2674 casos por millón), simple antirrábica y contra la encefalitis japonesa.
falitis japonesa. Las en que predomina la afectación cerebral puede ser difícil descartar la en-
vacunas modernas que no necesitan cultivos de virus en tejido del sistema
nervioso han disminuido el riesgo de ADEM.
Todas las formas de ADEM probablemente sean consecuencia de res-
puestas inmunitarias cruzadas a microorganismos infecciosos o a vacunas
PARTE 17
que más tarde desencadenan una respuesta inflamatoria con desmieliniza-
ción. Los autoanticuerpos contra MBP y contra otros antígenos de la mie-
lina se han detectado en el LCR en muchos pacientes con ADEM. No han
tenido éxito los intentos para demostrar la invasión viral directa del siste-
ma nervioso central.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Trastornos neurológicos
En casos graves el comienzo es repentino y la evolución rápida (horas o
días). En la ADEM posinfecciosa el síndrome neurológico suele comenzar
en fase tardía de la evolución de un cuadro viral, a medida que desaparece
el exantema. La fiebre reaparece y pueden presentarse cefalea, meningismo
y letargia que culmina en coma. Las convulsiones son frecuentes. Siempre
aparecen signos de enfermedad neurológica diseminada (como hemipare-
sia o tetraparesia), respuestas plantares extensoras (Babinski), hiporreflexia
o hiperreflexia tendinosa, pérdida de la sensibilidad y afección del tallo en-
cefálico. En la ADEM por varicela en general se advierte afección del cere-
belo. Hay incremento leve del valor de proteínas en LCR [0.5 a 1.5 g/L (50
a 150 mg/100 mL)]. En 80% de los enfermos se identifica pleocitosis linfo-
cítica, por lo general de 200 linfocitos/μL. Algunos pacientes tienen cifras
mayores o un cuadro mixto de polimorfonucleares y linfocitos en los pri-
meros días de la enfermedad. Se han señalado bandas oligoclonales transi-
torias en el LCR. En las imágenes de resonancia magnética por lo común se
identifican cambios extensos en el encéfalo y la médula espinal y consisten
en zonas de hiperintensidad de sustancia blanca en T2 y secuencias FLAIR
con contraste por medio de gadolinio en las secuencias ponderadas en T1.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se confirma fácilmente si existe el antecedente de vacuna-
ción reciente o una enfermedad exantematosa por virus. En casos graves
SECCIÓN 3 TRASTORNOS DE NERVIOS Y DE MÚSCULOS
459 Neuropatía periférica
Anthony A. Amato, Richard J. Barohn
Los nervios periféricos están compuestos por elementos sensitivos, moto-
res y autónomos. Las enfermedades pueden afectar el cuerpo celular de
una neurona, sus prolongaciones periféricas (axones) o las vainas de mie-
lina que los recubren. La mayor parte de los nervios periféricos son mixtos
y contienen fibras sensitivas, motoras y autónomas. Los nervios pueden
dividirse en tres clases principales: mielinizados grandes, mielinizados pe-
queños y no mielinizados pequeños. Los axones motores casi siempre son
fibras mielinizadas grandes que conducen con rapidez (alrededor de 50
m/s). Las fibras sensitivas pueden ser de cualquiera de los tres tipos. Las
fibras sensitivas de diámetro grande conducen la sensibilidad de la propio-
cepción y la vibración al cerebro, mientras que las fibras mielinizadas de
diámetro pequeño y las fibras no mielinizadas conducen el dolor y la sen-
sibilidad térmica. Los nervios autónomos también son de diámetro pe-
queño. Por tanto, las neuropatías periféricas pueden afectar la función
sensitiva, motora o autónoma, ya sea de manera individual o combinada.
Además, las neuropatías periféricas se clasifican en las que afectan sobre
todo al cuerpo celular (p. ej., neuronopatía o ganglionopatía), mielina
(mielinopatía) o al axón (axonopatía). Estas distintas clases de neuropatías
periféricas tienen características clínicas y electrofisiológicas distintas.
Este capítulo se enfoca en la valoración clínica de un paciente con sospe-
cha de una neuropatía periférica, así como en neuropatías específicas, in-
cluidas las hereditarias y adquiridas. Las neuropatías inflamatorias se
revisan en el capítulo 460.
ERRNVPHGLFRVRUJ
cefalomielitis aguda causada por virus de herpes simple o de otro tipo
(cap. 164); otras entidades por considerar son estados de hipercoagulabi-
lidad que incluyen el síndrome de anticuerpos antifosfolípido, la vasculi-
tis, el neurosarcoide o metástasis cancerosa. La presentación explosiva de
MS puede imitar a la ADEM y especialmente en adultos tal vez sea impo-
sible diferenciar tales trastornos desde el comienzo. En la ADEM es fre-
cuente que los síntomas y signos diseminados comiencen de manera
simultánea, pero es raro en la MS. De modo similar, el meningismo, som-
nolencia, coma o convulsiones sugieren ADEM y no MS. A diferencia de
lo observado en la MS, en la ADEM el ataque del nervio óptico suele ser
bilateral y la mielopatía transversa completa. Los signos en la MRI que
pueden reforzar el diagnóstico de ADEM comprenden anomalías extensas
y relativamente simétricas de la sustancia blanca e intensificación por ga-
dolinio de todas las zonas anormales. A diferencia de ello, las bandas oli-
goclonales en LCR son más frecuentes en la MS. En un estudio de enfermos
adultos que en opinión de expertos tenía inicialmente ADEM, 30% pre-
sentaron recurrencias adicionales en un lapso de vigilancia de tres años y
en la actualidad se les clasifica de enfermos de MS. Casos aislados de
“ADEM recurrente” también han sido señalados especialmente en niños;
sin embargo, no es posible diferenciar tal entidad de MS atípica.
TRATAMIENTO ENCEFALOMIELITIS DISEMINADA AGUDA
El tratamiento inicial es con glucocorticoides en dosis elevadas, al igual
que para la exacerbación de NMO (véase antes en este capítulo); de-
pendiendo de la respuesta, podría ser necesario continuar el trata-
miento por cuatro a ocho semanas. Los enfermos que no mejoran se
pueden beneficiar de un ciclo de plasmaféresis o inmunoglobulina in-
travenosa. El pronóstico refleja la gravedad del cuadro agudo primario.
En una serie de casos reciente de probable ADEM en adultos se infor-
maron tasas de mortalidad de 5 a 20% y muchos supervivientes tuvie-
ron secuelas neurológicas permanentes.
VALORACIÓN GENERAL
Cuando el médico valora a un paciente con una neuropatía, tiene tres ob-
jetivos principales: 1) identificar el sitio de la lesión, 2) identificar la causa
y 3) determinar el tratamiento apropiado. El primer objetivo se logra me-
diante anamnesis minuciosa, exploración neurológica, estudios electro-
diagnósticos y otras pruebas de laboratorio (fig. 459-1). Para la obtención
de esta información se formulan siete preguntas clave (cuadro 459-1),
cuyas respuestas casi siempre permiten identificar la clase de alteración
existente (cuadro 459-2). A pesar de la valoración amplia, en casi la mitad
de los pacientes nunca se encuentra una causa; estas personas casi siempre
tienen una polineuropatía de predominio sensitivo y su trastorno se deno-
mina polineuropatía sensitiva idiopática o criptógena (CSPN, cryptogenic
sensory polyneuropathy).
INFORMACIÓN DEL INTERROGATORIO Y LA EXPLORACIÓN FÍSICA: SIETE
PREGUNTAS CLAVE CUADRO 4591
1. ¿Cuáles son los sistemas afectados? Es importante determinar si los sín-
tomas y signos de los pacientes son motores, sensitivos, autónomos o una
combinación de ellos. Si el individuo sólo tiene debilidad sin evidencia de
disfunción sensitiva o autónoma, debe considerarse una neuropatía moto-
ra, una anomalía de la unión neuromuscular o una miopatía. Algunas
neuropatías periféricas se acompañan de disfunción considerable del sis-
tema nervioso autónomo. Los síntomas de afectación autónoma incluyen
ataques de desmayo o mareo ortostático; intolerancia al calor, o cualquier
disfunción intestinal, vesical o sexual (cap. 454). Por lo general ocurre dis-
minución de la presión sanguínea sin aumento adecuado en la frecuencia
cardiaca. La disfunción autónoma en ausencia de diabetes debe alertar al
 2675
Queja del paciente: ¿Neuropatía?

CAPÍTULO 459
¿La anamnesis y exploración son compatibles con neuropatía?

Sí No

Mononeuropatía Polineuropatía Valoración de otro

Mononeuropatía múltiple
trastorno o tranquilizar
y vigilar al paciente

EDx EDx EDx

Neuropatía periférica
¿La lesión es axónica o Axónico Desmielinizante con Axónico Desmielinizante
desmielinizante? bloqueo focal
¿Hay atrapamiento o de conducción
compresión? Considere
¿Hay algún trastorno vasculitis u otro
sistémico contribuyente? proceso Evolución Evolución
Considere Enlentecimiento Enlentecimiento no uniforme,
multifocal la forma subaguda (meses) crónica (años) uniforme, crónico bloqueo de conducción
multifocal
Decisión sobre la necesidad de CIDP
de cirugía (reparación Posible Prueba de
Revisar antecedente de paraproteína, Si es crónica o
nerviosa, trasposición o biopsia Si es aguda: GBS
Pruebas de toxinas; pruebas para si es negativo subaguda, CIDP
procedimiento de liberación) de nervio
paraproteína, VIH, enfermedad sistémica
enfermedad de Lyme relacionada o intoxicación
Revisar antecedentes IVIg o plasmaféresis;
Tratamiento apropiado para familiares; examinar Tratamiento atención de apoyo,
el diagnóstico específico Si las pruebas a los familiares; para CIDP, incluida asistencia
son negativas, Tratamiento apropiado pruebas genéticas véase cap. 460 ventilatoria
considerar para el diagnóstico
tratamiento para CIDP específico
Asesoría genética, si es pertinente

FIGURA 4591. Estrategia para la valoración de neuropatías periféricas. CIDP, polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica; EDx, electrodiagnósti-
co; GBS, síndrome de Guillain-Barré; IVIg, inmunoglobulina intravenosa.

médico ante la posibilidad de polineuropatía amiloide. En casos raros, un tía periférica, sin más hallazgos motores o sensitivos. La mayor parte de las
síndrome pandisautónomo puede ser la única manifestación de neuropa- neuropatías son de predominio sensitivo.
2. ¿Cuál es la distribución de la debilidad? Cuando existe debilidad, es
indispensable tipificarla para el diagnóstico; con tal objetivo deben formu-
CUADRO 4591 Valoración de trastornos neuropáticos: siete preguntas clave larse dos preguntas adicionales: 1) ¿la debilidad afecta sólo la parte distal
de la extremidad o el trastorno es proximal y distal?, y 2) ¿la debilidad es
1. ¿Cuáles son los sistemas afectados? focal y asimétrica o simétrica? La debilidad simétrica proximal y distal es
- Motor, sensitivo, autónomo o combinaciones el rasgo distintivo de las polineuropatías desmielinizantes inmunitarias
2. ¿Cuál es la distribución de la debilidad? adquiridas, en sus formas aguda (polineuropatía desmielinizante inflama-
toria aguda [AIDP], también conocida como síndrome de Guillain-Barré
- Sólo distal o proximal y distal
[GBS]) y crónica (polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica
- Focal/asimétrica o simétrica [CIDP]). No puede exagerarse la importancia de encontrar debilidad
3. ¿Cuál es la naturaleza del compromiso sensitivo? simétrica proximal y distal en un paciente con síntomas motores y sensiti-
vos, ya que esto identifica a un importante subgrupo de pacientes que
- Pérdida de sensibilidad a temperatura, o dolor ardoroso o punzante (o sea,
fibras pequeñas) podrían tener un trastorno neuropático desmielinizante adquirido trata-
ble (p. ej., AIDP o CIDP).
- Pérdida de sensibilidad vibratoria o propioceptiva (o sea, fibras grandes) Los hallazgos de una configuración asimétrica o multifocal de la debili-
4. ¿Hay indicios de afectación de la neurona motora superior? dad reduce el diagnóstico diferencial. Algunos trastornos neuropáticos
- Sin pérdida sensitiva pueden manifestarse con debilidad unilateral en la extremidad. Si no exis-
ten síntomas y signos sensitivos, dicha debilidad que evoluciona durante
- Con pérdida sensitiva semanas o meses sugiere la posibilidad preocupante de una enfermedad
5. ¿Cuál es la evolución temporal? de la neurona motora (p. ej., esclerosis lateral amiotrófica [ALS, amyotro-
- Aguda (días a 4 semanas) phic lateral sclerosis]), pero sería crucial descartar la neuropatía motora
multifocal, que es tratable (cap. 452). En un paciente con manifestaciones
- Subaguda (4 a 8 semanas)
sensitivas y motoras asimétricas, subagudas o agudas deben considerarse
- Crónica (>8 semanas) las radiculopatías, plexopatías, mononeuropatías por compresión o múlti-
- Monofásica, progresiva con recidivas ples mononeuropatías (p. ej., mononeuropatía múltiple).
6. ¿Hay evidencia de neuropatía hereditaria? 3. ¿De qué tipo es la afectación sensitiva? Es factible que el paciente tenga
- Antecedente familiar de neuropatía pérdida de la sensibilidad (entumecimiento), alteración de la sensibilidad
táctil (hiperpatía o alodinia), o sensaciones espontáneas incómodas (hor-
- Falta de síntomas sensitivos a pesar de signos motores
migueo, ardor o dolorimiento) (cap. 31). El dolor neuropático puede ser
7. ¿Hay trastornos médicos relacionados? ardoroso, sordo y mal localizado (dolor protopático), al parecer transmiti-
- Cáncer, diabetes mellitus, enfermedad del tejido conjuntivo u otras enferme- do por fibras nociceptivas polimodales C, o puede ser agudo y lancinante
dades autoinmunitarias, infección (p. ej., VIH, enfermedad de Lyme, lepra) (dolor epicrítico), transmitido por fibras A-δ. Si se pierden la percepción
- Fármacos, incluidos los disponibles en mostrador, que podrían causar una del dolor y la temperatura, pero se conservan la sensibilidad vibratoria
neuropatía tóxica y de posición, los reflejos tendinosos profundos, con resultados normales
de estudios de conducción, es probable que se trate de una neuropatía de
- Episodios precedentes, fármacos, toxinas
fibras pequeñas.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 2676 CUADRO 4592 Patrones de trastornos neuropáticos
Patrón 1: debilidad proximal y distal simétrica con pérdida sensitiva
Considerar: polineuropatía desmielinizante inflamatoria (GBS y CIDP)
PARTE 17
Patrón 2: pérdida sensitiva distal simétrica, con o sin debilidad distal
Considerar: polineuropatía sensitiva criptógena o idiopática (CSPN), diabetes
mellitus y otros trastornos metabólicos, fármacos, toxinas, familiar (Charcot-
Marie-Tooth, amiloidosis, otros)
Patrón 3: debilidad distal asimétrica con pérdida sensitiva
Con afectación de múltiples nervios
Considerar: CIDP multifocal, vasculitis, crioglobulinemia, amiloidosis, sarcoide,
Trastornos neurológicos
infección (lepra, enfermedad de Lyme, hepatitis B o C, VIH, CMV), neuropatía
hereditaria con supuestas parálisis por presión (HNPP), infiltración tumoral.
Con afectación de nervios/regiones únicas
Considerar: puede ser cualquiera de los previos, pero también mononeuropa-
tía por compresión, plexopatía o radiculopatía
Patrón 4: debilidad proximal y distal asimétrica con pérdida sensitiva
Considerar: polirradiculopatía o plexopatía por diabetes mellitus, carcinomato-
sis o linfomatosis meníngea, plexopatía hereditaria (HNPP, HNA), idiopática
Patrón 5: debilidad distal asimétrica sin pérdida sensitiva
Con hallazgos de la neurona motora superior
Considerar: enfermedad de neurona motora
Sin hallazgos de la neurona motora superior
Considerar: atrofia muscular progresiva, amiotrofia monomélica juvenil (enfer-
medad de Hirayama), neuropatía motora multifocal, axonopatía motora
adquirida multifocal
Patrón 6: pérdida sensitiva simétrica y arreflexia distal con hallazgos de
neurona motora superior
Considerar: deficiencia de vitamina B12, vitamina E y cobre con degeneración
sistémica combinada con neuropatía periférica, leucodistrofias hereditarias
(p. ej., suprarrenomieloneuropatía)
Patrón 7: debilidad simétrica sin pérdida sensitiva
Con debilidad proximal y distal
Considerar: atrofia muscular espinal
Con debilidad distal
Considerar: neuropatía motora hereditaria (SMA “distal”) o CMT atípica
Patrón 8: pérdida sensitiva propioceptiva asimétrica sin debilidad
Considerar causas de neuronopatía sensitiva (ganglionopatía):
Cáncer (paraneoplásica)
Síndrome de Sjögren
Neuronopatía sensitiva idiopática (posible variante de GBS)
Cisplatino u otros antineoplásicos
Toxicidad por vitamina B6
Neuronopatía sensitiva relacionada con VIH
Patrón 9: síntomas y signos autónomos
Considerar neuropatías relacionadas con disfunción autónoma prominente:
Neuropatía sensitiva y autónoma hereditaria
Amiloidosis (familiar y adquirida)
Diabetes mellitus
Pandisautonomía idiopática (puede ser una variante del GBS)
Porfiria
Neuropatía autónoma relacionada con VIH
Vincristina y otros antineoplásicos
Abreviaturas: CIDP, polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica; CMT, enfermedad de
Charcot-Marie-Tooth; CMV, citomegalovirus; GBS, síndrome de Guillain-Barré; VIH, virus de la
inmunodeficiencia humana; HNA, amiotrofia neurálgica hereditaria; HNPP, neuropatía heredi-
taria con susceptibilidad a parálisis por presión; HSAN, neuropatía hereditaria sensitiva y de
tipo autónomo; SMA, atrofia de la musculatura paravertebral.
Esto es importante, ya que la causa más probable de neuropatías de fi-
bras pequeñas identificadas es la diabetes mellitus o intolerancia a la glu-
cosa. También debe considerarse la neuropatía amiloide en tales casos,
aunque la mayor parte de estas neuropatías de fibras pequeñas permanece
como idiopática, a pesar de la valoración extensa.
ERRNVPHGLFRVRUJ
La pérdida propioceptiva intensa también estrecha el diagnóstico dife-
rencial. Las personas afectadas perciben desequilibrio, sobre todo en la
oscuridad. Cuando el examen neurológico revela una pérdida drástica de
la propiocepción, pérdida de la sensibilidad a la vibración y fuerza normal,
el médico debe considerar una neuropatía y ganglionopatía sensitiva (cua-
dro 459-2, patrón 8). En particular, si la pérdida es asimétrica o afecta más
los brazos que las piernas, este patrón sugiere un proceso no dependiente
de la longitud, como el que se observa en las neuronopatías sensitivas.
4. ¿Hay evidencia de afectación de la neurona motora superior? Si el paciente
presenta síntomas sensitivos distales simétricos y signos sugestivos de una
neuropatía sensitiva distal, pero existe evidencia adicional de afectación
simétrica de neuronas motoras superiores (cap. 30), el médico debe con-
siderar un trastorno como la degeneración del sistema combinada con
neuropatía. La causa más frecuente de esta pauta es la deficiencia de vita-
mina B12, aunque deben considerarse otras causas de degeneración sisté-
mica combinada con neuropatía (p. ej., deficiencia de cobre, infección por
VIH, enfermedad hepática grave, suprarrenomieloneuropatía).
5. ¿Cuál es la evolución temporal? Es importante determinar el inicio,
duración y evolución de los síntomas y signos. ¿La evolución de la enfer-
medad es aguda (días a cuatro semanas), subaguda (cuatro a ocho sema-
nas) o crónica (>8 semanas)? ¿La evolución es monofásica, progresiva o
recidivante? La mayor parte de las neuropatías es insidiosa y de progresión
lenta. Las neuropatías agudas y subagudas incluyen el GBS, vasculitis y
radiculopatías secundarias a diabetes o enfermedad de Lyme. La evolu-
ción recidivante se observa en la CIDP y porfiria.
6. ¿Hay evidencia de una neuropatía hereditaria? En pacientes con debili-
dad distal de progresión lenta durante muchos años, con muy pocos sínto-
mas sensitivos, aunque con deficiencias sensitivas significativas en la
exploración física, el médico debe considerar una neuropatía hereditaria
(p. ej., enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, CMT). En la exploración es
posible que los pies muestren anomalías en el arco y dedos (arcos planos o
altos, dedos en martillo); puede haber escoliosis. Cuando existe la sospe-
cha clínica, tal vez sea necesario realizar pruebas neurológicas y electrofi-
siológicas a los familiares, no sólo al paciente.
7. ¿El paciente tiene otros trastornos médicos? Es importante preguntar
sobre trastornos médicos relacionados (p. ej., diabetes mellitus, lupus eri-
tematoso sistémico); infecciones previas o concurrentes (p. ej., enferme-
dad diarreica previa al GBS); cirugías (p. ej., derivación gástrica y
neuropatías nutricionales); fármacos (neuropatía tóxica), incluso prepara-
ciones vitamínicas disponibles en mostrador (B6); alcohol; hábitos dieté-
ticos, y uso de dentaduras (p. ej., fijadores con cinc que pueden causar
deficiencia de cobre).
MÉTODO PARA IDENTIFICAR EL PATRÓN DE LOS TRASTORNOS NEUROPÁTICOS
Con base en las respuestas de las siete preguntas clave, los trastornos neu-
ropáticos pueden clasificarse en varios patrones según la distribución o
patrón del compromiso sensitivo, motor y autónomo (cuadro 459-2).
Cada patrón tiene un diagnóstico diferencial limitado. El diagnóstico final
se establece luego de considerar otros datos como la evolución temporal,
presencia de otras enfermedades, antecedentes familiares e información
de las pruebas de laboratorio.
ESTUDIOS ELECTRODIAGNÓSTICOS
La valoración electrodiagnóstica (EDx) de los pacientes con sospecha de
neuropatía periférica consiste en estudios de conducción nerviosa (NCS,
nerve conduction studies) y electromiografía (EMG) con aguja. Además, los
estudios de la función autónoma pueden ser valiosos. Los datos electrofi-
siológicos aportan información adicional sobre la distribución de la neuro-
patía que apoyan o refutan los hallazgos del interrogatorio y la exploración
física; pueden confirmar si el trastorno neuropático es una mononeuropa-
tía, mononeuropatía múltiple, radiculopatía, plexopatía o polineuropatía
generalizada. De igual manera, la valoración EDx puede confirmar si el
proceso afecta sólo fibras sensitivas, motoras, autónomas o ambas. Por úl-
timo, los datos electrofisiológicos ayudan a distinguir las axonopatías de
las mielopatías, así como entre la degeneración axónica secundaria a gan-
glionopatías y las axonopatías dependientes de la longitud, más frecuentes.
Los NCS son más útiles para clasificar una neuropatía como secundaria
a la degeneración axónica o a la desmielinización segmentaria (cuadro
459-3). En general, los potenciales de baja amplitud con conservación rela-
 CUADRO 4593 Características electrofisiológicas: degeneración axónica indicada la prueba oral de tolerancia en la glucosa en pacientes con neuro- 2677
en comparación con desmielinización segmentaria patía sensitiva dolorosa incluso si son normales los resultados de glucemia
en ayuno y HbA1c, ya que dichas pruebas son anormales en casi una terce-
Desmielinización ra parte de los pacientes. Además de los estudios previos, los pacientes con

