Las enfermedades cerebrovasculares o ictus estn causados
por un trastorno circulatorio cerebral que altera transitoria o
definitivamente el funcionamiento de una o varias partes del encfalo. Es la principal causa de invalidez y tercera causa de mortalidad (se espera que para el 2020 sea la 1ra. causa de muerte).
El 80% corresponde al ictus isqumico, 15% a la hemorragia intracerebral y 5% a la hemorragia subaracnoidea.
93% de los infartos cerebrales nuevos se produce en personas mayores de 45 aos; edad media 66.5 aos y 56% de ellos en hombres.
La prevalencia mundial se estima entre 500 - 700 casos/100 000 hab. La mortalidad intrahospitalaria por ECV es de 10% -34% (> hemorragias), el 19% de las muertes ocurre en los primeros 30 das y el 16%-18%, al ao.
Factores no modificables o Edad o Sexo o Constitucin o Antecedentes familiares o Raza Factores modificables o HTA o Diabetes o Obesidad o Dislipidemias o Tabaquismo o Stress o Sedentarismo ACV ISQUMICO Dficit de aporte sanguneo ISQUEMIA CEREBRAL GLOBAL ISQUEMIA CEREBRAL FOCAL ACCIDENTE ISQUMICO TRANSITORIO INFARTO CEREBRAL Episodio de disfuncin cerebral focal o monocular de duracin inferior a 24 horas, Deficit neurolgico establecido (mayor de 24 h) Aterotrombtico Cardioemblico Lacunar De causa indeterminada EMBLICO: Embolia generada en otro punto del sistema vascular HEMODINMICO: Bajo gasto, hipotensin mantenida o fenmenos de robo de flujo ATEROTROMBTICO: Ateroesclerosis intra o extracraneal Clasificacin Infarto de pequeo tamao (<1,5 cm de dimetro) Infarto generalmente de tamao medio (1,5 a 3 cm) o grande (>3 cm) ACV HEMORRGICO HEMORRAGIA INTRACEREBRAL HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA TRONCOENCEFLICA HEMISFRICA CEREBELOSA CEREBRAL Mesenceflica Protuberancial Bulbar Lobular Profunda Masiva Ganglios basales Capsular Subtalmica Talmica Putaminal Caudado Caractersticas clnicas Ictus isqumico Hemorragia intracerebral* Hemorragia subaracnoidea Forma de inicio Brusco Brusco Sbito Cefalea Poco frecuente (17% Moderada a intensa (40%) Intensa, acompa-ada de naseas y/o vmitos (100%) Dficit motor y/o sensitivo En al menos dos de las tres reas siguientes: cara, extremidad superior, extremidad inferior
Usualmente no focalizacin Nervios craneales Afectacin contralateral al dficit motor
III nervio alterado: aneurisma de la comunicante posterior Lenguaje Disartria, afasia Nivel de conciencia Alterada en infartos extensos Alterada (50%) segn el volumen y localizacin de la hemorragia Prdida de conciencia (45%) Inestabilidad Depende de la localizacin Crisis convulsivas Excepcionalmente Poco frecuente Ms frecuente que en HIC Signos menngeos No No Presentes Escalas para monitoreo neurolgico
NIHSS Rankin modificado Barthel Glasgow HIC Barthel Rankin modificado Hunt y Hess Fisher (TAC) El National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) americano establece cinco signos/sntomas que deben advertirnos de la presencia de ictus: Prdida de fuerza repentina en la cara, brazo o pierna, especialmente si es en un slo lado del cuerpo. Confusin repentina o problemas en el habla o la comprensin de lo que le dicen. Prdida repentina de visin en uno o en ambos ojos. Dicultad repentina para caminar, mareos, o prdida del equilibro o de la coordinacin. Dolor de cabeza fuerte, repentino, sin causa conocida.
La Australias National Stroke Foundation aade un sexto sntoma Dicultad para tragar.
La Sociedad Espaola de Neurologa (SEN) ampla los cinco signos propuestos por el NINDS con uno ms Trastorno de la sensibilidad, sensacin de acorchamiento u hormiguillo de la cara, brazo y/o pierna de un lado del cuerpo, de inicio brusco.
