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Incluye eBook

¡El texto de anatomía con enfoque


clínico más confiable del mundo! Anatomía
con orientación
MOORE
Anatomía
Durante más de 30 años, Anatomía con orientación clínica se ha
colocado como una referencia absoluta en la educación anatómica

clínica
con enfoque clínico en el mundo. El contenido de esta célebre y prestigiosa obra se distingue

E
por una descripción exhaustiva de la anatomía humana y por una correlación integral con los
aspectos clínicos, funcionales y diagnósticos de las estructuras morfológicas del cuerpo humano.

con orientación
Anatomía
La 8.ª edición se ha revisado en su totalidad para incorporar los últimos avances en la materia y conservar los más altos

con orientación
índices de exactitud científica y clínica que han distinguido sus ediciones anteriores. Estas actualizaciones reflejan los
cambios más recientes en la aplicación clínica de la anatomía y en el uso de nuevas tecnologías de diagnóstico por

PL
imagen.

clínica
Características principales:

• CUADROS AZULES. Mediante íconos que organizan y distinguen el tipo de


información, los ahora característicos cuadros azules exploran las
aplicaciones prácticas de la anatomía. Novedades
• ORIENTACIÓN CLÍNICA. Enfoque en el diagnóstico físico, de la 8.ª edición:
interpretación de estudios de diagnóstico por imagen y Se ha revisado y actualizado en su totalidad 8.ª edición
comprensión del fundamento anatómico de la medicina el capítulo de Introducción a la anatomía con

clínica
de urgencias y de la cirugía general. orientación clínica, los cuadros azules en cada
• ILUSTRACIONES. Incluye una gran cantidad de figuras, uno de los apartados y las ilustraciones de la obra.

M
diagramas y esquemas actualizados complementados Además, se han incorporado nuevas ilustraciones
con fotografías y ejemplos de diagnóstico por imagen médicas y de diagnóstico por imagen y nuevos
y anatomía de superficie que facilitan la comprensión apartados sobre el sistema nervioso entérico, su
importancia en la inervación del sistema digestivo y su
y retención de conceptos anatómicos complejos y
consideración como “segundo cerebro”, y se ha hecho
establecen, a la vez, el enfoque y la correlación clínica una aproximación más realista y funcional del sistema
de la obra. musculoesquelético.
• CAPÍTULO INTRODUCTORIO. Este capítulo revisa de forma
Contenido disponible en thePoint:

SA
exhaustiva las generalidades de la anatomía funcional y
por sistemas e introduce a la nomenclatura descriptiva Banco de preguntas interactivas,
casos clínicos y animaciones
que caracteriza a esta disciplina científica.
relacionadas con los
• PUNTOS FUNDAMENTALES. En cuadros destacados en amarillo se cuadros azules. KEITH L. MOORE
resumen los conceptos más importantes de cada tema.
• TABLAS. Información sobre estructuras anatómicas complejas como
los involucrados en la irrigación, inervación o los componentes musculares
ARTHUR F. DALLEY
se ha organizado en tablas para facilitar su integración y estudio.
• EBOOK GRATUITO. La compra del ejemplar impreso incluye acceso gratuito a la versión ISBN 978-84-17033-63-7 ANNE M. R. AGUR
digital de la obra. Disponible para dispositivos móviles y de escritorio.

¡Incluye acceso de prueba al Videoatlas de Anatomía Humana de Acland!


8.ª
edición
Incluye
9 788417 033637 contenido adicional
en línea

Moore.indd All Pages 2/13/18 14:16


Descripción general y conceptos básicos 1

Dorso 2

E
Miembro superior 3

Tórax 4
PL Abdomen 5

Pelvis y periné 6
M
Miembro inferior 7
SA

Cabeza 8

Cuello 9

Resumen de los nervios craneales 10


Anatomía

E
con orientación
clínica
Professor Emeritus in Division of Anatomy
Department of Surgery
Former Chair of Anatomy
Associate Dean for Basic Medical Sciences
PL
Keith L. Moore, M.Sc., Ph.D., D.Sc. (Hon), F.I.A.C., F.R.S.M., F.A.A.A.
8.a edición
M
Faculty of Medicine, University of Toronto
Toronto, Ontario, Canada

Arthur F. Dalley II, Ph.D., F.A.A.A.


Professor, Department of Cell and Developmental Biology
Adjunct Professor, Department of Orthopaedic Surgery
Co-Director, Brain, Behavior, and Movement
Vanderbilt University School of Medicine
SA

Adjunct Professor of Anatomy


Belmont University School of Physical Therapy
Nashville, Tennessee

Anne M.R. Agur, B.Sc. (OT), M.Sc., Ph.D.


Professor, Division of Anatomy, Department of Surgery,
Faculty of Medicine
Division of Physical Medicine and Rehabilitation,
Department of Medicine
Department of Physical Therapy, Department of
Occupational Science & Occupational Therapy
Division of Biomedical Communications,
Institute of Medical Science
Rehabilitation Sciences Institute, Graduate Department
of Dentistry
University of Toronto
Toronto, Ontario, Canada
Av. Carrilet n.º 3, 9.ª planta – Edificio D
Ciutat de la Justícia
08902 L’Hospitalet de Llobregat
Barcelona (España)
Tel.: 93 344 47 18
Fax: 93 344 47 16
e-mail: lwwespanol@wolterskluwer.com

Traducción
Dr. Antonio Gutiérrez
Dr. Luis Vasallo
Dr. Fernando Fontán
Dr. Javier Vizcaíno

Beatriz Magri Ruiz


Licenciada en Traducción, Intérprete de conferencia

Dra. Diana Jiménez González


Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia, Subespecialista en Medicina Materno-Fetal, Hospital Médica Sur Lomas, México

E
Revisión científica
Agradecemos la inestimable y valiosa colaboración de los destacados anatomistas que participaron en la revisión científica de esta edición:

Dr. Alberto Manuel Ángeles Castellanos


Jefe del Departamento de Anatomía, Profesor Titular “B” de Tiempo Completo. Universidad Nacional Autónoma de México, México
Dr. José Armando Barrios de León
Profesor Titular de Anatomía Humana, Coordinador de la Unidad Didáctica de Anatomía Humana. Facultad de Ciencias Médicas. Tricentenaria Universidad
de San Carlos, Guatemala
Mtra. Nely Isabel Cruz Serrano

Hospital de San José, Colombia


Dr. Oscar Inzunza Hernández
PL
Docente y Coordinadora del Módulo I de la Licenciatura en Médico Cirujano, Facultad de Medicina Humana, Universidad Autónoma de Chiapas, México
Dr. Rodrigo Enrique Elizondo Omaña
Profesor Titular del Departamento de Anatomía Humana, Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Nuevo León, México
Dra. Jéssica González Fernández
Docente e investigadora del Departamento de Anatomía. Escuela de Medicina. Universidad de Costa Rica, Costa Rica
Dr. Javier Fabricio Guillén Olaya. Md. MSc.
Profesor Asociado de Morfología, Coordinador de Morfología. Universidad Militar; Pontificia Universidad Javeriana; Profesor Titular de Posgrados Quirúrgicos.

Profesor Titular de Anatomía. Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile


Dr. Sergio Jiménez Morgan
Docente e investigador del Departamento de Anatomía. Escuela de Medicina. Universidad de Costa Rica, Costa Rica
Dr. José Miguel Palacios Jaraquemada
Director del Departamento de Anatomía y Profesor Titular de la Unidad Docente 1, Anatomía Normal, Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires, Argentina
Dr. Diego Pineda Martínez
Profesor Titular de Anatomía. Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autónoma de México, México
Dr. José Dario Rojas Oviedo
M
Docente de Anatomía de la Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia, Colombia
Dr. Antonio Soto Paulino
Presidente de la Sociedad Mexicana de Anatomía; Profesor de Anatomía. Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autónoma de Mé México; Profesor de Anatomía.
Universidad Westhill; Profesor de Fisiopatología. Universidad Iberoamericana, México
Dra. M. Pía Spottorno Rubio
Doctora en Medicina, Especialista en Medicina Física y Rehabilitación; Profesora Asociada de Anatomía Humana. Universidad de Alcalá, España

Dirección editorial: Carlos Mendoza


Editora de desarrollo: Núria Llavina
Gerente de mercadotecnia: Juan Carlos García
Coordinador de la revisión científica: Dr. Antonio Soto Paulino
SA

Cuidado de la edición: Isabel Vehil


Composición: Servei Gràfic NJR, S.L.U.
Diseño de portada: Jesús Esteban Mendoza
Impresión: C&C Offset Printing Co. Ltd/Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más acept
aceptada. No obstante, los autores, los redactores
y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna
garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con
tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un prof
profesional médico, ya que los tratamientos clínicos
que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.

El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su cop
copyright. En caso de error u omisión, se enmen-
dará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration
A) para un uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o produ
(FDA) producto sanitario que pretenda utilizar en su
práctica clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes.

Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)


Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística
o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los
titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.

Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2017 Wolters Kluwer

ISBN edición en español: 978-84-17033-63-7


Depósito legal: M-35396-2017

Edición en español de la obra original en lengua inglesa Clinically Oriented Anatomy, 8th edition, de Keith L. Moore, Arthur F. Dalley II y Anne M.R. Agur, publicada por
Wolters Kluwer

Copyright © 2017 Wolters Kluwer


Two Commerce Square
2001 Market Street
Philadelphia, PA 19103
ISBN edición original: 978-1-4963-4721-3
E
PL
Keith L. Moore, Ph.D., D.Sc. (Hon).,
F.I.A.C., F.R.S.M., F.A.A.A.

El Dr. Moore ha recibido muchos premios prestigiosos y reco-

con licenciados y estudiantes universitarios de medicina y


reco-
nocimientos. Ha sido merecedor de los premios más importan-
importan-
tes por su excepcional actividad educativa en anatomía humana

publica-
odontología, así como por su récord de libros de texto publica-
con-
dos sobre anatomía con orientación clínica y embriología, con-
miembros más distinguidos que han demostrado su alto nivel
científico y su contribución general a las ciencias médicas. En
2012, le fueron concedidos el título honorario de Doctor of
Science de la Ohio State University, la Queen Elizabeth II Dia
mond Jubilee Medal, que honra las aportaciones y los éxitos
Dia-

significativos de los canadienses, y el R. Benton Adkins, Jr. Dis


Dis-
M
cedidos por la American Association of Anatomists (AAA: tinguished Service Award, por su destacada trayectoria de ser ser-
Distinguished Educator Award, 2007) y la American Associa-
Associa- vicio a la American Association of Clinical Anatomists.
tion of Clinical Anatomists (AACA: Honored Member Award,
1994). En 2008, el Dr. Moore fue reclutado como socio de la
American Association of Anatomists, categoría que honra a los Arthur F. Dalley II
SA

Arthur F. Dalley II, Ph.D., F.A.A.A. Anne M.R. Agur, B.Sc. (OT), M.Sc., Ph.D.
Prefacio

Han pasado 30 años desde que apareció en las librerías la prime- necesa-
so de aprendizaje y reducir notablemente las búsquedas necesa

E
ra edición de Anatomía con orientación clínica. Aunque la base rias para encontrar las estructuras. La gran mayoría de las
real de la anatomía es notable entre las ciencias básicas por su ilustra-
afecciones clínicas están respaldadas por fotografías y/o ilustra
larga vida y coherencia, este libro ha evolucionado considerable- ciones a color; con frecuencia, las ilustraciones que se componen
mente desde su inicio, y esta evolución es un reflejo de los cam- de varias partes combinan disecciones, esquemas e imágenes
bios que la aplicación clínica de la anatomía ha experimentado, clínicas; las tablas van acompañadas de ilustraciones para ayudar
así como de las nuevas tecnologías de diagnóstico por la imagen, a los estudiantes a comprender las estructuras descritas.

PL
que han permitido dar el salto a una anatomía más viva y con
nuevas formas, y mejorar las técnicas gráficas y de publicación
para presentar mejor esta información. Seguimos esforzándonos
por conseguir que este libro sea aún más útil y esté mejor adap-
adap-
tado a las necesidades de los estudiantes. La 8.ª edición ha sido
revisada exhaustivamente por estudiantes, especialistas en ana-
ana-
tomía y médicos para perfeccionar el texto, actualizarlo e incor
porar los cambios más importantes.

CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES
incor--
CUADROS CLÍNICOS

Ampliamente conocidos como «cuadros azules», las correlacio


correlacio-
nes clínicas destacadas ahora se titulan «cuadros clínicos ». Han
evolucionado con los cambios en la práctica, y muchos de ellos
van acompañados ahora de fotografías y/o ilustraciones dinámi
cas en color que pretenden mejorar la comprensión de la im
dinámi-

portancia práctica de la anatomía. En esta edición, los cuadros


clínicos se han sometido a un análisis y revisión extensos y refle
im-

refle-
M
jan muchos avances médicos recientes. En estos cuadros, los
Anatomía con orientación clínica ha sido ampliamente recono-
recono-
temas se clasifican mediante los siguientes iconos para indicar el
cida por la importancia de su información clínica incluida en los
tipo de información clínica:
cuadros clínicos. Como en ediciones anteriores, la 8.ª edición
Variantes anatómicas. Son las variantes anatómicas
pone especial énfasis en los aspectos de la anatomía que son de
que pueden encontrarse en el laboratorio de disección o
máxima importancia para el diagnóstico físico en atención pri pri-
en la práctica, y el correspondiente apartado destaca la
maria, así como en la interpretación de las imágenes diagnósti
diagnósti-
importancia clínica del conocimiento de tales variantes.
cas y en la comprensión de la base anatómica de la medicina de
Ciclo vital. Se indica el texto sobre los factores del de-
SA

urgencias y de la cirugía general. Se ha puesto especial atención


sarrollo prenatal que afectan a la anatomía posnatal y a
en ayudar a los estudiantes a aprender la anatomía que necesitan
fenómenos anatómicos específicamente asociados a di-
conocer en el siglo xxi, y con esta finalidad se han añadido nue
nue-
ferentes etapas de la vida: infancia, edad adulta y vejez.
vos apartados y se han actualizado los existentes.
Traumatismo. Se incluyen los efectos de episodios
traumáticos, por ejemplo fracturas de huesos o luxa-
ciones articulares, en la anatomía normal, así como
AMPLIO PROGRAMA DE ILUSTRACIONES sobre las manifestaciones clínicas y alteraciones se-
cundarias a dichas lesiones.
La extensa revisión del programa de ilustraciones que distinguía Procedimientos diagnósticos. Se analizan las ca-
a la 7.ª edición continúa en esta 8.ª. La mayoría se revisaron para racterísticas anatómicas y las observaciones que tie-
la 7.ª edición, para mejorar su exactitud y coherencia, y propor
propor- nen relevancia para el diagnóstico físico.
cionar a las ilustraciones clásicas procedentes del Grant’s Atlas of Procedimientos quirúrgicos. Se señala el texto so-
Anatomy un aspecto fresco, vital y nuevo. Esta nueva edición bre las bases anatómicas de las intervenciones quirúr-
incluye más actualizaciones en las figuras y leyendas para optimi- gicas y de la anestesia regional, por ejemplo la plani-
zar su claridad y eficiencia. Los esfuerzos iniciados en la 4.ª edi- ficación de incisiones.
ción continúan con el objetivo de garantizar que toda la anatomía Patología. Se indica que el tema tratado es el efecto
presentada e incluida en el texto también esté ilustrada. El texto de las enfermedades en la anatomía normal, por ejem-
y las ilustraciones se han diseñado para combinarse a partir de un plo un cáncer de mama, y las estructuras anatómicas
efecto pedagógico óptimo, con el objetivo de contribuir al proce- implicadas en el aislamiento o difusión de enfermedad.
xi
xii Prefacio

PUNTOS FUNDAMENTALES TERMINOLOGÍA

En estos cuadros destacados en amarillo se resume la informa- La terminología utilizada sigue totalmente la Terminologia
ción anterior para garantizar que los conceptos principales no se Anatomica (1998), generada por el Federative International
pierden entre los muchos detalles que el texto describe y que Programme on Anatomical Terminologies (FIPAT) y aprobada
son necesarios para una comprensión profunda. La relectura de por la International Federation of Associations of Anatomists
estos resúmenes es una buena manera de revisar de forma con- (IFAA). A lo largo de todo el libro se utilizan las equivalencias
tinua la información y de obtener una visión general. en castellano de los términos en latín, convenientemente adap-
adap
tados a la nueva nomenclatura. Entre paréntesis se incluyen
también los epónimos que no cuentan con la aprobación de la
ANATOMÍA DESCRITA EN UN CONTEXTO tér-
IFAA, con la intención de familiarizar a los estudiantes con tér
PRÁCTICO Y FUNCIONAL minos que oirán sin duda durante sus estudios; por ejemplo,

E
disponi--
conducto ulnar (de Guyon). Esta terminología ya está disponi
ble en http://www.unifr.ch/ifaa.
Para conseguir un enfoque más realista del sistema musculoes-
quelético, el texto pone especial énfasis en la acción y la función
de los músculos y los grupos musculares en las actividades coti- CARACTERÍSTICAS DE LAS ANTERIORES
dianas, insistiendo en el modo de andar y de asir. La contracción EDICIONES Y NOVEDADES
excéntrica de los músculos, que explica la mayor parte de su

PL
actividad, se describe ahora conjuntamente con la contracción
concéntrica, que suele ser la que centra la atención de los textos
de anatomía. Esta perspectiva es importante para la mayoría de
profesionales sanitarios, entre los cuales hay un número crecien-
crecien-
te de estudiantes de fisioterapia y terapia ocupacional que utili-
zan este libro.

ANATOMÍA DE SUPERFICIE
Y TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO
POR LA IMAGEN
utili-
Los estudiantes y el cuerpo docente nos han trasladado sus in
quietudes y sus expectativas en relación con Anatomía con

• Un texto completo que llene los vacíos de información ne


in-

clínica, y nosotros les hemos prestado atención. El


orientación clínica,
resultado es:

clases sigue disminuyendo, las prácticas de laboratorio son


ne-
cesaria para los estudiantes, ya que el tiempo asignado a las

exclusivamente instructivas y en los apuntes de clase de los


diversos profesores aparecen discrepancias, de hecho y de
forma.
M
• Un recurso capaz de cubrir áreas de especial interés e im im-
portancia en cursos de anatomía específicos y que responde
La anatomía de superficie y las técnicas de diagnóstico por la estu-
a las necesidades de conocimientos de anatomía de los estu
imagen, que antes se presentaban por separado en cuadros es- es- diantes durante sus estudios básicos y en la etapa de especia-
pecíficos, se integran ahora en el texto del capítulo y se presen- lización clínica.
tan cuando se describe cada región anatómica; esto permite • Organización actualizada de los capítulos en consonancia con
anato-
establecer de manera clara la relación existente entre la anato los libros Grant’s Atlas of Anatomy y Grant’s Dissector.
mía y la exploración física y el diagnóstico. Cada capítulo está • Una introducción exhaustiva que contiene información im-
SA

dedicado a una región anatómica concreta y consta tanto de vis vis- portante sobre sistemas y los conceptos básicos de anatomía
tas y proyecciones anatómicas superficiales despejadas como de que se presentan en cada uno de los siguientes capítulos,
ilustraciones en que las estructuras anatómicas se superponen a ya dedicados a regiones anatómicas concretas. Estudiantes
futu-
fotografías de anatomía superficial. Para familiarizar a los futu de diversos países y entornos han escrito para expresar su
ros profesionales con imágenes de diagnóstico, las imágenes opinión sobre este libro, y ha sido agradable descubrir que
clínicas centradas en la anatomía normal incluyen radiografías la mayoría son comentarios de felicitación. Los entornos y
simples y de contraste, RM, TC y ecografías, a menudo con es es- las experiencias de los estudiantes de las distintas profesio-
quemas y texto explicativo. nes sanitarias son ahora más diversos que nunca, de modo
que a veces el resultado de las limitaciones curriculares son
suposiciones injustificadas sobre qué información previa es
VÍDEOS, ESTUDIO DE CASOS necesaria para que los estudiantes comprendan el material
Y PREGUNTAS TIPO TEST REVISADOS presentado. El capítulo introductorio (capítulo 1) incluye
resúmenes eficaces de anatomía sistémica funcional, y los
POR EL CONSEJO comentarios de los estudiantes insisten de un modo especí-
fico en la necesidad de una descripción sistémica del siste-
Nuestros lectores online disponen de información interacti- ma nervioso, y del sistema nervioso vegetativo en particular.
va consistente en descripciones de casos y preguntas con Actualmente, la 8.ª edición es el primer libro de texto de
respuestas de elección múltiple (http://thepoint.lww.com/ anatomía en reconocer y describir la estructura y función del
espanol-Moore8e) que permiten realizar autoexámenes y re- sistema nervioso entérico y su función única en la inervación
pasar lo aprendido. del tracto digestivo.
Prefacio xiii

• Presentación de estructuras corrientes (como inserciones • Al principio de cada capítulo hay un índice de contenidos que
musculares, inervaciones y acciones) en tablas organizadas incluye las tablas y los cuadros clínicos.
para mostrar las características compartidas. Anatomía con
orientación clínica contiene más tablas que ningún otro ma-
nual de anatomía. COMPROMISO CON LA FORMACIÓN
• Cuadros de correlaciones clínicas ilustrados que no sólo des- DE ESTUDIANTES
criben la anatomía tal como se aplica clínicamente, sino que
también la muestran.
profe-
Este libro se ha escrito para estudiantes de las distintas profe
• Ilustraciones que facilitan la orientación. Se han añadido
siones sanitarias, y teniendo en cuenta que algunos de ellos
muchas figuras con indicaciones de orientación, junto con
pueden carecer de conocimientos previos de anatomía. Hemos
flechas que indican la localización de las ampliaciones (áreas
asimi-
intentado presentar el contenido de un modo atractivo y asimi
que se amplían hasta un primer plano) y la secuencia de las
lable para que pueda integrarse fácilmente con lo aprendido
mismas. Las leyendas se han colocado de tal modo que se ha

E
diagnós-
con mayor detalle en otras disciplinas, por ejemplo el diagnós
reducido la distancia entre el objeto y la misma, de modo que
tico, la rehabilitación clínica y la cirugía. Esperamos que este
el recorrido de los filetes es más directo.
texto sirva a dos propósitos: formar y estimular. Si conseguimos
• La negrita indica las entradas principales de los términos
que los estudiantes se entusiasmen por la anatomía clínica, los
anatómicos allí donde se introducen y se definen. También se
objetivos del libro se habrán cumplido.
utiliza para introducir términos clínicos en los cuadros (azu-
les) de correlaciones clínicas. Keith L. Moore

PL
• La cursiva sirve para destacar los términos anatómicos im-
portantes en la región concreta de estudio y el tema tratado,
o bien que aparecen como leyenda en una ilustración a la cual
se hace referencia.
Arthur F. Dalley II

Anne M. R. Agur
M
SA
Índice de capítulos

Agradecimientos / vii écnicas de diagnóstico por la imagen / 66


Técnicas

E
Prefacio / xi afía convencional / 66
Radiografía
Tomografía
omografía computarizada / 67
Lista de cuadros clínicos / xix
afía / 68
Ecografía
Lista de tablas / xxv Resonancia magnética / 69
Créditos de las figuras / xxix écnicas de medicina nuclear / 70
Técnicas

1 DESCRIPCIÓN GENERAL
Y CONCEPTOS BÁSICOS
Métodos para el estudio de la anatomía / 2
Anatomía regional / 2
Anatomía sistémica / 3
Anatomía clínica / 4
Terminología anatómica y médica / 4
Posición anatómica / 5
Planos anatómicos / 5
Términos
érminos de relación y comparación / 5
PL1
2

