INTERACCIONES DIETAXENOBITICOS 3 DE NUTRICIN HUMANA Y DIETTICA Mecanismo de accin de los Xenobiticos.

Ciclo intraorgnico TEMA 1 INTRODUCCIN Hay medicamentos que no deben tomarse en ayunas para evitar interacciones, retraso en su absorcin, lesiones a nivel del aparato digestivo Por ejemplo la aspirina y el ibuprofeno: hara falta que se ingirieran con algn alimento para evitar que hagan dao al estmago, mientras que con el paracetamol no hace falta. Hay medicamentos que pueden aumentar o disminuir el apetito, mientras que los minerales no se deben tomar en ayunas, porque pueden tener un efecto lesivo, aunque tampoco deben de tomarse con cualquier alimento, ya que alimentos ricos en fibra pueden tener un efecto quelante disminuyendo su absorcin. Xenobitico: es cualquier sustancia qumica ajena al organismo de un ser vivo. Las interacciones pueden tener cualquier sentido: Un alimento puede disminuir la absorcin o el efecto de cualquier tratamiento farmacolgico. El calcio presente en la leche, puede formar un complejo insoluble con las tetraciclinas que son unos antibiticos, disminuyendo por tanto su absorcin. Un tratamiento farmacolgico o un determinado frmaco puede disminuir la absorcin o el efecto de los nutrientes presentes en el alimento. Las resinas de intercambio inico son sustancias que captan los cidos biliares, por lo que el organismo al tener que sintetizar mas cidos y al hacerlo a travs del colesterol, ste bajara su concentracin, pero puede afectar a los alimentos grasos, disminuyendo tambin la absorcin de las vitaminas liposolubles por ejemplo. Tambin son considerados xenobiticos diferentes txicos, pesticidas, contaminantes del medio ambiente, plantas medicinales, Frmaco: es toda sustancia que se utiliza para tratar, paliar, prevenir y/o diagnosticar una enfermedad en humanos o en animales. Farmacologa: es la ciencia que estudia los frmacos. Dentro de la farmacologa hay diferentes disciplinas: Farmacodinmica: es la parte de la farmacologa que estudia la relacin entre la concentracin de los frmacos en su lugar de accin y los efectos que produce. Farmacocintica: es la parte de la farmacologa que estudia el ciclo intraorgnico de los frmacos, es decir, su absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin. Farmacologa clnica: estudia el uso racional de los frmacos en distintas situaciones patolgicas atendiendo a criterios de eficacia y seguridad. Adems de estas tres hay otras: toxicologa, frmaco gentica, frmaco econmica,. 1

Los frmacos pueden tener: Accin especifica: son consecuencia de la interaccin del frmaco con receptores especficos, es decir, los distintos frmacos actan con unos determinados rganos diana que tiene unos receptores especficos, por ejemplo el receptor gaba con el que actan ciertos antibiticos, la aspirina baja la fiebre porque acta inhibiendo la enzima cox. Por tanto un frmaco es mejor cuanto ms especfico es, es decir, cuando tenga menos efectos secundarios. Accin inespecfica: son consecuencia de las propiedades fsicoqumicas del frmaco: los anticidos no se unen a un receptor, por sus caractersticas recubre el estmago bajando el pH, los laxantes, las resinas de intercambio inico, los antispticos,.. No es lo mismo frmaco que medicamento, el frmaco es el principio activo, el medicamento es toda sustancia medicinal y sus asociaciones y combinaciones al uso en humanos o animales. La amoxicilina sera el frmaco, mientras que la amoxicilina + cido clabulanico es el medicamento. La especialidad farmacutica es el medicamento de composicin e informacin definidas preparado para su uso medicinal inmediato, dispuesto y acondicionado para su dispensacin al pblico. TEMA 2 ACCIONES DE LOS XENOBITICOS EN EL ORGANISMO. DIANA DE LOS XENOBITICOS Los xenobiticos pueden tener dos tipos de acciones en el organismo: Especficas: estn mediados por receptores o actan por su accin sobre dianas en el organismo. Inespecficas: no estn mediados por receptores o por dianas, sino por sus caractersticas fsicoqumicas. La mayor parte de los frmacos ejercen acciones que son especficas, es decir, que el frmaco acta sobre algn sistema del organismo, los mecanismos son muy variados, tanto como las funciones celulares, pudiendo abrir canales inicos de receptores, MEDIADORES ENDGENOS La mayor parte de los frmacos modifican funciones propias del organismo, aumentando o disminuyendo la frecuencia cardiaca, la presin arterial, es decir, actan sobre receptores que modifican o modulan el efecto de determinadas sustancias que fabrica el organismo de manera natural, se denominan mediadores endgenos y son hormonas, neurotransmisores, factores locales, Neurotransmisores: aseguran la comunicacin entre neuronas que pueden estar en el SNC o SNP, tambin la comunicacin entre las clulas musculares y las neuronas, la caracterstica es que las clulas estn muy prximas, denominando sinapsis al especio entre las clulas. Son neurotransmisores la acetilcolina, la dopamina, la noradrenalina, serotonina, Hormonas: intervienen cuatro tipos de comunicacin: Transmisin endocrina: hay unas clulas que liberan una hormona a la sangre y estas hormonas actan sobre clulas alejadas de la liberadora. A este grupo pertenece la insulina. Transmisin neurocrina: la hormona la libera una neurona, se trata de hormonas del hipotlamo y que liberan hormonas en la neurohipofisis. A este grupo pertenecen la oxitocina y la vasopresina. 2

 Transmisin paracrina o autocrina: en la paracrina la clula que libera la hormona est muy prxima a la clula diana, la autocrina es la misma clula que libera la hormona que acta sobre si misma como diana. A este grupo pertenece la histamina. Factores locales: son las hormonas de la transmisin paracrina y autocrina. DIANAS DE LOS MEDIADORES Actan sobre receptores celulares especficos, que son protenas presentes las membranas celulares. Tambin hay receptores intracelulares citosolicos o nucleares. Reconocimiento: el mediador se une con el receptor, pudiendo cambiar la conformacin del receptor, producindose una: Transduccin: transduccin de la seal, que son todos los fenmenos bioqumicos que desencadena el reconocimiento, producindose una: Respuesta: cuando el receptor se une con el mediador se produce la respuesta, pudindose producir un cambio en la permeabilidad de la membrana para un determinado in, una actuacin sobre enzimas, aumentar o disminuir la sntesis de una protena Hay dos tipos de frmacos: Frmacos que producen una actuacin del receptor: actan de forma similar a como actan los mediadores endgenos, es lo que llaman frmacosagonistas. Frmacos que producen una inactivacin del receptor: si no lo inactivan, bloquean la recepcin, se denominan frmacos agonistas. Hay algunos frmacos que no actan sobre receptores propiamente dichos. LUGAR DE ACCIN DE LOS FRMACOS Sobre receptores. Sobre enzimas: hay frmacos que actan sobre enzimas que pueden modificar funciones biolgicas. Inhibidores enzimticos ! ibuprofeno, aines, imaos. Sobre bombas inicas: son protenas de membrana que sacan un in por otro. Omeprazol. Sobre molculas transportadoras: situadas generalmente en la membrana celular. Fluoxetina (prozac). TEMA 3 CICLO INTRAORGNICO DE LOS XENOBITICOS Se conoce como ciclo intraorgnico a todos los procesos que sufren los xenobiticos desde que ingresan en el organismo hasta que se eliminan: absorcin, distribucin, metabolismo, excrecin. PASO DE BARRERAS BIOLOGICAS Caractersticas de la membrana celular: en su estructura posee una matriz lipdica con protenas, las cuales pueden tener funciones tales como transporte, receptores, funcin estructural, atendiendo a la disposicin de las protenas en la membrana, tendremos protenas perifricas y protenas 3

transmembrana que tienen dominio extracelular, transmembrana e intracelular, por ejemplo casi todos los receptores. Mecanismo de transporte: Difusin pasiva: a travs de la membrana a favor de gradiente de concentracin. Puede influir el peso molecular y el mas limitante es la polaridad. Las apolares pasa mejor, pero casi todos los xenobiticos son cidos o bases dbiles, as que tambin influye el pH. Es el mecanismo mas importante de difusin de los xenobiticos transmembrana, sobre todo los suministrados por va enteral y los inhalados. Filtracin: es el paso de sustancias a travs de poros, siendo el factor mas limitante es el peso de las molculas. En el interior de los poros suele haber carga positiva, por lo que pasan mejor a su travs las que tienen carga negativa o nula. Es importante en la filtracin glomerular. Va a ir siempre a favor de gradiente. Difusin facilitada: la sustancia pasa con un transportador. Es un proceso saturable, por lo que puede dar lugar a fenmenos de competicin, siendo ms fcil para el que tenga mayor concentracin. No consume energa. Importante para la reabsorcin y excrecin del tbulo renal, tambin por el paso de la barrera hematoenceflica. Transporte activo: consume energa procedente del ATP, ya que es un proceso en contra de gradiente. Se puede parar, inhibiendo la sntesis de ATP. Transporte por paso de pares de iones: utilizado por los xenobiticos que suelen ser electrolitos fuertes muy ionizados, formando un par inico con alguna sustancia de la membrana. Pinocitosis: la membrana forma una invaginacin, rodea al frmaco que se libera posteriormente al interior celular. TEMA 4 ABSORCIN DE XENOBITICOS Cuando administramos bien voluntaria o involuntariamente un xenobitico, lo primero que ha de ocurrir es que se absorba, es decir, la llegada del xenobitico a la sangre (puede ocurrir a travs de la piel, aparato digestivo, respiratorio,.), una vez en la sangre puede metabolizarse, pero la mayor parte va a distribuirse, pudiendo quedar muy restringido a algunos tejidos o que sea una distribucin muy homognea, pero siempre en equilibrio entre la concentracin de la sangre y los tejidos. Dentro del tejido podr metabolizarse. El principal rgano metabolizador de los xenobiticos es el hgado. El rin filtra la sangre para excretar sustancias, pudiendo excretar el xenobitico tal cual o los metabolitos resultantes. La mayor parte de los xenobiticos se excretan por la orina, pero hay otras vas de excrecin como son la bilis, el sudor, la respiracin, ABSORCIN Cuando se administra un xenobitico, su concentracin plasmtica es igual a 0, subiendo su concentracin a medida que pasa el tiempo, hasta que se alcanza una concentracin mxima y a partir de esa concentracin mxima ira disminuyendo de manera gradual debido a la metabolizacin, hasta que llega a desaparecer del plasma. 4

 Concentracin mnima eficaz (CME): es la concertacin mnima a partir de la cual vamos a tener un efecto farmacolgico. Concentracin mnima txica (CMT): es la concertacin mnima a partir de la cual vamos a tener efectos nocivos o txicos. Para conseguir un efecto farmacolgico, deber mantenerse la concentracin del frmaco entre estos dos valores, a esto se le conoce como intervalo de seguridad. CMT Intervalo de seguridad CME Hay factores, entre ellos los alimentos, que aumentan o disminuyen estos valores. Cuanto ms grande sea el intervalo de seguridad, el frmaco ser ms efectivo. Cualquier xenobitico o alimento que aumente la excrecin o el metabolismo de un frmaco o xenobitico, bajar la concentracin mnima eficaz. En caso contrario, cualquier xenobitico o alimento que disminuya la excrecin o el metabolismo de un frmaco o xenobitico, aumentara la concentracin mnima txica. La absorcin de los frmacos va a depender de la va por la que llega al organismo: Parenteral, intravenosa: no hay absorcin, ya que se introduce el xenobitico directamente a la sangre, por tanto se puede decir que se trata de una absorcin del 100%. Parenteral, extravascular. Endotelios capilares: los capilares del msculo o la piel son vasos pequeos que tienen pocas capas, la absorcin es bastante rpida y buena, salvo las formas de absorcin retardadas. Oral. Epitelio gstrico, intestinal y clico: es una capa de clulas mucho ms gruesas, encontrando muchos xenobiticos que son inestables en medio acido, degradndose con facilidad. Sublingual y bucal. Epitelios bucales: es una absorcin rpida para sustancias liposolubles. Nasal, son frmacos que se depositan en la mucosa nasal. Epitelio nasal. Ocular: epitelio de la cornea y conjuntiva. Transpulmonar: junto con la oral es la mas importante, no es importante para la aplicacin de frmacos pero si para contaminantes. Epitelio del tracto respiratorio y de los alvolos. Rectal. Epitelio rectal. Es una absorcin mala, estando cada vez ms en desuso. Drmica o cutnea: epidermis (piel), siendo los frmacos liposolubles los mejores que se absorben en este medio. Tipo de Va de Lugar de absorcin estrato administracin Parenteral, No hay absorcin. intravenosa Parenteral, Subcelular Endotelios capilares. extravascular Oral 5 Unicelular

Epitelio gstrico, intestinal y clico. Sublingual y bucal Nasal. Ocular Tranpulmonar.

Rectal Pluricelular Drmica o cutnea Epidermis (piel). CLASIFICACIN DE LAS VAS DE ADMINISTRACIN

Epitelios bucales. Epitelio nasal Epitelio de la cornea y conjuntiva. Epitelio del tracto respiratorio y de los alvolos. Epitelio rectal.

Enterales: oral, sublingual (restringida para frmacos liposolubles) y rectal (sobre todo utilizada en nios para frmacos irritantes de la mucosa gstrica). Tpicos: piel, oftlmica y tica, estas vas se utilizan para administrar frmacos cuya accin va a ser local. Dentro de este grupo tambin encontramos la va transdrmica (con la idea de accin sistmica, como la aplicacin de hormonas (THS), opiceos (fentanilo utilizado en pacientes con cncer) y la nicotina, es decir sustancias liposolubles). Mucosas se utiliza esta va cuando se quieren efectos locales en la mucosa: nasal, inhalatoria (adrenrgicos), vaginal (antifngicos), vesical, Parenteral (con absorcin): intradrmica, subcutnea, intramuscular, SNC (epidural, subcoracoidea), intraarticular, intrasea, intracardiaca, intrapleural, Parenteral (sin absorcin): intravenosa e intraarterial. Biodisponibilidad: es el porcentaje de la dosis administrada que llega intacta al torrente circulatorio. Bd= absorcin no intravenosa 100/ absorcin intravenosa La biodisponibilidad es muy dependiente de la va de administracin, en primer lugar la mayor biodisponibilidad la presenta la va intravenosa, debido a su modo de administracin, a continuacin la va intramuscular y sublingual, seguidas por la oral y por ltimo la rectal. Adems de la va de administracin, la preparacin farmacutica tambin influye en la absorcin, las soluciones en general tienen una absorcin mejor, a continuacin las cpsulas y por ltimo los comprimidos. VA ORAL Es en la que mayor interacciones frmacoalimentos, se van a encontrar. Los factores que influyen por va oral son: El pH: que se va modificando a lo largo del tubo digestivo, encontrando los valores ms bajos en el estmago, aumentando a lo largo del intestino. El pH acta de dos maneras: El pH condiciona el grado de ionizacin, de manera que los xenobiticos que sean cidos dbiles se absorbern mejor en el estmago, caso contrario a los xenobiticos que sean bases dbiles que se absorbern mejor en el intestino. 6

