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BRONQUIAL
MSC. DR. Oscar Calvimonte Sulfo
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CONCEPTO
La mayoría de definiciones hasta ahora propuestas
incluyen tres aspectos considerados como los mas
característicos de la enfermedad.
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ASMA BRONQUIAL
El asma bronquial se caracteriza por:
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DEFINICIONES
Clínica:
cuadro de disnea intermitente rigidez torácica,
sibilancias y a veces tos.
Fisiológica:
cuadro obstructivo bronco espástico reversible de las
vías aéreas.
Histopatologica:
cuadro inflamatorio linfocitico y eosinofilico de la
mucosa bronquial.
Farmacológica:
cuadro broncoconstrictivo que responde al tratamiento
con fármacos ß2 agonistas.
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FISIOPATOLOGIA DEL ASMA
Activación de los Mastocitos, Activación de eosinófilos, linfocitos
auxiliadores de tipo 2
(TH2) y linfocitos innatos de tipo 2 (ILC 2).
REMODELACION
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TIPOS DE ASMA
EXTRINSECA INTRÍNSECA
Reacción inmune tipo I Reacción inmune
Tipo anticuerpo IgE desconocida
Reacción cutánea + Anticuerpo desconocido
Antec. alérgicos + Reacción cutánea -
Respuesta a bronco- Antec. alérgicos -
dilatadores y corticoides Respuesta a broncodila-
buena tador mala y a cortic. +
Inicio en la infancia Inicio en adultos
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FISIOPATOLOGIA
HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL
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Factores Desencadenantes
Exposición al alérgeno > alergia
Factores y elementos medio ambientales
Asma profesional
Ejercicio e hiperventilación
Infecciones respiratorias
Emociones y personalidad
Alimentos y fármacos
Reflujo gastroesofágico
Menstruación y embarazo
Contaminantes
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ASMA: Variación circadiana tono vasomotor
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TRATAMIENTO DEL ASMA
BRONQUIAL
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TRATAMIENTO DEL ASMA
Objetivos
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CONTROL AMBIENTAL
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Metas del tratamiento del
asma
Reducir la inflamación
de las vías respiratorias
Glucocorticoides
Inhibidores de los
leucotrienos
Cromonas
Inhibidores de la IgE
Disminución de
broncoespasmo
Agonistas receptores
β2 adrenérgicos
Metilxantinas
Anticolinergicos
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FÁRMACOS ANTIASMÁTICOS
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TRATAMIENTO DEL ASMA
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CLASIFICACIÓN DE DROGAS ANTIASMÁTICAS
DROGAS BRONCODILATADORAS
1-AGONISTAS ß2 ADRENÉRGICOS:
Adrenalina > inhalatoria y parenteral subcutánea
Isoproterenol (Zantril) + (no selectivo) > inhalatorio y parenteral
Clembuterol (Bronq-C) +
Levalbuterol > inhalatorio
Metaproterenol > inhalatorio
Pirbuterol > inhalatorio
Terbutalina (Bricanyl) > oral, inhalatorio y parenteral
3- ANTIMUSCARINICOS
3- AGENTES ANTILEUKOTRIENOS
Antagonistas del receptor LTD4
Zafirlukast (Accolate) v.o. 2dosis/d > oral
Inhibidores de lipoxigenasa
Zileutón > oral
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• Agonistas receptores β2 adrenérgicos
Mecanismo de accion
- Relajan la musculatura lisa bronquial a través de la estimulación del sistema del AMPc
- Inhiben la liberación de mediadores broncoconstrictores de los mastocitos, basofilos,
eosinofilos, neutrofilos , linfocitos
- Inhiben la permeabilidad microvascular a las vías aéreas
- Incrementan la actividad mucociliar en las vias aereas
Reducción del
tono del músculo
liso vía Gs
adenilil-ciclasa,
producción de
AMPc
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AGONISTAS Β2 SELECTIVOS
Acción Corta:
Albuterol , levalbuterol [(R)- albuterol], metaproterenol , terbutalina , pirbuterol,
fenoterol, bitolterol, procaterol, carbuterol y clembuterol.
