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Parto Nomal Fenomenos Activos Y Pasivos DE Trabajo

Ginecología Y Obstetricia Anteriores (Universidad Alas Peruanas)

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PARTO NOMAL FENOMENOS ACTIVOS Y PASIVOS DE TRABAJO

DE PARTO
CONCEPTO DE PARTO:
El parto va a depender principalmente de la actividad que se desarrolla a nivel del
útero, órgano en donde se aloja el producto de la concepción y que sufre
modificaciones a lo largo del embarazo. El parto es el resultado de una serie de
procesos mediante los cuales la madre expulsa los productos de la concepción o
casi maduros.4
El parto es el conjunto de fenómenos fisiológicos que determinan y acompañan la
expulsión del feto y de los anexos ovulares desde la cavidad uterina al exterior a
través del canal de parto.1 El parto sucede cuando interactúan los factores
maternos y fetales que tienen por común denominador aumentar la eficiencia
contráctil del útero dados por el aumento de sensibilidad a la oxitocina y
prostaglandina que afectan el tejido conectivo del cérvix que permiten su
dilatación.2
Es el proceso que pone fin al embarazo, con la salida del feto y placenta fuera del
útero, expulsivo o extracción de un feto con un peso mayor de 500 g. o de ó 20 a
22 o más semanas de gestación vivo o muerto. 6

CLASIFICACIÓN DEL PARTO:

A. POR SU DURACIÓN:
> Parto de pretérmino: es el que acontece entre las 22 y 36 semanas de
gestación, contadas desde el primer día de la última menstruación
(amenorrea).1
 Pretermino extremo. 23 – 27 sem
 Prematuro proipiamente dicho, 28 – 36 sem.
> Parto de termino o a término: es el que acontece cuando el embarazo
tiene entre 37 y 42 semanas de gestación, contadas desde el primer día de
la última menstruación (amenorrea).1
> Parto de postérmino o postmaduro: es el que acontece a las 42 o más
semanas de gestación desde el primer día de la última menstruación o más
de 280 días de gestación.1

B. POR SU INICIO:
 Parto espontaneo se inicia de forma natural sin intervención de
causas externas.6

 Parto inducido: su comienzo es provocado artificialmente por agentes

mecánicos y/o hormonales.6

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C. POR SU EVOLUCIÓN:
Parto eutócico: cuando evoluciona sin complicaciones.5
Parto distócico: durante su evolución se presentan una o más
complicaciones.6
D. POR SU ATENCIÓN:
Parto atendido por profesional: es el que conduce y atiende ei parto
ejecuta procedimientos tendientes a facilitar la expulsión del feto y de los
anexos por vía natural (episiotomía, etc.). 1
Parto atendido por comadronas

4. CONCEPTO DE TRABAJO DE PARTO:

El trabajo de parto es una actividad uterina rítmica y coordinada mediante la cual
se logra la dilatación cervical progresiva, que acaba por dilatar completamente el
cuello uterino.4
El proceso de trabajo de parto requiere un importante gasto de energía. 3
Comprende los fenómenos maternos y fetales, mecánicos y dinámicos, que
permiten que este se produzca.6

5. FACTORES DE TRABAJO DE PARTO:

A. PELVIS: está formada por cuatro huesos: sacro, cóccix y los dos coxales o
iliacos. Cada hueso coxal o iliaco está constituido por la fusión de ilion,
isquion y pubis. Los vasos iliacos se unen al sacro en la sincondrosis
sacroiliaca y entre sí en la sínfisis del pubis.3
B. FETO O MOVIL: El feto es el objeto del parto y debemos considerar sus
dimensiones cuando está a término, así como la actitud y forma que adopta
para facilitar su salida a través del canal del parto.

La cabeza fetal es la más importante en el momento del parto, no tanto por

su tamaño como por su consistencia dura. 8
El diámetro más importante: biparietal q mide 9.5 ó 95mm.

c. CONTRACCIONES UTERINAS:
Representa la fuerza o el motor que borra y dilata el cuello y expulsa el feto y
la placenta a través del canal del parto.

