ENFERMEDADES

DE LA MIELINA

HENRICH SANCHEZ CARRANZA

MDICO NEURLOGO
ASISTENTE DEL SERVICIO DE NEUROLOGA
HOSPITAL BASE ALMANZOR AGUINAGA ASENJO
 INTRODUCCIN
Enfermedad Desmielinizante: dao y prdida
parcial o total de la mielina ya formada
Enfermedad Dismielinizante = Leucodistrofia:
formacin inadecuada de la mielina.
2 formas bsicas:
Desmielinizacin primaria: lesin directa : vaina y
oligodendrocitos.
Desmielinizacin secundaria: lesin axonal o
neuronal: dao de interaccin axonal-gla
CLASIFICACIN
CLASIFICACIN
 ESCLEROSIS
MLTIPLE
Enfermedad desmielinizante inflamatoria
autoinmune crnica desmielinizante mediada de
forma autoinmune, con diseminacin espacio
temporal.
Ataca a los axones mielinizados en el SNC,
destruye mielina y axn en grado variable.
Se caracteriza episodios recurrentes de
inflamacin que ocasiona dficits neurolgicos.

TRATADO DE NEUROLOGA CLNICA DE

HANKEY. SEGUNDA EDICION. 2017
 HISTOPATOLOGA
reas induradas o esclerosis en el tejido
cerebral (parnquima, T.E, nervio ptico),
cerebelo, M.E

Infiltracin perivenular de linfocitos y

macrfagos

Prdida de mielina, destruccin de

oligodendrocitos y astrogliosis reactiva.
 FISIOPATOLOGA: 6 pasos
1. Clulas inmunolgicas activadas en la periferia:
Cel T, Cel B, mieloides.
2. Acentuacin de las molculas de superficie que las
regulan para tener mayor adherencia efectiva.
3. A las clulas endoteliales de la BHE y responder a
los gradientes de las quimiocinas locales .
4. Secrecin activa de las proteasas de la matriz.
5. Que facilita la invasin activa de las clulas
inmunolgicas dentro del SNC en donde sern
reactivadas.
6. Paso 6: Impacto en la biologa de los elementos
del sistema nervioso.
 EPIDEMIOLOGGA
F/M =1.5-2.5
Incidencia baja en la infancia, incrementa en la
adolescencia, pico: 15-35 aos, luego declina
A nivel mundial: 2.1 millones.
La prevalencia tiende a aumentar con la latitud:
baja en trpicos, alta en norte de Europa.
 ETIOLOGA
Desconocida.
Hiptesis: agente ambiental o evento ( virus,
bacterias, qumicos o baja exposicin solar)
interacta en relacin directa con una
predisposicin gentica de una disfuncin
inmunolgica.
La concordancia en gemelos monocigotos: 20-
35% (factor gentico=efecto medio)
Familiar en primer grado (hijos o hermanos):
riesgo es de slo 3 a 5%
FACTORES DE RIESGO
 CUADRO CLNICO
El sine qua non de la EM es que los episodios
sintomticos son separados en tiempo y espacio: por
tiempo no definido y afecciones de reas diferentes.
Dos conceptos importantes:
Exacerbacin: aparicin, reaparicin o
empeoramiento de sntomas de disfuncin neurolgica
con duracin mayor a 24 h. De presentacin insidiosa.
Progresin: deterioro neurolgico progresivo de 0.5 en
la escala de Kurtzke (EDSS) por un mnimo de seis
meses o de 1.0 en un ao
PROGRESION NATURAL
SINTOMAS CLINICOS AL INICIO
ESCALAS DE CLASIFICACIN CLNICA
La escala extendida del estado de la discapacidad de
Kurtzke es la ms aceptada: Kurtzke Expanded
Disability Status Scale, (EDSS).

Puntaje por gravedad del estado clnico: 0 a 10 con

incrementos de 0.5.

Ocho sistemas funcionales (SF) y permite asignar

una cuenta del sistema (CSF) en cada uno de ellos:
piramidal, intestino/vesical, cerebeloso, visual, tallo
enceflico, cerebral, sensorial, otro.
EDSS
TIPOS CLNICOS DE PRESENTACIN
Cuatro categoras, de acuerdo a criterios clnicos y
radiolgicos.
Se incluyen: frecuencia de las recadas clnicas,
tiempo de progresin de la enfermedad y desarrollo
de las lesiones en el estudio de RMN
Remitente recurrente (RRMS)
Sndrome clnico aislado
Esclerosis Mltiple benigna
Secundaria progresiva (SPMS)
Primaria progresiva (PPMS)
Progresiva recurrente (PRMS)
 DIAGNSTICO
DISEMINACION RNM
ESPACIAL

DISEMINACION LCR
TEMPORAL

INFLAMACION POTENCIALES
CRNICA DEL SNC EVOCADOS
 CRITERIOS DIAGNOSTICOS
BROTES LESIONES REQUERIMIENTOS ADICIONALES
CLINICAS
OBJETIVAS
2 2 NINGUNO

