Construcción de la Relación Terapéutica: La alianza terapéutica es un sentimiento que se

debe generar a lo largo de la entrevista. Dicho vínculo se caracteriza por un sentido de calidez,
afinidad y confianza. De hecho generar mutua confianza con un paciente es un arte, por lo tanto
esta alianza es el pilar guía de la psicoterapia efectiva.
● En primera instancia, es importante preparar adecuadamente el lugar donde se llevará
a cabo la entrevista, es fundamental para la comodidad tanto del terapéuta como del
paciente. Es recomendable que intente personalizar sutilmente su lugar de trabajo pues
ésto disminuye los niveles de ansiedad que puede presentar un paciente, además reduce
la percepción intimidante que puede generar un psiquiatra o psicólogo dado que la
personalización con plantas, libros, cuadros, etc. lo ayudará a parecer más humano.
También ponga un reloj justo detrás del paciente de modo tal que resulta fácil para usted
verlo, tener noción del tiempo de manera discreta evita que el paciente perciba en usted
un sentimiento de rechazo o menosprecio. Procure tener formatos mediante los cuales
sea para usted más fácil la realización de las historias clínicas y exámenes mentales.
● Los fenómenos de transferencia y contratransferencia son reales, no es una de las
invenciones del psicoanálisis, por lo tanto, estarán guiando toda la relación terapéutica
y por ende el tratamiento, por lo tanto es fundamental construir un vínculo adecuado
con nuestros pacientes el cual empieza desde la primera entrevista así como la
impresión o comodidad sentida dentro del espacio físico.
○ Dado lo anterior, resulta pertinente empezar con los límites respecto a dónde y
cuándo localizar al profesional, es una acción que debe delimitarse desde la
primera sesión (no al inicio de esta pero si cuando se despida del paciente, a
modo de recomendación). De no hacerlo, se lamentará las consecuencias
■ Procure dar un número privado, pero no su número personal. También
aclare que una comunicación telefónica ni un correo electrónico o
mensajería instantánea, no es una forma de tratamiento
■ Diga a sus pacientes qué hacer en caso de que usted no se encuentre
disponible
■ Es importante tener el número de contacto personal del paciente
● ¿Qué pasa cuando un paciente cancela citas en determinadas situaciones? Lo primero
es averiguar por qué la cancela, ¿será por un motivo legítimo o exterioriza sentimientos
de ansiedad u hostilidad hacia el terapéuta? Muchos pacientes se sienten abandonados
cuando el terapéuta se va de vacaciones, de ser así diga lo siguiente, pues siempre se
enfrenta esa situación:
 ○ Me percaté de que luego de mi regreso de vacaciones, has cancelado tres citas
seguidas. ¿Qué está pasando? Algunas veces la gente se enoja con su terapeuta.
○ He notado que desde el momento en que empezamos a hablar de su bulimia, ha
faltado a varias de sus sesiones. ¿Deberíamos ir más despacio respecto a este
asunto?
■ Don Braulio, he notado que cuando tocamos el tema de sus cambios
repentinos de estado de ánimo hace ya varias semanas, ha cancelado
las citas siguientes. ¿De qué modo se sentiría más cómodo cuando
hablemos sobre ese asunto?
● Un paso importante para construir la relación terapéutica es ser usted mismo durante
el proceso terapéutico, dado que poder agregar su personalidad a su estilo de trabajo, le
ayuda a que disfrute del quehacer psicoterapéutico. De no lograr ésto, estará luchando
en contra de quien es usted en realidad, lo cual le hará amargo el rato.
○ La clave es adaptar la personalidad a la tarea en cuestión: ayudar a los pacientes
a sentirse mejor.
■ En otras palabras, construir su propio estilo terapéutico
● Ser empático, cortez, cálido y sensible es lo principal. Tales rasgos de personalidad
no se enseñan, sino que están en el terapéuta dado que escogió una profesión donde
busca ayudar a los demás.
○ Afirmaciones Empáticas o Comprensivas: “Debió sentirse terrible cuando lo
abandonó” Comunican su aceptación y comprensión de emociones dolorosas,
pero tenga cuidado de uno abusar de ellas pues puede corre el riesgo de parecer
falso o forzado
■ Para ti debe ser muy frustrante no poder volver a rendir en el trabajo
como solías hacerlo
○ Preguntas de sentimientos directas: “¿Como se sintió cuando los abandonó?”
■ ¿Cómo te sentiste cuando decidiste no seguir con tu plan?
○ Afirmaciones Reflexivas: “Se escucha triste cuando habla sobre ella” Tal
afirmación es efectiva pero tampoco abuse pues puede caer en el error de
resaltar lo obvio
■ Pero Doña Adela, percibo en su rostro cierta tristeza. ¿Cómo puedo
ayudarla?
● ¿Qué hacer si no le cae bien su paciente? Quizá algunos pacientes parecen
desagradables dado su hostilidad, ira, dependencia o pasividad. Si le molestan esas
 cualidades, es útil que las vea como una manifestación de su psicopatología, y con base
a ello despertarán su comprensión respecto a ello.
● Apaciguar la extrañeza de la situación clínica: Se espera que el paciente revele sus
más oscuros secretos y vergüenzas ante un completo extraño, pero hay varias formas
de apaciguar dicha extrañeza:
○ Saludar con naturalidad, es una regla importante presentarse a sí mismo y darle
la mano al paciente, también es recomendable una charla previa antes de iniciar
la entrevista. Por ejemplo preguntar sobre el clima o si le fue posible llegar fácil
al consultorio. También pregúntele cómo le gustaría que lo llamara e intente
mencionar el nombre del paciente a lo largo de la sesión
■ Buenos días, Don Braulio Rojas. Mi nombre es Juan José Pabón. Soy el
neuropsicólogo Clínico quien llevará a cabo la evaluación. Siéntese con
confianza, aquí todo se encuentra esterilizado para nuestra seguridad.
¿Cómo se ha sentido con todo este asunto de la cuarentena?
■ Algunos profesionales y pacientes ven esa charla como poco
profesional. Es recomendable evaluar visualmente al paciente antes
de proceder con la charla informal, es decir: fíjense en los marcadores
interpersonales o información no-verbal y paralingüística. Sin embargo,
la charla no es prudente para pacientes que están bajo mucho
malestar emocional o muy psicóticos, en especial si el delirio es
paranoide
● Conozca al paciente como persona: Para aliviar la ansiedad de revelar información
ante un extraño, primero conozca al paciente como persona: ¿A qué se dedica? ¿Dónde
vive? ¿Es casado? Es fundamental preguntar información de datos demográficos, lo
cual irá también arrojando información relevante sobre la patología, de modo que no
repetirá preguntas o deberá profundizar en aquellas que sean incómodas
■ Don Braulio, me gustaría saber si vino con algún acompañante.
■ Y, ¿usted y su esposa dónde residen? ¿Han vivido siempre ahí?
■ Desde que trabaja, entiendo. ¿Y desde qué edad comenzó a trabajar?
■ Muy joven, ¿Ha tenido múltiples empleos o se ha dedicado a uno en
específico? Muchos por lo que veo, da la impresión de ser un hombre
muy activo, por eso ¿tuvo tantos?