5. CONSECUENCIA DE LA CONTRACCION UTERINA:

Los eventos relacionados con el trabajo de parto, en dependencia a la actividad
contráctil del útero, han sido clásicamente comprendidos como dos tipos de
fenómenos mecánicos:

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FENOMENOS ACTIVOS DEL TRABAJO DE PARTO:

Representados por las contracciones uterinas y por el pujo materno ejercido por la
prensa abdominal y el diafragma.1

A. CONTRACCIONES UTERINAS:

Fisiología:
El miometrio, está constituido por tres capas de músculo liso, una orientada en
sentido circular, otra en sentido longitudinal y otra ultima por fibras oblicuas que se
encuentran en la línea media.3
Dos características especiales de la contracción en las células del musculo liso
son su capacidad de acortamiento mayor que el musculo estriado y la capacidad
de generar fuerza en cualquier sentido.5
Las células miometriales se comunican con otras a través de las llamadas uniones
gap, las cuales facilitan la sincronización de la actividad miometrial por medio de la
conducción de los estímulos electrofjsiológicos.5
A medida que va aumentando la edad gestacional de la paciente embarazada, el
número y tamaño de las uniones gap van aumentando y esto parece ser debido al
cambio en la relación de estrógeno/progesterona a medida que aumenta la edad
gestacional.5
La miosina es la principal proteína encargada de la contracción muscular y
además con funciones de enzima que facilitan la conversión de la energía química
del ATP en fuerza y movimiento generado durante la contracción. 5
Cuando los filamentos de miosina y actina se deslizan, el uno sobre el otro,
durante la contracción uterina, la cabeza de la miosina y la molécula de actina
forman los mal llamados puentes que generan la fuerza contráctil. 5
El calcio es transportado a través de la membrana celular parece ser un cambio en
el potencial de acción transmembrana, es así como, la membrana se hace
permeable a la entrada de calcio (gracias a los estímulos fisiológicos, acciones
hormonales y farmacológicas) y a su vez permite la salida de sodio y de potasio. 5
El aumento de calcio intracelular permite complejas interacciones entre dos
proteínas, denominadas actina y miosina, que conforman filamentos de la célula
muscular y determinan la aparición de una contracción. 1
Bioquímica:
La contractibilidad del musculo uterino depende finalmente de la interacción entre
las dos proteínas contráctiles, la actina y miosina. 4 Esta interacción conduce a la
activación de los ATPasa, la hidrólisis del ATP y la generación de fuerza, es
medida por la fosforilación enzimática de la cadena liviana de 20 kd de la miosina. 3
Los puntos activos de estas dos proteínas se mantendrían separados por efecto
de la troponina, la cual cambia mediante el aumento del calcio libre intracelular. 4

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La entrada de calcio, a su vez, se estimula por dos mecanismos:

Los estímulos que llevan a la despolarización de la membrana causan
entrada de calcio a través de canales de calcio voltaje dependientes. 4
A través de canales de calcio voltaje independientes, esto último no
requiere despolarización.4
De otro lado, el calcio o las proteínas, activadas por la fosforilación estimulada por
el calcio, llevan a la liberación del calcio de los depósitos intracelulares. 4
Una vez que los Pgs comienzan a aumentar en el útero, pueden desencadenar los
eventos propios del trabajo de parto, al producirse simultáneamente contracciones
en las células de la pared uterina, probablemente a consecuencia del aumento de
los complejos de unión y cambios en el tejido conectivo del cuello uterino que
sumados a las contracciones uterinas, producen reblandeciendo del cérvix y
dilatación progresiva.4

CONTRACCION

RELAJACIÓN
Disminución de la concentración intracelular de calcio; secuestro de calcio.
Desfosforilación de las cadenas livianas de la miosina.

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Inactivación de la cadenas liviana de la miosina cinada (p. ejm. Mediante la

fosforilación dependeiente del AMP cíclico).

Características de las contracciones uterinas:

Se diagnostica o controla clínicamente a partir de las 26 sem

Tono: es la menor presión ejercida por el útero entre las contracciones. El tono
varía entre 3 y 8 mmHg durante la segunda mitad del embarazo y entre 8 y 12
mmHg en el trabajo de parto. El tono aumenta a mayor dilatación del cuello uterino
y es independiente de la posición de la madre. 1,5
ANORMALIDADES

Hipotonía: es poco frecuente y con lleva riesgo para el feto; generalmente

está asociada con contracciones de baja intensidad por lo que el parto se
prolonga o se detiene.1
Hipertonía: es peligrosa para la salud del feto dado que reduce la perfusión
placentaria.1

Intensidad: es la diferencia de presión entre el vértice y la base de la contracción

(altura de la onda contráctil en el registro). Durante el embarazo, la intensidad es
baja (10 y 20 mmHg); hacia el comienzo del tercer trimestre aparecen las
denominadas contracciones de Braxton- Hicks, de alrededor de 25 mmHg.
Durante el trabajo de parto normal, la intensidad promedio oscila entre 30 y 50
mmHg. A medida que el trabajo de parto progresa, aumenta la intensidad. Para
una misma dilatación cervical la intensidad es mayor en Decúbito lateral que en
decúbito dorsal.1'5. La intensidad se da por cm3

Anomalidades:

o Hiposistolía: es aquella situación en que se presentan la intensidad baja.

o Hipersistolía: es aquella situación que se presentan una superación de los
valores normales.
Frecuencia: es el número de contracciones en 10 minutos. Durante el embarazo,
la frecuencia rara vez sobrepasa las cuatro contracciones por hora, aunque se
describen salvas de contracciones, con frecuencia similares a la del parto, durante
periodos de una a dos horas. Durante la fase activa del trabajo de parto la
frecuencia es de cuatro a cinco contracciones en 10 minutos.