Estudios de conducción en nervios motores
Amplitud CMAP
Latencia distal
Velocidad de conducción
Bloqueo de conducción
CAPÍTULO 459
Degeneración axónica segmentaria un patrón de mononeuropatía múltiple deben someterse a un estudio para
vasculitis que incluye anticuerpos citoplásmicos antineutrofílicos (ANCA,
antineutrophil, cytoplasmic antibodies), crioglobulinas, pruebas serológi-
Disminuida Normal (salvo con CB)
cas para hepatitis, inmunotransferencia para enfermedad de Lyme, VIH y a
Normal Prolongada veces, títulos de citomegalovirus (CMV).
Normal Lenta Existen paneles de autoanticuerpos (varios anticuerpos contra ganglió-
sidos) en el mercado para la detección habitual de neuropatía a fin de
Ausente Presente identificar un trastorno tratable. Estos autoanticuerpos no tienen utilidad

Neuropatía periférica
Dispersión temporal Ausente Presente clínica demostrada ni beneficio adicional a la información obtenida en la
exploración física completa y la valoración EDx detallada. Tampoco es ne-
Onda F Normal o ausente Prolongada o ausente
cesario un tamiz para metales pesados como procedimiento de detección,
Reflejo H Normal o ausente Prolongada o ausente a menos que exista el antecedente de posible exposición o manifestaciones
Estudios de conducción en nervios sensitivos sugestivas en la exploración física (p. ej., neuropatía autónoma y sensitivo-
motora dolorosa intensa y alopecia, con talio; neuropatía sensitivomotora
Amplitud SNAP Disminuida Normal dolorosa grave con o sin trastorno gastrointestinal y líneas de Mee, por
Latencia distal Normal Prolongada arsénico; debilidad de los extensores de la muñeca o los dedos y anemia
Velocidad de conducción Normal Lenta
con moteado basófilo en los eritrocitos, por plomo).
En pacientes con sospecha de GBS o CIDP está indicada la punción
EMG con aguja lumbar para confirmar si hay aumento de la proteína en el líquido cefalo-
Actividad espontánea rraquídeo (LCR). En los casos de GBS o CIDP idiopáticos no debe haber
pleocitosis en el LCR. Si se encuentran células, debe considerarse la infec-
Fibrilaciones Presentes Ausentes ción por VIH, enfermedad de Lyme, sarcoidosis o la infiltración linfoma-
Fasciculaciones Presentes Ausentes tosa o leucémica de las raíces nerviosas. Algunos pacientes con GBS o con
Potenciales de unidad
CIDP tienen resultados anormales en las pruebas de función hepática. En
motora estos casos, es importante descartar también la infección por hepatitis B o
C, VIH, CMV y virus Epstein-Barr (EBV). En individuos con GBS axónico
Reclutamiento Disminuido Disminuido (por EMG/NCS) y en aquellos con un antecedente coincidente sospechoso
Morfología Duración prolongada/ Normal (p. ej., dolor abdominal inexplicable, enfermedad psiquiátrica, disfunción
polifásica autónoma significativa) es razonable la detección de porfiria.
Abreviaturas: CB, bloqueo de conducción; CMAP, potencial de acción motor compuesto;
En enfermos con ataxia sensitiva grave se considera ganglionopatía sen-
EMG, electromiografía; SNAP, potencial de acción de nervio sensitivo. sitiva o neuronopatía. Las causas más frecuentes de ganglionopatías sensi-
tivas son el síndrome de Sjögren y una neuropatía paraneoplásica. Por
tanto, siempre debe preguntarse si existe sequedad ocular y bucal en pa-
tiva de las latencias distales, velocidad de conducción y potenciales tardíos, cientes con signos y síntomas sensitivos. Además, algunas personas mani-
además de las fibrilaciones en la EMG con aguja, sugieren una neuropatía fiestan un complejo de síntomas secos sin desarrollar el síndrome de
axónica. Por otra parte, la velocidad baja de conducción; las latencias dis- Sjögren completo. Por tanto, en los pacientes con ataxia sensitiva deben
tales y potenciales prolongados; la conservación relativa de las amplitudes solicitarse pruebas para amiloidosis sistémica senil (SSA, senil systemic
y la ausencia de fibrilaciones en la EMG con aguja implican una neuropa- amyloidosis) y unión de cadena sencilla (SSB, single strand binding), además
tía desmielinizante. La presencia de enlentecimiento no uniforme de la de los ANA habituales. Para valorar la posibilidad de una ganglionopatía
velocidad de conducción, el bloqueo de la conducción o la dispersión tem- sensitiva paraneoplásica, deben buscarse anticuerpos antineuronales nu-
poral sugieren además una neuropatía desmielinizante adquirida (p. ej., cleares (p. ej., anticuerpos anti-Hu) (cap. 122). Estos anticuerpos se en-
GBS o CIDP), no una neuropatía desmielinizante hereditaria (p. ej., CMT cuentran más a menudo en sujetos con carcinoma pulmonar microcítico,
tipo 1). aunque también pueden observarse en el cáncer mamario, cáncer ovárico,
Los estudios de la función autónoma permiten valorar la afectación de linfoma y otros tumores malignos. Un dato importante es que la neuropatía
las fibras nerviosas pequeñas mielinizadas (A-δ) o no mielinizadas (C). paraneoplásica puede preceder a la detección del cáncer; la presencia de
Estas pruebas incluyen la respuesta de la frecuencia cardiaca a la respira- estos autoanticuerpos obliga a la búsqueda de un tumor maligno.
ción profunda, frecuencia cardiaca, la respuesta de la presión sanguínea a
la maniobra de Valsalva, la prueba de la mesa inclinada y las pruebas de BIOPSIAS DE NERVIOS
reflejos axónicos sudomotores cuantitativos (cap. 454). Tales estudios son Hoy en día, rara vez están indicadas para la valoración de las neuropatías;
útiles sobre todo en pacientes con neuropatía pura de fibras pequeñas o la principal indicación es la sospecha de neuropatía amiloide o vasculitis.
neuropatía autónoma en la que los NCS habituales son normales. En la mayor parte de los casos, los hallazgos anómalos en la biopsia no
ayudan a distinguir una forma de neuropatía periférica de otra (además de
lo que ya se sabe por la exploración física y los NCS). La biopsia de nervio
OTRA INFORMACIÓN DE LABORATORIO IMPORTANTE sólo debe solicitarse si los NCS son anormales. El sitio más frecuente para
En pacientes con neuropatía periférica simétrica generalizada, una valora- la biopsia es el nervio sural porque es un nervio sensitivo puro y la biopsia
ción de laboratorio estándar debe incluir biometría hemática completa; no produce pérdida de función motora. Ante la sospecha de vasculitis, se
química sanguínea básica que abarca electrolitos séricos y pruebas de fun- obtienen mejores resultados diagnósticos con una biopsia combinada de
ción renal y hepática; glucosa sanguínea en ayuno (FBS, fasting bloog sugar); un nervio peroneo superficial (sensitivo puro) y el músculo peroneo corto
HbA1c; análisis urinario; pruebas de función tiroidea; B12; folato; veloci- subyacente obtenida por una sola incisión pequeña. El tejido puede anali-
dad de eritrosedimentación (ESR, erythrocyte sedimentation rate); factor zarse en un corte congelado y preparación en parafina para valorar las es-
reumatoide; anticuerpos antinucleares (ANA); electroforesis de proteínas tructuras de soporte en busca de indicios de inflamación, vasculitis o
séricas (SPEP, serum protein electrophoresis), y prueba de proteína de Bence depósitos amiloides. Se usan cortes plásticos delgados, preparaciones de
Jones en orina. La cuantificación de la concentración sérica de cadenas li- fibras cardadas y el microscopio electrónico para valorar la morfología de
geras libres y la proporción kappa/lambda es más sensible que SPEP, que la las fibras nerviosas y distinguir las axonopatías de las mielinopatías.
inmunoelectroforesis o la inmunofijación en busca de gammapatía mono-
clonal y por tanto, debe realizarse si se sospecha amiloidosis. Debe realizar-
se una búsqueda en esqueleto en pacientes con neuropatía desmielinizante BIOPSIAS CUTÁNEAS
y adquiridas y deben buscarse espigas M para detectar lesiones líticas o con En ocasiones, las biopsias de piel se usan para diagnosticar una neuropatía
osteoesclerosis. Los pacientes con gammapatía monoclonal deben referirse de fibras pequeñas. Después de una biopsia por sacabocado de la piel de la
a un hematólogo para valorar la realización de biopsia de médula ósea. Está parte distal de la extremidad inferior, puede usarse la tinción inmunitaria

ERRNVPHGLFRVRUJ
 2678 para medir la densidad de las fibras no mielinizadas pequeñas. La densi-
dad de estas fibras nerviosas disminuye en pacientes con neuropatías de
fibras pequeñas, en los que a menudo los resultados de los estudios de
conducción y las biopsias nerviosas habituales son normales. Esta técnica
permite una medición objetiva en pacientes con síntomas subjetivos. Sin
PARTE 17
embargo, aporta poco a lo que ya se sabe con la exploración clínica y las
pruebas electrodiagnósticas.
TRASTORNOS ESPECÍFICOS
NEUROPATÍAS HEREDITARIAS
La enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (CMT) es el tipo más frecuente de
neuropatía hereditaria. En lugar de ser una enfermedad, se trata de un sín-
Trastornos neurológicos
drome de varios trastornos con anomalías genéticas distintivas (cuadro
459-4). Los diversos subtipos de CMT se clasifican con base en la velocidad
de conducción nerviosa y los hallazgos patológicos predominantes (p. ej.,
desmielinización o degeneración axónica), al tipo de herencia (autosómica
dominante, recesiva o ligada al cromosoma X) y a los genes específicos mu-
tados. El síndrome CMT tipo 1 (CMT1) se aplica a las neuropatías sensiti-
vomotoras desmielinizantes hereditarias, mientras que las neuropatías
sensitivas axónicas se clasifican como CMT2. Por definición, la velocidad de
conducción motora en los brazos disminuye a <38 m/s en el CMT1 y es >38
m/s en el CMT2. Sin embargo, la mayor parte de los casos de CMT1 en
realidad tienen velocidades de conducción nerviosa motora (NCV, nerve
conduction velocities) entre 20 y 25 m/s. Por lo general, tanto CMT 1 como
CMT2 comienzan en la infancia o en la vida adulta temprana, aunque puede
aparecer a una edad más avanzada, sobre todo el síndrome CMT2. Ambas
formas se heredan en forma autosómica dominante, con pocas excepciones.
El síndrome CMT3 es una neuropatía autosómica dominante que aparece
en la lactancia y se relaciona con desmielinización o hipomielinización gra-
ve. El síndrome CMR4 es una neuropatía autosómica recesiva que casi siem-
pre comienza en la infancia o edad adulta temprana. No hay tratamiento
médico para ninguna de las formas de CMT, pero la terapia física y ocupa-
cional puede ser provechosa, al igual que el uso de abrazaderas (p. ej., orto-
pedia para tobillo y pie en caso de pie caído) y otros dispositivos ortopédicos.
Charcot-Marie-Tooth tipo 1 El síndrome CMR1 es la forma más frecuente de
neuropatía hereditaria; la proporción de CMT1:CMT2 es casi 2:1. Las per-
sonas afectadas casi siempre se presentan entre la primera y tercera décadas
de edad con debilidad de la parte distal de la pierna (p. ej., pie caído), aun-
que es posible que los pacientes permanezcan asintomáticos incluso en una
edad avanzada. Las personas con CMT casi nunca se quejan de entumeci-
miento u hormigueo, lo cual puede ayudar a distinguir el CMT de las for-
mas adquiridas de neuropatía, en las que casi siempre predominan los
síntomas sensitivos. Aunque por lo general no se informan síntomas, en la
exploración resulta evidente la disminución en todas las modalidades de
sensibilidad. Los reflejos por estiramiento muscular son inexistentes o
muestran una disminución generalizada. A menudo existe atrofia de los
músculos distales a la rodilla (sobre todo del compartimiento anterior), lo
que genera las llamadas piernas en botella de champaña invertida.
Por lo general, la NCV motora está entre 20 y 25 m/s. Casi nunca se
realizan biopsias nerviosas a los pacientes con sospecha de CMT1, ya que
el diagnóstico casi siempre puede hacerse con pruebas menos sin penetra-
ción corporal (p. ej., NCS y estudios genéticos). Sin embargo, cuando se
realiza, la biopsia revela disminución de las fibras nerviosas mielinizadas,
con predominio de pérdida de las fibras de diámetro grande y prolifera-
ción de células de Schwann alrededor de las fibras poco mielinizadas o
desmielinizadas, lo que genera la imagen conocida como bulbo de cebolla.
El CMT1A es el subtipo más frecuente de CMT1, representa 70% de los
casos y se debe a la duplicación de un segmento de 1.5 megabases (Mb) en
el cromosoma 17p11.2-12, donde se encuentra el gen para la proteína-22 de
mielina periférica (PMP-22). Esto hace que el sujeto tenga tres copias del
gen PMP-22, en lugar de dos. Esta proteína constituye 2 a 5% de la mielina
y se expresa en porciones compactas de la vaina de mielina periférica. Cer-
ca de 20% de los pacientes con CMT1 tiene el subtipo CMT1B, que se debe
a las mutaciones en la proteína cero de mielina (MPZ, myelin protein zero).
En mayor medida, el CMT1B tiene características clínicas, electrofisiológi-
cas e histológicas indistinguibles de CMT1A. La MPZ es una proteína inte-
gral de la mielina y constituye más de la mitad de la mielina en los nervios
periféricos. Otras formas de CMT1 son mucho menos frecuentes y tam-
bién indistinguibles entre sí por medios clínicos y electrofisiológicos.
Charcot-Marie-Tooth tipo 2 El CMT2 tiende a manifestarse a una edad más
avanzada que el CMT1. Las personas afectadas casi siempre presentan sín-
tomas en la segunda década de edad; algunos casos se manifiestan más
temprano en la infancia, otros sujetos permanecen asintomáticos hasta la
ERRNVPHGLFRVRUJ
edad adulta avanzada. El cuadro clínico del CMT2 es indistinguible del
CMT1. Los NCS ayudan a diferenciarla; en contraste con CMT1, las velo-
cidades son normales o sólo disminuyen un poco. La causa más frecuente
de CMT2 es una mutación en el gen de la mitofusina 2 (MFN2) y repre-
senta un tercio de todos los casos de CMT2. La MFN2 se localiza en la
membrana mitocondrial externa, donde regula la estructura de la red
mitocondrial mediante la fusión de mitocondrias. Las otras causas génicas
de CMT2 son mucho menos frecuentes.
CMTDI En CMT dominante-intermedia (CMTDI) la NCV suele ser más
rápida de lo que se observa habitualmente en CMT1 (p. ej., >38 m/s) pero
más lenta que en CMT2.
Charcot-Marie-Tooth tipo 3 El CMT3 fue descrito por primera vez por
Dejerine y Sottas como una polineuropatía sensitivomotora desmielini-
zante hereditaria que se manifiesta en la lactancia o la infancia temprana.
Los niños afectados tienen debilidad grave. La NCV está muy disminuida,
casi siempre es de 5 a 10 m/s o menos. La mayor parte de los casos de
CMT3 se debe a mutaciones puntuales en los genes para PMP-22, MPZ o
ERG-2, que también son los causantes de CMT1.
Charcot-Marie-Tooth tipo 4 El CMT4 es raro en extremo y se caracteriza
por polineuropatía sensitivomotora grave de inicio en la infancia; casi
siempre se hereda en forma autosómica recesiva. El estudio electrofisioló-
gico e histológico muestra características desmielinizantes o axónicas. El
origen genético de CMT4 es heterogénico (cuadro 459-4).
Charcot-Marie-Tooth tipo 1X El síndrome CMT1X es un trastorno domi-
nante ligado al cromosoma X con manifestaciones clínicas similares a
CMT1 y CMT2, salvo que la neuropatía es mucho más grave en varones
que en mujeres. El CMT1X representa cerca de 10 a 15% de todos los casos
de CMT. Por lo general, el trastorno se manifiesta en los varones durante
los primeros 20 años de edad con atrofia y debilidad distales en brazos y
piernas, arreflexia, pie cavo y dedos en martillo. Las mujeres portadoras
obligadas a menudo permanecen asintomáticas, aunque en ocasiones tie-
nen signos y síntomas. Por lo general, en las mujeres el trastorno inicia
después del segundo decenio de edad y la neuropatía es menos grave.
Los NCS revelan datos de desmielinización y degeneración axónica,
más graves en varones que en mujeres. En los varones se observa disminu-
ción moderada de la NCV en brazos y piernas (en el intervalo bajo o inter-
medio de los 30 m/s). Cerca de 50% de los varones con CMT1C tiene NCV
motora entre 15 y 35 m/s, y casi 80% de éstos cae en el intervalo de 25 a 35
m/s (enlentecimiento intermedio). En contraste, casi 80% de las mujeres
con CMT1C tiene NCV normal y 20% tiene NCV motora en el intervalo
intermedio. El CMT1X se produce por mutaciones en el gen de la conexi-
na 32. Las conexinas son proteínas estructurales de la unión comunicante,
importantes para la comunicación intercelular.
Neuropatía hereditaria con susceptibilidad a la parálisis por presión La neuropa-
tía hereditaria con susceptibilidad a la parálisis por presión (HNPP, heredi-
tary neuropathy with liability to pressure palsies) es un trastorno dominante
relacionado con CMT1A. Aunque éste casi siempre se genera por una dupli-
cación de 1.5 Mb en el cromosoma 17p11.2 que genera una copia adicional
del gen PMP-22, la HNPP se debe a la herencia del cromosoma con la
deleción correspondiente de 1.5 Mb en ese mismo segmento, por lo que las
personas afectadas sólo tienen una copia del gen PMP-22. Por lo común, la
enfermedad se manifiesta en el segundo o tercer decenios de edad con
entumecimiento indoloro y debilidad en la distribución de nervios perifé-
ricos individuales, aunque puede haber mononeuropatías múltiples. La
mononeuropatía sintomática o mononeuropatías múltiples a menudo se
desencadenan por la compresión trivial de los nervios, como puede suce-
der por llevar una mochila colgada a los hombros, reclinarse sobre los
codos o cruzar las piernas, incluso por un periodo corto. Estas mononeuro-
patías relacionadas con la presión pueden tardar semanas o meses en resol-
verse. Además, algunas personas afectadas presentan neuropatía periférica
sensitivomotora, progresiva o recidivante, generalizada y simétrica, pare-
cida al síndrome de Charcot-Marie-Tooth.
Amiotrofia neurálgica hereditaria La amiotrofia neurálgica hereditaria
(HNA, hereditary neuyralgic amyotrophy) es un trastorno autosómico
dominante caracterizado por ataques recurrentes de dolor, debilidad y pér-
dida sensitiva en la distribución del plexo braquial, que a menudo comien-
zan en la infancia. Los ataques son similares a los observados en la plexitis
braquial idiopática (véase después). Estos episodios pueden aparecer en el
puerperio, después de una intervención quirúrgica o en otras situaciones
con estrés. La mayoría de los pacientes se recupera en varias semanas o
meses. En algunos individuos se observan rasgos dismórficos ligeros, como
CUADRO 4594 Clasificación de la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth y neuropatías relacionadas 2679
Nombre Patrón de herencia Ubicación del gen Producto génico