Car
DORSO 71
Visión general del dorso y la columna vertebral / 72
Vértebras / 72
Vértebras
Estructuraa y función de las vértebras / 72
Estructur
Características
acterísticas regionales de las vértebras / 75
Osificación de las vér
Variaciones
V
Columna vertebral
vértebras / 87
ariaciones en las vértebras / 88
vertebral / 95
Articulaciones
Ar ticulaciones de la columna vertebral / 95
M
Términos de lateralidad / 8 Movimientos de la columna ververtebral / 101
Términos de movimiento / 8 Curvaturas de la columna vertebral / 102
Cur
Variantes anatómicas / 11 Vascularización de la columna vertebral / 104
Nervios de la columna vertebral / 106
Sistema tegumentario / 11
Músculos del dorso / 116
Fascias,
ascias, compartimentos fasciales, bolsas y espacios Músculos extrínsecos del dorso / 116
potenciales / 16 Músculos intrínsecos del dorso / 117
Sistema esquelético / 18 Anatomía de superficie de los músculos del dorso / 124
SA

tílagos y huesos / 18
Cartílagos Músculos suboccipitales y profundos del cuello / 125
Clasificación de los huesos / 20 Contenido del conducto vertebral / 128
Detalles
Det alles y formaciones óseas / 20 Médula espinal / 128
Desarrollo
Desarr ollo óseo / 21 Raíces de los nervios espinales / 128
Vascularización
V ascularización e inervación de los huesos / 22 Meninges espinales y líquido cerebroespinal / 130
Articulaciones
Ar ticulaciones / 24 Vascularización de la médula espinal y de las raíces
ejido y sistema musculares / 28
Tejido de los nervios espinales / 135
ipos de músculos (tejido muscular) / 28
Tipos
Músculos esqueléticos / 30
Músculo estriado cardíaco / 36 3 MIEMBRO SUPERIOR 140
Músculo liso / 36
vascular / 37
Sistema cardiovascular Visión general / 141
Circuitos vasculares / 38 Comparación entre los miembros superior e inferior / 142
Vasos sanguíneos / 38
Huesos del miembro superior / 143
Sistema linfoide / 42 Clavícula / 143
Sistema nervioso / 45 Escápula / 143
Sistema nervioso central / 46 Húmero / 146
Sistema nervioso periférico / 48 Huesos del antebrazo / 147
Sistema nervioso somático / 57 Huesos de la mano / 148
Sistema nervioso autónomo / 57 Anatomía de superficie de los huesos del miembro superior / 151
xv
xvi Índice de capítulos

Fascias, vasos eferentes, inervación cutánea y miotomas Aperturas torácicas / 297


del miembro superior / 153 Articulaciones de la pared torácica / 298
Fascia del miembro superior / 153 Movimientos de la pared torácica / 299
Drenaje venoso del miembro superior / 159 Músculos de la pared torácica / 306
Drenaje linfático del miembro superior / 161 Fascia de la pared torácica / 310
Inervación cutánea del miembro superior / 161 Nervios de la cavidad torácica / 313
Inervación motora (miotomas) del miembro superior / 163 Vascularización de la pared torácica / 314
Regiones pectoral y escapular / 163 Mamas / 317
Músculos axioapendiculares anteriores / 163 Anatomía de superficie
ficie de la pared torácica / 319
Músculos axioapendiculares posteriores y Vísceras de la cavidad torácica / 326
escapulohumerales / 167 Pleuras,
as, pulmones, tráquea y árbol bronquial / 327
Anatomía de superficie de las regiones pectoral, escapular Visión general
al del mediastino / 348
y deltoidea / 176 Pericardio / 349

E
Axila / 178 Corazón / 357
Arteria axilar / 183 grandes vasos / 382
Mediastino superior y grandes
Vena axilar / 185 posterior / 387
Mediastino posterior
Nódulos linfáticos axilares / 187 Mediastino anterior
anterior / 393
Plexo braquial / 188 superficie del corazón y las vísceras
Anatomía de superficie
del mediastino / 393
Brazo / 191
Focos
ocos de auscultación / 394
Músculos del brazo / 191
Arteria braquial / 203
Venas del brazo / 205
Nervios del brazo / 206
Fosa del codo / 207

Compartimentos del antebrazo / 209


Músculos del antebrazo / 209
Arterias del antebrazo / 227
Venas del antebrazo / 228
Nervios del antebrazo / 230
PL
Anatomía de superficie del brazo y de la fosa del codo / 207
Antebrazo / 209
5 ABDOMEN 404
Visión general: paredes, cavidades, regiones y planos / 406
Pared anterolateral del abdomen / 408
Fascia de la pared
pared anterolateral del abdomen / 408
Músculos de la pared
Vascularización
V
pared anterolateral del abdomen / 409
ascularización e inervación de la pared anterolateral
del abdomen / 415
Superficie
Super ficie interna de la pared anterolateral del abdomen / 424
M
Región inguinal / 424
ficie del antebrazo / 231
Anatomía de superficie espermático, escroto y testículos / 429
Funículo espermático
Mano / 234 Anatomía de super
superficie de la pared anterolateral del
timentos de la palma / 241
Fascia y compartimentos abdomen / 433
Músculos de la mano / 241 Peritoneo y cavidad peritoneal / 439
endones de los flexores largos y vainas tendinosas
Tendones Embriología de la cavidad peritoneal / 440
de la mano / 248 Estructuras peritoneales / 441
Arterias
terias de la mano / 249 Subdivisiones de la cavidad peritoneal / 443
SA

enas de la mano / 249


Venas
vios de la mano / 249
Nervios Vísceras abdominales / 449
Anatomía de superficie
superficie de la mano / 252 Visión general de las vísceras abdominales y el tubo
ticulaciones del miembro superior / 257
Articulaciones digestivo / 449
Articulación
Ar ticulación esternoclavicular / 257 Esófago / 451
Articulación
Ar ticulación acromioclavicular / 264 Estómago / 453
ticulación del hombro / 266
Articulación Intestino delgado / 461
ticulación del codo / 271
Articulación Intestino grueso / 468
ticulación radioulnar proximal / 273
Articulación Bazo / 487
ticulación radioulnar distal / 274
Articulación Páncreas / 488
ticulación radiocarpiana / 277
Articulación Hígado / 491
ticulaciones intercarpianas / 278
Articulaciones Conductos biliares y vesícula biliar / 501
ticulaciones carpometacarpianas e intermetacarpianas / 280
Articulaciones Riñones, uréteres y glándulas suprarrenales / 514
Articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas / 282 Resumen de la inervación de las vísceras abdominales / 522
Diafragma / 533
Vasos y nervios del diafragma / 533
4 TÓRAX 290 Hiatos del diafragma / 534
Acciones del diafragma / 536
Visión general del tórax / 291 Pared posterior del abdomen / 537
Pared torácica / 291 Fascia de la pared posterior del abdomen / 537
Esqueleto de la pared torácica / 293 Músculos de la pared posterior del abdomen / 537
Índice de capítulos xvii

Nervios de la pared posterior del abdomen / 539 Postura y marcha / 701


Vasos de la pared posterior del abdomen / 541 Bipedestación relajada / 701
Técnicas de diagnóstico por la imagen del abdomen / 549 Locomoción: ciclo de la marcha / 701
Regiones anterior y medial del muslo / 705
Organización de la porción proximal del miembro
6 PELVIS Y PERINÉ 553 inferior / 705
Músculos anteriores del muslo / 706
Músculos mediales del muslo / 709
Introducción a la pelvis y el periné / 554 Estructuras
as vasculonerviosas y relaciones en la porción
Cintura pélvica / 554 anteromedial del muslo / 710
Huesos y características de la pelvis ósea / 554 Anatomía de superficie
ficie de las regiones anterior y medial
Orientación de la pelvis ósea / 558 del muslo / 715
Diferencias sexuales en la cintura pélvica / 558 Regiones glútea y posterior del muslo / 721

E
Articulaciones y ligamentos de la cintura pélvica / 558 Región glútea:
ea: nalga y región de la cadera / 721
Cavidad pélvica / 565 región glútea / 722
Músculos de la región
Paredes y suelo de la cavidad pélvica / 565 posterior del muslo / 728
Región posterior
Peritoneo y cavidad peritoneal de la pelvis / 570 Estructuras
Estructur as vasculonerviosas de las regiones glútea y posterior
Fascia de la pelvis / 572 del muslo / 731
Anatomía de superficie
superficie de las regiones glútea y posterior
Estructuras vasculonerviosas de la pelvis / 576
del muslo / 736
Arterias de la pelvis / 576
Venas de la pelvis / 582
Nódulos linfáticos de la pelvis / 582
Nervios de la pelvis / 584
Vísceras pélvicas / 588
Órganos del sistema urinario / 589
Recto / 595
Órganos genitales internos masculinos / 598
Órganos genitales internos femeninos / 608
Drenaje linfático de las vísceras pélvicas / 618
Periné / 630
PL
Fascias y espacios perineales del triángulo urogenital
urogenital / 633
Fosa poplítea y pierna / 742
Región poplítea

Pie / 769
poplítea / 742
timento anterior de la pierna / 746
Compartimento
Compar
timento lateral de la pierna / 754
Compartimento
Compar
Compartimento
Compar timento posterior de la pierna / 755
superficie de la pierna / 763
Anatomía de superficie

ascias del pie / 769


Piel y ffascias
Músculos del pie / 770
Estructuras
Estructur as vasculonerviosas y relaciones en el pie / 776
Anatomía de supersuperficie de la región del tobillo y del pie / 783
M
Características
acterísticas del triángulo anal / 637 Articulaciones del miembro inferior / 785
Articulaciones
Triángulo
riángulo urogenital masculino / 646 ticulación coxal / 785
Articulación
Ar
Articulación de la rodilla / 793
Triángulo
riángulo urogenital femenino / 656
Articulaciones tibiofibulares / 804
Diagnóstico por la imagen de la pelvis y el periné / 661 Articulación talocrural / 806
Resonancia magnética / 661 Articulaciones del pie / 809
Anatomía de superficie de las articulaciones de la rodilla,
talocrural y del pie / 816
7
SA

MIEMBRO INFERIOR 666


Visión general / 667 8 CABEZA 829
Desarrollo del miembro inferior / 668 Visión general / 830
Huesos del miembro infinferior
erior / 668 Cráneo / 830
Disposición de los huesos del miembro
miembr inferior / 670 Cara anterior del cráneo / 835
Hueso coxal / 671 Cara lateral del cráneo / 837
Ilion / 672 Cara posterior del cráneo / 838
Fémur / 674 Cara superior del cráneo / 838
Patela
ela (rótula) / 678 Cara externa de la base del cráneo / 838
ibia y fíbula (peroné) / 678
Tibia Cara interna de la base del cráneo / 841
Huesos del pie / 681 Paredes de la cavidad craneal / 844
Anatomía de superficie de los huesos del pie / 683 Regiones de la cabeza / 845
Fascias, venas, linfáticos, vasos eferentes y nervios cutáneos Cara y piel cabelluda / 851
del miembro inferior / 691 Cara / 851
Tejido subcutáneo y fascias / 691 Piel cabelluda / 851
Drenaje venoso del miembro inferior / 691 Músculos de la cara y la piel cabelluda / 852
Drenaje linfático del miembro inferior / 694 Nervios de la cara y la piel cabelluda / 857
Inervación cutánea del miembro inferior / 695 Vasos superficiales de la cara y la piel cabelluda / 863
Inervación motora del miembro inferior / 697 Anatomía de superficie de la cara / 867
xviii Índice de capítulos

Meninges craneales / 873 Estructuras superficiales del cuello: regiones cervicales / 998
Duramadre / 873 Región esternocleidomastoidea / 998
Aracnoides y piamadre / 880 Región cervical posterior / 1001
Espacios meníngeos / 886 Región cervical lateral / 1001
Encéfalo / 886 Región cervical anterior / 1008
Partes del encéfalo / 886 Anatomía de superficie de las regiones cervicales
Sistema ventricular del encéfalo / 887 y los triángulos del cuello / 1014
Irrigación arterial del encéfalo / 890 Estructuras profundas del cuello / 1021
Drenaje venoso del encéfalo / 897 Músculos vertebrales
tebrales anteriores y laterales (prevertebrales) / 1021
Ojo, órbita, región orbitaria y bulbo ocular / 897 Raíz del cuello / 1023
Órbitas / 899 Vísceras del cuello / 1027
Párpados y aparato lagrimal / 899 vísceras cervicales / 1027
Capa endocrina de las vísceras
Bulbo ocular / 902 Capa respiratoria
espiratoria de las vísceras cervicales / 1031

