Cancer Rectal 123

Universidad Privada Antenor Orrego
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Cáncer rectal
Dr. Edgar Fermín Yan Quiroz

Médico Cirujano CMP: 41041 Médico Especialista en Cirugía Oncológica RNE: 30405
Médico Asistente de Cirugía Oncológica del Hospital de Alta Complejidad Virgen de La Puerta EsSalud - Trujillo
Magíster en Salud Pública y Desarrollo Humano (C)
Docente de Pregrado del Curso de Cirugía I – UPAO
Docente de Postgrado del Curso de Metodología de la Investigación – Residentado Médico – UPAO
Editor de la Revista Acta Médica Orreguiana “Hampi Runa” – Indexada en Latindex
Trujillo – Perú 2019

• Mide 15 cm
• Por delante: Sacro y cóccix
Recto in situ
Recto Tenia coli Mesocolon sigmoides
A. y v. iliaca externa
Colon sigmoides
Uréter
Peritoneo parietal Pliegue rectouterino (úterosacro)
Fascia superior e inferior del

M. obturador interno diafragma pélvico
N. pudendo
M. elevador del ano
A. y v. pudenda interna
Esfínter anal externo N. perineal
Fosa isquioanal
Canal Pliegue rectal transverso

Esfínter anal interno
anal
Dr. Edgar Yan Quiroz

RECTO
Cápsula fascial del recto
Vejiga
Fondo de saco
Fascia
Recto inferior Sacrorectal
de
Recto Waldeyer
Denonvilliers
Fascia de Denonvilliers
Lámina resistente formada por tejido fibroso y vasos, la que por arriba se extiende
como un telón desde el fondo de saco de Douglas y desciende sobre la cara
posterior de la próstata adelgazándose hacia abajo para terminar a nivel de la
musculatura perineal.
Por delante, este tabique en el hombre adhiere a la próstata y vesículas seminales,

constituyendo un espacio denominado de Quenu y Hartman
Recto y canal anal: Sección coronal
Peritoneo visceral
Pliegue rectal superior transverso
Pliegue rectal medial

Capa circular
transverso (Kholrausch)
Túnica muscular
Capa
longitudinal
Peritoneo parietal
Fascia Ampolla rectal

superior
Pliegue rectal inferior transverso 11 – 13 cm
Diafragma
pélvico Fascia Elevador del ano
inferior
8 – 9 cm
Plexo hemorroidal
Parte
Esfínter anal interno
profunda 5 – 6 cm
Parte Columnas anales
Esfínter anal superficial
externo Senos anales
Parte
subcutánea
Válvulas semilunares anales
Corrugador del ano
Pecten anal Plexo venoso subcutáneo

Línea anocutánea Ano Piel perianal

Tercio superior
Tercio medio
Tercio inferior
3 – 4 cm Canal anal

Recto y canal anal
Unión
anorectal
Línea pectínea Canal

anal
Línea anocutánea
Regiones del recto y del canal anal
Epitelio
Recto Epitelio columnar simple

con células caliciformes
Zona columnar Epitelio plano estratificado
Pecten anal no queratinizado
Canal anal Epitelio plano estratificado

Zona cutánea queratinizado con
glándulas sebáceas
Epitelio plano estratificado

queratinizado con
Piel perianal (pigmentada)
glándulas sebáceas, pelos
Dr. Edgar Yan Quiroz y glándulas sudoríparas
CÁNCER DE RECTO: MESORRECTO
Es el tejido graso que rodea al recto. Delimitado por la fascia mesorrectal (fascia visceral)
 Por delante: Fascia de Denonvilliers

 Por detrás: Fascia parietal presacra o de Waldeyer
Línea de escisión
La FMR y la parietal se juntan a la

altura de S4, y forman el ligamento
rectosacro, que se dirige caudalmente
para insertarse en la cara posterior
del recto

CÁNCER DE RECTO: MESORRECTO

Irrigación arterial del recto y del ano
Aorta
Art. mesentérica inferior
Art. rectal superior
Arteria iliaca común

Arteria sigmoidea
Uréter
Art. iliaca externa
Art. iliaca interna Art. rectal media
M. elevador del ano
Art. pudenda interna
Art. rectal inferior
Línea pectínea o dentada

Borde anal

Drenaje venoso del recto y del ano
Vena cava inferior
Vena mesentérica inferior

Vena rectal media
Vena iliaca común derecha
Vena rectal superior
Vena iliaca externa derecha
Vena iliaca interna derecha Vena iliaca interna izquierda
Músculo elevador del ano
Vena pudenda interna
Vena rectal inferior

Borde anal

Drenaje linfático del colon sigmoides, recto y ano
Ganglios de la arteria
mesentérica inferior
Ganglios rectales
superiores
 El recto superior - medio es drenado hacia los

ganglios linfáticos perirrectales a lo largo de los
vasos rectales superiores y luego hacia el origen
Ganglios hipogástricos de la arteria mesentérica inferior
(iliaca interna)
 El recto inferior extraperitoneal drena hacia los

ganglios hipogástricos (iliaca interna)
 Por encima de la línea dentada, el drenaje es

principalmente hacia los ganglios mesentéricos
Línea pectínea inferiores y lateralmente hacia los ganglios
Ganglios inguinales
ilíacos internos
 Debajo de la línea pectínea (incluyendo región

perianal), el drenaje es a los ganglios inguinales

Drenaje linfático del recto
Drenaje intramural Drenaje extramural
Hacia arriba
VRS
Pedículo rectal
superior
Hacia arriba (rectosigmoides)
Reflexión
peritoneal
anterior
Válvula rectal media
Pedículo rectal lateral (arriba

VRI de válvula rectal media)
Pudenda
Pedículo rectal inferior (debajo

de válvula rectal media)
Línea pectínea
Inguinal
Borde anal

REFLEJO DE DEFECACIÓN
Segmento medular S2 – S4
Fibras nerviosas
sensoriales
Nervio motor voluntario al esfínter anal externo

(Nervio pudendo)
Colon sigmoides
Nervio motor involuntario

Neuronas intramurales postganglionares (División parasimpática)
del plexo pélvico Recto
Esfínter anal externo Esfínter anal interno

(músculo esquelético) (músculo liso)
EPIDEMIOLOGÍA
 El cáncer colorrectal es el 4to cáncer más frecuentemente diagnosticado y 2da causa de muerte
en los Estados Unidos.
 En el 2016, un estimado de 39 220 nuevos
casos de cáncer rectal ocurrieron en los  23 110 casos en hombres y
Estados Unidos  16 110 casos en mujeres
 Durante el mismo año, se ha estimado que 49 190 personas fallecieron de cáncer rectal y de colon combinado.
 A pesar de estas estadísticas la incidencia x 100 000 en la población  1976 = 60.5%

de pacientes con cánceres de colon y recto ha decrecido desde  2005 = 46.4%.

EPIDEMIOLOGÍA
 Adicionalmente, la mortalidad por cáncer colorectal ha disminuido hasta 35% desde 1990 a 2007
 Esta mejora de la incidencia y  Campañas de prevención

mortalidad del cáncer colorectal se  Diagnóstico temprano y
debe a las  La mejora de las modalidades de tratamiento.
 A pesar de las mejoras evidenciadas observadas, la tasa de incidencia de cáncer colorrectal, en un

estudio retrospectivo del SEER CRC registra que la incidencia de cáncer colorectal en pacientes
menores de 50 años se ha ido incrementado.
 Los autores estiman que la tasa de incidencia para cánceres de colon y rectal se incrementarán en
90% a 124.2% respectivamente, para pacientes con edades entre 20 a 34 años hacia el 2030.
 La causa de esta tendencia es actualmente desconocida.

Tumor primario (T)
Epitelio cilíndrico
simple con células
caliciformes
NM
Lámina propia
Tis = Carcinoma in situ

Tumor primario (T)
T3 T4
Subserosa o Serosa
T1 T2 tejido expuesta e
Submucosa Muscular propia pericólico o infiltrante
perirectal
Epitelio
M. mucosae
Submucosa
M. propia
Grasa
subserosa
Ganglios
linfáticos
Serosa

Tumor primario (T)
Tejido
pericólico
perirectal (Tejido conectivo laxo)
Adventicia
Serosa: mesotelio (ep. simple plano)+ subserosa (t.c. laxo).

Adventicia: Cuando sólo tiene tejido conectivo laxo

Tumor primario (T)
Muscularis propia
Tejido
pericólico
perirectal

Tumor primario (T)
Adventicia Subserosa
Tumor que invade, a través de la muscular propia, hacia la subserosa o hacia tejido pericólicos o
tejidos perirrectales no peritonealizados (adventicia)

Tumor primario (T)
T4a T4b
Tumor penetra la
Tumor invade
superficie del
directamente o se adhiere
peritoneo visceral
a otros órganos o
estructuras adyacentes

Compromiso ganglionar de acuerdo a tumor primario (T)
Compromiso ganglionar
< 3%
20%
50%
Tejido
pericólico
perirectal
Adventicia

Ganglios linfáticos regionales
Colon transverso
Flexura
hepática Cólica izqu.
Cólica media
Cólica media
Cólica derecha
Ileocólica Cólica izqu. Mesentéricos
Cólica derecha
inferiores
Mesentéricos
inferiores Flexura
esplénica
Rama derecha de la Cólica media

Cólica derecha
Ileocólica Cólica izqu.
Colon
ascendente
MESENTÉRICOS Sigmoideos
INFERIORES
Mesentéricos Colon
inferiores descendente
• Presacros
• Sacra lateral
• Promontorio sacra (de Gerota)
Mesentéricos Cólica izqu.
inferiores
Cólica derecha
RECTAL SUPERIOR
Sigmoideos
Ileocólica
Rectal media
Rectal superior
Rectosig
Ciego MESORECTAL
RECTAL INFERIOR moideos
ILIACA INTERNA
Sigmoides
Dr. Edgar Yan Quiroz Recto
Estado ganglionar regional (N)
N1a N1b
1 ganglio
2 - 3 ganglios

Estado ganglionar regional (N1c)
Tejido
pericólico
perirectal Depósitos tumorales
(Tejido conectivo laxo)
o “ganglios satélites”
Adventicia
 Son depósitos tumorales DISCRETOS e
En ausencia de metástasis ganglionar IRREGULARES que no muestran evidencia
de tejido ganglionar residual
 Se encuentran dentro del drenaje linfático del
Serosa: mesotelio (ep. simple plano)+ subserosa (t.c. laxo).
tumor primario
Adventicia: Cuando sólo tiene tejido conectivo laxo
 No se cuentan como ganglios linfáticos
sustituidos por el tumor
 Se cree que la mayoría de estos depósitos
También se incluyen los depósitos tumorales en el
son el resultado de una invasión
mesenterio
linfovascular o en ocasiones de una invasión
Dr. Edgar Yan Quiroz perineural
Metástasis a distancia (M)
M1b
Metástasis en más de una
localización
M1c
M1a Metástasis peritoneal con o
sin compromiso de órganos
Metástasis confinada a un órgano
(hígado, pulmón, ovario, ganglios
linfáticos no regionales) sin
metástasis peritoneal
Estado clínico (TNM)
Estadio
Tumor limitado a la submucosa
Tumor infiltra la m. propia sin atravesarla
Tumor que sobrepasa la m. propia
Tumor que sobrepasa la m. propia
Tumor que infiltra órganos adyacentes
Tumor limitado a la pared con meta ganglionar
Tumor que sobrepasa la pared con meta ganglionar
Tumor B3 con metástasis ganglionar
Cualquier Cualquier
Cualquier Cualquier
IVC Cualquier T Cualquier N M1c
Dr. Edgar Yan Quiroz * Modificada de Astler Coller (MAC)

Presentación Estudio Estadio clínico Tratamiento
clínica diagnóstico primario
• Biopsia
Escisión local transanal, Ver tratamiento adyuvante
• Revisión de patología
si es apropiado
• Colonoscopia
• Considerar proctoscopia
rígida
Cáncer rectal • TC tórax, TC o RM Resección
Ver tratamiento adyuvante
apropiado para abdomen transabdominal
la resección • Hemograma completo,
perfil bioquímico, CEA
• RM pélvica T3, cualquier N con margen
• Ultrasonido endorectal circunferencial libre (por Ver tratamiento primario
(únicamente si la RM esta RM)
contraindicada, p.e. T1 -2, N1 - 2
marcapasos)
• Terapista de enterostoma • T3, cualquier N con
como se indica para el compromiso del margen
marcaje preoperatorio de Ver tratamiento primario
circunferencial (por RM)
la localización, • T4, cualquier N o
• Scan TC – PET no está • Enfermedad irresecable o
indicado médicamente inoperable
El recto se encuentra debajo de una línea virtual desde el promontorio sacro hasta el borde superior de la sínfisis, según lo determinado por la
resonancia.
MRC medido a la distancia más cercana del tumor a la fascia mesorrectal.
 MRC libre: A más de 1 mm de la fascia mesorrectal, los músculos elevadores y no invade el plano interesfintérico
 MRC comprometido:  Dentro de 1 mm de la fascia mesorrectal;
 Para el tercio inferior del tumor rectal, dentro de 1 mm del músculo elevador; o
 Para las lesiones del canal anal, invasión más allá del plano interesfintérico

MANEJO DEL CÁNCER POLIPOIDEO
 Antes de tomar una decisión acerca de la resección quirúrgica para un pólipo adenomatoso
resecado endoscopicamente o adenoma velloso, los médicos deberían revisar la patología y
consultar con el paciente
 Un pólipo maligno es definido como aquel que contiene cáncer que invade a tráves de la
muscularis mucosae hacia la submucosa (pT1)
 A la inversa, los pólipos clasificados como carcinoma in situ (pTis) no han penetrado la submucosa y
por lo tanto son incapaces de dar metástasis ganglionar regional.
 El panel recomienda el marcaje de la localización de los pólipos cancerosos en el momento de la

colonoscopia o dentro de los 2 semanas si se considera necesario por el cirujano

 En pacientes con pólipos (adenomas) pedunculados o sésiles, no se requiere cirugía adicional si el pólipo ha sido
completamente resecado con características histológicas favorables
 Las características histológicas favorables incluyen:

 Lesiones grado 1 o 2
 No invasión angiolinfática
 Márgenes de resección negativos

 Para pacientes con pólipos sésiles (pT1)