Acción Larga:
Salmeterol Agonista parcial
Formoterol Agonista completo
Bambuterol
Tulobuterol
• Relajan los músculos lisos de las vías aéreas desde la tráquea hasta los bronquiolos
terminales, actuando como antagonistas funcionales y protegiendo contra cualquier agente
broncoconstrictor.
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AGONISTAS Β2 SELECTIVOS
EFECTOS FARMACOLOGICOS
Broncodilatación
Incremento de la actividad mucociliar
Disminución de las secreciones
Acción antiinflamatoria inespecífica – acción estabilizadora de
membrana de mastocitos y basófilos
Disminución de la permeabilidad micro vascular
Disminución de la migración leucocitaria
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INDICACIONES
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TIPOS DE INHALADORES
“PUFFS”
Solución para nebulizador
Inhaladores presurizados de dosis
controlada (MDI)
Inhaladores de polvo seco (DPI)
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AGONISTAS Β2 SELECTIVOS
RAMS
Dada por su acción adrenérgica y dosis dependiente.
AGONISTAS B2 INYECTADOS
SISTEMICOS
Epinefrina 0.3 – 0.5 mg q 20´ sc 0.01 mg/kg(0.3-0.5) q Sin ventajas en
1:1000 (1 mg X mL) X 3 dosis 20´ sc X 3 dosis relación a aerosol
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Agonistas B No Selectivos-TX alternativo
Epinefrina:
X vía sc - 0.4 ml de una solución 1:1000
X vía inhalatoria 320 mcg X descarga
Máxima bronco dilatación se observa a los 15 min y se mantiene por 60-
90 min.
Activa receptores alfa y beta2, por lo que, pueden presentarse arritmias,
taquicardia y empeoramiento de la angina
Isoprotenerol:
Potente broncodilatador.
X inhalacion - 80-120 mcg, bronco dilatación en 5 minutos, con una
duración de 60-90 min.
Produce arritmias cardiacas
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METILXANTINAS
Teofilina es la 1,3 metilxantina
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METILXANTINAS
FARMACODINAMIA
Producen inhibición de la fosfodiesterasa PDE4
Disminución de Ca intracelular
Incremento del AMPc y de GMPc
Inhibición de receptores de adenosina tipo purina P1
Relajan el musculo liso, estimulan el corazón y disminuyen la
actividad inmunitaria
Potencian los inhibidores de síntesis de PG con efecto
antiinflamatorio
Refuerzan la desacetilacion de histonas
Reducción
40 de captación de catecolaminas en tejidos neuronales
METILXANTINAS
ATP
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METILXANTINAS
TEOFILINA
Absorción
VO, VR y VP
Biodisponibilidad
90 – 95% V ½ - 7 a 11 hrs.
Unión a proteínas
60 a 80%
Distribución
EFECTOS FARMACOLOGICOS
RESPIRATORIOS
Broncodilatación
Disminución de la resistencia pulmonar
Aumento de la actividad ciliar
Inhibición de la desgranulación – plasmocitos, eosinofilos y
basofilos
Mejora de la contractibilidad diafragmática
Aumento o disminución de las secreciones bronquiales
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METILXANTINAS
EFECTOS FARMACOLOGICOS
SNC
CARDIACO
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METILXANTINAS
INDICACIONES
Obstrucción reversible de las vías aéreas
Combinada con agonistas B2 o con corticoesteroides inhalados
en el asma crónica y crisis asmática
Asma persistente leve y severa como antiinflamatorio en niños
Potencia antiinflamatorio poco menor q´ beclometasona
Asma aguda y persistente severas
Asma crónico
Asma que no responde a broncodilatadores inhalados
Asma nocturno
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METILXANTINAS
Dosis
Individual – como referencia entre 3 a 4 mg/kg/peso cada 6 horas
La mejoría en función pulmonar se da con concentraciones plasmáticas entre 5
y 20 mg/L
Ventana terapeutica estrecha
Contraindicaciones
Hipersensibilidad
Ulcera péptica
Gestantes
Lactación
Interacciones
Alopurinol, anestesicos volatiles, barbituricos, bloqueadores beta,
broncodilatadores
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adrenergicos, quinolonas, anti H2
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ANTIMUSCARÍNICOS
Farmacocinética
Los agentes antimuscarinicos cuaternarios administrados por aerosol actúan
localmente bloqueando los receptores muscarinicos y no se absorben
sistémicamente
Farmacodinamia
Inhiben competitivamente el efecto de la acetilcolina en los receptores
muscarinicos, bloquean de manera eficaz la contracción del músculo liso de
las vías respiratorias y el aumento de la secreción de moco desencadenados
por actividad vagal.
