ESCLEROSIS MÚLTIPLE

DRA. ROCÍO HERNÁNDEZ BUSTOS

RESIDENTE TERCER AÑO. MEDICINA DE URGENCIAS
NEUROLOGÍA
INTRODUCCIÓN

• En los últimos años se han producido avances importantes en el Dx,

evaluación, predicción pronóstica y, sobre todo, Tx de la esclerosis múltiple
(EM).
• En un ámbito internacional, hay varios consensos publicados al respecto en
América Latina, Alemania, España y otros países. Sin embargo, no se
adaptan bien a la realidad mexicana, por lo que se hace necesario establecer
unas pautas que permitan reducir la variabilidad en la actuación clínica.
DEFINICIÓN

• La EM es una enfermedad desmielinizante, crónica, autoinmune e

inflamatoria que afecta a todo el sistema nervioso central. Constituye la
principal causa de discapacidad neurológica no traumática entre los adultos
jóvenes.

Ebers GC. Environmental factors and multiple sclerosis. Lancet

Neurol. 2008; 7:268-77.
• Caracterizada por la recurrencia de eventos neurológicos multifocales y
signos y sintomas con grado variable de recuperación. Eventualmente, la
mayoría de los pacientes desarrolla un curso clínico progresivo de la
enfermedad.
DEFINICIÓN

• El Sx clínico aislado (SCA) es el primer síntoma de una EM.

• SCA como un primer evento neurológico agudo o subagudo bien definido, consistente con una
desmielinización (por ejemplo, neuritis óptica, Sx medular, Sx del tallo, etc.).
• Un primer episodio sintomático del tipo observado en la EM que dura entre 24 horas y hasta 3 semanas en ausencia
de fiebre e infecciones, sin evidencia de encefalopatía aguda y causado por inflamación o desmielinización en una o
múltiples áreas del SNC.

• La inclusión en la definición de la posibilidad de afección inicial de una o múltiples áreas, lleva a

dividir el SCA, según su topografía en:
a) Monofocal, un solo signo o síntoma neurológico: ataque de neuritis óptica.
b) Multifocal, más de un signo o síntoma: ataque de neuritis óptica + paresia unilateral.
• Tras la aparición de un SCA, es de gran importancia poder prever en cada
paciente el riesgo de conversión en una EM definida (EMD).
• Este es sin lugar a dudas el mayor reto al que se enfrenta el clínico cuando
evalúa a un paciente con SCA, definir si puede desarrollar EM a futuro.
• Cuando el SCA se acompaña de lesiones cerebrales detectadas en la
resonancia magnética (RM) (criterios de McDonald), existe un alto riesgo
de un 2do evento neurológico y, por tanto, un Dx de EMD es más probable.
GENERALIDADES
Enfermedad desmielinizante más común del SNC

2 millones de personas / mundo.

3:1M>H

Edad promedio 20 a 30 años – 10% antes de los 18 años de edad

Predominio en latitudes altas y países de Europa del Norte, Norteamérica y

Canadá
Lancet Neurol 2004; 3: 709–18
ASPECTOS HISTÓRICOS

1835 • 1er descripción patológica Jean Cruvelheir: áreas de cicatrices de la ME

1938 • Robert Carswell describió con dibujos: áreas de reblandecimiento y esclerosis

ME y tallo cerebral.

1868
• Jean – Martin Charcot, reconoció compromiso vías de sustancia blanca y
manifestaciones clínicas: Esclerose en plaques.
• El estudio fisiopatológico sugeria bloqueos de la conducción eléctrica.

1961 • Bunge, demostró remielinización y su relación con el restablecimiento de la

conducción.
ETIOLOGÍA – FACTORES DE RIESGO

Infecciones virales: Adenovirus, Coronavirus, CMV, VEB, VH S 1, VIH, Sarampión…

Femenino
Pobre exposición a luz solar (Déf vit D)
Tabaquismo
Historia familiar / genética [CMH Haplotipo DR1, DRB1]
Vivir en latitudes cercanas a polos (más allá de 65’ N o S)
Nacer en Mayo
Episodio previo de neuritis óptica
RIESGO DE DESARROLLAR EM