 La OBSERVACIÓN podría ser considerada, con la
1. De una sola muestra o espécimen
comprensión que hay una significativa alta incidencia de
2. Removido completamente
resultados adversos (enfermedad residual, enfermedad
3. Con características histológicas favorables y
recurrente, mortalidad y metástasis hematógena, pero no
4. Márgenes limpios
metástasis ganglionar) que los pólipos malignos poliploides
 La cirugía rectal es también una opción para estos pacientes.
Presentación Estudio Hallazgos Tratamiento

Pólipo
Un solo espécimen pedunculado
removido Observar
• Revisión de con cáncer
patología1 completamente con invasivo
características Observar
• Colonoscopia o
• Marcado del sitio histológicas
Pólipo sésil o Pólipo SÉSIL Escisión local transanal si Ver tto
de pólipo favorables2 y
pedunculado con cáncer es apropiado adyuvante
canceroso (en el márgenes claros
(adenoma) con (solo T1) invasivo o
momento de la Resección transabdominal Ver tto
cáncer invasivo
colonoscopia o adyuvante
(pT1)
dentro de 2
semanas si se
considera
necesario por el
cirujano)

 La cirugía rectal es también recomendada para pacientes con:

 Pólipos con características histológicas desfavorables o
 Cuando el espécimen o muestra esta fragmentada o los márgenes no pueden ser evaluados.
 Las características histológicas desfavorables para los adenomas son:
 Lesiones grado 3 ó 4
 Invasión angiolinfática
 Márgenes positivos de resección
 En tales casos, el riesgo de compromiso ganglionar es alto.
 Cabe señalar que no existe consenso en la actualidad en cuanto a la definición de lo que constituye un margen
positivo de la resección.
 Un margen positivo de un pólipo  La presencia de tumor dentro de 1 a 2 mm desde el margen seccionado
o por
removido por vía endoscópica se ha
 La presencia de células tumorales dentro de la diatermia del margen
definido como seccionado

 Para un pólipo, con muestra o espécimen fragmentado, o márgenes que no pueden ser evaluados, se
recomienda ya sea una escisión transanal o resección transabdominal
 En pacientes con características patológicas desfavorables, la resección transabdominal debería ser
considerada con el fin de incluir linfadenectomía
 Los resultados de la evaluación del ultrasonido endoscópico preoperatorio podría proporcionar información
adicional para guiar la elección del abordaje quirúrgico, aunque la exactitud de este método para detectar
cáncer residual es limitado
 Todos los pacientes a quienes se les resecó pólipos deberían realizarse vigilancia como se describe en las
guías


Presentación Estudio Tratamiento
Hallazgos
Un solo Pólipo
espécimen pediculado
con cáncer Observar
• Revisión de removido
invasivo Observar
patología1 completamente
o
• Colonoscopia con
Pólipo Escisión local
• Marcado del sitio características
Pólipo sésil o sésil con transanal si es
de pólipo histológicas
pediculado cáncer apropiado
canceroso (en el favorables2 y
(adenoma) con invasivo o
momento de la márgenes claros
cáncer invasivo Resección
colonoscopia o (solo T1) • Considerar proctoscopía
(pT1) transabdominal
dentro de 2 rígida
Muestra
semanas si se • Hemograma completo, Escisión local
fragmentada o
considera bioquímicos, CEA transanal si es
márgenes no
necesario por el • TAC tórax y abdomen o apropiado
pueden ser
cirujano) RM
evaluados o con
• RM pelvis c/s contraste o
caracteristicas
• Ecoendoscopia (si la RM
histológicas
esta contraindicada o Resección
desfavorables
considerar para lesiones transabdominal
superficiales
• Terapista enterostomal
como indicado para
Criterios para escisión local transanal
marcaje preoperatorio del
1. < 30 % de la circunferencia de intestino
lugar 2. Tamaño < 3 cm
• TC/TEP no esta indicado 3. Márgenes libres (> 3 mm)
4. Móvil, no fijo
5. Dentro de los 8 cm del margen anal
1 6. Únicamente T1
Confirmar la presencia de cáncer invasivo (pT1). pTis no tiene potencial biológico 7. Pólipo removido endoscópicamente con NM o
para metastatizar patología indeterminada
2 Características histológicas favorables: 8. No invasión linfovascular
• Grado 1 ó 2 9. Bien o moderadamente diferenciado
10. No evidencia de linfadenopatía preoperatoria x
• No invasión angiolinfática imágenes
• Márgenes negativos de resección 11. La escisión del espesor total debe ser factible
MANEJO DEL CÁNCER RECTAL LOCALIZADO
Definición
 El cáncer rectal se ha definido como lesión cancerosa localizada dentro de los 12 cm del margen anal por
proctoscopia rígida.
 El soporte de esta definición viene del estudio de Kapiteijn et al, lo cuales incluyeron un análisis de subgrupos del
riesgo de recurrencia de cáncer rectal basado sobre la localización del tumor
 Mediante análisis univariado indicaron que las tasas de recurrencia local fue baja para pacientes quienes presentaron
la tumoración a menos de 10.1 cm del margen anal

Definición
 Un estudio retrospectivo de pacientes con cáncer rectal o rectosigmoides demostraron que las
opciones de tratamiento tuvieron impacto si la localización tumoral estuvo caracterizada por
proctoscopía rígida o colonoscopia

 La determinación de un plan para el tratamiento óptimo de un paciente individual con cáncer rectal
es un proceso complejo.
 Además de las decisiones relacionadas a la intención de la cirugía en cáncer rectal (p.e. curativa o
paliativa), deben también tenerse en cuenta los resultados probablemente funcionales de
tratamiento, incluyendo la probabilidad de mantener o restaurar la función normal del intestino /
continencia anal y la preservación de las funciones del aparato genitourinario.
 Para pacientes con cáncer rectal distal, en particular, el logro simultáneo de los objetivos de la
curación y de mínimo impacto en la calidad de vida puede ser un reto.

 Además, el riesgo de recurrencia pélvica es mayor en los pacientes con cáncer rectal en
comparación con aquellos con cáncer de colon, y el cáncer de recto localmente recurrente se ha
asociado con un mal pronóstico.
 Se recomienda la selección cuidadosa de los pacientes con respecto a determinadas opciones de

tratamiento y el uso de la terapia multimodal que combina quimioRT secuenciada con el tratamiento
quirúrgico para pacientes seleccionados
MANEJO DEL CÁNCER RECTAL LOCALIZADO: Evaluación clínica/Estadiaje
 El estudio diagnóstico clínico inicial de los pacientes con cáncer de recto proporciona importante información
preoperatoria sobre el estadio clínico de la enfermedad.
 Desde la etapa clínica el estudio diagnóstico se usa para dirigir las decisiones respecto a:
 La elección del tratamiento primario, incluyendo la intención quirúrgica (p.e. curativo o paliativo)
 Tipo de abordaje y
 Si recomendar quimioRT preoperatoria, ya que las implicaciones clínica tanto del sobre estadiaje como del
infraestadiaje en cáncer rectal ser sustancial
 Pacientes quienes presentan cáncer rectal apropiado para la resección requieren una completa evaluación del
estadiaje, incluyendo:
 Una colonoscopia total para evaluar lesiones sincrónicas y otras condiciones patológicas del colon y recto; y
 Una proctoscopia rígida para determinar la localización del cáncer (p.e. medición de la distancia del tumor del
margen anal, la cual debería ser realizada por un cirujano responsable usando proctoscopía rígida).
 También se requiere:
 Un examen físico completo
 Determinación del antígeno carcinoembrionario (CEA) y
 Evaluación del estatus performance para determinar el riesgo operatorio.

 Información adicional respecto a la extensión de la enfermedad y la ocurrencia de metástasis a distancia puede ser
determinado preoperatoriamente a través de escáneos con TC.
 El ultrasonido endorectal o RM pélvica, y Son recomendados para el estadiaje preoperatorio de

 Así, el
 TC de tórax, abdomen y pelvis cáncer rectal.
 Si la TC de abdomen y pelvis es inadecuada o La RM abdomen pelvis con contraste

 Si la TC con contraste EV esta contraindicado TC tórax sin contraste deben ser considerados.
 El consenso del panel es que el escáneo con PET no está rutinariamente indicado
 Si la TAC / PET es realizada, esta no reemplaza a la TC diagnóstica con contraste.
 La TAC / PET debería ser usada solamente para evaluar hallazgos equívocos del TAC con contraste o en pacientes
con una fuerte contraindicación al contraste endovenoso

 Los resultados de un meta análisis  Que el ultrasonido endoscópico y la RM presentaron

de 90 estudios que involucran la similares altas de sensibilidad para evaluar la
exactitud del ultrasonido Demostraron que penetración de la profundidad del tumor hacia la
endoscópico, RM y TAC para muscular propia (94%), aunque
estadiaje preoperatorio de cáncer  El ultrasonido endoscópico fue más específico que
rectal la RM en la evaluación de invasión de tumor local
(86% vs 69%).
 Sólo un muy limitado número de estudios que usaron la TAC para el propósito de estadiaje T han sido realizados, y
actualmente no es considerado ser un método óptimo para estadiaje de la extensión de la penetración del tumor.

 La evaluación exacta del estado ganglionar es UNO DE LOS MÁS GRANDES DESAFÍOS en el
estadiaje preoperatorio de cáncer rectal.
 En el metaanálisis de Bipat et al, las sensibilidades y especificidades de los 3 estudios de
imágenes para evaluar exactamente el compromiso ganglionar fueron comparados:
 TC (55% Y 74%)
 Ultrasonido endoscópico (67% y 78%)
 RM (66% Y 76%)
 Sin embargo, solo la TC y RM pueden evaluar ganglios iliacos y mesentéricos o retroperitoneales

 Los resultados de otro reciente metanálisis de 84 artículos indicaron que NINGUNO DE LAS 3 MODALIDADES DE
IMÁGENES FUERON SIGNIFICATIVAMENTE SUPERIORES A OTRO MÉTODO CON RESPECTO A LA
DETERMINACIÓN DE LA EXACTITUD DEL ESTADIO TUMORAL N
 Una desventaja del ultrasonido endoscópico es su alto grado de dependencia del operador
 Una ventaja de la RM es:  Su capacidad para proporcionar imágenes exactas de las estructuras de tejidos
blandos en el mesorecto, incluyendo la fascia mesorectal así
 Como el proporcionar información útil en la predicción del MÁRGENES DE
RESECCIÓN CIRCUNFERENCIAL antes de la cirugía radical

Resultados publicados de seguimientos a 5 años del ensayo MERCURY (Magnetic Resonance Imaging and Rectal
Cancer European Equivalence Study) muestra que la RM de alta resolución evalúa con exactitud los MÁRGENES DE
RESECCIÓN CIRCUNFERENCIAL PREOPERATORIAMENTE, diferenciando pacientes enfermedad de bajo y alto
riesgo
Sobrevida
global a 5 años
RM con márgenes de resección circunferencial limpios: 62.2%
 Los pacientes con RM con márgenes de resección circunferencial comprometidos: 42.2%
(HR: 1.97; I.C. 95%: 1.53 – 8.00; p < 0.05).
 Un grupo de expertos desarrollaron guías clínicas de consenso para imágenes estandarizadas de cáncer rectal por
RM.

Márgenes del tumor primario del cáncer de recto
Pared muscular Mesorecto
Margen mural distal
Margen radial
(lateral,
tangencial)
Penetración
transmural

RM: Alta capacidad de diferenciación tisular
Secuencia T2
Submucosa
Muscular propia Fascia mesorectal

Grasa mesorectal,
Vasos, GL
Evaluación del MRC por RM
Margen (-)
MRC > 1 mm

Margen (+)
Presencia del tumor < 1 mm del MRC

Margen (+)
Para evaluar el MRC se tiñen los bordes externos de la pieza y se

secciona

Factores asociados a un CRM positivo (menor de 1 mm) son:
A) Dependientes del tumor:

 Depósitos tumorales aislados
 Ganglios linfáticos positivos
 Tumores ulcerados o estenosantes
 Pobremente diferenciados
 Invasión vascular
B) Factores quirúrgicos:
 Cirugía de urgencias
 Escisión mesorrectal incompleta
 Tumores de recto bajo
 Perforación del tumor en amputaciones abdominoperineales
C) Dependientes del paciente:
 Mujeres en amputaciones abdominoperineales
Labalde Martínez M, García Borda J, Peláez Torres P, Nevado García C, Alcalde Escribano J, Ferrero
Herrero E. Medicina Basada en la Evidencia y la Cirugía del Cáncer de Recto. Revista Española de
Dr. Edgar Yan Quiroz Investigaciones Quirúrgicas 2018; 21 (1): 25 – 31.
Evaluación de ganglios

Diseminación ganglionar: N

Diseminación ganglionar: N

 El estadiaje clínico esta también basado en el examen histopatológico del

espécimen obtenido vía biopsia o escisión local (p.e. pólipos escisionados).
 Los especímenes de las biopsias endoscópicas de la lesión deben ser

sometidos a una revisión cuidadosa de la patología para evidenciar invasión
hacia la muscular propia.
 Si la remoción del recto es contemplado, la consulta temprana con un

terapista en enterostoma es recomendada para marcaje preoperatorio del
sitio y para propósitos de enseñanza al paciente

Reestadiaje/ Evaluación de la respuesta al tratamiento

 El reestadiaje luego de tratamiento neoadyuvante se realiza ara planear el abordaje quirúrgico, y cada vez
más para determinar si la terapia adicional o resección puede ser evitado para pacientes seleccionados.
 Ensayos futuros y en curso ayudarían a responder aquellas interrogantes
 La RM, TC y el ultrasonido endoscópico son las modalidades más comúnmente utilizadas luego de
tratamiento neoadyuvante, pero la exactitud de estas técnicas para determinar el estadio T y el compromiso
de los ganglios linfáticos es limitado
 Las técnicas de RM funcional avanzadas (ex, RM con contraste dinámico, RM difusión ponderada) permitirían la
medición de la microcirculación, permeabilidad vascular, y celularidad tisular y también podría ser útil para determinar
la respuesta al tratamiento al tratamiento adyuvante y reestadiar a los pacientes con cáncer rectal

MANEJO DEL CÁNCER RECTAL LOCALIZADO: Abordajes quirúrgicos
Escisión transanal
 La escisión transanal es solamente apropiada para cánceres en estadio temprano T1, N0
1. Tumores pequeños (< 3 cm)