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o Hipodinamia: es aquella situación en que se presentan tres o menos

contracciones en 10 minutos.1
o Polisistolia: es aquella situación en que se presentan seis o más contracciones
en 10 minutos.1

Duración: es el tiempo que transcurre entre el inicio y el término de la contracción.

En el registro de una contracción uterina se pueden distinguir una fase de
contracción rápida, una fase de relajación rápida y una fase de relajación lenta de
duración variable, dependiente de la frecuencia. Las dos fases rápidas, en cambio,
no se ven influidas por la frecuencia, salvo que esta sea de seis o más en 10
minutos.1
ANORMALIDADES:

o Hipocronia: es en aquella situación que hay una disminución de la duración de

las contracciones uterinas.
o Hipercronia: es en aquella situación en que hay un aumento de las
contracciones.

Intervalo: es el tiempo que transcurre entre los dos picos de cada contracción
(cima) y varia en razón inversa a la frecuencia.5

Presión máxima = intensidad + tono.

Se mide en mmHg desde el nivel cero hasta el acmé de la onda registrada. 1

Actividad uterina = intensidad * frecuencia*10 minutos

Expresada en mmHg se conoce como unidades Montevideo. 1

Las contracciones miometriales propias del trabajo de parto se diferencian de

otras contracciones musculares fisiológicas por el hecho de ser dolorosas. La
causa del dolor no se conoce con certeza, pero se han sugerido varias etiologías
posibles:3

La hipoxia del miometrio contraído (como ocurre en la angina de pecho).

La compresión de los ganglios nerviosos del cuello uterino y la parte inferior
del útero por los fascículos musculares entrelazados.
El estiramiento del cuello uterino durante la dilatación.
El estiramiento del peritoneo que recubre el fondo del utero.

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Un requisito q debe cumplir la contracción uterina en trabajo de parto es:

Triple gradiente descendiente:

La onda se origina en los marcapasos que están ubicados cerca de los cuernos
uterinos. Generalmente son dos, uno a la derecha y otro a la izquierda, que inician
la contracción casi simultáneamente (el derecho segundo antes que el izquierdo). 1
Existen células marcapaso de musculo uterino con actividad autónoma y potencial
de membrana de aproximadamente 50 milivoltios. Estas células marcapaso
excitan las áreas que las rodean.4
Desde los marcapasos la onda se irradia en distintas direcciones, pero como están
ubicados en la parte más alta del útero, el sentido de la propagación es
predominante descendente. La onda normal se propaga a una velocidad de 1 a 2
cm/seg e invade totalmente el órgano en 10 a 20 segundos. El máximo de la
fuerza contráctil se alcanza entre los 40 y los 60 segundos. 1
Esta coordinación entre los distintos segmentos del útero se denomina la triple
gradiente descendente. Triple, porque toma en cuenta la propagación de la onda,
la intensidad y la duración de la contracción en los distintos sectores del útero. 1
Una contracción que sigue la triple gradiente descendente es capaz de propulsar
al feto fuera de la cavidad uterina. Por lo contrario, las contracciones que no
siguen esta característica simplemente comprimen al feto, sin empujarlo fuera del
útero.'

 Propagación de la onda en sentido descendente: permite que las partes altas del
útero, al contraerse primero, se acorten, traccionen y levanten las que están por
debajo. Este proceso se repite de arriba abajo hasta llegar al cuello, sobre el que
ejerce la máxima tracción.8
 Duración: disminuye progresivamente a medida que desciende y se aleja del
marcapaso. Esto permite que todas las partes del útero alcancen casi
simultáneamente el acné de Ja contracción, por lo que ejerce sobre el cuello
uterino upa fuerte tracción longitudinal y una intensa presión excéntrica. 8
 Intensidad: también se disminuye de arriba abajo. En el segmento inferior es
aproximadamente la mitad que en el cuerpo uterino. La intensidad de la
contracción esta en relación con el espesor del miometrio y con la concentración
de la proteína contráctil (actimiosina), que son mucho mayores en el cuerpo
uterino que en el segmento ¡nferior.8
En resumen, la onda contráctil se origina, es más fuerte y de mayor duración hacia
el fondo uterino que hacia el segmento, lo cual conlleva a distención de este último
y a cambios a nivel cervical. Para el desarrollo normal del trabajo de parto se
requiere que las ondas contráctiles cumplan con las anteriores carcteristicas. 5 La
duración mayor de la contracción y de su cima en las partas altas del útero. 5 La
intensidad mayor de la contracción en las partes altas del útero, lo cual se