CAPÍTULO 459
CMT1
CMT1A AD 17p11.2 PMP-22 (por lo general duplicación génica)
CMT1B AD 1q21-23 MPZ
CMT1C AD 16p13.1-p12.3 LITAF
CMT1D AD 10q21.1-22.1 ERG2
CMT1E (con sordera) AD 17p11.2 Mutaciones puntuales en el gen PMP 22
CMT1F AD 8p13-21 Neurofilamentos de cadena ligera
CMT1G AD 14q32.33 INF2

Neuropatía periférica
CMT1X Dominante vinculada Xq13 Conexina-32
con cromosoma X
HNPP AD 17p11.2 PMP-22
1q21-23 MPZ
CMT dominante intermedia (CMTD1)
CMTD1A AD 10q24.1-25.1 ?
CMTD1B AD 19.p12-13.2 Dinamina 2
CMTD1C AD 1p35 YARS
CMTD1D AD 1q22 MPZ
CMT2
CMT2A2 (alélica para HMSN VI con atrofia óptica) AD 1p36.2 MFN2
CMT2B AD 3q13-q22 RAB7
CMT2B1 (alélica para LGMD 1B) AR 1q21.2 Lámina A/C
CMT2B2 AR y AD 19q13 MED25 para AR desconocida para AD
CMT2C (con parálisis de las cuerdas vocales y del diafragma) AD 12q23-24 TRPV4
CMT2D (alélica para SMA5 distal) AD 7p14 Glicina tRNA sintetasa
CMT2E (alélica para CMT 1F) AD 8p21 Neurofilamentos de cadena ligera
CMT2F AD 7q11-q21 Proteína 1 de golpe de calor de 27 kDa
CMT2G AD 12q23 Desconocido
CMT2I (alélica para CMT1B) AD 1q22 MPZ
CMT2J AD 1q22 MPZ
CMT2H, CMT2K (alélica para CMT4A) AD 8q13-q21 GDAP1
CMT2L (alélica para neuropatía motora hereditaria distal tipo 2) AD 12q24 Proteína 8 de golpe de calor
CMT2M AD 16q22 Dinamina 2
CMT2N AD 16q22.1 AARS
CMT2O AD 14q32.31 DYNC1H1
CMT2P AD 9q34.13 LRSAM1
CMT2P-Okinawa (HSMN2P) AD 3q13-q14 TFG
CMT2X Relacionada con Xq22-24 PRPS1
cromosoma X
CMT3 AD 17p11.2 PMP-22
(Enfermedad de Dejerine-Sottas, neuropatía hipomielinizante AD 1q21-23 MPZ
congénita) AR 10q21.1-22.1 ERG2
AR 19q13 Periaxón
CMT4
CMT4A AR 8q13-21.1 GDAP1
CMT4B1 AR 11q23 MTMR2
CMT4B2 AR 11p15 MTMR13
CMT4C AR 5q23-33 SH3TC2
CMT4D (HMSN-Lom) AR 8q24 NDRG1
CMT4E (neuropatía hipomielinizante congénita) AR Múltiple Incluye PMP22, MPZ y ERG-2
CMT4F AR 19q13.1-13.3 Periaxón
CMT4G AR 10q23.2 HKI
CMT4H AR 12q12-q13 Frabin
CMT4J AR 6q21 FIG4
HNA AD 17q24 SEPT9
HSAN1A AD 9q22 SPTLC1
HSAN1B AD 3q21 RAB7
HSAN1C AD 14q24.3 SPTLC2
HSAN1D AD 14q21.3 ATL1
HSAN1E AD 19p13.2 DNMT1
HSAN2A AR 12p13.33 PRKWNK1
(Continúa)

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 2680 CUADRO 4594 Clasificación de la enfermedad de Charcot-marie-tooth y neuropatías relacionadas (Continuación)
Nombre Patrón de herencia Ubicación del gen Producto génico
HSAN2B AR 5p15.1 FAM134B
PARTE 17

HSAN2C AR 12q13.13 KIF1A

HSAN3 AR 9q21 IKAP
HSAN4 AR 3q Receptor trkA/NGF
HSAN5 AD o AR 1p11.2-p13.2 NGFb
HSAN6 AR 6p12.1 Distonina
Abreviaturas: AARS, alanil-tRNA sintetasa; AD, autosómica dominante; AR, autosómica recesiva; ATL, atlastina; CMT, Charcot-Marie-Tooth; DNMT1, DNA metiltransferasa 1; DYNC1HI, cadena
pesada de dineína 1 citoplásmica; ERG2, proteína 2 de respuesta temprana al crecimiento; FAM134B, familia con similitud en la secuencia 134, miembro B; FIG4, proteína transportadora de
Trastornos neurológicos

actina relacionada con F; GDAP1, proteína 1 vinculada con la diferenciación inducida por gangliósido; HK1, hexocinasa 1; HMSN-P, neuropatía proximal hereditaria, motora y sensitiva; HNA,
amiotrofia neurálgica hereditaria; HNPP, neuropatía hereditaria con susceptibilidad a la parálisis por presión; HSAN; neuropatía hereditaria sensitiva y autonómica; IFN2, formina-2 invertida; IKAP,
proteína relacionada con el complejo de cinasa kB; LGMD, distrofia muscular de la cintura de las extremidades; LITAF, factor de necrosis tumoral α inducido por lipopolisacáridos; LRSAM1, li-
gasa de ubiquitina-proteína E3; MED25, mediador 25; MFN2, gen 2 de mitofusina, la proteína de fusión mitocondrial; MPZ, proteína cero de la proteína de mielina; MTMR2, proteína 2 relacio-
nada con miotubularina; NDRG1, N-myc 1 con regulación ulterior; PMP-22, proteína periférica de mielina-22; PRKWNK1, proteína cinasa con deficiencia de lisina 1; PRPS1, fosforibosilpirofosfa-
to sintetasa 1; RAB7, proteína 7 relacionada con Ras; SEPT9, septina 9; SH3TC2, dominio SH3 y repeticiones de tetratricopéptido 2; SMA, atrofia de los músculos paravertebrales; SPTLC, bases
de cadena larga de serina palmitoiltransferasa; TFG, gen de fusión TRK; TrkA/NGF, tirosin cinasa A/factor de crecimiento nervioso; tRNA, ácido ribonucleico de transferencia; TRPV4, conducto de
cationes potencial transitorio del receptor, subfamilia V, miembro 4; WNK1, WNK deficiente de lisina; YARS, tirosil-tRNA sintetasa.
Fuente: Modificado de: AA Amato, J Russell: Neuromuscular Disease. New York, McGraw-Hill, 2008.

hipotelorismo, epicanto, paladar hendido, sindactilia, micrognatia y asime- SUPRARRENOLEUCODISTROFIA/SUPRARRENOMIELONEUROPATÍA

tría facial. El estudio EDx muestra un proceso axónico. La HNA se debe a La suprarrenoleucodistrofia (ALD) y la suprarrenomieloneuropatía (AMN)
mutaciones en la septina-9 (SEPT9). Las septinas son importantes en la son trastornos alélicos dominantes ligados al cromosma X causados por
formación del citoesqueleto neuronal y participan en la división celular, mutaciones en el gen del transportador casete de unión con trifosfato de
pero se desconoce el mecanismo que causa este trastorno. adenosina (ABC) transmembranal de los peroxisomas. Los pacientes con
ALD manifiestan anomalías del sistema nervioso central (SNC). Sin embar-
Neuropatía sensitiva y autónoma hereditaria La neuropatía sensitiva y go, 30% de las personas con mutaciones en este gen presentan el fenotipo de
autónoma hereditaria (HSAN, hereditary sensory and autonomic neuropa- la AMB, que por lo general aparece entre el tercero y quinto decenios de
thy) es un grupo muy raro de neuropatías hereditarias en las que predomi- edad con neuropatía periférica leve a moderada combinada con paraplejía
na la disfunción sensitiva y autónoma sobre la debilidad muscular, a espástica progresiva (cap. 456). Muy pocos pacientes manifiestan ataxia es-
diferencia del CMT, en el que los hallazgos más notorios son los motores pinocerebelosa de inicio en la edad adulta o sólo insuficiencia suprarrenal.
(cuadro 459-4). Sin embargo, los individuos afectados a veces desarrollan La valoración EDx sugiere axonopatía primaria con desmielinización
debilidad motora y existe una superposición con CMT. No hay tratamien- secundaria. Las biopsias nerviosas demuestran pérdida de fibras nerviosas
to médico para estas neuropatías, aparte de la prevención y tratamiento de mielinizadas y no mielinizadas, con inclusiones laminares en el citoplasma
las lesiones cutáneas y óseas mutilantes. de las células de Schwann. Las concentraciones de los ácidos grasos de
De las distintas formas de HSAN, sólo HSAN1 es típica de los adultos; cadena muy larga (VLCFA, very long chain fatty acids) (C24, C25 y C26) se
es el tipo más frecuente de este trastorno y se hereda en forma autosómica elevan en la orina. Existen indicios de laboratorio de insuficiencia supra-
dominante. Las personas con HSAN1 casi siempre tienen manifestaciones rrenal en casi dos tercios de los pacientes. El diagnóstico se confirma con
entre el segundo y cuarto decenios de edad. Se origina en la degeneración pruebas genéticas.
de las fibras nerviosas pequeñas, mielinizadas y no mielinizadas, lo que
causa pérdida marcada de la sensibilidad al dolor y temperatura, ulcera-
ciones dérmicas profundas, osteomielitis recurrente, articulaciones de CUADRO 4595 Neuropatías hereditarias poco comunes
Charcot, pérdida ósea, deformidades graves de los pies y manos, y dedos
amputados. Aunque la mayoría de los pacientes con HSAN1 no se queja Trastornos hereditarios del metabolismo de lípidos
de entumecimiento, a menudo describen dolores ardorosos, doloridos o Leucodistrofia metacromática
lancinantes. La neuropatía autónoma no es una manifestación prominen- Enfermedad de Krabbe (leucodistrofia de células globosas)
te, pero puede haber disfunción vesical y la disminución en la transpira-
Enfermedad de Fabry
ción de los pies. El HSAN1A se produce por mutaciones en el gen de la
base 1 de la cadena larga de la serina palmitoiltransferasa (SPTLC1). Suprarrenoleucodistrofia/suprarrenomieloneuropatía
Enfermedad de Refsum
OTRAS NEUROPATÍAS HEREDITARIAS CUADRO 4595 Enfermedad de Tangier
Xantomatosis cerebrotendinosa
ENFERMEDAD DE FABRY
Ataxias hereditarias con neuropatía
La enfermedad de Fabry (angioqueratoma corporal difuso) es un trastorno
dominante ligado al cromosoma X. Aunque la afectación es más frecuente Ataxia de Friedreich
y grave en los varones, las mujeres también pueden presentar signos inten- Deficiencia de vitamina E
sos de la enfermedad. Los angioqueratomas son lesiones maculopapulares Ataxia espinocerebelar
púrpuras rojizas que por lo general se forman alrededor del ombligo, en el Abetalipoproteinemia (enfermedad de Bassen-Kornzweig)
escroto, región inguinal y perineo. Con frecuencia los varones desarrollan Trastornos por reparación defectuosa del DNA
dolor ardoroso o lancinante en las manos y pies hacia el final de la infancia
o principio de la edad adulta. Sin embargo, la neuropatía casi siempre se Ataxia-telangiectasia
oculta en las complicaciones derivadas de la aterosclerosis prematura (p. ej., Síndrome de Cockayne
hipertensión, insuficiencia renal, enfermedad cardiaca y apoplejía) que a Neuropatía axónica gigante
menudo causan la muerte hacia el quinto decenio de edad. En algunos pa- Porfiria
cientes la principal manifestación es la miocardiopatía dilatada. Porfiria intermitente aguda (AIP)
La enfermedad de Fabry se origina en mutaciones en el gen de la galacto-
sidasa a, lo que conduce a la acumulación de trihexósido de ceramida en los Coproporfiria hereditaria (HCP)
nervios y vasos sanguíneos. Hay descenso evidente en la actividad de la ga- Porfiria mixta o variada (VP)
lactosidasa a en los leucocitos y fibroblastos cultivados. Es posible observar Polineuropatía amiloide familiar (FAP)
los gránulos de glucolípidos en las células ganglionares de los sistemas ner- Relacionada con transtiretrina
viosos periférico y simpático, así como en las células perineurales. El trata- Relacionada con gelsolina
miento de remplazo enzimático con galactosidasa a B mejora la neuropatía
si se inicia pronto, antes de la pérdida irreversible de las fibras nerviosas. Relacionada con apolipoproteína A1

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 Para la insuficiencia suprarrenal se establece tratamiento de remplazo,
pero no hay un tratamiento eficaz comprobado para las manifestaciones neu-
rológicas de la ALD/AMN. Las dietas bajas en VLCFA y el uso del aceite de
Lorenzo (ácidos erúcico y oleico) disminuyen las concentraciones de VLCFA
y elevan la concentración de C22 en el suero, fibroblastos e hígado, pero va-
rios estudios abiertos con el aceite de Lorenzo no demostraron su eficacia.
ENFERMEDAD DE REFSUM
Ésta puede manifestarse desde la lactancia hasta la adultez temprana, con la
tétrada temprana de 1) polineuropatía periférica, 2) retinitis pigmentosa, 3)
ataxia cerebelar y 4) aumento en la concentración de proteína en el LCR. La
mayoría de los individuos afectados desarrolla pérdida sensitiva distal pro-
gresiva y debilidad en las piernas que causan caída del pie hacia el tercer
decenio de edad. Más tarde se debilitan los músculos proximales de piernas
y brazos. También es posible que los pacientes desarrollen pérdida auditiva
sensitiva-neural, anomalías en la conducción cardiaca, ictiosis y anosmia.
La concentración sérica de ácido fitánico se eleva. Los NCS sensitivos y
motores revelan disminución de amplitud, prolongación de las latencias y
descenso en la velocidad de conducción. La biopsia nerviosa demuestra
pérdida de fibras nerviosas mielinizadas, y los axones restantes a menudo
tienen una capa delgada de mielina, con formación de bulbos de cebolla.
El origen genético de la enfermedad de Refsum es heterogéneo, pero se
hereda como rasgo recesivo autosómico. La enfermedad de Refsum típica
de inicio en la infancia o adultez temprana se debe a mutaciones en el gen
que codifica la fitanoil-CoA hidroxilasa α (PAHX). Con menor frecuencia,
la causa es una mutación en el gen que codifica la proteína receptora para
peroxina 7 (PRX7). Estas mutaciones permiten la acumulación de ácido
fitánico en los sistemas nerviosos central y periférico. La enfermedad de
Refsum se trata mediante la eliminación de los precursores fitánicos (fito-
les: aceites de pescado, lácteos y grasas de rumiantes) de la dieta.
ENFERMEDAD DE TANGIER
La enfermedad de Tangier es un raro trastorno recesivo autosómico que
puede manifestarse como 1) mononeuropatías múltiples asimétricas, 2)
una polineuropatía simétrica progresiva de predominio en las piernas o 3)
un patrón semejante a la siringomielia con pérdida sensitiva disociada (o
sea, percepción alterada del dolor y temperatura, pero conservada para
vibración y posición en los brazos [cap. 456]). Es probable que las amígda-
las se vean hinchadas y de color amarillo-naranja; también puede haber
esplenomegalia y linfadenopatía.
La enfermedad de Tangier se produce por mutaciones en el gen del
transportador 1 del casete de unión con ATP (ABC1, ATP-binding cassette),
más conocido como familia transportadora de ATP, lo que reduce mucho
la concentración del colesterol de lipoproteína de alta densidad (HDL), al
tiempo que se eleva la concentración de triglicéridos. Las biopsias nervio-
sas revelan degeneración axónica con desmielinización y remielinización.
La microscopia electrónica muestra acumulación anormal de lípidos en las
células de Schwann, sobre todo las que rodean a los nervios no mieliniza-
dos y mielinizados pequeños. No existe un tratamiento específico.
PORFIRIA
La porfiria es un grupo de trastornos hereditarios causados por defectos en
la síntesis de hemo (cap. 430). Tres formas de porfiria se acompañan de
neuropatía periférica: porfiria intermitente aguda (AIP, acute intermittent
porphyria), coproporfiria hereditaria (HCP) y porfiria mixta o variada
(VP). Las manifestaciones neurológicas agudas son similares en las tres,
excepto por el exantema fotosensible que se observa en la HCP y la VP, pero
no en la AIP. Los ataques de porfiria pueden desencadenarse por ciertos
fármacos (casi siempre los metabolizados por el sistema P450), cambios
hormonales (p. ej., embarazo, ciclo menstrual) y restricciones dietéticas.
Un ataque agudo de porfiria puede comenzar con dolor abdominal inten-
so. Más tarde, los pacientes desarrollan agitación, alucinaciones o convulsio-
nes. Varios días más tarde aparece dolor en la espalda y extremidades,
seguidos de debilidad, similar al GBS. La debilidad afecta los brazos o pier-
nas y puede ser asimétrico, proximal o distal, además de afectar la cara y
musculatura bulbar. Con frecuencia hay disautonomía y signos de hiperacti-
vidad simpática (p. ej., dilatación pupilar, taquicardia e hipertensión). Tam-
bién es posible encontrar estreñimiento, retención urinaria e incontinencia.
La concentración de proteína en el LCR es normal o elevada. Por lo
general, las pruebas de función hepática y los parámetros hematológicos
son normales. Algunos pacientes tienen hiponatremia por la secreción in-
adecuada de hormona antidiurética (cap. 401e). En ocasiones la orina tie-
ne color pardo por aumento en la cantidad de metabolitos de la porfirina.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Los precursores intermediarios de hemo (o sea, ácido aminolevulínico δ, 2681
porfobilinógeno, uroporfobilinógeno, coproporfiriógeno y protoporfiri-
nógeno) se acumulan en la orina. También es posible medir la actividad de
enzimas específicas en los eritrocitos y leucocitos. Las principales altera-
CAPÍTULO 459
ciones en el estudio EDx son descensos marcados en la amplitud de los
potenciales de acción motores compuestos (CMAP, compound motor ac-
tion potential) y signos de degeneración axónica activa en la EMG con
aguja.
Las porfirias se heredan en forma autosómica dominante. En la AIP
existe deficiencia de la desaminasa de porfobilinógeno, la HCP se debe a
defectos en la oxidasa de coproporfirina y en la VP existe deficiencia de la
oxidasa de protoporfirinógeno. La patogenia de la neuropatía no se com-
Neuropatía periférica
prende del todo. El tratamiento con glucosa y hematina disminuye la acu-
mulación de precursores del hemo. La glucosa intravenosa se inicia en
dosis de 10 a 20 g/h. Si no se observa mejoría en 24 h, se administra hema-
tina intravenosa, 2 a 5 mg/kg al día por tres a 14 días.
POLINEUROPATÍA AMILOIDE FAMILIAR
La polineuropatía amiloide familiar (FAP, familial amyloid polyneuropa-
thy) tiene características fenotípicas y genotípicas heterogéneas; se produ-
ce por mutaciones en los genes de la transtiretina (TTR), apolipoproteína
A1 o gelsolina (cap. 137). La mayoría de los pacientes con FAP tienen
mutaciones en el gen para la TTR. El depósito amiloide puede resultar
evidente en las biopsias del tejido adiposo abdominal, recto o nervios. Las
manifestaciones clínicas, hallazgos histopatológicos y EDx revelan ano-
malías consistentes con una polineuropatía sensitivomotora generalizada
o multifocal con predominio axónico, aunque a veces desmielinizante.
Los pacientes con FAP tratada con TTR casi siempre desarrollan entu-
mecimiento y parestesias dolorosas de inicio insidioso en la parte distal de
las extremidades inferiores durante el tercer o cuarto decenios de edad,
aunque algunos desarrollan el trastorno más tarde. Es frecuente el síndro-
me del túnel del carpo (CTS, carpal tunnel syndrome). La afectación autó-
noma puede ser grave, causa hipotensión postural, estreñimiento o diarrea
persistente, disfunción eréctil y transpiración anormal. También puede
haber depósitos amiloides en corazón, riñones, hígado y córneas. Por lo
general, los enfermos mueren 10 a 15 años después del inicio de los sínto-
mas por insuficiencia cardiaca o complicaciones de la desnutrición. Como
el hígado produce gran parte de la TTR del cuerpo, se ha usado el trasplan-
te hepático para tratar la FAP secundaria a mutaciones en la TTR. La con-
centración de TTR disminuye después del trasplante y hay informes de
mejoría en las manifestaciones clínicas y EDx.
Los pacientes con FAP relacionada con apoplipoproteína A1 (tipo Van
Allen) casi siempre se presentan en el cuarto decenio de edad por entume-
cimiento y disestesias en la parte distal de las extremidades. Los síntomas
progresan en forma gradual, lo que causa debilidad proximal y distal, con
atrofia. Aunque la neuropatía autónoma no es grave, algunos sujetos expe-
rimentan diarrea, estreñimiento o gastroparesia. La mayoría muere por
complicaciones sistémicas de la amiloidosis (p. ej., insuficiencia renal) 12
a 15 años después del inicio de la neuropatía.
La amiloidosis relacionada con gelsolina (tipo finlandés) se caracteriza
por la combinación de distrofia corneal en encaje y múltiples neuropatías
craneales que casi siempre empiezan después de los 20 años de edad. Con
el tiempo aparece una polineuropatía sensitivomotora generalizada leve.
No existe disfunción autónoma.
NEUROPATÍAS ADQUIRIDAS
AMILOIDOSIS PRIMARIA O POR CADENAS LIGERAS CAP. 137
Aparte de la FAP, la amiloidosis también puede ser adquirida. En la ami-
loidosis primaria o por cadena ligera amiloide (AL, amyloid light-chain), el
depósito proteínico anormal está compuesto por cadenas ligeras de inmu-
noglobulina. La amiloidosis AL se desarrolla en presencia de mieloma
múltiple, macroglobulinemia de Waldenström, linfoma, otros plasmacito-
mas y trastornos linfoproliferativos, aunque también puede carecer de una
causa identificable.
Cerca de 30% de los pacientes con amiloidosis primaria AL se presenta
con polineuropatía, casi siempre disestesias dolorosas y sensaciones ardo-
rosas en los pies. Sin embargo, puede afectar al tronco y algunos enfermos
presentan un patrón de mononeuropatía múltiple. Existe CTS en 25% de
los pacientes, puede ser la manifestación inicial. La neuropatía progresa
con lentitud y al final causa debilidad, además de pérdida sensitiva de fi-
bras largas. La mayoría de los pacientes desarrolla daño autónomo con
hipertensión postural, síncope, incontinencia intestinal y vesical, estreñi-
miento, impotencia y transpiración alterada. Por lo general, las personas
 2682 mueren por la enfermedad sistémica (insuficiencia renal, enfermedad car-
diaca).
La proteína monoclonal está formada por IgG, IgA, IgM o sólo por ca-
denas ligeras libres. En la amiloidosis AL, la cadena ligera lambda (λ) es
más frecuente que la kappa (κ) (>2:1). La proteína en el LCR a menudo se
PARTE 17
con éxito variable para tratar los síntomas dolorosos de la DSPN, como
antiepilépticos, antidepresivos, antagonistas del conducto de sodio y otros
analgésicos (cuadro 459-6).
Neuropatía autónoma diabética La neuropatía autónoma casi siempre se