2 1 DISEM ESPACIAL EN RM O LCR(+) Y

2LESIONES CONSISTENTES CON EM O
FUTUROS BROTES EN SITIOS

1 2 DISEM TEMPORAL EN LA RM O APARICION

DE 2 BROTE

1 1 LOS DOS ANTERIORES SUMADOS

0 1 LCR(+) Y DISEM ESPACIAL EN RM O PEV (+) CON

LESIONES EN RM Y DISEN TEMPORAL O
PROGRESION CONTINUA 1 AO
 RESONANCIA MAGNTICA
Caractersticas en el 95 % de los casos:
Hipointensas T1.
Hiperintensas T2.
Ovoides / forma de anillo abierto.
Dimetro de 3 a 6 mm.
Bordes brumosos mal definidos.
Reforzamiento en T1 GDTPA.
Localizacin periventricular, SB profunda.
Localizacin de T.E, fibras arcuatas, cerebelo,
cuerpo calloso.
 RESONANCIA MAGNETICA

DISEMINACION ESPACIAL: 3 DE 4

I. 1 lesin que refuerza con Gd o 9

hiperintensas en T2
II. 1 lesin infratentorial
III. 1 1 lesin yuxtacortical
IV. 3 lesiones o mas periventriculares
 RESONANCIA MAGNETICA
DISEMINACION TEMPORAL:

1 lesin que refuerza con Gd a 3 meses o mas

del comienzo del brote, y en una topografa
diferente
O
Nueva lesin en T2 luego de 1 mes del primer
episodio
 ESTUDIOS NEUROFISIOLGICOS

Potenciales Evocados: para lesiones subclnicas,

no son especficas.
Potenciales evocados visuales (PEV)
Potenciales evocados somatosensoriales (PESS).
Potenciales evocados auditivos del tallo enceflico
(PEA).
m
 TRATAMIENTO
OBJETIVOS:
Prevenir la discapacidad
Reducir la frecuencia, la gravedad y la duracin de
las recadas
Mejorar los sntomas
Restablecer la funcionalidad
 TRATAMIENTO
3 ASPECTOS:
Exacerbaciones: corticoides
(metilprednisolona de eleccin) ACTH,
plasmafresis
Modificador de la enfermedad:
azatioprina, ciclofosfamida, interferones,
acetato de glatiramer, natalizumab y
mitoxantrona
Sintomtico
 NEUROMIELITIS PTICA Y
DESORDENES DEL ESPECTRO DE
NEUROMIELITIS OPTICA
 INTRODUCCIN
Enfermedad de Devic.
Eugne Devic (18581930). Neurlogo francs
Neuromylite optique - 1894
Inflamatoria Desmielinizante SNC
Neuritis ptica bilateral y mielitis
transversa aguda, restringida,
monofsica.
 INTRODUCCIN
Clsicamente:
Variante severa, rara de EM
Recurrencias excluan el diagnstico
Coexistencia de LES o Sjogren excluan el
diagnstico
NMO tenia que comprometer mas de 2 segmentos
vertebrales, lesiones cerebrales eran consideradas
atpicas
 INTRODUCCIN

Anticuerpo especfico NMO-IgG.

Aquaporina 4 (AQP4)
Lennon et al. 2004
Crecimiento exponencial de publicaciones
reconociendo sus variantes
Diferenciar EM de NMO y sus aractersticas
 INTRODUCCIN
Otras entidades clnicas:
Mielitis recurrente
Neuritis ptica recurrente
Lesiones distintas a neuritis ptica o mielitis
Esclerosis mltiple ptico-espinal
Esclerosis mltiple asitica
 INTRODUCCIN
Trastorno del espectro de neuromielitis ptica:

Neuromyelitis optica spectrum disorders

(NMOSD)
Abarca todo un rango de enfermedades distintas a
la clsica descripcin de Devic
 INTRODUCCIN
Actualmente:
Curso recidivante
Remisin pobre entre recadas
Acumulacin de dficits = progresin a
discapacidad rpida
Mltiples manifestaciones no-opticoespinales
AQP-4 negativos
 EPIDEMIOLOGA
Prevalencia 0.3 4.4 en 100 000
Mayor en mujeres (3:1 9:1)
Edad de inicio = 39 aos promedio
Niez y en Vejez
1/3 de casos precedidos de fiebre o vacunacin
No se ha asociado a agente ambiental
Susceptibilidad gentica
Mayora espordica, algunas formas familiares
raras
 FISIOPATOLOGA
Aquaporina 4:
70 80% AQP-4 IgG
Canal de agua ms abundante del SNC
Pie terminal astroctico
Facilita el flujo de agua tras dao,
neuroexcitacin, y receptacin de glutamato
En tejidos no-neurales
Msculo esqueltico, clulas parietales, pulmones,
riones, odo, retina, epitelio olfatorio, etc.
Reportes de CPK elevado antes de sntomas
 FISIOPATOLOGA
NMO-IgG:

Redistribucin, internalizacin y destruccin

Reclutamiento de clulas inflamatorias
Disrupcin de BHE
Impide el flujo de agua fuera del espacio
periaxonal
Toxicidad por glutamato (afecta transportador
EAAT2, unido a AQP-4)
 FISIOPATOLOGA
NMO-IgG:
Depende de la relacin de isoformas (M1, M23)
presentes
M1. Se internaliza rpidamente. No dao
destructivo. Buena respuesta a terapia
M23. Se agrega y activa el complemento
rpidamente. Necrosis y cavitacin
 MANIFESTACIONES CLNICAS
Inicio tpico con NO o MT:
Primer ataque frecuentemente es monosintomtico
Inicio con ambos en 15-40%
Evolucin toma meses, hasta aos

Neuritis ptica:
Dficit severo, bilateral o secuencial con evolucin
rpida (> que EM)
Afecta el quiasma
Dficit visual altitudinal
 MANIFESTACIONES CLNICAS
Mielitis:
Mielitis transversa extensa (LETM)
Lesiones medulares longitudinales > 3 segmentos
vertebrales
Completa, con espasmos tnicos
Lhermitte
Sintomas motores severos asociados a positividad
AQP4-IgG
Positividad predice recurrencia
Sntomas sensitivos exclusivos en (30%)
Disestesias, dolor, seronegativos
 MANIFESTACIONES CLNICAS
Manifestaciones extra ptico-espinales
Vmitos: sndrome de rea postrema
Hipo: lesin periacueductal
Narcolepsia, hipotermia, hipersomnolencia:
compromiso dienceflico
Compromiso de tronco en 1/3 de pacientes :
Manifestacin inicial hasta en 54.3%
Ms frecuente en seropositivos
Vmitos e hipo ms frecuente
Compromiso oculomotor, sordera, parlisis facial,
vrtigo, neuralgia del trigmino, etc.
 MANIFESTACIONES CLNICAS
Manifestaciones extra ptico-espinales
Convulsiones
Hiposmia
PRES
Meningoencefalitis
Mieloradiculitis
Disfuncin cognitiva
Oftalmopleja
 MANIFESTACIONES CLNICAS

Manifestaciones no neurolgicas:
Convulsiones
Hiposmia
PRES
Meningoencefalitis
Mieloradiculitis
Disfuncin cognitiva
Oftalmopleja
 MANIFESTACIONES CLNICAS
Asociacin a enfermedades autoinmunes (30-40%):
Sndrome de Sjgren
Lupus eritematoso sistmico
Tiroiditis autoinmune
Miastenia Gravis
Anemia perniciosa
Encefalitis autoinmune
CRITERIOS DIAGNSTICOS
CRITERIOS DIAGNSTICOS
CRITERIOS DIAGNSTICOS
EXAMENES AUXILIARES
EXAMENES AUXILIARES
EXAMENES AUXILIARES
EXAMENES AUXILIARES
EXAMENES AUXILIARES
EXAMENES AUXILIARES
EXAMENES AUXILIARES
EXAMENES AUXILIARES
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
ENCEFALOMIELITIS DISEMINADA AGUDA
 INTRODUCCIN
Descrito por primera vez en 1724 en un paciente
despus de la viruela.
Enfermedad inflamatoria no vascultica.
Considera proceso ataque inmunitaria
posinfeccioso o posvacunal en el SNC que
ocasiona desmielinizacin difusa
Progresa a coma o muerte en 30%
Eventualmente ocasiona cuadro hemorrgico
fulminante: Leucoencefalomielitis de Weston
Hurst.
 EPIDEMIOLOGA
Incidencia exacta es desconocida.
Cualquier edad (ms comn en la infancia)
Discreto predominio en varones
Distribucin estacional (>invierno y primavera)
INFECCIONES ASOCIADAS
VACUNAS ASOCIADAS
 CLNICA
La enfermedad generalmente sigue un curso
monofsico autolimitada, pero se han reportado
curso multifsicos.
 6 SNDROMES CLNICOS
Encefalopata suave, a veces signos de vas largas

Encefalopata severa con paresia bilateral, a menudo signos de T.E (

pares craneales bajos)

Predominante presentacin del tallo enceflico ( a veces

caractersticas del sndrome de Miller Fischer o encefalitis de
Bickkestaff)

Hemiparesia con signos ipsilaterales de tractos largos, con o sin

convulsiones.

Ataxia de forma predominante (nistagmo, ataxia de extremidad y

signos de tractos largos)

EMRN: encefalomielorradiculoneuropata (signos de primera y

segunda motoneurona)
 DIAGNSTICO
Sigue siendo clnico, no hay un marcador
biolgico especfico.
Debe ser precoz para tener buena respuesta.
 TRATAMIENTO

No hay estudios controlados

Corticoides es lo ms utilizado:
Metilprednisolona EV 10-30mg kg d dosis mx 1g
Dexametasona IV 1-1.5 mg kg de 3-5 das

Inmunoglobulinas 1 a 2 g k en dosis nica

Plasmafresis reservado para formas graves

 PRONSTICO
No tratado: recuperacin lenta en 50-70%

Tradado: buena recuperacin