 El pH podra alterar la estabilidad de determinadas sustancias, por ejemplo la ampicilina se degrada en el estmago (es un antibitico similar a la amoxicilina, que a su vez es mas estable en medio cido, luego no se degrada), la eritromicina es otro antibitico que es estable en medio cido. Hay frmacos que se activan en medios cidos como es por ejemplo el omeprazol, que se trata de un prefrmaco, pues es un metabolismo el que acta. El vaciado gstrico: va a limitar el grado de absorcin y la velocidad de absorcin de los frmacos que se absorben en el intestino, si se produce un retraso en el vaciado, al permaneces mas tiempo en el estmago. Si se acelera el vaciado gstrico, ocurrir lo contrario, ya que pasaran al intestino con mayor rapidez. Motilidad intestinal: sobre todo es importante para los frmacos que se absorben en el intestino, lo que disminuye la motilidad intestinal aumenta la absorcin del frmaco, la influencia de la dieta es importante sobre todo en dietas ricas en fibras. Alimentos: van a hacer que el frmaco permanezca ms o menos tiempo en el estmago, influyendo en su absorcin. Hay alimentos que limitan la absorcin de los frmacos, por ejemplo el calcio de los lcteos va a formar con las tetraciclinas (antibiticos) unos complejos insolubles, si se administran estas tetraciclinas con lcteos, se reduce su absorcin en un 10%, tambin alimentos que compiten con los mecanismo de transporte en la absorcin de algunos frmacos. Alimentos o condimentos que aumenta la secrecin gstrica, haciendo que los frmacos inestables en medio acido se degraden con mas facilidad. Metabolismo presistmico: se debe al metabolismo debido a distintas causas que pueden sufrir los frmacos antes de absorberse. Importante el metabolismo intestinal, ya que en las paredes hay muchos enzimas que participan en la degradacin de los xenobiticos, como el citocromo P450, tres familias de enzimas isoformas una de las cuales CYP3A4 es muy importante en el metabolismo de los frmacos, interviniendo en el 2030% de los frmacos. El zumo de pomelo inhibe el CYP3A4, pudiendo causar toxicidad. Primer paso heptico: una parte de la dosis se metaboliza en el hgado, antes de pasar a la circulacin sistmica. Microflora bacteriana: digoxina y vitamina k, los antibiticos destruyen la flora bacteriana y pueden interferir e la produccin de vitamina K. Interacciones con alimentos: los zumos de frutas pueden disminuir la absorcin de algunos antibiticos como la penicilina y derivados (amoxicilina). La leche disminuye la absorcin de las tetraciclinas. Algunos frmacos se absorben mejor en presencia de grasas como el frmaco antimictico griseofulvina. Como norma general es indistinto tomar frmacos y alimentos, pero depende. Los frmacos muy liposolubles mejor en grasas, los aines excepto el paracetamol mejor con comida. Algunos frmacos disminuyen la absorcin de algunos nutrientes: las resinas de intercambio inico como la colestiramina porque pueden disminuir la absorcin de vitaminas liposolubles sobre todo la vitamina D de la dieta. 7

TEMA 5 DISTRIBUCIN DE XENOBITICOS La absorcin no se hace de forma homognea a todos los tejidos, estando condicionada a unos factores como son: Caractersticas fsicoqumicas: pH, grado de ionizacin. Los frmacos pequeos y liposolubles se distribuyen mejor porque pueden atravesar fcilmente las barreras. Unin a protenas plasmticas: los frmacos en la sangre viajan unidos sobre todo a protenas como la albmina. A mayor unin menor absorcin. Flujo sanguneo de los tejidos: tejidos muy vascularizados facilitan la llegada del frmaco. Existencia de tropismo (igualdad, afinidad). Liposolubles a grasas. Existencia de barreras especiales: hematoenceflica, placentaria. UNIN A PROTENAS PLASMTICAS Fundamentalmente suelen unirse a las protenas albmina, glicoprotena cida y lipoprotenas. La ms importante es la albmina. La unin frmacoalbmina suele ser de gran afinidad, unindose en regiones especificas de la albmina y no son necesarias altas concentraciones del frmaco para unirse. Hay tres grupos de frmacos cuya unin a la albmina es muy importante: anticoagulantes, AINES, benzodiazepinas (ansiolticos). Los glicoprotena cida oscila su concentracin en sangre muchsimo, en procesos inflamatorios aumenta en 100. Los frmacos que se unen suelen ser bsicos. Esta muy alterada en embarazo. La albmina es muy especifica, por tanto puede existir competitividad, interfiriendo entre varios frmacos o frmacos y alimentos. FLUJO SANGUNEO Los tejidos mas vascularizados son el hgado y el rin, despus el corazn y el cerebro (pero poco debido a la barrera hematoenceflica), msculo esqueltico en reposo y por ltimo la piel, el hueso y el tejido adiposo. Barreras que separan el sistema nervios de la sangre: Hematoenceflica: separa el sistema nervioso de la sangre, es la menos permeable que hay en el organismo, pasaran bien pequeas sustancias y sustancias liposolubles o que tengan un transportador especifico. La mayora de los frmacos son cidos y bases dbiles y tienen un peso medioalto, por lo que no pasaran por la barrera. En ocasiones han de suministrarse va punzn, en infecciones del sistema nervioso. Plexo coroideo: separa sangre que del lquido cefalorraqudeo, es ms permeable que la primera ya que esta formada por una capa de clulas epiteliales, sin dejar poros entre ellas. 8

 Placentaria: aparece en el 4 mes, pone en contacto la sangre fetal con la sangre materna, es mucho mas permeable que la hematoenceflica, auque pasan bien frmacos liposolubles, tambin el resto de los frmacos. Volumen de distribucin: es el volumen en el que se disuelve un frmaco cuando se ha alcanzado el equilibrio de distribucin. Cuanto mas alto sea ms se queda en el plasma. Volumen de distribucin = dosis administrada (mg) / [ ] plasmtica (mg/ml) TEMA 6 METABOLISMO DE XENOBITICOS La eliminacin de un xenobitico consta de dos procesos que pueden ocurrir de forma secuencial o de forma simultnea. Hay frmacos que se eliminan directamente sin la necesidad de metabolizarlos. La mayor parte de los xenobiticos por su tamao, son sustancias que se podrn filtrar en el rin, pudiendo ser eliminados por la orina. Al tener un carcter apolar se reabsorbern en el tbulo. El metabolismo tiene como objetivo producir sustancias polares que puedan excretarse con mayor facilidad, para ello el organismo dispone de sistemas enzimticos que estn especializados en la metabolizacin de sustancias exgenas, estos sistemas tambin metabolizan sustancias endgenas como sustancias esteroideas como hormonas, vitamina D y retinoides como la vitamina A. El metabolismo de los xenobiticos es un proceso que va atener lugar en dos fases. REACCIONES DE FASE I Son lo que se llama comnmente como reacciones de funcionalizacin, lo que hacen es transformar desde el punto de vista qumico a una sustancia para que pueda sufrir otras reacciones, la mayor parte son reacciones oxidativas, aunque tambin hay reacciones de reduccin y de hidrlisis. Oxidacin: el 80 % de los xenobiticos van a sufrir oxidacin, va a tener lugar sobre todo en el hgado, aunque tambin en la mucosa intestinal, en el rin y en el pulmn. Estas reacciones las llevan a cabo un sistema de enzimas conocidas como citocromo p450. Reduccin: son menos importantes, las llevan a cabo los mismos sistemas enzimticos (citocromo p450), precisa bajas concentraciones de oxgeno. Hidrlisis: las llevan a cabo esterasas y proteasas, las esterasas las encontramos en el plasma y las proteasas son enzimas ubicuas y las encontramos en plasma, pueden ser ectoenzimas (enzimas de la membrana celular) o proteasas que van a hidrolizar pptidos o toxinas de reptiles e insectos que sean peptdicos, siendo mas inespecficas que el resto. Citocromo p450 (CYP450) Todos los enzimas de esta familia son homoprotenas que cuando se combinan, cuando estn reducidas absorben a 450 mn. Son enzimas que se encuentran en el retculo endoplasmtico liso y su mecanismo de accin es el siguiente: en primer lugar la molcula de hierro presente en la enzima ha 9

de estar en forma de Fe 3+, atrapndose el sustrato al citocromo frrico, formndose el complejo citocromoxenobitico reducido. Un electrn es transferido al tomo Fe, pasando ste a su estado ferroso (Fe2+), esta transferencia se lleva a cabo a travs de NADPH. El complejo al combinarse con oxgeno, se forma un complejo citocromoxenobiticooxgeno, que sufrir una segunda reduccin por accin del NADPH. Este intermediario pierde una molcula de agua dejando un complejo (FeO)3+ que directamente oxida el sustrato, por ltimo el frmaco se libera oxidado, quedando de nuevo el citocromo en forma de Fe3+. El citocromo p450 engloba varias familias. Hay muchos citocromos P, pero en el metabolismo de los xenobiticos encontramos a las familias 1, 2 y 3 (CYP1, CYP2 y CYP3). Dentro de Cada familia encontramos subfamilias que se denomina con letras y dentro de las subfamilias encontramos isoformas que se denomina con nmero. Cuando se habla del metabolismo de un xenobitico que se realiza a travs del citocromo p, la enzima se denomina con el nmero de familia, subfamilia y la isoforma: CYP2C9 Todas son protenas caracterizadas qumicamente, funcional y estructuralmente. Familia 1 B 1 Subfamilia A Isoforma 1,2

Familia 1: son pocos los frmacos que se metabolizan por estas enzimas, es importante en el metabolismo de hidrocarburos, de contaminantes ambientales y algunos txicos. Cafena y teofilina. Familia 2: es mas importante, las enzimas de esta familia sobre todo las de la clase B y C (CYP2C9), metabolizan varios xenobiticos. Los frmacos no tienen especificidad frmacoenzima, la mayor parte pueden metabolizarse por enzimas diferentes, lo que su hay es enzimas preferentes. Esta familia presenta polimorfismos genticos, en diferentes individuos encontramos la misa enzima con diferencias estructurales pequeas, con funcionalidad diferente, por tanto el metabolismo de los frmacos tambin ser diferente. Es importante sobre todo en frmacos con margen de seguridad pequeos. Familia 2 Subfamilia A B C D Isoforma 6,7,13 6 8,9,18,19 6

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E F G

1 1 1

Familia 3: es cuantitativamente ms importante en el metabolismo de los frmacos, hay dos isoenzimas que participan en el metabolismo de ms del 50% de los frmacos la CYP3A4 y la CYP3A5. Aunque no sea la ruta principal todos los xenobiticos se metaboliza por estas familias en alguna fase. Este hecho hace que sean protagonistas en muchas interacciones, debido a reacciones de competicin. Si a un individuo se le aplican dos frmacos y uno tiene mucha afinidad por la enzima lo que har es inhibir la enzima. Las fumarocumarinas son compuestos presentes en el zumo de pomelo que inhibe al citopcromo p450 dando lugar a una inhibicin irreversible del CYP3A4. Nos encontramos con frmacos y contaminantes ambientales que actan como inductores de la enzima, que aumenta su actividad, es decir, aumenta su metabolismo, disminuyendo la accin de los frmacos. Familia 3 Subfamilia A Isoforma 3,4,5,7

REACCIONES DE FASE II Son conocidas tambin como reacciones de conjugacin, su objetivo es obtener sustancias mas polares para facilitar la excrecin por orina o por bilis. Son reacciones hepticas de enzimas citoplsmicas, aunque hay enzimas que tambin se encuentran en el retculo. Tiene lugar con metabolitos resultantes de la fase I, aunque puede darse reaccin de fase II sin necesidad de la fase I. Da lugar a sustancias bastante polares y solubles en agua eliminndose bien por la orina y bilis. Glucurunosil transferasa (UGTs): UGT1 y UGT2: transfieren cido glucurnico a algn metabolito procedente de la fase I, pero tambin pueden actuar sobre xenobiticos y sustancias endgenas que no han sufrido reaccin previa. Esteroides (frmacos como hormonas), morfina que no se oxida sin no se conjuga directamente con el cido glucurnico (morfina 6 glucurnico que es mas activa que la propia morfina. Es una reaccin muy rpida). Gluaction transerasa (GSTs): transfieren glucation (formado por Glu Cys Gly) a diferentes sustancias y son importantes en procesos de destoxificacin. Sulfotransferasas y metiltrnsferasas: transfieren grupos sulfato y grupos metilo. Los metabolitos por tanto resultantes de la fase I o II, son sustancias ms reactivas o polares pero inactivas, pudiendo ser ms txicos o incluso ms activos (por ejemplo los metabolitos del paracetamol). TEMA 7 EXCRECCIN DE XENOBITICOS

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Excrecin: es el paso del xenobitico o de sus metabolitos desde el organismo hacia el exterior a travs de los fluidos biolgicos, principalmente la orina y la bilis (excrecin renal y heptica). No son las nicas vas, pero si las mas importantes, encontramos otras como la va gstrica (heces), mamaria, pulmonar, salivar, cutnea, lagrimas, vaginal, La utilizacin de una u otra va depender de 3 factores: El peso molecular del frmaco: peso molecular bajo (<200) se eliminar por la orina, mientras que los de peso molecular alto (>200) lo hacen a travs de la bilis. La aspirina por ejemplo al tener un peso de 180 KD se excretara por orina. De la presencia de grupos polares: a mayor grupos polares pasa peor por las membranas. De la capacidad del frmaco para ionizarse. EXCRECCIN RENAL La excrecin renal se lleva a cabo por los mismos mecanismos por los que ocurre la filtracin glomerular para eliminar la orina. Difusin pasiva: por diferencia de presin entre los capilares sanguneos y el interior de la cpsula de bowman. Se filtran casi todas las molculas con excepcin de: las que se encuentran unidas a protenas plasmticas y aquellas de peso molecular elevado, que pasan a travs de los poros intracelulares presentes en los capilares del glomrulo renal. La aspirina se une a un 99% a protenas plasmticas, el 1% restante es el que ejerce su accin y conforme se va eliminado se va desuniendo de las protenas. Secrecin tubular: pasan directamente de la circulacin sangunea a la luz del tbulo. No se hace por difusin pasiva, si no a travs de transportadores, por tanto se trata de transporte activo: OAT (organic anion transporter), OATP (organic ainon transporter protein), MRP (multidrog resistance protein), OCT (organic cation transporter). El transportador OAT1 lo utilizan los aines o la amoxicilina, el OCT1, el aciclovir. Dos sustancias que compitan por un transportador van a producir competicin, si hay uno con ms afinidad que otro, aumenta la concertacin plasmtica del otro, pudiendo producir toxicidad. Provenecit + amoxicilina: el provenecit tiene mayor afinidad que la amoxicilina, por tanto si se administran juntos se alcanzaran grandes cantidades del provenecit en la orina, encontrando altas concentraciones de amoxicilina en el plasma. Reabsorcin tubular: de los 180 litros del agua filtrada en el rin, solo se eliminan unos 2 litros. Lo mismo ocurre con los xenobiticos, la mayor parte se elimina por difusin pasiva, el que una sustancia se reabsorba o no depende de: Liposolubilidad del compuesto: a mayor liposolubilidad, ms apolar, por tanto ms cantidad se reabsorbe. pH de la orina: al variar el pH de la orina, varia el grado de ionizacin, los xenobiticos que sean cidos dbiles se reabsorbern mejor cuando el pH de la orina sea mayor o mas alcalino, las bases se reabsorbern mejor a pH mas bajos. 12