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Usos clínicos:
• Los antimuscarinicos se pueden utilizar combinados con agonistas ß2
adrenérgicos o con corticoesteroides.
Son broncodilatadores eficaces indicados en:
• 1/3 de los pacientes asmáticos
• Asma que no responde a agonistas B2
• Asma con componente vagal importante
• Pacientes que no toleran los agonistas B2
• Respuesta insuficiente a corticoesteroides solos
• Cuando se requiere un efecto mas prolongado que ß2 agonistas
• El ipratropium es más útil en pacientes con síntomas bronquíticos
EPOC y en exacerbaciones del asma pero siempre combinado con
estimulantes ß2.
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Antimuscarinicos
IPRATROPIO
Dosificación
Aerosol, inhalador con 200 dosis medidas de 18
microgramos/aspiración; para nebulización 0.02%(500
microgramos/ frasco) “aerosol nasal,21 y 42 microgramos /
aerosol”
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ANTICOLINERGICOS - IPRATROPIO
Efectos colaterales:
• Los efectos anticolinérgicos sistémicos como: sequedad bucal,
visión borrosa y retención urinaria no ocurren con el bromuro
de ipratropio porque se absorbe muy poco
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FÁRMACOS ANTIASMÁTICOS
Antiinflamatorios
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ESTABILIZADORES DE MASTOCITOS
Características farmacológicas
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ESTABILIZADORES DE MASTOCITOS
Farmacodinamia:
Acción sobre las células cebadas inhibiendo la respuesta temprana al desafió antigénico y la
acción sobre los eosinofilos inhibición de la respuesta inflamatoria
Farmacocinética
Son extremadamente insolubles por lo que prácticamente carecen de efectos sistémicos
El cromolin es mal absorbido en el tubo digestivo y debe de inhalarse en forma de aerosol.
El nedocromil también tiene biodisponibilidad baja, mal sabor y se encuentra en forma de aerosol.
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ESTABILIZADORES DE MASTOCITOS
Dosificación
1. Cromolin sodico:
2. Nedocromil sodico:
“aerosol pulmonar:recipiente con
112 dosis medidas de 1.75 mg/inhalacion”
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ESTABILIZADORES DE MASTOCITOS
Nedocromilo /Cromoglicato Sódico
INDICACIONES
Acción preventiva
No acción broncodilatadora
Eficacia moderada
Nedocromilo: solo INH
Dosis: 2-4mg /6-8h
Cromoglicato: 4 cap 20mg /24h
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CORTICOESTEROIDES / GLUCOCORTICOIDES
Farmacocinética
Administración a través de la vía inhalatoria - aerosoles, vía oral y parenteral
Mas efectivos cuando se administran por las tardes
Efectos
Inhiben la atracción de células inflamatorias al sitio de reacción alérgica e impiden su
activación
Inhiben la infiltración de las vías aéreas por linfocitos, eosinofilos y mastocitos
Revierten la regulación en baja de receptores B2 y potencian efecto B2
Inhiben la producción de citocinas inflamatorias
Inhiben la formación de mediadores de la inflamación al bloquear las vias de la
lipooxigenasa y ciclooxigenasa > prostaglandinas, leucotrienos y proteínas de adhesión
Disminuyen la hiperreactividad bronquial e incrementan el calibre de las vías aéreas
Disminuyen la frecuencia de las exacerbaciones asmáticas
Inhiben la respuesta tardía pero no la respuesta temprana
No producen relajación del músculo liso
