Síndrome coronario

agudo
César Mora Hoffmann
Enfermero especialista en cuidados
cardiovasculares
Diplomado en cuidados del paciente crítico
Unidad Coronaria PUC

Mayo 2014
Definición
Síntomas atribuibles a una isquemia aguda del
miocardio
Se incluyen bajo esta dominación:
 Infarto del miocardio con supradesnivel del

segmento ST
 Infarto del miocardio sin elevación del ST

 Angina inestable
Isquemia miocárdica
Angina Angina IAM sin supra IAM con supra Muerte
Estable Inestable ST ST Súbita

Sindromes coronarios agudos

Trombos presentes en la arteria

Adapted from Cannon CP. Contemporary Diagnosis and Management of Acute Coronary Syndromes. 2nd ed.
Newtown, PA: Handbooks in Health Care Co.; 2008.
Epidemiología

 El infarto agudo de miocardio (IAM), es la principal causa de

muerte en USA y en Europa.
 EN E.E.U.U mueren 800 mil personas al año
 Más de 1 millón de personas sufre un IAM en un año
 En Chile la enfermedad coronaria es responsable de un total
del 8% de los fallecidos al año
 El 30% de los IAM, muere sin recibir atención, la mortalidad
disminuye al 10% al consultar y aumenta en un 15% al no
recibir terapia de reperfusión.
 Letalidad
Epidemiología

 Mortalidad intrahospitalaria SCA sin SDST vs IAM con SDST

 3-5% vs 7%

 Mortalidad a los 6 meses SCA

 12 % vs 13%

 Mortalidad a los 4 años es el doble en SCA sin SDST

 Mayor riesgo en diabéticos e insuficiencia renal crónica

Epidemiología

Mujer Hombre
 Edad promedio de  Edad promedio de
IAM es de 74 años IAM es de 65 años
 40% de los IAM  60% de los IAM
 La letalidad es mayor
Factores de riesgo
Situación epidemiológica en Chile: Mortalidad
Sobrevida a 1 año observada y proyectada, personas egresadas
de hospitales públicos por IAM y ACV (2003-2007)

Estrategia Nacional de Salud, Chile 2011 - 2020

Situación epidemiológica de las ENT en Chile:
Estudio de Carga Atribuible

“Situación Epidemiológica en Chile de las ENT y sus factores de riesgo”

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
 Fisiopatología

Rotura de placa es el suceso inicial del IAM

Rotura de la cubierta fibrosa de un ateroma coronario, expone a la matriz

subendotelial subyacente a los elementos formes de la sangre circulante

Activación plaquetaria, síntesis de trombina y formación del trombo

 Fisiopatología
 Rotura de placa

Inflamación Factores Formación de

(lípidos) Mecánicos trombos
•  Metaloproteinasas •  Presión arterial • Trombogenicidad
sistémica
•  Interferón  •  Frecuencia cardíaca • Activación, adhesión,
agregación plaquetaria
•  Apoptosis •  Contractilidad • Activación
miocárdica coagulación, trombina
•  Interleukinas 1 y 6
• Redes de fibrina
• Vasoespasmo
Coronario
Fisiopatología
Fisiopatología
Manifestaciones clínicas
Irradiado a
brazo izquierdo
Dolor toráxico retroesternal

Sensación de
muerte inminente
opresivo (DRE)

Duración >20
minutos
No se alivia con
el reposo

Inicio súbito

Síntomas
neurovegetativos
Manifestaciones clínicas
 Dolor atípico o el electrocardiograma no es muy claro:
 Dolor focalizado en extremidades superiores, dorso, cuello o
epigastrio (común en el adulto mayor y diabéticos)
 Ausencia de dolor (frecuente en ancianos y diabéticos).
 Al ingreso, el ECG puede ser normal, inespecífico ( ej. ondas T
«hiperagudas» en el IAM
 Muy inicial o ininterpretable (por ejemplo, bloqueo completo de rama
izquierda)
Diagnóstico clínico
 Dolor anginoso típico de más de 30 minutos de evolución
 ECG con elevación del segmento ST de más de 1 mm en al
menos dos derivaciones contiguas, a menudo con desnivel del
ST en las contralaterales
 Elevación del ST de 2 mm en hombres y 1,5 mm en las mujeres
 Alteración de marcadores cardiacos:
 CK total y MB (4-6 hrs de la oclusión del vaso)
 Troponina (3-6 hrs de la oclusión del vaso)
 Mioglobina (1-4 hrs de la oclusión del vaso)
Diagnóstico clínico: Biomarcadores cardiacos
Valoración inicial del ECG
IAM con Supradesnivel del ST