A. Padres con EM Hijo Hija

Madre. 3.8% 3.7%
Padre. 0.8% 2.0%

B. Hermanos con EM Hermana Hermano

Femenino 5.6% 2.2%
Masculino 3.5% 4.1%

C. Gemelos con EM Ambos sexos.

Idénticos 25-40%
No idénticos 4%

SEMINARS IN NEUROLOGY/VOLUME 28, NUMBER 1 2008

FISIOPATOLOGÍA

Inflamación desmielinizació
gliosis
perivenosa n
FISIOPATOLOGIA

• Se caracteriza por:
• áreas multifocales de
desmielización con preservación
relativa de los axones
• Pérdida de oligodendrocitos
• Cicatrización astroglial
 FISIOLOGÍA

Placas: 1-2 mm Infiltrado Disrupción de la

AC Vs Mielina
a cm perivenular con: barrera HE

• Mononucleares • Está conservada la • Desmielinización

• Linfocitos T pared de los vasos. • Activación de
• Macrófagos macrófagos y cel de
microglia
FISIOLOGÍA

Oligodendrocitos Conservación relativa de

Proliferación de
incapaces de los axones “desnudos”
astrocitos (gliosis)
remielinizar
FISIOPATOLOGIA
Axones
parcialmente
Disminución en desmielinizados
capacidad de Generación de
transmisión edema periplaca
axonal

Generación de
Interrupción descargas Transmisión
sinapsis críticas espontáneas en hepática axonal
axones

Disestesias,
Síntomas fenómeno de
negativos Lhermitte y
Uhtoff
 MULTIPLE SCLEROSIS — THE PLAQUE AND ITS PATHOGENESIS NEJM
2006; 354;9

FISIOPATOLOGIA
Hiperpolarización Bloqueo de
Bloqueo de la
de la membrana conducción
conducción en el
axonal por temporal:
segmento
exposición de lo redistribución de
desmielinizado
canales de K. los canales de Na
CUADRO CLÍNICO

• Durante los episodios de inflamación, los síntomas agudos se desarrollan

típicamente a lo largo de varios días, se vuelven máximos después de 1-2
semanas para finalmente ir disminuyendo y resolverse a lo largo de semanas
o meses.
• Pueden existir síntomas residuales de manera indefinida especialmente
síntomas sensitivos.
MANIFESTACIONES

Neuritis óptica

• Disminución de agudeza visual

• Alt color en campo central
• Monoocular o con edema de papila
• Dolor periorbitario

Diplopía

• Secundaria a oftalmoplejía internuclear

• Paralisis del 6to par craneal
• Uno o ambos ojos
• Corrige al ocluir un ojo
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ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
MANIFESTACIONES

Alt Sensitivas
• Parestesias
• Hipoestesias
• Disestesias

Ataxia
• Temblores cerebelosos de la cabeza y el tronco + disartria

Disfunción vesical
• Hiperreflexia del detrusor
• Disinergia esfintérica
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ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
MANIFESTACIONES

ALTERACIONES CEREBELOSAS

• Dismetría
• Hipotonía
• Disartria
• Temblor de intención
• Marcha atáxica
• Nistagmo
• Dificultad en acciones combinadas
• Dismetría
MANIFESTACIONES

• Posterior a ejercicio físico o ducha caliente visión

Signo de Uthoff borrosa total o parcial transitoria unilateral

Signo de • Sensación de choque eléctrico inducida por la

Lhermitte flexión del cuello

Mioquimia • Contracciones rápidas y persistentes del músculo

palpebral orbicular de los ojos
TIPOS DE ENFERMEDAD
• EM Recurrente Recidivante 85%
EMRR • Ataques de duración de días a semanas y
recuperación completa en semanas o meses
• EM Progresiva Secundaria
• En algún momento en la evolución, cambia
EMPS
hacia deterioro continuo de las funciones
sin relación a los ataques
• EM Primaria Progresiva 15%
• Desde el inicio hay deterioro funcional
EMPP
continuo que lleva hacia la incapacidad, sin
ataques
• EM Progresiva Recidivante 5%
EMPR • Deterioro continuo desde el inicio mas
ataques durante la evolución
TIPOS DE ENFERMEDAD