E
Músculos extrínsecos del bulbo ocular / 906 Capa alimentaria
aria de las vísceras cervicales / 1041
Inervación de la órbita / 911 Anatomía de superficie
superficie de las capas endocrina y respiratoria
Vascularización de la órbita / 913 de las vísceras cervicales / 1048
Anatomía de superficie del ojo y el aparato lagrimal / 915 áticos del cuello / 1049
Linfáticos
Regiones parotídea y temporal, fosa infratemporal y articulación
temporomandibular / 922
10 RESUMEN DE LOS NERVIOS
Región parotídea / 922
Región temporal / 924
Fosa infratemporal / 924
Región bucal / 936
Cavidad bucal / 936
Labios, mejillas y encías / 936
Dientes / 938
Paladar / 942
Lengua / 945
Glándulas salivares / 949
Fosa pterigopalatina / 954
PL Nervio
Ner
Ner
Ner
CRANEALES 1061
Visión general / 1062
Nervio olf
olfatorio
atorio (NC I) / 1069
vio óptico (NC II) / 1070
vio oculomotor (NC III) / 1072
Nervio
vio troclear (NC IV) / 1072
Nervio
Nervio
Ner
Ner
vio trigémino (NC V) / 1073
vio oftálmico (NC V1) / 1074
Nervio
Nervio maxilar (NC V2) / 1074
M
orción pterigopalatina de la arteria maxilar / 959
Porción
Nervio maxilar / 959 Nervio mandibular (NC V3) / 1074
Nariz / 960 Nervio abducens (NC VI) / 1074
Nariz propiamente dicha / 963 Nervio
Ner facial (NC VII) / 1077
Cavidades nasales / 963 Motor somático (branquial) / 1077
ascularización e inervación de la nariz / 967
Vascularización Motor visceral (parasimpático) / 1077
Senos paranasales / 968 Sensitivo somático (general) / 1077
Oído / 974 Sensitivo especial (gusto) / 1077
SA

xterno / 974
Oído externo Nervio vestibulococlear (NC VIII) / 1079
Oído medio / 975 Nervio glosofaríngeo (NC IX) / 1079
Oído interno
interno / 981 Motor somático (branquial) / 1079
Motor visceral (parasimpático) / 1079
Sensitivo somático (general) / 1080
9 CUELLO 990 Sensitivo especial (gusto) / 1081
Sensitivo visceral / 1081
Visión general / 991 Nervio vago (NC X) / 1082
Huesos del cuello / 991 Nervio accesorio (NC XI) / 1083
Vértebras
értebras cervicales / 991 Nervio hipogloso (NC XII) / 1085
Hueso hioides / 993
Fascia del cuello / 994
Tejido subcutáneo del cuello y platisma / 994 APÉNDICE A/ 1093
Fascia cervical profunda / 996 ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS / 1097
Dorso

E
VISIÓN GENERAL DEL DORSO Y LA COLUMNA TABLA 2-4. Capa superficial de los músculos
VERTEBRAL / 72 intrínsecos del dorso / 118
VÉRTEBRAS / 72 TABLA 2-5. Capa intermedia de los músculos
Estructura y función de las vértebras / 72
Características regionales de las vértebras / 75
TABLA 2-1. Vértebras cervicales / 78
TABLA 2-2. Vértebras torácicas / 80
TABLA 2-3. Vértebras lumbares / 82
Osificación de las vértebras / 87
Variaciones en las vértebras / 88
CUADRO CLÍNICO: Vértebras / 88
COLUMNA VERTEBRAL / 95
PL intrínsecos del dorso / 119
TABLA 2-6. Capas profundas de los músculos
intrínsecos del dorso / 121
TABLA 2-7. Principales músculos que producen
movimientos de las articulaciones intervertebrales
cervicales / 122
TABLA 2-8. Principales músculos que producen
movimientos de las articulaciones intervertebrales
torácicas y lumbares / 123
Anatomía de superficie de los músculos del dorso / 124
Músculos suboccipitales y profundos del cuello / 125
M
Articulaciones de la columna vertebral / 95
Movimientos de la columna vertebral / 101 TABLA 2-9. Músculos suboccipitales y triángulo
suboccipital / 125
Curvaturas de la columna vertebral / 102
TABLA 2-10. Principales músculos que producen
Vascularización de la columna vertebral / 104 movimientos de las articulaciones atlanto-occipitales / 126
Nervios de la columna vertebral / 106 TABLA 2-11. Principales músculos que producen
CUADRO CLÍNICO: Columna vertebral / 106 movimientos de las articulaciones atlanto-axiales / 126
MÚSCULOS DEL DORSO / 116
SA

TABLA 2-12. Nervios de la región cervical posterior,


Músculos extrínsecos del dorso / 116 incluidos los de la región/triángulos suboccipitales / 127
Músculos intrínsecos del dorso / 117 CUADRO CLÍNICO: Músculos del dorso / 127

CLAVES DEL CUADRO CLÍNICO

Variantes Procedimientos Ciclo vital Procedimientos Traumatismo Patología


anatómicas diagnósticos quirúrgicos 71
78 Capítulo 2 • Dorso

TABLA 2-1. VÉRTEBRAS CERVICALESa

Parte Características

Cuerpo vertebral Pequeño y más ancho lateralmente que en sentido anteroposterior; cara superior cóncava, con proceso unciforme del
cuerpo; cara inferior convexa

Foramen vertebral Grande y triangular

Procesos transversos Forámenes transversos y tubérculos anterior y posterior; las arterias vertebrales, así como los plexos venoso y simpático
acompañantes, pasan a través de los forámenes transversos de todas las vértebras cervicales, a excepción de C7, que
transmite sólo pequeñas venas vertebrales accesorias

Procesos articulares Caras superiores dirigidas posterosuperiormente; caras inferiores dirigidas anteroinferiormente; las caras dispuestas
oblicuamente son en su mayoría casi horizontales en esta región

Procesos espinosos Cortos (C3-C5) y bífidos (C3-C6); el proceso de C6 es largo; el de C7 es el más largo (C7 recibe la denominación

E
de «vértebra prominente»)
a
Las vértebras C1, C2 y C7 son atípicas.

El borde inferior del cuerpo vertebral inmediato superior La vértebra C2, también denominada axis, axis, eess la más robus
robus-
tiene la forma recíproca. Las vértebras cervicales adyacentes se ta de las vértebras cervicales (figs. 2-5 A y 2-6 C). C1, que soporta
articulan de tal modo que permiten libremente la flexión y la
extensión, y un cierto grado de flexión lateral, pero restringen

procesos articulares favorecen también estos movimientos. El


margen superolateral elevado es el proceso unciforme (un-
cus) del cuerpo vertebral (fig. 2-4 A).
Los procesos espinosos de las vértebras C3-C6 son cortos y
usualmente bífidos en las personas caucásicas, especialmente en
el hombre, pero esta morfología no es tan frecuente en los indi-

es una vértebra que se caracteriza por un largo proceso espino-


PL
la rotación. Las caras articulares planas y casi horizontales de los

un--
((un

indi-
viduos de origen africano y en la mujer (Duray et al., 1999). C7
espino-
el cráneo, rota sobre C2 (p. ej., cuando una persona gira la cabe
za para decir «no»). El axis posee dos grandes superficies planas,

partir del cuerpo vertebral. Tanto el diente del axis como la mé


dula espinal dentro de sus coberturas (meninges) están rodea
dos por el atlas. El diente del axis se sitúa inmediatamente ante
rior a la médula espinal y sirve como pivote en torno al cual se
produce la rotación de la cabeza.
Se mantiene en su posición, adosado a la cara posterior del
cabe-

las caras articulares superiores, sobre las cuales gira el atlas. La


característica distintiva de C2 es un proceso en forma de diente
(proceso odontoides), que se proyecta en dirección superior a
mé-
rodea-
ante-
M
so, que hace prominencia; por este motivo, C7 se denomina vér- vér- arco anterior del atlas, mediante el ligamento transverso
tebra prominente. Al deslizar el dedo por la línea media pos- pos- del atlas (fig. 2-6 B). Este ligamento se extiende entre ambas
terior del cuello se percibe el abultamiento del proceso espinoso masas laterales del atlas y pasa entre el diente del axis y la mé mé-
de C7; es el proceso espinoso más abultado en el 70 % de las dula espinal. De este modo, forma la pared posterior del «túnel»
personas (fig. 2-8 A). que aloja dicho proceso, e impide su desplazamiento posterior
Las dos vértebras cervicales más superiores son atípicas. La (horizontal) y el desplazamiento anterior del atlas, que afecta-
vértebra C1, también denominada atlas, es peculiar porque rían a la porción del foramen vertebral de C1 que da paso a la
carece de cuerpo vertebral y de proceso espinoso (figs. 2-5 A y médula espinal. C2 posee un proceso espinoso grande y bífido
SA

2-6 B). Este hueso anular tiene dos masas laterales que cum- cum (fig. 2-6 C y D), que puede palparse en la profundidad del surco
plen la función del cuerpo vertebral y soportan el peso de un nucal, el surco vertebral superficial en la parte posterior del
cráneo en forma de globo, de modo similar a Atlas de la mitolo
mitolo- cuello.
gía griega, que sostenía el peso del mundo sobre sus hombros
(fig. 2-6 E). Los procesos transversos del atlas surgen de las ma-
VÉRTEBRAS TORÁCICAS
sas laterales, por lo cual están situados más lateralmente que
los procesos transversos de las vértebras más inferiores. Esta Las vértebras torácicas se hallan en la parte superior del dorso
característica convierte al atlas en la más ancha de las vértebras y proporcionan articulación a las costillas (v. fig. 2-1). Así, la ca-
cervicales, lo que aumenta la acción de palanca de los músculos racterística principal de las vértebras torácicas es la presencia de
allí insertados. las fositas costales para su articulación con las costillas. Las
Las caras articulares superiores de las masas laterales fositas costales y otros rasgos característicos de las vértebras to-
tienen morfología cóncava reniforme y se articulan con dos gran-
gran rácicas se ilustran en las figuras 2-4 B y 2-7, y se detallan en la
des protuberancias craneales denominadas cóndilos occipita- tabla 2-2.
les, situadas a ambos lados del foramen magno (fig. 2-6 A). Los Las cuatro vértebras torácicas medias (T5-T8) presentan
arcos anterior y posterior del atlas, cada uno de ellos con un todas las características típicas de las vértebras torácicas. Sus
tubérculo en el centro de su cara externa, se extienden entre las procesos articulares se extienden de forma vertical, con caras
masas laterales para formar un anillo completo (fig. 2-6 B). El articulares pares orientadas casi coronalmente que definen un
arco posterior, que corresponde a las láminas de una vértebra arco centrado en el disco intervertebral. Este arco permite la
típica, contiene en su cara superior el amplio surco de la arte- rotación y una cierta flexión lateral de la columna vertebral en
ria vertebral. El nervio C1 también ocupa este surco. esta región. De hecho, el mayor grado de rotación se permite
Vértebras 79

Tubérculo anterior
Arco anterior Fosita del diente
Foramen para Cara articular
el diente del axis superior
Masa lateral Ligamento transverso
del atlas

2
Proceso transverso
Foramen vertebral Foramen transverso
(para la médula espinal)

Arco posterior Surco de la arteria


vertebral

E
(B) Atlas (vértebra C1), Tubérculo posterior
Cóndilos vista superior
occipitales

Foramen
magno Surcos para la
Diente del axis iinserción
nserción de los
lligamentos
igamentos alares
(A) Base externa del cráneo Cara articular posterior
(vista inferior)

Cóndilos
occipitales
Masa lateral
Haz de
rayos X

Cráneo
PL para el ligamento
transverso del atlas
Cuerpo

Foramen vertebral
(para la médula
espinal)
Cara articular
superior
Foramen transverso

Proceso transverso
Parte interarticular
Proceso articular
inferior
Lámina
M
del atlas (C1) (C) Axis (vértebra C2), Proceso espinoso
vista posterosuperior (bífido)
Diente del
axis (C2) Articulación
atlanto-axial
Cuerpo del
lateral
axis (C2) Cuerpo Cara para el atlas
Arcada
dentaria Cara articular
inferior Radiografía anteroposterior de C1 y C2 superior
Diente
(tomada a través de la boca abierta)
SA

del axis
Proceso transverso
Masa lateral Foramen vertebral
del atlas (C1) (para la médula
Diente espinal)
Proceso articular
del axis (C2) inferior
Cuerpo Lámina
del axis (C2)
Vértebra C3
Vista anterior
Proceso espinoso
(E) Articulación de atlas y axis (vértebras C1 y C2) (D) Axis (vértebra C2),
(bífido)
según la visión radiográfica vista superior