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correlaciona con la cantidad d^ musculo liso y de miosina en las partes altas con
respecto a las bajas.5

Variaciones durarle la gestación:

Las contracciones uterinas presentes durante todo el embarazo, varían de
acuerdo al periodo que se estudie.7
Embarazo:
Durante las primeras 30 semanas se pueden apreciar dos tipos de contracciones.

Los descritos por Álvarez y Caideyro (1950), con una actividad uterina menor de
30 UM, de baja intensidad, entre 2 y 4 mmHg, limitadas a una pequeña porción del
musculo uterino y ocurren con una frecuencia aproximada de una a tres cada
minuto.4’7

Las contracciones de Branxton Hicks, denominados en honor de este autor que

fue el primero en describir este fenómeno en 1872, tienen una intensidad variable
entre 5 y 25 mmHg y una frecuencia menor de una cada 10 minutos, ocupan una
gran extensión del musculo uterino y son desordenados en cuanto a su aparición. 7

PRETABAJO

Después de la semana 30, la actividad uterina aumenta progresivamente a

expensas de un aumento de la intensidad' y frecuencia de las contracciones de
Braxton Hick, estas ocupan una porción aún mayor del músculo uterino, se hacen
más regulares en los 2 últimas semanas del embarazo y son las que ocasionan la
formación del segmento uterino inferior y las modificaciones del cuello. Al final del
embarazo pueden producir dolor moderado en hipogastrio que ocasiona el
llamado "falso trabajo de parto2. La? contracciones de Álvarez Caideyro tienden a
desaparecer en este periodo y no ocurren en el trabajo de parto. 4,7

B. LOS PUJOS:
Son fuertes contracciones de los músculos espiratorios de la pared torácica y
abdominal que se presentan durante el periodo expulsivo del parto, ayudan a la
propulsión fetal a través del canal del parto y se considera un mecanismo reflejo
precedente de una corta inspiración, con cierre de la glotis y contracción de los
músculos espiratorios, lo cual lleva a aumento de la presión intrabdomina! que se
transmite a la pared uterina y se adiciona a la presion intrauterina. Durante cada
contracción uterina en el expulsivo se presenta 2-6 pujos con una amplitud de 60
mmHg.5

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La duración de cada pujo en promedio es de 5 segundos, su amplitud y duración

aumentan a medida que avanza el periodo expulsivo, probablemente debido a la
distensión del canal del parto.5
También se presentan cambios en la actividad uterina con la posición materna; en
los servicios de obstetricia latinoamericanos es costumbre que el periodo de
dilatación se conduzca con la madre en cama en decúbito dorsal o decúbito
lateral. Sin embargo, esto no es indispensable, especialmente durante las
primeras horas. Más aún, existen investigaciones clínicas que han demostrado
que el trabajo de parto se acorta e incluso sería menos doloroso al mantener a la
madre en posición de pie, caminando o sentada. 1
Durante el tercer trimestre del embarazo se produce la compresión de la vena
cava inferior por el útero grávido, que alcanza su máximo entre las 36 y 38
semanas. Está comprensión produce el llamado síndrome de hipotensión supina,
caracterizado por hipotensión arterial, taquicardia, palidez y fatiga. 1
Toda madre en trabajo d£ parto debe lateralizarse de preferencia hacia la
izquierda con un ángulo mayor a 15°. Actualmente existen evidencias de que la
lateralización mejora la oximetría de pulso y el gasto cardiaco en pacientes con
anestesia regional.1

FENOMENOS PASIVOS DEL TRABAJO DE PARTO:

Corresponden a modificaciones del cuerpo y cuello uterino secundarios a la
actividad contráctil del útero.1

A. FORMACIÓN DEL SEGMENTO INFERIOR:

Se estima que el segmento inferior esta entre las 32 y 34 semanas de embarazo,
el límite inferior del segmento es el orificio cervical interno. El segmento inferior y
el cuello tienen una actitud pasiva durante la contracción, desde los 8 cm
originales, el segmento inferior llega a tener 12 cm en la dilatacioncompleta. 1 La
parte del útero grávido que origina el segmento inferior corresponde a la región del
istmo del útero no grávido.
La formación del segmento inferior es un proceso gradual que se inicia en las
últimas semanas del embarazo y se completa durante el parto, determinado por la
actividad contráctil del útero.1 En cada contracción uterina se produce un
estiramiento de las fibras de segmento inferior, este estiramiento se acompaña de
adelgazamiento de la pared a ese nivel, la que al final del parto, mide solo algunos
milímetros de espesor.1
El estiramiento y el adelgazamiento de las fibras del segmento inferior se logran
porque en cada contracción el fondo uterino tracciona hacia la parte superior del
segmento inferior que por su continuidad con el cuello uterino se encuentra fijo en
la pelvis.