2. Bien a moderadamente diferenciados
Se puede abordar con resección
3. Lesiones que están dentro de los 8 cm del margen anal
transanal con márgenes negativos
4. Menos del 30% de la circunferencia rectal comprometida
5. No evidencia de compromiso ganglionar en imágenes pre tratamiento
6. Móvil, no fijo
 La microcirugía endoscópica transanal (MET) puede ser una técnica confiable para lesiones proximales.
 Tanto la escisión transanal y la MET implican una escisión del espesor total, y debe ser realizado
perpendicularmente a través de la pared intestinal en la grasa perirrectal.
 Se requieren márgenes profundos (< 3 mm) y mucosas negativos, y la fragmentación del tumor debe ser evitado.
 El espécimen extirpado debe orientarse y colocado antes de la fijación, y llevados al patólogo por el cirujano para
facilitar y orientar la evaluación histopatológica de la pieza.
 Las ventajas de un procedimiento local incluyen una mínima morbilidad (p.e. procedimiento de preservación del
esfínter) y mortalidad y una rápida recuperación postoperatoria

Escisión transanal
 Si el examen patológico revela características adversas tales como:
1. Márgenes positivos
2. Invasión linfovascular
Se recomienda una resección más radical.
3. Pobre diferenciación o
4. Invasión en el tercio inferior de la submucosa (nivel sm3)
 Los datos son limitados en los resultados a largo - plazo de los pacientes, incluyendo el riesgo de recidiva local, en
pacientes sometidos a la extirpación local de tumores T2

Escisión transanal
 Las limitaciones de la escisión transanal incluyen la ausencia de estadio patológico del compromiso ganglionar.
 Adicionalmente hay evidencia que indica que las micrometástasis son bastante comunes en lesiones rectales
tempranas y es poco probable que se identifique mediante ultrasonido endorectal
 Estas observaciones pueden ser la base de aquellos resultados en los que se señala que los pacientes sometidos
a resección local tienen una mayor tasa de recurrencia local de que aquellos sometidos a resección radical

Escisión transanal
Tasa de recurrencia local

Resección
radical 2.7%
n = 145
Edad promedio: 59 años

N = 282 Distancia media del margen anal: 7.8 cm
Tamaño tumoral: 3.1 cm
Cáncer rectal T1 La invasión linfovascular y la
Tratados 1985 - 2004 p = 0.001 pobre diferenciación fueron
escisión similares en ambos grupos
transanal 13.2%
n = 137
Edad promedio: 64 años

Distancia media del margen anal: 5.9 cm
Tamaño tumoral: 2.3 cm
Hazard ratio de recidiva local fue de 11,3 (I.C. 95 %: 2,6 a 49,2)

Escisión transanal
Tasa de recurrencia local

Resección
estándar 6.9%
n = 493
Distancia del margen anal: > 5 cm (37.1%)

N = 2124 Tamaño tumoral: > 30 cm (28.6%)
Grado tumoral Alto: (7.5%)
Cáncer rectal T1 (N = 1094) Invasión LV: 9.3% La edad, sexo y raza fueron
Dx 1994–1996 p = 0.003 similares en ambos grupos
escisión local 12.5%

n = 601
Distancia del margen anal: < 5 cm (34.6%)

Tamaño tumoral: 11 – 20 cm (20.8%)
Grado tumoral Alto: (5.3%)
Invasión LV: 5.2%

Escisión transanal
escisión transabdominal
N = > 164000
• Datos del National Cancer Data Base

• Ca rectal invasivo, no metastásico,
resecados (T1/T2 = 45 734 pacientes)
• Diagnosticados 1998 - 2010
En la población T1N0, una pequeña pero significativa

disminución en la sobrevida global se observó en el grupo de
escisión local

Escisión transanal
Por lo tanto, la selección cuidadosa de los pacientes para la escisión local del cáncer
rectal T1N0 es importante, como lo es un cuidadoso examen del especímen
resecado, con una resección transabdominal subsecuente en pacientes a quienes se
encuentra características de enfermedad T2 o de alto riesgo, como se describió
anteriormente

HALLAZGOS PATOLÓGICOS
LUEGO DE ESCISIÓN LOCAL Tratamiento adyuvante
TRANSANAL PARA T1, N0 (06 meses tratamiento perioperatorio preferido)
pT1, NX sin
características de
alto riesgo
5 FU/RT en infusión (preferido) o capecitabina/RT (preferido) o 5 FU
en bolo/leucovorina/RT seguido por 5 FU/leucovorina (infusional
preferido) o capecitabina
Resección u
transabdominal Observación
(preferido para FOLFOX (preferido) o CAPEOX (preferido) o 5 FU/leucovorina o
lesiones pT2) capecitabina, luego capecitabina/RT (preferido) o 5 FU/RT en infusión
(preferido) o 5 FU en bolo /leucovorina/RT, luego FOLFOX (preferido) o
CAPEOX (preferido) o 5 FU/leucovorina o capecitabina
Vigilancia
o
pT1, NX CON 5 FU/RT en infusión (preferido) o capecitabina/RT (preferido) o 5 FU en bolo
características de /leucovorina/RT seguido por FOLFOX (preferido) o CapeOX (preferido) o 5
alto riesgo FU/leucovorina o capecitabina
o
pT2, NX • Quimio/RT Considerar observación (si
• Capecitabina/RT no hay evidencia de enfer.)
(preferido) o o Considerar FOLFOX (preferido) o
• 5 FU infusión / Resección transabdominal CAPEOX (preferido) o 5
RT (preferido) o (si hay evidencia de enfermedad) FU/leucovorina o capecitabina
• 5 FU/leucovorina
en bolo / RT o
Considerar FOLFOX (preferido) o CAPEOX
(preferido) o 5 FU/leucovorina o
capecitabina
T1-2, N0 debería ser basada en la evaluación del ultrasonido endorectal o RM

Dr. Edgar Yan Quiroz Características de alto riesgo incluye márgenes positivos, invasión linfovascular, tumores pobremente diferenciados, o invasión sm3
Resección transabdominal
 Los pacientes con cáncer de recto que no cumplen con los requisitos para cirugía local deben ser
tratadas con una resección transabdominal
 Resección transabdominal: Resección abdominoperineal o resección anterior baja o

anastomosis coloanal empleando escisión mesorectal total
 Los procedimientos de preservación de órganos que mantienen la función del esfínter son
preferibles, pero no es posible en todos los casos
 La quimioRT preoperatoria puede resultar en la reducción del tamaño tumoral y una disminución
en la masa del tumor; la preservación del esfínter puede llegar a ser posible en los casos en
donde inicialmente la masa tumoral inicial impidió la consideración de este tipo de cirugía y la
exposición al tumor se mejora con la quimioRT
La cirugía debe realizarse 5 a 12 semanas después de la quimiorradiación neoadyuvante de dosis completa de 5.5
semanas

 En resecciones transabdominales, la excisión mesorrectal total (EMT) es recomendada.

 Una EMT involucra una remoción en bloque del mesorecto, incluyendo estructuras vasculares y
linfáticas, tejido graso, y la fascia mesorectal como un “paquete del tumor” a través de una
disección precisa y está diseñada para preservar los nervios autonómicos.

 Las regiones de drenaje linfático de los tumores de recto se ven influidas por su posición en el
recto
 Los tumores más distales son más propensos a ser caracterizados por su drenaje linfático tanto
hacia arriba como lateralmente, mientras que la probabilidad de que el drenaje mesorectal vaya
hacia arriba, es mucho mayor para los tumores más proximales
 El abordaje de la EMT esta diseñado para remover radicalmente el drenaje linfático de las
regiones tumorales localizadas encima del nivel de los músculos elevadores

 El panel no recomienda la extensión de la disección ganglionar más allá del campo de la

resección (p.e. dentro de la distribución de los ganglios linfáticos iliacos) a menos que estos
ganglios sean clínicamente sospechosos.
 En casos donde la función anal este intacta y el clearance es adecuado, la EMT podría ser
seguida por una anastomosis coloanal

 Para lesiones del recto medio y superior, una resección anterior baja (RAB) extendida a 4 cm
debajo del margen distal del tumor usando EMT, seguida de una anastomosis colorectal, es el
tratamiento de elección.
 Cuando la elaboración de una anastomosis no es posible, la colostomía es necesaria.
 Una EMT amplia es recomendada para facilitar una adecuada linfadenectomía y mejorar la
probabilidad de conseguir márgenes circunferenciales negativos.

 Una resección abdominoperineal (RAP) con EMT debería ser realizada cuando el tumor invade
directamente el esfínter anal o los músculos elevadores.
 Una RAP es también necesario en casos donde una resección con márgenes negativos del tumor
podría resultar en una perdida de la función del esfínter anal y/u ocasionar incontinencia.
 Una RAP involucra una resección en bloque del rectosigmoides, el recto y el ano, así como
también el mesenterio circundante, mesorecto (EMT), y tejido blando perianal, y es necesario la
elaboración de una colostomía

 Los patólogos juegan un rol clave en el seguimiento de los pacientes sometidos a MET, en la
evaluación del especímen quirúrgico, incluyendo una evaluación macroscópica, tanto de su
apariencia externa/completa y el margen de resección circunferencial (CRM).
 El panel define como CRM positivo, como un tumor dentro de 1 mm del margen transeccionado.

 Recientes comparaciones retrospectivas de los resultados de pacientes a quienes se realizó una RAP versus RAB
en el tratamiento de cáncer rectal mostraron que aquellos tratados con RAP presentaron peor control local y
sobrevida
 Si bien estas diferencias pueden ser atribuidas solamente al procedimiento quirúrgico, las características de los
pacientes, aquellas relacionadas con el tumor, o la combinación de estos factores, no están claros actualmente.

 Sin embargo, los resultados de un estudio reciente estudio retrospectivo de 3633 pacientes con canceres rectales
T3 – T4, que incluyo 5 grandes ensayos europeos, sugieren que hay una asociación entre el procedimiento RAP
por si mismo y el incremento de riesgo de recurrencia y muerte
 Es importante destacar que la calidad de vida entre los pacientes con o sin una colostomía permanente parece ser
bastante comparable

Escisión mesorectal total
 Reduce la tasa de márgenes radiales positivos.

 Borde distal extendido a 4 – 5 cm por debajo de los tumores, proporciona una escisión del
mesorrecto adecuada.
 En los cánceres de recto distal (es decir, < 5 cm del margen anal), el margen de la pared del
intestino distal negativo de 1-2 cm puede ser aceptable; esto debe ser confirmado mediante
congelación
 La movilización rectal completa permite un margen distal negativo y la escisión del mesorrecto
adecuada

Resección laparoscópica
 Los datos de estudios aleatorizados evaluando el uso de la cirugía laparoscopia en el tratamiento de pacientes con
cáncer rectal son limitados

 Luján J et al, en un estudio no aleatorizado, no encuentran diferencias en la recurrencia o sobrevida, aunque las
complicaciones y otras mediciones de calidad indican un beneficio para el abordaje laparoscópico

 El ensayo COLOR II, de fase III, impulsado por la no - inferioridad, también aleatorizó pacientes
con cáncer localizado rectal para la cirugía laparoscópica o abierta.
 Los puntos finales secundarios a corto plazo fueron recientemente reportados, en el que los pacientes del grupo
laparoscópico:
 Perdieron menos sangre,
 Presentaron menor estancia hospitalaria, y
 Tenían un retorno más rápido de la función intestinal, pero
 Tuvieron tiempos de operación más largos.
 No se observaron diferencias en la:
 Resección completa
 Porcentaje de pacientes con CRM positivo
 La morbilidad o la mortalidad entre los brazos

 Actualmente, el más alto nivel de evidencia para los beneficios del abordaje laparoscópico viene del ensayo
CLASICC y del ensayo COREAN.
 En el ensayo CLASICC compararon resección asistida laparoscópica con abierta, cerca de la mitad de los 794
pacientes fueron diagnosticados con cáncer rectal
 No hubo diferencias en la recurrencia local, sobrevida libre de enfermedad, o sobrevida global

 Un seguimiento de 5 años del estudio CLASICC mostró que esta falta de diferencia en la recidiva local, SLE o
SG se mantuvo para los pacientes con cáncer de recto, a pesar de una tendencia hacia una mejor
supervivencia global a los 5 años de la cirugía laparoscópica
Sobrevida a 5 años
Cx
laparoscópica 60.3%
n = 526
N = 794
p = 0.132
Cx abierta 52.9%
n = 268
 El ensayo COREAN aleatorizó pacientes con cáncer rectal del tercio medio – bajo en estadio II o III que fueron
sometidos a resección abierta o laparoscópica
 El punto final primario fue la sobrevida libre de enfermedad a los 3 años
Sobrevida a 3 años
Cx
laparoscópica 79.2% (I.C. 95% 72.3 – 84.6)
n = 170
N = 340
Cx abierta 72.5% (I.C. 95% 65.0 – 78.6)

n = 170

 Los factores que pueden confundir las conclusiones extraídas de los estudios aleatorios que
comparan la cirugía abierta con la cirugía asistida por laparoscopia para el cáncer colorrectal se
han descrito, y los resultados a largo plazo de la cirugía laparoscópica rectal no se han reportado

HALLAZGOS PATOLÓGICOS
Tratamiento adyuvante
LUEGO DE RESECCIÓN
(06 meses tratamiento perioperatorio preferido)
TRANSABDOMINAL PARA T1-2,
N0
5 FU en infusión /RT (preferido) o capecitabina/RT (preferido)

o 5 FU/leucovorina en bolo/RT seguido por 5 FU/leucovorina
(infusión preferido) o capecitabina
u
Observación
Vigilancia
FOLFOX (preferido) o CAPEOX (preferido) o 5 FU/leucovorina o

capecitabina, luego capecitabina/RT (preferido) o 5 FU en infusión /RT
(preferido) o 5 FU en bolo/leucovorina/RT, luego FOLFOX (preferido) o
CAPEOX (preferido) o 5 FU/leucovorina o capecitabina
o
5 FU/RT en infusión (preferido) o capecitabina/RT (preferido) o 5
FU/leucovorina/RT seguido por FOLFOX (preferido) o CAPEOX
(preferido) o 5 FU/leucovorina o capecitabina

Terapia neoadyuvante y terapia adyuvante para enfermedad no metastásica resecable
 La terapia neoadyuvante / adyuvante para cáncer rectal:

 Estadio II (T3 – 4, enfermedad ganglionar negativa con
Casi siempre incluyen: tratamiento
penetración a través de la pared muscular) o
locoregional debido al alto riesgo de
 Estadio III (enfermedad ganglionar positiva sin metástasis a
recurrencia locoregional.
distancia)
 Este riesgo esta asociado con:

 La proximidad estrecha del recto a estructuras pélvicas y órganos
 La ausencia de serosa alrededor del recto y
 Las dificultades técnicas asociadas con la obtención de márgenes quirúrgicos amplios durante la resección.
 En contraste, el tratamiento adyuvante del cáncer de colon está más focalizado en la prevención de metástasis a
distancia ya que esta enfermedad se caracteriza por tasas muy bajas de recurrencia local


 Aunque la radioterapia (RT) ha sido asociado a disminución de las tasas de recurrencia local en cáncer de recto,
esta también asociado con incremento de la toxicidad (p.e. injuria inducida por la radiación, toxicidades
hematológicas) en comparación con la cirugía sola
 Se ha sugerido que algunos pacientes con enfermedad con enfermedad de bajo riesgo de recurrencia local (p.e.
cáncer rectal proximal estadiado como T3, N0, M0 caracterizado por márgenes limpios y características
pronósticas favorables) podrían ser adecuadamente tratados con cirugía y quimioterapia adyuvante.