eleva (con recuento celular normal), por lo que la neuropatía puede con-
fundirse con CIDP (cap. 460). Las biopsias nerviosas revelan degenera-
ción axónica y depósito amiloide con una configuración globular o difusa
que infiltra el tejido del perineuro, epineuro y endoneuro conectado, ade-
más de las paredes de los vasos sanguíneos.
La mediana de sobrevida de los pacientes con amiloidosis primaria es
<2 años, la muerte casi siempre se produce por insuficiencia cardiaca pro-
Trastornos neurológicos
presenta con DSPN. La neuropatía autónoma se manifiesta como disfun-
ción en la termorregulación; sequedad de ojos y boca; anomalías pupilares;
arritmias cardiacas; hipotensión postural; alteraciones gastrointestinales
(p. ej., gastroparesia, distensión posprandial, diarrea crónica o estreñimien-
to), y disfunción genitourinaria (p. ej., impotencia, eyaculación retrógrada,
incontinencia). Las pruebas de función autónoma casi siempre tienen
resultados anormales, incluidas las respuestas cutáneas simpáticas y las
pruebas reflejas axónicas sudomotoras cuantitativas. Por lo general, los

gresiva o insuficiencia renal. El tratamiento antineoplásico con melfalán,

prednisona y colquicina para disminuir la concentración de las proteínas
monoclonales, y el trasplante autólogo de células madre, pueden prolon-
gar la vida, pero existe controversia sobre si esto mejora la neuropatía.
NEUROPATÍA DIABÉTICA
La diabetes mellitus (DM) es la causa más frecuente de neuropatía perifé-
rica en los países desarrollados; se relaciona con varios tipos de neuropa-
tía: polineuropatía sensitiva o sensitivomotora distal simétrica, neuropatía
autónoma, caquexia neuropática diabética, polirradiculopatías, neuropa-
tías craneales y otras mononeuropatías. Los factores de riesgo para el de-
sarrollo de neuropatía incluyen DM de larga evolución mal controlada,
presencia de retinopatía y de nefropatía.
Polineuropatía sensitiva y sensitivo-motora distal simétrica diabética (DSPN) La
DSPN (diabetic distal symmetric sensory and sensorimotor polyneuropathy)
es la forma más frecuente de neuropatía diabética; se manifiesta por pérdi-
da sensitiva que comienza en los dedos de los pies y avanza en forma gra-
dual por las piernas, y en dedos de las manos y brazos. Cuando es grave, el
paciente pierde sensibilidad en el tronco (pecho y abdomen), que inicia en
la línea media anterior y luego se extiende a los lados. También puede
haber hormigueo, ardor y dolorimiento profundo. Por lo general, los NCS
muestran reducción de amplitud y disminución leve a moderada de la
velocidad de conducción (CV, conduction velocity). La biopsia nerviosa
revela degeneración axónica, hiperplasia endotelial y, a veces, inflamación
perivascular. El control estricto de la glucosa disminuye el riesgo de neu-
ropatía y mejora la neuropatía subyacente. Se han usado diversos fármacos
NCS sensitivos y motores muestran las características de la DSPN que se
describen antes.
Neurorradiculoplexopatía diabética (amiotrofia diabética o síndrome de Bruns-Gar-
land) La neurorradiculoplexopatía diabética es la manifestación inicial
de la DM casi en un tercio de los pacientes. Por lo general, el individuo
presenta dolor intenso en la región lumbar, cadera y muslo de un lado. En
casos raros, la polirradiculoneuropatía comienza en ambas piernas al mis-
mo tiempo. La atrofia y debilidad de los músculos proximales y distales de
la pierna afectada se tornan palpables en unos días o semanas. La neuro-
patía a menudo se acompaña o va precedida por pérdida de peso notoria.
Por lo general, la debilidad progresa durante varias semanas o meses, aun-
que puede avanzar por 18 meses o más. Después existe una recuperación
lenta, aunque en muchos casos hay debilidad residual, pérdida sensitiva y
dolor. A diferencia de la neurorradiculoplexopatía lumbosacra más típica,
algunos pacientes desarrollan radiculopatía torácica o, con menor fre-
cuencia, polirradiculopatía cervical. La proteína del LCR casi siempre está
elevada, pero la cuenta de células es normal; en muchas ocasiones también
se incrementa la velocidad de eritrosedimentación. El examen EDx mues-
tra indicios de desnervación en los músculos proximales y distales afecta-
dos, así como en los músculos paraespinales. Las biopsias nerviosas
muestran degeneración axónica, además de inflamación perivascular. Los
pacientes con dolor intenso a veces se tratan con glucocorticoides en la
fase aguda, aunque aún no se realiza un estudio con asignación al azar y
grupo testigo y la evolución natural de esta neuropatía es la mejoría gra-
dual.

CUADRO 4596 Tratamiento de las neuropatías sensitivas dolorosas

Tratamiento Vía Dosis Efectos secundarios
Primera línea
Lidocaína 5%, parches Aplicar a la zona dolorosa Hasta 3 parches al día Irritación cutánea
Antidepresivos tricíclicos (p. ej., ami- PO 10-100 mg al acostarse en Cambios cognitivos, ojos y boca secos, retención urinaria, estre-
triptilina, nortriptilina) la noche ñimiento
Gabapentina PO 300-1 200 mg c/8 h Cambios cognitivos, sedación, edema periférico
Pregabalina PO 50-100 mg c/8 h Cambios cognitivos, sedación, edema periférico
Duloxetina PO 30-60 mg c/24 h Cambios cognitivos, sedación, ojos secos, diaforesis, náusea, dia-
rrea, estreñimiento
Segunda línea
Carbamazepina PO 200-400 mg c/6-8 h Cambios cognitivos, mareo, leucopenia, disfunción hepática
Difenilhidantoinato PO 200-400 mg al acostarse Cambios cognitivos, mareo, disfunción hepática
en la noche
Venlafaxina PO 37.5-150 mg al acostarse Astenia, transpiración, náusea, estreñimiento, anorexia, vómito,
en la noche somnolencia, boca seca, mareo, nerviosismo, ansiedad, tem-
blor y visión borrosa, así como eyaculación y orgasmo anor-
males e impotencia
Tramadol PO 50 mg c/6 h Cambios cognitivos, molestia GI
Tercera línea
Mexiletina PO 200-300 mg c/8 h Arritmias
Otros fármacos
Crema EMLA Aplicación cutánea c/6 h Eritema local
Lidocaína 2.5%
Prilocaína 2.5%
Capsaicina 0.025-0.075%, crema Aplicación cutánea c/6 h Ardor y dolor cutáneos
Fuente: Modificado a partir de AA Amato y J Russell: Neuromuscular Disease. New York, McGraw-Hill, 2008.

