Esclerosis múltiple

Es la forma más frecuente de enfermedades por alteración de la mielina en el SNC, es decir, una
enfermedad desmielinizante (caracterizada por una inflamación y destrucción selectiva de la mielina
del SNC, respetando en general el SNP).
Es una enfermedad “discapacitante”.

EPIDEMIOLOGÍA:
Afecta preferentemente px entre 20-45 años, principalmente mujeres (60%). Es rara en mayores de 75
años y puede aparecer en adolescentes.
Es una enfermedad rara.
La prevalencia aumenta mientras más alejado del Ecuador estemos (mayor prevalencia en clima
templado, no tropical).
Afecta principalmente a la raza blanca.

FISIOPATOLOGÍA:
Se asocia a factores ambientales: niveles bajos de Vitamina D (por poca exposición a la luz solar),
infección por VEB (el más demostrado), VHS 1 y 4, CMV.

Hay susceptibilidad genética para el desarrollo de EM: Se asocia con HLA-DR2 y HLA-DQ. No es una
enfermedad contagiosa, su mecanismo de herencia no se conoce bien. El riesgo de recurrencia en
familiares es del 4% y de 20% en casos con familiares afectados.

Es una enfermedad AI, donde el órgano blanco es la mielina y el responsable de su destrucción es la

RI adaptativa (NK, LT y LB).
Comienza con una disfunción del LT, el cual es activado por células con CMH 2 (macrófagos, LB, etc),
reconociendo un Ag propio (mielina). Una vez activado el LT, se internaliza junto con los LB (que pueden
atravesar la BHE por disfunción de la misma) y generan una respuesta inflamatoria dada por
activación de nuevos linfocitos, activación de la microglia, liberación de citoquinas proinflamatorias,
síntesis de Ac anti mielina (sintetizados por los LB). Todo esto ataca a la mielina, dando
desmielinización, y posteriormente al axón, llevando a la neurodegeneración.

ANATOMÍA PATOLÓGICA:

La mejor manera de llegar al Dx es por AP, pero en neurología no se utiliza, por lo que es un Dx clínico.
MICROSCOPÍA: hay infiltrado perivascular linfocitario en la sustancia blanca (mielina). Estos infiltrados
se encuentran en FOCOS diseminados múltiples (por eso el nombre de EM). En imágenes con tinción
se ven placas de desmielinización en sustancia blanca del SNC, donde la zona más clara es la
desmielinizada mientras que la zona más oscura es la zona indemne.

CLÍNICA:
La clínica es muy variada, por lo que se pueden distinguir 4 formas:
● Forma remitente en brotes (remitente recurrente o RR): es la forma más frecuente (85%). Se
caracteriza por ataques en brotes (motores, sensitivos o sensoriales), pasando después a un
período de remisión con buena remielinización (los períodos de remisión son inciertos pero
 nunca menor a 30 días). Es la forma benigna de EM. Su clínica se basa en signos neurológicos
como ataxia, piramidalismo, trastornos en la campimetría,
etc. pero estos signos no se ven en el día a día por lo que
no se determina discapacidad (por eso benigna). En los
brotes los síntomas duran hasta 30 días, en el día 31 el px
no puede estar peor que en el día 30 (igual pero no peor)
por la remielinización.
● Forma secundariamente progresiva (SP): es la evolución
de una forma RR (70%), donde ya no hay más brotes,
entrando en una fase de neurodegeneración con
progresión irremediable, dando discapacidad.
● Forma primaria progresiva (PP): Los px presentan un curso
progresivo desde el comienzo de la enfermedad, sin brotes.
Es un 10% de los casos. La discapacidad es principalmente
motora (paraparesia progresiva espástica). Es la más
discapacitante. Su tto modificador de enfermedad es con
“ocrelizumab”.
● Forma progresiva recurrente (PR): los px presentan deterioro profresivo desde el comienzo, pero
en el curso de la enfermedad hay brotes. Es un 5% de la enfermedad.

“cuando no hay más brotes es porque hay poca actividad inflamatoria”

Sin clínica no podemos hablar de EM, es decir, cuando hay lesiones imagenológicas pero no clínica
hablamos de “Sme radiológica aislado o SRA” donde solo un 40% de estos px evolucionan a EM. Por
otro lado tenemos el “Sme clínico aislado o SCA” que consiste en la aparición de un 1er episodio de
síntomas neurológicos de EM (neuritis óptica, afectación medular, tronco o cerebelo), pero no
imagenológico, este también puede evolucionar a EM.