● Psicoeducar al paciente sobre la naturaleza de la entrevista: Es usual que los
pacientes acuden a consulta con ideas aprehensivas, sobrevaloradas y distorsionadas
 sobre la entrevista clínica. Por lo tanto, es útil iniciar preguntándole al paciente si sabe
el propósito de la entrevista y luego darle una explicación, qué tipo de información le
va a pedir y cómo continuará su tratamiento, si se requiere.
○ La reunión de hoy durará unos 50 minutos; le voy a hacer todo tipo de
preguntas, algunas sobre sus nervios, otras sobre su familia y otras cosas, todas
de tal forma que pueda entender qué podría estar causando los problemas que
ha estado teniendo.
○ La evaluación se compone de varias citas, en esta primera yo le voy a hacer
todo tipo de preguntas, algunas sobre su estado de ánimo, otras sobre esos
problemas de memoria que tanto lo aquejan, algunas sobre su familia y así. El
objetivo de ésto es que usted puede entender que podría estar generando estos
problemas y qué podríamos hacer para ayudarlo a sentir mejor.
● Atienda las proyecciones del paciente: Tenga en cuenta que se asocia mucha
vergüenza a los trastornos psiquiátricos, por lo que es común que los pacientes
proyecten hacia usted sentimientos de que usted es un crítico o juez y ellos están
obligados a contarles toda la información. Una técnica que se puede usar y se motiva a
emplear es:
○ Afirmaciones contra el Esquema: “Podría ser vergonzoso para usted revelar
todas estas cosas a un extraño. ¿Quién sabe cómo podría yo reaccionar? De
hecho, yo estoy aquí para entenderlo y ayudarlo”. A continuación se cita un
ejemplo con un paciente paranoide:
■ Yo: ¿Le preocupa por qué le hago estas preguntas?
■ Paciente: Claro. Uno se pregunta: ¿Qué gana usted?, ¿cómo va a usar
toda esta información?
■ Yo: La voy a usar para entenderlo a usted mejor y así poder ayudarlo.
No va a ir más allá de este consultorio.
■ Paciente (sonriendo complacido): Ya he oído eso antes.
■ Yo: ¿Alguien la ha usado en su contra?
■ Paciente: Puede apostarlo.
■ Yo: Entonces puedo entender que usted va a ser cauteloso al hablar
conmigo, probablemente piensa que voy a hacer lo mismo.
■ Paciente: Uno nunca sabe.
A continuación se centra describe un ejemplo de un paciente con TOC
■ P: No doctor, a mí me da mucha pena.
 ■ T: ¿Crees que me voy a reir de lo que me vas a contar?
■ P: Sí porque es absurdo lo que le voy a decir. Cualquier persona en
sano juicio se burlaría, si no es frente a mí, lo hará a mis espaldas
■ T: Don Carlos, yo como persona entiendo que hablar de esto tan íntimo
es difícil y como profesional también entiendo el sufrimiento que te
causa, y es por eso que no me causa gracia
■ T: Ay Dios… Bueno… verá es que sí yo no me echo la bendición… el
caos pasará
● Conceder al paciente la palabra de apertura: Los estudios han demostrado que es
importante darle un espacio de 5 minutos al paciente para expresarse antes de pasar a
las preguntas específicas. Esto cumple 2 objetivos: el primero es que da la impresión al
paciente de que le interesa escucharlo, y por ende aumenta su confianza mutua. El
segundo, es que da la oportunidad de entender los asuntos que más perturban al paciente
y por ende se precisa mejor el diagnóstico. A continuación se citan preguntas
estratégicas para iniciar la cita:
○ Para pacientes colaboradores: ¿Qué le trajo hoy a la clínica? ¿Qué le indujo
a visitarme hoy? ¿Qué clase de cosas le han estado perturbando? ¿Cómo puedo
ayudarle? ¿Qué puedo hacer por usted?
○ Para pacientes reticentes o egosintónicos: ¿Qué haría que esta visita fuera
útil? “¿Qué le gustaría ver diferente al venir aquí?” Las preguntas anteriores son
de la Entrevista Centrada en Soluciones
■ P: Es que no sé por qué le cuento estas cosas, esos nervios por hacer
todo, si solo son importantes para mí. ¿Cómo usted los va a entender?
■ T: ¿Y si hacemos un intento y vemos si me es posible comprender esos
nervios que lo tienen tan estresado?
■ P: Pero… ahora que lo pienso, de qué servirá que yo le diga eso
■ T: ¿Qué haría que éste espacio fuera de utilidad para usted?
○ Pregunta Milagro: “Imagine que esta noche se va a dormir, como normalmente
lo hace. Imagine que mientras está dormido… [pausa] …un milagro sucede.
Imagine que como resultado de este milagro, su depresión [o lo que sea que
fuera el problema del paciente] se desvanece. ¿Cómo sería su día al amanecer?”
● Ganar la confianza del paciente: Muchos pacientes conceden el beneficio de la duda
inmediatamente pues le atribuyen al profesional cierta competencia por el simple hecho
de trabajar en el hospital X o ser de la universidad Y, además tiene una ventaja como
 profesional y es el hecho de que como psiquiatra o psicólogo se conoce mejor los
trastornos mentales. Por ejemplo, un paciente le puede decir que se siente deprimida,
en respuesta usted le pregunta sobre sus hábitos de sueño y alimentación. También un
paciente con TAB II puede sentirse extrañado por sus cambios afectivos, para indagar
por el episodio hipomaniaco le puede preguntar el modo en cómo él percibe sus
pensamientos y que habla rápido. Otro gesto fundamental es al final de la sesión dar
una retroalimentación que puede ayudar al paciente a percibirlo como competente y
generar respeto, y ver la utilidad de la entrevista

¿Cómo Abordar temas amenazantes?: La admisión simple de síntomas psicopatológicos así

como el aceptar poseer conductas que socialmente son indeseables, genera un malestar en el
paciente por lo que para proteger su autoestima tienden a mentir, además pueden haber
unas respuestas que el paciente estaría dispuesto a admitir pero teme a la vez ser
descalificado personalmente.
● Normalización: Es una de las técnicas más usadas y útiles para abordar el material
sensible o vergonzoso. La técnica consiste en presentar las preguntas con algún tipo
de contenido u oración normalizadora, pues su fin es disminuir la aprehensión que
sienta el paciente a fin de ayudarlo a entender que aquello que siente o sufre es
comprensible. Pero tenga en cuenta que para los casos de extrema violencia o abuso
sexual no use la Normalización. Hay dos formas de hacer esto:
○ Comience a decir que la conducta es admisible y entendible según el ambiente
de la situación:
■ Con todo el estrés que has tenido, ¿me pregunto si has estado bebiendo
más últimamente?
■ Muchas veces, cuando las personas están muy deprimidas piensan en
lastimarse a sí mismas. ¿Te ha pasado alguna vez?
■ A veces, cuando la gente está bajo mucho estrés o se siente solitaria,
come muchísimo para sentirse mejor. ¿Has sentido ganas de hacer eso?
¿o te ha pasado alguna vez? ¿o lo has hecho?
■ A veces, cuando la personas sienten que sus seres queridos los van a
abandonar, se desesperan y cometen actos impulsivos que puede poner
en peligro sus vidas ¿En tu situación, has llegado a hacer algo que te
ponga en riesgo?
 ○ Comience a describir otro paciente con la misma conducta, de modo tal que
nuestro paciente no se sienta solo
■ Conozco algunos casos de personas con ansiedad que me han dicho que
han tenido problemas para manejar o ir de compras al supermercado
solos. ¿Te ha sucedido eso en tu caso?