ERRNVPHGLFRVRUJ
MONONEUROPATÍAS MÚLTIPLES O MONONEUROPATÍAS DIABÉTICAS
Las mononeuropatías más frecuentes son la del mediano en la muñeca y la
cubital en el codo, aunque puede haberlas en la cabeza del peroné, ciática,
femorolateral, cutáneas o craneales. Con respecto a las mononeuropatías
craneales, la más frecuente es la parálisis del VII par, seguida por parálisis
del III, VI y, con menor frecuencia, del IV par craneal. Por lo general, las
neuropatías diabéticas del III par craneal respetan la función pupilar (cap.
39).
HIPOTIROIDISMO
Lo más frecuente es que el hipotiroidismo se acompañe de una miopatía
proximal, pero algunos sujetos desarrollan una neuropatía, casi siempre
síndrome del túnel del carpo. En casos raros existe una polineuropatía
sensitiva generalizada que se caracteriza por parestesias dolorosas y entu-
mecimiento en ambas piernas y manos. El tratamiento es la corrección del
hipotiroidismo.
SÍNDROME DE SJÖGREN
El síndrome de Sjögren, caracterizado por el complejo de sequedad en los
ojos, boca y otras mucosas, puede complicarse por neuropatía (cap. 383).
La más frecuente es la neuropatía sensitivomotora axónica dependiente de
la longitud, caracterizada sobre todo por pérdida sensitiva en la parte dis-
tal de las extremidades. También es posible que haya neuropatía pura de
fibras pequeñas o una neuropatía craneal, sobre todo del nervio trigémino.
El síndrome de Sjögren también se relaciona con neuropatía y gangliono-
patía sensitiva. Los individuos con ganglionopatías sensitivas experimen-
tan entumecimiento y hormigueo progresivos de las extremidades, tronco
y cara en forma no dependiente de la longitud, por lo que los síntomas
pueden ser más notorios en la cara o brazos que en las piernas. El inicio es
agudo o insidioso. La exploración sensitiva demuestra pérdida grave de la
sensibilidad vibratoria y propioceptiva que causa ataxia sensitiva.
Algunos pacientes con neuropatía por síndrome de Sjögren tienen an-
ticuerpos antinucleares (ANA), contra SS-A/Ro y SS-B/La en el suero,
aunque no la mayoría. Los NCS muestran disminución de la amplitud de
las señales sensitivas en las extremidades afectadas. La biopsia nerviosa
demuestra la degeneración axónica. Es posible que haya inflamación peri-
vascular inespecífica, pero sólo rara vez hay vasculitis necrosante. No exis-
te tratamiento específico para las neuropatías secundarias al síndrome de
Sjögren. Cuando se sospecha vasculitis, los fármacos inmunodepresores
pueden ser provechosos. En ocasiones la neuronopatía y ganglionopatía
sensitiva se estabiliza o mejora con la inmunoterapia, como la Ig intrave-
nosa.
ARTRITIS REUMATOIDE
Existe neuropatía periférica al menos en 50% de los pacientes con artritis
reumatoide (RA) y puede ser de origen vasculítico (cap. 380). La neuropa-
tía vasculítica puede manifestarse como mononeuropatía múltiple, con
tipo de afectación simétrica generalizada o con una combinación de ellas
(cap. 385). Las neuropatías también pueden ser resultado de los fármacos
usados para tratar la RA (p. ej., antagonistas del factor de necrosis tumoral,
leflunomida). La biopsia nerviosa a menudo revela engrosamiento de los
vasos sanguíneos del epineuro y el endoneuro, además de inflamación pe-
rivascular o vasculitis, con infiltración transmural de células inflamatorias
y necrosis fibrinoide de las paredes vasculares. La neuropatía a menudo
responde a los fármacos inmunomoduladores.
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Entre 2 y 27% de los sujetos con lupus eritematoso sistémico (SLE, syste-
mic erythematosus lupus) desarrolla neuropatía periférica (cap. 378). Por
lo general, experimentan pérdida sensitiva de progresión lenta que co-
mienza en los pies. Algunos pacientes informan dolor ardoroso y pareste-
sias, con reflejos normales; los estudios de conducción nerviosa sugieren
neuropatía pura de fibras pequeñas. Son menos frecuentes las mononeu-
ropatías múltiples, tal vez secundarias a vasculitis necrosante. Raras veces
se observa polineuropatía sensitivomotora generalizada que cumple los
criterios clínicos, de laboratorio, electrofisiológicos e histológicos para
GBS o CIDP. El tratamiento inmunodepresor es beneficioso para los pa-
cientes con SLE y neuropatía por vasculitis. Es menos probable que los
fármacos inmunosupresores sean efectivos en enfermos con polineuropa-
tía sensitiva o sensitivomotora generalizada sin evidencia de vasculitis.
Los pacientes con neuropatía semejante a GBS o CIDP deben tratarse en
consecuencia (cap. 385).
ERRNVPHGLFRVRUJ
ESCLEROSIS SISTÉMICA ESCLERODERMIA 2683
La polineuropatía simétrica distal de predominio sensitivo complica 5 a
67% de los casos de esclerodermia (cap. 382). También puede haber mo-
CAPÍTULO 459
noneuropatías craneales, sobre todo del nervio trigémino, lo que causa
entumecimiento y disestesias faciales. También existen mononeuropatías
múltiples. Las características de la EDx e histológicas de la biopsia nervio-
sa son las de polineuropatía axónica sensitiva, más que motora.
ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONJUNTIVO
Cerca de 10% de los pacientes con enfermedad mixta del tejido conjuntivo
experimenta polineuropatía sensitivomotora axónica distal.
Neuropatía periférica
SARCOIDOSIS
En casi 5% de los pacientes con sarcoidosis hay afectación de los sistemas
nerviosos periférico y central (cap. 390). El nervio craneal que se altera
con mayor frecuencia es el VII par, incluso con daño bilateral. Algunos
pacientes desarrollan radiculopatía o polirradiculopatía. Cuando existe
daño radicular generalizado, el cuadro clínico se parece al GBS o CIDP.
También es factible que haya mononeuropatías múltiples o polineuropatía
generalizada de progresión lenta sensitiva, más que motora. Algunos suje-
tos tienen rasgos de neuropatía pura de fibras pequeñas. El estudio EDx
muestra neuropatía axónica. La biopsia nerviosa revela granulomas no
caseosos que infiltran el endoneuro, perineuro y epineuro, además de an-
gitis necrosante linfocítica. La neurosarcoidosis a veces responde a los glu-
cocorticoides u otros inmunodepresores.
SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO
Éste se caracteriza por eosinofilia relacionada con anomalías cutáneas,
cardiacas, hematológicas y neurológicas. En 6 a 14% de los pacientes hay
neuropatía periférica generalizada o mononeuropatía múltiple.
ENFERMEDAD CELIACA ENTEROPATÍA POR GLUTEN O ESPRUE NO TROPICAL
Se calcula que en 10% de los pacientes con enfermedad celiaca hay com-
plicaciones neurológicas, sobre todo ataxia y neuropatía periférica (cap.
349). Hay informes de polineuropatía sensitivomotora generalizada, neu-
ropatía motora pura, mononeuropatías múltiples, neuropatía autónoma,
neuropatía de fibras pequeñas y neuromiotonía en relación con la enfer-
medad celiaca o con la presencia de anticuerpos contra gliadina o endomi-
sio. La biopsia nerviosa revela pérdida de las fibras mielinizadas grandes.
La neuropatía puede ser secundaria a malabsorción de vitaminas B12 y E.
Sin embargo, algunos pacientes no tienen deficiencias vitamínicas eviden-
tes. No está clara la base patógena de la neuropatía en estos pacientes, pero
es posible que sea autoinmunitaria. La neuropatía no parece responder a la
dieta sin gluten. En personas con deficiencia de vitamina B12 o E, el trata-
miento de remplazo mejora o estabiliza la neuropatía.
ENFERMEDAD INTESTINAL INFLAMATORIA
La colitis ulcerativa y la enfermedad de Crohn pueden complicarse por
GBS, CIDP, polineuropatía sensitiva o sensitivomotora axónica generali-
zada, neuropatía de fibras pequeñas o mononeuropatía (cap. 351). Estas
neuropatías pueden ser autoinmunitarias, nutricionales (p. ej., deficiencia
de vitamina B12), farmacológicas (p. ej., metronidazol) o idiopáticas. Es
posible que se presente una neuropatía aguda con desmielinización pare-
cida al GBS, sobre todo en personas tratadas con antagonistas del factor de
necrosis tumoral α.
NEUROPATÍA URÉMICA
Cerca de 60% de los pacientes con insuficiencia renal desarrolla una poli-
neuropatía caracterizada por entumecimiento, hormigueo, alodinia y de-
bilidad distal leve dependientes de la longitud. En muy pocos casos puede
haber debilidad de progresión rápida y pérdida sensitiva muy similar a la
del GBS, que mejora con el incremento en la intensidad de la diálisis renal
o con el trasplante. También es posible observar mononeuropatías, la más
frecuente de las cuales es el síndrome del túnel del carpo. La neuropatía
monomélica isquémica (véase después) puede complicar los cortocircui-
tos arteriovenosos creados en el brazo para la diálisis. Los datos del EDx en
los pacientes urémicos muestran rasgos de polineuropatía sensitivomoto-
ra, axónica sobre todo, dependiente de la longitud. Las biopsias del nervio
sural demuestran pérdida de las fibras nerviosas (sobre todo fibras mieli-
nizadas grandes), degeneración axónica activa y desmielinización seg-
 2684 mentaria y paraganglionar. La polineuropatía sensitivomotora se estabiliza
con la hemodiálisis y mejora con el trasplante renal exitoso.
HEPATOPATÍA CRÓNICA
PARTE 17
En los enfermos con insuficiencia hepática crónica aparece una neuropatía
sensitivomotora generalizada, manifestada por entumecimiento, hormi-
gueo y debilidad motora sobre todo en las partes distales de las extremida-
des inferiores. Los estudios EDx son congruentes con una axonopatía
sensitiva, más que motora. La biopsia del nervio sural revela desmieliniza-
ción segmentaria y pérdida axónica. No se sabe si la insuficiencia hepática
aislada puede ocasionar neuropatía periférica, ya que la mayoría de los
pacientes tienen enfermedad hepática secundaria a otros trastornos, como
Trastornos neurológicos
alcoholismo o hepatitis viral, que también pueden causar neuropatía.
POLINEUROPATÍA DE ENFERMEDAD GRAVE
Las causas más frecuentes de debilidad aguda generalizada que obliga al
ingreso a la unidad de cuidados intensivos (ICU, intensive care unit) son
GBS y miastenia grave (cap. 461). Sin embargo, la debilidad que afecta a
los pacientes graves mientras están en la ICU casi siempre es consecuencia
de polineuropatía de enfermedad grave (CIP, critical illness polyneuropa-
thy), de miopatía de enfermedad grave (CIM, critical illness myopathy) o,
con mucho menor frecuencia, del bloqueo neuromuscular prolongado.
Desde el punto de vista clínico y EDx, puede ser muy difícil distinguir es-
tos trastornos. La mayoría de los especialistas sugieren que la CIM es más
frecuente. Tanto la CIM como la CIP aparecen como complicación de sep-
ticemia e insuficiencia orgánica múltiple. Casi siempre se manifiestan
como incapacidad para separar al paciente del ventilador. Una encefalopa-
tía concomitante podría limitar el examen neurológico, sobre todo la ex-
ploración sensitiva. Los reflejos por estiramiento muscular disminuyen o
desaparecen.
Por lo general, la creatina cinasa (CK) es normal; el aumento de su con-
centración sérica indica CIM, en lugar de CIP. Los NCS revelan ausencia o
disminución marcada en la amplitud de las respuestas motoras y sensitivas
en la CIM. La EMG con aguja casi siempre revela ondas agudas positivas
abundantes y potenciales de fibrilación, y no es inusual que las personas
con debilidad grave sean incapaces de inducir potenciales de acción de la
unidad motora. Se desconoce la base patógena de la CIP. Es posible que las
toxinas circulantes y las alteraciones metabólicas relacionadas con la sep-
ticemia y la insuficiencia orgánica múltiple afecten el transporte axónico y
la función mitocondrial, lo que causa la degeneración axónica.
LEPRA ENFERMEDAD DE HANSEN
La lepra, causada por la bacteria acidorresistente Mycobacterium
leprae, es la causa más frecuente de neuropatía periférica en el
sureste de Asia, África y Sudamérica (cap. 203). Las manifesta-
ciones clínicas varían desde la lepra tuberculoide en un extremo, hasta la
lepra lepromatosa en el otro extremo del espectro, con la lepra limítrofe
entre ellas. Las neuropatías son más frecuentes en pacientes con lepra limí-
trofe. Afecta a menudo los nervios cutáneos superficiales de las orejas y la
parte distal de las extremidades. Es posible que haya mononeuropatías,
mononeuropatías múltiples o una polineuropatía sensitivomotora simé-
trica de progresión lenta. Los NCS sensitivos casi siempre están ausentes
en la extremidad inferior y con amplitud reducida en los brazos. Los NCS
motores muestran amplitudes disminuidas en los nervios afectados, aun-
que a veces se observan características desmielinizantes. La lepra casi
siempre se diagnostica mediante biopsia de lesiones cutáneas. La biopsia
nerviosa también puede ser diagnóstica, sobre todo cuando no hay lesio-
nes cutáneas aparentes. La forma tuberculoide se caracteriza por granulo-
mas, aunque no se observan bacilos. En cambio, en la lepra lepromatosa se
observan grandes cantidades de bacilos infiltrantes, linfocitos TH2 y ma-
crófagos espumosos cargados con los bacilos, con infiltración granuloma-
tosa mínima. Los bacilos se observan mejor con la tinción de Fite, que los
muestra como bacilos rojos en cúmulos libres en el endoneuro, dentro de
macrófagos o dentro de células de Schwann.
Por lo general, el tratamiento incluye múltiples fármacos: dapsona, ri-
fampicina y clofazimina. Otros medicamentos usados incluyen talidomi-
da, pefloxacina, ofloxacina, esparfloxacina, minociclina y claritromicina.
Por lo general, el tratamiento se mantiene dos años y a veces se complica
por la llamada reacción inversa, sobre todo en la lepra limítrofe. La reac-
ción inversa puede presentarse en cualquier momento durante el trata-
miento y se produce por un cambio hacia el extremo tuberculoide del
espectro, con aumento en la inmunidad celular durante el tratamiento. La
respuesta celular se intensifica, como lo demuestra la liberación del factor
ERRNVPHGLFRVRUJ
de necrosis tumoral α, interferón γ e interleucina 2 (IL-2), con formación
de nuevos granulomas. Esto puede exacerbar el exantema y la neuropatía,
así como la aparición de nuevas lesiones. Las dosis altas de glucocorticoi-
des amortiguan esta reacción y pueden usarse de manera profiláctica al
principio del curso terapéutico en pacientes de alto riesgo. El eritema no-
dular leproso (ENL) también se trata con glucocorticoides o talidomida.
ENFERMEDAD DE LYME
La enfermedad de Lyme es causada por la infección con Borrelia burgdor-
feri, una espiroqueta que por lo general transmite la garrapata del venado
Ixodes dammini (cap. 210). Las complicaciones pueden aparecer durante
la segunda y tercera etapas de la infección. La neuropatía facial es la más
frecuente, es bilateral en casi la mitad de los casos, lo cual es raro para la
parálisis de Bell idiopática. La afectación nerviosa a menudo es asimétrica.
Algunos pacientes presentan una polirradiculoneuropatía o mononeuro-
patías múltiples. Los datos EDx sugieren axonopatía primaria. Las biop-
sias nerviosas revelan degeneración axónica con inflamación perivascular.
El tratamiento es con antibióticos (cap. 210).
NEUROPATÍA DIFTÉRICA
La causa de la difteria es la bacteria Corynebacterium diphtheriae (cap.
175). Las personas infectadas presentan síntomas similares a la gripe (in-
fluenza), con mialgias generalizadas, cefalea, fatiga, febrícula e irritabili-
dad una semana a 10 días después de la exposición. Entre 20 y 70% de los
pacientes desarrolla neuropatía periférica causada por la toxina bacteria-
na. Tres a cuatro semanas después de la infección los enfermos notan dis-
minución en la sensibilidad faríngea y desarrollan disfagia, disartria,
ronquera y visión borrosa por trastorno en la acomodación. Es posible que
haya una polineuropatía generalizada dos o tres meses después de la infec-
ción inicial, caracterizada por entumecimiento, parestesias y debilidad de
los brazos y piernas, con insuficiencia ventilatoria ocasional. El estudio
con EDx sugiere polineuropatía sensitivomotora axónica difusa. La antito-
xina y los antibióticos deben administrarse en las 48 h siguientes al inicio
de los síntomas. Aunque el tratamiento temprano disminuye la incidencia
y gravedad de algunas complicaciones (p. ej., miocardiopatía), no parece
modificar la evolución natural de la neuropatía periférica relacionada; por
lo general, ésta se resuelve después de varios meses.
VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA
La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) puede causar
varias complicaciones neurológicas, incluidas neuropatías periféricas
(cap. 226). Cerca de 20% de los individuos infectados con VIH desarrolla
una neuropatía como resultado directo del virus, por otras infecciones vi-
rales relacionadas (p. ej., citomegalovirus) o por la neurotoxicidad de los
fármacos antivirales (véase más adelante). Las principales manifestaciones
de neuropatía periférica relacionada con la infección por VIH incluyen
1) polineuropatía simétrica distal (DSP, distal symmetric polyneuropathy),
2) polineuropatía desmielinizante inflamatoria (incluidos GBS y CIDP),
3) mononeuropatías múltiples (p. ej., vasculitis, CMV), 4) polirradiculopatía
(casi siempre por CMV), 5) neuropatía autónoma y 6) ganglionitis sensitiva.
Polineuropatía simétrica distal (DSP) relacionada con VIH La DSP (distal sym-
metric polyneuropathy) es la forma más frecuente de neuropatía periférica
vinculada con la infección por VIH y casi siempre se observa en pacientes
con sida. Se caracteriza por entumecimiento y parestesias dolorosas que
afectan la parte distal de las extremidades. Se desconoce la base patógena
de la DSP, pero no se debe a la infección real de los nervios periféricos. Es
posible que la neuropatía esté mediada por mecanismos inmunitarios, tal
vez causada por la liberación de citocinas de las células inflamatorias cir-
cundantes. La deficiencia de vitamina B12 podría contribuir en algunos
casos, pero no es una causa considerable de la mayor parte de los casos de
DSP. Algunos antirretrovirales (p. ej., didesoxicitidina, didesoxiinosina,
estavudina) también son neurotóxicos y pueden causar una neuropatía
sensitiva dolorosa.
Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria relacionada con VIH Tan-
to la AIDP como la CIDP pueden ser complicaciones de la infección por
VIH. Por lo general, la AIDP se desarrolla al momento de la seroconver-
sión, mientras que la CIDP puede ocurrir en cualquier momento en el
curso de la infección. Las características clínicas y el EDx son indistingui-
bles de la AIDP o CIDP idiopáticas (se tratan en el cap. 460). Además del
aumento en la concentración de proteínas, resulta evidente la pleocitosis
linfocítica en el LCR, un hallazgo que ayuda a diferenciar esta polirradicu-
loneuropatía vinculada con VIH de la AIDP y CIDP idiopáticas.
Polirradiculopatía progresiva relacionada con VIH Es posible que los pacien-
tes con sida desarrollen una polirradiculoneuropatía lumbosacra aguda y
progresiva, casi siempre secundaria a la infección por citomegalovirus
(CMV). Los individuos experimentan dolor radicular intenso, entumeci-
miento y debilidad en las piernas, casi siempre asimétrico. El LCR es anor-
mal, con aumento de proteína, descenso en la concentración de glucosa y
pleocitosis neutrofílica notoria. Los estudios EDx revelan datos de degene-
ración axónica activa. La polirradiculoneuropatía puede mejorar con el
tratamiento antiviral.
Mononeuropatías múltiples relacionadas con VIH También pueden desarro-
llarse mononeuropatías múltiples en los pacientes con VIH, casi siempre en
presencia de sida. Ocurre debilidad, entumecimiento, parestesias y dolor
en la distribución de los nervios afectados. Las biopsias nerviosas revelan
degeneración axónica con vasculitis necrosante o inflamación perivascular.
Está indicado el tratamiento con glucocorticoides para la vasculitis causada
de manera directa por el VIH.
Neuronopatía/ganglionopatía sensitiva relacionada con VIH La ganglionitis
de la raíz dorsal es una complicación muy rara de la infección por VIH y la
neuronopatía puede ser la manifestación inicial. Los pacientes desarrollan
ataxia sensitiva similar a la neuronopatía y ganglionopatía sensitiva idiopá-
tica. Los NCS revelan amplitudes disminuidas o ausencia de potenciales de
acción en los nervios sensitivos (SNAP, sensory nerve action potentials).
VIRUS HERPES VARICELAZÓSTER
La neuropatía periférica de la infección por herpes varicela-zóster (HVZ)
se debe a la reactivación del virus latente o por una infección primaria
(cap. 217). Dos tercios de las infecciones en los adultos se caracterizan por
zóster dérmico, con dolor intenso y parestesias en un dermatoma, segui-
dos una o dos semanas después por exantema vesicular en la misma distri-
bución. Entre 5 y 30% de los pacientes tiene debilidad de los músculos
inervados por las raíces correspondientes al dermatoma donde se distri-
buyen las lesiones cutáneas. Alrededor de 25% de los sujetos afectados
tiene dolor continuo (neuralgia posherpética, PHN). Un estudio clínico
extenso demostró que la vacunación contra este virus disminuye la inci-
dencia de herpes zóster en 51% y la incidencia de PHN en 67%. El trata-
miento de la neuralgia posherpética es sintomático (cuadro 459-6).
CITOMEGALOVIRUS
El CMV puede causar polirradiculopatía lumbosacra aguda y mononeu-
ropatías múltiples en personas infectadas con VIH o con otros estados de
inmunodeficiencia (cap. 219).
VIRUS DE EPSTEINBARR
La infección por el virus de Epstein-Barr (EBV) se vincula con GBS, neu-
ropatías craneales, mononeuropatía múltiple, plexopatía braquial, radicu-
loplexopatía lumbosacra y neuronopatías sensitivas (cap. 218).
VIRUS DE HEPATITIS
Las hepatitis B y la C pueden causar mononeuropatías múltiples secunda-
rias a vasculitis, AIDP o CIDP (cap. 362).
NEUROPATÍAS RELACIONADAS CON NEOPLASIAS MALIGNAS
Los pacientes con neoplasias malignas pueden desarrollar neuropatías por
1) efecto directo del cáncer por invasión o compresión de nervios; 2) efecto
remoto o paraneoplásico; 3) efecto tóxico del tratamiento, o 4) consecuen-
cia de la afectación inmunitaria causada por los inmunosupresores. La neo-
plasia maligna más frecuente en estos casos es el cáncer pulmonar, aunque
las neuropatías también son complicaciones del carcinoma de mama, ova-
rio, estómago, colon, recto y otros órganos, incluido el sistema linfoide.
NEURONOPATÍA/GANGLIONOPATÍA SENSITIVA PARANEOPLÁSICA
La encefalomielitis paraneoplásica/neuronopatía sensitiva (PEM/SN) casi
siempre es complicación del cáncer pulmonar microcítico (cap. 122). Por
lo general, los pacientes presentan entumecimiento y parestesias en la par-
te distal de las extremidades, a menudo asimétricas. El inicio puede ser
agudo o insidioso y progresivo. La pérdida prominente de la propiocep-
ción causa ataxia sensitiva. En ocasiones hay debilidad, casi siempre se-
cundaria a mielitis relacionada, neuronopatía motora o síndrome miasténico
de Lambert-Eaton (LEMS) concurrente. Muchos pacientes también experi-
mentan confusión, pérdida de memoria, depresión, alucinaciones, convul-
ERRNVPHGLFRVRUJ
siones o ataxia cerebelar. En el LCR o el suero de la mayoría de los pacientes 2685
con PEM/SN paraneoplásica existen anticuerpos antineuronales policlona-
les (IgG) dirigidos contra una proteína de 35 a 40 kDa o un complejo de
proteínas. El LCR puede ser normal o mostrar ligera pleocitosis linfocítica
CAPÍTULO 459
leve y aumento de proteínas. Es probable que la PEM/SN sea resultado de
la similitud antigénica entre proteínas expresadas en las células tumorales y
en las células neuronales, lo que genera una respuesta inmunitaria dirigida
contra ambos tipos celulares. El tratamiento del cáncer subyacente casi
nunca modifica la evolución de la PEM/SN. Sin embargo, algunos pacien-
tes mejoran después del tratamiento del tumor. Desafortunadamente, la
plasmaféresis, la inmunoglobulina intravenosa y los inmunosupresores no
producen beneficio alguno.
Neuropatía periférica
NEUROPATÍA SECUNDARIA A LA INFILTRACIÓN TUMORAL
Las células malignas, en particular la leucemia y el linfoma, pueden infiltrar
los nervios craneales y periféricos, lo que causa mononeuropatía, mononeu-
ropatía múltiple, polirradiculopatía, plexopatía o incluso polineuropatía dis-
tal simétrica generalizada o proximal y distal. La neuropatía relacionada con
la infiltración tumoral a menudo es dolorosa; puede ser la manifestación
inicial del cáncer o el síntoma que anuncia una recaída. La neuropatía pue-
de mejorar con el tratamiento de la leucemia o el linfoma subyacentes, o
con glucocorticoides.
NEUROPATÍA COMO COMPLICACIÓN DEL TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA
Los pacientes que se someten a trasplante de médula ósea (BMT, bone ma-
rrow transplantation) pueden desarrollar neuropatías por los efectos tóxicos
del tratamiento antineoplásico, radiación, infección o por una respuesta au-
toinmunitaria dirigida contra los nervios periféricos. La neuropatía peri-
férica en el BMT a menudo se relaciona con enfermedad injerto contra
hospedador (GVHD, graft-versus-host disease). La GVHD crónica com-
parte muchas características con diversos trastornos autoinmunitarios y es
posible que una respuesta inmunitaria dirigida contra los nervios periféri-
cos sea la causa. Los pacientes con GVHD crónica pueden desarrollar neu-
ropatías craneales, polineuropatías sensitivomotoras, mononeuropatías
múltiples y neuropatías periféricas generalizadas graves parecidas a AIDP
o CIDP. Es posible que la neuropatía mejore si se intensifica el tratamiento
inmunosupresor o inmunomodulador y se resuelve la enfermedad de in-
jerto contra hospedador.
LINFOMA
Los linfomas pueden causar neuropatía por infiltración o por compresión
directa de los nervios, o por un proceso paraneoplásico. La neuropatía pue-
de ser sensitiva o motora pura, pero lo más frecuente es que sea sensitivomo-
tora. El tipo de afectación puede ser simétrico, asimétrico o multifocal, y la
evolución puede ser aguda, progresiva gradual o con remisiones y exacerba-
ciones. Los datos EDx son compatibles con un proceso axónico o desmieli-
nizante. El LCR muestra pleocitosis linfocítica e incremento de proteína. La
biopsia nerviosa muestra células inflamatorias endoneurales en los casos de
origen infiltrativo y paraneoplásico. Una población monoclonal de células
sugiere invasión linfomatosa. Es probable que la neuropatía responda al tra-
tamiento del linfoma subyacente o a los tratamientos inmunomoduladores.
MIELOMA MÚLTIPLE
El mieloma múltiple (MM) casi siempre se manifiesta entre el quinto y
séptimo decenios de edad con fatiga, dolor óseo, anemia e hipercalcemia
(cap. 136). Las características clínicas y EDx de la neuropatía se encuen-
tran hasta en 40% de los pacientes. El tipo más frecuente es el de una poli-
neuropatía distal, axónica, sensitiva o sensitivomotora. Con menor
frecuencia se desarrolla una polirradiculoneuropatía desmielinizante cró-
nica (véase POEMS, cap. 460). El MM puede complicarse por polineuro-
patía amiloide y debe considerarse en personas con parestesias dolorosas;
pérdida de sensibilidad a pinchazos y discriminación de temperatura; dis-
función autónoma (sugestiva de una neuropatía de fibras pequeñas), y
síndrome del túnel del carpo. Los plasmacitomas crecientes pueden
comprimir también los nervios craneales y las raíces espinales. Es posible
identificar en el suero o la orina una proteína monoclonal, casi siempre
compuesta por cadenas pesadas γ o μ, o por cadenas ligeras κ. Por lo gene-
ral, los estudios EDx muestran amplitudes disminuidas con latencias dis-
tales normales o sólo un poco anormales y velocidad de conducción baja.
Es frecuente que haya una neuropatía mediana superpuesta en la muñeca.
Se puede realizar biopsia del panículo adiposo abdominal, recto o nervio
sural para buscar depósitos amiloides. Por desgracia, el tratamiento del
MM subyacente no suele influir en la evolución de la neuropatía.
 2686 NEUROPATÍAS RELACIONADAS CON GAMMAPATÍA MONOCLONAL DE
SIGNIFICANCIA INCIERTA CAP. 460
Neuropatías tóxicas secundarias a tratamientos farmacológicos Muchas de las
farmacoterapias comúnmente usadas pueden causar neuropatía tóxica (cua-
dro 459-7). Los mecanismos por los cuales los fármacos causan neuropatías
PARTE 17
grave en las piernas que en los brazos. Además, también puede desarrollar-
se la neuropatía con o sin miopatía, lo que causa pérdida sensitiva y debili-
dad distal. La “neuromiopatía” casi siempre aparece en pacientes que toman
500 mg al día durante un año o más, pero existen informes con dosis de
sólo 200 mg al día. Por lo general, la concentración sérica de CK se eleva

varían, al igual que el tipo específico de neuropatía que producen. El riesgo de
desarrollar una neuropatía tóxica o una más grave parece más alto en pacien-
tes con neuropatía preexistente (p. ej., síndrome de Charcot-Marie-Tooth,
neuropatía diabética) y los que toman otros fármacos con capacidad neuro-
tóxica (p. ej., nitrofurantoína, isoniazida, disulfiram, piridoxina). Por lo gene-
ral, los tratamientos farmacológicos causan neuropatía axónica dependiente
de longitud o neuronopatía/ganglionopatía sensitivas, más que motoras.
Trastornos neurológicos
por la miopatía superpuesta. Los NCS revelan disminución ligera en las
velocidades de conducción nerviosa motora y sensitiva, con reducción leve
a moderada en las amplitudes, aunque los resultados pueden ser normales en
pacientes que sólo tienen miopatía. La EMG demuestra potenciales de ac-
ción musculares (MUAP, muscle action potentials) miopáticos, aumento en la
actividad de inserción en forma de ondas agudas positivas, potenciales de
fibrilación y miotónicos ocasionales, sobre todo en los músculos proximales.

En los músculos más distales se encuentran MUAP neurógenos y recluta-

OTRAS NEUROPATÍAS TÓXICAS
Las neuropatías pueden ser complicaciones de los efectos tóxicos de varios
fármacos y otras exposiciones ambientales (cuadro 459-8). En la presente
sección se describen las neuropatías más frecuentes relacionadas con estos
fármacos.
CLOROQUINA E HIDROXICLOROQUINA
La cloroquina y la hidroxicloroquina pueden causar miopatía tóxica caracte-
rizada por debilidad proximal, indolora, de progresión lenta, con atrofia, más
miento disminuido. La biopsia nerviosa demuestra vacuolas autofágicas
dentro de las células de Schwann; también puede haber vacuolas en la
biopsia muscular. No se conoce la base patógena de la neuropatía, pero es
probable que se relacione con las propiedades anfifílicas del fármaco. Estos
compuestos tienen regiones hidrófobas e hidrófilas que les permiten interac-
tuar con los fosfolípidos aniónicos de las membranas celulares y organelos.
Es factible que los complejos de fármaco y lípido sean resistentes a la diges-
tión mediante enzimas lisosómicas, lo que conduce a la formación de vacuo-
las autofágicas llenas con detritos mieloides que a su vez podrían causar

CUADRO 4597 Neuropatías tóxicas secundarias a tratamiento antineoplásico

Fármaco Mecanismo de neurotoxicidad
Alcaloides de la pervinca (vin- Interfieren con el ensamble de Simétrica, SM, PN de fibras
cristina, vinblastina, vin- microtúbulos axónicos;
desina, vinorelbina) afectan el transporte axó-
nico
Cisplatino Daño preferente a los ganglios Neuronopatía sensitiva de
de la raíz dorsal:
¿Se une y forma enlaces cru-
zados con DNA?
¿Inhibe síntesis de proteínas?
¿Afecta transporte axónico?
Taxanos (paclitaxel, docetaxel) Favorece ensamble de micro-
túbulos axónicos; interfiere
con transporte axónico
Suramina
PN axónica Desconocida; ¿inhibición de
unión con factor de creci-
miento neurotrófico?
¿Almacenamiento lisosómico
neuronal?
PN desmielinizante Desconocido; ¿efectos inmu-
nomoduladores?
Citarabina (ARA-C) Desconocido; ¿toxicidad
selectiva a células de
Schwann?
¿Efectos inmunomoduladores?
Manifestaciones clínicas
pequeñas/grandes; sínto-
mas autónomos frecuentes;
neuropatías craneales infre-
cuentes
predominio en fibras gran-
des; ataxia sensitiva
PN simétrica, de predominio
sensitivo; las modalidades
de fibras grandes más afec-
tadas que las de fibras
pequeñas
PN simétrica, dependiente de
longitud, predominio sensi-
tivo
PN subaguda SM con debili-
dad proximal y distal difusa;
arreflexia; aumento de pro-
teína en LCR
Síndrome similar a GBS; neu-
ropatía sensitiva pura; ple-
xopatía braquial
Histopatología nerviosa
Degeneración axónica de
fibras mielinizadas y no
mielinizadas; cúmulos de
regeneración, desmieliniza-
ción segmentaria mínima
Pérdida de fibras mielinizadas y
no mielinizadas grandes
>pequeñas; degeneración
axónica con cúmulos
pequeños de fibras en rege-
neración; desmielinización
segmentaria secundaria
Pérdida de fibras mielinizadas
y no mielinizadas grandes
>pequeñas; degeneración
axónica con pequeños
cúmulos de fibras en rege-
neración; desmielinización
segmentaria secundaria
Ninguna descrita
Pérdida de fibras mielinizadas
grandes y pequeñas con
desmielinización primaria y
degeneración axónica
secundaria; infiltrados ocasio-
nales de células inflamatorias
en epineuro y endoneuro
Pérdida de fibras mielinizadas;
degeneración axónica; des-
mielinización segmentaria;
sin inflamación
EMG/NCS
PN sensitivomotora axónica;
desnervación distal en la
EMG; QST anormal, sobre
todo percepción vibratoria
SNAP de baja amplitud o
inexistentes con CMAP y
EMG normales; QST anor-
mal, sobre todo la percep-
ción vibratoria
PN sensitivomotora axónica;
desnervación distal en la
EMG; QST anormal, sobre
todo la percepción vibrato-
ria
Anomalías consistentes con
PN SM axónica
Manifestaciones sugestivas de
PN sensitivomotora desmie-
linizante adquirida (p. ej., CV
lenta, latencias distales y
latencias de onda F prolon-
gadas, bloqueo de conduc-
ción, dispersión temporal)
PN axónica, desmielinizante o
SM mixta; desnervación en
la EMG

Etopósido (VP-16) Desconocido, ¿toxicidad PN dependiente de longitud, Ninguna descrita Anomalías consistentes con
selectiva a los ganglios de predominio sensitivo; neu- PN sensitivomotora axó-
la raíz dorsal? ropatía autónoma nica
Bortezomib Desconocido PN dependiente de la longi- No publicada Anomalías consistentes con
tud, sensitiva, con predomi- neuropatía sensitiva axónica,
nio en fibras pequeñas con afectación temprana de
fibras pequeñas (estudios
autónomos anormales)
Abreviaturas: CMAP, potencial de acción muscular compuesto; LCR, líquido cefalorraquídeo; CV, velocidades de conducción; EMG, electromiografía; GBS, síndrome de Guillain-Barré; NCS,
estudios de conducción nerviosa; PN, polineuropatía; QST, pruebas sensitivas cuantitativas; SM, sensitivomotora; SNAP, potencial de acción en los nervios sensitivos.
Fuente: Tomado a partir de AA Amato y J Russell: Neuromuscular Disease. New York, McGraw-Hill, 2008.