 Sin embargo, 22% de 188 pacientes clínicamente estadiados con cáncer rectal T3, N0 ya sea por
ultrasonido endorectal o RM quienes subsecuentemente recibieron quimioRT preoperatoria
tuvieron ganglios linfáticos positivos seguidos por la revisión patológica de los especímenes
quirúrgicos de acuerdo a los resultados de un estudio multicéntrico retrospectivo, sugiriendo que
muchos pacientes son infraestadiados y podrían beneficiarse de la quimioRT
 Por lo tanto, las directrices recomiendan quimioRT preoperatoria para los pacientes con
enfermedad T3, N0

 La terapia de modalidad combinada consistente en la cirugía, quimioterapia basada en

fluoropirimidinas concurrente con radiación ionizante a la pelvis (quimioRT), y quimioterapia, se
recomienda para la mayoría de los pacientes con estadio II o III de cáncer de recto.
 El uso de RT pélvica perioperatoria en el tratamiento de pacientes con estadio II / III del cáncer
rectal sigue evolucionando.
 En estos pacientes, las directrices actuales recomiendan 2 secuencias posibles de la terapia: 1)
quimioRT preoperatoria y quimioterapia después de la cirugía; o 2) la quimioterapia seguida de
quimioRT seguida de resección.
 La duración total del tratamiento perioperatorio, incluyendo quimioRT y la quimioterapia, no debe
exceder de 6 meses


Radiación preoperatoria versus postoperatoria
 Varios estudios han comparado la administración de radiación preoperatoria versus postoperatoria


 Un gran ensayo aleatorizado prospectivo del Grupo de Estudio Alemán de Cáncer Rectal (el
ensayo CAO/ARO/AIO – 94) comparó quimioRT preoperatoria versus postoperatoria
Toxicidad
Recurrencia
asociada
local al tto
Terapia
preoperatoria
27%
6%
N = 799 n = 404
Cáncer rectal pp==0.006

0.001
estadio clínico Terapia
postoperatoria 40%
13%
II/III
n = 395


 Un gran ensayo aleatorizado prospectivo del Grupo de Estudio Alemán de Cáncer Rectal (el
ensayo CAO/ARO/AIO – 94) comparó quimioRT preoperatoria versus postoperatoria
Sobrevida
Incidencia global a los 10
acumulativa de
años local
recurrencia
a los 10 años
Terapia
preoperatoria 59.6%
7.1%
N = 799 n = 404
p p= =0.048
0.85
Cáncer rectal
estadio clínico Terapia
II/III postoperatoria 59.9%
10.1%
n = 395
La sobrevida libre de enfermedad y la ocurrencia de metástasis a distancia

Dr. Edgar Yan Quiroz fueron similares en ambos grupos

 Un reciente análisis de la base de datos del SEER de 4724 pacientes con cáncer rectal T3 N0 encuentran que la
Disminución significativa en el riesgo de muerte por cáncer
RT
preoperatoria HR: 0.86, I.C. 95%: 0.72 – 1.04; p = 0.013
Cáncer rectal
estadio clínico
II/III RT
postoperatoria HR: 0.69; I.C. 95%: 0.58 – 0.82, p < 0.001


 Las ventajas reconocidas de la radiación preoperatoria, en oposición a la radiación dada después de la operación,
están relacionadas tanto con la respuesta tumoral y la preservación de tejido normal.
 En primer lugar, la reducción de volumen del tumor puede facilitar la resección y aumentar la probabilidad de un
procedimiento de preservación del esfínter.


 Aunque algunos estudios han indicado que la radiación preoperatoria o quimioRT se asocia con mayores tasas de
preservación del esfínter en pacientes con cáncer de recto, esta conclusión no es soportado por 2 meta - análisis
de ensayos aleatorios con quimioRT preoperatoria en el tratamiento del cáncer de recto
 En segundo lugar, la irradiación tisular que es la cirugía naive, mejora la oxigenación y puede resultar en aumento
de la sensibilidad a RT.
 En tercer lugar, la radiación, preoperatoria puede evitar la aparición de la lesiones inducidas por radiación al
intestino delgado atrapada en la pelvis por adherencias posquirúrgicas.
 Por último, la radioterapia preoperatoria que incluye estructuras que podrían resecarse, aumenta la probabilidad de
que una anastomosis con colon sano se puede realizar (p.e. la anastomosis se ve afectada por los efectos de la
RT por lo que el tejido irradiado se reseca)


 Una desventaja del uso de RT preoperatoria es la posibilidad de sobretratamiento de tumores en fase inicial que
no requieren radiación adyuvante
 Las mejoras en las técnicas de estadificación preoperatoria, como resonancia magnética o tomografía
computarizada, han permitido un estadiaje más exacto, pero el riesgo de la enfermedad con sobreestadiaje no ha
sido eliminado


 Con un peso de estas ventajas y desventajas, el panel recomienda quimioRT preoperatoria para los pacientes con
estadio II / III de cáncer de recto.
 La quimioRT postoperatoria se recomienda cuando un cáncer rectal estadio I es reclasificado al estadio II o III
luego del análisis patológico de la pieza quirúrgica.
 Los regímenes quimioRT postoperatorias comúnmente emplean un enfoque de "sandwich" - en los que (basada
típicamente en 5 FU) la quimioterapia se administra antes y después del régimen quimioRT

Quimioterapia concurrente con radiación

 Un número de ensayos aleatorizados han evaluado la efectividad de la adición de quimioterapia a radiación
administrada de cualquier forma ya sea preoperatoria luego de la evaluación clínica / estadiaje (por ejemplo, T3-T4
por ecografía endoscópica) o postoperatoriamente después de la estadificación patológica del cáncer rectal como
pT3 y / o N1 - 2.
 La quimioRT preoperatoria también tiene el potencial de aumentar las tasas de respuesta patológica completa y la
preservación del esfínter


 En un estudio de pacientes con cáncer de recto T3 - T4 sin evidencia de metástasis a distancia que fueron
asignados al azar para recibir Respuesta
Sobrevida
patológica
global a 5 años
completa
RT preoperatoria 67.9%
3.6%
sola No se observó diferencia en los 2 grupos
N = 742 n = 367
en cuanto a la preservación de la función
Cáncer rectal pp=<0.684
0.05
QRT
T3 – T4 del esfínter,
67.4%
11.4%
concurrente
NX M0 preoperatoria
n = 375


 En un estudio de pacientes con cáncer de recto T3 - T4 sin evidencia de metástasis a distancia que fueron
asignados al azar para recibir Grado de
toxicidad 3 - 4
RT preoperatoria 2.9%
sola
N = 742 n = 367
Cáncer rectal p < 0.05

QRT
T3 – T4 concurrente 14.9%
NX M0 preoperatoria
n = 375


 Los resultados preliminares de un ensayo de fase III que incluyó una evaluación de la adición de la quimioterapia
para RT preoperatoria en pacientes con cáncer rectal resecable T3 - T4, demostraron que el uso de 5 FU / LV
quimioterapia mejora el efecto tumoricida de la RT cuando se utilizaron los 2 enfoques simultáneamente
RT preoperatoria
sola
• Tumores más pequeños (p < 0.00001)
n = 505
N = 1011 • Reducción del pT ( p < 0.001)
QRT • Reducción del pN (p < 0.001)
Cáncer rectal concurrente
• Números más pequeños de ganglios examinados (p = 0.046)
resecable T3 – T4 preoperatoria
n = 506 • Menor frecuencia de invasiones linfovasculares (p < 0.08)
• Tumores mucinosos se incrementaron luego de QTRT preoperatoria

RT preoperatoria
sola
QRT
preoperatoria
 No hubo diferencias significativas en la sobrevida global
Cáncer rectal localmente
avanzado no metastásico cuando se adicionó quimioterapia 5 FU ya sea en el
Estadio III
Cualquier T, con compromiso RT preoperatoria + preoperatorio como en el postoperatorio
ganglionar, M0 QT postoperatoria
QRT preoperatoria
+ QT
postoperatoria

 Las conclusiones de estos ensayos han sido apoyados en una revisión sistemática de 2009 que incluye 4 ensayos
controlados aleatorios
 Además, una reciente revisión

Cochrane de 6 ensayos
controlados aleatorios encontró
Pero no tuvo efecto sobre
que la quimioterapia añadida a la
Reduce el riesgo • La supervivencia global
radiación preoperatoria en
de recidiva local • La mortalidad a 30 días
pacientes con estadio III, en
• La preservación del esfínter y
cáncer de recto localmente
• La toxicidad tardía
avanzado


 Del mismo modo, una revisión Cochrane en enfermedad resecable en estadio II y III encuentran que la adición de
quimioterapia a la radioterapia preoperatoria mejora la respuesta patológica y mejora el control local, pero no tiene
ningún efecto sobre SLE o la sobrevida global
 Otra reciente meta - análisis de 5 ensayos controlados aleatorios que comparan quimioRT neoadyuvante con
radioterapia neoadyuvante llegó a conclusiones similares


 Con respecto al tipo de quimioterapia que se administra conjuntamente con RT, la equivalencia de 5-FU/LV en bolo
de 5 FU en infusión en quimioRT concurrente para el cáncer rectal es apoyada por los resultados de un ensayo de
fase III (mediana de seguimiento de 5,7 años) en la que se observaron resultados similares con respecto a la
supervivencia global y la supervivencia libre de recaída cuando se administró 5 FU en infusión o 5 FU más LV en
bolo de manera concurrentemente con RT postoperatoria, aunque la toxicidad hematológica fue mayor en el
grupo de pacientes que recibieron 5 FU en bolo


 Por otra parte, los resultados de un ensayo anterior de la central North Central Cancer Treatment Group (NCCTG)
mostraron que la administración postoperatoria de 5 FU en infusión durante la irradiación pélvica se asoció con la
supervivencia global más larga en comparación con 5 FU en bolo.
 La mayoría de los pacientes de este estudio tenían enfermedad ganglionar positiva


 Estudios recientes han demostrado que la capecitabina es equivalente a 5 FU en quimioRT perioperatoria


 El ensayo aleatorizado NSABP R - 04 comparó el uso preoperatorio de 5 FU en infusión con o sin
oxaliplatino a la capecitabina con o sin oxaliplatino en 1.608 pacientes con cáncer de recto estadio II o III
5 FU infusión IV continua:
2.9%
225 mg/m2, 5 días/semana
con o sin
N = 1608
Oxaliplatino
Cáncer rectal estadio II o III 50 mg/m2 1v/semana x 5 semanas No hubo diferencias en:
RT preoperatoria  La respuesta patológica completa
(45 Gy en 25 fracciones
durante 5 semanas + Refuerzo  Cirugía preservadora de esfínter, o
de 5.4 a 10.8 Gy en 3 a 6  Cirugía downstaging (conversión a
Capecitabina oral: 2.9%
fracciones diarias) 825 mg/m2, 2 v/día, 5 días/semana
cirugía preservadora de esfínter)
con o sin
Oxaliplatino
50 mg/m2 1v/semana x 5 semanas

La toxicidad se aumentó con la inclusión de oxaliplatino.

 Del mismo modo, un estudio aleatorizado de fase III en el que 401 pacientes con cáncer de recto estadio II o III
recibieron quimioRT basado en 5 FU o capecitabina - ya sea antes o después de la operación-.
 Se observó que la capecitabina no fue inferior al 5 FU en cuanto a supervivencia global a los 5 años
(capecitabina 75,7% vs 5 - FU 66,6%; p = 0,0004) mostrando la capecitabina una significación marginal de
superioridad (p = 0,053).
 Además, en este ensayo la capecitabina demostró una mejora significativa en la supervivencia libre de
enfermedad a los 3 años (75,2% frente a 66,6%; p = 0,034)


 Debido a estos estudios, la capecitabina administrada conjuntamente con RT aparece ahora en
las directrices como una recomendación categoría 2A.
 El panel considera que la CAPECITABINA ES UNA ALTERNATIVA ACEPTABLE a una infusión

de 5 FU en aquellos pacientes que son capaces de manejar las responsabilidades inherentes a
la auto – administración que es la quimioterapia oral


Adición de oxaliplatino:
 En los intentos de mejorar los resultados obtenidos con 5 FU / RT neoadyuvante, varios ensayos
grandes de fase III aleatorizados (ACCORD 12, STAR - 01, R - 04, y la CAO / ARO / AIO - 04) se
dirigieron a la adición de oxaliplatino a los regímenes.
 En un informe provisional planeado, de la respuesta del tumor primario en el ensayo STAR – 01:
 Los eventos adversos grado 3 y 4 fueron más frecuentes en los pacientes que recibieron infusión de
5 FU / RT (24% frente a 8%; p <0,001), mientras que
 No hubo diferencias en respuesta patológica entre los brazos del estudio (16% de respuesta
completa patológica en ambos brazos).