■ He hablado con varios pacientes que me han dicho que la depresión les
causa tener experiencias extrañas, como oír voces o pensar que los
extraños se están burlando de ellos. ¿Te ha pasado esto?
■ En mi experiencia, he visto a varios pacientes que debido a su ansiedad
temen tener sensaciones de miedo a morirse o a perder el control y que
prefieren no salir de sus hogares para evitar ese temor ¿En tu caso, eso
te ha pasado?
● Expectativa de Síntoma: Es similar a la anterior, sin embargo se usa en casos donde
el clínico tiene una fuerte sospecha o está seguro que el paciente ha asumido dicha
conducta, en especial comportamientos autolesivos o autodestructivos. Hacer ésto
permite comunicar que esa conducta es normal y esperada
○ Un paciente que abusa de sustancias, ha admitido que tiene reservas de licor
escondidas y ha tomado en secreto, además usted sospecha un consumo de
drogas.
■ ¿Qué tipo de drogas usas cuando bebes?
○ Una paciente con depresión mayor con síntomas melancólicos, se sospecha
ideación suicida pero la paciente puede estar muy avergonzada para aceptarlo,
entonces en vez de preguntar sutilmente o con timidez “Has pensado en matarte
o Preferirías no seguir viviendo”:
■ ¿Qué tipo de métodos has pensado para herirte?
○ Un paciente con trastorno afectivo bipolar tipo II, quien durante los episodios
hipomaníacos siente que rinde mejor en su trabajo como ingeniero y por lo
tanto comienza a considerarlo como una gran ventaja a costa de los episodios
depresivos
■ ¿Cuándo fue la última vez que te tomaste la medicación?

● Exageración del síntoma: Los pacientes pueden mentir sobre la gravedad de sus
síntomas para engañar al clínico o hasta a ellos mismos. Esta técnica es útil para
clarificar la gravedad sintomática, y consiste en exagerar la frecuencia del síntoma
 de modo tal que el paciente no vea su conducta real como algo malo. Es importante
que esta técnica parte desde los mismos principios del anterior; cuando se tenga
sospecha o evidencias de que el paciente incurre en éstos comportamientos
○ ¿Cuántos vodkas bebes al día? ¿Dos quintos? ¿Tres? ¿Más?
○ ¿Cuántas veces te atracas o te purgas? ¿Cinco veces al día? ¿Diez veces?
○ ¿Cuántos intentos de suicidio has tenido desde tu última hospitalización?
¿Cuatro? ¿Cinco?
○ ¿Cuántos episodios de esta “súper alegría” has tenido en el año? ¿cinco?
¿siete episodios?
● Reducción de la culpa: La técnica busca reducir directamente la “culpa” de un paciente
respecto a su comportamiento, de tal forma que pueda descubrir lo que ha estado
haciendo. Esta técnica es útil en los casos de violencia doméstica así como otros
comportamientos antisociales.
○ Yo: Cuando discute con su esposa, ¿ella le lanza cosas a usted?
○ Paciente: Claro que lo hace. ¿Ve esta cicatriz? Me lanzó un jarrón hace 2 años.
○ Yo: ¿Usted se defiende?
○ Paciente: Pues sí. La he maltratado un par de veces. Nada comparado con lo
que ella me ha hecho a mí.
Otra versión de esta técnica es comenzar por hacer preguntas sobre otras personas:
○ Yo: ¿Tiene usted amigos que se defienden de sus respectivas esposas cuando
discuten?
○ Paciente: Claro. A ellos también los maltratan.
○ Yo: ¿Ha hecho usted lo mismo?
○ Paciente: La verdad, sí
○ Yo: Me imagino que has llegado a estar muy alterado en esos momentos,
¿alguna vez intentaste defenderte físicamente?
○ Paciente: Sí. No estoy orgulloso de ello, pero lo he hecho cuando la situación
se ha salido de control.
En el siguiente ejemplo, un paciente antisocial al cual se le indujo el alardeo haciendo
disminuir su “culpa” respecto a algo que hizo, de modo tal que contó otras cosas más graves
○ Yo: ¿Ha tenido alguna vez algún problema legal?
○ Paciente: Oh, de vez en cuando. Un pequeño robo. Lo normal.
○ Yo: ¿En serio? ¿Qué es lo mejor que ha robado?
 ○ Paciente: ¿Lo mejor? Pues bien, estuve robando carros por un tiempo. Pasé
una semana paseando en un Porsche 924, pero lo devolví. Sólo me divertía un
poco. Todo el mundo lo hacía en aquel entonces.
● En este ejemplo se cita el caso de un niño con Trastorno Disocial de la Conducta, aquí
se intenta que alardeo de lo que ha hecho sin que perciba al clínico como otro adulto
que le va a decir que es malo
○ T: Hombre, contame. ¿Te gusta jugar con fuego o con agua?
○ P: Con los dos
○ T: ¿Cómo juegas con el agua?
○ P: Me dicen que soy muy brusco
○ T: Pero si te estás divirtiendo
○ P: Es que me gusta más con el fuego
○ T: Y ¿cuál ha sido el mejor juego con fuego que has hecho?
○ P: Ja, pero no se vaya a enojar
○ T: Las travesuras también son divertidas
○ P: Ja, pues sí. Pero me gustó mucho quemar los cachorros de la perra, lloraban
muy charro
● Usar lenguaje familiar: Un estudio demostró al indagar sobre el consumo de SPA y
conducta sexual, un 15% más de los pacientes admiten conductas que se verían como
socialmente indeseables si sienten que el clínico habla su propia lengua:
○ En vez de decir “estado psicótico al consumir sustancias”, diga: ¿Tuvo un mal
viaje?
○ En vez de decir “consumes cocaína”, diga: ¿Ha probado la coca?

Trucos para hacer recordar al paciente: A lo largo de la entrevista diagnóstica la memoria

de los pacientes puede ser su mayor aliada o enemiga, inclusive si el tema no es amenazante
hay que prepararse para frustraciones e imprecisiones importantes si el evento ocurrió hace
meses
● Anclaje de preguntas a eventos memorables: Ancle sus preguntas, las cuales son de
contenido semántico en su mayoría a eventos episódicos e inclusive autobiográficos
para facilitar la evocación
○ Supongamos que atendemos a una paciente con Depresión y alcoholismo, se
quiere establecer qué ocurrió primero, por lo tanto se procede a la entrevista de
la siguiente manera:
 ■ Entrevistador: ¿Bebiste cuando te graduaste de la secundaria?
■ Paciente: Bebía mucho en aquel entonces, cada fin de semana, por lo
menos. La semana de la graduación fue una gran fiesta.
■ Entrevistador: ¿Estabas deprimida también en aquel entonces?
■ Paciente: Creo que sí.
■ Entrevistador: ¿Bebías en la época en que iniciaste la secundaria?
■ Paciente: Oh no, no empecé a beber en serio hasta que comencé a
llevarme muy bien con mi mejor amigo, hacia el final del primer año.
■ Entrevistador: ¿Estabas deprimida cuando empezaste la escuela?
■ Paciente: Oh sí, apenas y podía levantarme a tiempo para ir a clases,
me sentía tan decaída.
