MÓDULO PROCTOLOGÍA:

FISURAS Y FÍSTULAS ANALES

DOCENTE: DR: PABLO RASCÓN MB
DR. CESAR ALBERTO SILVA MENDOZA: MEDICO RESIDENTE DE PRIMER AÑO CIRUGIA GENERAL
ÍNDICE

1. Concepto
2. Etiología : clasificación
3. Cuadro Clínico
4. Diagnóstico
5. Tratamiento : médico ( agudo y crónico)
6. Tratamiento quirúrgico : Esfinterotomía Lateral Interna y otros.
 1. CONCEPTO

 Tratado de cirugía y ASCRS : úlcera lineal que inicia en la línea dentada al

margen del ano.
 2. ETIOLOGÍA

 La teoría más aceptada es el desgarro en sí del anodermo por una defecación con materia fecal dura o
después de un cuadro de diarrea.
 Factores de riesgo demostrados: pan blanco, salsas a base de grasa, tocino y salchicha.

Tratado de Cirugía General 3ra Edición. Asociación Mexicana de Cirugía General A:C: Editorial Manual Moderno
CLASIFICACIÓN:

Fisuras

Aguda Crónica

Menos de 8 Mas de 8
semanas semanas
 3. CUADRO CLÍNICO

 SINTOMAS Y SIGNOS
 Dolor a la defecación ( horas)
 Prurito
 Sensación de masa ( papila)
 Sangrado
 Exploración : hipertonía + fibrosis

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 4.DIAGNÓSTICO

 Clínico con interrogatorio adecuado

 Dx diferenciales
 Manometría y usg endoanal

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 5. TRATAMIENTO MÉDICO

 Objetivo principal: disminuir el tono del esfínter, dolor y estreñimiento

1. Medicamentos:
-Nitratos
-Amlodipino
-Diltiazem

2. Toxina Botulínica: bloquea la placa neuromuscular con grandes resultados a 12 meses, dosis inconsistentes y
necesita control manométrico

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Cuando planear cirugía?

a) Tras 4 -6 semanas de tratamiento médico sin resultados positivos

b) Proctalgia intensa e incapacitante
c) Negativa del paciente a tx conservador ( baños de asiento , etc)
d) Fallo de tratamiento con NTG por 8 semanas
e) Fracaso de 2 ciclos de toxina botulínica.
 6. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

ESFINTEROTOMÍA LATERAL
INTERNA PARCIAL GOLD STANDART

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Técnica Quirúrgica

 Posición : navaja sevillana

 Dilatación anal + anoscopio

1. 1. Identificar esfínter
espasmódico
2. Se realiza incisión de 2cm sobre
esfínter.
 Técnica Quirúrgica

3. Se diseca y aísla el mismo

4. Secciona
5. Hemostasia y cierre de herida

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 Complicaciones
 La más temida : Incontinencia Anal
 Recurrencia en menos del 10%
 Absceso en 3%

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 Otras alternativas existentes

 Dilatación anal: obsoleta, alta recidiva, riesgo de incontinencia.

 Fisurectomía

 Anoplastía: escisión de la fisura mas colgajo de anodermo.

Dr. Luis Charúa Guindic. (2007). Fisura anal. Medigraphic, 29, 10. 10/12/2018, De Medigraphic Artemisa Base de datos.
Anoplastía
 Anoplastía

Indicaciones Desventajas
 Esfínteres dañados (postparto)  Dehiscencia de herida
 Sangrado
 Recidivas  Estenosis
 Infección
 Fisuras con esfínteres hipotónicos  Necrosis

 Pacientes con daño del nervio pudendo

Dr. Luis Charúa Guindic. (2007). Fisura anal. Medigraphic, 29, 10. 10/12/2018, De Medigraphic Artemisa Base de datos.
BIBLIOGRAFÍA FISURAS

 Tratado de Cirugía General 3ra Edición. Asociación Mexicana de Cirugía General A:C: Editorial Manual
Moderno

 Dr. Luis Charúa Guindic. (2007). Fisura anal. Medigraphic, 29, 10. 10/12/2018, De Medigraphic Artemisa
Base de datos.

 F. Esteban Collazo, J. Cerdán Miguel. (2012). Cirugia colorrectal. España: ARAN

 Ivan Vojvodic Hernández. (2010). Fisura anal. 13 de Mayo 2016, de Salud y Medicina Sitio web: https
://ivojvodic2000/fisura-anal-4091516 (imágenes)
Fístulas
Índice

1. Concepto
2. Etiología
3. Cuadro Clínico : exploración física
4. Diagnóstico: gabinete
5. Clasificación
6. Tratamiento quirúrgico
1. CONCEPTO

¨Se define como la comunicación epitelizada entre

conducto anal o el recto (orificio primario) y la piel de la
zona perianal (orificio secundario).¨
 2.ETIOLOGÍA

 El absceso supone la fase aguda y fístula la fase Crohn

Tuberculosis
crónica
Neoplasias
Específico

 El 50% de pacientes con absceso anal Traumatismos

Cirugías anorrectales
desarrolla fistula, con una incidencia mayor Origen
en hombres entre 30 y 50 años.
General Criptoglandular
3. CUADRO CLÍNICO

1. Antecedente de absceso
2. Manchado crónico de pus
3. Palpación de trayecto fistuloso
(ocasional)
4. Eritema
5. Escoriación perianal
6. Prurito
 3.1 Exploración Física

Buscar orificio externo (evidenciado con salida

de pus)

Palpación trayecto fistuloso de o.externo a canal anal

( induración)

Tacto rectal evidenciando orificio interno.(valorar absceso

y trayecto secundario)

Regla de Goodsall
*REGLA DE GOODSALL*

¨Nos permite predecir el

trayecto conociendo la
ubicación del orificio
externo respecto al orificio
anal.

