ANTIMICÓTICOS

Farmacología
Miguel Ángel Mariscal D., MD, MSc
CLASIFICACIÓN:

A.- ANFOTERICINA B
B.- COMPUESTOS AZÓLICOS ----- (Presentación oral y parenteral)
C.- EQUINOCANDINAS ----- (Presentación parenteral).
A.- ANFOTERICINA B
- Es un antibiótico anti-micótico producido por Streptomyces nodosus.
- La anfotericina B es un fármaco anti-micótico con amplio espectro de acción.

• Química:
- Es un macrólido poliénico (poliénico=Tiene muchas dobles ligaduras;
macrólido=Tiene un anillo de lactona grande de 12 o más átomos).
- Es insoluble en agua, y por lo tanto, se prepara como suspensión coloidal de
anfotericina B.

• Mecanismo de acción:
- El ergosterol, es un esterol de la membrana celular de --- los hongos.
- El colesterol, es el esterol predominante en --- bacterias y células humanas.

- La anfotericina B, se une al ergosterol y altera la permeabilidad del hongo por la

formación de poros vinculados con la anfotericina B.
- La anfotericina B se combina con el ergosterol (lípido).
- Esto genera la formación de poros, y estos permiten la salida de iones y
macromoléculas intracelulares, proceso que lleva a la muerte celular.

• Actividad antimicótica:
--- Levaduras de Cándida albicans y Cryptococcus neoformans.

--- Micosis endémicas: Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis y

coccidioides immitis.

--- Mohos patógenos: Aspergillus fumigatus y Mucor.

• Indicaciones terapéuticas:
- La anfotericina B sigue siendo un fármaco útil para casi todas las infecciones
micóticas que ponen en riesgo la vida, esto es debido a su amplio espectro de

actividad.

- Se usa como esquema inicial de inducción para disminuir con rapidez la carga
micótica y después se sustituye por unos de los nuevos fármacos azólicos
para el tratamiento crónico o la prevención de recaídas.
- El tratamiento de inducción es importante en los siguientes pacientes:
--- Inmunodeprimidos.
--- Neumonía micótica grave.
--- Meningitis criptocócica grave.
--- Micosis endémicas diseminadas (histoplasmosis o coccidioidomicosis).

- Una vez que hay una respuesta clínica, estos pacientes continúan el
tratamiento de mantenimiento con un compuesto azólico (puede ser de por
vida en aquellos con altos riesgo de recaídas).
- La dosis de anfotericina B para el tratamiento de enfermedades micóticas
sistémicas es de:
--- Solución intravenosa de 0,5 – 1 mg/kg/día.

- La administración local o tópica de anfotericina B se ha usado con éxito.

- Las úlceras corneales y queratitis micóticas pueden curarse con gotas tópicas.
• Efectos adversos:
- Se dividen en 2 categorías: Reacciones inmediatas relacionadas con la
administración del fármaco en solución, y aquellas que ocurren más
lentamente.

--- Toxicidad relacionada con la administración en solución:

- Incluyen fiebre, escalosfríos, vómitos, cefalea e hipotensión.

- Se alivia disminuyendo la velocidad de administración de la solución o la

dosis diaria.

- Puede ser útil la medicación previa con antipiréticos, anti.histamínicos o

corticoides.

- Cuando se inicia el tratamiento, muchos médicos administran una dosis de

prueba de 1 mg por vía IV para valorar la intensidad de la reacción.
--- Toxicidad acumulativa:
- El daño renal es la reacción tóxica más importante.

- Ocurre en casi todos los pacientes tratados con dosis importantes de

anfotericina B.

- La forma irreversible de nefro-toxicidad por la anfotericina B suele presentarse

con la administración prolongada (>4 g de dosis acumulativa).

- La toxicidad renal se manifiesta como acidosis tubular renal y pérdida

importante de potasio y magnesio.
B.- COMPUESTOS AZÓLICOS
- Los compuestos azólicos son compuesto sintéticos que se clasifican como
imidazoles o triazoles, de acuerdo con el número de átomos de nitrógeno
en el anillo de 5 elementos llamado azólico.

--- IMIDAZOLES:
1.- Ketoconazol.
2.- Miconazol….. Vía tópica.
3.- Clotrimazol…… Vía tópica.

--- TRIAZOLES:
1) Itraconazol.
2) Fluconazol
3) Voriconazol.
• Mecanismo de acción:
- Existe disminución de la síntesis de ergosterol por inhibición de las enzimas
del citocromo P450 del hongo.
- La toxicidad selectiva de los fármacos azólicos es producto de su mayor
afinidad por enzimas del citocromo P450 micóticas que de las humanas.