○ Paciente que ha tenido crisis maníacas son síntomas psicóticos, ha padecido de
un episodio depresivo con unas características muy atípicas, y algunos con
síntomas psicóticos también. Se quiere esclarecer si depronto es un
Esquizoafectivo
■ T: ¿Don Albeiro, usted se casó a qué edad?
■ P: A los 24, doctor.
■ T: ¿Antes de casarse usted ya había tenido esos ataques de“súper
alegría”?
■ P: Sí, creo que el primero fue cuando estaba en el colegio
■ T: ¿Y cuando estaba en el colegio alguna vez escuchaba voces pero sin
estar súper alegre?
■ P: No
■ T: ¿Eso ocurrió después de casarse?
■ P: Después del colegio pero antes de casarme
■ T: ¿En algún momento, festejando con los amigos o en una salida
familiar, escuchó las voces?
■ P: Sí, me decían que yo era un chamán y debía curarlos a todos
■ T: ¿Había bebido o consumido sustancias?
■ P: Con los amigos sí pero también las escuchaba sin trago
■ T: ¿Y en algún momento llegaste a creer como verdadero lo que te
decían esas voces?
■ P: Sí, uno ahí todo loco se cree eso… pero a veces me entra la duda
 ■ T: Y una última pregunta ¿Esas situaciones que usted me describe
estaban súper alegre o normal?
■ P: Es que a veces si estaba todo estallado y otras no, estaba normal
■ T: ¿Y cuándo estás triste qué te dicen las voces?
■ P: Que me mate
● Etiquetar Ejemplo específicos: Etiquetar con ejemplos es similar a hacer este tipo de
interrogantes, pero se utiliza de manera específica en áreas en que al paciente le resulta
difícil de recordar. Simplemente se etiqueta una lista de ejemplos al final de la pregunta
○ Por ejemplo una paciente con depresión y queremos cerciorarnos cuáles
medicamentos ha tomado
■ Entrevistador: ¿Cuáles son los nombres de los medicamentos que
tomabas en aquel entonces?
■ Paciente: ¿Quién sabe? La verdad no me acuerdo.
■ Entrevistador: ¿Prozac, Paxil, Zoloft, Elavil, Pamelor?
■ Paciente: Creo que Pamelor. Me daba una gran resequedad de boca.
○ Definición de terminología médica: Consiste simplemente en definir para los
pacientes los términos médicos. Por ejemplo, se entrevista a un hombre de 40
años con depresión, y queremos saber cuándo inició su primer episodio
■ Entrevistador: ¿Cuántos años tenías cuando te sentiste deprimido por
primera vez?
■ Paciente: No lo sé. Siempre he estado deprimido.
Sospecha que usted y su paciente tienen ideas diferentes del significado de depresión, y cambia
su estrategia:
■ Entrevistador: Sólo para aclarar: no me refiero al tipo de tristeza que
todos experimentamos de vez en cuando. Estoy tratando de entender
cuándo fue la primera vez que tú sentiste lo que clínicamente se
denomina depresión, y con ello me refiero a que estabas tan decaído
que eso afectaba de manera importante tu funcionamiento, de tal forma
que, por ejemplo, pudo haber interferido con tu sueño, tu apetito y con
tu habilidad para concentrarte. ¿Cuándo fue la primera vez que
experimentaste algo así de grave?
○ Paciente: Oh, eso empezó hace un mes.
Cómo cambiar de tema con estilo: Entrevistar a un paciente por primera vez requiere indagar
sobre temas muy variados en poco tiempo, por lo que usualmente se va a requerir cambiar de
tema constantemente, y hay pacientes que perciben ésto de un modo grosero. Por tanto se
requieren técnicas para aprender a cambiar el tema, a esto se le llama investigación
colaborativa.
● Transición suave: Señale algo que el paciente acaba de decir para inmediatamente
introducir la pregunta hacia otro tema, por ejemplo una paciente deprimida que sigue
hablando de sus problemas con su esposo y sus hijastros
○ Paciente: John ha sido bueno conmigo, pero no aguanto la forma como su hija
espera que yo me vuelque por completo a hacerle la vida más fácil; ¡después
de todo, son adultos!
○ Entrevistador: Hablando de familia, ¿hay alguien más en su familia que haya
pasado por el mismo tipo de depresión por el que usted está pasando?
● Transiciones Referidas: Se usa algo que el paciente dijo con anterioridad para pasar
de nuevo al otro tema. Por ejemplo, una paciente deprimida mencionó con brevedad
que: “Ya no aguantaba esta situación”. Ahora, el clínico quiere evaluar la ideación
suicida.
○ Paciente: Mi doctor intentó medicarme por algún tiempo, pero no logró nada
bueno.
○ Entrevistador: Antes mencionaste que no aguantabas más esta situación.
¿Alguna vez has pensado que estarías mejor muerta?
● Transiciones Introducidas: En las transiciones introducidas se presenta el próximo
tema o serie de temas antes de abocarse por completo a ellos. Esta transición inicia casi
siempre con una afirmación del tipo: “Ahora me gustaría cambiar un poco el tema…”
o “Ahora me gustaría hacerte algunas preguntas diferentes”.
○ Entrevistador: Ahora me gustaría cambiar un poco el tema y hacerte un montón
de preguntas diferentes sobre síntomas psicológicos que a veces tiene la gente.
Muchos de ellos, podrían no tener que ver contigo, lo que en sí mismo me es
muy útil saberlo.

Entrevistando pacientes reticentes: Generalmente los pacientes serán el polo informativo,

unos dirán toda la información necesaria en 30 minutos y otros simplemente no tendrán ni idea
de qué es relevante o no para la entrevista. Es importante que usted como terapéuta tenga en
cuenta que es quien debe guiar y dirigir la entrevista apropiadamente así como educar al
paciente en qué es útil en la misma.
● Preguntas abiertas y comandos: Las preguntas iniciales no deben responderse con un
simple sí o no. Los comandos abiertos son preguntas modificadas, ligeramente para que
suenen más directivas. Como por ejemplo:
○ En vez de formular preguntas como: ¿Qué clase de síntomas de depresión a
tenido? o ¿Qué clase de cosas ha hecho usted cuando ha estado maniaco?
■ Dime qué tipo de síntomas has tenido
■ Describa alguna de las cosas que ha hecho mientras estaba maniaco
■ Cuéntame algunas de las ideas que vienen a tu mente cuando estás
estresado
■ Sería de mucha ayuda saber los sentimientos que te llegan cuando
sientes que te van a abandonar
■ Para mí es importante saber de qué modo te puedo ayudar, pero para
ello es de mucha utilidad que hagas el esfuerzo de recordar que
pensabas antes de que decidieras consumir nuevamente
○ En el siguiente ejemplo se cita el caso de una mujer de 30 años quien había sido
internada involuntariamente debido a un intento suicida por una sobredosis de
medicamentos
■ Entrevistador: Entiendo que consumiste una sobredosis de tu
medicamento la semana pasada.
■ Paciente: Ajá.
■ Entrevistador: ¿Qué crees que estaba pasando? (Una pregunta abierta.)
■ Paciente: No lo sé. (Lo que no lleva a ningún lado.)
■ Entrevistador: ¿Te sentías deprimida?
■ Paciente: Quizá.
■ Entrevistador: Háblame un poco de cómo te estabas sintiendo. (Un
comando abierto.)