La orina tiene un pH de 6,3, en funcin de lo que se ingiera este pH variara, por ejemplo legumbres y verduras son alcalinizantes, por el contrario las carnes son alcalinizantes. EXCRECCIN BILIAR Por bilis se eliminan: Frmacos o sus metabolitos de elevado peso molecular. Frmacos o sus metabolitos que presenten grupos polares o grupos glucoronato o sulfato aadidos durante el metabolismo. Frmacos sin capacidad de ionizarse con una simetra de grupos lipofilos o hidrfilos que favorecen la secrecin biliar. Compuestos rgano metlicos. La excrecin se realiza a travs de transporte activo por medio de transportadores (OATP, MRP), hay frmacos que tiene las dos secreciones, se puede producir simultneamente en un porcentaje determinado. EXCRECCIN A TRAVS DE LA LECHE MATERNA En principio cualquier medicamento administrado a la madre puede atravesar el endotelio de los capilares sanguneos hacia las clulas alveolares o secretoras. El mecanismo es la difusin pasiva. El que aparezca un xenobitico en ms o menos concentracin depende: Peso molecular (<200KD). Del grado de ionizacin: el pH de la leche es ligeramente ms cido que la sangre, por tanto los bsicos pasarn con ms facilidad. De la liposolubilidad del xenobitico. De su unin a protenas plasmticas. Pero la biodisponibilidad en el nio no es la misma que en la madre, ya que el xenobitico ha de sufrir absorcin, metabolismo, Hipoglucemiantes orales, antineoplasivos, inmunosupresores, cloranfenicol son ejemplos de frmacos prohibidos durante el la lactancia. Hay frmacos que se permiten y otros que se recomienda vigilar la aparicin de efectos secundarios. Hay otras vas importantes como la pulmonar que se utiliza en la eliminacin de frmacos voltiles o el alcohol, la saliva que se utiliza para eliminar teofilina o fenitoina, por eso se pueden coger muestras de saliva para monitorizar la concentracin sangunea de un frmaco. Tambin encontramos el sudor, semen, aunque son vas secundarias. PARMETROS FARMACOCINTICOS RELACIONADOS CON LA EXCRECIN Aclaracin renal (clr) de una sustancia: se define como el volumen de plasma del cual 13

se elimina esa sustancia a su paso por el rin utilizando mecanismos de filtracin glomerular, reabsorbiecion tubular y excrecin tubular. Aclaracin de creatinina: su valor normal est comprendido entre 100130ml/min, valores por debajo de este intervalo indican una filtracin glomerular insuficiente por parte del glomrulo y valores superiores indica una filtracin anormalmente elevada. TEMA 8 GRUPOS FARMACOLGICOS Antiinflamatorios no esteroideos AINES (aspirina, paracetamol, ibuprofeno) o frmacos antirreumticos son inhibidores de la cox. El cido araquidnico se transforma en prostaglandinas (PG) y tromboxanos (TX) y esta transformacin se realiza a travs de la encima cox. Las PG y los TX participan en la inflamacin, en la estimulacin de las fibras de dolor, de la fiebre, Tambin participan en la proteccin de la mucosa gstrica, las PG tambin hacen que el flujo de sangre que llega al rin sea el correcto. cido araquidnico PG TX La cox (ciclooxigenasa) se encuentra en la mayora de las clulas y se han descrito dos isoformas: Cox 1: es una enzima constitutiva, es decir, es la encargada de mantener unos niveles constantes de PG y TX para mantener la homeostasis, crecimiento, Cox 2: es inducible, es decir, en condiciones normales se encuentra en cantidades casi indetectables en la mayora de los tejidos y solo se expresa para producir PG y TX en tejidos inflamados. Los AINES son inhibidores de ambos tipos de ciclooxigenasa. AINES Salicilatos: AAS (cido acetil saliclico) Derivados del cido saliclico: salicilato de benzilo, acetilsalicilato de lisina, sulfasalicina. Paraamino fenoles. Derivados pirazlicos. Derivados del cido propinico. Oxicams. Derivados del cido actico. Efectos farmacolgicos: Las PG estimulan los receptores del dolor, por eso los aines al inhibir su sntesis tienen accin analgsica. Antitrmica: porque las PG actan sobre el hipotlamo, estimulando 14

la secrecin de la interleuquina que provoca la fiebre. Antiinflamatoria: porque las PG estn mediando mecanismos patognicos de la inflamacin, provocando edemas, que los macrfagos vayan a las zonas inflamadas, No todos solo algunos tienen accin uricosrica: los salicilatos (aspirina) o metamizol (nolotil) favorecen la eliminacin del cido rico. Algunos como el cido acetil saliclico tiene accin antiagregante, inhibiendo la agregacin de las plaquetas, importante en la arteriosclerosis. Reacciones adversas: Gastrointestinales: a causa de las PG que tienen un efecto protector de la mucosa gstrica (inhibiendo la produccin de HCL), favorecen la secrecin de mucosa. No todos los aines tienen el mismo riesgo, la aspirina es la que mas riesgo tiene, ya que adems de ser un cido, inhibe la produccin de PG, multiplicndose su efecto si se ingiere alcohol y mitigndose con la presencia de comida. Renal: las PG asegura el flujo renal y el flujo sanguneo en el rin. Las PG ejercen un efecto vasodilatador en caso de insuficiencia cardiaca o renal, por eso con pacientes con estas patologas no se deben de ingerir aines. Hipersensibilidad: alergia, cada vez es mas frecuente a los aines, el metamizol es el que mas reacciones provoca, pudiendo ser urticaria e incluso shock anafilctico. Bronco espasmo: los leucotrienos (LT) provocan broncoespasmos y son sintetizados a partir del cido araquidnico, si se corta la sntesis de PG o TX por la administracin de aines, a partir del cido araquidnico se sintetizarn ms leucotrienos, provocando broncoespasmos. El aine que ms produce este efecto es el ibuprofeno. Reacciones hematolgicas: con dao medular, sobre todo con el metamizol. cido araquidnico X aines LT PG TX CIDO ACETIL SALICLICO: es un aine clsico, tiene todos los efectos vistos antes, se utiliza para procesos agudos o crnicos (a dosis bajas por su efecto antiagregante). Cuando se toma durante periodos largos se asocia a frmacos protectores de la mucosa como anticidos y PG sintticas. No se administra en nios menores de 16 aos porque puede producir el sndrome de reyne. Los frmacos que producen alcalinizacin de la orina van a favorecer su eliminacin disminuyendo su efecto. 15

PARACETAMOL: no es un anie clsico, no es antiinflamatorio, es analgsico y antitrmico, no produce dao intestinal porque estimula la sntesis de PG en el estmago (en otras zonas lo inhibe). El efecto adverso ms importante es la toxicidad heptica cuando se metaboliza en el hgado, dando lugar a un producto txico que provoca lesin heptica. La presencia de alimento va a disminuir la absorcin, sobre todo si se trata de alimentos ricos en pectinas (manzana), por eso es mejor ingerirlo en ayunas. METAMIZOL: es analgsico y antitrmico, tambin antiinflamatorio, es til sobre todo en dolores de tipo clico porque relaja la musculatura lisa. Se asociaron la aparicin de reacciones alrgicas y hematolgicas, debindose consumir con alimentos. IBUPROFENO Y NAPROXENO: son analgsicos, antiinflamatorios y antitrmicos, dentro de los aines clsicos son los antiinflamatorios que menos lesin gstrica provocan, pero siempre han de consumirse en presencia de alimento. PEROXICAM (FELDENE): tambin presenta accin antitrmica, antiinflamatoria y analgsica, adems de antiagregante, con una sola toma al da es suficiente. Su desventaja es que e el 70% de los pacientes provoca lesin gstrica, por eso ha de consumirse con alimento. INHIBIDORES DE LA COX 2 La cox 1 es la que provoca proteccin gstrica, por eso aparecieron los inhibidores selectivos de la cox 2, que se supone serian tiles en pacientes inflamatorios crnicos. Celecoxi3 y Rofecoxi 3. Se retiraron porque provocan problemas cardiovasculares. FRMACOS ANTIARTRTICOS Cuando una persona tiene una enfermedad reumtica surgen unos frmacos antiinflamatorios que tienen una ventaja frente a los aines y es que frena el desarrollo de la enfermedad. Metatrexato: es un antagonista del cido flico, es antiinflamatorio y tambin inmunosupresor, utilizndose en enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide y en el tratamiento contra el cncer. Tiene reacciones adversas como problemas gstricos, alopecia, aumento de las transaminasas, teniendo que monitorizar su concentracin para que no se salga del margen teraputico. Al ser antagonista del cido flico, lo que se hace es administrar la vitamina. Indometacina: disminuye la absorcin del cido flico, por eso se dan suplementos de cido flico, espaciando adems la administracin de ambos. INMUNOSUPRESORES Se utilizan para deprimir la respuesta del sistema inmune. 16

 Ciclosporina: es un antibitico aislado de un hongo, es inmunosupresor porque inhibe la actividad de la fosfatasa de la calcineurina que es imprescindible para la proliferacin de los linfocitos T. Se utiliza en: Los transplantes: para prevenir el posible rechazo. Enfermedades autoinmunes: nuestro organismo lucha contra clulas del propio organismo: Uvetis: es una inflamacin de una de las capas del ojo (vea), perdiendo agudeza visual. Puede ser producida por txicos, pero en su mayor parte es una enfermedad autoinmune. Soriasis grave: el organismo forma anticuerpos contra clulas de la piel, provocando inflamacin. Artritis reumatoide: asociada a aines o glucocorticoides. Enfermedad de Crohn. Sndrome nefrtico. Se administran por va oral o intravenosa, se une en un 99% a protenas plasmticas y se metaboliza en el hgado. Es necesario monitorizarlo por su estrecho margen teraputico y por la gran variedad que existe intra e interindividual. Reacciones adversas: nefrotoxicidad, hipertensin arterial (50% de los pacientes), sntomas neurolgicos, disminucin de la secrecin de insulina (diabetes secundaria), altera el metabolismo de los lpidos aumentando el colesterol y los triglicridos, hepatotoxicidad con elevacin de las transaminasas y tambin hipopotasemia e hipomagnesemia, debiendo suplementar con dichos minerales en la dieta. Interacciones con la dieta: Interacciona con el zumo de pomelo y en general con los ctricos, ya que inhibe al citocromo p450. Disminuye la absorcin de K y Mg, por eso es importante suplementar dietas con bajas concentraciones de estos minerales. Aumenta el colesterol y los triglicridos. Hiprico: es una hierba que se utiliza para el tratamiento de la depresin, inhibe el metabolismo de la ciclosporina, aumentando su concentracin sangunea, pudiendo dar lugar a efectos secundarios. Echinacea: es otra planta que se utiliza para reforzar al sistema inmune, que tambin inhibe el metabolismo de la ciclosporina. Se recomienda ingerir con alimentos Glucocorticoides: entre otros encontramos prednisona, budesonida e hidrocortisona. Tienen un efecto antiinflamatorio e inmunodepresor. Su principal problema son sus efectos secundarios, al ser inmunosupresores aumentan el riesgo de padecer infecciones bacterianas. Adems tambin pueden causar: Sdme de Cushing: es una hipersecrecin de cortisol, producindose sobre todo si se administran dosis superiores a 100 mg/da o durante ms de 2 semanas. 17

 Miopatas. Daos musculares. lceras ppticas. Alteraciones psicolgicas. Osteoporosis. Retraso en el crecimiento de los nios, etc... Indicaciones: Enfermedades inflamatorias: infi1traciones por ej en artritis reumatoide, enfermedades renales, afectaciones dermatolgicas... Shock anafilctico, prevencin de las reacciones de rechazo asociados ciclosporina,... Transplantes de rganos (asociados a ciclosporina). Enfermedades autoinmunes: anemia, miastenia grave, lupus eritematoso sistmico... Asma: como tratamiento preventivo de la crisis. Interacciones con la dieta: Regaliz: interacciona porque provoca de por si el aumento del cortisol y disminuye la eliminacin de glucocorticoides. Hidratos de carbono: los glucocorticoides disminuyen la tolerancia a la glucosa. Lpidos: producen hiperlipemia, aumentando la concentracin plasmtica de colesterol y triglicridos. Los corticoides alteran la disposicin de calcio y vitamina D por afectacin de la actividad de la osteocalcina, aumentando por tanto el riesgo de osteoporosis. FRMACOS QUE ACTAN SOBRE EL SISTEMA CARDIOVASCULAR ANTICOAGULANTES ORALES Son frmacos que hacen que la sangre circule ms lquida de lo normal, inhiben la coagulacin sangunea (importante sobre todo en riesgo de trombosis). En el hgado se sintetizan los factores de coagulacin (II, VII, IX y X y las protenas C y S), para que estos factores sean funcionales precisan de la vitamina K, los anticoagulantes orales son frmacos antivitamina K, no funcionando bien la cascada de la coagulacin. En Espaa se utiliza el ACENOCUMAROL comercializada con el nombre de SINTRON 4 mg o SINTRON 1 mg. En EEUU se utiliza la WARFARINA comercializada con el nombre de ALDOCUMAR y COUMADINE . Parmetros farmacocinticos biodisponibilidad T.max (h) ACENOCUMAROL WARFARINA >60 100 13 0,34

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UPP(%) Metabolitos activos T eliminacin (h) Aparicin de efectos (das) Desaparicin de efectos (das)

99 no 811 1,53 2

99 Si 3151 1,53 25

Se unen mucho a protenas plasmticas, presentando muchas interacciones, sobre todo con otros frmacos. Tienen un efecto lento, desapareciendo en 23 das. Si hay una situacin urgente, es decir, que se precise un efecto rpido lo que se hace es administrar heparina y el anticoagulante oral. Si la situacin no es urgente se le aplica directamente el anticoagulante oral. Quines deben tomar anticoagulantes orales? Pacientes que ya han sufrido una trombosis o una embolia. Personas con una o ms vlvulas enfermas en el corazn. Personas con vlvulas cardacas artificiales (mecnicas o biolgicas). Personas con hipertrofia ventricular o dilatacin en el corazn. Pacientes con fibrilacin auricular. El riesgo de administrar anticoagulantes orales sern sobre todo las hemorragias si nos pasamos con la dosis, si nos quedamos cortos los trombos, por eso lo que se hace es un control peridico, monitorizando el tiempo de protombina (TP), ajustndose la dosis. INR (Intemational nonnalised ratio) = TP / TPCISI INR 2.003.00 en pacientes que se les administra anticoagulantes orales. INR 2.503.50 en pacientes con prtesis valvulares mecnicas o tromboembolismos previos durante el tratamiento. El control anticoagulante se hace en los hospitales o en los centros de salud o mediante coagulmetros porttiles pero siempre bajo supervisn mdica. Los riesgos del tratamiento: Hemorragias H. mayores: no son frecuentes si se administra la dosis correcta. En caso de producirse son hemorragias cerebrales, subdural, retroperitoneal... H. menores: son mas frecuentes, cuando se producen, lo que hay que hacer es ir al mdico para que ajuste la dosis. Las hemorragias mas frecuentes son: hematuria, gingirrogagias (sangre en encas), sangre en las heces, esputo en la sangre y hematomas. Las hemorragias oculares y vaginales no se han relacionado con la administracin o sobredosificacin. Otros: Hemorragias. 19

 Necrosis cutnea. Cada del cabello. Riesgo de fracturas. Los grupos de riesgo: La edad (>75 aos). HTA incontrolada. Anemia severa. INR > 3 Insuficiencia renal. Alcoholismo. Los factores que pueden modificar el INR son: Alimentacin: Dieta equilibrada sin cambios bruscos, para que no vari la dosis de frmaco. Alimentos ricos en vitamina K ! Ingesta homognea Alimentos ricos en vitamina K (100g de alimento crudo) Juda verde 40 Esprragos 57 Brcoli 175 Espinacas 415 Col 729 Caf 38 T verde 712 No ingerir bebidas alcohlicas de alta graduacin ya que alteran la absorcin del frmaco. Medicamentos: al unirse con protenas plasmticas tiene mayor riesgo de interacciones: 20

 Medicamentos que aumentan el efecto anticoagulante: salicilatos y derivados, AINESs inhibidores de la cox2, hipoglucemiantes orales, sulfamidas, cloranfenicol, corticoides orales, tetraciclinas, anticonceptivos orales, anticidos, vacuna antigripal, Medicamentos que disminuyen el efecto anticoagulante: barbitricos, paracetamol, resinas cambiadores de iones, vitamina K, estrgenos, colestiramina, fenitroina, Interacciones con plantas medicinales: Hiprico, Gingko biloba, Sauce, Castao de Indias, Ajo, Abedul, Matricaria Frmacos adecuados en algunas situaciones frecuentes en atencin primaria: Dolor: paracetamol (max 2g/da), matamizol (max 1500mg/da). Fiebre: paracetamol (max 2 g/da). Dolor articular: calor seco, pomada antiinflamatoria. Diarrea: rehidratacin, loperamida Infeccin bacteriana: amoxicilina, eritromicina, cefuroxima, levofloxacino, Actividad fsica: evitar los deportes de riesgo. Situaciones especiales: Anticonceptivos orales y mtodos anticonceptivos: cuando se administran anticonceptivos orales y dispositivos intrauterinos, los anticoagulantes estn contraindicados. Anticoagulantes orales y embarazo: presentan alto riesgo de malformaciones fetales, realizar una prueba de embarazo si hay un retraso de ms de 1 semana. Si se planea quedar embarazada suprimir la administracin de anticoagulante oral por heparina Anticoagulantes orales y vacunas: utilizar siempre la va subcutnea para la vacuna antigripal o la vacuna antitetnica. Anticoagulantes orales y cuidado dental: si se va al dentista suspender la administracin con anticoagulante por heparina. Tratamiento temporal: suspender la dosis de la antevspera Tratamiento crnico: acudir a un servicio especializado. Y en caso necesario profilaxis con antibiticos CONCLUSIONES El tratamiento con AO ha de ser controlado siempre por un mdico especializado, realizando controles peridicos del INR. El paciente no debe cambiar nunca la dosis por su cuenta. La TA sistlica debe mantenerse por debajo de los 95 mmHg. El paciente no debe tomar ningn medicamento nuevo sin antes consultarlo y el farmacutico debe estar atento a las interacciones con otros frmacos que dispense al paciente. El AO debe tomarse siempre a la misma hora. La va intramuscular esta totalmente prohibida en pacientes en tratamiento anticoagulante. Si aparecen hemorragias o hematomas sin motivo se debe realizar un control del INR adicional. ANTIHIPERTENSIVOS