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ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
DIAGNÓSTICO
 a. Un ataque se define como el reporte del
paciente o la observación objetiva de eventos
neurológicos agudos que se mantienen más de
24 h en ausencia de fiebre o infección, 1
DIAGNOSTICO ataque debe ser corroborado con el examen
neurológico, potenciales evocados visuales o
resonancia magnética.
b. El Dx clínico se basa en hallazgos objetivos de
2 o más ataques o historia razonable de un
ataque en el pasado que deben ser soportados
por hallazgos objetivos.
c. No se requieren estudios adicionales, sin
embargo, es deseable que cualquier Dx de EM
sea hecho con acceso a imágenes basadas en
estos criterios, si la imagen o algún otro
examen son negativos debe tenerse cuidado
antes de hacer el Dx de EM y deben
considerarse Dx diferenciales.
d. Las lesiones que realcen con gadolinio no son
necesarias, las lesiones sintomáticas son
excluidas de consideración en sujetos con Sx
en tallo o médula espinal.
RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR

•Detecta alteraciones en > 95% de los casos

•Hay reforzamiento con gadolinio, cruza BHE
•Lesiónes:
•hiperintensidad en un área focal
•perpendiculares a la superficie ventricular
•Desmielinización perivenosa “Dedos de Dawson ”
• Lesiones multifocales, >6mm en:
• Tronco del encéfalo
• Tallo
• Cerebelo
• Sust. blanca periventrícular
• Médula espinal

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ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
 • Lesión aguda: refuerza con
gadolinio
• Lesión subaguda: hiperintensidad
ponderada en T2
• En T1 se ven zonas hipointensas
“agujeros negros”

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ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
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ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
EVOLUCIÓN DE LA LESIÓN

Radiol Clin N Am 44 (2006) 79–100

POTENCIALES EVOCADOS

• Evalúa las vías aferentes (visual, auditiva y

somatosensitiva) o eferentes (motoras)
• 80 a 90% presentan anormalidades en uno o + de
los potenciales
• Dato sugestivo de EM retraso prolongado de la
latencia de un PE especifico
POTENCIALES EVOCADOS
SOMATOSENSORIALES
LÍQUIDO CEFALORRAQUIDEO

•Pleocitosis de mononucleares leve (> 5 cel/μL) en 25% de

pacientes
•Incremento de IgG intratecal
•Proteínas normales o ligeramente elevadas
•Cuantificación de bandas oligoclonales (producción de
IgG), 75-90% presentan 2 o > bandas.
ANÁLISIS DE LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO

BANDAS
  ALBUMINA IgG/TP IgG/ALBUMINA OLIGOCLONALES
Pacientes con 23% 67% 60%-73% 85%-95%
Diagnóstico de
E.M.

Controles normales 3%   36% 7%

Diton, Bradley Neurology In Clinical Practice 5th edition

BANDAS OLIGOCLONALES
 DIAGNÓSTIC
O
DIFERENCIAL

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CAPÍTULO 359. ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y OTRAS ENFERMEDADES
 NEUROPATÍA ÓPTICA
RECURRENTE ENFERMEDAD DE DEVIC
• Enfermedad confinada a nervios • Neuropatía óptica recurrente + Mielopatia.
ópticos. • Mielopatia de mayor severidad y menor tendencia
recuperación que en la EM.
• Afección secuencial e inclusive bilateral
• Relacionado con presencia de anticuerpo anti-
del nervio óptico. acuaporina IV.
• Puede haber afección simultanea a
regiones del SNC.
VARIANTES DE EM

Bradley Neurology In Clinical Practice 5th edition

MULTIPLE SCLEROSIS OVERVIEW. MED CLIN N AM 93 (2009) 451–476
EMBARAZO

• Menos ataques especialmente en el último trimestre

• Más ataques primeros 3 meses postparto
• No se modifica la evolución global de la enfermedad
• Interrumpir Tx modificador de la enfermedad
EDSS: ESCALA EXPANDIDA DE KURTZKE
DEL ESTADO DE DISCAPACIDAD
• Indice de deficiencia neurológica para medir el grado de discapacidad en EM.

• Valores inferiores de 3.5 clinicamente no están discapacitados y caminan normalmente.