■ Paciente: No hay mucho que decir. Tomé las pastillas, eso es todo.
(Todavía sin resultados.)
■ Entrevistador: De verdad quiero ayudarte, pero la única forma como
puedo hacer eso es entender qué estaba pasando por tu mente cuando
tomaste las pastillas. (Educando un poco, combinando con otro
comando más específico.)
 ■ Paciente: Creo que pensé que era buena idea tomarlas. Mi marido me
estaba volviendo loca. (Ahora estamos yendo a algún lado.)
● Técnicas de continuación: Se emplean para que el flujo se mantenga continuo, de
modo tal que el paciente se incentive a continuar revelando información sensible
mediante expresiones como:
○ Continúa. Ajá. Sigue con lo que estabas diciendo sobre… ¿En serio? ¡Vaya!
○ Con frecuencia se combinan con un lenguaje corporal y facial facilitador de
modo tal que sea espontáneo y genuino, pues ésto desarma a los paciente
reticentes
● Terreno Neutro: Algunas entrevistas inician muy mal, y empeoran al punto que se
deterioran pues a medida que se acerca a temas más psiquiátricos o psicológicos los
pacientes comienzan a distanciarse. Una buena estrategia es cambiar de tema
sutilmente para cuando se gane la confianza con el paciente se pueda ir abordando
las preguntas pertinentes. Es importante que ese terreno neutro no sea un tema
irrelevante sino que guarda cierta relación con el saber del paciente
○ El caso siguiente es de un joven universitario quien había amenazado con
suicidarse si no le cambiaban una calificación. Acudió a la evaluación obligado,
pues de rehusarse, la universidad lo expulsaría.
■ Entrevistador: ¿Qué te parece la Universidad X?
■ Paciente: Está bien. Tiene un buen departamento de letras inglesas.
■ Entrevistador: ¿En serio? ¿Alguna clase interesante en particular?
■ Paciente: El rey Lear y el mundo moderno.
■ Entrevistador: Hace tiempo que leí al respecto. ¿Cómo se relaciona el
rey Lear con el mundo moderno?
■ Paciente: Todo se trata de dinero y poder. Todo el mundo abusa del rey
Lear porque tiene toda esa tierra para repartir. Es lo mismo con los
cabilderos en Washington, o con los profesores en una universidad.
■ Entrevistador: ¿Es la forma en que sucede en tu colegio?
■ Paciente: Por supuesto. Los profesores se sientan en sus oficinas,
gordos y felices, y los estudiantes no significan nada para ellos. A menos
que logren que seas su esclavo.
Esto condujo a una conversación sobre la frustración con la escuela, que a su vez llevó a que
revelara la extensión de sus síntomas depresivos.
 ● Segunda entrevista: Cuando todo lo demás falla, es pertinente que termine la
entrevista y programe una segunda. Ya no es saludable para la relación terapéutica que
continúe. Por lo tanto puede decir esto:
■ ¿Por qué no nos detenemos por ahora y nos volvemos a reunir la
semana que viene [o mañana, si se trata de pacientes internados]? Eso te
permitirá pensar en el tipo de cosas que te están perturbando, y
podemos partir de allí.
■ Creo que sería mejor que nos detengamos por ahora. Considero que en
este momento quieres que te dejen solo para calmarte y pensar las cosas
¿Estás de acuerdo si continuamos otro día?
○ El funcionamiento de esta segunda entrevista, establecida a través que
comentarios como el anterior, parece tener efecto pues paradójicamente el
paciente siente que el clínico acepta su reticencia, algo que en otras ocasiones
lo motiva a hablar.
Técnicas para pacientes que hablan demasiado: Cuando llegan pacientes que tienen mucho
para expresar o quejarse, es importante aprender a cortarlos de un modo cortés y a su vez que
el paciente no perciba en el clínico cierta impaciencia. Estas técnicas se usan para pacientes
circunstanciales y tangenciales.
● Una investigación arrojó resultados positivos para las siguientes estrategias, pues se
encontró que un estilo enérgico y altamente controlado era útil para pacientes que
hablan demasiado:
○ Preguntas cerradas y de selección múltiple
○ Redireccionar preguntas a otro tema
○ Estructurar información necesaria, procedimientos clínicos o ambos
● Preguntas cerradas y selección múltiple: Buscan respuestas breves de “sí” o “no”,
aunque también buscan un rango limitado de estas. Por ejemplo:
■ ¿Ha estado durmiendo normalmente en la última semana?
■ ¿Cuántas horas de sueño tuvo anoche?
■ El día de hoy en una escala del uno al diez, ¿Qué tan ansioso se ha
sentido?
■ ¿Últimamente ha pensado que tiene que hacer muchas cosas? ¿Y si no
las hace cree que algo malo sucederá?
 ○ Las de opción múltiple amplían más el rango de respuestas del paciente, pues
incluye una lista de opciones de posibles respuestas, de manera que den al
paciente una guía del nivel de precisión esperado.
■ ¿Cómo ha estado su apetito en las últimas semanas? ¿Mejor que
normal, peor que normal o normal?
■ ¿Qué tipo de problema de sueño tiene? ¿Problemas para conciliar el
sueño? ¿Se despierta durante la noche? ¿Se levanta demasiado
temprano en las mañanas?
● El arte de la interrupción cordial: Si bien interrumpir a los pacientes puede parecer
descortés, existen formas sensibles de hacerlo. Incluso, los pacientes circunstanciales y
tangenciales tienden a agradecer que se les interrumpa pues ya se han acostumbrado en
su cotidianidad a que eso les suceda, además la interrupción ayuda a que ese flujo
de pensamiento no aumente su ansiedad, depresión o enojo. A ésto, el saber
interrumpir, se le conoce como afirmación redireccional y viene de diferentes formas:
○ Interrupción empática: Añade una afirmación que denote empatía para amainar
el golpe, tenga en cuenta que se combina con las técnicas para cambiar el tema
con estilo:
■ Puedo darme cuenta de que esta situación te ha resultado difícil. ¿Has
estado bebiendo recientemente para poder soportarlo?
■ Comprendo perfectamente que por eso que le hicieron se sintió muy
vulnerado ¿Ha llegado a dejar la medicación para poder defenderse?
○ Interrupción dilatoria: En la interrupción dilatoria se reafirma al paciente que su
tema es importante y que le gustaría retomarlo después, obviamente, no olvide
agregar la nota de empatía
■ Me puedo dar cuenta de la intensidad con que sientes los problemas de
tu hija en la escuela, y es algo de lo que podemos hablar luego, pero
justo ahora necesito preguntarte sobre los signos de depresión que estás
experimentando. ¿Tu apetito era normal en todo este asunto?
■ Por lo que me comenta, me doy cuenta que se ha sentido traicionado
por sus amigos, y es un tema que podemos hablar más tarde porque
justo ahora necesito preguntarle sobre sus estados de irritabilidad.
Cuando discutías con ellos, ¿sentías una rabia más intensa de lo usual?
¿También te sentías con más energía que hoy?