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Son frmacos que disminuyen la presin arterial, hay muchos frmacos que tienen esta accin, los grupos farmacolgicos ms caractersticos son: bloqueantes: son principalmente el atenolol y el propanolol. Disminuyen la fuerza y la frecuencia cardiaca, con lo cual disminuyen el gasto cardaco mediante el bloqueo de receptores adrenrgicos en el corazn y en los vasos sanguneos. Tienen efectos secundarios: aumento de insulina, aumento de la glucogenolsis (diabetes tipo II), disminucin del flujo sanguneo, broncoconstriccin, pesadillas, depresin, hipotensin ortosttica (el mecanismo que hace que hace que nos llegue sangre al cerebro cuando nos levantamos bruscamente)... Son tiles para prevenir las complicaciones CV del paciente con HTA. Diurticos: incrementan la prdida de agua y sodio (por el rin), con la consiguiente reduccin del volumen plasmtico. Existen varios tipos en funcin del lugar sobre el que actan en la nefrona: Tiazidas clorotiazina: son los diurticos ms potentes, incluso con un paciente que presente insuficiencia renal. Diurticos del asa furosemida. Diurticos ahorradores de K+: espironolactona. Los dos primeros favorecen la prdida de K+, dando lugar a hipopotasemias, por ello surgen los terceros. Los efectos secundarios frecuentes que producen son: hipopotasemias, hipomagnesemia, hiperuricemia, hiperlipemia, hiperglucemia (a dosis elevadas), impotencia, disminucin de la libido, hipotensin ortosttica. IECAs: encontramos entre otros captopril y enalapril. Disminuyen los niveles de AII y aldosterona e incrementan los de bradiquinina, que a su vez genera NO (xido nutricio, que es un factor dilatador). Renina ! angiotensina I angiotensina II ! aldosterona ECA ! reabsorcin de H2O y Na2+ Los IECAs inhiben la enzima ECA, invirtindose el efecto de la angiotensina II y la aldosterona, disminuyendo la reabsorcin de agua y sodio. Pueden dar lugar a tos seca que no se elimina con antitusivos. ARAII: losartan. Son antagonistas de la angiotensina II, utilizndose en pacientes a los que no se les puede administrar IECAs. Efectos secundarios: hipotensin ortosttica. No producen tos. Antagonistas del Ca2+: son principalmente el nifedipino, verapamilo y diltiazen. Por bloqueo de estos canales reducen la contractibilidad en vasos sanguneos perifricos, exclusivamente cuando existe una resistencia elevada. 22

Disminuyen la hipertensin arterial sin presentar repercusiones sobre el metabolismo. No afectan a la glucosa, ni al K+, ni al Mg, ni a los lpidos. Efectos secundarios a los que dan lugar: problemas cardacos, reflujo gastroexofgico, estreimiento (verapamilo), cefalea, rubor facial, mareos, no presentan hipotensin ortosttica. Interacciones con la dieta: Regalizantihipertensivos: el regaliz produce retencin de agua y sodio, provocando de por si hipopotasemia. Disminuye el metabolismo de estrgenos, anticonceptivos. Antagonistas del Ca2+: zumo de pomelo. Hipopotasemia (diurticos tiazdicos y diurticos del asa): sobre todo con los tiazlicos en dietas pobres en potasio. GLUCOSIDOS DIGITLICOS Dentro de este grupo encontramos la digoxina. Se utiliza para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Inhibe la enzima ATPasa, aumentando la capacidad del msculo cardiaco para contraerse durante la sstole. El efecto depende de la concentracin de potasio en sangre. La hipopotasemia aumenta el efecto, aumentando tambin su toxicidad. Efectos secundarios: Cardacos: produce alteraciones importantes e incluso paro cardaco. Gastrointestinales: nauseas, vmitos, diarrea Neurolgicos: cefalea, fatiga, delirio, desorientacin Visuales: visin borrosa, escotomas (prdida de visin en la parte lateral del ojo), alteracin en la percepcin de los colores. Endocrinos: hiperestrogenismo, ginecomastia (hombres), galactorrea (secrecin en el pecho, tanto en hombres como e mujeres) Al tener un margen teraputico muy estrecho es importante la monitorizacin. Si se pasa en la dosis administrada, se produce la denominada intoxicacin digitlica, pudiendo corregirse con la administracin de K+ y anticuerpos antidigoxina (esto se realizara en el hospital). Interacciones con la dieta: Digoxinahiprico: aumenta el metabolismo de la digoxina, disminuyendo su efecto y aumentando por tanto el fracaso teraputico. Digoxinaregaliz: el regaliz produce de por si hipopotasemia, aumentando la toxicidad de la digoxina. Digoxinalaxantes antraquinonicos (presentes en la cscara sagrada, aloe, frngula, ruibarbo): porque estos laxantes tambin producen hipopotasemia. IMAOS

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Son inhibidores de la monoamino oxidasa (enzima MAO), enzima que participa en el metabolismo de las catecolaminas (se encarga de degradarlas). Iproniazida, tranilcipromina, clorglina. Se utilizan para el tratamiento de la depresin, fobias, neurosis de ansiedad (se pueden considerar de 1 eleccin) o la narcolepsia. Efectos secundarios: Pueden producir episodios de agitacin, excitacin o euforia que pueden dar lugar a temblores, insomnio... Efectos anticolinrgicos, Hepatotoxicidad Neuropata perifrica Hipotensin Aumento del apetito y del peso. Interaccin con la dieta: Alimentos que contienen tiramina como quesos, embutidos, chocolate, vino, etc.... la tiramina es una sustancia simptico mimtica, una sustancia que provoca hipertensin arterial, activa el sistema simptico. Se degrada a travs de la MAO, si se aplican IMAOS, se activa el sistema simptico aumentando la concentracin de tiramina, pudiendo producirse crisis hipertensivas graves. TEMA 9 INTERACCIONES DIETAXENOBITICOS Los alimentos satisfacen necesidades normales de los individuos, que deben ser adecuadamente cubiertas para mantener el estado de salud. Los medicamentos (frmacos) son necesarios cuando por circunstancias anormales (patolgicas) se hace necesario forzar al organismo para volver al estado de salud. Por tanto los alimentos y los frmacos realizan funciones diferentes, los frmacos son sustancias qumicas que van a metabolizarse en el organismo por los mismos sistemas que las sustancias qumicas aportadas por los alimentos. Alimentos y frmacos cubren distintos tipos de necesidades, pero se pueden influir, disminuyendo o aumentando la eficacia de un tratamiento farmacolgico. Una dieta adecuada debe acompaar a todo tratamiento farmacolgico. Sea tu alimento tu mejor medicamento (Hipcrates) INTERACCIONES MEDICAMENTOS ALIMENTOS Posibilidades de interacciones medicamentos alimentos:

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Cuando el sustrato que se va a ver afectado negativamente es el frmaco, se denomina interaccin de los alimentos sobre el frmaco (IAM): Modificacin de la respuesta farmacolgica debida a la ingesta conjunta de alimentos y medicamentos. Modificacin de la respuesta farmacolgica debida a un estado de desnutricin o malnutricin por parte del paciente. Cuando el sustrato que se va a ver afectado negativamente es el nutriente, se denomina interaccin de los frmacos sobre el alimento (IMA): Modificacin de la utilizacin normal de los nutrientes debida a la administracin de frmacos. La interaccin puede se reciproca, vindose afectado tanto los medicamentos como los alimentos. Los posibles efectos de los alimentos en la actividad de frmacos: Cuantitativos: Potenciacin de lo actividad farmacolgica, por tanto existir un riesgo de toxicidad. Disminucin de la actividad farmacolgica, por tanto existir un riesgo de ineficacia del tratamiento. Cualitativos : Retraso en la aparicin de los efectos farmacolgicos: el frmaco tarda ms tiempo en ejercer su efecto. Esto ser importante sobre todo cuando se precisa un efecto inmediato. Respuesta farmacolgica distinta (inesperada) a la propia del medicamento. Posibles efectos de los frmacos en la utilizacin de los nutrientes: Induccin de deficiencias nutricionales generalizadas. Induccin de deficiencias nutricionales especficas (vitaminas, en una determinado nutriente). Interacciones medicamentos alimentos por el mecanismo de accin. Posibilidades de interacciones medicamentos alimentos Interacciones fisicoqumicas: suelen ser interacciones mutuas, el mecanismo es debido o un efecto fsico o qumico que evita la utilizacin tanto del xenobitico como del nutriente. Suelen ser recprocas: afectan a la absorcin del frmaco y del nutriente. Se denominan tambin interacciones in Vitro porque pueden reproducirse en un tubo de ensayo. Qu puede ocurrir?: Formacin de precipitados o complejos insolubles. Cambios en el pH del medio: uno de los dos puede hacerlo, si el alimento influye en el pH, modificar la absorcin del frmaco y viceversa. Barreras fsicas, adsorbentes: parafinas, fibra, Interacciones farmacocinticas: ambas sustancias coinciden en la 25

absorcin. La interaccin afecta o la absorcin, distribucin metabolismo o excrecin del frmaco o el nutriente. En la absorcin es donde se van a producir la mayor parte de las interacciones: Los alimentos influyen en el vaciado gstrico, la motilidad y las secreciones gastrointestinales, al hacerlo pueden afectar a la absorcin del frmaco (retraso o aceleracin. Potenciacin o disminucin) (pudiendo ser temporal), por eso algunos frmacos deben tomarse en ayunas o con alimentos para que se absorban mejor. Los frmacos actan sobre el sistema digestivo (anorexgenos, emticos, los que modifican el pH, alteran la motilidad, las secreciones gastrointestinales, lesionan la mucosa), que afecta a la absorcin de los nutrientes. Competicin por los transportadores a travs de la mucosa: si el frmaco o el nutriente presentan similar estructura qumica, competirn por el transportador. En la distribucin: los frmacos se distribuyen unidos a albmina plasmtica: Puede establecerse una competicin por la unin a la albmina plasmtica, ya que es una protena bastante inespecfica, producindose sobre todo en interacciones medicamentomedicamento. En la malnutricin proteico energtica se produce hipoalbuminemia, por eso responden de forma no esperada con los tratamientos farmacolgicos. En la metabolizacin: La dieta puede inducir o inhibir los sistemas enzimticos que utilizan los frmacos en su metabolismo. La induccin del metabolismo del frmaco puede reducir su efecto farmacolgico o reducir sus efectos secundarios al estar menos tiempo circulando en el organismo. La inhibicin del metabolismo del frmaco puede potenciar su efecto farmacolgico o potenciar los efectos secundarios al estar ms tiempo circulando por el organismo. Las vitaminas actan como coenzimas de muchos sistemas enzimticos que metabolizan los frmacos, por eso el tratamiento farmacolgico puede inducir un dficit funcional al estar elevadas las necesidades de vitaminas al ser utilizadas en ms procesos de lo normal. La accin farmacolgica puede inhibir el metabolismo intermediario de un determinado nutriente (frmaco antinutriente, inhibidores de la dihidrofolatoreductasa, que transforma los folatos en su forma activa). En la excrecin: La dieta puede modificar el pH de la orina, lo que implica que se modifica la excrecin renal del frmaco en funcin de la forma ionizada. Muchos frmacos alteran la excrecin renal de minerales, aumentndola o disminuyndola. Diurticos que producen hiperexcreccin de Na, Mg, Ca o por ejemplo producir hipopotasemia. Interacciones farmacodinmicas: frmaco y nutriente 26

presentan en el organismo un efecto agonista o antagnico (anticoagulantes y vitamina K que es un procoagulante). POBLACIONES Y SITUACIONES DE RIESGO PARA LAS INTERACCIONES Las interacciones no siempre van a tener una importancia clnica, aunque haya un sector de la poblacin y situaciones en las que si la tenga. Tratamientos crnicos o prolongados: va a ser lo mas problemtico. Frmacos con margen teraputico estrecho o cuya accin sea dependiente de una concentracin plasmtica sostenida. Si se produce una interaccin, nos salinos del margen teraputico o se desestabiliza la concentracin plasmtica. Personas de edad avanzada, sobre todo por: El uso de medicamentos, que adems suelen ser tratamientos prolongados. Estar la capacidad de absorcin y metabolizacin reducida, por el proceso de envejecimiento biolgico. El estado nutricional inadecuado. Nios: Su capacidad de detoxificacin es reducida. Situaciones fisiolgicas que presenten requerimientos nutricionales elevados: Crecimiento. Embarazo. Lactancia. "La importancia del problema de las interacciones frmaco nutriente ha de relativizarse cuando la accin del frmaco tenga lugar especficamente sobre nutrientes en los que no exista problema diettico" Daphne A. Roe (1989) Consecuencias de la deficiencia vitamnica inducida por los tratamientos farmacolgicos: la pobreza o los hbitos alimentarios inadecuados dan lugar a un grupo de poblacin con una deficiencia vitamnica con o sin sintomatologa clnica. Este dficit contribuye a la prevalencia de la enfermedad provocando que se aplique la terapia farmacolgica que puede pecipitar una deficiencia vitamnica con sintomatologa o una alteracin de la metabolizacin del frmaco, dando lugar a una alteracin del efecto farmacolgico o una toxicidad farmacolgica. ANTECEDENTES HISTRICOS AL ESTUDIO DE LAS INTERACCIONES DIETAXENOBITICO En 1927 Burrows y Farr formulan la primera sospecha de una interaccin frmaco nutriente: aceite mineral (que se utilizaba como laxante) + vitaminas liposolubles. Ms tarde en 1939 Curtis y Balmer confirman que el aceite mineral disminuye la absorcin del caroteno. Aunque se citan no tuvieron 27

gran relevancia. En 1963 Blackwell y colaboradores describen crisis hipertensivas graves debidas a la interaccin entre medicamentos IMAO y aminas bigenas. La enzima MAO metaboliza aminas como la tiramina, al ingerir IMAO se inhibe la enzima, que al no metabolizarse las aminas aumentan su concentracin en el organismo desencadenando las crisis convulsivas. Calendario del inters en las interacciones dieta xenobitico: Sobre los aos 60 la preocupacin era conocer cmo la dieta puede influir sobre la biodisponibilidad de los frmacos (absorcin). Deben los medicamentos tomarse antes o despus de las comidas?, problema que deberan resolver los farmaclogos que estudiaban sobre todo las interacciones de los alimentos sobre los medicamentos. Aos mas tarde el inters se centraba en conocer cmo el consumo de frmacos influye en la utilizacin de la dieta, respondiendo a preguntas como: Algunos efectos adversos de los frmacos pueden explicarse como consecuencia de una interaccin en el estado nutritivo? (anticonceptivos orales pueden inducir un dficit de vitamina B6 ya que participa en el metabolismo de estos anticonceptivos, los efectos adversos serian producidos por el dficit de dicha vitamina) o Puede la desnutricin explicar la ineficacia del frmaco? (esto se vio a partir de que se observ que la respuesta farmacolgica estaba disminuida en personas con mal nutricin). Esto seran problemas que interesan sobre todo a los nutrilogos que estudiaran las interacciones de los frmacos sobre los nutrientes, siendo los objetivos la desnutricin y biodisponibilidad de frmacos y la importancia del problema en grupos de poblacin vulnerables. Algunos efectos adversos del tratamiento farmacolgico Frmacos Efectos adversos Fatiga, anorexia, alteraciones Glicsidos cardiotnicos psicolgicas Hipocalemia, disfuncin nerviosa, Diurticos tiazdicos arritmia Depresin, sequedad bucal, Antihipertensivos diarrea Anticoagulantes Hemorragias Hipnticos Psicosis Antidepresivos ticclicos Confusin mental Fenilbutazona Ulcera pptica, hipertensin Efectos que puedan deberse tambin a un dficit en vitaminas sobre todo del complejo B o hidrosolubles sobre todo B6 o folatos.