 El
Recientemente
seguimiento posterior
se informaron
de estos
resultados
ensayosdel
es ensayo
necesario
NSABP R –si 04,
para ver hayque
una también
diferencia
mostraron
en las tasas
que de
la
adición de
recidiva local
oxaliplatino
y supervivencia
no mejoró
librelos
deresultados
progresiónclínicos,
(SLP) en incluyendo
el tiempo.los puntos finales de:
 Los puntos finales primarios de SG para el ensayo STAR - 01 y el control local del tumor para el ensayo
 RPC
R - 04 serán reportados en el futuro
 Cirugía de preservación de esfínter e Mientras que aumentó la toxicidad
 Infraestadificación quirúrgica


 Aunque los pacientes
Se observaron tratados
resultados con oxaliplatino
similares en el ensayoy la dosis de12/405
ACCORD radiación más altaenenelelque
- Prodige, ensayo ACCORD
la capecitabina
12 presentaron
/ RT (45 Gy) se una mayorcon
comparó tasa de enfermedad
CapeOx / RT (50 residual
Gy) y el mínima en el
punto final momento
primario fue de la cirugía patológica
la respuesta
completa (RPC) (administrados concurrentemente)
Tasa de enfermedad
RPC mínima
residual
N = 598 Capecitabina/ RT Esto no se tradujo
(45 Gy) por 5 sem 13.9%
28.9% en una mejora de:
n = 299 • Las tasas de
Cáncer rectal resecable
Accesible al examen DR p = 0.08
0.09 recurrencia local
T3 – T4, Nx M0 CapeOx / RT (50 • SLE
Gy) por 5 sem 19.2%
39.4% • SG a los 3 años
n = 299


 Los resultados iniciales del ensayo Alemán CAO/ARO/AIO – 04 han sido publicados.
 El ensayo también evaluó la adición de oxaliplatino al regímen RT fluorouracilo

 En contraste a STAR 01, R - 04, y ACCORD 12, se observaron mayores tasas de respuesta patológica
completa en el grupo de oxaliplatino (17% vs. 13%, p = 0,38), pero este resultado podría ser debido a
diferencias en el horario del fluorouracilo entre los brazos.
 El objetivo primario de este ensayo, SLE, fue presentado recientemente, con una pequeña pero
significativa diferencia.


 El objetivo primario de este ensayo, SLE, fue presentado recientemente, con una pequeña pero
significativa diferencia.
 La sobrevida libre de enfermedad a los 3 años fue de 75.9% (I.C.95% 72.4% - 79.5%) en el brazo de
oxaliplatino versus 71.2% (I.C. 95% 67.6% - 74.9%) en el grupo control (p = 0.03).
 Es importante destacar que también se añadió oxaliplatino a la terapia adyuvante en el AIO - 04 de
prueba, pero no en los otros ensayos, además las comparaciones de ensayos - de modo transversal -
son limitados.
 En base a los resultados disponibles hasta la fecha, la adición de oxaliplatino a quimioRT neoadyuvante
no se recomienda en este momento.

Adición de agentes dirigidos:
 El ensayo aleatorizado EXPERT – C de fase II evaluó la tasa de respuesta completa con la adición de
cetuximab al tratamiento de radiación en 165 pacientes.
 Los pacientes en el brazo control recibieron CapeOx seguida por capecitabina / RT, luego cirugía seguida
por CapeOx. Los pacientes aleatorizados al brazo de cetuximab recibieron la misma terapia con
cetuximab semanalmente a lo largo de todas las fases
 Una significativa mejora en la sobrevida global en pacientes con tumores KRAS exon 2/3 de tipo salvaje
tratados con cetuximab (HR: 0.27, I.C.95: 0.07 – 0.99; p = 0.034)
 Sin embargo, el punto final primario en la respuesta completa no se cumplió; una nueva evaluación de
este régimen se justifica


 El ensayo aleatorizado, multicéntrico, fase II SAKK 41/07 evaluó la adición de panitumumab a la
capecitabina preoperatoria basada quimioRT en pacientes con cáncer rectal localmente avanzado, KRAS
de tipo salvaje.
 El punto final primario fue la respuesta tumoral casi completa más respuesta tumoral completa, el cual
ocurrió en 53% (I.C.95% 36% - 69%) de los pacientes en el brazo de panitumumab versus 32% (I.C. 95%
16% - 52%) en el grupo control
 Los pacientes que recibieron panitumumab experimentaron un incremento en la tasa de toxicidad de
grado 3 a más


 Ensayos de fase II adicionales que evalúan los efectos de la adición de irinotecán o bevacizumab a
regímenes neoadyuvantes o adyuvantes han comenzado
 Sin embargo, en este momento el panel no aprueba el uso de bevacizumab, cetuximab, panitumumab,
irinotecán o el oxaliplatino con radioterapia concurrente para el cáncer de recto


Quimioterapia de inducción
 Varios estudios pequeños han puesto a prueba la utilidad de un tratamiento de quimioterapia
neoadyuvante precediendo a la quimioRT y resección


 En el ensayo español GCR – 3, de fase II aleatorizado, los pacientes fueron aleatorizados para recibir
Tasas de respuesta completa

patológica similares se observaron,
y la quimioterapia de inducción
parecía ser menos tóxico y mejor
tolerado


 Otro ensayo de fase II aleatorizó pacientes a quimioRT y cirugía con o sin terapia de inducción
FOLFOX.
 No hubo diferencias entre los resultados clínicos, pero el grupo que recibió terapia de inducción
experimentó una alta toxicidad


 El estudio AVACROSS de fase II evaluó la eficacia y seguridad de la adición de bevacizumab a la
terapia de inducción con CapeOx
21 días de Bevacizumab (7.5 mg/Kg) + XELOX (Capecitabina + Oxaliplatino), concomitante con RT (50.4 Gy)
+
Bevacizumab (5 mg/kg cada 2 semanas) y Capecitabina (825 mg/m2 2 veces al día, días 1 – 156)
luego
Cirugía (6-8 semanas después de la QTRT)
 El régimen fue bien tolerado con una respuesta patológica completa de 36%


 Los posibles beneficios de usar QT primero incluyen:
1. Prevención temprana o erradicación de las micrometástasis
2. Altas tasas de respuesta patológica completa
3. Minimizar el tiempo de los pacientes que necesitan una ileostomía
4. Facilitar la resección
5. Mejorar la tolerancia y completar los cursos de quimioterapia


Quimioterapia preoperatoria sin quimiorradiación
 Un pequeño ensayo piloto fase II realizado en un solo centro trató pacientes con cáncer rectal estadio II
o III con quimioterapia de inducción con FOLFOX/Bevacizumab seguido por QTRT, únicamente en
aquellos con enfermedad progresiva, estable o y resección en todos los pacientes.


Quimioterapia preoperatoria sin quimiorradiación
 Los 32 participantes tuvieron resección R0 y la

sobrevida libre de enfermedad a los 4 años fue
de 84% (I.C.95%: 67% - 94%)
 El ensayo en curso N1048/C81001/Z6092

PROSPECT por la Alianza de Ensayos Clínicos
en Oncología también pregunta si la
quimioterapia sola es efectiva en el tratamiento
de la fase II o III de alta cáncer rectal en
pacientes con regresión tumoral al menos el 20%
después del tratamiento neoadyuvante
(clinicaltrials.gov NCT01515787). Este enfoque
podría ahorrar a los pacientes las morbilidades
asociadas a la radiación


Aspectos técnicos de la terapia de radiación
 Con respecto a la administración de RT, varios campos de RT deben incluir:
 El tumor o lecho tumoral con un 2 a 5 cm de margen
 Los ganglios presacros, y
 Los ganglios ilíacos internos.
 Los ganglios iliacos externos deberían también incluirse para tumores T que comprometen estructuras
anteriores; la inclusión de ganglios inguinales para tumores que invaden el canal anal distal también
pueden considerarse
 La dosis recomendada para radiación son tiípicamente 45 – 50 Gy en 25 a 28 fracciones a la pelvis usando

3 ó 4 campos.


 El posicionamiento y otras técnicas para minimizar la radiación al intestino delgado son alentadas. El
Grupo de Oncología Terapia de Radiación (RTOG) ha establecido los atlas de contorneados pélvicos
normales para las mujeres y los hombres (disponible en línea en
http://www.rtog.org/CoreLab/ContouringAtlases.aspex)
 La RT de intensidad modulada sólo debe utilizarse en el contexto de un ensayo clínico o en situaciones

clínicas únicas incluyendo re - irradiación de enfermedad recurrente


 La coordinación de la terapia preoperatoria, la cirugía y la quimioterapia adyuvante es importante.
 Para los pacientes tratados con quimioRT preoperatoria, el panel recomienda un intervalo de 5 a 12 semanas
después de la finalización de la dosis completa de 5 1/2 semanas de quimioRT antes de la resección
quirúrgica con el fin de permitir la recuperación del paciente de las toxicidades asociadas quimioRT
 Aunque se han mostrado intervalos más largos a partir de la finalización de quimioRT a la cirugía para ser
asociado con un aumento en las tasas de respuesta patológica completa no está claro si dichos intervalos más
largos están asociados con beneficio clínico


 Sin embargo, cuando los intervalos más largos son clínicamente necesario, no parecen aumentar la
pérdida de sangre, el tiempo asociado con la cirugía, o la tasa de margen positivo


Radiación de curso corto
 Varios estudios europeos han analizado la eficacia de un curso más corto de adiación preoperatoria (25 Gy
en 5 días), no combinado con quimioterapia, para el tratamiento del cáncer de recto.
 Los resultados del Ensayo Cáncer Rectal Sueco evalúan el uso de curso corto de RT administrada antes
de la cirugía para el cáncer rectal resecable mostrando una ventaja de supervivencia y una tasa de
disminución de la recurrencia local con este enfoque en comparación con la cirugía sola


 Sin embargo, un estudio de seguimiento publicado en el 2005 mostró que los pacientes con RT
preoperatoria de curso corto tuvieron un incremento del riesgo relativo para hospitalización postoperatoria
debido a obstrucciones intestinales y otras complicaciones gastrointestinales.


 Varios de los otros estudios también investigaron la efectividad del curso corto de RT preoperatoria en
pacientes con cáncer de recto clasificado como T1 - 3 demostrando que la supervivencia global no se vio
afectada significativamente a pesar de las mejoras en el control local de la enfermedad


 Un reciente estudio aleatorizado, multicéntrico (80 centros en 4 países) de 1350 pacientes con cáncer
rectal comparó una
a) RT preoperatoria de curso corto y sin tratamiento postoperatorio versus
b) Pacientes sin RT preoperatoria y con abordaje postoperatorio que incluyó quimioRT en pacientes
seleccionados (p.e. aquellos con margen de resección circunferencial positivo seguido de resección )
Sobrevida libre de
enfermedad 3 años
RT preoperatoria
de curso corto Tasas
77.5% más bajas de
N = 674 recurrencia 6% de mejoralocal
absoluta en la sobrevida libre de
N = 1350 significativamente enfermedad a los 3 años (p = 0.03)
No RT
preoperatoria + Aunque no hubo diferencia
QT postoperatoria 71.5% en la sobrevida global entre
N = 676 los 2 brazos de estudio


 El seguimiento a largo plazo (12 años) de unos ensayos de radiación de curso corto (ensayo Holandés
TME) fue recientemente reportado.
 El análisis mostró que la sobrevida a 10 años r en pacientes con enfermedad estadio III con margen
circunferencial negativo
Sobrevida a
10 años
RT preoperatoria
+ Cirugía 50.0%
p = 0.032
N = 1861
Cirugía 40.0%
 Sin embargo, este seguimiento a largo plazo mostró que los tumores malignos secundarios y otras causas
de muerte por cáncer, excepto las de recto, fueron más frecuentes en el grupo de radioterapia que en el
grupo control (14,9% frente a 9% de las neoplasias malignas secundarias), negando cualquier ventaja de
supervivencia en la subpoblación con ganglios negativos


 Un estudio aleatorizado de 312 pacientes en Polonia directamente comparó
RT preoperatoria
de curso corto +
Cx No encontrado diferencias
Cáncer rectal en la recurrencia local ni
resecable T3 o T4 sobrevida
QuimioRT de curso
largo preoperatoria
convencional + Cx


 Del mismo modo, un ensayo de Australia / Nueva Zelanda (Ensayo 01.04 del Grupo de Oncología
Radioterápica Trans Tasman [TROG], que asignó al azar a 326 pacientes a la radiación curso corto o
quimioRT de curso largo no encontró diferencias en la recurrencia local y tasas de supervivencia general
 Los resultados a largo plazo del ensayo TROG 01.04 fueron recientemente publicados.


 Además de la falta de diferencias significativas entre la recidiva local a los 3 años y la sobrevida global a
los 5 años, las tasas de toxicidad tardía, la recurrencia a distancia, y la sobrevida libre de recurrencia, no
fueron significativamente diferentes entre los brazos


 Finalmente un ensayo reciente comparó RT de curso corto con quimioRT de largo curso con cirugía
retrasada en ambos grupos
RT preoperatoria Aunque en el brazo de curso largo se

de curso corto +
experimentó una mayor reducción del
Cx
Cáncer rectal resecable tumor y una disminución del estadio
estadio II y III comparado con el curso corto, NO HUBO
(N = 83)
QuimioRT de curso DIFERENCIAS ENTRE LAS TASAS DE
largo preoperatoria RESECCIÓN R0 o MORBILIDAD
convencional + Cx
POSTOPERATORIA
La cirugía fue realizada 6 semanas después luego del tratamiento

preoperatorio en ambos grupos
 En general, parece que la RT de curso corto da un control local efectivo y la misma supervivencia global
como los horarios de RT más convencionales, y por lo tanto puede ser una opción apropiada en algunas
situaciones

Respuesta al tratamiento neoadyuvante
 50% a 60% DE LOS PACIENTES DISMINUYEN SU ESTADIO luego de terapia neoadyuvante y cerca del
20% de los pacientes muestran una respuesta patológica completa.