Aquellas anteriores tendrán

un trayecto radial a la cripta
anal correspondiente.

Posteriores un trayecto
curvilíneo.
4.DIAGNÓSTICO: GABINETE

 Ecografía endoanal: primera

línea

-Nos permite imagen en 360 grados del

canal anal
-Precisión para identificar del 80%
-Operador dependiente.
4.DIAGNÓSTICO: GABINETE

 Fistulografía:

 Utilizado en fistulas complejas

 89% de efectividad
 4.DIAGNÓSTICO: GABINETE

 Resonancia Magnética: mayor

precisión

-Permite identificar trayectos activos o

fibrosis
-Indicado en fistulas recidivadas y
complejas
-Disponibilidad y costo
 5. CLASIFICACIÓN: PARKS

A. A través de los espacios submucoso y subcutáneo

B. Atraviesa esfínter interno hacia margen anal(70%)
C. Atraviesa los dos esfínteres:
1. Baja
2. Media
3. Alta
D. Atraviesa esfínter interno- asciende hasta fascículo
profundo de E.E y puborectal a piel
E. Atraviesa suelo pélvico, sin relación con los esfínteres.
5. CLASIFICACIÓN: COMPLEJIDAD

30% afectación
E:E

Múltiples Anterior en
trayectos mujeres

SIMPLE COMPLEJAS

S
(superficiales,
interesfinteriranas y
transesfintericas bajas)
Crohn
Recidivantes SIDA
Radioterapia
 6. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

 Objetivo: curar la fístula, preservar el esfínter anal y no

causar mas lesión.

 No hay un proceso ideal para todos los pacientes

 Principios generales: identificar

1. Trayecto fistuloso principal
2. Orificio interno
3. Trayectos secundarios
Fistulotomía VS Fistulectomía

 Perdida de techo del trayecto fistuloso o Exceresis del trayecto fistuloso

Fistulotomía

 Técnica de elección en fistulas subcutáneas ,

interesfinterianas y transesfintericas bajas.
 No es aconsejable seccionar mayor al 30% del E:E
 Recidiva en 0-21%
 Incontinencia 0-50% (variable)
 Nunca en fistulas anteriores en mujeres
 Fistulectomía

 Extirpación completa de la fistula .

 Misma eficacia
 Mayor destrucción de tejidos
 Cicatrización prolongada
 Incontinencia en un 7 a 25%
Sedales
• El objetivo del sedal LAXO es : facilitar el
drenaje del trayecto fistuloso para prevenir
la formación del absceso y estimulando la
fibrosis

• El objetivo del sedal CORTANTE es:

realizar una fistulotomía progresiva en un
periodo de tiempo al ir apretando el
material que tutoriza la fistula

• Tratamiento prolongado
Recurrencia del 0-18%
Incontinencia variable hasta 0-67%
Piel, TCS y Incontinencia
Recidiva 20%
Anodermo 13%

INDICACIONES:
-Transesfinterianas medias y
altas
Colgajos e avance - Supraesfinterianas

El colgajo es avanzado dentro del canal anal y suturado a mucosa

Colgajos de avance cutáneo

RECURRENCIA DEL
15%

INCONTINENCIA 6%
 Colgajo de avance endorrectal

 Involucra mucosa, submucosa y

fibras del esfínter interno
 Indicado fistulas transesfintericas
altas o Supraesfinterianas
 Controversias con el espesor.
LIFT ( Ligadura del trayecto espacio
interesfinteriano)
Técnicas Biológicas

 Son procedimientos mínimamente invasivos en

aplicar materiales biológicos en el trayecto de la
fistula para simplificar el tratamiento y minimizar las
alteraciones de la continencia anal.

 FIBRINA; Indicado en fístulas recurrentes y alto

riesgo de continencia.
Anal plug

• Cono se submucosa intestinal porcina

• Puede ser repetido sin afectar tratamientos posteriores

• El fallo se debe a extrusión de la prótesis o a trayectos

no identificados

• ALTO COSTO

• 82% respuesta favorable( si se realiza correctamente)

VAAFT (videoasistido)

 Técnica videoasistida utiliza un

fistuloscopio, para diagnostico y cerrar la
fistula, usando grapa intestinal y rellenarlo
con cianoacrilato.
-Drenaje mantenido
Recomendación actual es seguir a los pacientes hasta
-Orificio externo abierto persistente
que la herida cicatrice, o como mucho durante un
-Absceso
año, pues pasado este tiempo no son esperables las
recidivas
-Requerimiento de cirugía

Seguimiento…..
Bibliografía Fistulas

 Champagne bJ, Welser M, Duda Rb. operative management of anorectal fistulas. up to Date V18.3, septiembre 2010.

 Jacob tJ Perakath b, Keighley MR. surgical intervention for anorectal fistula. cochrane Database syst Rev. 2010 May 12; cD006319.

 Tratado de Cirugía General 3ra Edición. Asociación Mexicana de Cirugía General A:C: Editorial Manual Moderno

 F. Esteban Collazo, J. Cerdán Miguel. (2012). Cirugia colorrectal. España: ARAN

 Clinical Practice Guideline for the Management of Anorrectal Abscess, Fistula in Ano , And RectovaginalFistula.

 Imágenes Google .