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La ampliacin del inters a otros componentes de ambos miembros del binomio, dieta y frmacos: Componentes no nutritivos de la dieta, a travs de la alimentacin: se reciben unos 50 nutrientes, el resto son componentes no nutritivos que cada vez cobran ms importancia. El entorno alimentario: consumo de alcohol, tabaquismo, Las dietas en su conjunto (dieta total, tratamientos culinarios, hbitos alimentarios). Xenobiticos: no solo los medicamentos, sino tambin sustancias ajenas al organismo en las interacciones. Buscar cmo prevenir las interacciones dieta xenobitico y sus consecuencias. Interacciones dieta xenobitico para incluir todos los componentes del binomio dieta xenobiticos. Siendo labor de los farmaclogos, nutrilogos, mdicos, toxiclogos, enfermeros, etc. Tendr por tanto un mbito multifactorial. Las interacciones y sus mbitos de actuacin: Interacciones alimentos medicamentos. Interacciones nutriente frmaco: sustancia qumica, sustancia qumica. Interacciones dieta xenobitico: abarcara un concepto mas amplio. Ms factores a tener en cuenta: Suplementos minerales y vitamnicos. Nuevas funciones de las vitaminas: Uso cada vez ms frecuente. Automedicacin. Al no requerir receta medica ni seguimiento medico. Dosis farmacolgicas: nutrientes o xenobiticos? Se tratan como una cosa u otra? El entorno alimentario: aditivos, contaminantes, alcohol, tabaco. Las interacciones medicamentosas: los medicamentos son sustancias qumicas y tienen actividad biolgica, por lo que pueden interaccionar entre s. Las interacciones son mayoritariamente perjudiciales: algunas veces inocuas y raramente beneficiosas. Situaciones patolgicas posiblemente asociadas a una deficiencia vitamnica marginal prolongada. Nuevas funciones de las vitaminas Vitamina C Cataro comn Cncer 29

Enfermedad cardiovascular Dolores articulares Hipersensibilidad Inmunodeficiencia Hipercolesterolemia Niacina Esquizofrenia Sndrome premenstrual Vitamina B6 Esquizofrenia Alteraciones de la memoria Malformaciones congnitos Hiperhomocisteina Folatos Enfermedad cardiovascular Cncer Vitamina A (incluido el caroteno) Vitamina D Cncer Osteoporosis Anemia hemoltica Enfermedad cardiovascular

Vitamina E

Cncer Esto seran relaciones de las vitaminas con posibles patologas asociadas a una deficiencia. Accin de la dieta o del estado nutricional sobre los xenobiticos TEMA 10 IMPACTO DE LA MALNUTRICIN EN LA ACCIN FARMACOLGICA La malnutricin por defecto (ayuno, estrs metablico) o la malnutricin por exceso (obesidad), producen unos cambios bioqumicos y fisiopatolgicos, dichos cambios producen modificaciones en la farmacocintica de los frmacos, pudiendo modificar la absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin, que tendr repercusiones en la accin farmacolgica de los medicamentos. MALNUTRICIN POR DEFECTO O DESNUTRICIN

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"La malnutricin es un trastorno de la composicin corporal caracterizado por un exceso de agua extracelular, dficit de potasio y dficit de masa muscular, asociado frecuentemente a una disminucin del tejido graso e hipoproteinemia, que interfiere con la respuesta normal del husped frente a su enfermedad y tratamiento" Sitges,1996 El estado nutricional va a influir en la respuesta del organismo y va a ocasionar una serie de cambios que afectaran a la farmacocintica de los frmacos. Tipos de malnutricin por defecto: Dficit crnico de ingesta de energa y nutrientes, tambin ayuno o inanicin. Se manifiesta en forma de Marasmo y Kwashlorkor o tambin ligado a la pobreza o secundario a enfermedades como cncer o sida. Estrs metablico: es consecuencia de lesiones traumticas, quemaduras extensas, sepsis (infeccin generalizada) o ciruga mayor. Aunque la epidemiologa es diferente se puede decir que la desnutricin es frecuente en enfermos hospitalizados (presentan frecuentemente una malnutricin por defecto). Fisiopatologa metablica del ayuno y el estrs (cambios bioqumicosfisiopatolgicos) Fisiologa metablica Gasto energtico Combustible primario Cuerpos cetnicos Hormonas contrarreguladoras Agua corporal total Proteolsis Glucogenolsis Liplisis Depsitos corporales (msculo esqueltico y grasa) Protenas viscerales Prdida de peso Marco tpico Ayuno Disminuido Lpidos Presentes Niveles basales Disminuida Disminuida Aumentada Aumentada Reducidos Estrs Aumentado Mixto Ausentes Aumentadas Aumentada Aumentada Acelerada Acelerada Reducidos Aumentadas en hgado y

Preservadas

sistema inmune Gradual Acelerada Hambre y Paciente enfermedades crnicas hospitalizado

El estrs metablico se produce como consecuencia de una agresin grave, como respuesta para recuperar lo antes posible la normalidad, 31

por eso se vuelve hipermetablico, aumentando el metabolismo para favorecer la recuperacin. En ayuno los cambios se producen sobre todo para preservar la energa, disminuyendo su actividad, metabolicamente se comporta de diferente manera. ALTERACIONES FARMACOCINTICAS EN LA MALNUTRICIN POR DEFECTO Efectos de la malnutricin sobre el tracto gastrointestinal: Hipoclorhidria o disminucin de la secrecin de HCl. Retraso en el vaciado gstrico: debido a que no llegan alimentos al estmago, no se estimula la motilidad, permaneciendo ms tiempo en contacto con la mucosa gstrica. Alteracin del tiempo de trnsito: puede aumentarse (diarreas) o disminuirse (si no hay alimento). Atrofia de la mucosa: la mucosa es un epitelio que se esta renovando continuamente, al no haber materiales para hacerlo se pierde su capacidad de absorcin. Insuficiencia pancretica. Maldigestin. Proliferacin bacteriana. Todos estos efectos dan lugar a malabsorcin de los frmacos y nutrientes, pudiendo provocar una ineficacia farmacolgica, pudiendo provocar un retraso en el efecto farmacolgico. Frmacos que se pueden ver afectados por ejemplo el cloranfenicol, cloroquina, tetraciclina, rifampicina, anticonvulsivantes. Sobre todo es importante como factor crtico para frmacos con margen teraputico estrecho siendo ms problemtico en nios. Al estar afectada la va oral se puede emplear la va intramuscular: la biodisponibilidad por va intramuscular en pacientes desnutridos parece ser normal para algunos frmacos antimicrobianos (penicilina, tobramicina, estreptomicina), pudiendo cambiar la va de administracin, aunque hay autores que opinan que esta va es impredecible cuando: El edema es acentuado (porque el volumen de distribucin del frmaco es distinto). La vasoconstriccin importante: no llegando concentracin suficiente a la circulacin sangunea. Se forman hematomas: en el lugar de la inyeccin pueden acumularse lquidos no llegando el frmaco a la zona. Adems se puede decir que esta va aumenta el riesgo de 32

infeccin pudiendo causar la muerte al estar bajas las defensas. Efectos de la malnutricin sobre la composicin corporal: Cambios en el perfil de protenas plasmticas. Hipoalbuminemia. Menor concentracin de lglucoprotena cida (que transporta frmacos bsicos). Cambios en la distribucin de fluidos corporales. Aumenta el agua extracelular. Como consecuencia se producen alteraciones en la distribucin de frmacos: Se altera la unin frmacoprotena: la fraccin libre del frmaco (activa, metabolizable y excretable) aumenta, pudiendo producirse efectos adversos o txicos, pero lo que suele ocurrir es que se metaboliza eliminndose rpidamente disminuyendo la eficacia. Se modifica el volumen de distribucin del frmaco: disminuyendo la eficacia farmacolgica. La alteracin en la unin frmacoprotena se ha descrito en frmacos como el cloranfenicol, penicilina, sulfametoxazol, sulfafurazol, gentamicina, cloxacilina, flucloxacilina, estreptomicina, etambutol, isoniazida, paraaminosalicilato, rifampicina, fenitona, digoxina, cloroquina, dicumarol, fenilbutazona. . dihidroxicumarina, diazepam, warfarina, que se metabolizan ms rpidamente. Al metabolizarse mas rpidamente se reduce la eficacia teraputica. Pudiendo necesitarse un aumento de la dosis tras valoracin de la funcin heptica y renal. Sin trascendencia en frmacos con escasa unin a protenas Efectos de la malnutricin sobre la capacidad metablica: Disfuncin heptica. Falta de coenzimas (vitaminas) y sustratos (aminocidos) para la biotransformacin (Fases I y II) de frmacos. Falta de enzimas para el metabolismo oxidativo. Disfuncin cardiaca: porque no llega suficiente flujo sanguneo, por tanto mediadores u oxgeno, afectando por tanto las reacciones de biotransformacin. Consecuencia: Alteraciones en la metabolizacin de frmacos: por tanto frmacos que se biotransforman por la fase II (fenazona, cloroquina, metronidazol, paracetamol, salicilatos, sulfadiazina, cloranfenicol, isoniazida) o 33

los que se eliminan por el metabolismo oxidativo (teofilina, acetanilida, metronidazol, fenobarbital). El aclaramiento del frmaco est deteriorado y tiende a acumularse, (aumenta la semivida). Es necesario prestar atencin especial a la dosis y al intervalo de administracin, ya que est ms tiempo en el organismo aumentando el tiempo de administracin. 4. Efectos de la malnutricin sobre la funcin renal: Disminuye la tasa de filtracin glomerular. Disminuye el flujo plasmtico renal. Disfuncin renal. Dficit mineral y electroltico que afecta a la funcion renal, sobe todo en frmacos de naturaleza inorgnica como el carbonato de litio que depende del balance de electrolitos. Como consecuencia se producen: Alteraciones en la excrecin de los frmacos. Se retrasa la aclaracin del frmaco. Riesgo de toxicidad al eliminarse peor. Esta descrito sobre todo en penicilina, aminoglucsidos (gentamicina y tobramicina), cefoxitina, tetraciclinas, metotrexato (utilizado en el tratamiento contra el cncer). IMPACTO DE LA MALNUTRICIN EN LA ACCIN FARMACOLGICA Esta poco estudiado. Desconocemos las repercusiones sobre el efecto teraputico y la toxicidad. Debe esperarse mayor gravedad en los efectos adversos o txicos de la terapia farmacolgica en los pacientes desnutridos (el frmaco se absorbe menos, pero tambin se metaboliza y excreta ms lentamente). Puede ser necesario reajustar las dosis farmacolgicas. TEMA 11 OBESIDAD Y TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS ALTERACIONES EN LA RESPUESTA FARMACOLGICA EN PACIENTES OBESOS El paciente obeso va a presentar especialmente alteraciones de tipo farmacocintico. El parmetro ms alterado es el volumen de distribucin de algunos frmacos, especialmente de los frmacos 34

liposolubles (al tener ms tejido graso, tendrn ms superficie para almacenarse y acumularse). Se va a alterar tambin la eliminacin del frmaco, al tener ms tiempo de distribucin. Por otro lado como los frmacos liposolubles tienen tendencia a acumularse, las dosis de choque en tratamientos crnicos tendern a ser ms altas (sobre todo las primeras dosis). Los frmacos a los que ms afecta la obesidad son: La teofilina: broncodilatador, que se usa para el asma. Propanolol: se utiliza como antihipertensivo, antianginoso, antiarrtmico y en la insuficiencia cardiaca. Lidocana: que es antiarrtmico. Casi todas las benzodiacepinas: que son frmacos que se utilizan como ansiolticos y antihipnticos. Desde el punto de vista farmacodinmico la obesidad va a afectar poco al tipo de efecto farmacolgico, pero si a la eficacia del tratamiento, pudiendo tener una eficacia ms restringida, sobre todo los frmacos utilizados para tratar enfermedades cardiovasculares y alteraciones metablicas como el tratamiento con antihipertensivos que sern menos eficaces en obesos. Los tratamientos de la insuficiencia cardiaca, el tratamiento de alteraciones metablicas como las dislipemias (hipercolesterolemias o hipertrigliceridemias) o los frmacos antidiabticos, tambin responden peor en obesos. La obesidad suele ir acompaada de hipertensin, insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus tipo 2, dislipemias, si adems el obeso es fumador aumenta la problemtica. En general todos los tratamientos farmacolgicos en pacientes obesos sern ms efectivos si el obeso deja de fumar y realiza ejercicio cardiovascular. LEPTINA Y OBESIDAD La obesidad es un aumento de la cantidad de tejido adiposo y un aumento de lpidos en clulas no adiposas (acumulacin ectopica de lpidos). La cantidad de tejido adiposo esta regulado por la ingesta, si tenemos un aporte energtico mayor que la energa que gastamos, ese exceso se almacena en forma de tejido adiposo. El rgano ms importante para la regulacin es el propio 35

tejido adiposo blanco (que es un rgano endocrino, es la glndula que ms hormonas produce para regular el metabolismo energtico). La leptina es una hormona, una seal de saciedad, cuando aumenta la cantidad de tejido adiposo se produce un aumento de leptina, que llega al hipotlamo (parte del sistema nervioso central que regula y coordina todos los aspectos del metabolismo). La leptina estimula la sntesis de hormonas que cortan el apetito que por otro lado inhiben la sntesis de hormonas que estimulan el apetito como el neuropeptido y la MSH, regulando de esta manera la ingesta, produciendo sensacin de saciedad. Tambin provoca una activacin del sistema nervioso simptico, activando la liplisis, que va a producir una disminucin de la cantidad de lpidos en tejido adiposo y otros tejidos. Al disminuir el tejido adiposo se deja de producir leptina, aumentando el apetito y cerrndose el ciclo. Esto hace que el peso se mantenga estable. Podemos encontrar varios casos: Un individuo normal: se alimenta bien, come pescado, fruta, tiene una cantidad de tejido adiposo normal que libera leptina en concentraciones normales, consiguiendo que la cantidad de grasa en tejidos magros se mantenga a niveles constantes y normales. Individuo un poco ms gordo: comienza a comer patatas fritas, hamburguesas, aumentando de esta manera su tejido adiposo, produciendo ms leptina, teniendo adems ms lpidos. En principio sus tejidos magros responden bien a la seal de la leptina, aunque no activa al 100% la liplisis en los tejidos magros. Posiblemente desarrollara una resistencia a la insulina de adulto. Individuo gordo: se alimenta a base de grasas, hidratos de carbono simples, etc, aumentando de esta manera su tejido adiposo. Con ello se produce un aumento en la sntesis de leptina, en sus tejidos magros se acumulan mas cantidad de grasa. La actividad termognica normal es incapaz de eliminarlos, a partir de una cierta cantidad de leptina se produce una resistencia, no afectando la leptina, no provoca respuesta. Esto hace que el tejido adiposo expulse lpidos a la sangre, captando grasa otros tejidos. A esto se le conoce como obesidad visceral (en barriga, zona lumbar,). Si se continua comiendo, la grasa se acumula en tejido subcutneo y visceral, la leptina se sintetiza en mayor cantidad y los lpidos sanguneos son mayores, la sobrecarga de leptina es tan alta que aunque existe la resistencia se produce algo de actividad, disminuyendo un poco la cantidad 36

de lpidos en tejidos magros. La leptina tambin tiene accin perifrica (de manera autocrina) y acta a nivel de los tejidos magros, por accin directa estimula la termognesis. Aunque no esta claro cuando y a qu nivel se produce la resistencia a la leptina, pudiendo ser a nivel del cerebro, de la barrera hematoenceflica, Contenido en los distintos tejidos: En el pncreas la concentracin de grasa es mnima en condiciones normales, mientras que en obesidad es mayor. En el hgado en condiciones normales hay una cierta cantidad de grasa, pero en obesidad es mucho mayor. En el corazn la cantidad de grasa en condiciones normales es mnima tambin y en obesidad la cantidad es suficiente para provocar problemas severos. El msculo no va a tener en condiciones normales, pero en obesidad se presenta en un 5%. Estos resultados se obtuvieron en animales de experimentacin, aunque en humanos no es tan espectacular, si se produce este hecho. Cuando empiezan a aparecer triglicridos por ejemplo en el pncreas o en el corazn, aparece la palmitoil coenzima A, que es fuente de un lpido: la ceramida, que tiene un efecto apoptotico (apoptosis = muerte celular). El resultado es que se produce la muerte de las clulas en el pncreas, dejando de se funcional o provocar una cardiopata hisquemica en el corazn. Desde el punto de vista de los tratamientos farmacolgicos se esta intentando transformar la capacidad de las clulas para quemar grasas, experimentalmente se administran dosis de leptina muy altas y lo que se observa es que la expresin de protenas UCP es mayor (que se interpreta como la capacidad termognica), pero en cuanto se interrumpe el tratamiento, las UCP desaparecen rpidamente. La leptina a nivel de los adipositos estimula una serie de factores que estimulan la gnesis de las mitocondrias (lugar donde se produce por ejemplo la oxidacin, metabolismo de HC,), con tratamientos con leptina aumentan las mitocondrias, pero cuando se deja de el tratamiento desaparecen, volviendo al estado anterior. Por tanto la respuesta lipoltica de las clulas con tratamientos farmacolgicos es de tipo transitorio. 37