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La formación del segmento inferior permite la formación de un tubo muscular muy

dilatado y adelgazado que alberga una parte creciente del contenido uterino a
medida que avanza el parto la formación del segmento inferior y su
adelgazamiento determinan que este sea la mejor región para practicar la
histerectomía en la operación cesárea, por ser la región más adelgazada, más
exangüe y más fácil de suturar.1

B. BORRAMIENTO Y DILATACION DEL CUELLO UTERINO:

Con el incremento de la actividad contráctil uterina, e! cuello se reblandece y el
candil se dilata. Como se verá más adelante, el reblandecimiento del cuello uterino
depende de influencias hormonales y no solo el efecto mecánico de las
contracciones uterinas.1

El reblandecimiento del cuello es un fenómeno de aparición precoz seguido del

borramiento y dilatación gradual, primero del orificio externo y luego del orificio
interno.1
Por la acción de la triple gradiente descendente y mediante los mecanismos de
presión excéntrica y tracción longitudinal se va consiguiendo de modo simultáneo
el borramiento y la dilatación cervical.1
Entre las 36 y 37 semanas en un embarazo normal, el cuello uterino se presenta
como un cilindro de aproximadamente 2.5 cm de largo con ambos orificios
cerrados y con su orificios cerrados y con EL orificio externo orientado hacia atrás
(posterior).1
Debido a las contracciones uterinas de las últimas semanas del embarazo
(preparto) y del parto, el cilindro descrito se transformara en un anillo virtual de 10
cm de diámetro, que se continuara insensiblemente con el segmento inferior. Esta
transformación se produce por acción de la actividad contráctil del útero, se lleva a
cabo paulatino y gradualmente.1
Este proceso se inicia con el cambio de posición del cuello uterino, que de
posterior se hace anterior, centrándose en la vagina. Luego se inicia el
borramiento, que se continúa con el proceso de dilatación. Si bien estos tres
procesos se realizan en el orden mencionado. Es decir que a medida que el cuello
se va centrando, inicia su borramiento y a medida que va borrando, también se va
dilatando.1

C. EXPULSIÓN DE TAPON MUCOSO:

Es la perdida por la vulva de una sustancia espesa, de naturaleza mucoídea, que
durante el embarazo ocupa el canal del cérvix. El tapón mucoso se desprende
como consecuencia del comienzo de la dilatación y constituyo uno de los signos
que permite reconocer el inicio del trabajo de parto. 1

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Denominación que recibe el moco cervical que tapona el canal del cuello uterino
durante el embarazo, lo que sucede entre 24 horas y 7 días antes de! comienzo
del trabajo de parto. Esta mucosidad se presenta como una gelatina amarillenta
bastante fluida,
Generalmente rodeada de estrías de sangre fresca, roja. Está compuesta por
colágeno, eritrocitos, cel. Epiteliales, leucocitos.

D. FORMACION DE LA BOLSA DE LAS AGUAS:

Cuando las membranas ovulares (corion y amnios) que constituyen el polo inferior
del huevo se desprende de su inserción en el segmento y atiende a protruir a
través del canal cervical, especialmente durante la contracción uterina, forman la
bolsa de las aguas.1
La bolsa de las aguas actúa como una cuña y contribuye a la dilatación del cuello
uterino, por el mecanismo de presión excéntrica. Se estima que la bolsa de las
aguas es la mejor cuña dilatante hasta los 4 cm de dilatación, luego la cabeza fetal
es más eficiente.1

E. AMPLIACIÓN DEL CANAL DEL PARTO:

La relaxina es una hormona peptídica presente en mujeres embarazadas

producida en el cuerpo lúteo y en la placenta. Inhibe la contracción del miometrio y
además relaja la sínfisis del pubis, controla la síntesis del colágeno uterino y
produce reblandecimiento del cérvix.

F. FENÓMENOS PLÁSTICOS DE LA PRESENTACIÓN:

- Caput subcevaneum
- Céfalo hematoma

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