ESCLEROSIS MULTIPLE

MR1 YESICA ZAPATA CORITOMA

ESCLEROSIS MULTIPLE
• Es una enfermedad autoinmune
inflamatoria crónica del SNC, este proceso
produce desmielinización y degeneración
axonal en el cerebro y la médula espinal
EPIDEMIOLOGIA
• 3-5% se presenta a los 16 años; y 1% en < de 10 años
• Distribución: casi igual o una ligera preponderancia ♂ en < 10 años; y
en pospuberes  >  ♀
• 98% presentan un curso recurrente-remitente
PUNTOS CLAVE
• Tasa de recaída de 2 a 3 veces mayor en comparación con los de inicio
en la edad adulta
• El 30% tienen deterioro cognitivo; el 50% muestra signos de
depresión y hasta el 75% están fatigados
• Discapacidad irreversible o evolución a una fase secundaria progresiva
ocurre después de una mediana de 20 años desde el inicio
ETIOLOGIA
• No está clara PREDISPOSICIÓN FACTORES
GENÉTICA AMBIENTALES
• La presencia del • Niveles bajos de
alelo HLA-DRB1 * vitamina D
1501 • Fumar
• La presencia del • Patógenos: EBV,
haplotipo HLA-DR15 HHV 6
• 5% entre familiares • Obesidad
de 1er grado
MANIFESTACIONES CLINICAS
• 1er evento
desmielinizante • Fatiga
Síntomas no • Intolerancia al calor
ocurre como un
evento localizables • Estado de animo deprimido
inesperado en
un niño sano y
un 30-40% Síntomas • Neuritis óptica (NO)
presentó
infección leve
neurológicos • Mielitis transversa (MT)
via aérea mono o • Encefalomielitis diseminada aguda
(ADEM)
superior polifocales
MANIFESTACIONES CLINICAS
• 1er ataque clínico en el 14-35%
• Síntomas: Disminución de agudeza visual; y de percepción del color, dolor al movimiento ocular y aumento de escotoma
central
• Puede ser uni o bilareral
Neuritis • RNM:La presencia de una o más lesiones de sustancia blanca extrínsecas en el nervio óptico está asociado con un 68% de
riesgo de EM. (a los 2a)
óptica

• 1er ataque clinico en el 10%

• Sintomas: déficits motores, sensoriales  dolor con flexión del cuello (síntoma de L'Hermitte) y dolor de espalda;
deterioro de la función del intestino y la vejiga
• Los potenciales evocado somatosensorial (SEP): retraso en la conducción en las vías espinales
Mielitis • RMN: inflamación o hemorragia de la médula Lesiones espinales pueden ser pequeñas (solo 1 porción del
transversa diámetro transversal de la médula), o puede ser longitudinalmente extenso (+ de 3 segmentos espinales)
 MANIFESTACIONES CLINICAS
• Presencia de déficits neurológicos polifocales con encefalopatía (deterioro de conciencia, coma o alteración marcada en comportamiento )
• Afecta principalmente a < de 10 años
• Las vacunas o infecciones virales son eventos precedentes en aprox 50% de los afectados
• Suele ser un evento monofásico que puede fluctuar. durante 3 meses, pero es posible un curso de encefalomielitis diseminada aguda recurrente
Encefalomielitis • ADEM recurrente: al menos 3 meses después del 1er episodio o al menos 1 mes después de la disminución gradual de los corticosteroides
diseminada aguda • RMN: lesiones asimétricas multifocales (sustancia blanca y medula espinal), a menudo con bordes mal definidos

• Oftalmoplejía internuclear (INO)