Accin de los xenobiticos sobre la dieta o el estado nutricional TEMA 12 FRMACOS QUE ALTERAN EL ESTADO NUTRICIONAL Los frmacos pueden afectar al estado nutricional del individuo a travs de la alteracin de los procesos de ingesta, absorcin, metabolismo (afectando solo a las vitaminas) y excrecin (hace sobre todo referencia a los minerales) de los nutrientes. Pueden darse tres situaciones: Frmacos que provocan cambios en el apetito: Incrementando la ingesta. Disminuyendo la ingesta. Frmacos que alteran la percepcin gustativa u olfativa. Frmacos que provocan nuseas y vmitos. FRMACOS QUE INCREMENTAN LA INGESTA Son generalmente frmacos utilizados en psiquiatra, que mejoran la funcin psicolgica y conductual, provocando un aumento del apetito. Encontramos benzodiazepinas, fenotiazenas, antidepresivos triciclitos (amitriptilina) o terapias con antidepresivos triciclitos e IMAOs. Con estos tratamientos se pueden llegar a producir aumentos de peso importantes, no obstante en algunos pacientes provocan somnolencia, apata y falta de inters por la comida. Tambin antihistamnicos H1, antiserotoninrgicos (astemizol, pitotifeno, ciproheptadina), hipoglucemiantes orales, anticonceptivos orales, estrgenos. Por tanto el tratamiento con estos frmacos habra que vigilar el peso y la alimentacin, debido a que pueden provocar obesidad al aumentar el apetito. FRMACOS QUE DISMINUYEN LA INGESTA Son ms problemticos, siendo ms difcil de evitar. Frmacos anorexgenos de accin central: son estimulantes del SNC. Se han utilizado 38

en la terapia de la obesidad, pero no son recomendables por los efectos adversos, ya que pueden crear dependencia, taquicardia e insomnio. Encontramos anfetaminas, fenfluramina, teofilina, cafena. Interfern : se utiliza en nios de forma crnica. Frmacos anorexgenos de accin perifrica: no actan en el SNC, sino a nivel perifrico, enlenteciendo el vaciado gstrico, aumentando la sensacin de saciedad, dejando de ingerir alimentos. Salbutanol, levodopa, antihistamnicos. Frmacos que producen anorexia por inducir un dficit nutricional: diurticos, anticidos (hidrxidos de Ca y Mg), fenitoina, sulfasalazina, estos ltimos antifolatos. Frmacos que producen trastornos gastrointestinales (dolor calambres), provocan un malestar que disminuye el apetito. Aspirina, antiinflamatorios noesteroideos, suplementos de hierro (sobre todo los inorgnicos, al tolerarse mal, provocan molestias, disminuyendo la ingesta). FRMACOS QUE ALTERAN LA PERCEPCIN GUSTATIVA U OLFATIVA Provocan la prdida del gusto (ageusia). Disminuyen la sensacin al gusto (hipogeusia). Provocan sensaciones gustativas anormales o desagradables (disgeusia). Provocan alucinaciones gustativas (pantogeusia). Provocan xerostomia (sequedad de boca): pueden recomendarse chicles o limn que alivian el problema. Frmacos que alteran la percepcin gustativa cido Clofibrato Insulina Oxifedrina acetilsaliclico cido Laurelsulfato diazcido Penicilamina etacrnico sdico Ampicilina Dinitroenol Licomicinas Propanfelina Carbonato de Anfetaminas Estreptomicina Tetraciclina litio Anfotericina B Fenindiona Maprobamato Zidobudina Captoprilo Fenitoina Meticidina Metromidazol Cloremiramina

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FRMACOS QUE PROVOCAN NUSEAS Y VMITOS Muchos frmacos provocan nauseas o vmitos, en la mayora de los casos transitorios, en otros casos es posible modificar el tratamiento. Estos casos no revisten problemtica nutricional al revertir los efectos a los das. Algunos frmacos provocan vmitos severos y permanentes, pudiendo afectar a la ingesta y la absorcin de nutrientes como quimioterpicos citotxicos en el tratamiento contra el cncer: altretamina, carbopletino, carmustina, cisplatino, ciclosfamida, docarbacina, doctomicina, daunorubicina, doxorubicina, epirubicina, idorubicina, ifosfamida, irinotecam, lomustina, mecloretamina, fomustina, mecloretamina, mitoxantrona, pentostatina, esteptozocina. Tambin los antiretrovirales utilizados contra el sida provocan estos efectos, aunque no se sabe si es a causa de la enfermedad o por el tratamiento en si. FRMACOS QUE ALTERAN LA FUNCIN GASTROINTESTINAL Frmacos que provocan esofagitis: doxiciclina, sulfato ferroso potasico, tetraciclina. Se puede evitar la esofagitis tomando los medicamentos con abundante agua o usando formas orales liquidas, disminuyendo el tiempo de contacto con el esfago. Frmacos que inducen pancreatitis: asparaginasa, azatioprina, didonosina, estrgenos, furosemida, diurticos tiazdicos, valproato. Tras descartar que la pancreatitis no sea debida a otros factores (alcoholismo, clculos biliares) debe sustituirse el tratamiento farmacolgico. Frmacos que provocan colitis: antibiticos (al desequilibrar la flora bacteriana, se puede desplazar, aumentando la flora patgenas pudiendo dar lugar a colitis). Se trata con metronidazol o vancomicina. Frmacos que provocan diarrea: sorbitol (es vehiculo en algunas formulaciones por ejemplo lquidas de aminofilina, teofilina, acetoaminofeno, provocando la diarrea por un fenmeno osmtico). Anticidos, laxantes. Se recomienda interrumpir el 40

tratamiento o ajustar la dosificacin. FRMACOS QUE DISMINUYEN LA MOTILIDAD GASTROINTESTINAL Alteran la absorcin de nutrientes: puede ocurrir que se disminuya la motilidad, estando mas tiempo en el estomago degradndose a causa de los cidos o que se vea aumentada la motilidad, disminuyendo el tiempo, disminuyendo por tanto su absorcin. Opiceos Frmacos anticolinergicos. Se recomienda la utilizacin de laxantes en caso de una intoxicacin o la interrupcin del tratamiento farmacolgico en caso de que los laxantes no hagan efecto. FRMACOS QUE AFECTAN A LA ABSORCION DE NUTRIENTES Frmacos emticos. Frmacos que modifican el pH o las secreciones gastrointestinales. Frmacos que lesionan la mucosa intestinal. Frmacos que inducen hiperperistaltismo o constipacin. Frmacos que inhiben especficamente la absorcin de determinados nutrientes. Frmaco Mecanismo Efecto Inhibe la Malabsorcin de Cimetidina secrecin acida gstrica vitamina B12 Forman Malabsorcin de Anticidos complejos fsforo insolubles Bicarbonato Malabsorcion de Alcalinizante sdico folatos Malabsorcin de Aceites minerales Solubilizacin vitaminas (laxantes) liposolubles Alteran el transito Laxantes en gastrointestinal, Malabsorcin general alteran la mucosa Colchicina Daa la mucosa Malabsorcin Hipolipemiantes Impiden la Malabsorcin de (colestiramina, reabsorcin de vitaminas colestipol) las sales biliares liposolubles, B12, folatos, 41

calcio, hierro y zinc RELEVANCIA CLNICA DE LAS INTERACCIONES QUE AFECTAN AL ESTADO NUTRICIONAL La influencia del frmaco sobre el estado nutricional puede hacerse evidente desde el punto de visto clnico cuando: El frmaco se emplea de forma crnica, se mal utiliza o se abusa de l. El paciente presenta una limitacin en los mecanismos de compensacin (presenta una situacin limite): Ingesta habitual insuficiente o marginal. Aumento en los requerimientos nutricionales debido a un estado catablico. Absorcin, metabolismo y excrecin precarios o alterados por las patologas. En muchos casos las manifestaciones clnicas de la interaccin se atribuyen al proceso patolgico primario (a la enfermedad en si), obviando y no evitando la posibilidad de una interaccin (por eso estas interacciones al no estudiarse no se corrigen, en caso de hacerlo se podran evitar y por tanto mejorar la situacin). TEMA 13 INTERACCIONES FRMACOSVITAMINAS Las interacciones de frmacos con vitaminas se han descrito mucho y la mayor parte son de tipo metablico, debido al papel que desempean las vitaminas en el metabolismo. CIDO FLICO Anticonvulsivantes + Folatos [Fenitoina, Denobarbital, Primidona, Carbamazepina, Valproato] + Folato Se utilizan en el tratamiento de la epilepsia, por tanto se trata de un tratamiento crnico. Cuando se producen estos tratamientos crnicos se ha observado que entre el 2192% de los pacientes presentan una deficiencia de folatos y un 0,78% presenta una anemia megaloblstica por dficit de folatos.

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El mecanismo de esta interaccin aun esta en duda y adems estos frmacos son de diferente naturaleza, es decir, son diferentes molculas, lo nico que tienen en comn es que son anticomvulsivantes. Hay varias hiptesis: Debido al propio mecanismo de accin anticomvulsivante (grandes dosis de flico tiene efecto convulsivante), aunque no es la mas defendida. Reduccin en la absorcin por inhibicin de la peptidasa intestinal (que rompe los residuos glutmicos, no pudiendo absorber los folatos). Interaccin de tipo metablica: Deplecin por uso de los folatos en la hidroxilacin de los anticomvulsivantes. Deplecin por sntesis de citocromo p450 para la metabolizacin del frmaco (fenitoina). Se reducen estos frmacos por NADPH, que adems es necesario para reducir los folatos (para que sean activos los folatos, por tanto como el NADPH se utiliza para metabolizar los frmacos encontramos a los folatos oxidados, no siendo activos). Inhibicin de ciertas actividades enzimticas como la metionina sintasa. Terapia alternativa: anticonvulsivante + suplemento de acido flico. Aunque hay que tener precaucin porque cuando se ha hecho esto se ha favorecido la crisis. En caso de que se desarrolle anemia, se debe tratar con precaucin. VALPROATO El valproato es un frmaco utilizado en la epilepsia, tiene dos efectos, teratognico y hepotxico. El tratamiento en humanos puede producir defectos del tubo neural con una incidencia del 12% de las embarazadas. En animales de experimentacin se utiliza como modelo de induccin de teratogenesis. La terapia crnica puede inducir deficiencia de folatos y tambin puede producir hepatotoxicidad. Por efecto del valproato se inhibe la va de la metionina sintasa, que hace que el folato ceda su grupo metilo a la metionina que provoca que el 5metilTHF circule en sangre. Para que el folato pueda adicionar el grupo 43

glutmico ha de perder el grupo metil, cedindose a la metionina, si esta inhibido no puede captar glutmico, no participando en otras reacciones. Tambin puede hacer que la concentracin de la vitamina B6 este por debajo de lo normal. El dficit de folato provoca un aumento de la homocistena. INHIBIDORES DE LA DIHIDROFOLATO REDUCTASA Inhibidores de la dihidrofolato reductasa + Folatos [Pirimetamina, Trimetoprim, Metotrexato] + Folatos Estos frmacos inhiben la enzima dihidrofolato reductasa que activa los folatos. Estos frmacos adems tienen afinidad por bacterias o clulas cancerosas, pero tambin puede inhibir la enzima en clulas normales, provocando la deficiencia de folatos. Folatos oxidados Folatos reducidos Inactivos DHFR Activos Los antineoplsicos pueden inducir deficiencia de folatos en poblaciones de riesgo. Si se administra suplementos de folatos se complicara la accin del frmaco, ya que su accin es precisamente inhibir la enzima, es el mecanismo buscado. VITAMINA B6 Isoniazida + Vitamina B6 Isoniazida + Piridoxal Fosfato = Hidrazona La isoniazida se utiliza en la terapia antituberculosa. El frmaco ejerce una accin "antivitamina B6" ya que se combina con el piridoxal fosfato formando hidrazonas, lo que da lugar a: Una inhibicin de enzimas B6 dependientes. Excrecin renal de vitamina B6, por tanto puede inducir una: Deficiencia de vitamina B6. Por ello, en general, cuando se utiliza la isoniazida en el tratamiento antituberculoso, suelen prescribirse 44

tambin suplementos de piridoxina. Sin embargo, la ingesta elevada de piridoxina, p.ej. en pacientes que se automedican suplementos vitamnicos con el objeto de mejorar su salud cuando sufren tuberculosis, reducir la eficacia de la terapia con isoniazida. La interaccin se puede aprovechar de forma beneficiosa, ya que la isoniazida produce convulsiones a dosis muy altas, por tanto si se han administrado dosis muy altas de isoniazida, puede reducirse el riesgo de aparicin de este efecto txico si se administra piridoxina de forma inmediata. La hidralazina (antihipertensivo) y la penicilamina (artritis reumatoide) presentan el mismo tipo de interaccin. Aniodarona + Vitamina B6 La aniodarona se utiliza como cardiotnico (antiarrtmico), presenta como efecto secundario la fotosensibilizacin por inhibicin de la sntesis de melanina. La administracin conjunta de vitamina B6 evita la fotosensibilizacin provocada por el frmaco sin alterar su efecto teraputico. Ldopa + Vitamina B6 La dopamina y la Ldopa se utiliza para tratar el parkinson. La dopamina se administra por va oral pero no es capaz de atravesar la barrera hematoenceflica, por ello se emplea la Ldopa que la atraviesa con mayor facilidad. La Ldopa es metabolizada a dopamina a travs de la dopa descarboxilasa, enzima que requiere al piridoxal fosfato como cofactor. Esta reaccin ocurre en el cerebro y en los tejidos perifricos. La descarboxilacin perifrica de Ldopa a dopamina provoca que una menor cantidad del frmaco alcance el cerebro y pueda ejercer su accin y adems produce varios efectos secundarios. Ldopa Dopamina SNC dopa descarboxilasa Efectos teraputicos piridoxal fosfato Ldopa Dopamina SNP 45

dopa descarboxilasa Efectos txicos piridoxal fosfato Como el cofactor de la aminocido descarboxilasa es el piridoxal fosfato, una mayor ingesta de piridoxina aumentar la actividad del enzima y agravar los efectos secundarios del tratamiento con Ldopa, adems de reducir su efecto teraputico. La interaccin se manifiesta con dosis tan bajas como 5 mg de vitamina B6, por ello, el uso de suplementos de vitamina B6 y la ingesta de la misma en enfermos de Parkinson tratados con Ldopa debe mantenerse por debajo de 2 mg diarios. Sin embargo, esta complicacin dej de ser un problema cuando se introdujo un inhibidor de la descarboxilasa (la carbidopa), que se administra en forma concomitante con objeto de reducir la descarboxilacn perifrica de la Ldopa. Dicho inhibidor no compite con el piridoxal fosfato. Por tanto hay que evitar dar suplementos de vitamina o dietas ricas en B6 ya que se favorecera la descarboxilacin perifrica aumentando los efectos txicos y disminuira la descarboxilacin central disminuyendo los efectos teraputicos. INTERACCIONES A NIVEL DE LA ABSORCIN Aceite mineral y las vitaminas liposolubles En 1927 Burrows y Farr sospecharon por primera vez que se podan producir interacciones entre los frmacos y los nutrientes cuando demostraron que la ingesta de aceite mineral (parafina liquida), utilizado a menudo por los ancianos como ayuda para la accin intestinal, altera la absorcin de las vitaminas liposolubles. En 1939 Curts y Balmer confirmaron esta observacin al estudiar los efectos del aceite mineral en la absorcin de los carotenos. El aceite mineral solubiliza y atrapa los carotenos as como otras vitaminas liposolubles y como no se absorbe se elimina con las vitaminas captadas, no siendo utilizadas. Neomicina y las vitaminas liposolubles

