Fístulas y Abscesos Anorectales, Prolapso Rectal

ABSCESOS, FÍSTULAS ANORECTALES
Y PROLAPSO RECTAL
Int. Ayala Sipiran Roberto - HRDLM
ABSCESO ANORRECTAL
Un absceso representa la fase aguda de la infección inespecífica de las glándulas de la cripta anal.
Absceso Manifestación aguda
Fístula Secuela crónica
30 al 70 % asociados con una fístula anorrectal concomitante.
30 al 40 % de los pacientes desarrollen una fístula anorrectal después de someterse al

tratamiento de un absceso anorrectal.
Incidencia subestimada, los pacientes lo atribuyen a "hemorroides“.
EPIDEMIOLOGÍA La edad media 40 años (rango de 20 a 60).
Los hombres adultos x2

Rodriguez U. Abcsesos y fistulas anorrectales. Rev Hosp Jua Mex 2013; 80(4): 243-247
PATOGÉNESIS
Glándula de la cripta anal se

obstruye con detritos
Crecimiento bacteriano 
Glándula infectada
Penetra esfínter interno  plano

interesfinteriano
Piel perianal
Formación de absceso Otros espacios
(abscesos
perirrectales)
Desarrollo de una fístula crónica
CLASIFICACIÓN
Absceso perianal
- Simples
- Más frecuentes
Abscesos perirrectales
- Complejos
- Afectan diferentes planos del
anorecto
- Clasificación: Ubicación
anatómica
CLASIFICACIÓN
Abscesos perirrectales
Absceso interesfinteriano:
Surco interesfinteriano
Absceso supraelevador:
Plano interesfinteriano +frec
Espacio supraelevador
Absceso isquiorrectal
Esfínter anal externo
Espacio isquiorrectal
• Perirrectal, mayor frecuencia se forma
posterior al canal anal.
• El espacio potencial donde se origina
el absceso está limitado, piso pélvico,
ligamento anococcígeo y por el cóccix
Absceso en
y el canal anal.
herradura :
• Debido a estos límites relativamente
rígidos, los abscesos en este espacio se
ven obligados a extenderse hacia el
espacio isquiorrectal, unilateral o
bilateralmente (en herradura).
Rodriguez
Rodriguez U.
U. Abcsesos
Abcsesos yy fistulas
fistulas anorrectales.
anorrectales. Rev
Rev Hosp
Hosp Jua
Jua Mex
Mex 2013;
2013; 80(4):
80(4): 243-247
243-247
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Dolor intenso constante, puede asociarse con

evacuación intestinal.
Fiebre y malestar general
Drenaje purulento espontáneo.
EXAMEN
FÍSICO - Área de fluctuación o piel perianal eritematosa e indurada 
Absceso superficial (Perianal)
- No hallazgos físicos, puede palparse en examen rectal digital o

imágenes  Abscesos profundos
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Fisura anal :
• Desgarro en el anodermo distal a línea dentada

• Dolor acompaña al paso de las deposiciones
Fístula anal
• Dolor y drenaje intermitente

• Al examen: abertura int y ext
Hemorroides externas trombosadas:
• Dolor perianal agudo

• Bulto perianal trombosado (hemorroide externa) en el borde anal.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hemorroide interna prolapsada :
• Estructura vascular en canal anal.

• Puede prolapsarse, congestionarse y estrangularse.
• Al tacto rectal: masas fluctuantes.
Absceso cutáneo de los glúteos:
• Más discreto y superficial, menos doloroso y menos propenso a

causar síntomas sistémicos (Fiebre).
Hidradenitis supurativa :
• Puede infectarse con drenaje purulento.

• Piel: Nódulos inflamatorios, tractos sinusales, comedones y
cicatrices
TRATAMIENTO
Todos los abscesos perianales y perirrectales

deben drenarse de inmediato; la falta de
fluctuación no debería ser motivo para
retrasar el tratamiento.
Drenaje
quirúrgico
Cualquier absceso anorrectal no drenado

puede continuar expandiéndose hacia los
espacios adyacentes y progresar hacia una
infección sistémica generalizada.
TRATAMIENTO
 Lo más cerca posible del borde anal