• Neuromielitis optica (NMO) desmielinizacion que afecta N.optico y medula espinal o
Desmielinización episodios repetitivos de NO y MT; existe riesgo de paraplejia y ceguera
monofocal-
polifocal
EVOLUCION
• En los niños, la esclerosis múltiple remitente-recurrente
(EMRR) es la forma inicial de EM en un 97-99%
• EMRR se caracterizado por ataques intermitentes de
mayor discapacidad seguidos de una recuperación parcial
o completa de su funcionamiento inicial.
• La esclerosis múltiple progresiva primaria (EMPP), un tipo
de enfermedad que se caracteriza por una discapacidad
continua a lo largo del tiempo en ausencia de ataques
específicos, es mucho menos común que la EMRR en niños
• La mayoría de los niños no tendrán recurrencia después de
un solo evento desmielinizante del SNC
Factores que se asocian con un > riesgo
de un 2do evento desmielinizante
incluyeron:
● Edad > = 10 años
● Lesiones del nervio óptico
● Un patrón de RMN típico de la EM
Los factores que se asocian con una
disminución del riesgo de un 2do ataque
incluyeron:
● Lesiones de la médula espinal
● Cambios agudos del estado mental
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
Eventos: son déficits neurológicos
que persisten durante al menos 24
horas.
Los déficits neurológicos
precipitados por enfermedad, fiebre
u otros eventos intercurrentes no se
consideran eventos; a menos que los
déficits persistan durante 24 horas
después del desencadenante agudo.
• Dos o más eventos clínicos del SNC no
encefalopáticos con presunta causa
inflamatoria, separados por más de 30 días
y que involucran más de un área del SNC
• Primer evento agudo único que no cumple
con criterios de Encefalomielitis
diseminada aguda y para el cual los
hallazgos de la RNM son consistentes con
los criterios de McDonald; esto se aplica
solo a niños ≥11 años de edad
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
La diseminación en el espacio: se define como el desarrollo de
lesiones en distintas áreas del SNC que se demuestra en la
• Demostración objetiva de RMN o por el desarrollo de una ataque clínico adicional
la diseminación de las característico de la EM
lesiones tanto en el
espacio como en el
tiempo, basándose en los
hallazgos clínicos y/o de
resonancia magnética La diseminación en el tiempo: se demuestra por el desarrollo
de un ataque clínico adicional, o la presencia de a nueva (s)
lesión (es) del SNC a lo largo del tiempo
CRITERIOS DE McDonald
Diseminación en el espacio: 1 de los Diseminación en el tiempo: 1 de los
sgte criterios sgte criterios
• Presencia de una o más lesiones • Desarrollo de un ataque clínico
hiperintensas en T2 en al menos 2 de adicional respaldado por evidencia
las 4 regiones típicas: periventricular, clínica de EM
cortical o yuxtacortical, infratentorial • RMN del cerebro y/o médula espinal
o médula espinal con la presencia simultanea de
• Desarrollo de una ataque clínico lesiones que no mejoran, o por una
adicional característico de la EM, nueva (s) lesión (es) hiperintensas en
respaldado por evidencia clínica T2
objetiva, que implica un sitio • hallazgo del LCR: bandas
diferente del SNC oligoclonales
 DIAGNOSTICO
• Los criterios de McDonald no
deben aplicarse a niños con
presentaciones inusuales:
• Encefalopatía y déficits neurológicos
multifocales Se necesita un seguimiento continuo de
los hallazgos clínicos y de RMN para
• Encefalomielitis diseminada aguda confirmar un diagnóstico de EM
(EMDA)

El DX de EM puede considerarse si un ataque que cumple los

criterios de la ADEM es seguido, tres o más meses después, por
un episodio no encefalopático asociado con nuevas lesiones de
RM que cumplen los criterios de McDonald para la
diseminación en el espacio
 NEUROIMAGEN
• Múltiples lesiones bien delimitadas en la sustancia blanca
periventricular, cortical o yuxtacortical, infratentorial y de la
médula espinal.  Estas áreas de desmielinización se
reconocen mejor en secuencias ponderadas en T2.
Imágenes axiales de RM:
• Las secuencias de imágenes T2 de recuperación de inversión (A) FLAIR muestra lesiones periventriculares bien delimitadas.
atenuada por líquido (FLAIR) son las más sensibles, (B) T1 axial muestra un agujero negro en el semioval central derecho.
especialmente para las lesiones periventriculares.
• Las secuencias ponderadas en T1 pueden mostrar "agujeros
negros" o lesiones hipointensas que representan la pérdida
total de tejido resultante de un evento inflamatorio previo. La
mejora de las áreas activas de inflamación y el compromiso de
la barrera hematoencefálica se puede observar con las
secuencias de contraste de gadolinio T1.

A) FLAIR muestra grandes áreas tumefactivas de desmielinización.