• Actividad antimicótica:
--- Levaduras de Cándida albicans y Cryptococcus neoformans.
--- Micosis endémicas: Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis y
coccidioides immitis.
--- Aspergillus fumigatus, con el itraconazol y el voriconazol.
• Efectos adversos:
- Los compuestos azólicos son relativamente atóxicos.
- La reacción adversa más frecuente es la de afección gastrointestinal.
- Todos los compuestos azólicos causan alteraciones en las enzimas hepáticas.

*Interacciones farmacológicas:
- Todos los fármacos azólicos afectan al sistema de enzimas del citocromo P450.
--- IMIDAZOLES:
1.- Ketoconazol.
- Fue el primer fármaco azólico por vía oral introducido al mercado.
- Tiene mayor facilidad para inhibir las enzimas del citocromo P450.
- Por tal motivo, el ketoconazol sistémico ha dejado de usarse.

2.- Miconazol:
- Inicialmente desarrollado para sustituir a la anfotericina B como un agente
antifúngico parenteral, pronto se descubrió, que no sólo no ofrecía la misma
eficacia que la anfotericina B, pero también poseía toxicidades intrínsecas
después de la administración IV.

- Sin embargo el miconazol se utiliza por vía tópica y por vía vaginal para las
infecciones por hongos.
- Miconazol proporciona un alivio de los síntomas de la candidiasis vaginal,
infecciones de tiña, o candidiasis cutánea en unos 2-3 días.
- La resolución completa de estas condiciones por lo general ocurre dentro de 1-4
semanas de tratamiento con miconazol.

Posología:
--- Candidiasis vaginal:
- Dosis intravaginal (régimen de 1 día, supositorio vaginal):
- Adultos y adolescentes mujeres: Un 1200 mg supositorio vaginal insertado
durante una sola dosis antes de acostarse.
- Mujeres embarazadas: generalmente no se recomiendan regímenes de un día
en esta población.

CONTRAINDICACIONES..¡¡
- Las preparaciones vaginales y tópicas de miconazol se clasifican dentro de la
categoría C de riesgo en el embarazo
3.- Clotrimazol:
- Utilizado en infecciones por dermatofitos patógenos, hongos y Malassezia
furfur.

- Es efectivo contra la tiña (dermatofitosis) y la candidiasis vaginal.

- Tiene escasa penetración a través de la piel, y por lo tanto está indicado en el

tratamiento de las micosis subcutáneas.
Indicaciones terapéuticas:

--- Tratamiento de la candidiasis oral:

Adultos y niños >3 años: Mantener 1 comprimido en cavidad oral hasta
su completa disolución por 5 veces al día y durante 14 días.

--- Tratamiento de la candidiasis cutánea:

Uso tópico (crema o loción)
Adultos : Aplicar en la zona afectada y alrededores c/12 horas.

--- Tratamiento de la candidiasis vulvo-vaginal:

Crema vaginal al 1% o 2%.
Adultos y adolescentes: Aplicar 1 dosis de 50 mg con un aplicador,
cada 24 horas (1 hora antes de acostarse) durante 7-14 días.

Comprimidos vaginales:
Adultos y adolescentes: Introducir 1 comprimido de 100 mg
(1 hora antes de acostarse) durante 7 a 14 días.
--- TRIAZOLES:
1) ITRACONAZOL.
- La absorción del fármaco aumenta por la presencia de alimentos y un pH
gástrico ácido.

- Interactúa con enzimas microsómicas hepáticas, aunque en menor grado.

- Existe disminución de la biodisponibilidad del itraconazol cuando se administra

combinado con --- Rifamicinas (rifampicina).

- El itraconazol tiene muy mala penetración a líquido cefalorraquídeo (LCR).

- Es ideal para el tratamiento de:

Histoplasma
Blastomyces
Sporothrix.
Indicaciones terapéuticas:
--- Oral. Adultos:
Itraconazol 100 mg (convencional):

- Candidiasis oral y/o esofágica en VIH : 200 mg/24 h en 1-2 tomas.

- Candidiasis vulvovaginal: 200 mg/12 h, 1 día o 200 mg/24 h, 3 días.

- Pitiriasis versicolor: 200 mg/24 h, 7 días.

- Dermatofitosis: 200 mg/24 h, 7 días o 100 mg/24 h, 15 días.

- Queratitis fúngica: 200 mg/24 h, 21 días.

- Candidiasis oral: 100 mg/24 h, 15 días.

- Candidiasis sistémica: 100-200 mg/24 h, 3 sem-7 meses.

Invasiva o diseminada: 200 mg/12 h.
- Aspergilosis sistémica: 200 mg/24 h, 2-5 meses.