línea Basal Elevación del segmento ST

EVOLUTIVIDAD
Cambios ST y T, onda Q en el tiempo
Evolutividad del IAM c/SDST
ECG se manifiesta por:
 Inicialmente Supradesnivel de ST en
territorio afectado
 Luego aparición de Ondas Q patológicas

 Posteriormente inversión de Ondas T

 Finalmente retorno segmento ST a la línea

de base
 Localización vascular del Infarto
Anterior V1 a V4

Anteroseptal V1 – V2 y V3

Lateral DI, aVL, V5 y V6

Inferior DII, DIII, aVF

Posterior V1 y V2

Ventrículo
V3R y V4R
derecho
IAM c/SDST Identificación de la arteria culpable

IAM Inferior (SDST II, III, AVF)

IAM c/SDST Identificación de la arteria culpable

ADA Proximal ADA Distal

Ejemplo
 Manejo del IAM c/sdst
en Chile.

Guía Clínica 2010 Infarto Agudo del Miocardio con Supradesnivel del Segmento ST.MINSAL
Esquema de las estrategias de reperfusión en el infarto agudo de miocardio con elevación del
segmento ST según las últimas recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología
Tratamiento basado en evidencia
Tratamiento anti-isquémico
• Reposo absoluto y monitorización
Reposo continua(Clase I)
absoluto • Traer los medios
• Diagnósticos hacia el paciente

• Mascara o cateter.
• Flujo 6 Litros x min.
Oxigenación •
•
Saturación 95 – 100 %
O2 en caso de desaturación
• (Clase I)
• Indicación inmediata si:
• Dolor intenso y diaforesis.
Opioides •
•
Insuficiencia Cardíaca.
Ansiedad Extrema. Morfina en caso que el dolor
no ceda con NTG o haya EPA (Clase I)

Nitroglicerina • NTG SL y luego ev en caso de dolor (Clase I),

clase III en uso previo Sildenafil
Tratamiento anti-trombótico

• Aspirina tableta de 500 mg a masticar

Antiagregantes • Plavix 300mg antes de pci y después
plaquetarios • Ticaglerol 180mg.

Inhibidores de la • ABCIXIMAB (Reopro)

glicoproteína IIb ,IIIa • TIROFIBAN (Aggrastat)

HPNF, HBPM • HBPM clexane 1mg x kg

Para pacientes sin • HPNF bolo de 5000ui, seguido de infusión
criterios de tromboliis para Ttpa 1,5 a 2 veces del basal
Terapias evaluadas en SCA

Aspirina y heparina • RISC 1990

fraccionada

• ESSENCE,1997
HBPM • TIMI 11B,1999

• TIMI III B,1994

Revascularización • VANQUISH,1998;FRISC II,1999;TACTICS-
TIMI 18,2001;RITA 3,2002

Inhibidores de la • PRISM,1998;PURSUIT,1998;PRIM-
glicoproteina IIb, IIIa. PLUS,1998;GUSTO IV,2000

Clopidogrel, • CURE 2001, PLATO .

ticaglerol.
Tratamiento de Revascularización

Trombolisis
 Fibrinolítico: Agentes que convierten el
plasminógeno en plasmina, enzima proteolítica que
lisa la fibrina.
Tratamiento de Revascularización
Trombolíticos
 Signos de reperfusión
Los más útiles para la interpretación del resultado de la trombolisis son:

Disminución significativa (50%) del dolor durante los primeros 90 min de

iniciada la infusión de SK. Para poder comparar los efectos de la terapia, debe
hacerse una graduación del dolor (escala de 1 a 10) al ingreso del paciente,
inmediatamente antes del inicio y cada 5 min. después de comenzada la infusión.

Caída del supradesnivel ST en más de un 50 % dentro de los primeros 90

min de comenzada la SK.