Incisión :  Proporcionar un drenaje adecuado del absceso.
 Absceso es superficial y simple: anestesia local en el consultorio médico
 Existe inmunodepresión o grandes abscesos: el tratamiento definitivo en el quirófano
Abscesos interesfinterianos se drenan en el conducto anal dividiendo el

esfínter anal interno a nivel del absceso.
Absceso supraelevador, si no es el resultado de la extensión hacia

arriba de un absceso isquiorrectal, debe drenarse en el recto inferior y el
conducto anal superior, si su origen es abdominal, drenaje
transabdominal.
Abscesos isquiorrectales deben drenarse a través de una incisión

adecuada que se realiza en la piel y el tejido subcutáneo que recubre el
espacio infectado
Antibióticos :
• Empíricos: Todos los pacientes después de la incisión y el drenaje de un absceso anorrectal, existe
evidencia de que tal práctica puede reducir la tasa de formación de fístulas.
• 4-5 d de amoxicilina-clavulánico o una combinación de ciprofloxacina y metronidazol
• La Sociedad Estadounidense de Cirugía Colorrectal(ASCRS), sugieren un ciclo de antibióticos
empíricos después del drenaje de un absceso anorrectal solo en pacientes con:
 Celulitis perianal / perineal extensa

 Signos de infección sistémica
 Diabetes
 Inmunosupresión
FÍSTULAS ANORECTALES
DEFINICIÓN
Comunicación anormal recto-perianal
Manifestación crónica del proceso perirrectal agudo que forma un absceso anal
Orificio interno, un trayecto y un orificio externo
Vogel JD. Anorectal fistula: Clinical manifestations, diagnosis, and management principles . UpToDate. 2020.
https://www.uptodate.com/contents/anorectal-fistula-clinical-manifestations-diagnosis-and-management-principles?search=anorectal fistula&so...
EPIDEMIOLOGÍA
Fístula anal que se

desarrolla a partir de un
absceso anal: 15-38%
Edad: 40 años (rango de 20

a 60 años)
Varones 2/ Mujeres 1
ETIOLOGÍA
No específica Origen criptoglandular

90%
Infecciosas TBC, EPI, Linfogranuloma venereo

Fístula anal
Trauma Qx, cuerpo extraño

Específica
10%
NM, Radiacion, EII
ETIOLOGÍA
Enfermedad de Crohn:
Fístulas anoperineales (15-30%) y anovaginales (5%) son
manifestaciones frecuentes de la Enf. de Crohn perianal.
Lesión obstétrica:
Resultan de traumatismos obstétricos (trabajo de parto
obstruido prolongado puede conducir a la necrosis por
presión del tabique rectovaginal).
Cuerpos extraños rectales retenidos:

Una laceración anorrectal de la mucosa puede resultar en
un absceso y la formación de una fístula
Enfermedades infecciosas:
El linfogranuloma venéreo puede causar masas perirrectales
inflamatorias y fístula anal. La tuberculosis anorrectal y el
SIDA puede causar fístulas.
PATOGENESIS
Las fístulas criptoglandulares se originan en una

glándula de la cripta anal infectada.
Las glándulas penetran en el esfínter interno y

terminan en el plano interesfinteriano.
Conexión entre dos estructuras epiteliales y conecta el

absceso anal de las glándulas de la cripta anal
infectadas a la piel perirrectal.
CLÍNICA
ANAMNESIS
 Dolor rectal intermitente
 Prurito
 Absceso anorrectal "que no
cicatriza" después del drenaje
Preguntar sobre:
• Cirugía anorrectal previa

• Cualquier síntoma gastrointestinal,
genitourinario o ginecológico asociado
• Factores de riesgo de enfermedades
infecciosas.
CLÍNICA
EXAMEN FÍSICO
 Drenaje perianal: Intermitente y maloliente

 Lesión pustulosa en la zona perianal o en la nalga
 Piel: excoriada e inflamada
 Abertura externa: Inflamada, sensible y/o supurando líquido
purulento
 Abertura interna: se puede palpar en un examen rectal digital en
algunos casos
 Puede haber cordón palpable
CLASIFICACIÓN
 Recorrido anatómico de la fístula
CLASIFICACIÓN DE PARKS  Predice la complejidad del procedimiento qx
 Relación con los músculos del esfínter anal
Transesfinteriana
Interesfinteriana +frec
(tipo 2 de Parks)
(tipo 1 de Parks)
Extraesfinteriana
Supraesfinteriana
(tipo 3 de Parks) (tipo 4 de Parks)
CLASIFICACIÓN
Por su complejidad
 Generalmente incluyen fístulas superficiales,