- Meningitis criptocócica: 200 mg/12 h, 2-12 meses.

- Histoplasmosis: 200 mg/12-24 h, 8 meses.

- Esporotricosis: 100 mg/24 h, 3 meses.

- Paracoccidioidomicosis: 100 mg/24 h, 6 meses.

- Blastomicosis: 100 mg/24 h o 200 mg/12 h, 6 meses.

ESPOROTRICOSIS
2) FLUCONAZOL:
- Tiene una excelente penetración al líquido cefalorraquídeo.

- Su biodisponibilidad por vía oral es muy alta.

- Las interacciones farmacológicas son menos frecuentes.

- De todos los compuestos azólicos--- el fluconazol tiene el efecto más debil sobre
las enzimas microsomales hepáticas.

- Tiene el índice terapéutico más amplio de todos los compuesto azólicos.

- El fluconazol es el compuesto azólico ideal para el tratamiento y la profilaxis
secundaria de la meningitis criptocócica.

- El fluconazol IV es excelente para la candidiasis sistémica en pacientes UTI.

- Es también excelente para la candidiasis muco-cutánea.

- NO es efectivo contra Aspergillus¡¡

- El uso profiláctico del fluconazol disminuye las enfermedades micóticas en
pacientes que recibieron trasplante de médula ósea y pacientes con SIDA.
POSOLOGÍA:
- Candidiasis vaginal: Administrar por vía oral 150 mg como dosis única.

- Dermatomicosis: La dosis recomendada es de 50 mg 1 vez al día por 14-28

días.

En tinea pedis se puede requerir tratamiento hasta por 6 semanas.

- Meningitis criptocócicas: 400 mg en el primer día,

seguido por 200-400 mg 1 vez al día.
La duración del tratamiento generalmente es de 6-8 semanas.

- Para la prevención de la recaída de la meningitis criptocócica en pacientes

con SIDA: Después de que el paciente reciba un curso completo de terapia
primaria, el fluconazol puede administrarse indefinidamente a una dosis diaria
de 200 mg.
- Para candidemia, candidiasis diseminada y otras infecciones invasivas por
Candida: la dosis usual es de 400 mg en el primer día seguido por 200 mg
diarios. Dependiendo de la respuesta clínica, la dosis puede aumentarse a 400
mg diarios. La duración del tratamiento está basada en la respuesta clínica.

- Para candidiasis orofaríngea: La dosis usual es de 50 mg 1 vez al día por 7-14

días. Si es necesario, el tratamiento puede continuarse por períodos más largos
en pacientes con función inmune severamente comprometida.

- Para la prevención de infecciones fúngicas en pacientes con malignidades: La

dosis diaria deberá ser de 50 mg 1 vez al día, mientras el paciente esté en
riesgo como una consecuencia de quimioterapia citotóxica o radioterapia
3) VORICONAZOL:
- Está disponible en presentaciones IV y por vía oral.
- Tiene un espectro de acción similar al itraconazol.
- Están indicado contra:
--- Cándida.
--- Aspergilosis.
--- Hongos dimórficos:
----- Blastomicosis.
----- Esporotricosis.
----- Coccidiomicosis.
----- Paracoccidiomicosis e
----- Hhistoplasmosis.

- Los trastornos visuales son frecuentes y ocurren en el 30% de los pacientes

que reciben voriconazol por vía IV.

- Posología: 400 mg/día.

C.- EQUINOCANDINAS
- Son la clase más reciente de fármacos antimicóticos en perfeccionarse.
- Ejemplos de estos fármacos son:

--- Caspofungina.

--- Micafungina.

- Estos antimicóticos tienen actividad contra:

--- Cándida albicans.
--- Aspergillus.

- NO tienen actividad contra…¡¡

----- CRIPTOCOCOS
NEOFORMANS.
----- MUCORMICOSIS.
Mecanismos de acción:
- Actúan sobre la pared micótica por inhibición de la síntesis de glucano B.

- Esto causa fragmentación de la pared micótica y su muerte.

INDICACIONES Y POSOLOGÍA
- Tratamiento de la candidiasis invasora en pacientes adultos o pediátricos:
Tratamiento de la aspergilosis invasora en pacientes adultos o pediátricos que
son refractarios o intolerantes a la amfotericina B o al itraconazol.

Tratamiento empírico de presuntas infecciones fúngicas (tales como Candida o

Aspergillus) en pacientes adultos o pediátricos neutropénicos y con fiebre.

• Administración intravenosa:
• La administración de caspofungina debe ser iniciada por un médico con
experiencia en el tratamiento de infecciones fúngicas invasoras.