 Recientes estudios han sugerido la respuesta al tratamiento neoadyuvante se correlaciona con los
resultados a largo plazo en pacientes con cáncer rectal
 En el ensayo de cohorte prospectiva MERCURY, 111 pacientes fueron evaluados por RM y estadiaje
patológico


 En el análisis multivariado, el grado de regresión del tumor evaluados por RM se asoció significativamente
con la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad.
 Los pacientes con
con grado
grado regresión
regresión pobre
pobre del
del tumor
tumor tuvieron
tuvierontasas
tasasde
desupervivencia
sobrevida libre
a los
de 5
enfermedad
años de 27%
de
contracontra
31% 72% 64%
para para
los pacientes
los pacientes
con buen
con buen
gradogrado
de regresión
de regresión
del tumor
del tumor
(p = 0,001)
(p = 0,007)
 Los cinco grupos de clasificación de GRADO DE REGRESIÓN TUMORAL fueron como sigue:
 Grado 0, No hay regresión
 Grado 1, Regresión menor (masa tumoral dominante con fibrosis evidente en < 25% de la masa tumoral)
 Grado 2, Regresión moderada (masa tumoral dominante con fibrosis obvia en 26% a 50% de la masa tumoral)
 Grado 3, Buena regresión (fibrosis dominante superando la masa tumoral [es decir, > 50% de regresión tumoral]); y
 Grado 4, Regresión total de (no hay células tumorales viables; masa fibrótica solamente).

 Similarmente, en el ensayo CAO/ARO/AIO – 94, los pacientes con regresión completa patológica tuvieron
una incidencia cumulativa a los 10 años de metástasis a distancia y sobrevida libre de enfermedad de
10.5% y 89.5% respectivamente, mientras que aquellos con pobre regresión tuvieron incidencias
correspondientes de 39.6% y 63%.


 Una revisión retrospectiva de 725 pacientes con cáncer rectal encontró similares resultados
 En este estudio la respuesta determinada patológicamente al tratamiento neoadyuvante se correlacionó

con resultados a largo plazo.
 Las tasas de sobrevida libre de recurrencia a los 5 años fueron de 90.5%, 78.7% y 58.5% para pacientes
con respuesta completa, intermedia y pobre respectivamente (p < 0.001)
 La metástasis a distancia y recurrencias locales también se correlacionaron con el nivel de respuesta


 Además de su valor pronóstico, hay alguna evidencia inicial del valor predictivo de la respuesta al
tratamiento neoadyuvante.
 El análisis de subgrupos del ensayo EORTC 22921 mostró que los pacientes que redujeron su estadio a
ypT0 - 2 tenían más probabilidades de beneficiarse de la quimioterapia adyuvante que los pacientes con
ypT3-4
 Similares resultados fueron vistos en otra revisión retrospectiva
Dr. Edgar Yan Quiroz El grado de tumor residual se documenta mediante la colocación del símbolo y antes de la etapa TNM patológica

 Aunque no hay datos prospectivos para predecir el beneficio de la terapia adyuvante en pacientes con
reducción del estadio tumoral o respuesta patológica completa, el panel cree que tales pacientes deberían
ser considerados fuertemente para quimioterapia adyuvante.


Abordaje - esperar y ver – para pacientes con respuesta clínica completa
 Como modalidades de tratamiento y de imagen preoperatorios han mejorado, algunos han sugerido que
los pacientes con una respuesta clínica completa a quimioRT puede ser capaces de ser librados de las
morbilidades de la cirugía.
 En 2004, Habr - Gama et al retrospectivamente compararon
Pacientes con adenocarcinoma de recto distal considerados resecable fueron

tratados por la QuimioRT neoadyuvante con 5-FU, leucovorina y 5040 cGy
(n = 267)
Grupo Grupo
Observación Cirugía
N = 71 (27%) N = 22 (8.3%)
Respuesta clínica Respuesta clínica incompleta,

completa pero con respuestas
patológicas completas post
Sobrevida escisión total del mesorrecto.
global a los 5
años 100% 92%
SLE los 5 años 88% 83%


 Sin embargo, otros estudios no han logrado resultados tan impresionantes, y muchos médicos se
mostraron escépticos del enfoque


 Un estudio prospectivo incluyó una evaluación más exhaustiva de la respuesta al tratamiento y utilizó
criterios muy estrictos para seleccionar
Sobrevida libre de Sobrevida
enfermedad a los 2 años global
Grupo Rpta Clínica completa que
luego fueron observados Solo 1 paciente
89% (I.C.95% desarrolló
43% - 98%) recurrencia local
100%luego de
N = 21 (11%) una mediana de seguimiento de 25 pacientes,
N = 192 realizándosele posteriormente cirugía exitosa
pacientes
Grupo Rpta Patológica
Completa luego de resección 93% (I.C.95% 59% - 99%) 91% (I.C.95% 59% - 99%)
N = 20 (10%)
No hubo diferencias estadísticamente significativas en los resultados a largo plazo entre ambos grupos de pacientes


 Un estudio prospectivo incluyó una evaluación más exhaustiva de la respuesta al tratamiento y utilizó
criterios muy estrictos para seleccionar
Grupo Rpta Clínica completa que Los resultados funcionales a corto plazo, fueron mejores en el
luego fueron observados grupo de esperar y esperar, con:
N = 21 (11%) • Mejores puntuaciones de la función intestinal
N = 192 • Menos incontinencia y
pacientes • 10 pacientes evitaron colostomía permanente
Grupo Rpta Patológica
Completa luego de resección
N = 20 (10%)
No hubo diferencias estadísticamente significativas en los resultados a largo plazo entre ambos grupos de pacientes


 Otro estudio mostró que el 49% de los pacientes experimentaron una respuesta clínica completa después
quimioRT basado en 5 FU, y encontró que la vigilancia estricta en estos pacientes, con resección de
recidivas cuando sea posible, resultó en una supervivencia libre de recurrencia a 5 años de 69%, que se
elevó a 94% después se realizaron las resecciones


 A pesar de estos impresionantes resultados, muchos todavía creen que el seguimiento a largo plazo,
muestras de mayor tamaño, y estudios observacionales cuidadosos adicionales se necesitan antes que los
pacientes con una respuesta clínica completa se manejen de forma rutinaria con el enfoque esperar y ver
 Además, estudios recientes han encontrado que ni la TEP con FDG -, ni la RM ni la TC, pueden determinar
con precisión una respuesta patológica completa, lo que complica la selección de los pacientes apropiados
para un enfoque no quirúrgico


 Además, las metástasis de ganglios linfáticos están siendo vistos en un subgrupo de pacientes con
respuesta patológica completa.
 En general, el panel no es compatible con este enfoque en el manejo rutinario de cáncer rectal localizado


Quimioterapia adyuvante
 La quimioterapia adyuvante es recomendado para todos los pacientes con cáncer rectal estadio II / III
luego de de quimioRT neoadyuvante o luego de la cirugía si ellos no han recibido quimioterapia
neoadyuvante, independientemente de los resultados de la patología quirúrgica, aunque pocos estudios
han evaluado el efecto de la quimioterapia adyuvante en pacientes con cáncer rectal, y su rol no esta
bien definido


 La adición de 5 Fu quimioterapia adyuvante a la preoperatoria quimioRT no proporciona beneficio a la
tasa de recurrencia local en el Grupo de Ensayo de Radioterapia EORTC 22991
 Sin embargo, este estudio mostró una mejora en la SLE (HR: 0,87; IC 0,72 - 1,04; p = 0,13) de los
pacientes que reciben quimioterapia adyuvante (+/- RT) luego de RT preoperatoria (quimioterapia
basada +/- 5 FU)
 Los resultados a largo plazo del ensayo 22991 confirmaron que la QT adyuvante con 5 FU no mejora la
sobrevida global y la diferencia en la SLE fue menos pronunciada que tras el análisis previo (HR: 0.91;
I.C. 95%: 0.77 – 1.08; p = 0.29)


 Las limitaciones de este ensayo incluyen el hecho que sólo el 43% de los participantes recibieron el
curso completo de quimioterapia adyuvante.
 Una reciente revisión sistemática y meta análisis de 9785 pacientes con cáncer rectal no metastásico de
21 ensayos controlados aleatorizados desde 1975 hasta marzo del 2011 concluyeron que la sobrevida
global y la sobrevida libre de enfermedad mejoran con la adición de 5 FU a la terapia postoperatoria


 Otros ensayos han investigado el uso de más agentes modernos en la adyuvancia.
 El ensayo ECOG E3201 de fase III fue diseñado para investigar el efecto de la adición ya sea de
oxaliplatino (FOLFOX) o irinotecán (FOLFIRI) a la quimioterapia adyuvante basada en 5 FU / LV
administrado a pacientes con estadio II / III del cáncer rectal luego de quimioRT preoperatoria o
postoperatoria.
 Este estudio fue reemplazado por un ensayo alternativo con bevacizumab, pero los resultados iniciales
de 165 pacientes indican que FOLFOX adyuvante puede ser utilizado con seguridad en esta población
de pacientes


 El ensayo abierto en fase II ADORE aleatorizó a 321 pacientes
Sobrevida libre de
enfermedad 3 años
N = 321 5 FU / LV
(n = 161) 62.9%
Cáncer rectal estadio II (pT3-4N0) HR: 0.66; I.C.95: 0.43 – 0.99;
o III (pTanyN1-2) que recibieron p = 0.047
QTRT preoperatoria basada en FOLFOX
fluoropiridimina y luego se les (n = 160) 71.6%
hizo excision mesorectal total

Terapia neoadyuvante Tratamiento adyuvante
Estadio clínico Tratamiento primario
Quimio/RT cT3, N0
• Capecitabina / RT largo antes Vigilancia
curso o 5 FU infusión / RT Considerar Resección Quimio/RT
de largo curso (categoría 1 y reestadiaje transabdominal
preferido para ambos) o
cT1-3, N1-2
• 5 FU/leucovorina en bolo / Vigilancia
antes
RT de largo curso
T3, cualquier N Quimio/RT
con MRC libre
(por RM) Resección
Terapia sistémica
T1 – T2, N1 - 2 • RT de curso corto contraindicada
o
Quimioterapia
• FOLFOX (preferido) o Capecitabina / RT Resección
(preferido) o 5 FU en transabdominal Vigilancia
CAPEOX (preferido) o
• 5 FU/leucovorina o infusión / RT
(preferido) o 5 Reestadiaje
capecitabina
o FU/leucovorina en Resección
RT curso corto seguido bolo / RT contraindicada Terapia sistémica
por 12 – 16 semanas de o
quimioterapia: RT curso corto
• FOLFOX (preferido) o
CapOx (preferido) o 5
FU/leucovorina o
capecitabina

Terapia neoadyuvante Tratamiento adyuvante
Estadio clínico Tratamiento primario
• FOLFOX
(preferido) o
Quimioterapia (12 – 16 Resección CAPEOX
MRC semanas) transabdominal (preferido) o
Quimio/RT comprometido • (FOLFOX o • 5
• Capecitabina / RT o enfermedad CAPEOX) (preferido) Reestadiaje FU/leucovorina
largo curso o 5 residual o
o
FU infusión / RT voluminosa • Capecitabina
Reestadiaje • 5 FU/leucovorina o
de largo curso
a las 6 capecitabina Resección Terapia sistémica
(categoría 1 y
T3, cualquier N semanas contraindicada
preferido para
con MRC post RT
ambos) o
comprometido Resección FOLFOX (preferido) o CAPEOX
• 5 FU/leucovorina
(por RM) transabdominal (preferido) o 5 FU/leucovorina o
en bolo / RT de MRC
T4 cualquier N Capecitabina
largo curso libre
Enfermedad
localmente o Resección Terapia sistémica
irresecable o Quimioterapia (12 – contraindicada
médicamente 16 semanas)
inoperable FOLFOX (preferido)
o CAPEOX
(preferido) o Capecitabina / RT Resección
5 FU/leucovorina o transabdominal Observar
(preferido) o 5 FU en
capecitabina infusión / RT Reestadiaje
o (preferido) o 5
Resección Terapia
FU/leucovorina en bolo
contraindicada sistémica
/ RT
RT curso corto
seguido por 12 – 16
semanas de
quimioterapia:
• FOLFOX (preferido)
o CapOx (preferido)
o 5 FU/leucovorina o
capecitabina

Recomendaciones para pacientes con lesiones T1 y T2
 Las lesiones T1 con ganglios negativos son tratados con resección transabdominal o escisión transanal según
sea apropiado.
 Si la revisión de la patología luego de escisión local revela
1. Una histología pobremente diferenciada
2. Márgenes positivos
Una re - resección transabdominal
3. Invasión hacia el tercio inferior de la submucosa (nivel sm3)
debería realizarse
4. Invasión linfovascular
5. O si el tumor es reestadiado a T2
 Para tales pacientes con enfermedad de alto riesgo que no pueden someterse a una cirugía adicional,
quimioterapia sistémica con quimioRT (un “régimen sándwich”) debe ser considerada como un tratamiento
adyuvante con el fin de evitar el riesgo de subtratamiento, es que el estado de los ganglios linfáticos es
desconocida

 Las lesiones T2 con ganglios negativos, son tratados con resección transabdominal, desde
entonces se han observado tasas de recidiva local del 11% al 45% para lesiones T2 después de la
escisión local sola.

 Si la revisión de la patología revela pT3, N0, M0 o enfermedad ganglionar positiva, se debe utilizar
un "régimen de sandwich" que consiste en:
 Una primera ronda 1 opcional de la quimioterapia adyuvante con 5 FU con o sin LV o FOLFOX o
capecitabina con o sin oxaliplatino; seguido de
 5 FU / RT Concurrente (infusión [preferida] o bolo de infusión junto con LV) o capecitabina / RT
(preferido); seguido de 3)
 5 FU con o sin LV o FOLFOX o capecitabina con o sin oxaliplatino

 El panel recomienda terapia perioperatoria con una duración total de aproximadamente 6 meses
 Para pacientes con evidencia patológica de enfermedad proximal T3, N0, M0 con márgenes limpios y
características pronósticas favorables seguidas tras una resección por adelantado, el beneficio incremental de la
RT es probable que sea pequeño y la quimioterapia sola puede ser considerado, aunque este subconjunto de
pacientes es pequeño
 Para el cáncer irresecable, las dosis mayores a 54 Gy puede ser necesaria; la dosis de radiación en el intestino
delgado se debe limitar a 45 Gy.
 Para los pacientes con tumores T4 o cánceres recurrentes o si los márgenes están muy cerca o positivo,
intraoperatoria RT (RTIO), que implica la exposición directa de los tumores a RT durante la cirugía, mientras que la
eliminación de las estructuras normales del campo de tratamiento, debe ser considerada como un impulso
adicional para facilitar la resección.
 Si RTIO no está disponible, de 10 a 20 Gy y / o braquiterapia a un volumen limitado puede ser considerado.

