DERRAME PLEURAL y EMPIEMA

Tutor: Dr.
Expositora: Laura Navarro Caceres
 Pleura
 Pleura Visceral
 Membrana Semipermeable

 Espacio Pleural
 virtual
 10 a 20 um ancho
 Claro, inodoro

 Pleura Parietal
 Reviste la superficie interna
caja torácica, a excepción de
la región hiliar.
 Estomas (2 a 10um)
 Membrana Semipermeable

Diagnóstico Clínico y Tratamiento, enfermedades pleurales, 50ed, pp 306-310

 Liquido Pleural
Producción 0.1 a 0.2 mL/kg
(5-15 ml)
Tasa Recambio del
(0.01ml/kg/hr)
La absorción es igual a la
tasa de formación
0.1mL/kg, pero puede
incrementarse hasta 0.28
mL/kg/hr debido a los estomas
linfáticos, favorecidos por los
movimientos Respiratorios.

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 IRRIGACION de la PLEURA
Parietal Visceral

Irrigacion sistémica Irrigacion

- Pleura diafragmática: a frénica sistémica y
superior pulmonar
- Pleura mediastinal: a.
pericardiofrenicas
- Pleura costal: a. intercostales

Drenaje igual Drenaje v.

pulmonares

Linfaticos: ganglios Linfaticos:

mediastinicos ganglios hiliares

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INERVACION DE LA PLEURA

Parietal Visceral
Costal y diafragmática por n.
sensitivos
Region central de pleura No hay
diafragmática inervada por n. frenico inervación
(dolor se transmite a hombro, vértice sensitiva
pulmonar y cuello dolorosa
 DRENAJE LINFATICO PLEURAL

pleura parietal (0.01 mL/ kg o 15 mL/día con

capacidad de 0.20 mL/kg o 300 mL/día).

Algunos linfaticos con linfáticos dilatados

llamadas lagunas; estos estomas asociados
con las lagunas son la vía principal de
eliminación de partículas del espacio pleural.

ORIGEN: capilares pleurales, espacio

intersticial, vasos y linfáticos intratorácicos y
la cavidad peritoneal

El líquido pleural es reabsorbido con movimientos

de los estomas de la pleura parietal.
lagunas linfáticas ->conductos linfáticos -> vasos
linfáticos mediastinales.
 Derrame Pleural
líquido pleural en el espacio pleural desarrollado
por la alteración en la reabsorción del líquido.

La manera de establecer el diagnóstico debe enfocarse en

procedimientos menos invasivos que faciliten su tratamiento
 Incremento de
la
permeabilidad
de la
circulación
Separación de microvascular
las superficies
pleurales Aumento de
la presión
hidrostática
en la
circulación
Deterioro del microvascular
drenaje Disminución
linfático de la presión
oncótica de la
circulación
microvascular
Movimiento
Disminución
de líquido
de la
ascítico del
presión del
peritoneo
espacio
Cuadro Clínico:
 Disnea:
 Aumento del volumen intratoracico
 Compresión del Pulmón subyacente
 Compromiso diafragmático

 Dolor Torácico:
 Aumenta con la respiración profunda y con la tos.
 Irradia: epigastrio, hipocondrios, región lumbar
 Dolor se irradia a hombro y región cervical posterior
ipsilateral.

Tos:
 Esta suele ser seca, esporádica y poco intensa.
Exploración Física:
Inspección

Palpación
 Abombamiento del hemitórax (> 1lt)
 Aumento de Frecuencia Respiratoria

 Disminución en la expansión torácica

Exploración Física:

Percusión
Secuencias para una adecuada Auscultación y Percusión
Secuencias para una adecuada Auscultación y Percusión

Victoria Villena Garrido,

 Derrame Pleural
Exploración Física:
Triangulo de Garland Zona Pitrs
Hipersonoridad Submatidez

Curva de Damoiseau

Triangulo de Grocco
Matidez
Matidez

 La curva de Damoiseau, línea parabólica de convexidad superior,

que forma el limite superior del Derrame Pleural
 MÉTODOS DE
ABORDAJE

• Antecedente de exposicion a asbesto

Historia Clínica

Estudios • Radiografia de torax (visualizar derrame de 50 a

200 mL)
de Imagen • Ultrasonido torácico
• TAC

• líquido pleural mayor de 10 mm en la radiografía

toracocentesis de tórax en decúbito lateral o documentado en el
ultrasonido torácico
• aspiración de líquido pleural con una aguja fina de
21 G y obtención de 50 a 60 mL
 condiciones
LIQUIDO PLEURAL EXTRAIDO fisicoquímicas por
medio de la
nemotecnia
• turbidez y olor del líquido ACCCPG.
APARIENCIA

CELULARIDAD • La ruta diagnóstica debe basarse en el

predominio de células

• diagnóstico de neoplasias pulmonares

CITOLOGIA

CULTIVO • origen del germen.

• El pH bajo en los pacientes con derrame

pH pleural maligno es dato directo de
supervivencia

• En ausencia de enfermedad pleural, la

GLUCOSA glucosa cruza libremente entre la membrana
pleural y es equivalente a la sérica.
Manifestaciones Radiológicas

 Radiografía de tórax lateral: volumen

superior a 75 ml

 Radiografía de tórax Posterior

Anterior: de 200 a 500 ml.
 Derrame Pleural
Manifestaciones Radiológicas
 Radiografía de Tórax Decúbito Lateral

 Muestra el procedimiento para estimar el volumen de una derrame pleural

en donde se realiza la siguiente operación: (A/B x 100).
Sensibilidad 67%
 Derrame Pleural
Manifestaciones Radiológicas

 Radiografía PA de Tórax de un derrame pleural masivo con desplazamiento

del mediastinico (A), y sin desplazamiento (B),
 Derrame Pleural
Estudios de Ecografía

 es un procedimiento no invasivo
y de bajo costo.

 es el examen más sensible para

determinar la presencia de
derrame con 100% de
sensibilidad y 99.7 de
especifidad.