FIGURA 2-6. Base del cráneo y vértebras C1 y C2. A) Los cóndilos occipitales se articulan con las caras articulares superiores del atlas (vértebra C1). B) El atlas,
sobre el cual descansa el cráneo, carece de proceso espinoso y de cuerpo vertebral. Se compone de dos masas laterales conectadas por los arcos anterior y posterior.
C y D) El proceso con aspecto de diente caracteriza al axis (vértebra C2) y proporciona un pivote en torno al cual se sitúa el atlas, que soporta el cráneo. Se articula
anteriormente con el arco anterior del atlas («fosita del diente» en B) y posteriormente con el ligamento transverso del atlas (v. B). E) Radiografía y esquema de la
articulación de atlas y axis. Se observa el diente que se proyecta superiormente a partir del cuerpo del axis, entre las masas laterales del atlas. Como el atlas y el axis
están situados por detrás de la mandíbula (fig. 4-5 C), el paciente debe abrir la boca al practicar una radiografía en proyección anteroposterior, como se indica en la
figura orientativa.
80 Capítulo 2 • Dorso

PT

P T9 P
PE
PT
Fosita costal del proceso a
transverso (para ill
C Cabeza de la costilla st C T10
el tubérculo costal) co PE P
P Pedículo vertebral 1.
a
P
1
PT Proceso transverso T11
de las vértebras PE
PE Proceso espinoso (el vértice
Foramen vertebral P
se solapa al disco intervertebral C P

a
ill
y a la vértebra inferiores)

st
T12

co
Flechas Articulaciones de las

.a
PE

12
cabezas de las costillas

E
Cuerpo vertebral L1
(A) Vista superior (C) Proyección radiográfica
anteroposterior
«Espacio del disco»
radiográfico
(disco intervertebral)
Foramen intervertebral

Foramen
intervertebral

Proceso espinoso
(desciende y se
solapa con la
vértebra inferior)
(B) Vista lateral
PL
Cuerpo vertebral
Espacio para el
disco intervertebral

Fositas costales
Pedículo

Cabeza de la 10.a costilla


(obsérvese la posición
de la unión con
inferior y superior el cuerpo vertebral)
(para la cabeza
de la costilla)
Proceso espinoso

Proceso articular
inferior
superior
M
Cabeza de la 11.a costilla

Cuerpo de la vértebra T12

(D) Proyección lateral derecha

FIGURA 2-7. Vértebrastebras torácicas. Vértebras torácicas típicas aisladas (A) y articuladas (B) (v. también fig. 2-4 B). En las radiografías de las vértebras torácicas, las
costillas que se articulan con ellas oscurecen las características laterales en la proyección anteroposterior (C), y los componentes del arco vertebral hacen lo propio en
la proyección lateral (D). Se observa la uniformidad de los cuerpos vertebrales y los «espacios del disco» radiográficos (causados por la radiotransparencia de los
discos intervertebrales).
SA

TABLA 2-2. VÉRTEBRAS TORÁCICAS

Parte Características

Cuerpo vertebral En forma de corazón; una o dos fositas costales para articularse con la cabeza de la costilla

Foramen vertebral Circular y de menor tamaño que los de las vértebras cervicales y lumbares (admite la parte distal de un dedo índice
de tamaño medio)

Procesos Largos y potentes; se extienden posterolateralmente; su longitud va disminuyendo desde T1 a T12 (T1-T10 poseen fositas
transversos para articularse con el tubérculo costal)

Procesos articulares Caras superiores dirigidas posteriormente y ligeramente en sentido lateral; caras inferiores orientadas anteriormente y
ligeramente en sentido medial; el plano de las caras articulares se sitúa sobre el arco, centrado en torno al cuerpo vertebral

Procesos espinosos Largos; pendiente posteroinferior; el vértice se extiende hasta el nivel del cuerpo vertebral inferior

aquí (fig. 2-7 A). La unión de la caja torácica, combinada con la Las vértebras T1-T4 comparten algunas características con
orientación vertical de las caras articulares y el solapamiento de las vértebras cervicales. T1 es una vértebra torácica atípica en el
los procesos espinosos, limitan la flexión y la extensión, así como sentido de que posee un proceso espinoso largo y casi horizon-
la flexión lateral. tal, que puede ser tan prominente como el de C7 (fig. 2-8 A). T1
Vértebras 81

siguiente, la vértebra T12 está sometida a fuerzas de transición


Localización de
la protuberancia que dan lugar a que sea la vértebra que se fractura con más
occipital externa frecuencia.

Surco nucal
ANATOMÍA DE SUPERFICIE DE LAS VÉRTEBRAS
CERVICALES Y TORÁCICAS

2
Proceso espinoso
de C7 (vértebra Habitualmente pueden verse varios de los procesos espinosos,
prominente) sobre todo cuando el dorso está flexionado y las escápulas trac trac-
Proceso espinoso
inclu-
cionadas (fig. 2-8 A); la mayoría de ellos pueden palparse, inclu
de T1
Proceso espinoso so en los pacientes obesos, debido a que en general la grasa no
de T2 se acumula en la línea media.
Ligamento El vértice del proceso espinoso de C7 es el más evidente en

E
supraespinoso
la superficie. Con el paciente erguido en bipedestación, a menu-
menu
Proceso espinoso do es el único proceso espinoso visible (fig. 2-8 B); de ahí la de-
de
de T4 nominación de vértebra prominente.
prominente. El proceso espinoso de C2
puede palparse en la profundidad de la línea media, inferior a la
localiza-
protuberancia occipital externa, una proyección media localiza
(A) Vista posterior con el cuello y el dorso da en la unión de la cabeza y el cuello. C1 carece de proceso
flexionados y las escápulas traccionadas

Proceso
espinoso
de C7

Surco
longitudinal
medio
PL espinoso, y su pequeño tubérculo posterior no es visible ni
palpable.
Los cortos procesos espinosos de las vértebras C3-C5 pue-
den palparse en el surco nucal, entre los músculos del cuello.
Sin embargo, la palpación no es fácil debido a que la lordosis
cervical, cóncava hacia atrás, las coloca profundamente en rela
ción con la superficie, de la cual están separadas además por el
li gamento nucal. No obstante, debido a la longitud considera
ligamento
pue

rela-

considera-
blemente mayor del proceso espinoso de la vértebra C6, se pal-
pa con facilidad por encima del vértice visible del proceso espi-
noso de C7 (vértebra prominente) con el cuello flexionado
espi
M
(fig. 2-8 A).
(B) Vista posterior, (C) Vista posterior, brazo Al flexionar el cuello y el dorso también pueden verse los
posición anatómica izquierdo ligeramente superiores En
procesos espinosos de las vértebras torácicas superiores.
extendido, brazo derecho los individuos muy delgados es posible ver una cresta continua
ligeramente flexionado
que une sus vértices: el ligamento supraespinoso (fig. 2-8 C).
FIGURA 2-8. Anatomía de superficie de las vértebras
vértebras cervicales y torácicas. Aunque C7 es el proceso más superior visible y fácilmente
Excepto el proceso espinoso de la vértebra C7 (vértebra prominente), la visibili- palpable, el proceso espinoso de T1 puede ser realmente más
dad de los procesos espinosos depende de la abundancia de tejido subcutáneo prominente. Los procesos espinosos de las otras vértebras torá-
SA

y de la posición del dorso, el cuello y los miembros superiores (especialmente la


tracción/retracción de las escápulas). Sin embargo, los procesos espinosos, así cicas pueden ser visibles en los sujetos delgados, y en otros pue-
como los transversos torácicos, pueden palparse habitualmente en las líneas den identificarse por palpación de arriba abajo, a partir del pro-
media y paravertebral. ceso espinoso de C7. Los vértices de los procesos espinosos
torácicos no indican el nivel de la vértebra correspondiente,
pues se solapan a la vértebra inferior y se localizan al nivel de
posee también una fosita costal completa sobre el borde supe supe- esta (figs. 2-1 D y 2-7 B y C).
rior de su cuerpo vertebral, destinada a la 1.ª costilla, y una he
he- Si no se flexiona el dorso o no se traccionan las escápulas, los
mifosita en su borde inferior que contribuye a la superficie arti
arti- vértices de los procesos espinosos torácicos se sitúan bajo el
cular para la 2.ª costilla. surco longitudinal medio (fig. 2-8 B y C). Los vértices de los
Las vértebras T9-T12 presentan algunas características de las procesos espinosos suelen estar alineados entre sí, incluso aun-
vértebras lumbares (p. ej., tubérculos similares a los procesos que la línea colectiva se desvíe ligeramente de la línea media. Un
accesorios). Los procesos mamilares (tubérculo pequeño) tam- cambio súbito en la alineación de dos procesos espinosos adya-
bién existen en la vértebra T12. Sin embargo, la mayor parte de centes puede indicar la luxación unilateral de una articulación
la transición en las características de las vértebras desde la re- cigapofisaria; pero, una ligera mala alineación irregular puede
gión torácica a la lumbar ocurre a lo largo de una sola vértebra: deberse a una fractura del proceso espinoso. La corta 12.ª costi-
T12. En general, su mitad superior tiene carácter torácico, con lla, cuyo extremo lateral es posible palpar en la línea axilar pos-
fositas costales y procesos articulares que permiten principal- terior, puede servir de orientación para identificar el proceso
mente un movimiento rotatorio, mientras que la mitad inferior espinoso de T12.
es de tipo lumbar, desprovista de fositas costales y con procesos Los procesos transversos de C1 pueden palparse en profun-
articulares que sólo permiten la flexión y la extensión. Por con- didad lateralmente entre el proceso mastoides (prominencia del
Proceso:
Lámina Espinoso
Cara articular
Foramen Mamilar T12
vertebral Transverso
Pedículo Accesorio
Lámina L1
= Orientación medial
de las carillas Proceso articular
Cuerpo
articulares superiores inferior
vertebral
Proceso articular L2
(A) Vista superior (B) Vista posterior superior
Proceso espinoso Pedículo
y proceso articular Articulación L3
inferior de cigapofisaria
Proceso la vértebra Foramen
superior *
articular intervertebral
superior «Espacio L4
de la Proceso
transverso articular»
vértebra

E
radiológico
inferior Parte
Proceso
interarticular L5
articular inferior
(D) Vista lateral Proceso
(C) TC, vista inferior espinoso
* La línea roja indica el plano de sección en (C)
(E) Radiografía lateral

Proceso
articular
PL
L1

Lámina

Articulación cigapofisaria

Pedículo

Articulación cigapofisaria
M
inferior Proceso articular superior

Proceso espinoso L4

L5
SA

Sacro

(F) Radiografía anteroposterior

FIGURA 2-9. Vértebras


Vértebras lumbares. Vértebras lumbares típicas aisladas (A( a C) y articuladas (D a F). En las radiografías laterales (E) se pone de manifiesto la forma
de cuña de las vértebras lumbares, y especialmente de los discos intervertebrales lumbares. En las radiografías anteroposteriores (F) es visible el conducto vertebral en
forma de una columna de sombra (entre las puntas de flechas); en las radiografías laterales, el conducto vertebral se evidencia como una radiotransparencia a nivel de
los forámenes intervertebrales.