 Para el cáncer irresecable, las dosis mayores a 54 Gy puede ser necesaria; la dosis de radiación en el intestino
delgado se debe limitar a 45 Gy.
 Para los pacientes con tumores T4 o cánceres recurrentes o si los márgenes están muy cerca o son positivos, la
RT intraoperatoria (RTIO), que implica la exposición directa de los tumores a RT durante la cirugía, mientras que
las estructuras normales son removidas del campo de tratamiento, debe ser considerada como un impulso
adicional para facilitar la resección.
 Si la RTIO no está disponible, puede ser considerado de 10 a 20 Gy y / o braquiterapia a un volumen limitado.

Recomendaciones para pacientes con lesiones T3 y T4,
compromiso ganglionar, enfermedad localmente avanzada
irresecable o médicamente inoperables
 Los pacientes clínicamente estadiados como lesiones T3 - 4, N0, más cualquier T, N1 – 2 resecables, y / o que
tienen enfermedad localmente no resecable o son médicamente inoperables tienen 2 opciones para la secuencia
de tratamiento:
1) QuimioRT, luego de la resección si es Posible, seguida de quimioterapia; o

2) Quimioterapia, luego quimioRT, luego de la resección si posible. Infusión de 5-FU / RT y capecitabina / RT son las
opciones preferidas quimioRT independientemente de la secuencia.
 Un régimen quimioRT alternativa es un bolo de 5-FU / LV / RT.

 Los regímenes de quimioterapia preferidos, también independientemente de si se administra antes o después de
la cirugía, son FOLFOX o CapeOx, con 5 FU / leucovorina y capecitabina como opciones adicionales.
 Además, en el postoperatorio FLOX puede ser considerado.

Recomendaciones para pacientes con lesiones T3 y T4,
compromiso ganglionar, enfermedad localmente avanzada
irresecable o médicamente inoperables
 La resección debe ser considerado después de la terapia preoperatoria a menos que exista una
contraindicación clara.
 El panel informa que una mala respuesta clínica no implica necesariamente irresecabilidad, y la
exploración quirúrgica suele ser apropiado
 La resección transabdominal se debe realizar de 5 A 12 SEMANAS DESPUÉS de la finalización de la
terapia neoadyuvante.
 El panel recomienda que la DURACIÓN DE LA QUIMIOTERAPIA PERIOPERATORIA, incluyendo la
quimioterapia y quimioRT, sea de aproximadamente 6 MESES.
 Cuando la resección está contraindicado después del tratamiento primario, los pacientes deben ser
tratados con un régimen sistémico para la enfermedad avanzada.
 FOLFOXIRI no se recomienda en este entorno

 GRADO DE REGRESIÓN TUMORAL RADIOLÓGICO:
 (I) Completo: sin tumor residual, sin anormalidad superficial, sin induración;
 (II) Bueno: apenas perceptible, 75% o más de reducción en la anormalidad superficial y la induración;
 (III) Moderado: reducción del 25% al 75% en la anormalidad superficial y la induración;
 (IV) Mínimo: menos del 25% de reducción en la anormalidad superficial y la induración;
 (V) Sin cambios: sin cambios en la anormalidad de la superficie y la induración.
El retiro de menos de 12 ganglios linfáticos en muestras quirúrgicas de cáncer de recto que recibieron
radioterapia neoadyuvante con o sin quimioterapia debe considerarse como un buen indicador de la
respuesta tumoral con un mejor control local de la enfermedad y un buen factor pronóstico, en lugar
de ser considerado como un factor pronóstico pobre de la evaluación quirúrgica y patológica
 Los cinco grupos de clasificación de GRADO DE
86.6%
REGRESIÓN TUMORAL:
 Grado 0, No hay regresión
 Grado 1, Regresión menor (masa tumoral dominante 74.8%
con fibrosis evidente en < 25% de la masa tumoral)
 Grado 2, Regresión moderada (masa tumoral
dominante con fibrosis obvia en 26% a 50% de la
 El retiro de menos ganglios linfáticos luego de la
masa tumoral) quimiorradiación preoperatoria por cáncer de recto
 Grado 3, Buena regresión (fibrosis dominante pueden no reflejar una cirugía oncológica inadecuada.
superando la masa tumoral [es decir, > 50% de
 Por el contrario, lo más probable es que refleje una
buena respuesta tumoral a la quimiorradioterapia y un
regresión tumoral]); y mejor pronóstico, especialmente en pacientes con
 Grado 4, Regresión total (no hay células tumorales buena regresión patológica.
viables; masa fibrótica solamente).

PRESENTACIÓN ESTUDIO HALLAZGOS
CLÍNICA DIAGNÓSTICO
Resecable Ver tto primario
Metástasis
1. Colonoscopia
sincrónica
2. Considerar proctoscopia rìgida únicamente al
3. TAC tórax, abdomen o RM hígado y/o
4. RM de pelvis c/s contraste únicamente al
5. Hemograma completo, perfil pulmon Irresecable o
bioquímico médicamente Ver tto primario
Adenocarcinoma inoperable
6. CEA
sincrónico
7. Determinación del estatus del gen del
metástasico
tumor para RAS y BRAF
sospechoso o
(individualmente o como parte de la Metástasis sincrónica
demostrado abdominal / Ver tto primario
secuenciación de la próxima
(cualquier T, peritoneal
generación [panel NGS])
cualquier N, M1)
8. Determinación del MMR tumoral o
inestabilidad microsatélite (si no ha
hecho previamente)
9. Biopsia, si cínicamente esta indicada
Metástasis
10.Considerar TAC/TEP (desde la base del
irresecable Terapia sistémica
cráneo hasta la mitad del muslo) si sincrónica de
enfermedad M1 es potencialmente otros sitios
quirúrgicamente curable
11.Evaluación de un equipo
multidisciplinario, incluyendo un
cirujano experimentado en la resección
de metástasis hepatobiliar y pulmonar

PRINCIPIOS DE MANEJO DE ENFERMEDAD METASTÁSICA
 Aproximadamente 50% a 60% de pacientes diagnosticados con cáncer colorectal desarrollarán metastásis
colorectal y 80% a 90% de estos pacientes tendrán enfermedad hepática metastásica irresecable.

 La enfermedad metastásica más frecuentemente desarrollada es la metacrónica, después del tratamiento para el
cáncer colorrectal locorregional, con el hígado como el sitio más común de compromiso. Sin embargo, 20% a 34%
de los pacientes con cáncer colorrectal presentan metástasis hepáticas sincrónica

 Alguna evidencia indica que la enfermedad hepática colorectal metastásica sincrónica esta asociada con una
enfermedad más diseminada y un peor pronóstico que la enfermedad hepática colorectal metástasica que se
desarrolla metacrónicamente.
 En un estudio retrospectivo de 155 pacientes a

 Más localizaciones de compromiso hepático (p = 0.008) y
quienes se realizó resección hepática para metástasis
 Más metástasis bilobar (p = 0.016) que los pacientes
hepática colorectal, los pacientes con metástasis
diagnosticados con metástasis hepática metacrónica.
hepática sincrónica presentaron más

 Se ha estimado que más de la mitad de los pacientes quienes fallecen de cáncer colorectal tienen metástasis hepática
en la autopsia, con enfermedad hepática metastásica como causa de muerte en la mayoría de pacientes.
 Revisiones de los reportes de autopsia de pacientes quienes fallecieron de cáncer colorectal mostraron que el hígado
fue el único sitio de enfermedad metastásica en 1/3 de los pacientes.
 Además varios estudios han mostrado que las tasas de sobrevida a 5 años llega a ser más baja en pacientes con
enfermedad hepática metastásica no sometidos a cirugía.

 La presencia de metástasis extrahepática Han sido asociados con un

 Ciertas factores
 La presencia de más de 3 tumores, y pobre pronóstico en
clínicopatológicos, tales
 Un intervalo libre de enfermedad de menos de 12 meses pacientes con cáncer
como
colorectal

Manejo quirúrgico de metástasis colorectal

 Estudios de pacientes seleccionados sometidos a cirugía para remover metástasis hepática colorectal han
mostrado que la cura es posible en esta población y debería ser el objetivo para un número sustancial de estos
pacientes.
 Los reportes han mostrado que las tasas de sobrevida libre de enfermedad a los 5 años es de aproximadamente
20% en pacientes a quienes se les realizó resección de metástasis hepática y un reciente metaanálisis reporta una
mediana de la sobrevida a 5 años de 38%.


 Adicionalmente, un análisis retrospectivo y metanálisis han mostrado que los pacientes con metástasis hepática
solitaria tienen una tasa de sobrevida global a 5 años tan alta como 71% luego de la resección


 Por lo tanto, las decisiones relativas a la idoneidad del paciente, o su posible adecuación y posterior selección para
la cirugía colorrectal metastásico son momentos críticos en el manejo de la enfermedad hepática colorrectal
metastásica


 Algunas veces la enfermedad metastásica colorectal ocurre en el pulmón
 La mayoría de las recomendaciones de tratamiento discutidos para la enfermedad hepática colorrectal metastásico
también se aplican al tratamiento de las metástasis pulmonares colorrectales.
 Resecciones pulmonares y hepáticas combinadas de metástasis resecables se han realizado en casos muy altamente
seleccionados


 La evidencia que apoya la resección de metástasis extrahepáticas en pacientes con cáncer colorrectal metastásico es
limitado. En un reciente análisis retrospectivo de los pacientes sometidos a resección completa concurrente de hepática y
la enfermedad extrahepática, la tasa de sobrevida a los 5 años fue menor que en pacientes sin enfermedad extrahepática,
y prácticamente todos los pacientes que fueron sometidos a resección de metástasis extrahepáticas experimentaron
recurrencia de la enfermedad


 Sin embargo, un reciente análisis internacional de 1629 pacientes con metástasis hepática colorectal mostro que 16% de
los 171 pacientes (10.4%) a quienes se realizó resección concurrente de enfermedad hepática y extrahepática
permaneció libre de enfermedad con una mediana de seguimiento de 26 meses, sugiriendo que la resección concurrente
podría desarrollar un beneficio significativo en pacientes bien seleccionados (p.e. aquellos con un número total más
pequeño de metástasis)
 Una reciente revisión sistémica concluye similarmente, que la selección cuidadosa de pacientes podría ser beneficiosa
con este abordaje


 Recientes datos sugieren que el abordaje quirúrgico para el tratamiento de enfermedad hepática recurrente aislada al
hígado puede ser realizado de forma segura
 Sin embargo, en un análisis retrospectivo, la sobrevida a 5 años mostró una disminución con cada cirugía con intención
curativa posterior, y la presencia de enfermedad extrahepática en el momento de la cirugía se asoció de forma
independiente con un mal pronóstico


 En un más reciente análisis retrospectivo de 43 pacientes a quienes se realizó hepatectomía repetida por enfermedad
recurrente, las tasas de sobrevida global a 5 años y sobrevida libre de enfermedad fueron reportadas de 73% a 22%
respectivamente.
 Un reciente metaanálisis de 27 estudios que incluyó > 7200 pacientes encontraron que aquellos con
 Largos intervalos libres de enfermedad

Tienen más beneficios para una
 Recurrencias solitarias, muy pequeñas o unilobulares
hepatectomía repetida
 Ausencia de enfermedad extrahepática


 El panel considera que la re – resección de metástasis hepática o pulmonar puede ser considerado en pacientes
seleccionados cuidadosamente.

Carcinomatosis peritoneal
 Aproximadamente 17% de los pacientes con cáncer colorectal metastásico tienen carcinomatosis peritoneal, con el
2% teniendo al peritoneo como el único sitio de metástasis
 Los pacientes con metástasis peritoneal generalmente tienen una muy corta sobrevida libre de enfermedad y sobrevida
global que aquellos sin compromiso peritoneal.

 El objetivo del tratamiento para la mayor parte de las metástasis abdominal/ peritoneal es paliativo, más que curativo, y
consiste de terapia sistémica con cirugía paliativa o colocación de un stent si fuera necesario.
 El objetivo del tratamiento para la mayor parte de las metástasis abdominal/ peritoneal es paliativo, más que curativo, y
consiste de terapia sistémica con cirugía paliativa o colocación de un stent si fuera necesario.

 Varias series quirúrgicas y análisis retrospectivos han abordado el rol de la cirugía citoreductora (p.e. cirugía de destecho
peritoneal) y quimioterapia intraperitoneal hipertérmica perioperatoria (QTIPHP) para el tratamiento de carcinomatosis sin
metástasis extraperitoneal

 En el único ensayo controlado aleatorizado de este abordaje, Verwaal et al aleatorizo a 105 pacientes para recibir terapia
estándar (5 FU/LV con o sin cirugía paliativa) o sometidos a cirugía citoreductora agresiva y QTIPHP con mitomicina C; 5
FU/LV postoperatoria fue dada a 33 de 47 pacientes.
Sobrevida
global
Terapia estándar
(5 FU/LV con o sin cx 12.6%
paliativa)
n = 47
N = 105 p = 0.032
Cx citoreductora y
QTIPHP 22.2%
n = 395
 Sin embargo, la morbilidad relacionada al tratamiento fue alta, y la mortalidad fue del 8% en el grupo de QTIPHP,
mayormente relacionado a dehiscencia intestinal.
 Además, no se ha observado una mejora en la sobrevida a largo plazo por este tratamiento como se ve por el seguimiento
de los resultados

 Es importante destacar que este ensayo fue realizado sin oxaliplatino, irinotecan o agentes dirigidos molecularmente.
Algunos expertos han argumentado que la diferencia de la sobrevida global observadas podrían haber sido mucho menor
si se hubieran utilizado estos agentes (pe el grupo de control habría tenido mejores resultados)

 Otras criticas del ensayo Verwaal se han publicado.
 Un punto importante es que el ensayo incluyó a pacientes con carcinomatosis peritoneal de origen apendicular, un grupo
que ha visto un mayor beneficio con la cirugía citorreductora / el abordaje QTIPHP

 Un estudio multicéntrico de cohorte retrospectivo informó tiempos de supervivencia global media de 30 y 77 meses
para los pacientes con carcinomatosis peritoneal o origen colorrectal y origen apendicular, respectivamente, tratados
con QTIPHP o con cirugía citorreductora y quimioterapia intraperitoneal postoperatoria precoz
 La mediana del tiempo de supervivencia global en los pacientes con pseudomixoma peritoneal, que surge de los
carcinomas mucinosos del apéndice, no se alcanzó en el momento de la publicación

 Un estudio de registro internacional retrospectivo reciente reportó 10 y 15 años las tasas de supervivencia de 63% y
59%, respectivamente, en los pacientes con pseudomixoma peritoneal de carcinomas mucinosos apendicular tratados
con cirugía citorreductora y QTIPHP
 QTIPHP no ha demostrado estar asociado con una mejoría en la supervivencia global en este estudio, mientras que la
exhaustividad de citorreducción si lo fue. Por lo tanto, para los pacientes con pseudomixoma peritoneal, el tratamiento
óptimo todavía no está claro

 Los componentes individuales de este enfoque no han sido bien estudiados.
 De hecho, los estudios en ratas han sugerido que el componente de hipertermia del tratamiento es irrelevante.
 Los resultados de un estudio de cohorte retrospectivo también sugieren que el calor puede no afectar a los resultados
del procedimiento. Además, la morbilidad y mortalidad significativas están asociadas con este procedimiento.