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CORTICOESTEROIDES / GLUCOCORTICOIDES
Sistémicos Inhalatorios
Prednisona Beclometasona
Hidrocortisona Budesonida
Betametasona Fluticasona
Dexametasona Triamcinolona
Triancinolona Ciclesonida
Exacerbaciones asmáticas Flunisolida
prednisona a dosis 30mg/d Mometasona
En crisis severas 60-80 mg/d Acción tópica inhalatoria
de prednisolona < Paso a la circulación
sistémica
< Efectos colaterales
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CORTICOESTEROIDES / GLUCOCORTICOIDES
Beclometasona, triamcinolona, flunisolida, fluticasona,
budesonida y mometasona, ciclesonida
Mecanismo de acción:
Los glucocorticoides se unen a receptores intracelulares y
activan elementos de respuesta a glucocorticoides en el núcleo,
resultando en la síntesis de sustancias que impiden la expresión
completa de la alergia y la inflamación.
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GLUCOCORTICOIDES
Indicaciones
Profilaxis y tratamiento del asma bronquial en sus diversas
presentaciones
Niños con asma bronquial
Asma severa refractaria
Status asmático
Asma aguda grave
Asma moderada que no responde completamente a agonistas B2
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GLUCOCORTICOIDES
Efectos adversos: Interacciones
Sistémicos: Poco frecuentes por vía
Insuficiência suprarrenal inhalada.
Síndrome de Retirada Administración sistémica.
Ulcera gastroduodenal. > efecto de corticoides:
Osteoporosis. (Antifúngicos, Macrólidos,
Inhalados: Anticonceptivos orales)
Sequedad de boca, disfonía,
< efecto de corticoides:
infecciones locales, cefalea, (Barbitúricos, Fenitoina)
Respiratorias, paradójicas
(Broncoespasmo, disnea,
sibilancias)
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CORTICOESTEROIDES / GLUCOCORTICOIDES
Acción preventiva
Vía oral: Prednisona y prednisolona
Ciclo corto: 30-40mg/24h 2 ó 3 dias disminuir progresivamente 5 mg/2dias
Ciclo largo: 30-40mg/24h 7 ó 10 días
Indicación: Asma persistente grave
Vía inh: beclometasona y budesonida
Escasos efect.secundarios
Dosis 400-800mcg/24h
Clave para su eficacia en uso regular acción preventiva sin efectos
broncodilatadores
Dosis: 1 inh/12h (hasta 3 o 4/día)
Vía im/iv: 6metil-prednisolona e hidrocortisona
Ind: Agudización grave del asma
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Glucocorticoides
Dosificación:
4. Budesonida:
Inhibidores de la 5-lipooxigenasa:
ZILEUTON
Farmacocinética:
Administración por vía oral.
Farmacodinamia:
Interrupción de la vía de leucotrienos, inhibición de la 5-lipooxigenasa,
impidiendo su síntesis y la inhibición de la unión del leucotrieno D4 a su receptor en los tejidos
blanco, impidiendo su actividad.
Inhibición de prostaglandina sintetasa, desplazando el metabolismo del
acido araquidonico de vía de las prostaglandinas hacia la de los leucotrienos.
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ANTAGONISTAS DE LOS LEUCOTRIENOS
Usos clínicos:
Asma inducida por aspirina
Asma inducida por el ejercicio
Asma inducida por antígenos
10 mg”
2. Zafirlukast “oral, tabletas de 20 mg”
3. Zileuton “oral, tabletas de 600 mg”
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OTROS FÁRMACOS EN EL TRATAMIENTO DEL ASMA
Tratamiento 1. Oxigenoterapia
1º línea 2. Agonistas β2 de acción corta inhalados
(o nebulizados)
y de rescate (Adrenalina S.C.)