Exmenes auxiliares Ictus isqumico Hemorragia intracerebral* Hemorragia subaracnoidea TAC cerebral (NE I, grado A) Hipodensi-dad intra-parenqui- mal Hiperdensidad intraparenquimal, con/sin invasin ventricular y/o espacio subaracnoideo (raro) Permite ver el tamao, localizacin, anormalidades estructurales, tumores y complicaciones (herniacin, invasin ventricular, hidrocefalia). Hiperdensidad en el espacio subaracnoideo Angiografa digital cerebral En hemorragias lobares o en pacientes jvenes. Doppler transcraneal Permite visualizar placas ateromatosas , velocidad de flujo de arterias intracraneales. Monitoreo del vasoespasmo Exmenes de laboratorio Hemograma, hemoglobina, perfil lipdico, glucosa, rea, creatinina, electrolitos, AGA, osmolaridad plasmtica, perfil heptico, perfil de coagulacin, Rx de trax, examen de orina, Rx de trax. EKG. Ecocardiograma, sobre todo en ictus isqumico Otros: Radiografa de trax Electrocardiograma Estudio cardilogico: ecocardiograma, holter. Arteriografia. Estudios inmunolgicos y serolgicos (suero, lquido cefalorraqudeo). Estudios procoagulantes.
AHA/ASA menciona las siguientes patologas que pueden simular un ictus y algunas pistas para identicarlas: Convulsiones Migraa Hipoglucemia Encefalopata hipertensiva Trastorno por conversin MEDIDAS GENERALES A la llegada del paciente a Puertas Urgencias: Reposo absoluto en cama. Cabecera a 30-45 Toma de constantes: TA, temperatura, FC, SaO2 Glucemia capilar Colocacin de va venosa perifrica en el brazo no partico. Anamnesis y exploracin fsica general Exploracin neurolgica, recomendando empleo de escalas especficas: Canadiense y NIHSS. Extraer analtica: Bioqumica completa, hemograma (recuento y frmula) y coagulacin. ECG 12 derivaciones RX Trax TC craneal Hipertensin arterial: Tratamiento antitrombtico: cido acetilsaliclico (AAS): se recomienda la utilizacin de 50 a 325 mg/da Triflusal: Los ltimos estudios han demostrado que su administracin a la dosis habitual de 300 mg/12 horas tiene una eficacia similar a la del AAS, con menos complicaciones hemorrgicas a largo plazo. Clopidogrel: El estudio Caprie demuestra para el clopidogrel (75 mg/da) una reduccin del riesgo relativo de ictus 1) MANEJO DE LA PRESIN ARTERIAL: En general el uso de antihipertensivos en el ictus agudo debe restringirse a aquellos casos persisten cifras de TA > 200/120 mm Hg. Se recomendaba tratar la PAS > 220 mmHg, la PAD > 120 mmHg o la PA media > 130 mmHg. En caso de que el paciente vaya a recibir tromblisis debe iniciarse el tratamiento con PAS > 185 mmHg o PAD > 105 mmHg. Los antihipertensivos de eleccin son aquellos de duracin de accin corta, que producen un descenso de la TA lento y gradual y mnimo efecto vasodilatador ((IECA), ARA II y los beta bloqueadores IV)
Preferiblemente por va oral, y evitaremos en todo caso la via sublingual Labetalol (50-100 mg), Captopril (25-50 mg) Enalapril (5-20 mg)
Antihipertensivos intravenosos est justificada en los casos en que no pueden administrarse por va oral. 2. TRATAMIENTO FIBRINOLTICO
INDICACIONES PARA LA ADMINISTRACIN Edad 18 aos y <80 aos. Diagnstico clnico de ictus isqumico de menos de 3 horas de evolucin desde el inicio de los sntomas hasta la administracin del frmaco. Ausencia de signos de hemorragia en la TC o RM cerebral antes de la administracin del frmaco. CONTRAINDICACIONES AL TRATAMIENTO Hora de inicio de los sntomas desconocido. Ictus o traumatismo craneal en los 3 meses anteriores. Ciruga mayor en los 14 das anteriores. Historia de hemorragia cerebral, subaracnoidea o intracraneal. Presin arterial sistlica >185/110 mm Hg Hemorragia gastrointestinal o urinaria en los 21 das anteriores. Convulsiones al inicio del ictus, excepto si la RM con secuencias de DWI confirma el diagnstico de ictus isqumico. Tratamiento con anticoagulantes orales o INR >1,4. TTPA alargado si el paciente ha recibido heparina en las 48 horas anteriores. Plaquetas <100.000/mm3. Glucemia >400 mg/dl Para la aplicacin de la terapia tromboltica, slo se acepta la va venosa, la cual debe realizarse con rTPA (activador del plasmingeno tisular recombinante) a dosis de 0.9 mg/kg (dosis mxima 90 mg). Se debe administrar el 10% de la dosis en bolo y el resto en una infusin en 60 minutos. 3. TERAPUTICA ANTIPLAQUETARIA Son tributarios de tratamiento antiagregante plaquetario los pacientes con:
Ataque isqumico transitorio sin evidencia de cardiopata embolgena Infarto cerebral isqumico estable sin evidencia de cardiopata embolgena. Infartos de origen cardioemblico identificados como TACI, durante al menos la primera semana. Deterioro neurolgico progresivo del territorio carotideo. Infartos lacunares. Pacientes con ictus cardioemblicos y contraindicacin de anticoagulacin. Se iniciar con aspirina a dosis de 325 mg/da v.o. Con contraindicacin a la aspirina o cuando estuvieran previamente tratados con aspirina, se iniciar tratamiento con clopidogrel a dosis de 75 mg/da v.o. La administracin de trombolticos contraindica el uso de aspirina o de otros antiagregantes durante las primeras 24 horas. 4. TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE: La administracin de heparinas no fraccionadas y de bajo peso no ha demostrado beneficios. Se ha comprobado adems que la anticoagulacin urgente aumenta el riesgo de complicaciones hemorrgicas. 5. MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA Se determinarn glucemias capilares cada 6 horas Se evitarn glucemias inferiores a 80 mg/dl Se evitarn glucemias superiores a 150 mg/dl 6. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES NEUROLGICAS El edema cerebral postisqumico + HIC: El tratamiento consiste inicialmente en una moderada restriccin de lquidos (manitol, en dosis de 0,25 a 0,5 g/kg de peso por va intravenosa c/6h) 6. OTROS:
Se recomienda el uso de antipirticos en los pacientes con temperatura axilar superior a 37,5C (nivel de evidencia V, grado de recomendacin C).
Se recomienda evitar la desnutricin y considerar la necesidad de alimentacin enteral con sonda nasogstrica mejor que con gastrostoma (nivel de evidencia I, grado de recomendacin A)
Debe evaluarse la presencia de disfagia para prevenir la posibilidad de broncoaspiracin.
(nivel de evidencia II, grado de recomendacin B).
Se recomienda la movilizacin precoz 1. MANTENIMIENTO DE LA PRESIN ARTERIAL No usan en presiones menores de 180/105 mm Hg Si la presin arterial sistlica (PAS) es mayor de 200 y la presin arterial media (PAM) > 150 considerar su reduccin
2. MANEJO DE LA HIPERTENSIN ENDOCRANEANA Iniciar la teraputica con una presin intracraneana (PIC) mayor de 20 mmHg. por mas de 5 minutos. Manitol al 20% (0.25 a 0.5 g/kg.) cada 4 horas, manteniendo una osmolaridad srica menor o igual a 310 mOsm/dl.
3. PREVENCIN DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA: Usar compresin neumtica intermitente en miembros inferiores.
4. ARRITMIAS: Si existe compromiso hemodinmico, podr iniciarse la administracin de digital, ampollas de 0,25 mg, 2 ampollas inicialmente y despus 0,25 mg cada 4 horas, hasta completar 1,5 mg.
5. MANTENIMIENTO DE LA T, LA GLUCEMIA, EVITAR LA HIPOXIA 1. MANTENIMIENTO DE LA PRESIN ARTERIAL No usan en presiones menores de 180/105 mm Hg Si la presin arterial sistlica (PAS) es mayor de 200 y la presin arterial media (PAM) > 150 considerar su reduccin
2. MANEJO DE LA HIPERTENSIN ENDOCRANEANA Iniciar la teraputica con una presin intracraneana (PIC) mayor de 20 mmHg. por mas de 5 minutos. Manitol al 20% (0.25 a 0.5 g/kg.) cada 4 horas, manteniendo una osmolaridad srica menor o igual a 310 mOsm/dl.
3. PREVENCIN DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA: Usar compresin neumtica intermitente en miembros inferiores.
4. ARRITMIAS: Si existe compromiso hemodinmico, podr iniciarse la administracin de digital, ampollas de 0,25 mg, 2 ampollas inicialmente y despus 0,25 mg cada 4 horas, hasta completar 1,5 mg. EVITAR DOS SITUACIONES RESANGRADO Ms frecuente durante los primeros 15 das. Reposo en cama a 30, evitar todo tipo de esfuerzo VASOESPASMO Ms frecuente a partir del 3-5 da con pico mximo al 5-15 da. Se usa el NIMODIPINO IV (dilucin de una ampolla de 50 ml en 500 ml de SF) Dosis inicial: 0.75X peso= ml/h ( corresponde a una dosis de 15 mcg /kg/h) Dosis de mantenimiento: 1.5X peso= ml/h ( corresponde a una dosis de 30 mcg/kg/h).