 ○ Interrupción educativa: incorpora una afirmación estructuradora con la que se
educa al paciente sobre el tipo de preguntas que quedan por hacer, y la presión
de tiempo bajo la cual se está trabajando. Casi siempre esto se hace sólo luego
de que se ha echado mano de las otras dos interrupciones varias veces sin ningún
resultado
■ Lo siento, pero te tengo que interrumpir de nuevo. Nos quedan 20
minutos y tenemos que cubrir mucho territorio, incluyendo tu historial
de tratamiento, tus antecedentes familiares y tu historial médico, y
quiero asegurarme de que tengamos tiempo al final para hablar sobre
algunos cambios de medicamento. Me puedes ayudar respondiendo las
preguntas directamente, sin apartarse del tema central. ¿Qué te parece?
■ Es importante que yo sepa más sobre cómo has estado comiendo y
durmiendo, de tal forma que pueda decirte si estás sufriendo de una
depresión clínica, así que tal vez continúe interrumpiéndote para
obtener la información importante.
■ En verdad tenemos que cubrir mucho territorio en la siguiente media
hora, así que voy a tener que hacer muchas preguntas. Esto podría
significar que en ocasiones te interrumpa, ¿de acuerdo?
Tácticas para pacientes que simulan: Es importante distinguir entre pacientes con trastornos
facticios o aquellos que simplemente simulan para obtener ganancias secundarias de un
diagnóstico psiquiátrico. Aquí se presentan los siguientes casos en los cuales el clínico se puede
encontrar con un simulador:
● Cualquier paciente bajo régimen de discapacidad, bien sea por trabajo o por un seguro
público.
○ Cualquier paciente inmiscuido en un pleito legal relacionado con una
enfermedad mental.
○ Cualquier paciente que, pronto en la consulta, señala que espera terminar la cita
con una receta para algún medicamento controlado.
○ Pensiones y acceso a beneficios del régimen de salud
● Pistas de Entrevista para los simuladores:
○ La historia es simplemente demasiado perfecta: Todos los síntomas son
revelados en orden del DSM-5 casi perfecto. La cualidad de los síntomas es de
libro de texto, en el sentido de que se presentan como si se hubiera leído sus
descripciones más que como si se hubieran experimentado.
 ■ Estrategias sugeridas: tenga cuidado de no “guiar” a estos pacientes a
través de los síntomas como lo haría con otros pacientes nuevos por el
interés en el tiempo. Mantenga las preguntas abiertas. Si sospecha que
están intentando vender un diagnóstico, hágalos perder el equilibrio
preguntándoles algo sobre lo que es improbable que hayan leído mucho,
por ejemplo: “¿Tuvieron tus padres algunos de estos síntomas TEPT?”
Dependiendo de lo que sea la respuesta, actúe levemente sorprendido,
diciendo: “¡Qué extraño! En mi experiencia es muy inusual que los
padres de alguien con TEPT también hayan tenido lo mismo; ¿estás
seguro?” El simulador va a intentar alterar su respuesta para acomodarla
mejor a sus expectativas: “Bueno, eso es lo que mi hermano decía; yo
siempre pensé que eran bastante normales, y no creo que hayan visto
alguna vez a un psiquiatra”.
○ La historia es demasiado vaga: Si usted parece demasiado instruido en sus
preguntas muchos pacientes simuladores se van a preocupar de que en cualquier
momento van a “echarlo a perder” y revelar su engaño. Dichas personas pueden
recurrir a responder preguntas de manera tan vaga que no puedan equivocarse;
por ejemplo: “Es difícil decir cómo he estado durmiendo; últimamente ha
habido mucho ruido fuera de mi ventana, y algunas veces, cuando me despierto,
no puedo precisar cuánto tiempo he dormido.”
■ Estrategia sugerida: haga preguntas extremadamente cerradas para hacer
precisiones. Si eso no funciona, proceda a plantear preguntas con guías
obvias, como: “En mi experiencia, los pacientes con ataques de pánico
tienen estremecimiento en los labios, ¿le ha pasado eso?” Si las
respuestas vagas anteriores de pronto se hacen precisas, por medio de
esa inducción, tiene una pista bastante grande que señala una
simulación.
○ Lo síntomas no son realistas: Se recomienda enfatizar la importancia de
entender las características usuales de los síntomas psiquiátricos y compararlos
con las descripciones de los pacientes. En casos de impunidad es común que los
simuladores digan que unas voces le ordenaron cometer actos ilegales. Aunque,
la investigación clínica, respecto al tema de las alucinaciones auditivas afirma:
estudios de alucinaciones auditivas genuinas muestran que “de 66 a 88% de los
pacientes reporta que las voces provienen de fuera de su cabeza; sólo 7% de las
 alucinaciones auditivas son vagas o inaudibles”. Es más, señala que “las
alucinaciones auditivas son intermitentes, en vez de continuas. Un tercio de los
pacientes que tienen alucinaciones reporta recibir órdenes; la mayoría de las
personas que recibe alucinaciones de órdenes no siempre las obedece”. Y
mientras que un tercio de las alucinaciones auditivas viene en forma de
preguntas, por lo común son punitivas, y no búsquedas de información
■ Entrevistador: ¿Por qué es tan difícil para ti dejar de robar en tiendas?
■ Paciente: Estas voces me ordenan hacerlo.
■ Entrevistador: ¿Te dicen las voces qué hacer exactamente?
■ Paciente: Sí, dicen: “Entra a la tienda y toma este software”.
■ Entrevistador: ¿Están las voces dentro de tu cabeza?
■ Paciente: Sí, son como una parte de mí.
■ Entrevistador: ¿Te hacen preguntas?
■ Paciente: Sí, como: “¿Cuánto cuesta?’ o “¿A qué hora abre la tienda?”
En este caso, el entrevistador sospechaba en serio que el paciente simula, en
especial porque no tenía historia previa de psicosis, antes de su arresto por robar en una
tienda.
● Nada funciona: Es legítimo que hayan casos donde los tratamientos no funcionen, sean
por enfermedad refractaria, resistencia al cambio o poca adherencia al tratamiento. Sin
embargo, hay pacientes que usan esta excusa para mantenerse constantemente en los
programas de discapacidad
○ Estrategia sugerida: preguntar a fondo sobre medicamentos y ejercicios de
psicoterapia le va a dar un mejor sentido acerca de si el paciente de hecho
cumplía con el tratamiento (p. ej., como regla de oro, debería establecer por lo
menos una duración de 4 a 6 semanas de tratamiento con antidepresivos o por
lo menos ocho sesiones de terapia). Si han intentado los tratamientos comunes
y no se ha mejorado, asegúrese de ofrecer un tratamiento más agresivo.
● Abusadores de medicamentos: Los que abusan de medicamentos controlados tienen
que conseguir su suministro de algún lado, y un método favorito es brincar de doctor
en doctor hasta que consiguen a alguien que les escribe la receta deseada. Las
advertencias al respecto son:
○ El paciente pregunta por el medicamento muy temprano en la evaluación.
 ○ El paciente insiste rápidamente que ya ha intentado todas las otras opciones no
adictivas pero o no han funcionado o han causado efectos secundarios
intolerables.
○ El paciente dice que ha probado el medicamento de un amigo o familiar.
○ El paciente tiene historia de abuso de alcohol y drogas.
■ Una técnica útil es pedir hablar con los profesionales de la salud tratantes
previos, sean doctores de atención primaria, practicantes de enfermería
o psiquiatras. Cualquier evasiva o titubeo como respuesta a esta petición
enteramente razonable es causa de sospecha.