ERRNVPHGLFRVRUJ
CUADRO 4598 Neuropatías tóxicas
Mecanismo de
Fármaco neurotoxicidad Manifestaciones clínicas
Misonidazol Desconocido Parestesias dolorosas y pérdida de
modalidades sensitivas de fibras
grandes y pequeñas, a veces
debilidad distal con patrón
dependiente de longitud
Metronidazol Desconocido Parestesias dolorosas y pérdida de
modalidades sensitivas de fibras
grandes y pequeñas, a veces
debilidad distal con patrón
dependiente de longitud
Cloroquina e Las propiedades anfifílicas Pérdida de modalidades sensitivas
hidroxicloro- pueden generar comple- de fibras grandes y pequeñas,
quina jos de fármaco y lípido debilidad distal con patrón
indigeribles y que causan dependiente de la longitud; la
acumulación en las vacuo- miopatía superpuesta puede
las autofágicas causar debilidad proximal
Amiodarona Las propiedades anfifílicas Parestesias y dolor con pérdida de
pueden generar comple- modalidades sensitivas de fibras
jos de fármaco y lípido grandes y pequeñas, y debilidad
indigeribles y que causan distal con patrón dependiente
acumulación en las vacuo- de la longitud; la miopatía
las autofágicas superpuesta puede causar debi-
lidad proximal
Colquicina Inhibe la polimerización de Entumecimiento y parestesias con
tubulina en microtúbulos y pérdida de modalidades de fibras
afecta el flujo axoplásmico grandes en forma dependiente
de la longitud; la miopatía super-
puesta puede causar debilidad
proximal, además de la distal
Podofilina Se une con los microtúbulos Pérdida sensitiva, parestesias, debi-
y afecta el flujo axoplás- lidad muscular y disminución de
mico los reflejos miotáticos en un
patrón dependiente de longitud;
neuropatía autonómica
Talidomida Desconocido Entumecimiento, hormigueo y
dolor ardoroso, debilidad con
patrón dependiente de la longi-
tud
Disulfiram Acumulación de neurofila- Entumecimiento, hormigueo y
mentos y flujo axoplás- dolor ardoroso con patrón
mico alterado dependiente de la longitud
Dapsona Desconocido Debilidad distal que puede progre-
sar a músculos proximales; pér-
dida sensitiva
Leflunomida Desconocido Parestesias y entumecimiento con
patrón dependiente de la longi-
tud
Nitrofurantoína Desconocido Entumecimiento, parestesias dolo-
rosas y debilidad grave que
puede simular GBS
Piridoxina (vita- Desconocido Disestesias y ataxia sensitiva; moda-
mina B6) lidades sensitivas de fibras gran-
des afectadas en la exploración
Isoniazida Inhibe la fosfocinasa de piri- Disestesias y ataxia sensitiva; moda-
doxal, lo que causa defi- lidades sensitivas de fibras gran-
ciencia de piridoxina des alteradas en la exploración
Etambutol Desconocido Entumecimiento con pérdida de
modalidades de fibras grandes
en la exploración
Antinucleósidos Desconocido Disestesia y ataxia sensitiva; modali-
dades sensitivas de fibras gran-
des alteradas en la exploración
Difenilhidantoinato Desconocido Entumecimiento con pérdida de
modalidades de fibras grandes
en la exploración
Litio Desconocido Entumecimiento con pérdida de
modalidades de fibras grandes
en la exploración
ERRNVPHGLFRVRUJ
Histopatología nerviosa
Degeneración axónica de
fibras mielinizadas gran-
des, desmielinización seg-
mentaria
Degeneración axónica
Degeneración axónica con
vacuolas autofágicas en
nervios y fibras musculares
Degeneración axónica y des-
mielinización segmentaria
con inclusiones mieloides
en nervios y fibras muscu-
lares
La biopsia nerviosa demues-
tra degeneración axónica;
la biopsia muscular revela
fibras con vacuolas
Degeneración axónica
Degeneración axónica; estu-
dios de autopsia revelan
degeneración de los gan-
glios de la raíz dorsal
Degeneración axónica con
acumulación de neurofila-
mentos en los axones
Degeneración axónica y des-
mielinización segmentaria
Desconocida
Degeneración axónica; estu-
dios de autopsia revelan
degeneración de ganglios
de la raíz dorsal y células
del asta anterior
Pérdida marcada de los axo-
nes y cuerpos celulares de
neuronas sensitivas en los
ganglios de la raíz dorsal
Pérdida marcada de axones y
cuerpos celulares sensiti-
vos en los ganglios de la
raíz dorsal, degeneración
de las columnas dorsales
Degeneración axónica
Degeneración axónica
Degeneración axónica y des-
mielinización segmentaria
Degeneración axónica
2687
EMG/NCS
CAPÍTULO 459
SNAP de baja amplitud o inexistentes,
con amplitudes de CMAP normales
o sólo un poco bajas
SNAP de baja amplitud o inexistentes,
con CMAP normales
Neuropatía periférica
SNAP de baja amplitud o inexistentes,
con amplitud de CMAP normal o
reducida; desnervación distal en la
EMG; irritabilidad y MUAP de aparien-
cia miopática proximales en pacien-
tes con miopatía tóxica superpuesta
SNAP de baja amplitud o inexistentes,
con amplitud de CMAP normal o
reducida; también puede haber
descenso marcado en la CV; des-
nervación distal en la EMG; irritabi-
lidad y MUAP de apariencia miopá-
tica proximales en pacientes con
miopatía tóxica superpuesta
SNAP de baja amplitud o inexistentes
con amplitudes de CMAP normales
o reducidas; irritabilidad y MUAP
proximales de apariencia miopática
en pacientes con miopatía tóxica
superpuesta
SNAP de baja amplitud o inexistentes
con amplitudes de CMAP normales
o reducidas
SNAP de baja amplitud o inexistentes
con amplitudes de CMAP normales
o reducidas
SNAP de baja amplitud o inexistentes
con amplitudes de CMAP normales
o reducidas
SNAP de baja amplitud o inexistentes
con amplitudes de CMAP normales
o reducidas
SNAP de baja amplitud o inexistentes
con amplitudes de CMAP normales
o reducidas
SNAP de baja amplitud o inexistentes
con amplitudes de CMAP normales
o reducidas
SNAP de baja amplitud o inexistentes
SNAP de baja amplitud o inexistentes,
los CMAP afectados en menor
medida
SNAP de baja amplitud o inexistentes
SNAP de baja amplitud o inexistentes
SNAP de baja amplitud o inexistentes
con amplitudes de CMAP normales
o reducidas
SNAP de baja amplitud o inexistentes
con amplitudes de CMAP normales
o reducidas
(Continúa)
 2688 CUADRO 4598 Neuropatías tóxicas (Continuación)
Mecanismo de
Fármaco neurotoxicidad Manifestaciones clínicas Histopatología nerviosa EMG/NCS
Acrilamida Desconocido; tal vez por Entumecimiento con pérdida de Degeneración de axones sen- SNAP de baja amplitud o inexistentes
PARTE 17

transporte axónico alte- modalidades de fibras grandes sitivos en nervios periféri- con amplitudes de CMAP normales
rado en la exploración; ataxia sensi- cos y columnas posteriores, o reducidas
tiva; debilidad distal leve haces espinocerebelares,
cuerpos mamilares, cintillas
ópticas y haces corticoespi-
nales en el SNC
Disulfuro de car- Desconocido Entumecimiento y hormigueo Inflamación axónica con acu- SNAP de baja amplitud o inexistentes
bono dependientes de la longitud con mulación de neurofila- con amplitudes de CMAP normales
Trastornos neurológicos

debilidad distal leve mentos o reducidas

Óxido de etileno Desconocido; puede actuar Entumecimiento y hormigueo
como alquilante y unirse dependiente de la longitud;
con DNA puede haber debilidad distal leve
Organofosforados Se unen e inhiben la esterasa Las manifestaciones tempranas son
de nervios blanco las del bloqueo neuromuscular
con debilidad generalizada; más
tarde hay PN sensitivomotora
axónica
Hexacarbonos Desconocido; puede formar PN sensitivomotora aguda grave
enlaces cruzados covalen- que puede simular GBS
tes entre los neurofilamen-
tos
Plomo Desconocido; tal vez inter- Encefalopatía; neuropatía motora (a
fiera con las mitocondrias menudo parece neuropatía radial
con caída de muñeca y dedos);
neuropatía autónoma; coloración
negra azulada de encías
Mercurio Desconocido; podría combi- Dolor abdominal y síndrome nefró-
narse con grupos sulfhi- tico; encefalopatía; ataxia; pares-
drilo tesias
Talio Desconocido Encefalopatía; síntomas sensitivos
dolorosos; pérdida leve de sensi-
bilidad a vibración; puede haber
debilidad distal o generalizada;
neuropatía autónoma; alopecia
Arsénico Desconocido; tal vez se com- Molestia abdominal; dolor ardoroso
bine con grupos sulfhidrilo y parestesias; debilidad generali-
zada; insuficiencia autónoma;
puede simular GBS
Oro Desconocido Parestesias distales y reducción de
todas las modalidades sensitivas
Abreviaturas: CMAP, potencial de acción motor compuesto; CV, velocidad de conducción; EMG, electromiografía; GBS, síndrome de Guillain-Barré; MUAP, potencial de acción muscular; NCS,
estudios de conducción nerviosa; PN, polineuropatía; SM, sensitivomotora; SNAP, potencial de acción de nervios sensitivos.
Fuente: A partir de AA Amato y J Russell: Neuromuscular Disease. New York, McGraw-Hill, 2008.
Degeneración axónica
Degeneración axónica con
degeneración del fascículo
grácil y haces corticoespi-
nales
Degeneración axónica y axo-
nes gigantes hinchados
con neurofilamentos
Degeneración axónica de
axones motores
Degeneración axónica; dege-
neración de ganglios de la
raíz dorsal, corteza calca-
rina y cerebelar
Degeneración axónica
Degeneración axónica
Degeneración axónica
SNAP de baja amplitud o inexistentes
con amplitudes de CMAP normales
o reducidas
Temprano: disparos repetidos de
CMAP y descenso con estimulación
nerviosa repetitiva. Tardío: PN sensi-
tivomotora axónica
Manifestaciones de PN axónica mixta,
PN sensitivomotora axónica des-
mielinizante, o ambas; amplitudes
reducidas, latencias distales prolon-
gadas, bloqueo de conducción y
descenso de CV
Reducción de amplitudes de CMAP
con desnervación activa en la EMG
SNAP de baja amplitud o inexistentes
con amplitudes de CMAP normales
o reducidas
SNAP de baja amplitud o inexistentes
con amplitudes de CMAP normales
o reducidas
SNAP de baja amplitud o inexistentes
con amplitudes de CMAP normales
o reducidas; puede haber datos de
desmielinización; latencias distales
prolongadas y disminución de CV
SNAP de baja amplitud o inexistentes

degeneración de nervios y fibras musculares. Los signos y síntomas de la desplazamiento intracelular de proteínas importantes, nutrimentos y pro-
neuropatía y miopatía casi siempre son reversibles después de suspender el ductos de desecho en los músculos y nervios.
fármaco.
TALIDOMIDA
AMIODARONA
La talidomida es un fármaco inmunomodulador usado para tratar el mie-
La amiodarona puede causar una neuromiopatía similar a la producida por
loma múltiple, GVHD, lepra y otros trastornos autoinmunitarios. La tali-
cloroquina e hidroxicloroquina. La neuromiopatía casi siempre aparece des-
domida tiene efectos teratógenos graves, además de causar neuropatía
pués de tomar el fármaco por dos o tres años. La biopsia nerviosa demuestra
periférica que limita la dosis. Los pacientes desarrollan entumecimiento,
una combinación de desmielinización segmentaria y pérdida axónica. La mi-
hormigueo doloroso y molestia ardorosa en los pies y manos, con menor
croscopia electrónica revela inclusiones laminares o densas en las células de
frecuencia hay debilidad muscular y atrofia. Incluso luego de suspender el
Schwann, pericitos y endoteliocitos. Las inclusiones en las biopsias de mús-
fármaco durante cuatro a seis años, hasta 50% de los pacientes tienen sín-
culos y nervios persisten hasta dos años después de suspender el fármaco.
tomas significativos. Los NCS demuestran amplitudes disminuidas o au-
COLQUICINA sencia completa SNAP. Los NCS motores casi siempre son normales. La
biopsia nerviosa revela pérdida de fibras mielinizadas de diámetro grande
La colquicina también puede causar neuromiopatía. Por lo general, los pa-
y degeneración axónica. Hay informes de degeneración de las células del
cientes experimentan debilidad proximal, así como entumecimiento y
ganglio de la raíz dorsal en la autopsia.
hormigueo en la parte distal de las extremidades. Las pruebas EDx revelan
características de polineuropatía axónica. La biopsia muscular revela mio-
patía vacuolar, mientras que los nervios sensitivos tienen degeneración TOXICIDAD POR PIRIDOXINA VITAMINA B6
axónica. La colquicina inhibe la polimerización de la tubulina en los mi- La piridoxina es una vitamina esencial que actúa como coenzima en la
crotúbulos. Es probable que la interrupción de los microtúbulos altere el transaminación y descarboxilación. Sin embargo, en dosis altas (116 mg/