interesfinterianas y transesfinterianas bajas que
Simples: involucran < 30% del esfínter externo.
 Origen criptoglandular
 Trayectos rectos
 Incluyen fístulas transesfinterianas altas, afectan ≥ 30% del

esfinter externo
 Fístulas supraesfinterianas, extraesfinterianas o en herradura
Compleja
 Fístulas asociadas con enf. de Crohn, radiación, malignidad,
s: incontinencia fecal existente o diarrea crónica.
 Trayectos curvos
DIAGNÓSTICO
Anamnesis Exploración física
No se requieren estudios de imagen DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Diagnóstico de  Absceso anal

fístulas
complejas o  Fisura anal
recurrentes
 Úlceras o llagas anales
 Hidradenitis
FISTULOGRAFÍA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
 Sintomáticas
 Objetivo: Cerrar la fístula
preservando la continencia
fecal
Fistulotomía
Identificar la abertura externa e interna,
recorrido de la vía y cantidad de músculo
Fistulectomía
esfínter que incorpora.
Setón
Sondear la fístula para determinar su anatomía
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
REGLA DE GOODSALL
 Todos los trayectos de fístulas con aberturas externas

dentro de los 3 cm del borde anal y posteriores a una
línea trazada a través de las espinas isquiáticas viajan
de forma curvilínea hasta la línea media posterior.
 Todos los trayectos con aberturas externas anteriores a

esta línea entran en el canal anal de forma radial.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO a. Se inserta una sonda en la abertura int y se pasa

QUIRÚRGICO suavemente a lo largo del trayecto de la fístula hasta
Fistulotomía la abertura ext.
- Implica abrir el trayecto de la fístula en su b. Se realiza una incisión en toda la longitud de la fístula
totalidad. utilizando la sonda como guía.
- Es un tratamiento eficaz para las fístulas anales
simples c. El tracto se raspa suavemente y se utiliza un punto
- Contraindicada en incontinencia preexistente absorbible para marsupializar el tracto para acelerar
• Curación en más del 90%
•
la cicatrización de heridas.
Recidiva 0-18%
• Incontinencia hasta 50%
• Menos agresiva
Champagne BJ. Operative management of anorectal fistulas. UptoDate. 2019.

Barredo C. Abscesos y fístulas perianeales. Cirugía Digestiva. 2009; III-379, pág. 1-11.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO a. Se inserta una sonda en la abertura ext y se avanza a lo

largo del trayecto hasta que sale por la abertura int.
QUIRÚRGICO b. Luego se ata una sutura a la sonda y se tira a través del
Sedal de drenaje trayecto de la fístula.
c. Permite el drenaje contínuo de la fístula y la creación de una zona
• En fístulas complejas: las que atraviesan de fibrosis en la que las fibras musculares quedan ancladas
más del 30% del esfínter, distales a la línea d. No menos de 4 semanas después, se lleva al paciente nuevamente al
dentada o las transesfinterianas altas. quirófano para seccionar la masa muscular involucrada, y destechar
• En paciente con alto riesgo de por completo el trayecto
incontinencia fecal.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
Fistulectomía a. Exéresis de todo el trayecto fistuloso.
- Gran número de fracasos, por lo que debe seguirse de la colocación b. Resección del orificio primario, incluyendo las
de un colgajo mucoso recubriendo el cierre del orificio interno, con el criptas vecinas inflamadas.
fin de disminuir las recidivas.
c. No lesionar el mecanismo esfinteriano del ano.
d. Dejar la herida abierta, para que cicatrice por

• Mayor destrucción de tejidos
segunda intención.
• Misma eficacia.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
POSTOPERATORIO
• Antibióticoterapia local y sistémica
• Curaciones diarias de la herida con lavados de solución salina normal.