Técnicas para Adolescentes: A muchos clínicos de adultos, se les llama para atender
adolescentes quienes pueden suponer un reto a la hora de indagar sobre sexo, drogas y
problemas de conducta. Asimismo, pese a enfocarse en adultos las técnicas anteriores, existen
personas mayores que todavía no han madurado lo suficiente como para transitar al siguiente
ciclo del desarrollo, igualmente, la adolescencia tardía tienda extenderse hasta los veintitantos
por lo que manejar técnicas para adolescentes también le permitirá manejar a los adultos
inmaduros.
● La entrevista en familia: Los adolescentes tienden a negar a sobremanera, minimizan
o niegan la información e incluso mienten ante la presencia de los padres. Hay
ocasiones donde los familiares permanecen por un rato en la sesión o toda la sesión, y
dada la influencia que su presencia tiene, en ocasiones es recomendable entrevistar por
separado para indagar a cabalidad lo que sucede. Asimismo, muchos trastornos
psiquiátricos en la adolescencia tienen que ver con la dinámica familiar como el TOD
y le depresión o incluso reforzados por esta como el TDAH. Y, siempre es necesario el
consentimiento y cooperación de los padres para el tratamiento. Por ende, en la primera
consulta se debe planear invitar a la familia entera:
■ Por lo común, saludar al paciente presentándose y se le da la mano, luego
se mira a la familia, y se les dice: “¿Por qué no entramos todos para la
primera parte de la hora, y quizá entonces puedo tener un tiempo para
platicar con Fulanito después”.
○ Casi siempre comienza uno de los padres, y es importante que el clínico preste
mucha atención, porque los deseos de la familia podrían ser del todo diferentes
de lo que él sospeche o les pueda ofrecer.
○ Es importante conceder 5 minutos de expresión libre, es un momento en el
cual se observa la dinámica y comunicación familiar así como la percepción
 que tiene cada uno del problema, además de antecedentes psiquiátricos y
psicosociales. Es pertinente que el clínico permanezca siempre con una postura
neutral, que no se de a entender que está del lado de los padres o del
adolescente. Pero en caso de que estén hablando demasiado uno del otro es
pertinente que diga:
■ Todos, obviamente, tienen muchos sentimientos sobre este asunto, pero
es importante que yo tenga la oportunidad de escuchar el punto de vista
de todos sin mucha interrupción.
○ Luego el clínico querrá hablar con el paciente a solas, por lo que es pertinente
decir:
■ Fue un placer reunirme con ustedes, ahora me gustaría hablar con
Fulanito sobre algunas cosas. Luego, nos volveremos a reunir
● Entrevistas Individuales: Estrategias de Preguntas Iniciales: El tiempo destinado con
un adolescente varía dependiendo del tipo, por ejemplo un joven muy sensible y
posiblemente deprimido soporte la hora completa mientras que otro con un trastorno de
conducta no soporte al clínico por más de cinco minutos. Por lo tanto, es pertinente
iniciar de la siguiente manera:
■ Muy bien. Ahora voy a escuchar tu lado de la historia. Tenemos media
hora más o menos para hablar confidencialmente. Espero que te sientas
cómodo contándome tu versión de lo que ha estado pasando en la casa.
○ Si la discusión familiar estuvo intensa conviene iniciar de la siguiente manera:
■ ¡Vaya!, las cosas se pusieron intensas; ¿qué piensas de eso?
○ Hay adolescentes que nunca han estado con un profesional de la salud mental
por lo que es pertinente iniciar así:
■ ¿Te importa si te pregunto algunas cosas personales? Podría tener que
preguntarte algunas cosas que te podría incomodar responder, y no
tienes que responder si no quieres hacerlo.
○ También se debe mencionar el tema de la confidencialidad, pero en términos de
la preocupación, así:
■ No diré nada de lo que me digas a tus padres, a menos que esté muy
preocupado de que tu vida esté en peligro.
○ Luego, antes de traer de regreso a la familia, es importante preguntar:
■ ¿Hay algo que no quieras que le diga a tus padres?
■ ¿Está bien si le cuento a tus padres sobre estas cosas?
 ○ Si dicen “sí”, se hace seguimiento con:
■ ¿Quieres decírselo tú o quieres que yo lo haga?
De esta forma se maximiza el sentido de control del paciente.
● El síndrome de “No sé”: Los adolescentes tienen problemas para expresar sus estados
emocionales, a veces se debe a que no quieren verse vulnerables mientras que otras
veces su vocabulario emocional tiende a verse poco desarrollado. Por lo tanto,
preguntar directamente por estados emocionales generará en ellos una respuesta de:
“No sé, supongo, ahí, mas o menos”
○ Una forma de superar el “no sé” puede ser de la siguiente manera
■ Mira, si en verdad no sabes algo, no hay problema. Pero si no quieres
decirme algo, eso también está bien. Simplemente di “no quiero
decirlo”.
○ Otras estrategia buscarían describir conductas que como tal estados subjetivos
pues los adolescentes lo perciben como menos amenazantes o valerse de los
mecanismos de defensa como el desplazamiento al extrapolar la situación a
otros sujetos u objetos:
■ Si yo fuera una mosca en la pared cuando entras en tus estados de
ánimo, ¿qué vería?
■ ¿Cómo se vería tu amigo si se viera como tú en uno de tus estados de
ánimo?
■ ¿Tienes amigos que estén en problemas? ¿Qué está pasando con ellos?
○ También es importante tener presente que la clave con los adolescentes es
ponerlos a hablar mas que obligarlos a responder preguntas. Es útil iniciar
con temas de su interés, además evitar parecer “Cool” y mostrarse en vez como
el adulto anticuado que es, o si es un clínico joven muy bien, ésto desarma a los
adolescentes
○ Otro tema que ayuda a que los adolescentes se abran es lo referido a la escuela,
amigos e intereses, de aquí también se saca mucho material diagnóstico.
■ ¿A qué escuela vas?
■ ¿Qué tal es esa escuela?
■ ¿Es divertida?
■ ¿Es fácil?
■ ¿Cómo son los otros chicos allí?
■ ¿Con quién te juntas?
 ■ ¿Qué haces al salir de la escuela?
■ ¿Tienes alguna actividad extracurricular, como deportes o algún club?
■ ¿Qué es lo que más te gusta hacer?
○ Y luego de haber pasado por temas no amenazantes para su yo vulnerable, se
procede a preguntar por las calificaciones cuyo cambio negativo puede denotar
depresión
■ ¿Siempre han sido así tus calificaciones o han cambiado recientemente?
○ Preguntas sobre Alcohol y Drogas: En este caso se puede recurrir a la
normalización o a la expectativa del síntoma. Aunque hay otros que responden
bien a la pregunta directa
■ He escuchado que se bebe mucho y se consume mucha droga en tu
escuela. ¿Conoces a alguien que use drogas?
■ ¿Qué tan frecuentemente te tomas un trago?
■ ¿Qué drogas usas?
■ ¿Bebes o consumes drogas?
○ Preguntas sobre sexo: Es importante indagar sobre la sexualidad en los
adolescentes, aunque si la autoconfianza es débil puede que no se deba tocar
este tema en la primera cita, sino en citas de seguimiento o en lo absoluto. Es
importante que el adolescente no vea este tema como ocioso ni pervertido sino
que comprenda por qué es relevante para la entrevista.
○ Antes de hablar de sexo, primero se debe introducir el tema romántico
■ ¿Tienes alguna relación romántica?