ERRNVPHGLFRVRUJ
día) puede causar neuropatía sensitiva grave con disestesias y ataxia sensi-
tiva. Los NCS revelan ausencia o disminución marcada de amplitudes de
SNAP, con conservación relativa de CMAP. La biopsia nerviosa revela pér-
dida axónica de fibras de todos los diámetros. En modelos animales se ha
informado la pérdida de células del ganglio de la raíz dorsal con la degene-
ración subsiguiente de los haces sensitivos periféricos y centrales.
ISONIAZIDA
Uno de los efectos secundarios más frecuentes de la isoniazida (INH) es la
neuropatía periférica. Las dosis estándar de este fármaco (3 a 5 mg/kg al
día) se acompañan de una incidencia de neuropatía de 2%, mientras que la
neuropatía se desarrolla al menos en 17% de los pacientes que toman más
de 6 mg/kg al día. Los individuos ancianos, desnutridos y con “acetilación
lenta” tienen mayor riesgo de neuropatía. La INH inhibe la piridoxal fos-
focinasa, lo que causa deficiencia de piridoxina y la neuropatía. La admi-
nistración profiláctica de 100 mg al día de piridoxina evita la neuropatía.
ANTIRRETROVIRALES
En el tratamiento de la infección por VIH se utilizan los análogos de nu-
cleósido zalcitabina (didesoxicitidina o ddC), didanosina (didesoxiinosina
o ddI), estavudina (d4T), lamivudina (3TC) y el nucleósido antirretroviral
inhibidor de la transcriptasa inversa (NRTI, nucleoside reverse transcripta-
se inhibitor). Uno de los principales efectos limitantes de la dosis de estos
fármacos es una neuropatía de predominio sensitivo, dependiente de la
longitud, dolorosa y simétrica. La zalcitabina (ddC) es el más estudiado de
los análogos nucleosídicos y en dosis mayores de 0.18 mg/kg al día se
acompaña de ardor intenso y dolores lancinantes en pies y manos de inicio
subagudo. Los NCS revelan disminución de las amplitudes de los SNAP,
con resultados motores normales. Los análogos nucleosídicos inhiben la
DNA polimerasa mitocondrial, y se sospecha que ésta es la base patógena
de la neuropatía. Debido a un “efecto de inercia”, es probable que continúe
la agravación incluso dos o tres semanas después de suspender el fármaco.
Luego de reducir la dosis se observa mejoría de la neuropatía en la mayo-
ría de los pacientes después de varios meses (tiempo medio cercano a 10
semanas).
NEUROPATÍA POR HEXACARBONOS nHEXANO, METIL nBUTILCETONA O DE
INHALADORES DE PEGAMENTO
El n-hexano y la metil n-butilcetona son solventes orgánicos industriales
insolubles en agua que también se encuentran en algunos pegamentos. La
exposición por inhalación, ya sea accidental o intencional (inhaladores de
pegamento), o por absorción cutánea puede causar una polineuropatía
sensitiva y motora subaguda grave. Los NCS demuestran amplitudes dis-
minuidas de los SNAP y CMAP, con CV un poco lentas. La biopsia nervio-
sa revela pérdida de fibras mielinizadas y axones gigantes llenos con
neurofilamentos de 10 nm. La exposición a hexacarbonos genera enlaces
cruzados covalentes entre los neurofilamentos axónicos, lo que hace que se
agreguen, altera el transporte axónico, produce edema de los axones y su
degeneración final.
PLOMO
La neuropatía por plomo es poco común, pero puede encontrarse en niños
que ingieren pinturas con plomo de manera accidental en edificios anti-
guos, también en trabajadores industriales expuestos a productos con plo-
mo. La forma de presentación más frecuente de la intoxicación con plomo
es una encefalopatía, aunque también puede haber síntomas y signos de
neuropatía de predominio motor. La neuropatía se caracteriza por debili-
dad de inicio insidioso y progresivo, casi siempre comienza en los brazos
y afecta en especial los extensores de la muñeca y dedos, parecida a una
neuropatía radial. La sensibilidad casi siempre se conserva, pero es posible
que se afecte el sistema nervioso autónomo. Las pruebas de laboratorio
revelan anemia hipocrómica con punteado basófilo en los eritrocitos, au-
mento en la concentración de plomo y de coproporfirina en suero. La re-
colección de la orina de 24 h demuestra la excreción elevada de plomo. Los
NCS muestran disminución de las amplitudes de los CMAP, mientras que
los SNAP permanecen normales. Es posible que la base patógena se rela-
cione con el metabolismo anormal de la porfirina. El principio terapéutico
principal es eliminar la fuente de exposición. La quelación con ácido eti-
lendiaminotetraacético (EDTA) disódico de calcio, antilewisita británica
(BAL) y penicilamina tiene eficacia variable.
ERRNVPHGLFRVRUJ
MERCURIO 2689
La toxicidad por mercurio puede ser resultado de la exposición a mercu-
riales orgánicos o inorgánicos. La intoxicación por mercurio se presenta
CAPÍTULO 459
con parestesias en manos y pies que progresan en sentido proximal, pue-
den afectar la cara y la lengua. También puede haber debilidad motora. Los
datos EDx muestran rasgos predominantes de una polineuropatía sensiti-
vomotora axónica. Parece que el sitio principal de anomalía neuromuscular
son los ganglios de la raíz dorsal. La base del tratamiento es la eliminación
de la fuente de exposición.
TALIO
Neuropatía periférica
El talio puede encontrarse en forma monovalente o trivalente y se emplea
sobre todo como raticida. Por lo general, la neuropatía tóxica se manifiesta
por parestesias ardorosas de los pies, dolor abdominal y vómito. Es posible
que haya aumento de la sed, trastornos del sueño y comportamiento psi-
cótico. En la primera semana se observa pigmentación del pelo, un exan-
tema parecido al acné en la región malar e hiperreflexia. Para la segunda y
tercera semanas se observa inestabilidad autónoma con labilidad de la
frecuencia cardiaca y la presión sanguínea. También hay hiporreflexia y
alopecia, pero es posible que no sean evidentes hasta tres o cuatro semanas
después de la exposición. En la intoxicación grave hay debilidad proximal
y afectación de los nervios craneales. Algunos pacientes requieren ventila-
ción mecánica por daño de los músculos respiratorios. La dosis letal de
talio es variable, varía de 8 a 15 mg/kg de peso corporal. La muerte puede
producirse menos de 48 h después de una dosis muy grande. Los NCS
muestran características predominantes de una polineuropatía sensitivo-
motora axónica. En la intoxicación aguda puede ser efectivo el ferrocianu-
ro férrico de potasio II para prevenir la absorción intestinal de talio, pero
no produce ningún beneficio una vez que el talio se absorbe. Desafortuna-
damente, los quelantes no son muy eficaces. La diuresis adecuada es indis-
pensable para eliminar el talio del cuerpo sin aumentar la disponibilidad
del talio sérico hacia los tejidos.
ARSÉNICO
Éste es otro metal pesado que puede causar polineuropatía tóxica sensiti-
vomotora. La neuropatía se manifiesta cinco a 10 días después de la inges-
tión de arsénico y evoluciona durante varias semanas, a veces simula GBS.
Los síntomas de presentación casi siempre comienzan en forma súbita con
molestia abdominal, náusea, vómito, dolor y diarrea, seguidos varios días
después de dolor ardoroso en pies y manos. La exploración de la piel pue-
de ayudar al diagnóstico, ya que la pérdida de la capa epidérmica superfi-
cial produce regiones con aumento o disminución de la pigmentación
cutánea varias semanas después de la exposición o cuando se ingieren
concentraciones bajas por periodos prolongados. Las líneas de Mee, que
son transversales en la base de las uñas de manos o pies, se tornan claras
únicamente hasta uno o dos meses después de la exposición. Es posible
observar múltiples líneas de Mee en pacientes con uñas largas que tuvie-
ron exposición crónica al arsénico. Las líneas de Mee no son específicas
para la toxicidad por arsénico, también pueden encontrarse después de la
intoxicación con talio. Como el arsénico se elimina pronto de la sangre, su
concentración sérica no tiene utilidad diagnóstica. Sin embargo, la con-
centración de arsénico se eleva en orina, pelo y uñas de las personas ex-
puestas. Es frecuente la anemia con punteado de los eritrocitos; a veces hay
pancitopenia y anemia aplásica. Es posible encontrar aumento en la pro-
teína del LCR sin pleocitosis; esto conduce al diagnóstico erróneo de GBS.
Por lo general, los NCS sugieren polineuropatía sensitivomotora axónica,
aunque puede haber rasgos de desmielinización. La terapia quelante con
BAL tiene resultados anómalos, por lo que no suele recomendarse.
NEUROPATÍAS DE CAUSA NUTRICIONAL
COBALAMINA VITAMINA B12
La anemia perniciosa es la causa más frecuente de deficiencia de cobala-
mina. Otras causas incluyen deficiencia dietética (vegetarianos), gastrec-
tomía, cirugía de derivación gástrica, enfermedad intestinal inflamatoria,
insuficiencia pancreática, crecimiento bacteriano excesivo y tal vez antago-
nistas del receptor 2 para histamina e inhibidores de la bomba de protones.
Una causa menospreciada de deficiencia de cobalamina es su malabsorción
alimentaria. Por lo general, esto ocurre en ancianos y se debe a la incapa-
cidad para absorber en forma adecuada la cobalamina de la proteína ali-
mentaria. En una cantidad considerable de sujetos con deficiencia de
cobalamina no se identifica una causa. El uso de óxido nitroso como anes-
 2690 tésico o en forma recreativa puede producir neuropatía por deficiencia
aguda de cobalamina y degeneración combinada subaguda.
Las quejas de entumecimiento de manos casi siempre aparecen antes
que se noten las parestesias en las extremidades inferiores. Existe pérdida
sensitiva preferente de las fibras grandes que afecta la propiocepción y la
PARTE 17
vibración, pero se conservan las modalidades transmitidas por las fibras
pequeñas; la marcha inestable refleja la ataxia sensitiva. Estas manifesta-
ciones, junto con la hiperreflexia difusa y ausencia de reflejos de Aquiles,
deben enfocar la atención a la posibilidad de deficiencia de cobalamina.
Puede presentarse atrofia óptica y, en casos graves, cambios conductuales
que van desde la irritabilidad leve y olvidos, hasta la demencia grave y
psicosis franca. Es infrecuente el cuadro clínico completo de degeneración
Trastornos neurológicos
combinada subaguda. Es posible que no haya manifestaciones del SNC, en
especial signos piramidales; en realidad algunos pacientes sólo tienen ma-
nifestaciones de neuropatía periférica.
Los datos EDx muestran neuropatía sensitivomotora axónica. La afecta-
ción del SNC produce latencias anormales de los potenciales provocados
somatosensitivos y visuales. El diagnóstico se confirma con el hallazgo de la
concentración baja de cobalamina sérica. Hasta 40% de los pacientes carece
de anemia y macrocitosis. Se elevan las concentraciones de ácido metilma-
lónico y homocisteína sérica, los metabolitos que se acumulan cuando se
bloquean las reacciones dependientes de cobalamina. Existen anticuerpos
contra el factor intrínseco en casi 60% y anticuerpos contra las células pa-
rietales en cerca de 90% de los sujetos con anemia perniciosa.
La deficiencia de cobalamina puede tratarse con varios regímenes. Uno
típico consiste en 1 000 μg de cianocobalamina IM cada semana por un
mes y luego cada mes. Los pacientes con malabsorción de la cobalamina
alimentaria pueden absorberla en su forma libre, por lo que pueden tratar-
se con complementos orales. Una dosis oral de 1 000 μg al día debe ser
suficiente. El tratamiento de la deficiencia de cobalamina casi nunca re-
vierte del todo las manifestaciones clínicas, al menos 50% de los pacientes
tiene cierto déficit neurológico permanente.
DEFICIENCIA DE TIAMINA
La deficiencia de tiamina (vitamina B1) es una causa poco común de neu-
ropatía periférica en países desarrollados. Ahora es más frecuente encon-
trarla como consecuencia del abuso crónico de alcohol, vómito recurrente,
nutrición parenteral total y cirugía bariátrica. La polineuropatía por defi-
ciencia de tiamina puede ocurrir en adultos jóvenes normales y sanos que
no abusan del alcohol, pero llevan una dieta restrictiva exagerada. La tia-
mina es hidrosoluble. Se encuentra en la mayor parte de los tejidos anima-
les y vegetales, pero sus principales fuentes son cereales integrales, germen
de trigo, levadura, harina de soya y carne de cerdo. Beriberi significa “no
puedo, no puedo” en cingalés, el idioma de los nativos de lo que alguna vez
fue parte de las Indias Holandesas Orientales (ahora Sri Lanka). El beribe-
ri seco se refiere a los síntomas neuropáticos. El término beriberi húmedo
se usa cuando predominan las manifestaciones cardiacas (en referencia al
edema). El beriberi era relativamente infrecuente hasta finales del siglo
xix, cuando se diseminó entre las personas cuya base dietética era el arroz.
Esta técnica se debió a una nueva técnica para procesamiento del arroz
que eliminaba la cascarilla del mismo, lo que volvía al llamado arroz refi-
nado con deficiencia de tiamina y otros nutrimentos esenciales.
Los síntomas de la neuropatía aparecen después de deficiencia prolon-
gada. Comienzan con pérdida sensitiva leve y disestesias ardorosas en los
dedos de los pies y los pies, además de calambres en las piernas. Es posible
que el dolor sea el síntoma predominante. Conforme avanza el trastorno,
los pacientes desarrollan manifestaciones de polineuropatía generalizada
inespecífica, con pérdida sensitiva distal en pies y manos.
Las pruebas sanguíneas y urinarias para tiamina no son confiables para
el diagnóstico de la deficiencia. La actividad de la transcetolasa eritrocítica
y el porcentaje de aumento en la actividad (in vitro) después de la adición
de pirofosfato de tiamina (TPP) son parámetros más precisos y confiables.
Los datos EDx muestran hallazgos inespecíficos de una polineuropatía
sensitivomotora. Cuando se establece o sospecha el diagnóstico de defi-
ciencia de tiamina, debe reponerse la vitamina hasta que se restaure la
alimentación adecuada. Por lo general, la tiamina se administra por vía
intravenosa o intramuscular en dosis de 100 mg al día. Aunque la respues-
ta de las manifestaciones cardiacas es drástica a la reposición de tiamina,
la mejoría neurológica casi siempre es más variable y menos rápida.
DEFICIENCIA DE VITAMINA E
El término vitamina E casi siempre se usa para el tocoferol α, el más activo
de los cuatro tipos principales de vitamina E. Como la vitamina E está
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presente en la grasa animal, aceites vegetales y varios cereales, la deficien-
cia casi siempre se debe a factores distintos a la ingestión insuficiente. Por
lo general, la deficiencia de vitamina E es secundaria a la malabsorción de
lípidos o a trastornos infrecuentes en el transporte de la vitamina. Un tras-
torno hereditario es la abetalipoproteinemia, un raro trastorno autosómi-
co dominante caracterizado por esteatorrea, retinopatía pigmentaria,
acantosis y ataxia progresiva. Los pacientes con fibrosis quística también
pueden tener deficiencia de vitamina E secundaria a esteatorrea. Existen
formas genéticas de deficiencia aislada no acompañada de malabsorción
de lípidos. La deficiencia de vitamina E también puede ser consecuencia
de varios trastornos colestásicos y hepatobiliares, así como síndromes de
intestino corto derivados del tratamiento quirúrgico para anomalías intes-
tinales.
Es posible que las manifestaciones clínicas no aparezcan hasta muchos
años después del inicio de la deficiencia. El inicio de los síntomas tiende a
ser insidioso, la progresión es lenta. Las principales características son ata-
xia espinocerebelar y polineuropatía, lo que asemejan ataxia de Friedreich
u otras ataxias espinocerebelares. Existe ataxia progresiva y signos de dis-
función de la columna posterior, como anomalías en la sensibilidad de la
posición articular y la vibración. Debido a la polineuropatía existe hipo-
rreflexia, pero las respuestas plantares pueden ser extensoras a causa del
daño de la médula espinal. Otras manifestaciones neurológicas incluyen
oftalmoplejía, retinopatía pigmentada, ceguera nocturna, disartria, pseu-
doatetosis, distonía y temblor. La deficiencia de vitamina E puede presen-
tarse como polineuropatía aislada, pero esto es muy raro. La utilidad de la
medición de la vitamina E sérica en pacientes con polineuropatía aislada
es muy baja; esta prueba no debe ser parte de la práctica habitual.
El diagnóstico se establece con la medición de la concentración sérica
de tocoferol α. El estudio EDx muestra datos de neuropatía axónica. El
tratamiento es la reposición con vitamina E oral, pero no se requieren do-
sis altas. Para personas con deficiencia aislada de vitamina E, el tratamien-
to consiste en 1 500-6 000 U/día en tomas divididas.
DEFICIENCIA DE VITAMINA B6
La vitamina B6, o piridoxina, puede causar manifestaciones neuropáticas
por deficiencia o toxicidad. La toxicidad de la piridoxina ya se describió
antes. La deficiencia de esta vitamina es más frecuente en pacientes trata-
dos con isoniazida o hidralazina. La polineuropatía de la vitamina B6 es
inespecífica, se manifiesta como polineuropatía sensitivomotora axónica
generalizada. La deficiencia puede detectarse con la prueba directa. Se su-
giere la complementación con 50 a 100 mg al día de piridoxina para pa-
cientes tratados con isoniazida o hidralazina. La misma dosis es adecuada
para la reposición en casos con deficiencia nutricional.
PELAGRA DEFICIENCIA DE NIACINA
La pelagra se produce por deficiencia de niacina. Aunque puede encon-
trarse en alcohólicos, este trastorno ya casi se erradicó en la mayor parte
de los países occidentales mediante el enriquecimiento del pan con niaci-
na. Sin embargo, la pelagra todavía es un problema en diversas regiones
subdesarrolladas, sobre todo en Asia y África, donde el maíz es la principal
fuente de carbohidratos. Las manifestaciones neurológicas son variables;
las anomalías pueden situarse en el cerebro y la médula espinal, además de
los nervios periféricos. Cuando están afectados los nervios periféricos, la
neuropatía casi siempre es leve y se parece al beriberi. El tratamiento es
con 40 a 250 mg de niacina al día.
DEFICIENCIA DE COBRE
Hasta hace poco se describió un síndrome de mieloneuropatía por defi-
ciencia de cobre. La mayoría de los pacientes presenta parestesias en las
extremidades inferiores, debilidad, espasticidad y dificultad para la mar-
cha. Se altera la función de las fibras sensitivas grandes, los reflejos son
intensos y las respuestas plantares son extensoras. En algunos casos se al-
tera la sensibilidad al tacto ligero y al pinchazo, y los estudios de conduc-
ción nerviosa indican polineuropatía axónica sensitivomotora, además de
la mielopatía.
Ya se conocen las anomalías hematológicas causadas por la deficiencia
de cobre; incluyen anemia microcítica, neutropenia y pancitopenia oca-
sional. Como el cobre se absorbe en el estómago y la parte proximal del
yeyuno, muchos casos de deficiencia de cobre se desarrollan luego de una
cirugía gástrica. El exceso de cinc es una causa establecida de deficiencia
de cobre. El cinc incrementa la producción de metalotionina en los ente-
rocitos, lo que reduce la absorción de cobre. El exceso de cinc complemen-
tario en la dieta puede causar este cuadro clínico. Otras causas posibles de
deficiencia de cobre incluyen desnutrición, premadurez, nutrición paren-
teral total e ingestión de quelantes del cobre.
Después de la reposición oral o intravenosa de cobre, algunos pacientes
muestran mejoría neurológica, pero puede tardar meses o no presentarse.
El remplazo consiste en sulfato o glucuronato de cobre oral, 2 mg una a
tres veces al día. Si el remplazo oral de cobre no es efectivo, puede admi-
nistrarse cobre elemental en forma de sulfato o cloruro de cobre en dosis
de 2 mg IV durante tres a cinco días, luego cada semana durante uno o dos
meses, hasta que la concentración de cobre se normalice. Después puede
reanudarse el remplazo oral de cobre. En contraste con las manifestaciones
neurológicas, la mayor parte de los parámetros hematológicos se normali-
zan por completo con el tratamiento de remplazo.
NEUROPATÍA RELACIONADA CON CIRUGÍA GÁSTRICA
La polineuropatía puede desarrollarse después de una cirugía gástrica por
úlcera, cáncer o para reducción de peso. Por lo general, esto sucede en el
contexto de la pérdida rápida y significativa de peso y el vómito recurrente
y prolongado. El cuadro clínico es el de pérdida sensitiva y debilidad agu-
da o subaguda. La neuropatía subsiguiente a una cirugía para pérdida de
peso casi siempre aparece en los primeros meses después de la operación.
Los procedimientos quirúrgicos para reducción de peso incluyen gastro-
yeyunostomía, engrapado gástrico, gastroplastia vertical con banda y gas-
trectomía con anastomosis en Y de Roux. Las manifestaciones iniciales
frecuentes son entumecimiento y parestesias en los pies. En muchos casos
no se identifica un factor deficiente nutricional específico.
El tratamiento consiste en complementar con vitaminas parenterales,
sobre todo con tiamina. Se ha observado mejoría con la complementa-
ción, el apoyo nutricional parenteral y la reversión de la derivación quirúr-
gica. La duración y gravedad de las deficiencias antes de la identificación y
tratamiento de la neuropatía son factores predictivos importantes del re-
sultado final.
POLINEUROPATÍA SENSITIVA Y SENSITIVOMOTORA
CRIPTÓGENA IDIOPÁTICA
La CSPN [cryptogenic (idiopathic) sensory and sensorimotor polyneuropa-
thy] es un diagnóstico de exclusión, se establece después de la anamnesis
cuidadosa de los antecedentes médicos, familiares y sociales; exploración
neurológica, y pruebas de laboratorio dirigidas. A pesar de la extensa valo-
ración, la causa de la polineuropatía queda como idiopática hasta en 50%
de todos los pacientes. La CSPN debe considerarse un subtipo diagnóstico
distintivo de la neuropatía periférica. Este trastorno suele comenzar en el
sexto o séptimo decenios de edad. Las personas se quejan de entumeci-
miento distal, hormigueo y, a menudo, dolor ardoroso que siempre co-
mienza en los pies y al final afecta los dedos de las manos y las manos.
Existe pérdida de la sensibilidad distal al pinchazo, contacto y vibración en
los dedos de los pies y los pies, a veces también en los dedos de las manos.
Es infrecuente que haya deficiencias significativas en la propiocepción,
aunque es posible que los pacientes se quejen de inestabilidad para la mar-
cha. Sin embargo, la marcha con un pie delante del otro puede ser anormal
en una minoría de los casos. No hay indicio considerable de debilidad, sub-
jetiva u objetiva. La mayoría de los pacientes tiene evidencia de pérdida de
fibras grandes y pequeñas en el examen neurológico y en el EDx. Cerca
de 10% de los individuos sólo tiene indicios de afectación de las fibras pe-
queñas. Con frecuencia desaparece el reflejo de estiramiento muscular en el
tobillo, aunque es probable que se conserve en casos con pérdida predomi-
nante de fibras pequeñas. Los hallazgos EDx varían desde anomalías aisla-
das en el potencial de acción de nervios sensitivos (casi siempre con
pérdida de amplitud), hasta indicios de neuropatía sensitivomotora axóni-
ca y hasta resultados normales (si afecta sobre todo las fibras pequeñas). El
tratamiento principal es controlar el dolor neuropático (cuadro 459-6), si
existe. Estos fármacos no deben usarse si el paciente sólo tiene entumeci-
miento y hormigueo, pero no dolor.
Aunque no hay tratamiento disponible que pueda revertir una neuropa-
tía periférica distal idiopática, el pronóstico es bueno. A menudo el trastorno
no avanza, o la progresión es mínima, con síntomas y signos sensitivos que
avanzan en sentido proximal a las rodillas y codos. El trastorno no causa
discapacidad motora significativa con el tiempo. Debe explicarse a los pa-
cientes la evolución relativamente benigna del trastorno.
ERRNVPHGLFRVRUJ
MONONEUROPATÍAS/PLEXOPATÍAS/RADICULOPATÍAS 2691
NEUROPATÍA DEL MEDIANO
El CTS es la compresión del nervio mediano en el túnel referido, en la
CAPÍTULO 459
muñeca. El nervio mediano entra a la mano a través del túnel, bajo el liga-
mento transversal carpiano. Los síntomas del CTS son entumecimiento y
parestesias variables en los dedos pulgar, índice, medio y la mitad del me-
ñique. En ocasiones las parestesias incluyen toda la mano y se extienden al
antebrazo o al brazo, o se limitan a uno o dos dedos. El dolor es otro sínto-
ma frecuente, puede localizarse en la mano y antebrazo, a veces en la parte
proximal del brazo. El CTS es frecuente y a menudo se diagnostica mal
como síndrome del opérculo torácico. Los signos del CTS incluyen dismi-
nución de la sensibilidad en la distribución del nervio mediano; reproduc-
Neuropatía periférica
ción de la sensación de hormigueo cuando se aplica un pequeño golpe
sobre la muñeca con el martillo de reflejos (signo de Tinel) o cuando se
flexiona la muñeca durante 30 a 60 s (signo de Phalen), y debilidad de la
oposición del pulgar y de la abducción. El estudio EDx es muy sensible y
muestra enlentecimiento de los potenciales de acción sensitivos y motores
(éstos en menor medida) del nervio mediano en la muñeca. Las opciones
terapéuticas consisten en evitar las actividades desencadenantes; controlar
los trastornos sistémicos subyacentes, si los hay; antiinflamatorios no este-
roideos; férulas para la muñeca en posición neutra (volar), sobre todo du-
rante la noche; inyección de glucocorticoide/anestésico en el túnel del
carpo, y descompresión quirúrgica mediante la división del ligamento
transversal del carpo. Se considera intervención quirúrgica si la respuesta
a los tratamientos no quirúrgicos es deficiente; si existe atrofia o debilidad
del músculo tenar, y si existen potenciales de desnervación significativa en
la electromiografía.
Otras neuropatías proximales del mediano son muy infrecuentes e in-
cluyen síndrome del pronador redondo y neuropatía interósea anterior,
que a menudo ocurren como una forma parcial de plexitis braquial.
NEUROPATÍA CUBITAL EN EL CODO: “SÍNDROME DEL TÚNEL CUBITAL”
El nervio cubital pasa por la hendidura condílea, entre el epicóndilo me-
dial y el olécranon. Los síntomas consisten en parestesias; hormigueo y
entumecimiento en la parte medial de la mano, la mitad del cuarto dedo y
el quinto dedo completo; dolor en el codo o antebrazo, y debilidad. Los
signos consisten en disminución sensitiva con distribución cubital, signo
de Tinel en el codo, junto con la debilidad y la atrofia de los músculos de
la mano inervados por el cubital. El signo de Froment indica debilidad del
aductor del pulgar; consiste en la flexión del pulgar en la articulación in-
terfalángica cuando se intenta oponer el pulgar con el borde lateral del
segundo dedo. Los datos EDx muestran enlentecimiento de la conducción
motora del nervio cubital en el codo, con prolongación de las latencias
sensitivas cubitales. El tratamiento consiste en evitar los factores agravan-
tes, uso de cojinetes en los codos y cirugía para descomprimir el nervio en
el túnel cubital. En raras ocasiones, las neuropatías cubitales también se
producen en la muñeca, en el canal cubital (de Guyon), o en la mano, casi
siempre después de un traumatismo.
NEUROPATÍA RADIAL
El nervio radial rodea la parte proximal del húmero en la hendidura espi-
ral y continúa por la cara lateral del brazo para entrar al antebrazo, donde
se divide en el nervio interóseo posterior y en el nervio superficial. Los
síntomas y signos consisten en caída de la muñeca; debilidad para la ex-
tensión de los dedos; debilidad para la abducción del pulgar, y pérdida
sensitiva en la cara dorsal del pliegue interdigital entre el pulgar y el índice.
La fuerza del tríceps y el braquiorradial a menudo es normal; el reflejo del
tríceps casi siempre se conserva intacto. La mayor parte de los casos de
neuropatía radial se debe a lesiones compresivas (neuropráxicas) transito-
rias que se recuperan de manera espontánea en seis a ocho semanas. Si
hubo compresión prolongada y daño axónico grave, tal vez se requieran
varios meses para la recuperación. El tratamiento consiste en férulas para
lesión de muñeca y para dedos; la prevención de compresión adicional, y
terapia física para evitar la contractura en flexión. Si no hay mejoría en dos
o tres semanas, se recomienda un estudio EDx para confirmar el diagnós-
tico clínico y determinar la gravedad del trastorno.
NEUROPATÍA CUTÁNEA FEMORAL LATERAL MERALGIA PARESTÉSICA
El nervio cutáneo femoral lateral nace del plexo lumbar superior (nervios
espinales L2/3), cruza por el ligamento inguinal cerca de su inserción en el
hueso iliaco y brinda sensibilidad a la cara anterolateral del muslo. La alte-
 2692 ración de este nervio también se conoce como meralgia parestésica. Las
manifestaciones consisten en parestesias, entumecimiento y dolor ocasio-
nal en la cara lateral del muslo. Los síntomas se intensifican al estar de pie
o caminar, se alivian al sentarse. La fuerza es normal y los reflejos de la
rodilla permanecen intactos. El diagnóstico es clínico y casi nunca se reali-
PARTE 17
zan pruebas adicionales. La valoración EDX sólo es necesaria para descar-
tar plexopatía lumbar, radiculopatía o neuropatía femoral. Si los síntomas
y signos son típicos, no es necesaria la electromiografía. Las manifestacio-
nes a menudo se resuelven en forma espontánea en unas semanas o meses,
pero es posible que el entumecimiento sea permanente. El tratamiento
consiste en pérdida de peso y evitación de cinturones ajustados. Pueden
usarse analgésicos en forma de parche de lidocaína, fármacos no esteroi-
Trastornos neurológicos
deos y a veces, medicamentos para el dolor neuropático (cuadro 459-6).
En casos raros se intenta la inyección local del nervio con un anestésico. La
cirugía no tiene aplicación.
NEUROPATÍA FEMORAL
Las neuropatías femorales pueden ser complicaciones de un hematoma
retroperitoneal; posición de litotomía; artroplastia o luxación de la cadera;
oclusión de la arteria iliaca; procedimientos arteriales femorales; infiltra-
ción por neoplasia hematógena maligna; traumatismo inguinal penetran-
te; cirugía pélvica, incluidos histerectomía y trasplante renal, y diabetes
(una forma parcial de plexopatía diabética lumbosacra); algunos casos son
idiopáticos. Las personas con neuropatía femoral tienen dificultad para
extender la rodilla y flexionar la cadera. Los síntomas sensitivos se locali-
zan en la cara anterior del muslo y la parte medial de la pierna, aunque
sólo existen en la mitad de los casos informados. Un componente doloroso
prominente es la excepción, más que la regla; puede ser tardío y a menu-
do se limita por sí mismo. El reflejo del cuádriceps (rotuliano) está dis-
minuido.
NEUROPATÍA CIÁTICA
Las neuropatías ciáticas a menudo complican la artroplastia de cadera,
procedimientos pélvicos en los que los pacientes permanecen en posición
de litotomía por mucho tiempo, traumatismos, hematomas, infiltración
tumoral y vasculitis. Además, muchas neuropatías ciáticas son idiopáticas.
La debilidad puede afectar todos los movimientos de los tobillos y dedos
de los pies, así como la flexión de la pierna en la rodilla; se conservan la
abducción y extensión del muslo en la cadera. Existe pérdida sensitiva en
todo el pie y la región lateral distal de la pierna. Están disminuidos el refle-
jo del tobillo y a veces el de la corva, aunque lo más usual es que estén au-
sentes del lado afectado. La rama peronea del nervio ciático casi siempre
se afecta en forma desproporcionada a su contraparte tibial. Por tanto, es
posible que sólo haya debilidad para la dorsiflexión y eversión del tobillo,
con conservación de la flexión de la rodilla, inversión del tobillo y flexión
plantar; estas características pueden llevar al diagnóstico erróneo de neu-
ropatía peronea común.
NEUROPATÍA PERONEA
El nervio ciático se divide en la parte distal del fémur en los nervios tibial
y peroneo. El nervio peroneo común pasa por detrás y por fuera de la ca-
beza del peroné, bajo el túnel peroneo. Luego se divide en el nervio pero-
neo superficial, que se distribuye en los músculos eversores del tobillo y
brinda sensibilidad de la parte anterolateral distal de la pierna y el dorso
del pie; el nervio peroneo profundo inerva los músculos dorsiflexores del
tobillo y los extensores de los dedos de los pies, además de brindar sensi-
bilidad a la superficie del primero y segundo dedos del pie.
Los síntomas y signos consisten en caída del pie (debilidad para la dor-
siflexión del tobillo, extensión de los dedos y eversión del tobillo) y pérdi-
da variable de la sensibilidad, que puede tener el tipo del peroneo
superficial o el profundo. Casi nunca hay dolor. Es posible que comience
por la mañana al despertar. Es necesario distinguir la neuropatía peronea
de la radiculopatía de L5. En ésta existe debilidad de los inversores y ever-
sores del tobillo, y la EMG con aguja revela desnervación. La valoración
EDx ayuda a localizar la lesión. La velocidad de conducción motora pero-
nea está disminuida y la amplitud se reduce al pasar la cabeza del peroné.
El tratamiento consiste en pérdida rápida de peso y en no cruzar las pier-
nas. La caída del pie se trata con una abrazadera para tobillo. Puede usarse
un cojinete para la rodilla sobre la cara lateral para evitar la compresión
adicional. La mayor parte de los casos se resuelve en forma espontánea en
semanas o meses.
ERRNVPHGLFRVRUJ
RADICULOPATÍAS
Por lo general, las radiculopatías se deben a la compresión por enfermedad
articular degenerativa y discos herniados, pero hay varias causas inusuales
(cuadro 459-9). La enfermedad espinal degenerativa afecta a varias estruc-
turas distintas, lo que estrecha el diámetro del orificio neural o el conducto
espinal en la columna y compromete la integridad de las raíces nerviosas;
estas alteraciones se describen con detalle en el capítulo 22.
PLEXOPATÍAS
PLEXO BRAQUIAL
El plexo braquial está compuesto por tres troncos (superior, medio e infe-
rior), con dos divisiones (anterior y posterior) por tronco (fig. 459-2). Más
adelante, los troncos se dividen en tres cordones (medial, lateral y poste-
rior), de los cuales surgen los múltiples nervios terminales que se distribu-
yen en el brazo. Las ramas primarias anteriores de C5 y C6 se fusionan
para formar el tronco superior; la rama primaria anterior de C7 continúa
como tronco medio, mientras que las ramas anteriores de C8 y T1 se unen
para formar el tronco inferior. Existen varios trastornos que a menudo se
relacionan con la plexopatía braquial.
Neuropatía del plexo braquial mediada por mecanismos inmunitarios La neu-
ropatía del plexo braquial inmunitaria (IBPN, immune-mediated brachial
plexus neuropathy) recibe varios nombres, como plexitis braquial aguda,
amiotrofia neurálgica y síndrome de Parsonage-Turner. Por lo general, la
IBPN se presenta con inicio agudo de dolor intenso en la región del hom-
bro. Por lo general, el dolor intenso dura de varios días a unas cuantas
semanas, aunque a veces persiste un dolor sordo. Es posible que los
pacientes no perciban debilidad del brazo en la etapa temprana de la evo-
lución porque el dolor limita el movimiento. Sin embargo, conforme el
dolor se disipa se perciben la debilidad y, a menudo, la pérdida sensitiva.
En ocasiones los ataques recurren.
Los datos clínicos dependen de la distribución de la afectación (p. ej.,
tronco específico, divisiones, cordones o nervios terminales). El tipo más
frecuente de la IBPN afecta al tronco superior, o implica mononeuropatías
únicas o múltiples que afectan sobre todo los nervios supraescapular, torá-
cico largo o axilar. Además, pueden afectarse al mismo tiempo los nervios
frénico e interóseo anterior. También es posible que cualquiera de estos ner-
vios se afecte de manera aislada. La valoración EDx permite confirmar y
localizar el (los) sitio(s) afectado(s). Con frecuencia se recurre al tratamien-
to empírico del dolor intenso con glucocorticoides en el periodo agudo.
Plexopatías braquiales relacionadas con neoplasias Las neoplasias que afec-
tan el plexo braquial pueden ser tumores nerviosos primarios, cánceres
locales que se extienden al plexo (p. ej., tumor pulmonar de Pancoast o
linfoma) o tumores metastásicos. Los tumores primarios del plexo bra-
CUADRO 4599 Causas de radiculopatía
• Hernia del núcleo pulposo
• Enfermedad articular degenerativa
• Artritis reumatoide
• Traumatismo
• Fractura por compresión del cuerpo vertebral
• Enfermedad de Pott
• Compresión por tumoración extradural (p. ej., meningioma, tumor metastá-
sico, hematoma, absceso)
• Tumor nervioso primario (p. ej., neurofibroma, schwannoma, neurinoma)
• Meningitis carcinomatosa
• Diseminación perineural de tumor (p. ej., cáncer prostático)
• Polirradiculopatía desmielinizante inflamatoria aguda
• Polirradiculopatía desmielinizante inflamatoria crónica
• Sarcoidosis
• Amiloidoma
• Radiculopatía diabética
• Infección (enfermedad de Lyme, herpes zóster, citomegalovirus, sífilis, esquis-
tosomosis, estrongiloidosis)
 Escapular dorsal 2693