• Para evitar el cierre prematuro de los tegumentos se continuarán las
curaciones 2 ó 3 veces por semana hasta la cicatrización definitiva

PROLAPSO RECTAL
Invaginación de capas del recto a través del canal anal y su
protrusión fuera de éste
Alexis Moschcowitz Una herniación deslizante de la bolsa de Douglas hasta la cara anterior
1912 del recto a través de la fascia del suelo de la pelvis
Broden y Snellman Invaginación de todo el espesor del recto, que inicia unos 7,5 cm por
1968 encima de la línea pectínea hasta más allá del margen anal.
Manejo quirúrgico del prolapso rectal: una revisión de la literatura. Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR-HSJD 2019; 9(6): 11-20.
PROLAPSO RECTAL
CLASIFICACIÓN
No hay método estándar de clasificación que haya sido ampliamente aceptado,
aun así, se puede dividir según su compromiso clínico a nivel del recto
PROLAPSO Protrusión de todas las capas del recto a

RECTAL través del ano, que se manifiesta como
COMPLETO anillos concéntricos de la mucosa rectal.
PROLAPSO Implica la protrusión solamente de la

RECTAL mucosa rectal
PARCIAL
PROLAPSO RECTAL
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia: aprox. 2.5 por 100,000 hab
Mujeres de 50 años o más: 6 veces mas que los

hombres.
Incidencia máxima en mujeres: a partir de los 70 años
Hombres afectados: 40 años o menos
En niños: alrededor de los 3 años
PROLAPSO RECTAL
FACTORES DE RIESGO
Multípara, partos
Sexo femenino Edad mayor a 40 años vaginales. 35% son
nulíparas.
Junto con otros

Defectos anatómicos problemas del suelo
Estreñimiento o
y disfunción del piso pelviano: enterocele,
diarrea crónica
pélvico cistocele y el prolapso
uterino.
PROLAPSO RECTAL
ANAMNESIS
 Malestar abdominal
 Masa” o “abultamiento” con la Se reduce espontáneamente

defecación o esfuerzos abdominales  reintroducir manualmente
 Incontinencia fecal asociada al Sensación de humedad y drenaje
prolapso de moco por la región perineal.
Historial de esfuerzo para iniciar o completar la

 Incontinencia en 75% de los casos
defecación, evacuación incompleta, y maniobras  Estreñimiento aprox. un 88%
digitales para ayudar con la defecación
PROLAPSO RECTAL
EXAMEN FISICO
 Maniobra de Valsalva  Protrusión rectal
 Tacto rectal  Tono del esfínter atenuado, masa y/o patología concomitante
del piso pélvico
Prolapso rectal de espesor completo:

• Anillos concéntricos en la mucosa formados por el
recto en el exterior
• Al menos 5 cm de tejido rectal prolapsado
PROLAPSO RECTAL
DIAGNOSTICO
Se debe hacer por medio de la observación de la

protrusión rectal en el examen físico o con apoyo de una
defecografía a la sospecha
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hemorroide interna incarcerada Sentido de los pliegues Prolapso rectal
Despliega invaginaciones radiales que Los pliegues son siempre

definen las almohadillas concéntricos
hemorroidales.
Se reduce fácilmente y no duele.
Dolor extraordinario, que puede
acompañarse de fiebre y retencion
urinaria
PROLAPSO RECTAL
TRATAMIENTO
MANEJO MEDICO
 Para minimizar los síntomas antes de una reparación qx
 No candidatos a cirugía por riesgo quirúrgico debido a
comorbilidades
• Suplemento de fibra de 25 a 30 g por día

• 1 a 2 lt por día de agua: Regular los movimientos
intestinales e intentar controlar la filtración o el
estreñimiento.
• Enemas y supositorios para pacientes con estreñimiento
severo y dificultad para evacuar el colon
PROLAPSO RECTAL
TRATAMIENTO
MANEJO MEDICO
Inicialmente se le realiza reducción manual del prolapso  Coloca un material externo,

bajo sedación utilizando sutura no absorbible
(surgipro) en forma de anillo
rodeando el ano
Recurrencia del prolapso  Cerclaje anal
 Permitió realizar un sostén
mecánico y contención del
prolapso al estrechar el orificio
anal
PROLAPSO RECTAL
TRATAMIENTO
MANEJO
QUIRÚRGICO
Indicado en sensación de masa de intestino

prolapsado, la incontinencia fecal y/o el
estreñimiento asociado al prolapso
• Abordaje abdominal
• Abordaje perineal
PROLAPSO RECTAL
TRATAMIENTO
MANEJO
QUIRÚRGICO
Abordaje abdominal
• Rectopexia: recto hacia al sacro