Clínica:
● Neuritis óptica: dolor con la movilización ocular, escotoma cecocentral, es decir, no ve el campo
central pero si el periférico (en el examen campimétrico), pérdida de la agudeza visual. Se da por
afección del NC II. Tiene fondo de ojo normal (“el px no ve pero el oftalmólogo tmp ve").
● Síntomas motores por Lesión de la vía piramidal (más frecuentes): debilidad o pérdida de fuerza
de una o más extremidades (si se afecta a nivel de la cápsula interna el déficit es armónico con
hemiparesia facio-braquio-crural, si el daño es a nivel cervical va a ser una cuadriplejía, si es a
nivel de la médula va a ser paraplejía). Hay etapas de la clínica motora de la EM:
- Shock medular: hipotonía + hipo/arreflexia. Lo único que me da a diferenciar EM
con Sme de MN inferior es el signo de Babinski (+).
- Espasticidad
- Hiperreflexia + hipertonía (signos piramidales).
● Síntomas sensitivos por afección de la vía espinotalámica (2dos más frecuentes): EN MÁS
(dolor neuropático), EN MENOS (hipo/anestesia, sensación de compresión del tórax por banda
elástica).
● Ataxia por afectación del cerebelo o cordones posteriores:
- Cordones posteriores: Romberg (+) + alteraciones en la propiocepción
consciente.
- Cerebelo: Sme cerebeloso.
 ● Diplopía: visión doble de aparición subaguda (característico) que no es en todas las direcciones.
Es por afectación desmielinizante en el tronco encefálico afectando núcleos del NC 3, 4 o 6, o
por afectación del fascículo longitudinal medial.
- Fascículo longitudinal medial: me da la oftalmoplejía internuclear (paresia en la
aducción del ojo). Cuando se le pide al px que mire para uno u otro lado, uno de los
ojos queda en la línea media. Puede ser uni o bilateral (caso patognomónico de
enfermedad desmielinizante).
● Vértigo: con características centrales.
● Síntomas permanentes: son marcadores de enfermedad. Son la fatiga (no relacionada al
ejercicio) e intolerancia al calor, se le puede agregar trastornos cognitivos (por la
neurodegeneración del cerebro con atrofia cerebral).

DIAGNÓSTICO
La base del Dx es la clínica con los criterios de McDonald (3 criterios):
● Diseminación temporal: 2 o más episodios de déficit neurológico separados entre sí por al menos
un mes sin nuevos síntomas. Se demuestra con RMN.
● Diseminación espacial: signos y síntomas que indican al menos 2 lesiones independientes del
SNC como infratentorial o periventricular. Se demuestra con RMN.
● Exclusión de enfermedades que simulan ser una EM.
Luego de la clínica se pueden pedir estudios complementarios:
● LCR: donde hay ligera elevación de linfocitos menor a 50 células/dl y de proteínas totales en el
40% de los px. Lo que sí es importante es la elevación de IgG en el 80% y bandas oligoclonales
IgG en más del 90% (por la formación de Ac por los LB), estas bandas no se encuentran en la
sangre.
● Potenciales evocados: detección de enlentecimiento en la conducción de las vías sensoriales
sugiere lesión desmielinizantes, aun en ausencia de clínica. Se usa la via visual, auditiva y
somatosensorial.
● RMN: es la mejor prueba para EM. Se observan lesiones hiperintensas en secuencia T2 y Flair
(más blancas) en zonas yuxtacorticales, periventriculares, infratentoriales, medulares y nervio
óptico. Ppal DD con una isquemia crónica.

TRATAMIENTO
No hay tto curativo, pero si tto modificador de la enfermedad.
● Tto sintomático: Para el dolor neuropático se usa carbamazepina, pregabalina, gabapentina,
cannabis, antidepresivos (neuroleptoanalgesia). Para la espasticidad se usa baclofeno (bomba
intratecal), diazepam, tizanidina (antiinflamatorio y miorrelajante). Para la fatiga se usa modafinilo
(actúa sobre el SARA), amantadina, metilfenidato. Para vejiga neurogénica se usa oxibutinina,
solifenazina, darifenazina.
● Tto modificador de la enfermedad: se usan para disminuir la discapacidad del px.
- Inmunomodulador
- Inmunosupresor: para tto de brote. Se usan pulsos de metilprednisolona de 1 gr/día
por 5 días, luego se baja la dosis gradualmente (se da VO y luego se retira).
- Inmuno reprogramación.
- Primero se trata el brote (inmunosupresión), después del brote entramos en
remitencia donde se usan varios fármacos como interferón beta, acetato de
glatiramer, natalizumab, fingolimod, ocrelizumab, teriflunomide, alemtuzumab, etc.
● Para la discapacidad se usa rehabilitación por kinesiología, fonoaudiología, terapia visual, terapia
psicológica, etc.