B) T1 con contraste de gadolinio que demuestra realce de los márgenes de la lesión.
 NEUROIMAGEN

Imágenes axiales de RM de una niña de 14ª con EM:

(A) T2 lesiones hiperintensas subcorticales
periventriculares
(B-C) T1 lesiones hipointensas en del tronco encefálico
y cerebelosas

Imágenes axial de RM de una niña de 12a con EM:

T2 lesiones hiperintensas subcorticales bien definidas,
perpendiculares al cuerpo calloso, periventriculares (D)
del pedúnculo cerebeloso (E) y algunas de ellas
realzadas por gadolinio (F)
 Imágenes axiales de RM

(A) FLAIR de un niño con EMRR en la sustancia blanca

periventricular muestra múltiples áreas de señal
aumentada
(B) FLAIR de un niño con ADEM, los bordes de la lesión
están mal definidos y la sustancia blanca periventricular se
conserva.
(C) T1 niño de 15 años con EMRR muestra múltiples áreas
de hipointensidad (agujeros negros)
(D) sagital en T2 de una niña de 14 años con EMRR
muestra numerosas lesiones que emanan perpendiculares al
eje longitudinal del cuerpo calloso

LCR
• En mas del 90% de los niños con EM se
detecta bandas oligoclonales de IgG (OCB)
• En pacientes con NMOSD, ADEM seguido de
neuritis óptica recurrente y neuritis óptica
recidivante crónica se pueden producir títulos
séricos elevados de anticuerpos de
inmunoglobulina G (IgG) anti-mielina-
oligodendrocitos glicoproteína (MOG).
Potenciales
evocados
Los potenciales evocados visuales y los
potenciales evocados somatosensoriales
son pruebas electrofisiológicas que
proporcionan información sobre la
integridad de los axones y la mielina
circundante

• La seropositividad para anti-MOG-IgG rara vez

se encuentra o esta en títulos muy bajos en la
EM
TRATAMIENTO
• Manejo agudo
El tratamiento con glucocorticoides intravenosos es el pilar de la manejo
sintomático de un evento desmielinizante y recaídas
• Niños <40 kg, es metilprednisolona 20 a 30 mg / kg al día durante 3 a 5 días.
• Niños > 40 kg, es metilprednisolona a 1 g / kg al día durante 3 a 5 días.
• La inmunoglobulina intravenosa (IgIV) o la plasmaféresis se pueden
considerar para Casos refractarios.
TRATAMIENTO
• Terapias modificadoras de la enfermedad en Pediátricos (DMT)
• Mecanismos propuestos: Inhibición de la activación y proliferación de células T, apoptosis de
células T autorreactivas, inducción de células T reguladoras, inhibición de la migración de
leucocitos a través de la BHE e inmunomodulación a través de la producción de citocinas.  
• 1era línea: IFN-β1a intramuscular (IM) y subcutáneo (SC), IFN-β1b SC y acetato de glatiramer
(GA22), deben monitorizarse los índices hepáticos y hematológicos. cada 4 semanas, y tolerancia clínica,
• Suplementación de vitamina D a niveles al menos> 30 ng / mL, o idealmente entre 40 a 60 ng /
Ml  se correlaciona con la tasa de recaídas en los niños con EM
• Inmunosupresores y nuevos emergentes terapias en la EM
• Experimenta recaídas frecuentes, o experimenta recaídas graves que requieren
hospitalizaciones frecuentes o se asocian con una recuperación clínica incompleta.
• natalizumab (rituximab)
CONCLUSIONES
• EM antes de los 18 años, se reconoce cada vez más.
• La EM comienza antes de los 18 años en al menos el 5% de los pacientes que tienen EM, mientras que el inicio antes de los
10 años ocurre en menos del 1%
• La EM es causada por una desregulación del sistema inmunológico periférico que conduce a una lesión en el SNC.

• Su patogenia requiere la combinación de un individuo genéticamente susceptible y un desencadenante ambiental particular.

• La EM se caracteriza por episodios recurrentes de desmielinización en el SNC separados en el espacio y el tiempo. Los niños
con EM suelen presentar un síndrome clínicamente aislado, como neuritis óptica, mielitis transversa
• El primer ataque de EM puede parecerse a la encefalomielitis diseminada aguda (ADEM) sobre la base de síntomas
multifocales con encefalopatía en aprox. 16 a 20% de los niños, la mayoría de los cuales tienen ≤ 11 años.

• Los criterios de diagnóstico de McDonald para la EM requieren evidencia objetiva de la diseminación de las lesiones
desmielinizantes del SNC tanto en el espacio como en el tiempo, basándose en los hallazgos clínicos solos o en una
combinación de hallazgos clínicos y de RM
•