TABLA 2-3. VÉRTEBRAS LUMBARES

Parte Características

Cuerpo vertebral Muy grande, reniforme en la vista superior

Foramen vertebral Triangular, mayor que en las vértebras torácicas y menor que en las vértebras cervicales

Procesos transversos Largos y delgados; proceso accesorio en la cara posterior de la base de cada proceso

Procesos articulares Caras articulares casi verticales; caras superiores dirigidas posteromedialmente (o medialmente); caras inferiores dirigidas
anterolateralmente (o lateralmente); proceso mamilar en la cara posterior de cada proceso articular superior

Procesos espinosos Cortos y robustos; gruesos, anchos y en forma de hacha


130 Capítulo 2 • Dorso

TABLA 2-13. NUMERACIÓN DE LOS NERVIOS ESPINALES Y LAS VÉRTEBRAS

Nivel del segmento N.º de nervios Nivel de salida de la columna vertebral

Cervical 8 (C1-C8) El nervio C1a (nervio suboccipital) pasa superior al del arco de la vértebra C1
Los nervios C2-C7 pasan a través de los forámenes intervertebrales superiores
a las vértebras correspondientes
El nervio C8 atraviesa el foramen intervertebral entre las vértebras C7 y T1

Torácico 12 (T1-T12) Los nervios T1-L5 pasan a través de los forámenes intervertebrales inferiores
a las vértebras correspondientes
Lumbar 5 (L1-L5)

Sacro 5 (S1-S5) Los nervios S1-S4 se dividen en ramos anterior y posterior dentro del sacro; los ramos
respectivos atraviesan los forámenes sacros anteriores y posteriores

E
Coccígeoa 1 (Co1) Los nervios 5.° sacro y coccígeo atraviesan el hiato del sacro

a
Los primeros nervios cervicales carecen de raíces posteriores en el 50 % de los sujetos,, y el nervio coccígeo puede estar ausente.
Modificada de Barr’s The Human Nervous System.

el borde inferior de los forámenes intervertebrales a través de


los cuales salen los nervios del conducto vertebral. Los nervios
espinales más inferiores (T1 a Co1) llevan la misma designación
numérica que las vértebras que forman el borde superior del
foramen de salida (tabla 2-13). Los primeros nervios cervicales
carecen de raíces posteriores en el 50 % de las personas,
nervio coccígeo puede estar ausente.
PL
personas, y el

En el embrión, la médula espinal ocupa toda la longitud del


conducto vertebral (v. fig. 2-23); por lo tanto, los segmentos de
la médula espinal están situados aproximadamente en el nivel
vertebral del mismo número, y los nervios espinales se dirigen
A partir de la punta del cono medular, el filum terminal
desciende entre las raíces de los nervios espinales en la cola
de caballo. El filum terminal es el vestigio remanente de la

((porción
prominen-
parte caudal de la médula espinal que estaba en la prominen
cia caudal a modo de cola del embrión. Su extremo superior
porción pial del filum terminal, o filum terminal interno)
neuro-
consta de vestigios de tejido neural, tejido conectivo y neuro
glia, revestidos por la piamadre. El filum terminal perfora el
extremo inferior del saco dural, incorpora una capa de dura-
madre y continúa a través del hiato del sacro como porción
dura

dural del filum terminal (o filum terminal externo, conocido


M
lateralmente para salir por el foramen intervertebral correspon-
correspon- también como ligamento coccígeo), para insertarse en el dorso
diente. Hacia el final del período embrionario (8.ª semana) ha del cóccix. El filum terminal es un elemento de fijación del
desaparecido la prominencia caudal en forma de cola, y el nú- nú- extremo inferior de la médula espinal y las meninges espinales
mero de vértebras coccígeas se reduce desde seis a cuatro seg- seg- (figs. 2-39 y 2-45).
mentos. La médula espinal se atrofia en el conducto vertebral
del cóccix.
Durante el período fetal, la columna vertebral crece más rá rá-
Meninges espinales y líquido
pidamente que la médula espinal; a consecuencia de ello, la mé mé- cerebroespinal
SA

dula «asciende» con respecto al conducto vertebral. Al nacer, la Colectivamente, la duramadre espinal, la aracnoides y la piama-
punta del cono medular se halla a nivel de L4-L5. Por lo tanto, dre que rodean la médula espinal constituyen las meninges
colum-
en la vida posnatal, la médula espinal es más corta que la colum espinales (figs. 2-42 y 2-43; tabla 2-14). Estas membranas ro-
na vertebral y se produce una oblicuidad progresiva de las raíces dean, sostienen y protegen la médula espinal y las raíces nervio-
dis-
de los nervios espinales (figs. 2-39 y 2-40). Debido a que la dis sas espinales, incluidas las de la cola de caballo, y contienen el
emer-
tancia entre el origen de las raíces de un nervio desde que emer LCE, donde están suspendidas estas estructuras.
gen de la médula espinal hasta que el nervio sale de la columna
vertebral va aumentando al acercarse al extremo inferior de la
DURAMADRE ESPINAL
columna vertebral, la longitud de las raíces nerviosas también
aumenta progresivamente. La duramadre espinal, compuesta principalmente por tejido
Por lo tanto, las raíces de los nervios lumbares y sacros fibroso resistente y algo de tejido elástico, es la cubierta más
son las más largas, pues se extienden mucho más allá del fi fi- externa de la médula espinal (figs. 2-42 y 2-43). La duramadre
nal de la médula espinal en el adulto, aproximadamente a espinal está separada del periostio óseo y de los ligamentos que
nivel de L2, para alcanzar los forámenes intervertebrales forman las paredes del conducto vertebral por el espacio epi-
lumbares, sacros y coccígeo (figs. 2-39 a 2-41). El amplio haz dural. Este espacio se halla ocupado por el plexo venoso ver-
de raíces nerviosas espinales que surgen de la intumescencia tebral interno, incluido en una matriz adiposa (grasa epidu-
lumbosacra y el cono medular, y que discurren dentro de la ral). El espacio epidural discurre a lo largo del conducto
cisterna lumbar del LCE por debajo del final de la médula vertebral; termina superiormente en el foramen magno; late-
espinal, se asemejan a una cola de caballo y reciben esta ralmente, en los forámenes intervertebrales, donde la dura-
denominación. madre espinal se adhiere al periostio que rodea cada abertura;
132 Capítulo 2 • Dorso

Cuerpos vertebrales: Médula espinal Filetes radiculares


Sustancia blanca posteriores
Sustancia gris Ramo posterior
Nervios: T10 Médula espinal Raíz posterior Ramo anterior
T10 Saco dural Ganglio
sensitivo del Piamadre
T11
T11 Materia araconidea
nervio espinal Aracnoides Meninges
Raíz anterior espinales
T12 Nervio espinal Duramadre
Espacio subaracnoideo
T12 Espacio
subaracnoideo
L1 Vaina
radicular Grasa epidural
L1 Cono medular
dural

E
L2
L2
Cola de caballo
L3 en la cisterna lumbar
L3 FIGURA 2-42. Médula espinal, nervios espinales y meninges espinales. Tres
membranas (las meninges espinales) recubren la médula espinal: duramadre,
aracnoides y piamadre. Cuando las raíces de los nervios espinales se extienden
L4 hacia los forámenes intervertebrales, quedan rodeadas por una vaina (manguito)
L4

L5

S1
L5

S1

S2
S2

S3
Filum terminal
interno

Sacro
PL radicular dural, que continúa inferiormente con el epineuro del nervio espinal.

clan con el epineuro (capa externa de tejido conectivo que


cubre los nervios espinales) que se adhiere al periostio de reves
timiento de los forámenes intervertebrales.
Inervación de la duramadre. La duramadre recibe fibras
reves-

nerviosas de los nervios meníngeos (recurrentes) (v. fig. 2-27).


simpáti-
No se conoce bien la función de estas fibras aferentes y simpáti
cas, aunque se cree que intervienen en el dolor referido carac
carac-
infla-
terístico de los trastornos espinales y se irritan cuando hay infla
M
Ganglios espinales S4
sensoriales en
S3 mación meníngea (meningitis).
los manguitos durales S4
S5 Filum terminal
S5 externo ARACNOIDES ESPINAL
La aracnoides espinal es una delicada membrana avascular
Cóccix compuesta por tejido fibroso y elástico que tapiza el saco dural
espinal y sus vainas radiculares durales. Engloba el espacio sub-
aracnoideo, lleno de LCE, que contiene la médula espinal, las
SA

Vista posterolateral
raíces de los nervios espinales y los ganglios sensitivos de los
FIGURA 2-41. Cola de caballo y filum terminal en la cisterna lumbar. Obsér- nervios espinales (figs. 2-41 a 2-44).
vese que los manguitos durales se extienden desde el saco lumbar, rodeando a
los ganglios sensoriales espinales. La aracnoides espinal no está unida a la duramadre espinal,
pero se mantiene contra su superficie interna por la presión del
LCE. En una punción lumbar, la aguja atraviesa la duramadre y
e inferiormente, donde el hiato del sacro queda sellado por el la aracnoides espinales simultáneamente. Su aposición constituye
ligamento sacrococcígeo. la interfase duramadre-aracnoides (fig. 2-43), a menudo de-
La duramadre espinal forma el saco dural espinal, una nominada erróneamente «espacio subdural». No existe ningún
larga vaina tubular dentro del conducto vertebral (figs. 2-39 y espacio real natural en este lugar, sino que se trata más bien de
2-40). Este saco se adhiere al borde del foramen magno del una débil capa celular (Haines, 2013). La hemorragia en esta capa
cráneo, donde continúa con la duramadre craneal. El saco está crea un espacio patológico en la unión duramadre-aracnoides,
fijado inferiormente al cóccix por el filum terminal externo (li- donde se forma un hematoma subdural. En el cadáver, por la
gamento coccígeo). El saco dural es evaginado por cada par de ausencia de LCE, la aracnoides espinal se despega de la super-
raíces posterior y anterior a medida que se extienden lateral- ficie interna de la duramadre y yace laxamente sobre la médula
mente hacia su salida del conducto vertebral (fig. 2-44). Así espinal.
pues, extensiones laterales de la duramadre espinal, que se La aracnoides espinal está separada de la piamadre, sobre la
adelgazan progresivamente, rodean cada par de raíces nervio- superficie de la médula espinal, por el espacio subaracnoideo
sas posterior y anterior a modo de vainas radiculares dura- que contiene LCE. Delicadas hebras de tejido conectivo, o tra-
les, o manguitos (figs. 2-41, 2-42 y 2-44). Inferiormente a los béculas aracnoideas, cruzan el espacio subaracnoideo y co-
ganglios sensitivos de los nervios espinales, estas vainas se mez- nectan la aracnoides y la piamadre espinales.
Contenido del conducto vertebral 133

Interfase duramadre-aracnoides («espacio» Periostio que


Espacio extradural [potencial] subdural), esquemáticamente Arterias espinales recubre la superficie Plexo venoso
(epidural) ocupado exagerada; v. la nota al pie de la tabla 2-14 posteriores del hueso compacto vertebral interno
por grasa
Aracnoides

Raíz posterior

Saco dural
espinal
2

E
Nervio
espinal
Foramen
intervertebral
(encima del
pedículo)
PL
M
Vena
intervertebral
Líquido cerebroespinal Ligamento Raíz Duramadre Piamadre Cuerpo Arteria espinal Médula Trabéculas
en el espacio dentado anterior espinal vertebral anterior espinal aracnoideas
subaracnoideo (piamadre)

FIGURA 2-43. Sección transversal


transversal de la médula espinal in situ para exponer las meninges y los espacios asociados.
SA

TABLA 2-14. ESPACIOS ASOCIADOS CON LAS MENINGES ESPINALESa

Espacio Localización Contenido

Epidural Espacio entre el periostio que tapiza la pared ósea Grasa (tejido conectivo laxo); plexos venosos
del conducto vertebral y la duramadre vertebrales internos; por debajo de la
vértebra L2 engloba las raíces de los nervios
espinales

Subaracnoideo (leptomeníngeo) Espacio natural entre la aracnoides y la piamadre LCE; arterias radiculares, segmentarias,
medulares y espinales; venas; trabéculas
aracnoideas

a
Aunque es común hablar de un «espacio subdural», no existe ningún espacio natural en la unión aracnoides-duramadre (Haines, 2013).