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La neomicina es un antibitico que junto con las sales biliares es capaz de formar precipitados no absorbibles que se eliminan con las heces, se utilizaba en el tratamiento de la hipercolesterolemia, ya que como el hgado forma sales biliares a partir de colesterol, su utilizacin disminuira su concentracin plasmtica. Sin embrago, tambin reduce la absorcin de otros compuestos lipfilos como las vitaminas liposolubles. Por este motivo ya no se utiliza como tratamiento. La colestiramina y otras resinas captadoras de sales biliares producen efectos similares. Colestiramina + Vitamina B12 La colestiramina tambin parece reducir la absorcin de vitamina B12 ya que se une al factor intrnseco que normalmente favorece la absorcin de la vitamina. Aspirina + Vitamina C En la terapia crnica con dosis teraputicas de aspirina o frmacos que contienen salicilatos puede reducir la biodisponibilidad metablica de la vitamina C. El mecanismo de la interaccin parece producirse a nivel de la absorcin, ya que la aspirina podra inhibir competitivamente el transporte activo sodio dependiente por el que se absorbe la vitamina C a nivel intestinal. Por esto, la terapia crnica con aspirina puede resultar problemtica en pacientes cuyo estatus corporal en vitamina C se encuentre disminuido o no sea el adecuado. Sera el caso de los pacientes con artritis reumatoide, en los que se aplica terapia crnica con el analgsico y en los que muy frecuentemente la concentracin de vitamina C en sangre se encuentra por debajo de lo normal. Colestiramina + Folatos La colestiramina forma un enlace inico con los folatos, impidiendo su absorcin. Bicarbonato sdico + Folatos El bicarbonato sdico reduce la absorcin de folatos porque induce cambios en el pH intestinal. Sulfasalazina, Fenobarbital, Fenitona + Folatos Sulfasalazina, fenobarbital y fenitona inhiben la 47

peptidasa intestinal, impidendo as la absorcin del cido flico. Digoxina + Vitamina D Dosis altas de vitamina D producen una hipercalcemia, que deprime la bomba sodiopotasio del miocardio que bloquea la repolarizacin del msculo cardiaco. Esto se ve potenciado por los efectos secundarios txicos de la digoxina. Etinilestradiol + Vitamina C La vitamina C potencia los efectos secundarios tromboemblicos del etinilestradiol. Cuando se toma un exceso de vitamina C se aumenta la biodisponibilidad y se disminuye la metabolizacin del etinilestradiol, potenciando los efectos txicos. Aceites marinos + Vitamina E Los aceites marinos altamente insaturados, ricos en AGP n3, se usan en megadosis para prevenir la ECV. La duda esta en saber si el estrs oxidativo de los AGP puede provocar una deficiencia en vitamina E, esto se debe a observaciones en animales de experimentacin. PABA + Vitamina D PABA (paraaminobenzoico) es utilizado como filtro solar, este y otros filtros como los pantalla total pueden reducir e incluso inhibir la sntesis cutnea de vitamina D. Anticoagulantes cumricos y Vitaminas liposolubles Cumarina, dicumarol + Vitamina K La vitamina K es necesaria para la sntesis de factores de la coagulacin, por tanto hay llevar un control en la ingesta de la vitamina en pacientes tratados con estos frmacos. Anticoagulantes cumarinicos + Vitamina C La vitamina C tambin participa en la coagulacin, disminuyendo el tiempo de protombina. Anticoagulantes cumarinicos + Vitaminas A, D y E

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Se trata de una interaccin agonista (favorece) a dosis elevadas de dichas vitaminas, aunque no se conoce el mecanismo. TEMA 14 INTERACCIONES FRMACOSMINERALES Biodisponibilidad de minerales: es la eficacia con la que un suplemento o un preparado farmacolgico vehiculiza el mineral al organismo, permitiendo que ste realice sus funciones especficas o sea almacenado en el organismo. Es el medio de aprovechamiento real del mineral o preparado farmacolgico. La biodisponibilidad de los minerales: Disminuye con muchos frmacos. Disminuye con la edad. Disminuye en la malnutricin por defecto. Disminuye al perder funcionalidad e integridad el intestino delgado. Estos cuatro primeros puntos, sobre todo en edad avanzada. Depende de la forma qumica en la que se encuentre el mineral. Por ejemplo el hierro se absorbe mejor en su forma hemo, es decir, mejor si esta en estado ferroso. Depende de la solubilidad en el tubo digestivo, es decir, la zona donde se absorba mejor la forma soluble del mineral en el tracto digestivo. Disminuye por efecto de oxalatos, cido ftico, fibra, taninos, cafena, protena, grasa (el exceso de protena y grasa disminuyen la velocidad del trnsito), velocidad de trnsito alta, sndromes de malabsorcin, precipitacin por alcalinizacin. EFECTO DE LOS FRMACOS EN LA BIODISPONIBILIDAD DE MINERALES Mayoritariamente encontramos: Efectos de los frmacos en la absorcin: El frmaco forma un complejo con el mineral inhibiendo la absorcin de ambos (antibiticos + Ca, Fe, Mg, Zn). El frmaco altera la absorcin de vitaminas e inhibe la absorcin de minerales de forma indirecta (aceite mineral + vitamina D + 49

calcio). El frmaco altera la acidez (anticidos + Fe). El frmaco daa la mucosa intestinal (quimioterpicos + minerales). Efecto de los frmacos en la excrecin: El frmaco incrementa la prdida urinaria de minerales (diurticos + Na, K, Cl, Mg, Ca). El frmaco disminuye la excrecin urinaria de minerales (tiazidas + Ca). En menor medida: Efectos de los frmacos en la utilizacin: el frmaco altera el metabolismo de los nutrientes, imponiendo mayores requerimientos nutricionales (fenobarbital + Vitamina D + Ca, el fenobarbital disminuye la absorcin de vitamina D, por tanto la absorcin de Ca, ya estn relacionados). Interacciones de los frmacos sobre la biodisponibilidad de minerales: Disminucin de la absorcin: EDTANa, isoniazida, resinas inicas, anticidos. Disminucin de la absorcin: clofibrato, colestiramina. Aumento en la absorcin de hierro: alopurinol Malabsorcin de Fe, Ca, Mg: antiinfecciosos Malabsorcin de K: neomicina, antiinflamatorios, fenolftaleina. Hiperexcreccion de Ca, Zn, Mg: naproxeno, diurticos. Hipopotasemia: diurticos. Hiponatremia e hiperexcrecin de Ca y K: esteroides. Tetraciclinas + Calcio Se produce por la formacin de un precipitado insoluble y por tanto no absorbible entre el calcio y la tetraciclina. Las caractersticas de la interaccin son: Se trata de una interaccin mutua (IAM e IMA). Este precipitado se puede formar al mezclar ambos productos en un vaso o en el estmago, sin que intervengan efectos fisiolgicos, relacionados o no con la ingesta de alimentos. Se trata pues de una interaccin de tipo fisicoqumico y puede producirse sin necesidad de que intervengan 50

procesos fisiolgicos del organismo. Por esta razn se denomina tambin interaccin in vitro. La interaccin depende del tipo de tetraciclinas: la tetraciclina, oxitetraciclina y metaciclina precicpitan con el calcio, mientras que la doxiciclina no. Tambin se produce con otros cationes, no solo con el calcio, sino con todos los que se encuentran en forma de cationes divalentes como Mg, Fe, Zn, Al, Co, Cu, Ni. La solucin es evitar que las tetraciclinas se ingieran junto con alimentos ricos en calcio (leche, derivados lcteos, frutos secos, cacao, chocolate, caviar), dejando transcurrir como mnimo unas dos horas entre las ingesta de ambos. El problema es que se suelen ingerir suplementos de minerales, por ejemplo de hierro, tomndose conjuntamente, por ello cuando se toman suplementos hay que ingerirlos separados de las tetracilcinas. Se ha estudiado la posibilidad de interaccin con otro tipo de antibiticos: Leche + Cefalexina, Penilina V: producindose una disminucin en la absorcin del antibitico. Leche + Aminoglucsidos (gentamicina) disminuyen el riesgo de efectos secundarios nefrotxicos y ototxicos debidos a estos antibiticos. Anticios + Fsforo Son hidrxidos de aluminio y magnesio que junto con el fsforo forman fosfatos de aluminio y magnesio insolubles, provocando una deplecin de fsforo. Penicilamina + Ca, Fe, Zn La penicilamina junto con el calcio, hierro y zinc forma complejos insolubles disminuyendo la absorcin de dichos minerales. Fibra + Minerales La fibra secuestra los minerales e impide su absorcin. Aunque algunas fibras solubles como la oligofructosa, inulina, lactulosa son utilizadas como prebiticos estimulando la absorcin de calcio, magnesio y hierro, al aumentar su solubilidad.

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Caf, T + Fe Los taninos forman complejos insolubles son el hierro, aunque tambin se produce con el calcio. La interaccin del caf con el calcio disminuye la biodisponibilidad del calcio, aumentando el riesgo de osteoporosis en la edad adulta. Diurticos Son los que mas afectan a los minerales: Diurticos tiazdicos: son tambin tratamiento de eleccin en hipertensin. Incrementan la excrecin de Na, K, Mg, Zn. Como suele haber en exceso la excrecin de sodio no suele ser peligrosa, pero el zinc se ha asociado su ausencia con la anorexia en edad avanzada. Diurticos ahorradores de potasio: reducen su excrecin, pudiendo producir una hiperpotasemia. Espironolactona, triamtereno, amilorida. Adems incrementan la excrecin de Na, Ca. Diurticos del Asa de Henle: furosemida, bumetamida, torsemida. Incrementan la excrecin de Na, K, Ca, Mg, Zn. La sal (NaCl) y las sales de Litio Las sales de Litio se utilizan en los trastornos manaco depresivos, el sodio compite con el litio e el mecanismo de reabsorcin tubular, si tenemos: Una dieta hipersdica + Li, se produce un aumento en la excrecin de litio, disminuyendo el efecto farmacolgico. Si tenemos una dieta hiposdica + Li, se produce una excrecin de litio, aumentando los efectos txicos. El control en la ingesta de sal n la terapia es la solucin a esta interaccin. El mismo tipo de interaccin se produce con la cafena y las sales de litio. Vitamina C y el Hierro Aunque estamos hablando de una interaccin nutriente nutriente, al utilizarse en suplementos vitamnicos y minerales y muchas veces es necesario administrarlos en dosis farmacolgicas para tratar una patologa, se podra hablar de interaccin frmaco frmaco o frmaconutriente. 52

En este caso la interaccin es positiva, en el sentido de que la vitamina C favorece la absorcin del hierro. El hierro slo se absorbe si se encuentra en estado de oxidacin II, el cido ascrbico, por su carcter reductor, puede facilitar la transformacin del hierro II a hierro II, favoreciendo por tanto su absorcin. Por ello, seria interesante acompaar a la terapia con suplementos de hierro con una dieta de alimentos ricos en vitamina C. Magnesio y relajantes musculares El magnesio tiene por si mismo una cierta capacidad de relajacin muscular y ello explica su efecto agonista con frmacos como succinilcolina, tubocurarina y decametonio. Potasio y diurticos natriureticos (ahorradores de potasio) K + espironolactona Disminuye la eliminacin de potasio, pudiendo provocar hiperpotosemia o arritmias cardacos. TEMA 15 TABAQUISMO Y ALCOHOL A pesar de las prohibiciones y recomendaciones, el tabaquismo es de las primeras causas de mortalidad y enfermedad. El alcohol es bastante consumido por la mayor parte de la poblacin. ALCOHOL El consumo excesivo del alcohol, considerndose como consumo excesivo ms de 48g/da de etanol, puede tener: Efectos agudos: Estimulacin del SN simptico: aumento en la frecuencia cardaca, vasodilatacin perifrica. Intolerancia al alcohol Efectos crnicos: Esofaguitis y gastritis. Alteraciones hepticas. Malnutricin. Interacciones xenobiticos alcohol. Pancreatitis. Cardiopata alcohlica. 53

 Hipertensin arterial. Debilidad muscular y miopatas. Efectos sobre el SNC. Sndrome alcohlico fetal. Cncer. En cambio el consumo moderado: Estudios recientes de los aos 90, muestran un claro efecto protector del consumo moderado de alcohol en la incidencia de enfermedad coronaria, con un descenso del 40% en la tasa de enfermedad entre los bebedores moderados con respecto a los no bebedores. Parece ser un efecto del alcohol, no de la bebida alcohlica. El mecanismo: se postula que el alcohol pueda incrementar la concentracin de HDLcolesterol o que inhiba la agregacin plaquetaria. IMPACTO DEL CONSUMO EXCESIVO Y PROLONGADO DE ALCOHOL SOBRE EL ESTADO NUTRITIVO Cuando se consume alcohol la ingesta de otros nutrientes es insuficiente debido al consumo de caloras vacas, es decir, contribuye a la energa pero no vehiculiza ningn otro nutriente. El etanol puede inducir malabsorcin de nutrientes debido a una interaccin especfica, a la lesin de la mucosa digestiva que puede provocar o a la alteracin del metabolismo de algunos nutrientes y frmacos. El Sndrome de Wernicke Korsakoff produce un dficit de tiamina y alcoholismo crnico, la actividad heptica esta alterada, se produce una anemia reciente, recordndose lo pasado. Tambin se produce deficiencia de folatos y vitamina B12 El etanol se metaboliza por diferentes vas, interaccionando con distintos nutrientes, una de ellas es la de la alcohol deshidrogenasa que metaboliza el etanol a acetaldehdo, que sufrir una serie de oxidaciones hasta que los metabolitos resultantes ingresan el ciclo de krebs, obteniendo las 7 kcal/g. Esta enzima presenta diferencias en funcin de la edad, sexo, raza, siendo ms efectiva en hombres que en mujeres. NAD NADH2 54

Etanol Acetaldehdo Alcohol deshidrogenasa Cuando el consumo de alcohol es muy elevado se pone en marcha el sistema microsomal de oxidacin del etanol o MEOS, siendo el cofactor el NADP. Este sistema suele estar inducido en alcohlicos, por eso presentan una mayor tolerancia al alcohol que una persona no alcohlica. El sistema MEOS tambin metaboliza otras sustancias ajenas al organismo. O2+NADPH2 NADP Etanol Acetaldehdo + 2H2O Sistema microsomal de oxidacin del etanol (MEOS) Hay otras dos vas pero son minoritarias a la hora de metabolizar el etanol: Una se activa para eliminar el perxido de hidrgeno, por la accin de una catalasa, que utilizar cualquier sustancia para eliminar el exceso de perxido, siendo el etanol utilizado tambin. H2O2 H2O Etanol Acetaldehdo Catalasa Una la ltima cuarta va, tambin minoritaria, es la que esterifica el etanol con cidos grasos, pasando a reacciones de peroxidacin, aunque no se sabe hasta que punto puede tener relevancia para la salud. NAD NADH2 Etanol esteres etlicos reacciones de Esterasa de cidos grasos peroxidacin Acetaldehdo!Acetato!Acetil CoA!Ciclo cidos tricarboxlicos!!!!7Kcal/g La alcohol deshidrogenasa necesita de vitaminas B1, B2, niacina y cido pantotnico, pudiendo suponer un aumento 55

de los requerimientos nutricionales, al estar usandolas la enzima. La alcohol deshidrogenasa tambin transforma el retinol a retinal, compuestos que participan en la visin, por tanto si la enzima se esta utilizando en el metabolismo del alcohol y no en el del retinol, se podra producir ceguera nocturna. El acetaldehdo inhibe el metabolismo de folatos, B1, B6, vitamina D, ya que no se consiguen las formas metablicas activas, pudiendo ser los alcohlicos ms susceptibles a las fracturas seas. INTERACCIONES ALCOHOLFRMACOS El sistema MEOS es utilizado por los frmacos para su metabolismo: El consumo agudo de alcohol inhibe el metabolismo del frmaco al competir por el sistema (paracetamol, aumentando los metabolitos y los efectos txicos). El consumo crnico de alcohol induce el metabolismo de los frmacos. El disulfiram inhibe el metabolismo del acetaldehdo, acumulndose, provocando enrojecimiento, cefaleas, nuseas, vmitos, debilidad, vrtigo, hipotensin, visin borrosa y convulsiones (Efecto Antabs), siendo se utilidad en el tratamiento del alcoholismo. El alcohol puede potenciar o antagonizar el efecto farmacolgico El etanol es depresor del sistema nervioso central (potencian los efectos de analgsicos, anticonvulsivantes, antihistamnicos, antipsicticos, ansiolticos, hipnticos, antiemticos). El etanol inhibe la gluconeognesis (potencia el efecto hipoglucemiante de insulina e hipoglucemiantes orales). El alcohol inhibe la hemostasia (potencia el efecto de los anticoagulantes). El alcohol es hipotensor (potencia el efecto de vasodilatadores). TABAQUISMO Y NUTRIENTES ANTIOXIDANTES Esta menos estudiado que el alcohol. Comparando con no fumadores: Los Fumadores: Presentan una concentracin sangunea de cido 56

ascrbico, caroteno, caroteno y criptoxantina un 25% menor. Ingieren un 16% menos de vitamina C y un 17% menos de caroteno. Los Ex Fumadores: Presentan una concentracin sangunea de caroteno, caroteno y criptoxantina un 1622 % menor. Ingieren un 2% menos de vitamina C y un 4% menos de caroteno. Las asociaciones descritas en fumadores activos tambin se observan en fumadores pasivos. La asociacin entre tabaquismo y vitamina E y carotenoides no provitamina A (lutena, zeaxantina y licopeno) en la actualidad no se ha definido tan claramente. Por qu el tabaco compromete la situacin de los nutrientes antioxidantes? El humo del tabaco contiene radicales libres y sustancias oxidantes. La dieta de los fumadores es ms pobre en antioxidantes Esto se vio en varios estudios, entre ellos los de Margetts y col, que demostraron que los fumadores (>20 cigarrillos/da) consuman un 25% menos de frutas (menor ingesta de vitamina C y carotenoides). Algunos pases proponen ingestas dietticas de referencia ms altas para los fumadores (+35 mg/da). Los fumadores constituyen una cohorte distinta de los no fumadores: Fumadores: Tabaquismo + Mayor consumo de alcohol, caf + Menor actividad fsica. No Fumadores: Hbitos de vida en general ms saludables (ejercicio fsico, dietas ms variadas, bajo consumo de alcohol, caf. INTERACCIONES TABACOFRMACOS La nicotina y los hidrocarburos aromticos del tabaco se comportan como inductores enzimticos del Citocromo P450, que conduce a una reduccin de la semivida plasmtica de los frmacos que sufren metabolismo heptico, pudiendo producir una reduccin de la eficacia farmacolgica o aumento del efecto farmacolgico o txico. 57

