Historia Clínica

Errores Frecuentes.
a) Mostrar “desorden” personal o en la consulta.
b) No tener contacto visual:
  Escribir o leer informes mientras le hablan.
  Esta situación es especialmente frecuente con el uso de la historia clínica
electrónica al requerir gran cantidad de tiempo de consulta en labores
  Informáticas.
c) Interrumpir la relación:
 Hablar por teléfono.
 Interrupciones por compañeros.
 Estar ocupado en otra cosa.
d) Ser impersonal o distante:
 Usar terminología técnica.
 No dar explicaciones.
 Ignorar las preguntas del paciente.
 Restar importancia a los problemas de forma despectiva.
e) Mostrar hostilidad hacia el paciente:
 Forzar el hablar de temas que el enfermo no quiere.
 Emplear muchas preguntas cerradas (como si fuera un cuestionario).
 No prestar atención a lo que nos cuenta (se vuelve a repetir algo ya
preguntado).
El Proceso Paso a Paso.
Escenario
Los sitios más habituales para la realización de la historia clínica son:
• La consulta: ideal por medios y tranquilidad.
 La habitación: no suele haber sillas y suelen estar familiares y otros
enfermos.
 Urgencias: hay que estar pie y hacerla deprisa.
Recordar.
 El hospital, por principio, no es un sitio cómodo para el paciente.
 Es muy importante no mostrar prisa ni indeferencia u obligación.
 Es imprescindible que el paciente este cómodo y nosotros también.
 No invadir su espacio personal.
 Mantener su privacidad aunque solo sea visual (una cortina) y, por supuesto,
pedir a familiares y visitas que salgan del escenario de la entrevista.
 Situarse a la misma altura con buen contacto visual.
 Inclinarse hacia delante es signo de interés, lo opuesto es echarse hacia
detrás.
 Tratarle siempre de usted, al menos en primera instancia, excepto en niños.
 Contarle siempre lo que vamos a hacer.
¿Cómo empezar?

• Presentarse y explicar nuestro papel.

 No: “me pidieron que le haga la historia clínica”. El “pidieron”
implica obligatoriedad y no se debe empezar así. No olvidemos que
la mayoría de los enfermos desconocen lo que es la historia clínica.
 Si: “me gustaría hablar con usted sobre su enfermedad o por qué
esta aquí”.
• Preguntar los datos al enfermo.
 Nombre y apellidos. Esto deberíamos de saberlo antes de entrar
en la habitación.
 Lugar de residencia/nacimiento.
• Hay que “romper el hielo” hablando sobre algo suyo.
• De lo joven que parece si se trata de una persona mayor
(mujer) por ejemplo.
•  Su lugar de origen que “casualmente” es el sitio que
visitamos este verano y es maravilloso. O cualquier otro tema
corriente. Es FUNDAMENTAL establecer un puente con el
enfermo.
• Estar SUPERATENTO a las señales no-verbales y RESPONDER a
ellas:
 con los mismos mecanismos.
 conectar con el lenguaje del paciente.
• Durante esta fase el enfermo tiene que sentirse cómodo hablando con
nosotros y esto es fundamental e imprescindible ya que va a marcar toda
la relación.
• En algún momento debemos explicarle que vamos a tomar notas (para
poder escribir luego la historia).
• No apuntar al pie de la letra, excepto la queja principal. Sólo tomar
alguna nota, ya que sino va a parecer un interrogatorio y perderemos el
contacto visual.
• En una fase siguiente pasaremos a preguntarle sobre el motivo por el que
esta en el hospital (o donde estemos). Esto se puede hacer de manera
clara dividiendo la entrevista claramente en fases, explicando siempre
que se va hacer otra cosa y porque se hace. También se puede pasar de
una a otra de manera imperceptible, hablando de un tema se va a otro
sin que haya líneas divisorias claras, por ejemplo hablar de ¿dónde vive?
– ¿echa de menos a alguien? ¿cuánto lleva aquí? ¿por qué vino?...
Enfermedad Actual

• Hay que descubrir el sufrimiento (la enfermedad). Recordar

que “darme un punto de apoyo y...”
• La pregunta clave de la entrevista puede ser formulada de
muchas maneras:
• ¿Qué es lo que le pasa?
¿Qué le pasa o qué le molesta?
¿Por qué ha venido al hospital? ¿Cuál es su problema o
enfermedad?
• Recordar:
 La razón real de la consulta no siempre es la razón aparente
(miedo, vergüenza, familia...).
 En algún momento, en esta fase, nos tenemos que plantear ¿Por
qué el enfermo ha venido ahora si la enfermedad es de hace
meses? En urgencias esto suele ser evidente pero hay que estar
seguro. Incluso se puede plantear esta pregunta al enfermo.
• 1. Obtener la Queja Principal.
 Utilizamos las frases expuestas.
 Hay que dejar hablar al paciente y
 Estimularle a que lo haga: asintiendo durante su exposición,
señales no verbales, o añadiendo alguna pregunta amplia.
 ¿Qué más me puede contar?
 ¿Cómo le afecto esto?
 ¿Cuénteme algo más de...?
 Esta fase puede durar 2-3 min.
 El paciente se explaya y nosotros apoyamos su exposición.
• 2. Concretar la Queja Principal.
Estrechar el rango de las preguntas:
•  Cómo: características.
 Dónde: localización, se irradia, desplaza o es fijo.
 Cuándo: época, ritmo, frecuencia...
 Por qué: a que lo achaca, porque le preocupa.
 Qué lo aumenta, disminuye.
 Quién: quien es el afectado y que consecuencia tiene. 
Evolución, tratamientos.

• Concretar los síntomas y precisarlos procurando no dirigir la

respuesta. Usar por ejemplo preguntas opciones múltiples, el
dolor es apagado u opresivo o punzante...
Esta fase suele durar 2-3 min.
• El paciente habla libremente pero con nuestra dirección,
vamos poco a poco tomando el control poco a poco.
• 3. Resolución – Resumen.
 Resumir para el enfermo lo que nos ha contado, para perfilar
los cabos sueltos o para centrar el problema.
 Preguntar por otros problemas que le afecten (evitar el ya
que esta aquí).́
Antecedentes Personales.

• Se puede hacer de muchas maneras, una de las más sencillas

es recordar las siglas
• “AMPLIAS”.
 Alergias.
 Medicaciones.
 Patologías.
 Libaciones.
 Injurys.
 Adicciones.
 Sexuales.