■ ¿Cuánto tiempo has estado viendo a esta persona?
■ ¿Cómo se llama?
■ ¿Qué te gusta de Fulanita?
○ Ahora que se le ha dado rostro humano a la relación, se procede a hablar de sexo
■ ¿Te sentirías cómodo si habláramos de tu vida sexual?
■ ¿Eres sexualmente activo?
■ ¿Usas protección?
■ ¿Sabes algo del SIDA?
■ ¿Haces cosas sexuales de las que luego te arrepientes, como no usar
protección o tener relaciones con personas que no conoces del todo?
 ○ Se puede preguntar sobre la orientación sexual si le parece apropiado. No haga
como un compañero límite que cuando le gusta el paciente le coquetea y le
pregunta la orientación sexual
■ ¿Alguna vez te has preguntado si tus sentimientos sexuales son
normales?
■ ¿Piensas a veces que tus sentimientos sexuales son diferentes de los de
otros niños?
○ Preguntas sobre problemas de conducta: Una de las razones por las que se
remiten pacientes adolescentes es por sospecha de TOD o conductas disociales,
por lo que el clínico se ve en la tarea de que el paciente admita o comente sobre
comportamientos ilegales. He aquí una buena forma de inicar:
■ Parece que tu mamá siente que ha habido mucho robo (o cualquiera que
sea la conducta que se alegue), y no tengo forma de saber si es verdad,
pero si tú estuvieras robando, estoy seguro de que debe haber un buen
motivo para ello. ¿Quizá era la única manera en que podías conseguir
algo? ¿O quizá tus amigos te retaron a hacerlo?
■ ¿Sabes lo que tus padres han estado diciendo sobre lo que tú has estado
haciendo?
○ Si existe más confianza con el adolescente se puede inducir a la reducción de
culpa para incentivar el alardeo
■ Bueno, he escuchado que eres un excelente ladrón. ¿Qué es lo mejor
que te has robado?
○ Hay que tener en cuenta que esas conductas no se le plantean al paciente
esperando que confiese sino que el paciente comprenda que el clínico busca
comprender por qué hace ese tipo de cosas, sea por presión social, venganza
ante los padres, síntomas de manía. En caso de sospechas de trastorno disocial
se debe de empezar el formulario entorno a ello
El paciente Hostil: Cuando un paciente está agresivo u hostil, recuerde que ésto es la
manifestación de la patología, no es culpa del clínico, a menos que el examinador no tenga el
entrenamiento y conocimiento adecuado. Los pacientes hostiles generalmente son psicosis
paranoide, trastorno de personalidad paranoide, irritabilidad en TAB y trastorno de
personalidad límite. La mejor manera de disminuir la hostilidad es diagnosticar su causa
y conforme esto, guiar la intervención
 ● Paciente paranoide y hostil: Una buena manera de contrarrestar esta falsa proyección
es usar humor autocrítico o una actitud graciosa en general, lo cual es más fácil de
lograr. Por lo común, el paciente percibe esta actitud como inconsistente con
intenciones malvadas.
○ A continuación se cita a una paciente con TAB, tenía delirios paranoides de que
su esposo quería matarla y en el hospital conspiraban para su cometido
■ Paciente: ¿Cómo me pueden mantener aquí? No tienen ningún derecho.
Puedo llamar a un abogado.
■ Entrevistador: Sin duda puedes llamar a un abogado. La razón por la
que nosotros…
■ Paciente (interrumpiendo): Puedo llamar a un abogado, pero no va a
funcionar, ¿verdad? Todos los abogados son parte de un gran juego, y
van a decir lo que ustedes quieren que digan.
■ Entrevistador: ¿Qué clase de juego crees que es este? La última vez que
revisé, esto era un hospital psiquiátrico.
■ Paciente: Tú sabes muy bien lo que está pasando aquí, y quita esa cara
de inocente.
■ Entrevistador: No soy inocente. Me declaro culpable de ser un
psiquiatra. Estoy intentando ayudarte. Y si tú crees eso, tengo un puente
en Brooklyn en el cual puedes estar interesada.
■ Paciente: ¿Qué puente?
■ Entrevistador: Oh, eso es sólo un chiste viejo, un chiste malo. Me he
dado cuenta de que tengo que usar el humor para mantenerme cuerdo
en este lugar ¿tú sabes, no? Pero es suficiente sobre mí. ¿De qué
estábamos hablando?
■ Paciente: De la gente que intenta matarme.
En este punto, la paciente se abrió de manera significativa, y una conversación productiva se
desarrolló. El intento de humor fue lo suficientemente inesperado para obstruir una cadena de
pensamientos que se hacía cada vez más hostil.
● El paciente irritado y Deprimido: La depresión también puede manifestarse con
síntomas de irritabilidad, aunque debajo subyace una profunda aflicción. Una forma de
abordar esto es lo siguiente
■ Suenas enojado, pero creo que hay tristeza debajo de tu enojo.
 ■ Puedo entender cuán enojada puedes estar conmigo, pero me pregunto
si no hay algo debajo de esa furia que te está carcomiendo.
● El o La borderline: Es complicado mantener la compostura con pacientes como ellos,
su ira generalmente sobrepasa el nivel de dolor que sienten en ese momento y por lo
tanto es muy complicado que racionalicen o reflexionen de aquello que están sintiendo.
Asimismo, optar por una indiferencia o frialdad solamente profundizará más la
sensación de abandono del paciente, mientras que estar a la defensiva termina por enojar
aún más al paciente. Se recomienda tener una actitud compasiva, mostrarse curioso,
interesado y proveer cuidado
■ En honor a nuestra discusión, ¿qué crees que acaba de pasar? Estás
muy enojada conmigo, y me pregunto de qué se trata ese enojo.
■ He hecho (o dicho) algunas cosas que te han enfurecido, y espero
entender qué es para que podamos dejarlo atrás y dedicarnos al trabajo
importante que tenemos para hacerte sentir mejor.
○ Igualmente, tenga cuidado con la manipulación de éstos pacientes
El paciente seductor: Llegará el día cuando sienta deseos sexuales por un paciente, si ésto es
usual o simplemente no puede manejar ese momento, considere cambiar de profesión. Pero
todo buen clínico es capaz de manejar esos deseos, poner límites y proveer una excelente
atención.
● El comportamiento seductor viene en dos formas, sutil y descarado. Algunas conductas
sutiles incluyen miradas significativas, ropa reveladora o curiosidad excesiva sobre la
vida personal del entrevistador. Dicho tipo de conducta puede manejarse de las
siguientes maneras:
○ Mantenga la relación terapéutica relativamente formal.
○ Use el título o apellido del paciente.
○ Mantenga la entrevista enfocada en los síntomas presentes.
○ Evite la plática casual.
○ Desvíe peticiones de información personal con afirmaciones como: “El
propósito de esta entrevista es que podamos tener un mejor entendimiento de
lo que te ha estado perturbando, y de verdad considero que ese debería ser el
enfoque”.
● Pero cuando el comportamiento es descarado, es decir que activa y directamente
preguntan por disponibilidad, peticiones de ser abrazados o tocados y solicitan espacios
fuera de lugar terapéutico.
○ Estas conductas requieren de una respuesta directa y sin ambigüedades que deje
claro que dicho tipo de contacto es inapropiado e imposible, y explique por qué.