MODELO DE HISTORIA CLINICA

Profesor: José Ignacio Robles Sánchez

1.- ANÁLISIS DESCRIPTIVO

1.1.- ANAMNESIS
En este apartado proponemos un modelo, por otro lado generalizado, de lo que puede
ser un protocolo estandarizado de recogida de datos. Sugerimos que se recojan siempre
en el mismo orden con la finalidad de acceder de forma rápida a la información y para
su posterior codificación con fines de estudio e investigación.

1 . Datos de filiación del paciente.

2 . Procedencia .
3 . Motivo de consulta.
4 . Historia del problema actual.
5 . Antecedentes familiares: somáticos y psíquicos personales.
6 . Antecedentes personales: somáticos y psíquicos.
7 . Historia personal a . embarazo y parto
b . primera etapa de la infancia
c. segunda fase de la infancia.
d . pubertad y adolescencia
e. vida adulta: Nivel escolar alcanzado.
Historia laboral.
Historia social.
Historia familiar y sexual.
Historia legal.

Datos de filiación del paciente

Nombre y apellidos.
Edad
Sexo
Estado Civil
Domicilio.
Teléfono.
Procedencia: (remitido por:)
Judicial.
Ingresos o consultas previas.
Aspecto personal: Describir el aspecto general del paciente, desde las características
físicas peculiares, hasta la forma de vestirse, de presentarse o de expresarse verbal o no
verbalmente.

Motivo de consulta
Al inicio de la entrevista, el entrevistador debe registrar de forma literal y entre
comillado, los motivos por los que el paciente ha acudido a consulta. Si el paciente no
puede hacerlo por el motivo que sea p.e. agitación o fuerte inhibición y tiene que
hacerlo la persona que lo acompaña, tiene que quedar constancia de ello.

Historia del problema

En este apartado se registran cronológicamente los acontecimientos ocurridos desde el
inicio de los síntomas hasta el momento actual.
Cuándo se inició el problema: Circunstancias desencadenantes o precipitantes.
Cuándo comenzaron los síntomas: si ha habido variaciones y en función de qué.
Nivel de funcionamiento: familiar, social, laboral.
Interferencia del problema en las esferas anteriormente citadas.
Cómo se mantiene el problema actualmente.

Antecedentes Familiares:
El especialista pregunta sobre la familia: padres, hermanos, esposa, hijos, etc. Indaga si
hay o ha habido algún miembro de la familia que padezca o haya padecido alguna
enfermedad somática o psíquica. Se interesa por las relaciones familiares.
Cuál es la forma de ser de los padres, hermanos, etc.
Cuáles son los valores fundamentales en la familia.
Dibujar genograma.

Antecedentes personales:
A.- Somáticos:
Historia de enfermedades.
Historia de Intervenciones quirúrgicas.
Historia de accidentes y traumatismos, prestar especial atención a los T.C.E.
(traumatismos craneoencefálicos) con pérdida de conciencia.
Referir como estos antecedentes han podido influir en su desarrollo personal, vida
familiar, laboral y social, etc.

B.- Psíquicos
El especialista interroga acerca de la primera vez que el paciente fue consciente de
cualquier problema de índole psíquica y si precisó tratamiento.
¿Cuál fue el motivo de consulta?.
¿Cuál fue el tratamiento?.
¿Cuánto tiempo duró?. ¿Porqué lo abandonó?.
¿Precisó hospitalización? ¿Cuántas veces?. ¿Dónde?.
¿Cuál fue el diagnóstico que le dieron?.
¿Tuvo que ir al psicólogo en el colegio? ¿Cuál fue el motivo?.
¿Tuvo que asistir a clases de educación especial?.

Historia Vital.
Embarazo, parto y desarrollo.
¿Fue un hijo deseado?.
¿El embarazo fue normal? ¿A término?.
¿Tuvo su madre problemas en el parto de usted?.
¿Tuvo algún problema durante el desarrollo?. ¿Comenzó a balbucear, gatear, caminar,
etc., a su tiempo o le han explicado que tardó un poquito más de lo normal?.
¿Fue un niño enfermizo?.
¿Quién le cuidaba de pequeño?.