• Puntuaciones > 5.5 tienen una forma progresiva de la enfermedad (SPMS o PPMS) y discapacidad
funcional.

• Se enfoca principalmente en capacidades de deambulación.

• Escala de características no lineares, con gran variabilidad entre observadores.

• Proporciona datos sobre rapidez y pronostico de la enfermedad

 Puntuación expandida de Kurtzke del estado de discapacidad (EDSS)
1.0 = No hay discapacidad, signos mínimos en un FS

1.5 = No hay discapacidad, signos mínimos en varios FS

2.0 = Discapacidad mínima en un FS
2.5 = Mínima discapacidad en dos FS
3.0 = Moderada discapacidad en un FS
3.5 = Persona totalmente ambulatoria, pero con discapacidad moderada en un FS (uno grado 3) y uno o dos FS de grado 2; o dos FS de grado 3, o cinco
FS de grado 2 (otros en 0 o 1)
4.0 = Sujeto ambulatorio que no necesita auxilio ni reposar en un tramo 500 m
4.5 = Persona ambulatoria que no necesita auxilio ni reposar en una distancia 300 m

5.0 = Sujeto ambulatorio que no necesita auxilio ni reposar en una distancia 200 m

5.5 = Sujeto ambulatorio que no necesita auxilio ni reposar en una distancia 100 m
6.0 = Se necesita auxilio unilateral para caminar 100 m con lapsos de reposo o sin ellos.
6.5 = Se necesita auxilio bilateral constante para caminar 20 m sin reposar
7.0 = Imposibilidad de caminar más de 5 m incluso con auxilio; persona en silla de ruedas obligadamente; conduce por sí mismo la silla.
7.5 = No puede caminar más que pocos pasos; obligadamente requiere de silla de ruedas; puede necesitar auxilio para cambios de sitio o transferencia

8.0 = Persona confinada esencialmente a la cama o silla de ruedas o que apenas se desplaza en esta última, pero fuera del lecho la mayor parte del día;
aún es autosuficiente en muchas de las funciones.
8.5 = Persona confinada esencialmente a la cama gran parte del día; retiene todavía parte del uso eficaz de los brazos y puede desempeñar algunas
funciones de cuidado personal.
9.0 = Persona en cama, totalmente dependiente; se puede comunicar y comer.
9.5 = Individuo en cama, totalmente dependiente que no puede comunicarse ni comer

10.0 = Fallecimiento por MS

* FS: Sintomas cerebelosos, tallo encefalico funciones mentales superiores, visuales, vesicales e intestinales
EDSS
PRONÓSTICO
La evolución es hacia una
discapacidad progresiva

15 años después del inicio sólo 20% no

tendrán limitación funcional

La ½ habrá progresado a SPMS

A los 25 años supervivencia de 85%

FACTORES DE BUEN PRONÓSTICO

• Neuritis óptica o Sx Sensoriales como inicio de la enfermedad

• < 2 recaídas en el 1º año de enfermedad
• Mínima alteración en 5 años
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO

• Sexo masculino
• Gran # de ataques en la fase temprana
• > de 10 lesiones en la RMN
PRONÓSTICO

• En el primer evento la RM proporciona información pronóstica.

• 3 o > lesiones tipicas el riesgo de EM a 10 años es de 70 a 80%
• Imagen normal riesgo de desarrollarla es <20%
• 2 o > lesiones intensificadas con Gadolinio fuertemente predictivas de
EM
TRATAMIENTO
Fármacos que
modifican la
enfermedad y
reducen la
actividad
biológica
Tratamiento de Tratamiento
ataques agudos sintomático

OBJETIV
OS
TRATAMIENTO

Encaminado a lograr las siguientes metas:

• Aliviar o modificar los síntomas
• Acortar la duración y limitar los efectos residuales de las crisis agudizada
• Prevenir la progresión
• Suporte a la familia y al paciente, disminuyendo efectos sociales y
economicos
TX. AGUDIZACIONES

• Manejo inicial con Metilprednisolona 500–1000 mg/día por 3–5 días.

• Continuar con prednisona 60–80 mg/d con disminución gradual por 2 semanas.
• Si no es posible utilizar medicamentos I.V. se pueden sustituir con corticoides orales.