 Un meta – análisis del 2006, de 2 ensayos controlados aleatorios y otros 12 estudios informaron las tasas de
morbilidad que van del 23% al 44% y los rangos de mortalidad de entre el 0% y el 12%
 Mientras que los riesgos son reportados que van disminuyendo con el tiempo (p.e. estudios recientes informan tasas
de mortalidad de 1% - 5% en los centros de excelencia), los beneficios del enfoque no se ha demostrado de manera
definitiva.

 Por lo tanto, el panel considera actualmente el tratamiento de la carcinomatosis diseminada con cirugía citorreductora
y QTIPHP sea en fase de investigación y no respalda este tipo de tratamiento fuera de un ensayo clínico.
 El panel reconoce la necesidad de ensayos clínicos aleatorios que aborden los riesgos y beneficios asociados con
cada una de estas modalidades

Determinación de resecabilidad
 El consenso del panel es que los pacientes diagnosticados con cáncer colorrectal metastásico potencialmente
resecables deben ser sometidos a una evaluación inicial por un equipo multidisciplinario, que incluye la consulta
quirúrgica (pe con un cirujano hepático con experiencia en casos de metástasis hepáticas) para evaluar el estado de
resección.
 Los criterios para determinar la idoneidad del paciente para la resección de la enfermedad metastásica son la
probabilidad de lograr una resección completa de la enfermedad evidente con márgenes quirúrgicos negativos y
mantener la reserva hepática adecuada

 Cuando el hígado remanente es insuficiente en el tamaño en base a imágenes volumétricas seccionales, la
embolización preoperatorio de la vena porta del hígado comprometido se puede hacer para ampliar el futuro
remanente hepático
 Cabe señalar que el tamaño solo rara vez es una contraindicación para la resección de un tumor.
 La resecabilidad difiere fundamentalmente de criterios de valoración que se centran más en las medidas paliativas. En
cambio, el punto final de la resecabilidad se centra en el potencial de la cirugía para curar la enfermedad

 La resección no debe llevarse a cabo a menos que sea posible de manera realista la eliminación completa de todo el
tumor conocido (resección R0) , debido a la resección incompleta o citorreducción (resección R1 / R2) no ha
demostrado ser beneficioso

HALLAGOS TRATAMIENTO PRIMARIO
RT curso corto
(preferido) Resección sincronizada o
o por etapas y / o terapia local
MRC libre 5 FU infusión / RT Reestadiaje para metástasis y resección
(por RM) pélvica o Capecitabina / de lesión rectal
RT o 5 FU bolo +
Leucovorina / RT
METÁSTASIS pélvica
RESECABLE
SINCRÓNICA
únicamente al 5 FU infusión / RT Resección sincronizada o
hígado y/o pélvica o Capecitabina / por etapas y / o terapia local
Reestadiaje
únicamente al RT o 5 FU bolo + para metástasis y resección
pulmon Leucovorina / RT de lesión rectal
pélvica
MRC
comprometido RT curso corto
(por RM) o Resección sincronizada o
5 FU infusión / RT por etapas y / o terapia local
Reestadiaje
pélvica o Capecitabina / para metástasis y resección
RT o 5 FU bolo + de lesión rectal
Leucovorina / RT
pélvica

HALLAGOS TRATAMIENTO PRIMARIO
Considerar RT curso corto
(preferido)
o Resección sincronizada o
5 FU infusión / RT pélvica o por etapas inmediata /
Resecable retrasada y / o terapia local
Capecitabina / RT o 5 FU
bolo + Leucovorina / RT para metástasis y resección
pélvica de la lesión rectal
METÁSTASIS
IRRESECABLE
Reevaluar
SINCRÓNICA respuesta para
únicamente al determinar Considerar RT curso
hígado y/o resecabilidad corto (preferido)
únicamente al Progresión o
pulmón o del tumor 5 FU infusión / RT Terapia
primario sistémica
médicamente pélvica o Capecitabina /
inoperable RT o 5 FU bolo +
Irresecable Leucovorina / RT pélvica
No
progresión Terapia
del tumor sistémica
primario

HALLAGOS TRATAMIENTO
PRIMARIO
No obstructivo Terapia sistémica
Metástasis
sincrónica
abdominal /
Resección
peritoneal u
Ostomía
o
Obstruido u Bypass de la Terapia sistémica
obstrucción obstrucción
inminente inminente
o
Colocación de stent
(únicamente para
lesiones del recto
superior)

VIGILANCIA
• Proctoscopia (con USE o RM con contraste) cada 3 – 6 meses por
Únicamente los primeros 2 años, luego cada 6 meses por un total de 5 años
escisión local • Colonoscopia al año
transanal Si hay adenoma avanzado repetir en 1 año
Si no hay adenoma avanzado repetir en 3 años, luego cada 5 años
• Colonoscopia al año
Estadio I con Si hay adenoma avanzado repetir en 1 año
estadificación Si no hay adenoma avanzado repetir en 3 años, luego cada 5 años
quirúrgica
completa
• Historia y examen físico cada 3 – 6 meses por 2 años, luego cada 6 meses
por un total de 5 años
• CEA cada 3 – 6 meses por 2 años, luego cada 6 meses por un total de 5
años
• TC tórax/ abdomen pelvis:
Recurrencia
Estadio II, III: Cada 6 – 12 meses (categoría 2B para una frecuencia < 12 Ver estudio
Estadio II - IV documentada
m) por un total de 5 años diagnóstico y
o CEA sérico
Estadio IV: Cada 3 – 6 meses (categoría 2B para una frecuencia < 6 m) tto
elevado
por 2 años, luego cada 6 – 12 meses por un total de 5 años
• Colonoscopia en 1 año excepto si no hay colonoscopia preoperatoria
debido a lesión obstructiva, colonoscopia en 3 – 6 meses
Si hay adenoma avanzado repetir en 1 año
Si no hay adenoma avanzado repetir en 3 años, luego cada 5 años
• PET CT scan no esta rutinariamente recomendado

RECURRENCIA ESTUDIO TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO Hallazgos
negativos
• Considerar scan TC
Hallazgos - PET
• Examen físico negativos • Reevaluar TAC
Elevación • Colonoscopia Ver tto para recurrencia
tórax/AP c/c en 3
seriada del • TC tórax/AP c/c Hallazgos anastomótica/pélvica aislada o
meses
CEA • Considerar scan positivos metástasis metacrónica
TC - PET Ver tto para recurrencia documentada, abajo
Hallazgos anastomótica/pélvica aislada o
positivos metástasis metacrónica
documentada, abajo
Resección Capecitabina + RT o 5 FU infusión + RT o 5 FU

Potencialmente en bolo + RT
resecable o
Recurrencia Quimio/RT preoperatoria Resección + Terapia de radiación intraoperatoria
anastomótica/pélvica (si no ha sido dada
aislada previamente) • Capecitabina + RT o
• 5 FU infusión + RT o
• 5 FU en bolo + RT
Irresecable Quimioterapia (5 FU o capecitabina) + RT
Resecable Ver tratamiento
Considerar primario
Resecable scan TC - PET
Metástasis
metacrónica Irresecable
documentada1,2
Irresecable
por TC, RM y/o
(potencialmente Ver tratamiento
biopsia
convertible o primario
inconvertible)
(1) Determinación del estatus del gen tumoral para RAS (KRAS exon 2 y no exon 2, y NRAS) y BRAF. Evaluación del test de
mutación para KRAS, NRAS y BRAF
(2) Pacientes deberían ser evaluados por un equipo multidisciplinario incluyendo una consulta quirúrgica para pacientes
potencialmente resecables

TRATAMIENTO ADYUVANTE (6 meses de
METÁSTASIS TRATAMIENTO
tratamiento perioperatorio preferido)
METACRÓNICA PRIMARIO
RESECABLE FOLFOX o CapeOx (preferido)
Resección1 y/o o
terapia local Capecitabina o 5 FU/leucovorina
o Reiniciar terapia
No hay neoadyuvante2
crecimiento o
Quimioterapia FOLFOX
Sin quimioterapia en la
neoadyuvante (2 – 3 u
previa quimioterapia
meses) FOLFOX Observación
neoadyuvante
(preferido) o CapeOx Resección1
[preferido] o Terapia sistémica ±
Crecimiento
Capecitabina o 5 terapia biológica
en la
FU/leucovorina (categoría 2B para
quimioterapia
terapia biológica)
neoadyuvante
u
Observación
Observación (preferido para terapia previa
basada en oxaliplatino)
Resección
o
(preferido)1 y/o
Terapia sistémica ± terapia biológica
terapia local
o (categoría 2B para terapia biológica)
Reiniciar terapia
Quimioterapia Quimioterapia No hay neoadyuvante2
previa neoadyuvante crecimiento o
(2 – 3 meses) en la FOLFOX
FOLFOX quimioterapia u
(preferido) o Resección1 neoadyuvante Observación
CapeOx y/o terapia Terapia sistémica ±
[preferido] o local Crecimiento
terapia biológica
Capecitabina o en la
(categoría 2B para
5 quimioterapia
terapia biológica)
FU/leucovorina neoadyuvante
u
Observación
(1) Infusión de la arteria hepática ± 5FU/leucovorina sistémica es también una opción en instituciones con experiencia tanto en
aspectos oncológicos médicos y quirúrgicos de este procedimiento
(2) Terapia perioperatoria debería ser considerada para un total de 6 meses

METÁSTASIS TRATAMIENTO PRIMARIO TRATAMIENTO ADYUVANTE (6
METACRÓNICA meses de tratamiento
IRRESECABLE perioperatorio preferido)
(FOLFIRI o irinotecan) ±
(bevacizumab [preferido] o ziv –
aflibercept o ramucirumab) 1
o
(FOLFIRI o Irinotecan) ±
(cetuximab o panitumumab)
• FOLFOX/CAPEOX adyuvante (únicamente gen KRAS/NRAS
previa dentro de los últimos Terapia
cepa salvaje) 2
12 meses sistémica ±
o
Convertido biológica
Nivolumab o pembrolizumab Re evaluar Resección3
a resecable (categoría 2B
(dMMR/IMS – H únicamente) para para terapia
o conversión a biológica
Irinotecan ± (cetuximab o resecabilidad u
panitumumab) + vemurafenib cada 2 meses , Observación
[mutación BRAF V600E positivo] 2 si la
conversión a
resecabilidad
• FOLFOX/CAPEOX adyuvante Permanece
es un objetivo Terapia sistémica
previa > 12 meses irresecable
razonable
• 5 FU/LV o capecitabina previa Terapia sistémica
• No quimioterapia previa
(1) Bevacizumab es el agente antioangiogénico preferido basada en su toxicidad y/o costo

(2) La mutación BRAF V600E hace que la respuesta al panitumumab o cetuximab sea altamente improbable a menos que se administre
con un inhibidor de BRAF
(3) Infusión de la arteria hepática ± 5FU/leucovorina sistémica es también una opción en instituciones con experiencia tanto en aspectos
oncológicos médicos y quirúrgicos de este procedimiento


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Universidad Privada Antenor Orrego

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Dr. Edgar Fermín Yan Quiroz

Trujillo – Perú 2019

Peritoneo parietal Pliegue rectouterino (úterosacro)

Fascia superior e inferior del

Esfínter anal externo N. perineal

Canal Pliegue rectal transverso

Dr. Edgar Yan Quiroz

Por delante, este tabique en el hombre adhiere a la próstata y vesículas seminales,

Pliegue rectal medial

Fascia Ampolla rectal

Pecten anal Plexo venoso subcutáneo

Dr. Edgar Yan Quiroz

Dr. Edgar Yan Quiroz

Línea pectínea Canal

Regiones del recto y del canal anal

Recto Epitelio columnar simple

Canal anal Epitelio plano estratificado

Epitelio plano estratificado

 Por delante: Fascia de Denonvilliers

La FMR y la parietal se juntan a la

Dr. Edgar Yan Quiroz

Dr. Edgar Yan Quiroz

Arteria iliaca común

Art. iliaca externa

Art. iliaca interna Art. rectal media

M. elevador del ano

Art. pudenda interna

Art. rectal inferior

Línea pectínea o dentada

Dr. Edgar Yan Quiroz

Vena cava inferior

Vena mesentérica inferior

Vena rectal superior

Vena iliaca externa derecha

Vena iliaca interna derecha Vena iliaca interna izquierda

Músculo elevador del ano

Vena pudenda interna

Vena rectal inferior

Dr. Edgar Yan Quiroz

 El recto superior - medio es drenado hacia los

 El recto inferior extraperitoneal drena hacia los

 Por encima de la línea dentada, el drenaje es

 Debajo de la línea pectínea (incluyendo región

Dr. Edgar Yan Quiroz

Drenaje intramural Drenaje extramural

Pedículo rectal lateral (arriba

Pedículo rectal inferior (debajo

Dr. Edgar Yan Quiroz

Nervio motor voluntario al esfínter anal externo

Nervio motor involuntario

Esfínter anal externo Esfínter anal interno

Estados Unidos  16 110 casos en mujeres

 A pesar de estas estadísticas la incidencia x 100 000 en la población  1976 = 60.5%

Dr. Edgar Yan Quiroz

 Esta mejora de la incidencia y  Campañas de prevención

 A pesar de las mejoras evidenciadas observadas, la tasa de incidencia de cáncer colorrectal, en un

Dr. Edgar Yan Quiroz

Tis = Carcinoma in situ

Dr. Edgar Yan Quiroz