 Detecta Derrames desde 5ml

 Derrame Pleural
Estudios de Ecografía
 ha demostrado que es posible sugerir la etiología
neoplásica con una sensibilidad 79% y 100%
especificidad.
 Engrosamiento pleural >1cm.
 Nodularidad Pleural
 Engrosamiento diafragmático >7mm

 Así también disminuye las complicaciones de la

Toracocentesis:
 Neumotórax
 Punción de órganos

 Permite evaluar Posterior a la Torcacentesis la presencia

de:
 Neumotorax
 Volumen Remante

Victoria Villena Garrido,

 Derrame Pleural
Estudios de Tomografía
 La TC torácica con contraste se considera una prueba
esencial en la investigación de todo DP no diagnosticado.

 Útil para el estudio del espacio pleural, parénquima y

mediastino

 Sirve para diferenciar abscesos de empiemas

 grosor de las paredes
 ángulo que forman en relación a la pared torácica
 Angulo Agudo en los abscesos
 Angulo Obtuso en los empiemas

Victoria Villena Garrido,

Toracocentesis terapéutica
se realiza con un
En todo derrame angiocatéter 14G o un
pleural masivo sistema catéter- aguja,
que provoca evacuándose
disnea intensa. preferentemente de forma
Cerca del 60% de manual un máximo de 1,5 L
los derrames que de líquido pleural, ya que
ocupan ≥ dos dificultaría la ulterior
realización de
tercios del procedimientos diagnósticos
hemitórax son (biopsia pleural,
malignos. toracoscopia) o terapéuticos
(pleurodesis, catéter
intrapleural).
Si parece evidente que
la causa del derrame
masivo es una
infección del espacio
pleural (fiebre,
exudado
polimorfonuclear) se
procederá
directamente a la
colocación de un
drenaje pleural.
EMPIEMA
• esel fluido inflamatorio y de fibrina dentro de la cavidad
pleural, el cual es resultado de una infección, que evoluciona
de líquido acuoso a una colección purulenta dentro del
espacio pleural.

Agentes infecciosos:
Gram positivos
Streptococcus
pneumoniae
S. aureus

•Anaerobios:
Bacteroides y
Peptostreptococcus

• Aerobias Gram negativas

E. coli

• Hongos
Candida
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FISIOPATOLOGIA
1. Fase de pleuritis seca: el proceso inflamatorio del parénquima
pulmonar se extiende a la pleura visceral, y causa una reacción
pleural local.
Esto provoca roce pleural y el característico dolor torácico pleurítico,
originado por la inervación sensitiva de la pleura parietal adyacente.

26
 FISIOPATOLOGIA
Fase exudativa (Primeras 48 horas): existe un increment
permeabilidad del tejido local y los capilares regionales, l
2.
favorece el paso del líquido intersticial pulmonar y el ex
microvascular local.
lugar a un derrame pleural, usualmente claro y estéril

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FISIOPATOLOGIA
3. Fase fibropurulenta (5 al 10 día) : Se caracteriza por la
acumulación de coágulos y membranas de fibrina en el espacio
pleural, lo que provoca tabicaciones del líquido con múltiples
cámaras, lo que se acompaña de una invasión bacteriana desde el
parénquima pulmonar.

28
FISIOPATOLOGIA
4. Fase organizativa ( 10 al 21 día): se caracteriza por la invasi ón de
fibroblastos, con formación de membranas de tejido fibrótic o que
limitan la expansión del pulmón.

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CUADRO EXPLORACION
CLINICO FISICA
• Inspección
↑ FR + ↓ expansibilidad
• Disnea

• Dolor torácico
• Auscultación
• Fiebre
↓ expansibilidad + ↓ o abolición
• Tos seca de murmullo vesicular
• Esputo
(Si están afectados ambos
pulmones). • Palpación
•↓ de movimientos respiratorios del ↓ expansibilidad
lado afectado
• Soplo pleurítico y egofonía • Percusión
Matidez

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 TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Punción pleural o Toracocentesis
Drenaje pleural con tubo de tórax y sello de agua oaspiración
contínua por 1 semana
TRATAMIENTO LOCAL Estreptoquinasa 15.000 U/Kg en 50 ml de SS al 0.9% al día por 3-
5 días
Urocinasa 40.000 U en 40 ml de SS cada 12 h por 3 días

De la comunidad:
Cefalosporina 2da ó 3ra generación + metronidazol / clindamicina
Intrahospitalario:
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
un carbapenem (imipenem, meropenem) + un antibióticocon
actividad frente al SAMR (vancomicina, teicoplanina).

Minitoracotomía con limpieza quirúrgica y debridación manual.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Videotoracoscopía

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BIBLIOGRAFIA
1. http://www.revistadepatologiarespiratoria.org/descargas/pr_11-
3_116-124.pdf
2. www.sact.org.ar/docs/relato_2014_empiema.pdf
3. www.ramr.org.ar/articulos/volumen_2_numero_1/.../rev_2_1_d
errames.pdf
4. www.scielo.cl/pdf/rchcir/v61n3/art03.pdf
5. www.bvs.sld.cu/revistas/act/vol9_1_00/act08100.htm
6. www.sld.cu/galerias/doc/sitios/renacip/guias_de_empiema.doc

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