• En ataque fulminantes y en pacientes que no responden a los corticoides se

puede utilizar Plasmaferesis: 40-60 ml/kg en días alternados por 14 días

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DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL > CAPÍTULO 359. ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y OTRAS
ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
NATALIZUMAB

Actua al bloquear la integrina alfa4, presente en los

linfos T de memoria y efectoras

Bloquea la adhesión de las cel. Endoteliales a la

subunidad alfa 4 beta 1 de los linfocitos y el inicio del
proceso inflamatorio
MODIFICADORES DEL CURSO DE LA
ENFERMEDAD
Mecanismo de acción Dosis Efectos adversos Precio en USD

INF-1b Desconocido 250 µg SC en Síntomas influenza “like”, $2935 caja 14

días alternos depresión, reacción sitio
posible efecto
inyección depresión,
dosis
antiproliferativo y leucopenia, PFH
alteración secreción IL
INF-1a Perfil similar al de INF- 44 µg SC 3 Síntomas influenza “like”, $2570 mensual
1b días a la anemia leve, no reacciones
semana cutáneas

Acetato de Desconocido, posible 20 mg SC c/3 Reacciónes transitorias pos $2220 por 28

Glatiramer interferencia con dias inyección: Dolor torácico,
disnea, palpitaciones y
dosis
presentación Ag.
ansiedad. Cardiotoxicidad
>140 mg/m2
Natalizumab Anticuerpos contra 300 mg IV Cefalea, fatiga, depresión, $3109 mensual
molécula de adhesión α4 mensual artralgias, infecciones
de la integrina oportunistas
ESTRATEGIAS
Estadio-Curso Tratamiento Evidencia

Monosintomatico en ataque agudo (ej. Metilprednisolona 1gr IV por 3-5 días, reducción de dosis via oral Clase 1
Neuritis óptica) con prednisona
EMRR, por varios años sin evidencia de Corticoesteroides IV para ataques agudos Clase 1
lesiones por IRM
EMRR, con actividad y/o lesiones en IRM Corticoesteroides IV para ataques agudos, INF 1βa, 1βb, acetato de Clase 1
glatiramer

EMRR con actividad a pesar del tx previo Natalizumab Clase 1

o intolerancia al mismo

EMRR con secuelas incapacitantes Natalizumab o mitoxantrona Clase 1 p/

mitoxantrona

EMRP discapacitante Agregar mitoxantrona

Secundariamente progresiva Mitoxantrona Clase 1 y 2

Primaria progresiva Sin tratamiento

EFECTIVIDAD A DOS AÑOS

Medicamento Tasa de ataque, Cambios en la Nuevas lesiones en Carga de la

media severidad de la T2 enfermedad
enfermedad
INF-1b 250 µg SC, -34%a -29% (ns) -83%b -17%a
cada 2 días
INF-1b 33 µg SC 3 32%a -30%c -78%a -15%a
veces x semana
Glatiramer 20 mg SC -29% -12% (ns) -38%b -8%b
b

cada dia
Natalizumab 300 mg -68%a -42%a -83%a -18%a
IV c/12  

Mitoxantrona 12 -66% -75% -79% nr

mg/m2 IV c/3 meses
Fauci, Casper, Braunwald, Harrison´s principles of internal medicine 17th edition.
NATALIZUMAB
HARRISON ONLINE > PARTE XV. TRASTORNOS NEUROLÓGICOS > SECCIÓN 2. ENFERMEDADES
DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL > CAPÍTULO 359. ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y OTRAS
 SINTOMÁTICO

Espasticidad

• Baclofen, Tizanidina, Benzodiacepinas, Datrolene, 4 aminopiridina-3-4 diaminopiridina,

toxina botulinica

Temblores

• Clonacepam, propanolol, Ondasetron, Talamotomía o estimulación cerebral profunda

Fatiga

• Amantadina, modafinil, metilfenidato, ISRS,

Semergen. 2015;41(6):324-328
 SINTOMÁTICO

Disfunción vesical

• Oxibutina, tolterodina, imipramina, desmopresina, terazosina, clorhidrato de betanecol

Depresión

• ISRS, imipramina, litio

Disfunción sexual

• Sildenafil

Semergen. 2015;41(6):324-328
GRACIAS