MANITOL ACCIONES: Diurtico osmtico, inhibe la reabsorcin de agua y sodio. & Inicio de accin: 15-20 min. & Efecto mximo: 1-2 h. & Duracin del efecto: 3 h (diuresis) y 8 h (reduccin de la PIC). MANITOL 20% Frasco = 250 mL = 50 g. (1mL = 200 mg). Frasco = 500 mL = 100 g. (1 mL = 200 mg). INDICACIONES : & Hipertensin intracraneal asociada a edema cerebral. & Hipertensin intraocular (glaucoma) como tt de urgencia. & Diuresis forzada DOSIS: ADULTOS: & Hipertensin intracraneal e intraocular: Dosis inicio: 0,5-2 g/kg en solucin al 20% en 20-30 min. Seguido de Dosis de mantenimiento: 0,25-0,5 g/kg, cada 4-6 h. & Fracaso renal agudo (oliguria): Dosis inicio: 0,25-1 g/kg en solucin al 10- 20%. & Diuresis forzada: Dosis inicio: 0,25-1 g/kg en solucin 10- 20%.
PEDIATRA: Dosis inicio: 0,25-1 g/kg en 20-30 min. Categora C CONTRAINDICACIONES: & Insuficiencia cardiaca congestiva. & Edema agudo de pulmn. & Hemorragia intracraneal activa. & Insuficiencia renal en fase de anuria. & Deshidratacin severa. & Hipovolemia importante. & Hipotensin arterial severa MANITOL INTERACCIONES: & Incompatible con la sangre (seudo aglutinacin).
& No administrar conjuntamente con transfusiones de sangre completa PRECAUCIONES: & Hematoma intracerebral, aneurisma o malformacin arteriovenosa.
& Monitorizar constantes vitales, diuresis y signos de IC durante su administracin.
& No mantener el Tt ms de 48-72 h. EFECTOS SECUNDARIOS: & ICC y EAP por sobrecarga de volumen. & Hipertensin/hipotensin. & Taquicardia y dolor anginoso. & Cefalea y somnolencia. & Deshidratacin cerebral y convulsiones. & Alteraciones electrolticas & Fiebre y escalofros. & Urticaria. Paciente varn de 89 aos, Peruano, casado, nacido en Juan Guerra, actualmente reside en el mismo lugar (Jr: independencia C/3), de ocupacin agricultor. Motivo de consulta: dificultad para hablar y caminar Relato cronolgico: Tiempo enfermedad: 8h Forma de inicio: brusco Paciente varn es traido al servicio de emergencia del HOSPITAL MINSA II-2 TARAPOTO por familiares quienes refieren que desde hace 8h del da 01-11-13 el paciente presento cefalea intensa, holocraneana, de inicio brusco y de curso progresivo, por lo que decidi acostarse; aproximadamente 2h despus se despert presentando mareos asociados con nauseas mas 2 episodios de vmitos; pasado eso el paciente se volvi acostar ya eso de las 7 de la noche cuando un familiar fue a llamarlo para cenar este no respondi al llamado, llego a abrir los ojos, pero no poda hablar ni movilizar el hemicuerpo derecho. Funciones biolgicas: Apetito: disminuido Sed: disminuida Orina: normal Deposiciones: disminuidas
Antecedentes: No HTA no DIABETES. No fuma No consume bebidas alcohlicas No consume drogas No refiere tratamientos quirrgicos
Examen fsico: Funciones vitales: PA: 160/80 mmhg T: 36 C resp: 60 pulso: 65 spo2: 95% Se aprecia paciente en mal estado general, piel hidratada y fria, TCSC bien distribuido. Cabeza: crneo normocefalo sin presenia de lesiones externas, mucosa hmeda hidratada. Cuello: a la inspeccin no se aprecian lesiones externas, a la palpacin no hay tumoraciones. Respiracin: a la palpacin vv normales, a la percusin sonoridad conservada y a la auscultacin murmullo vesicular en base pulmonar izquierda + crepitos. Evaluacin cardiolgica: ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad sin presencia de soplos. Abdominal: abdomen blando depresible y no hay presencia de visceromegalias Neuro: despierto, hemiplejia derecha, babinsky (+) derecho, disartria, debilidad en hemicuerpo izquierdo.