Subcapsular Torácico

CAPÍTULO 459
superior anterior
lateral Supraescapular
L C5
Axilar

Musculocutáneo C6
Radial P
Subclavio
C7
Mediano
C8
Ulnar M

Neuropatía periférica
Cutáneo Torácico
antebraquial anterior
medial Toracodorsal medial T1
Subcapsular
Cutáneo inferior Torácico largo
braquial
medial

NERVIOS PERIFÉRICOS CORDONES DIVISIONES TRONCOS RAÍCES

Anterior Posterior

FIGURA 4592. Anatomía del plexo braquial. L, lateral; M, medial; P, posterior. (Tomado con autorización a partir de J Goodgold: Anatomical Correlates of Clinical
Electromyography. Baltimore, Williams and Wilkins, 1974, p. 126.)

quial son menos frecuentes que las neoplasias secundarias; incluyen
schwannomas, neurinomas y neurofibromas. Son más frecuentes los
tumores secundarios que afectan al plexo braquial y siempre son malig-
nos. Surgen de neoplasias locales que se extienden hacia el plexo. Por
ejemplo, el tumor de Pancoast del lóbulo superior del pulmón puede inva-
dir o comprimir el tronco inferior, mientras que un linfoma primario ori-
ginario de los ganglios linfáticos cervicales o axilares también podría
infiltrar el plexo. Los tumores de Pancoast casi siempre se manifiestan por
dolor en el brazo de inicio insidioso; trastorno sensitivo en la cara medial
del antebrazo y la mano, y debilidad y atrofia de los músculos intrínsecos
de la mano, junto con síndrome de Horner ipsolateral. La CT o MRI del
tórax permiten demostrar la extensión del tumor hacia el plexo. El daño
metastásico del plexo braquial puede ocurrir por la diseminación del cán-
cer mamario hacia los ganglios linfáticos, con diseminación a los nervios
cercanos.
Plexopatías perioperatorias (esternotomía mediana) Los procedimientos
quirúrgicos complicados más a menudo por plexopatía braquial son los
que incluyen esternotomía mediana (p. ej., cirugías a corazón abierto y
toracotomías). La plexopatía braquial se presenta hasta en 5% de los
pacientes después de una esternotomía mediana y casi siempre afecta el
tronco inferior. Por tanto, las personas manifiestan un trastorno sensitivo
que afecta la parte medial del antebrazo y mano, además de debilidad de
los músculos intrínsecos de la mano. El mecanismo se relaciona con el
estiramiento de tronco inferior, por lo que la mayoría de los individuos se
recupera en unos cuantos meses.
Plexo lumbosacro El plexo lumbar se origina de las ramas primarias ven-
trales de los primeros cuatro nervios espinales lumbares (fig. 459-3). Estos
nervios descienden en sentido lateral desde la columna vertebral dentro
del músculo psoas mayor. El nervio femoral deriva de las ramas dorsales
de las segunda a cuarta ramas ventrales lumbares. El nervio obturador
nace de las ramas ventrales de las mismas ramas lumbares. El plexo lum-
bar se comunica con el plexo sacro mediante el tronco lumbosacro, que
contiene algunas fibras de la cuarta rama ventral lumbar y todas las fibras
de la quinta (fig. 459-4).
El plexo sacro es parte del plexo lumbosacro que se forma por la unión
del tronco lumbosacro con las ramas ventrales del primero al cuarto ner-
vios sacros. El plexo se encuentra en la pared posterior y posterolateral de
la pelvis, y sus componentes convergen hacia la hendidura ciática. El tron-
co lateral del nervio ciático (que forma el nervio peroneo común) nace de
la unión de las ramas dorsales del tronco lumbosacro (L4, L5) y las ramas
dorsales de las ramas ventrales de los nervios espinales S1 y S2. El tronco
medial del nervio ciático (que forma el nervio tibial) nace de las divisiones
ventrales de las mismas ramas ventrales (L4-S2).
PLEXOPATÍAS LUMBOSACRAS
Por lo general, las plexopatías se reconocen cuando existen deficiencias
motoras, sensitivas y, si es aplicable, reflejas en múltiples nervios y distri-
buciones segmentarias limitadas a una extremidad. Cuando es posible lle-
var a cabo su localización dentro del plexo lumbosacro, la mejor localización
que puede esperarse es la designación como plexopatía lumbosacra, plexo-
patía sacra, lesión del tronco lumbosacro o panplexopatía. Aunque las ple-
xopatías lumbares pueden ser bilaterales, casi siempre se desarrollan en
forma gradual y en momentos distintos; es más probable que las plexopa-
tías sacras se comporten de esta manera por su mayor proximidad anató-
mica. El diagnóstico diferencial de la plexopatía incluye trastornos del
cono medular y la cauda equina (polirradiculopatía). Si el dolor y el daño
sensitivo son ligeros, también debe considerarse la enfermedad de la neu-
rona motora.
Las causas de las plexopatías lumbosacras se listan en el cuadro 459-10.
La radiculopatía diabética (descrita antes) es una causa bastante frecuente
de debilidad dolorosa en las piernas. Las plexopatías lumbosacras son una
complicación bien reconocida de hemorragia retroperitoneal. Varios tu-
mores malignos primarios y metastásicos pueden afectar también el plexo
lumbosacro; incluyen carcinoma cervicouterino, endometrial y ovárico;
T12
T12
L1
N. iliohipogástrico
L2
N. ilioinguinal
L3
N. genitofemoral
L4
N. cutáneo
femoral lateral
L5
N. femoral N. obturador
Tronco lumbosacro
FIGURA 4593. Plexo lumbar. Las divisiones posteriores están en color anaranja-
do, las anteriores en amarillo. (Tomado con autorización a partir de J Goodgold:
Anatomical Correlates of Clinical Electromyography. Baltimore, Williams and Wilkins,
1974, p. 126.)

ERRNVPHGLFRVRUJ
 2694 las células de Schwann. La plexopatía inducida por radiación puede apare-
L4
cer meses o años después del tratamiento y depende de la dosis.
La invasión tumoral casi siempre es dolorosa y afecta más a menudo al
tronco superior. Los estudios de imágenes, como la MRI y la CT son útiles,
aunque pueden ser engañosos cuando hay invasión microscópica del ple-
PARTE 17

L5 xo. La EMG aporta información útil si se observan descargas semejantes a

las musculares, ya que este hallazgo sugiere daño inducido por la radia-
ción.

S1 VAORACIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS PLEXOPATÍAS

La mayoría de los pacientes con plexopatías se valoran con MRI y pruebas
Glúteo superior
EDx. El dolor intenso de la plexopatía lumbosacra idiopática a veces res-
Trastornos neurológicos

ponde a un curso corto de glucocorticoides.

S2
Glúteo inferior

S3

S4

Peroneo
común
460 Síndrome de Guillain-Barré
y otras neuropatías mediadas
Ciático
Tibial
por mecanismos inmunitarios
Al esfínter Stephen L. Hauser, Anthony A. Amato
Pudendo
anal externo

FIGURA 4594. Plexo lumbosacro. Las divisiones posteriores están en color ana- SÍNDROME DE GUILLAINBARRÉ
ranjado, las anteriores en amarillo. (Tomado con autorización a partir de J Goodgold: El síndrome de Guillain-Barré (GBS, Guillain-Barré syndrome) es una po-
Anatomical Correlates of Clinical Electromyography. Baltimore, Williams and Wilkins,
1974, p. 126.)
lirradiculoneuropatía aguda, con frecuencia grave y de evolución fulmi-
nante, de origen autoinmunitario. Se presenta todo el año, con una tasa de
uno a cuatro casos por cada 100 000 habitantes cada año; en Estados Uni-
dos ocurren cerca de 5 000 a 6 000 casos al año. El riesgo de GBS es un
osteosarcoma; cáncer testicular; mieloma múltiple; linfoma; leucemia mie- poco mayor en los varones que en las mujeres, y en los países occidentales
lógena aguda; cáncer colónico; carcinoma de células epidermoides del rec- afecta más a menudo a los adultos que a los niños.
to; adenocarcinoma de origen desconocido, y diseminación intraneural de
cáncer prostático. Manifestaciones clínicas El GBS se manifiesta como un cuadro de parálisis
motora arrefléxica de evolución rápida, con o sin alteraciones sensitivas. El
modelo habitual es una parálisis ascendente que al principio se percibe
ENFERMEDAD NEOPLÁSICA RECURRENTE O PLEXOPATÍA como si las piernas fueran de goma. Lo habitual es que la debilidad evolu-
INDUCIDA POR RADIACIÓN cione en un lapso de horas a pocos días, y a menudo se acompaña de dises-
Un tratamiento frecuente para varias neoplasias malignas es la radiación, tesias con hormigueos en las extremidades. Las piernas son afectadas con
y el campo expuesto puede incluir partes del plexo braquial. En tales situa- mayor intensidad que los brazos y en 50% de los pacientes se observa pare-
ciones a veces es difícil determinar si una nueva plexopatía braquial o lum- sia facial. Los pares craneales inferiores también se afectan a menudo, con
bosacra se debe a la presencia tumoral dentro del plexo o a daño nervioso debilidad bulbar que causa dificultad para el manejo de secreciones y
causado por la radioterapia. La radiación puede causar anomalías micro- mantenimiento de la vía respiratoria; a veces, en estos pacientes, el diag-
vasculares y fibrosis en los tejidos circundantes, lo cual daña los axones y nóstico se confunde al principio con isquemia del tronco del encéfalo.
También es habitual el dolor en el cuello, hombro, espalda o difuso en toda
la columna en las etapas iniciales del GBS y ocurre en cerca de 50% de los
casos. En la mayoría de los pacientes es indispensable la hospitalización, y
CUADRO 45910 Plexopatías lumbosacras: causas en distintas series, hasta 30% necesita asistencia ventilatoria en algún
momento de la enfermedad. La necesidad de ventilación mecánica tiene
• Hematoma retroperitoneal
que ver con debilidad más grave al momento del ingreso, progresión rápi-
• Absceso en el psoas da y presencia de debilidad facial o bulbar durante la primera semana de
• Neoplasia maligna evolución. Al inicio no suele haber fiebre ni síntomas generales; cuando el
paciente los presenta, hay que poner en duda el diagnóstico. Los reflejos
• Neoplasia benigna tendinosos profundos suelen desaparecer a los pocos días del inicio. Los
• Radiación déficits sensitivos cutáneos (como pérdida de la sensibilidad dolorosa y
térmica) suelen ser relativamente leves; no obstante, las funciones mante-
• Amiloide
nidas por fibras sensitivas de calibre grueso, como los reflejos tendinosos
• Radiculoplexopatía diabética profundos y la propiocepción, suelen tener una mayor afectación. En los
• Radiculoplexopatía idiopática casos graves suele observarse disfunción vesical, aunque de manera tran-
sitoria. Cuando la disfunción vesical es una característica destacada y apa-
• Sarcoidosis rece al inicio de la enfermedad es necesario considerar otras posibilidades
• Oclusión/cirugía aórtica distintas del GBS, en especial procesos medulares. Una vez que se detiene
el empeoramiento del cuadro y el paciente se estabiliza (casi siempre a las
• Posición de litotomía
cuatro semanas del inicio), es poco probable que la enfermedad siga avan-
• Artroplastia de cadera zando.
• Fractura pélvica Es frecuente el daño al sistema nervioso autónomo y puede ocurrir in-
cluso en pacientes con GBS leve. Las manifestaciones habituales son pér-
• Lesión obstétrica dida del control vasomotor con amplia fluctuación de la presión arterial,

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