B.- niñez (de los 3 a los 11 años)

¿Cuándo se inició la escolarización? ¿Fobias escolares? ¿Problemas de interrelación?
¿Problemas de aprendizaje?.¿Tuvo que repetir algún curso?.
¿Peleas con compañeros? ¿Expulsiones de clases? ¿Peleas? ¿Novillos?.
Actividades extraescolares. Aficiones.
¿Ha estado fuera del domicilio paterno? ¿Campamentos? .
Si ha ocurrido la muerte de algún familiar o alguien importante para él durante esta
época de su vida.
¿Cuáles son los recuerdos más importantes de esta época?.
¿Tuvo problemas de control de esfínteres? ¿Se mordía las uñas? ¿Tenía pesadillas?.
¿Cómo era usted en esta época?.

C. Pubertad y adolescencia
¿ Recuerda algún problema importante durante esta época (familiar, escolar, social,
etc)?.
Explorar la sexualidad. Edad de la maduración sexual (primera eyaculación masculina
y menarquia femenina). Nivel de información. Comienzo de relaciones (auto y
heterosexuales). Si tuvo problemas como consecuencia de sus conductas sexuales.

D. Historia de la vida adulta

Nivel de estudios alcanzado.
Situación laboral. Cambios de empleo. Intereses intelectuales. Planes de futuro.
Relaciones sociales. Si tiene amigos íntimos. ¿Cómo se relaciona con los demás?.
¿Pertenece algún club social, a alguna ONG, etc.?
Sistema de valores: religiosos, políticos, sociales, etc.
Historia militar (si procede).
Sistema familiar propio (si procede).
Sexualidad.
Hobbies.
Historia de hábitos tóxicos: Alcohol, tabaco, cannabis, coca, tripis, etc. Edad de inicio
en el consumo. ¿Dónde? ¿Con quién?. ¿Cuánto?. Si el consumo le ha ocasionado algún
tipo de conflicto: familiar, laboral, social, etc.
Historia legal. Si hay o ha habido algún problema legal.

Autodefinición.
Se solicita al paciente que intente definirse a sí mismo: ¿Cómo es usted según usted
mismo? ¿Cómo se ve usted a sí mismo? ¿ Cómo se definiría usted a sí mismo?.
Habitualmente se va a definir como “normal”. Hay que ayudarle apuntándole algunos
aspectos tales como: simpático o aburrido, tímido o abierto, etc.

1.2. EXPLORACIÓN
En este apartado se hace un recorrido sobre todas las áreas del sujeto:
Actitud ante la exploración.
Conducta motora durante la exploración.
Nivel de conciencia
Orientación.
Atención y concentración.
Memoria.
Pensamiento y lenguaje.
Percepción.
Nivel Intelectual.
Afectividad, estado de ánimo.
Personalidad.

Actitud ante la Exploración

Describir si el paciente es abordable y se muestra colaborador con el entrevistador, si es
reticente o dificulta la exploración, si es él quien quiere llevar el control de la entrevista
o intentando manipular, etc.
Ante una exploración psicológica pueden darse las siguientes situaciones:
a.- El paciente se comporta “normalmente”.
b.- El paciente disimula síntomas. Suele ocurrir en las entrevistas de selección de
personal o en aquellas que la persona trata de mostrar una buena autoimagen.
c.- El paciente simula síntomas. Para simular síntomas hay que ser muy buen actor para
poder engañar a un entrevistador experimentado. No está de más, sin embargo, recordar
los síndromes histéricos que en ocasiones pueden simular cualquier patología.
d.- El paciente sobresimula síntomas. Es el fenómeno más habitual en la práctica
clínica. Sobre una sintomatología real, el paciente magnifica su malestar psíquico.

Conducta motora ante la exploración

El paciente puede mostrarse inquieto, removiéndose en su asiento, frotándose
continuamente las manos, jugando con algo entre sus dedos, rehuyendo la mirada del
entrevistador, etc.

Nivel de conciencia
Describir el nivel de lucidez del paciente; si el nivel de conciencia del sujeto es claro y
lúcido o bien existe alguna disminución del mismo sea de origen psíquico, orgánico o
tóxico.

Orientación
Comprobar que el sujeto está orientado auto y alopsíquicamente (en persona, tiempo y
espacio).
Se utilizan preguntan del tipo: ¿Sabe qué día es hoy? ¿Qué mes? ¿Qué año? ¿En qué día
de la semana estamos? ¿Sabe cómo se llama este lugar? ¿Cuál es su nombre completo?
¿Sabe cómo me llamo?.