Los componentes del tabaco tienen actividades farmacolgicas que pueden antagonizar o potenciar los efectos de los frmacos: La nicotina aumenta la tensin arterial y el colesterol plasmtico. El tabaco: Empeora la lcera gstrica. Disminuye la tolerancia al dolor. Aumenta la glucemia. Induce la hormona antidiurtica. Interacciones dietaxenobiticos en situaciones especficas TEMA 16 INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS EN LA NUTRICIN ARTIFICIAL Un porcentaje elevado de pacientes hospitalizados presenta malnutricin (25% al 60% al ingreso). La instauracin de un soporte nutricional adecuado es determinante para la evolucin de la enfermedad. Cuando la va oral no es posible o no resulta suficiente, el soporte nutricional puede hacer a travs de: Nutricin enteral. Nutricin parenteral. NUTRICIN ENTERAL Se entiende por nutricin enteral la administracin por va digestiva de los nutrientes necesarios para conseguir un soporte nutricional adecuado, bien por va oral o bien mediante una sonda u ostoma. Est indicada siempre que pueda utilizarse el tracto digestivo como primera eleccin. La nutricin enteral es ms sencilla, ms fisiolgica y presenta menos complicaciones que la nutricin parenteral. Permite preservar la integridad del tracto digestivo. Se administra sola o en combinacin con dieta oral o nutricin parenteral. Se puede administrar en el entorno hospitalario, en instituciones o en el domicilio. Caractersticas y tipos de nutricin enteral: Tipos de frmulas: Frmulas enterales: completas, en las que se 58

incluyen todos los nutrientes y la energa. Dietas polimricas (en donde la protena esta enteras), normoproteicas, hiperproteicas, normocalricas, hipocalricas, hipocalricas. Dietas oligomricas: se hidroliza la protena para que no haya que digerirlas. Frmulas especiales para determinadas patologas. Suplementos nutricionales: completos o no, indicados para complementar la dieta oral. Proteicos, energticos, especiales para determinadas patologas. Formas de administracin: Va oral. Sonda: nasogstrica, nasoduodenal, nasoyeyunal, siendo la nasogastrica la mas frecuente. Ostoma: es una intervencin quirrgica para abrir una va directa al estomago o al intestino, se suele practicar cuando se tiene que mantener la nutricin enteral durante mas de 4 semanas, es decir, largos periodos de tiempo, para evitar las molestias de la sonda por la nariz. Administracin continua o intermitente. INTERACCIONES EN LA NUTRICIN ENTERAL Para la administracin de frmacos y agua en nutricin enteral suele utilizarse una entrada adicional en la propia sonda o en la lnea de administracin. La administracin de frmacos en pacientes con nutricin enteral presenta dos problemas prcticos: La necesidad de administrar el medicamento a travs de la sonda, que se puede obstruir, pudiendo formar un precipitado con el frmaco y la solucin enteral, obstruyendo la sonda. La administracin conjunta de frmacos y preparados de nutricin enteral puede dar lugar a interacciones entre ambos. Las interacciones descritas para alimentos convencionales tambin son aplicables a la nutricin enteral. Obstruccin de la sonda: la sonda utilizada 59

en la nutricin entera1 puede obstruirse por efecto de: Fenmenos de adsorcin entre frmaco, sonda y componentes de la frmula. Por ejemplo puede adherirse el frmaco a las paredes de la sonda, reduciendo la luz. Es el caso de la teofilina. Formacin de precipitados o aumento de la viscosidad debidas a alteraciones del pH o por la administracin se soluciones de frmacos de pH extremos (inferiores a 4 o superiores a 10). Fenitona, Cefalexina, Cimetidina y warfarina forman complejos con las protenas, anticidos, haloperidol, zidovudina, fluoxetina, modifican el pH. Formacin de complejos insolubles entre el frmaco y minerales presentes en la formula enteral. Fenitona, ciprofloxacino. Frmulas enterales elaboradas con protenas completas (casena). En administracin continua. Cuando el dimetro de la sonda es muy pequeo, por ejemplo los usados en pediatra. Por una tcnica inadecuada de mantenimiento y lavado de la sonda. Incompatibilidad de las formas farmacuticas Se produce cunado la manipulacin de la forma farmacutica para su administracin a travs de la sonda tiene como consecuencia una modificacin de la eficacia y/o tolerancia del frmaco. Preferentemente se usan formulaciones farmacuticas lquidas, pero cuando no existen, se trituran las formulaciones slidas. No deben triturarse, por tanto no son indicadas para la nutricin enteral: Formas farmacuticas de cubierta entrica. Formas farmacuticas de liberacin retardada. Formas farmacuticas de absorcin sublingual. Comprimidos efervescentes. Cpsulas que contienen grnulos. Cpsulas gelatinosas que contienen lquidos, se podra utilizar una jeringuilla extraer el liquido y ponerlo en la nutricin enteral. Interacciones: algunas interacciones pueden conducir a una menor tolerancia al soporte nutricional: Frmacos de osmolaridad elevada, si no se 60

diluyen pueden provocar diarrea. Formulaciones parenterales, ibuprofeno, aciclovir, codena, valproato, fluoxetina. preparaciones con sorbitol (excipiente habitual en formas liquidas). Cantidades elevadas de sorbitol producen aerofagia, distensin abdominal, espasmos y diarrea. Frmacos de modifican la motilidad gastrointestinal: Frmacos que disminuyen la motilidad gastrointestinal: anticolinrgicos, antihistamnicos, antidepresivos, tricclicos, antiparkinsonianos, opiceos, anticidos. Frmacos que estimulan la motilidad intestinal (pueden producir diarrea). Metodopramida, cisaprida, domperidona. Frmacos que modifican la flora bacteriana intestinal. Antibiticos. NORMAS GENERALES PARA LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS EN LA NUTRICIN ENTERAL Si es posible, administrar el medicamento por va oral, conservando la forma farmacutica original. Si no es posible, el medicamento se administra a travs de la sonda o la ostoma. Utilizar preferentemente frmulas farmacuticas lquidas. Si no se dispone de ellas, triturar las formas farmacuticas slidas. Asegurarse de que se puede modificar la forma farmacutica. Preparar cada medicacin por separado. Diluir la forma farmacutica en 1020 ml de agua. Aquellas que presenten elevada osmolaridad o alto contenido en sorbitol deben diluirse ms. No aadir medicamentos a las frmulas enterales y evitar su administracin conjunta. Administrar los medicamentos inmediatamente despus de su preparacin. Lavar la sonda antes y despus de la administracin de cada frmaco. Interrumpir la dieta (12 horas) antes y despus de la administracin de los frmacos cuando existan interacciones descritas con los componentes de la nutricin enteral. NUTRICIN PARENTERAL Se entiende por nutricin parenteral la administracin por va intravenosa de los nutrientes necesarios para conseguir un soporte nutricional adecuado. 61

 Las frmulas de nutricin parenteral contienen dextrosa, aminocidos, grasas emulsionadas, electro1ttos, vitaminas y elementos traza. Aproximadamente 38 aditivos individuales Tipos de frmulas: 2 en 1 son soluciones de dextrosa y aminocidos sin grasa. "3 en 1" son emulsiones con dextrosa, aminocidos y grasa. Como emulsionante lo que se suele utilizar es lecitina de huevo. Los pacientes que necesitan nutricin parenteral tambin suelen necesitar medicacin (antibiticos, analgsicos, agentes gastrointestinales, agentes cardiovasculares, electrolitos). La medicacin suele administrarse tambin por va endovenosa. Interacciones: la administracin conjunta de frmacos y nutricin parenteral puede provocar: Que la formulacin parenteral se desestabilice: La estabilidad de las frmulas "2 en1" depende bsicamente de la luz y la temperatura. La estabilidad de las frmulas "3 en 1" depende de la luz, la temperatura, las interacciones con los agentes emulsionantes, el pH. Los precipitados o las partculas de tamao superior a 6 m pueden provocar alteraciones graves en el paciente. Los precipitados pueden obstruir el catter. Interacciones especficas entre los frmacos y determinados componentes de la frmula parenteral. NORMAS GENERALES PARA LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS EN LA NUTRICIN PARENTERAL Por norma general no se deben administrar los medicamentos junto con la nutricin parenteral. S se pueden administrar los frmacos junto con la nutricin parenteral cuando: Se haya comprobado la compatibilidad y estabilidad con la frmula parenteral especfica durante 24 horas. El frmaco sea eficaz cuando se administra de forma continua. La dosis de frmaco se mantienen constante durante 24 horas. 62

 La nutricin parenteral se infunde de forma constante. Se indique adecuadamente la forma y dosis del frmaco para evitar problemas si hay que interrumpir la administracin de nutricin parenteral pero se debe continuar la administracin del frmaco. Es el caso de la famotidina, ranitidina, insulina, antibiticos (con formulaciones 2 en 1 y 3 en 1. La heparina, aminofilina, hidromorfina y cido clorhdrico con formulaciones 2 en 1. No se pueden mezclar en la nutricin parenteral bicarbonato sdico (forma precipitados con casi todo), albmina, multivitaminas (son poco estables, dndose aparte), sedantes, sulfatos y fosfatos (forman precipitados). Vas alternativas para la administracin de frmacos: .Va oral Va endovenosa a travs de catteres multicanal. va endovenosa a travs de un nico catter alternando frmaco/nutricin parenteral. TEMA 17 TERAPIA FARMACOLGICA EN GERIATRIA Los efectos toxicos y los problemas derivados del consumo de frmacos tienen consecuencias medicas sobre el paciente anciano y cobre el sistema sanitario. El 30% de los ingresos se relacionan con reacciones adversas o intoxicaciones farmacologicas, pudiendo ademas provocar incapacidades evitables ocmo son la depresion, caidas, inmovilismos, cuadros confusionales o fracturas de cadera. El 35% de los ancianos que viven en comunidad muestran reacciones adversas a frmacos, alcanzando cifras mas elevadas los hospitalizados (presentando estas complicaciones 2 de cada 3). Estos es importante debido a las elevadas tasas de consumo de frmacos en ancianos, por ejemplo en EEUU los ancianos son 63

responsables del tercio del consumo de frmacos en el pais. En Espaa, cerca del 40% del gasto farmaceutico se dedica a tratamientos en ancianos, superando porcentajes del 7080% en algunos grupos farmacologicos. Esto se justifica debido a que este grupo de la poblacin tienen con mayor frecuencia enfermedades cronicas y pluripatologia. No se puede aplicar a todos los ancianos la misma regla, midiendose las diferencias a traves de una serie de evaluaciones del grado de independencia y el grado de eficacia del individuo para realizar las tareas de la vida cotidiana, encontrando ancianos con una reserva fisiologica considerable y otros con una situacin completamente diferente pudiendo desencadenar un deterioro hechos banales como pueden ser una simple gripe o una intoxicacin leve por una benzodiazepina. VARIACIONES FARMACOCINTICAS EN EL ANCIANO Componentes del proceso LADME: Absorcin: esta etapa se ve menos afectada durante el envejecimiento, siendo escasos y sin consecuencias clinicas los cambios poducidos en la absorcin (a pesar de que disminuye la superficie del intestino delgado y hay cambios en el pH gastrico). Distribucin: en la edad adulta, el porcentaje de grasa corporal aumenta (mas en mujeres que en hombres), disminuyendo el agua corporal total. Esto trae consigo una variacin del volumen de distribucin, que lgicamente estara aumentado para los frmacos liposolubles (benzodiazepinas) y por tanto disminuido para frmacos hidrosolubles (digoxina), lo que influira en la vida media y la concentracin estable del frmaco. Con la edad hay un discreto descenso de de la albumina serica y un aumento de la glicoproteina acida y se produce una discreta variacin en el grado de union a 64

proteinas plasmaticas, lo cual no parece repercutir en una disminucin de la union a proteinas en el anciano sano, el problema estaria en ancianos con malnutricin o enfermedad aguda, en los que al haber una disminucin de la albumina serica, s epuede potenciar los efectos del frmaco por un aumento en su fraccion libre en tanto se ponen en marcha los mecanismos de excrecion y metablicos de compensacin. Dentro de esto hay que sealas que normalmente se suelen medir las concentraciones total del frmaco en sangre, no diferenciandose la porcion unida a proteinas de la que esta libre, por ello hay que tener cuidado a la hora de interpretar los datos y tomar decisiones en base a estos. Metabolismo hepatico: la masa hepatica y el flujo sanguineo hepatico disminuyen con la edad, este ultimo condiciona sobre todo la eliminacin de frmacos de aclaracin rapido que se administra por via intravenosa (como la lidocaina). Con la edad la expresin de los enximas del citocromo p450 no parece disminuir, aunque si se reduce el metabolismo global de muchos frmacos, lo que hace que esta elimininacion se reducca entre un 3040%, por ello la dosis de mantenimiento deben reducirse en la misma proporcion, pero el metabolismo de los frmacos varia entre las personas, por eso se hace una titulacion individual. Las reacciones de fase II se ven menos lateradas por el envejecimiento, por ello frmacos que se metaboliza por estos sistemas no tienen una vida media mas prolongada en la edad adulta. Muchs frmacos como las benzodiacepinas, algunos antidepresivos, antipsicoticos o analgesicos opiaceos, producen metabolitos activos activos , que aumentan el riesgo de toxicidad en los ancianos debido a la disminucin del aclaramieto renal. Todo esto se ve agrabado, afectando al 65

metabolismo de los frmacos, si ademas sumamos el tratamiento con otros medicamentos, tabaquismo, alcohol, modificaciones en la dieta, cafeina, procesos viricos, y otros factores. Excreccion renal: es el cambio mas importante que se produce con la edad, la eliminacin renal se ve modificada por una reduccin de la filtracin glomerular y de la funcion tubular. Frmacos que depeden de la funcion glomerula como la gentamicina y de la funcion tubular como la penicilina experimentan una importante reduccion en su excreccion. La excreccion renal se correlaciona con con el aclaracin de creatinina, por lo que resulta util determinar dicho parmetro a la hora de establecer las dosis de mantenimiento, con la edad desciende este aclaracin, sin embargo lo niveles sercios se mantienen, debido a que los ancianos tienen menos masa corporal magra (msculo) y producen menos creatinina.

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