PIAMADRE ESPINAL ces de los nervios espinales y los vasos sanguíneos espinales. Por
debajo del cono medular, la piamadre espinal continúa en forma
La piamadre espinal, o membrana más interna que cubre la de filum terminal (v. fig. 2-39).
médula espinal, es delgada y transparente, y sigue estrechamen- La médula espinal está suspendida en el saco dural por el
te todos los elementos superficiales de la médula espinal (Hai- filum terminal y los ligamentos dentados derecho e izquier-
nes, 2013). La pía espinal cubre también directamente las raí- do, que discurren longitudinalmente a cada lado de la médula
134 Capítulo 2 • Dorso

espinal (figs. 2-44 a 2-46). Los ligamentos dentados constan de


una lámina fibrosa de piamadre que se extiende a mitad de ca-
mino entre las raíces nerviosas anterior y posterior, desde las

Penetran en las vainas durales


Filetes superficies laterales de la médula espinal. Sus 20 a 22 procesos,
radiculares
Ligamento posteriores*
a modo de dientes de sierra, se unen a la superficie interna del
dentado saco dural tapizado por la aracnoides. El proceso más superior
Raíces
Médula anteriores de los ligamentos dentados derecho e izquierdo se fija en la
espinal del nervio duramadre craneal justo por encima del foramen magno; el in in-
(cubierta por espinal ferior se extiende a partir del cono medular y pasa entre las
la piamadre) Filetes raíces nerviosas de T12 y L1.
Aracnoides radiculares
y duramadre posteriores
espinal (secciona-
reflejadas
ESPACIO SUBARACNOIDEO
dos)*

E
Espacio El espacio subaracnoideo, localizado entre la aracnoides y
subaracnoideo *Comprenden la piamadre, está lleno de LCE (figs. 2-41, 2-43 y 2-45). El
colectivamente
Aracnoides las raíces
agrandamiento del espacio subaracnoideo en el saco dural
posteriores por debajo del cono medular, que contiene LCE y la cola de
de los nervios caballo, es la cisterna lumbar (v. figs. 2-39 a 2-41). Se
espinales extiende desde la vértebra L2 hasta el segundo segmento del
Vista posterior

FIGURA 2-44. Médula espinal dentro de sus meninges. La duramadre y la

Ramo anterior

Ramo posterior
seccionado
PL
aracnoides se han separado y fijado en posición plana para exponer la médula
espinal y los ligamentos dentados entre las raíces de los nervios espinales poste-
riores y anteriores.

Pedículo

Cuerpo vertebral
Disco
intervertebral
sacro. Las vainas radiculares durales, que engloban las raíces

con contraste
brillante en
el espacio
subaracnoideo
de la cisterna
lumbar
subarac-
de los nervios espinales en extensiones del espacio subarac
noideo, protruyen desde los lados de la cisterna lumbar
(fig. 2-44 A y B).

LCE reforzado
M
Los «defectos
Ganglio sensitivo
Duramadre espinal de llenado»
del nervio espinal
que engloba la oscuros rodeados
lumbar dentro
cisterna lumbar por LCE son las
del foramen
raíces nerviosas
intervertebral
de la cola
Extremo inferior de caballo
L5
de los sacos dural
Manguito dural
espinal y aracnoideo
que contiene la
SA

S1 raíz del nervio L4


Ganglio sensitivo Cuerpo de
del nervio espinal S2 S2 la vértebra L4
(dentro de la vaina
Pedículo L5
radicular dural) S3
Manguito dural
Ramo posterior que contiene la
S4
Ramo anterior raíz nerviosa L5
S5 Manguito dural
Porción dural que contiene la
Coccígeo raíz nerviosa S1
del filum terminal
(B) Vista anteroposterior Vista oblicua
Hiato del sacro

(A) Vista posterior

FIGURA 2-45. Extremo inferior del saco dural espinal. A) Se ha realizado una laminectomía (es decir, se han extirpado los arcos vertebrales de las vértebras lumba-
res y sacras) para mostrar el extremo inferior del saco dural, el cual engloba la cisterna lumbar que contiene LCE y la cola de caballo. Los ganglios sensitivos de los
nervios espinales lumbares están situados dentro de los forámenes intervertebrales, pero los ganglios sensitivos de los nervios espinales sacros (S1-S5) se hallan en el
conducto sacro. En la región lumbar, los nervios que salen de los forámenes intervertebrales discurren por encima de los discos intervertebrales a ese nivel; por lo
tanto, la hernia del núcleo pulposo tiende a presionar sobre los nervios que se dirigen a niveles inferiores. B) Mielografía de la región lumbar. Se inyectó el medio de
contraste en la cisterna lumbar. Las proyecciones laterales indican las extensiones del espacio subaracnoideo al interior de las vainas radiculares durales, en torno a las
raíces de los nervios espinales.
Contenido del conducto vertebral 135

Cuernos anteriores y 2-48). Las arterias espinales posteriores forman habitualmente


de sustancia gris conductos anastomóticos en la piamadre.
Cuernos posteriores
Por sí solas, las arterias espinales anterior y posterior pueden
de sustancia gris irrigar sólo la corta parte superior de la médula espinal. La cir-
culación a gran parte de la médula espinal depende de las arte-
rias medulares segmentarias y radiculares que discurren a lo
de los nervios espinales

Filetes radiculares largo de las raíces de los nervios espinales. Las arterias medu-

2
posteriores lares segmentarias anterior y posterior derivan de las ra-
Filetes radiculares mas espinales de las arterias cervicales ascendentes, cervicales
anteriores
profundas, vertebrales, intercostales posteriores y lumbares.
Raíz posterior
Las arterias medulares segmentarias se observan principalmen
principalmen-
Raíz anterior te en asociación con las intumescencias cervical y lumbosacra,
Ganglio donde es mayor la necesidad de un buen aporte sanguíneo. Pe- Pe

E
del nervio netran en el conducto vertebral a través de los forámenes
espinal intervertebrales.
(sensitivo)
La gran arteria medular segmentaria (de Adamkiewicz),
Ligamento situada en el lado izquierdo en cerca del 65 % de los individuos,
dentado refuerza la circulación en dos tercios de la médula espinal, in- in
Ramo cluida la intumescencia lumbosacra (v. figs. 2-39 y 2-47 A). La
posterior
Ramo
anterior
Nervio
espinal

FIGURA 2-46. Médula espinal, filetes radiculares y raíces

Vascularización de la médula espinal


y de las raíces de los nervios espinales
PL
aíces nerviosas anterio-
anterio-
res y posteriores, ganglios sensitivos de nervios espinales, nervios espinales y
meninges.
gran arteria, mucho mayor que el resto de las arterias medulares
segmentarias, se origina habitualmente a partir de la rama espi-
nal de una arteria intercostal inferior o lumbar superior, y pene
tra en el conducto vertebral a través del foramen intervertebral
a nivel torácico inferior o lumbar superior.
espi
pene-

Las raíces anterior y posterior de los nervios espinales y sus


cubiertas reciben irrigación de las arterias radiculares poste-
rior y anterior, que discurren a lo largo de dichas raíces
(figs. 2-47 y 2-48). Las arterias radiculares no llegan a las arterias
espinales, anterior o posteriores. Las arterias medulares seg-
mentarias reemplazan a las arterias radiculares en los niveles
seg
M
irregulares en que están presentes. La mayoría de las arterias
radiculares son pequeñas y sólo irrigan las raíces nerviosas; sin
ARTERIAS DE LA MÉDULA ESPINAL Y DE LAS RAÍCES embargo, algunas pueden contribuir a la irrigación de partes su su-
NERVIOSAS perficiales de la sustancia gris en los cuernos posterior y anterior
de la médula espinal.
Las arterias que irrigan la médula espinal son ramas de las arte arte-
rias vertebrales, cervicales ascendentes, cervicales profundas,
VENAS DE LA MÉDULA ESPINAL
intercostales, lumbares y sacras laterales (figs. 2-47 y 2-48). Tres
SA

arterias longitudinales irrigan la médula espinal: una arteria espi-


espi En general, las venas de la médula espinal presentan una distri-
nal anterior y dos arterias espinales posteriores. Estas arterias bución similar a la de las arterias espinales. Suele haber tres
discurren longitudinalmente desde la médula oblongada del venas espinales anteriores y tres posteriores (fig. 2-48 A).
tronco del encéfalo hasta el cono medular de la médula espinal. Las venas espinales están dispuestas longitudinalmente, comu-
La arteria espinal anterior, formada por la unión de ra- ra nican libremente entre sí y drenan en hasta 12 venas medula-
mas de las arterias vertebrales, discurre inferiormente en la fi- fi res anteriores y posteriores y venas radiculares. Las venas
sura media anterior. Las arterias surcales se originan de la de la médula espinal se unen a los plexos venosos vertebrales
arteria espinal anterior y penetran en la médula espinal a través internos (epidurales) en el espacio epidural (v. fig. 2-27). Los
aproxi
de esta fisura (fig. 2-48 B). Las arterias surcales irrigan aproxi- plexos venosos vertebrales internos pasan superiormente a tra-
madamente dos tercios del área transversal de la médula espi- espi vés del foramen magno para comunicarse con los senos durales
nal (Standring, 2016). y las venas vertebrales en el cráneo. Los plexos vertebrales inter-
Cada arteria espinal posterior es una rama de la arteria nos comunican asimismo con los plexos venosos vertebrales ex-
vertebral o de la arteria cerebelosa inferior posterior (figs. 2-47 B ternos sobre la superficie externa de las vértebras.
136 Capítulo 2 • Dorso

Arteria basilar
Arteria cerebelosa inferior anterior Arteria vertebral
Arteria cerebelosa inferior posterior
Arteria cerebelosa inferior posterior
Arteria vertebral
Arteria espinal anterior
Arterias espinales
Arterias medulares posteriores
segmentarias Arterias medulares
Vértebras
anteriores segmentarias
cervicales
Arteria cervical ascendente posteriores
Arteria cervical
Arteria cervical
ascendente
profunda
Arteria vertebral Arteria cervical
profunda
Arteria subclavia Arteria vertebral

E
derecha
Arteria subclavia
Arteria medular
derecha
segmentaria
anterior Arterias radiculares
Rama espinal posteriores (granate)
Rama dorsal Rama
R ama espinal
Arteria intercostal posterior
Aorta descendente
Arteria radicular anterior (granate)
Rama espinal
Arteria intercostal posterior
Arteria medular
segmentaria anterior
Rama dorsal
Rama espinal
Arteria intercostal posterior
PL Vértebras
torácicas
Arteria
A rteria intercostal
posterior

Arteria medular
segmentaria posterior

Rama dorsal
Rama espinal
Arteria intercostal
posterior
M
Gran arteria medular Arteria medular
segmentaria anterior segmentaria posterior
(de Adamkiewicz) Cono medular
Arteria medular Rama dorsal
segmentaria anterior
Rama espinal
Rama dorsal
Arteria lumbar
Rama espinal
SA

Vértebras
Arteria lumbar lumbares
Filum terminal
Cola de caballo

Arteria sacra media

Arteria ilíaca interna


Arteria sacra lateral
Arteria sacra
lateral
Rama espinal Vértebras
sacras Ramas espinales

(A) Vista anterior (B) Vista posterior

FIGURA 2-47. Irrigación arterial de la médula espinal. A y B) Tres arterias longitudinales irrigan la médula espinal: una arteria espinal anterior y dos arterias espi-
nales posteriores. Las arterias radiculares se muestran sólo en los niveles cervical y torácico, pero también están presentes en los niveles lumbar y sacro.
Contenido del conducto vertebral 137

Arterias Arteria surcal Arterias medulares


espinales posteriores en la fisura segmentarias posterior
media y anterior
Venas espinales
anterior
posteriores Rama
Arteria espinal anterior espinal*

Venas espinales
Arteria
anteriores
espinal

2
Arterias medulares anterior
segmentarias
posterior y anterior Nervio
espinal
Venas medulares
segmentarias Ganglio
posterior y anterior sensitivo
del nervio

E
Rama espinal* espinal
Vena intervertebral Arteria
Piamadre radicular
Arteria radicular posterior
anterior Arteria
Aracnoides A
Arteria
rteria radicular
Duramadre espinal m
medular
edular anterior
Plexo venoso
vertebral (epidural)
interno anterior
Manguito
radicular dural
Nervio espinal
(A)
Vistas anterolaterales
PL (B)
Fisura
media
anterior
s
segmentaria
egmentaria
anterior

* Las ramas espinales se originan en las


arterias vertebrales, intercostales, lumbares
o sacras, según el nivel de la médula espinal

radiculares, que no llegan a las arterias espinales


La mayoría de los nervios espinales y sus raíces van acompañados por las arterias radiculares
posteriores o anteriores. Las arterias medulares segmentarias se hallan presentes de modo irregular en lugar de las arterias radiculares;
son vasos de mayor calibre que desembocan en las arterias espinales.
M
FIGURA 2-48. Irrigación arterial
terial y drenaje venoso de la médula espinal y de las raíces de los nervios espinales. A) Las venas que drenan la médula espinal, así como
los plexos venosos vertebrales internos, desembocan en las venas intervertebrales, que a su vez drenan en las venas segmentarias. B) La irrigación arterial de la médula
espinal se realiza mediante tres arterias longitudinales: una anterior, situada en posición anteromedial y dos posterolaterales. Estos vasos quedan reforzados por ramas
medulares procedentes de las arterias segmentarias. Las arterias surcales son pequeñas ramas de la arteria espinal anterior que discurren por la fisura media anterior.