Atención y concentración
El sujeto permanece atento o se distrae con facilidad, si es capaz de concentrarse en las
tareas
solicitadas. Una forma sencilla de medir la capacidad de atención y concentración
consiste en solicitar al paciente que empiece a contar desde 100 hacia debajo de 7 en 7.
Si el paciente tiene dificultades para realizar este cálculo puede solicitarse que cuente de
3 en 3. Otra forma sencilla es proporcionarle una hoja de un periódico y que tache todas
las oes, por ejemplo.

Memoria
Para el estudio de la memoria podemos elegir distintas formas según la clasificación de
memoria elegida.
Nosotros para hacerlo más operativo vamos a utilizar la clasificación clásica:
a.- Memoria remota
La memoria remota consiste en la capacidad del individuo en ubicar de forma adecuada
los recuerdos de acontecimientos de etapas tempranas de la vida (memoria episódica
para otros autores).
Se pueden utilizar preguntas tales como: ¿dónde se crió?, ¿dónde fue a la escuela?,
¿cuál fue su primer empleo?, ¿en qué año comenzó la guerra española?, ¿cómo se
llamaba el primer presidente de la democracia española?, etc.

b.- Memoria reciente

La memoria reciente consiste en el recuerdo de acontecimientos de los últimos días.
Para examinarla, se puede preguntar: ¿últimas noticias del periódico? ¿qué cenó ayer? ¿
qué programa de televisión estuvo viendo anoche?

c.- Memoria inmediata

La memoria inmediata o a corto plazo refleja la capacidad del paciente para recordar
algo que se le ha dicho unos minutos antes y que se le ha solicitado que preste especial
atención para recordarlo. Este tipo de memoria está muy relacionado con factores
atencionales.
Forma de testar la memoria inmediata: Repita conmigo estas tres palabras: cuchillo,
flor, bisonte. Cuando el paciente las ha repetido correctamente, se le informa que debe
recordarlas porque se le volverán a preguntar posteriormente.

Pensamiento y lenguaje
Comprobar si existen alteraciones formales del pensamiento: del curso (coherencia,
organización, sintaxis, etc.), flujo (aceleración o enlentencimiento, etc.) o contenido
(delirios, obsesiones, preocupaciones, etc).

Percepción
Examinar si existe alguna alteración de la sensopercepción (psíquicas o sensoriales):
ilusiones, pareidolias, alucinaciones, etc.

Nivel intelectual
El nivel intelectual no resulta difícil de discernir en función de los estudios realizados,
capacidad de comprensión, capacidad de abstracción, forma de expresión, etc.

Capacidad de Juicio y Racionamiento

Muchas veces el tener un Cociente de Inteligencia elevado no implica un nivel de juicio
adecuado ( el Cociente de Inteligencia no se corresponde con la llamada Inteligencia
emocional).

Afectividad, estado de ánimo

Explorar el tono vital y la expresión afectiva (verbal y no verbal): ¿Triste o elevado?.
¿Irritable?. ¿Inestabilidad o Labilidad afectiva?. ¿Aplanamiento afectivo?. ¿El paciente
irradia afectividad adecuadamente?. ¿Paratimias o paramimias?.

Personalidad
Hacer una aproximación inferencial, basándose en la forma de ser y de conducirse del
sujeto a lo largo de su vida en las distintas situaciones.
Si la exploración se ha realizado de forma adecuada, podemos realizar un juicio
diagnóstico de entrada con un nivel de fiabilidad alto, que luego podrá ser avalado con
la ayuda de otros métodos auxiliares.
Con la finalidad de realizar una evaluación clínica más precisa y de este modo planificar
mejor el tratamiento diferencial, es conveniente profundizar más en aquellos aspectos
que hayan quedado oscuros o en aquellos que sea preciso establecer una jerarquía de
problemas.

2.- ANÁLISIS FUNCIONAL

Una vez precisado el diagnóstico (problema o problemas psicológicos), y realizado el
análisis topográfico de los problemas se trata de precisar las relaciones funcionales y
causales entre los estímulos y las respuestas del sujeto, es decir, formular distintas
hipótesis que pongan en relación unos acontecimientos (estímulos) con otros (las
respuestas del sujeto).