WF, Rowlingson J. ¿Contribuyen los agentes antiplaquetarios al desarrollo
del hematoma espinal perioperatorio? Reg Anesth Pain Med.
1998; 23: 146 - 151.
7. Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, et al. Anestesia regional en el paciente
que recibe terapia antitrombótica o trombolítica: pautas basadas en la
evidencia de la Sociedad Americana de Anestesia Regional y Medicina del
Dolor (tercera edición). Reg Anesth Pain Med.
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