INFORME ECOGRAFICO FECHA: 05/11/2013 PACIENTE NO COLABORA AL EXAMEN ECOGRAFICO HIGADO: De tamao, morfologa y movilidad conservada aumentada en ecogenidad del parnquima heptico. No se aprecia lesin solida ni qustica. Sin dilatacin de al va biliar- extrahepatico. Porta y coldoco: no se puede evaluar por meteorismo. Vescula biliar: de 70 cmx 38 mm, pared de 3.2 mm, sin litiasis en su interior Pncreas: no se aprecia por meteorismo Bazo: de 95 mm, tamao, movilidad y ecogenicidad conservada No se aprecia lquido libre en cavidad abdominal meteorismo incrementado Riones: de tamao, morfologa y ecogenicidad conservada. Adecuada relacin corticomedular. No se aprecia lesiones solidas- qusticas Nos e aprecia litiasis ni dilatacin del sistema pielocalicial Conclusin: - Hepatopata difusa crnica- moderada - Esteatosis heptica - No signos de litiasis vesicular ni renal - No signos de visceromegalias - No signos de ascitis INFORME RADIOLOGICO FECHA: 02/11/2013 Radiotransparencia pulmonar conservada Seno costofrenico derecho libre Opacificacion del seno costrofrenico izquierdo Silueta cardiaca de tamao y forma conservada Partes seas sin alteracin No signos de neumona Signos de derrame pleural izquierdo De acuerdo a clnica presentada por este paciente los exmenes complementarios se tratara de un EVC HEMORRGICO. Diagnostico: ACV isqumico vs ACV hemorrgico TRATAMIENTO
01/11/2013 1. NPO 2. NaCl 0.9% x 1000cc/30gotasx min 3. Ramitidina 50 mg EV c/8h 4. CFV + OSA 5. TAC cerebral
02/112013 1. Dieta liquida 2. NaCl 0.9% x 1000cc/30gotasx min 3. Ass 100mg VO c/24h 4. Ramitidina 50 mg EV c/8h 5. Clindamicina 600 mg EV c/8h 6. CFV + OSA 7. Rx de torax. 03/11/2013 1. Dieta lquida amplia asistida 2. NaCl 0.9% x 1000cc/20gotasx min 3. Ass 100mg VO c/24h 4. Ramitidina 50 mg EV c/8h 5. Clindamicina 600 mg EV c/8h 6. CFV + OSA
04/11/2013 1. Dieta lquida 2. NaCl 0.9% x 1000cc/20gotasx min 3. Ass 100mg VO c/24h 4. Ranitidina 50 mg EV c/8h 5. Clindamicina 600 mg EV c/8h 6. Heparina 5000 s/c c/8h 7. Manitol 160 cc c/6h 8. Metamizol T>38 (condicional) 9. CFV 10. Colocar sonda Foley 05/11/2013 1. Dieta lquida 2. NaCl 0.9% x 1000cc/20gotasx min 3. Manitol 120 ml EV c/6h 4. Clindamicina 600 mg EV c/8h 5. Ranitidina 50 mg EV c/6h 6. Ass 100mg VO c/24h 7. Lactulosa 8. Metoclopramida 10mg EV c/8h 06/11/2013 1. Dieta lquida 2. NaCl 0.9% x 1000cc/20gotasx min 3. Manitol 120 ml EV c/6h 4. Clindamicina 600 mg EV c/8h 5. Ranitidina 50 mg EV c/6h 6. Ass 100mg VO c/24h 7. Lactulosa 8. Metoclopramida 10mg EV c/8h 07/11/2013 1. Dieta lquida amplia 2. NaCl 0.9% x 1000cc/20gotasx min 3. Manitol 120 ml EV c/6h 4. Clindamicina 600 mg EV c/8h 5. Ranitidina 50 mg VO c/6h 6. Ass 100mg VO c/24h 7. Lactulosa 8. Metoclopramida 10mg EV c/8h 9. Nimodipino 30mg EV C/6h 10. control de FV. 08/11/2013 1. Clindamicina 300 mg VO c/8h 2. Ranitidina 15 mg VO c/6h 3. Lactulosa 10cc c/6h 4. Metoclopramida 10mg c/24h 5. Nimodipino 30mg EV C/6h