Movilización del recto de forma anterior, posterior o en com-
binación
Constipación preexistente Rectopexia transabdominal con resección sigmoidea
Fijación con sutura directa o con la ayuda de una malla

prostética
PROLAPSO RECTAL
TRATAMIENTO
MANEJO
Indicaciones de abordaje perineal
QUIRÚRGICO
Abordaje perineal
En prolapsos largos
Procedimiento de Altemeier mayores a 4 cm
Rectosigmoidectomía perineal
(resección de grosor total)
Técnica de Delorme Prolapsos cortos igual o

menor a 4 cm
Mucosectomía perineal con una
plicatura del músculo rectal
PROLAPSO RECTAL
TRATAMIENTO
MANEJO
POSTOPERATORIO
Dolor - Ibuprofeno u otros IV
- Uso de dexametasona de 8 a 10 mg para la profilaxis
analgésica y antiemética
- Infusión de solución isotónica, velocidad 50-100 ml/hora,

Fluidoterapia
para evitar inestabilidad hemodinámica o la oliguria
Deambulación temprana es esencial para reducir el riesgo de

Movilización temprana
neumonía postoperatoria y tromboem- bolismo venoso.
GRACIAS !!

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ABSCESOS, FÍSTULAS ANORECTALES

Absceso Manifestación aguda

Fístula Secuela crónica

30 al 70 % asociados con una fístula anorrectal concomitante.

30 al 40 % de los pacientes desarrollen una fístula anorrectal después de someterse al

Incidencia subestimada, los pacientes lo atribuyen a "hemorroides“.

EPIDEMIOLOGÍA La edad media 40 años (rango de 20 a 60).

Los hombres adultos x2

Glándula de la cripta anal se

Penetra esfínter interno  plano

Dolor intenso constante, puede asociarse con

Fiebre y malestar general

Drenaje purulento espontáneo.

- No hallazgos físicos, puede palparse en examen rectal digital o

• Desgarro en el anodermo distal a línea dentada

• Dolor y drenaje intermitente

Hemorroides externas trombosadas:

• Dolor perianal agudo

Hemorroide interna prolapsada :

• Estructura vascular en canal anal.

Absceso cutáneo de los glúteos:

• Más discreto y superficial, menos doloroso y menos propenso a

• Puede infectarse con drenaje purulento.

Todos los abscesos perianales y perirrectales

Cualquier absceso anorrectal no drenado

 Lo más cerca posible del borde anal

Abscesos interesfinterianos se drenan en el conducto anal dividiendo el

Absceso supraelevador, si no es el resultado de la extensión hacia

Abscesos isquiorrectales deben drenarse a través de una incisión

 Celulitis perianal / perineal extensa

Comunicación anormal recto-perianal

Orificio interno, un trayecto y un orificio externo

Fístula anal que se

Edad: 40 años (rango de 20

No específica Origen criptoglandular

Infecciosas TBC, EPI, Linfogranuloma venereo

Trauma Qx, cuerpo extraño

NM, Radiacion, EII

Cuerpos extraños rectales retenidos:

Las fístulas criptoglandulares se originan en una

Las glándulas penetran en el esfínter interno y

Conexión entre dos estructuras epiteliales y conecta el

• Cirugía anorrectal previa

 Drenaje perianal: Intermitente y maloliente

(tipo 3 de Parks) (tipo 4 de Parks)

 Generalmente incluyen fístulas superficiales,

 Incluyen fístulas transesfinterianas altas, afectan ≥ 30% del

Anamnesis Exploración física

No se requieren estudios de imagen DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Diagnóstico de  Absceso anal

 Todos los trayectos de fístulas con aberturas externas

 Todos los trayectos con aberturas externas anteriores a

TRATAMIENTO a. Se inserta una sonda en la abertura int y se pasa

Champagne BJ. Operative management of anorectal fistulas. UptoDate. 2019.

TRATAMIENTO a. Se inserta una sonda en la abertura ext y se avanza a lo

Champagne BJ. Operative management of anorectal fistulas. UptoDate. 2019.

d. Dejar la herida abierta, para que cicatrice por

Champagne BJ. Operative management of anorectal fistulas. UptoDate. 2019.

• Antibióticoterapia local y sistémica

• Curaciones diarias de la herida con lavados de solución salina normal.

Champagne BJ. Operative management of anorectal fistulas. UptoDate. 2019.

PROLAPSO Protrusión de todas las capas del recto a