3. Corticoterapia
Escalón IV
Escalón III Corticoides orales
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Manejo escalonado en niños entre los 5 y los 12 años
Los pacientes deben iniciar el tratamiento más apropiado (PASO)
Según la severidad inicial de su asma . Usar
Usar diariamente
diariamente
Si la respuesta al tratamiento es inesperadamente mala, corticosteroide
corticosteroide
Aumente
verificar la concordancia (PASO seleccionado) o reconsiderar eloral la en
en tabletas
tabletas a
diagnóstico
oral a
Aumentar dosis de corti- dosis
dosis bajas.
bajas.
Aumentar
corticosteroide
corticosteroide
inhalado
inhalado a
a dosis
dosis
costeroide a
Mantener dosis
Adicionar intermedias 400 mcg
intermedias 400 mcg 800 mcgldia* Mantener
altas de
altasNde E
dosis
SARIO
corticosteroide A E C
o más EGÚN SEcorticosteroide
B2
B2 agonista
agonista de
de Determinar
Determinar el
el control
control S corticosteroide
acción inhalado 200- NTROL S inhalado
inhalado a
a 800
acción corta
corta •Buena
•Buena respuesta
respuesta C O 800
inhalado
inhalado ante
ante
400 mcgldía* •Continuar
J O
•Continuar
E R AR EL
corticoide
corticoide mcgldia*
mcgldia*
M
Otros ONAR PARAinhalado
Otros inhalado
sintomas
sintomas
SCAL
Emedicamentos
medicamentos Beneficio
Referir
Referir
R
a
aPASO
un
un
preventivos Beneficio del
del E NO
preventivos si
si el
el corticosteroide
corticosteroide inhalado
inhalado EN EL Mneumólogo
neumólogo
esteroide no
esteroide no control N TR OL pediatra
control inadecuado
puede
inadecuado
ENER E EL CO pediatra
puede ser
ser usado:
usado: •Adicionar
M A N
•Adicionar beta-2
T
beta-2
Antileucotrienos Y
TRARagonista
agonista de
de acción
acción
Antileucotrienos
N CO N prolongada
ASTA E
HTeofilina
prolongada
PASO 5
PASO 4 Uso
Uso de
de
corticosteroides
corticosteroides
PASO 3 Persistencia de orales
orales continuo
continuo o
PASO 1 PASO 2 pobre control intermitente
intermitente
o
Asma
Asma leve
leve
intermitente
intermitente Iniciar
Iniciar terapia
terapia
Terapia
Terapia combinada
combinada
vs
controladora
controladora
SINTOMAS
vs
TRATAMIENTO
PASOS EN TRATAMIENTO A LARGO PLAZO ASMA BRONQUIAL
CONTROLADOR ALIVIADOR
LEVE INTERMITENTE LEVE INTERMITENTE
Ninguno Agonista B2 acción corta cuando
sintomatica > 1 vez X semana
Agonista B2, nedocromil , cromolin >
LEVE PERSISTENTE ejercicio
Corticoesteroide inhalado
LEVE PERSISTENTE
200 – 500 mcg (800mcg) Agonista B2 acción corta cuando
Agonista B2 acción prolongada o
sintomática máximo 3 a 4 veces X día
Teofilina de liberación prolongada
MODERADA PERSISTENTE
Corticoesteroide inhalado 800-200 mcg MODERADA PERSISTENTE
Agonista B2 acción prolongada o Agonista B2 acción corta cuando
Teofilina de liberación prolongada sintomática máximo 3 a 4 veces X día
SEVERA PERSISTENTE
Corticoesteroide inhalado 800-200 mcg
SEVERA PERSISTENTE
Agonista B2 acción prolongada o
Agonista B2 acción corta cuando
Teofilina de liberación prolongada
sintomática y a necesidad
Corticoesteroide vía oral a largo plazo
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Asma, tratamiento farmacológico escalonado
INTERMITENTE P E R S I S T E N T E
Leve Moderada Grave
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