CUADRO CLÍNICO
SA

CONTENIDO DEL CONDUCTO VERTEBRAL En este procedimiento se extrae LCE por punción lumbar y se
sustituye por un medio de contraste que se inyecta en el espacio
Compresión de las raíces de los nervios subaracnoideo espinal. Con esta técnica se observa la extensión
espinales lumbares del espacio subaracnoideo y sus prolongaciones en torno a las
raíces de los nervios espinales dentro de las vainas radiculares
Los nervios espinales lumbares van aumentando de
durales. La RM de alta resolución ha suplantado en gran parte a
tamaño desde los niveles superiores a los inferiores,
la mielografía.
mientras que ocurre lo contrario con el diámetro de
los forámenes intervertebrales. Por lo tanto, las raíces del nervio
correspondien-
espinal L5 son las más gruesas, y los forámenes correspondien Desarrollo de las meninges y del espacio
tes son los más estrechos. Ello aumenta las probabilidades de subaracnoideo
que estas raíces queden comprimidas si se forman osteófitos En conjunto, la aracnoides y la piamadre componen
(espolones óseos) (v. fig. C2-9 B) o se produce una hernia de un las leptomeninges (del griego, membranas delga-
disco intervertebral. das). Se desarrollan como una capa única a partir del
mesénquima que rodea a la médula espinal embrionaria. Den-
Mielografía tro de esta capa se forman espacios llenos de líquido que se unen
La mielografía es un estudio radiológico que emplea para constituir el espacio subaracnoideo (Moore et al., 2016). El
una sustancia de contraste para visualizar la médula origen de la pía y la aracnoides a partir de una sola membrana se
espinal y las raíces de los nervios espinales (v. fig. 2-44 B). demuestra por la existencia de numerosas trabéculas que trans-
138 Capítulo 2 • Dorso

curren entre ambas (v. fig. 2-43). En el adulto, la aracnoides es inserción de la aguja al separar las láminas vertebrales y los pro-
lo bastante gruesa como para manipularse con pinzas. La delica- cesos espinosos, estirando los ligamentos amarillos.
da piamadre confiere un aspecto brillante a la superficie de la Después de anestesiar la piel que cubre las vértebras lumbares
médula espinal, pero apenas puede apreciarse a simple vista inferiores se utiliza una aguja de punción lumbar, provista de un
como una capa diferenciada. fiador, que se inserta en la línea media entre los procesos espino-
sos de las vértebras L3 y L4 (o L4 y L5). Recuérdese que un plano
Punción lumbar —pla-
que atraviesa los puntos más elevados de las crestas ilíacas —
no supracrestal—— suele pasar a través del proceso espinoso de L4.
La punción lumbar (espinal) con extracción de LCE
A estos niveles no hay riesgo de lesionar la médula espinal.
de la cisterna lumbar es una importante prueba diag-
Después de introducir la aguja 4-6 cm en el adulto (más en
nóstica para valorar diversos trastornos del SNC. La
los individuos obesos), se nota un chasquido producido al atraatra-
meningitis y otros trastornos del SNC pueden alterar las células
vesar el ligamento amarillo, luego se puncionan la duramadre y
del LCE o modificar la concentración de sus constituyentes quí-
la aracnoides y se penetra en la cisterna lumbar. Al retirar el

E
micos. El examen del LCE puede determinar también la pre-
fiador, el LCE sale a un ritmo de aproximadamente una gota por
sencia de sangre.
segundo. Si la presión subaracnoidea es alta, el LCE fluye en
La punción lumbar se realiza con el paciente en decúbito
forma de chorro.
lateral, con el dorso y las caderas flexionados (posición rodillas-
La punción lumbar no debe realizarse en caso de aumento de
tórax, fig. C2-19). La flexión de la columna vertebral facilita la
la presión intracraneal. La presión suele valorarse previamente
con TC, aunque también puede determinarse mediante examen

PL ledema» en el cap. 8).

Anestesia espinal
Después de inyectar un agente anestésico en el espa
«Papi-
del fondo de ojo con un oftalmoscopio (v. cuadro clínico «Papi

espa-
cio subaracnoideo, en general se produce la anestesia
en el plazo de 1 min. Tras una anestesia espinal puede
aparecer cefalea, probablemente por la salida de LCE a través
de la punción lumbar (v. también cuadro clínico «Anestesia du-
rante el parto» en el cap. 6).
M
Anestesia (bloqueo) epidural
Espacio Se inyecta un agente anestésico en el espacio epidural
Ligamento
subaracnoideo
amarillo con el paciente en la posición descrita para la punción
lumbar, o a través del hiato del sacro (anestesia/blo-
Piel queo epidural caudal) (v. también cuadro clínico «Anestesia
Cono durante el parto» en el cap. 6).
Ligamento
supraespinoso medular
SA

Ligamento Isquemia de la médula espinal


interespinoso L2 La contribución al aporte sanguíneo de la médula
LCE en
Espacio la cisterna espinal a través de las arterias medulares segmenta-
epidural lumbar rias es importante para suministrar sangre a las arte-
Punción rias espinales anterior y posteriores. Las fracturas, luxaciones o
lumbar para Filum fracturas-luxaciones pueden interferir en la irrigación de la mé-
la anestesia terminal
pial dula espinal por las arterias espinales y medulares.
espinal
El aporte deficitario de sangre (isquemia) a la médula espinal
Proceso
Punción lumbar espinoso afecta la función de esta y puede originar debilidad y parálisis
para la anestesia de L4 musculares. La médula espinal también puede presentar isque-
epidural Saco dural mia si las arterias medulares segmentarias, especialmente la
S2 gran arteria medular segmentaria anterior (de Adamkiewicz), se
Sacro estrechan por una enfermedad arterial obstructiva.
Espacio
Filum extradural A veces, durante una intervención quirúrgica se ocluye
terminal en el conducto (pinzamiento) la aorta intencionadamente. Los pacientes so-
dural del sacro metidos a estas intervenciones, o con rotura de un aneurisma
Hiato aórtico u oclusión de la gran arteria medular segmentaria an-
del sacro terior, pueden presentar una pérdida total de la sensibilidad y
de los movimientos voluntarios por debajo del nivel de la is-
FIGURA C2-19. Punción lumbar espinal. quemia medular (paraplejía), debida a la muerte de neuronas
Contenido del conducto vertebral 139

en la porción de la médula espinal irrigada por la arteria espi- el lugar de la protrusión del disco cervical. La invasión del con-
nal anterior (v. figs. 2-47 y 2-48). ducto vertebral por un disco intervertebral que protruye, o bien
Las neuronas con cuerpos celulares distantes del lugar de la por tumefacción de los ligamentos amarillos o por artrosis de las
isquemia medular también mueren, secundariamente a la de- articulaciones cigapofisarias, puede ejercer presión sobre una o
generación de los axones que atraviesan ese lugar. La proba- más raíces de los nervios espinales de la cola de caballo. La pre-
bilidad de una paraplejía yatrógena depende de factores como sión puede originar síntomas sensitivos y motores en el área de
la edad del paciente, la extensión de la enfermedad y la dura- anoma-
distribución del nervio espinal afectado. Este grupo de anoma

2
ción del pinzamiento de la aorta. lías óseas y articulares, denominado espondilosis lumbar (enfer-
Cuando la presión arterial sistémica cae intensamente duran- medad degenerativa articular), también ocasiona dolor y rigidez
te 3-6 min, es posible que disminuya o cese el aporte sanguíneo localizados.
de las arterias medulares segmentarias a la arteria espinal ante- La sección medular también produce la pérdida total de la
rior que irriga la región torácica media de la médula espinal. El sensibilidad y de los movimientos voluntarios por debajo de
paciente puede presentar también pérdida de la sensibilidad y efec-
la lesión. La sección en los siguientes niveles da lugar a los efec

E
de los movimientos voluntarios en las zonas servidas por el nivel tos que se indican:
medular afectado.
• C1-C3: pérdida funcional por debajo del nivel de la cabeza;
se requiere ventilación artificial para mantener la función
Lesiones de la médula espinal respiratoria.
El conducto vertebral varía considerablemente de ta- • C4-C5: tetraplejía (ausencia de función en los cuatro miem-
bros); se conserva la respiración.

PL
maño y forma de un nivel a otro, sobre todo en las
regiones cervical y lumbar. Un conducto vertebral es-
trecho en la región cervical, en cuyo interior la médula espinal
encaja muy ajustada, es potencialmente peligroso, pues una
fractura menor y/o una luxación de una vértebra cervical puede
lesionar la médula espinal. La protrusión de un disco interverte-
interverte-
bral cervical en el conducto vertebral después de un traumatis-
traumatis-
mo del cuello puede causar un shock medular, con parálisis por
debajo del lugar de la lesión.
En algunos casos no se observan fracturas ni luxaciones de las
vértebras cervicales. Si el sujeto muere y se realiza la autopsia,
puede detectarse un reblandecimiento de la médula espinal en
• C6-C8: pérdida funcional en los miembros inferiores, com
binada con una pérdida funcional en las manos y un grado
variable de pérdida en los miembros superiores; el individuo
com-

puede ser capaz de alimentarse o manejar una silla de ruedas.


• T1-T9: paraplejía (parálisis de los miembros inferiores); la
cuantía de control del tronco varía según la altura de la lesión.
• T10-L1: se conserva una cierta función de los muslos, lo cual
puede permitir la deambulación con prótesis largas en las
piernas.
• L2-L3: se conserva la mayor parte de la función muscu muscu-
lar de las piernas; pueden requerirse prótesis cortas para
deambular.
M
Puntos fundamentales
CONTENIDO DEL CONDUCTO VERTEBRAL
SA

La médula espinal, las raíces de los nervios espinales, el LCE son membranas continuas (leptomeninges). ● Debido a que
y las meninges que los rodean, son el principal contenido del la médula espinal no llega hasta la cisterna lumbar (la parte
conducto vertebral (v. fig. 2-27). inferior del espacio subaracnoideo), esta constituye un lugar
Médula espinal. En el adulto, la médula espinal ocupa ideal para obtener una muestra de LCE o para inyectar un
sólo los dos tercios superiores del conducto vertebral y posee agente anestésico.
dos intumescencias (cervical y lumbar) relacionadas con la Vascularización de la médula espinal y de las raíces
inervación de los miembros. ● El extremo inferior de la médula nerviosas espinales. Las arterias espinales longitudinales
espinal, o cono medular, que se adelgaza progresivamente, que irrigan la médula espinal son reforzadas por las arterias
finaliza a nivel de las vértebras L1 o L2. ● Sin embargo, el filum medulares segmentarias asimétricas que aparecen a niveles
terminal y las raíces de los nervios espinales correspondientes irregulares (principalmente en asociación con las intumescencias
a la parte lumbosacra de la médula espinal que forman la cola cervical y lumbar) e irrigan también las raíces de los nervios
de caballo continúan inferiormente dentro de la cisterna lumbar espinales en los mismos niveles. ● En los niveles y en los lados
que contiene LCE. donde no existen arterias medulares segmentarias, las arterias
Meninges espinales y LCE. Los tejidos nerviosos y las radiculares irrigan las raíces nerviosas. ● Las venas que drenan
estructuras vasculonerviosas del conducto vertebral están la médula espinal presentan una distribución y un drenaje que
suspendidos en el LCE contenido dentro del saco dural y las en general reflejan los propios de las arterias espinales, aunque
vainas radiculares durales. ● El espacio subaracnoideo, lleno normalmente hay tres venas espinales longitudinales anterior
de LCE, está tapizado por la piamadre y la aracnoides, que y posteriormente.

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