Inversión precoz (dentro de las primeras 24 horas) de la onda T en las

derivaciones electrocardiográficas del IAM

Peak enzimático precoz, antes de las 12 horas de iniciada la trombolisis

 Contraindicaciones
Absolutas
 Hemorragia intracraneal previa o accidente
cerebrovascular de origen desconocido
 Accidente cerebrovascular isquémico en los 6
meses precedentes
 Daño en el sistema nervioso central o
neoplasias
 Trauma/cirugía/lesión craneal importante en
últimas 3 semanas
 Hemorragia gastrointestinal en el último mes
 Trastorno hemorrágico conocido
 Disección aórtica
 Punciones no compresibles en las últimas 24 h
Relativas
 AVC isquémico en los 6 meses
precedentes
 Tratamiento anticoagulante oral
 Gestación o primera semana posparto
 Hipertensión refractaria (> 180 />
110)
 Enfermedad hepática avanzada
 Endocarditis infecciosa
 Úlcera péptica activa
 Reanimación prolongada o traumática
Cateterismo del corazón izquierdo
 Gold standard y referencia mas importante para
evaluar la presencia de enfermedad coronaria
significativa.
 Realizar intervenciones coronarias y evaluar el
funcionamiento ventricular, aórtico y coronario
 Indicado en : IM, Angina inestable, angina estable
cronica , test de esfuerzo +, mibi +, arritmias
ventriculares, disfuncion ventricular
izquierda,valvulopatia.
Angioplastía
Cuando se emplea la Angioplastía en lugar de la
Trombolisis sistémica se habla de Angioplastía
Primaria.

PCI 1ª con balón versus Trombolisis

PCI 1ª con Stent versus Trombolisis
PCI 1ª con Stent versus PCI 1ª con balón
 PCI 1º versus Trombolisis
Pool 23 RCT
N = 7739 STEMI
Seguimiento: 4-6 sem
16% 14%
14%
12%
10% 9%
8%
8% 7% 7% 7%
6% 5%
4% 3%
2%
2% 1% 0,05% 1%
0%
Muerte Muerte(excluye Reinfarto Stroke Stroke hemorragico Muerte, reinfarto,
SHOCK trial) stroke

Angioplastia Fibrinolisis

Lancet 2003;361(9351):13–20
Imágenes
Imágenes
Imágenes
SCA s/SDTS
 PUNTAJE TIMI PARA ESTRATIFICACION DE RIESGO PARA AI/ IAM SIN SDST
Muerte,IAM, Revasc.urgencia a los 14 dias(%)
p < 0.001 para la tendencia
 Manejo IAM s/sdst según riesgo
Riesgo alto Riesgo intermedio Riesgo bajo
Tratamiento Score de TIMI Score de TIMI Score de TIMI
5 A 7 pts 3 a 4 pts 0 a 2 pts

Anti isquémico NTG ev Ntg ev Ntg oral vs

B-Bloqueo Bbloqueo vs Bbloqueo
Antagonista Ca++ Dtz

Antitrombótico AAS,Clopidogrel, AAS,Clopidogrel, AAS, clopidogrel

HBPM o no HBPM
fraccionada Antagonista
Antagonista GPIIb/IIIa
GPIIb/IIIa

Angiografía Si; Coronariografia + Si; previa evaluación Evolución, Ex no

PTCA o CRM no invasiva invasivos
Guía Clínica 2010 Infarto Agudo del Miocardio con Supradesnivel del Segmento ST.MINSAL
FALLA CARDIACA Y EDEMA
PULMONAR
Falla Cardiaca y EPA

COMPLICACIONES DEL IAM EDEMA PULMONAR AGUDO

 Arritmias ventriculares
 Arritmias supraventriculares
 Trastornos de la conducción
 Complicaciones mecánicas
 INSUFICIENCIA CARDIACA
Epidemiología
Presentación Clínica
Presentación Clínica
Edema agudo de pulmón

EPA

El paciente presenta trabajo respiratorio grave ,

taquipnea, ortopnea , con estertores pulmonares.
La SaO2 suele ser menor del 90%, respirando
aire ambiental antes del tratamiento con O2.
Manejo según Forrester
Manejo según Forrester

CMAJ 2007 ;176(6):797-805

Clasificación KILLIP
Diagnóstico
Manejo
Según presión sistólicas
Tratamiento farmacológico