Interrogatorio y

Antecedentes
 Interrogatorio /
Anamnesis
● Definición
● Tipos de entrevista
● Información inicial
● Técnicas de una entrevista
● Técnicas para preguntas dirigidas
● Preparación
● Secuencia
● Contexto Cultural
 Definición
Conversación que tiene como propósito obtener datos para la historia clínica
y poder llegar a un diagnóstico.

Obtener historia completa de los síntomas.

Interpretar información para la valoración del paciente.
Empatizar con el paciente.
 Tipos de
entrevista/Anamnesis
Para pacientes nuevos

Específica (Dirigida)

Para problemas crónicos

De mantenimiento
Información inicial
1. Fecha y hora → Importante documentar la hora a la que se atendió al px
2. Ficha de identificación → Edad, sexo, edo civil y ocupación.
3. Motivo de consulta → Poner comillas y poner las palabras del paciente.
4. Padecimiento actual → Descripción del problema que llevó al paciente a
la consulta.
Técnicas de una entrevista competente

Escucha activa
● Poner atención a lo que el paciente comunica → Conectar con su estado
emocional y ampliar la expresión de sus sentimientos y
preocupaciones.
● No perder el hilo de la entrevista.
● Estar al pendiente del lenguaje corporal del paciente.
Respuestas empáticas:
● Vital para lograr la confianza del paciente
● Expresar empatía con el paciente
● Preguntar: ¿Cómo se siente al respecto? ¿Cómo ha sido para usted?
 Técnicas de una entrevista competente
Preguntas dirigidas
● Se usan para obtener más información.
● Facilitar una comunicación completa.
● Este tipo de preguntas muestran un interés por los sentimientos del px.
● Evitar preguntas de “sí-no”.
 Técnicas de una entrevista
competente
Comunicación no verbal
● Aporta claves importantes sobre los sentimientos del paciente.
● Prestar atención a: Contacto visual, expresión facial, postura, posición,
colocación de los brazos y movimiento de la cabeza.
● Intentar hacer contacto físico.

Validación
● Validar las respuestas del paciente como legítima y comprensible.
 Técnicas de una entrevista
competente
Tranquilización
● Hacerlo cuando el paciente esté ansioso o molesto.
● Decirlo algo como: “No se preocupe, todo va a estar bien”, usarlo con
sabiduría porque puede ser contraproducente.
● Identificar y reconocer los sentimientos del paciente.

Colaboración
● Expresar el compromiso de mantener una relación constante.
 Técnicas de una entrevista
competente
Recapitulación
● Hacer un resumen de la historia del paciente durante el interrogatorio.
● Para hacerle ver al paciente que le prestamos atención.
● Identificar lo que sabemos y lo que no.

Transiciones
● Orientar al paciente con oraciones breves como: “Ahora me gustaría
hacerle algunas preguntas respecto a …”
 Técnicas de una entrevista
competente
Empoderamiento del paciente
● Los pacientes pueden sentirse vulnerables.
● Para empoderarlos hay que conducir el interés hacia la persona, no sólo
al problema.
Técnicas de una entrevista competente
Cambiar a preguntas dirigidas: Las preguntas deben ir de lo general a lo
particular.

-Hábleme acerca de su malestar de tórax.

-¿Qué más?

-¿Algo más?
Técnicas de una entrevista competente
Emplear preguntas que dan lugar a una respuestas gradual: Hacer
preguntas que requieran una respuesta gradual,

como por ejemplo: “¿Siente alguna dificultad respiratoria al subir escaleras?”

Evitar preguntas de “sí-no”.

Técnicas de una entrevista competente
Realizar una pregunta a la vez: Realizar varias preguntas a la vez puede
hacer que el paciente se confunda.
Ejemplo:
-”¿Ha tenido tuberculosis?”
-No
Evitar:
-”¿Ha
tenid
o
tuber
culosi
 Técnicas de una entrevista
competente
Ofrecer respuestas de opción múltiple: Son útiles para ayudar al paciente a
describir sus síntomas.

Ejemplo: Cuál de los siguientes síntomas describe mejor su dolor: Agudo,

punzante, ardoroso o compresivo.
Técnicas de una entrevista competente
Aclarar lo que el paciente quiere decir: Para comprender exactamente lo
que el paciente dice hay que pedir una aclaración.

Es importante reconocer cuando no somos capaces de entender la narración

del paciente

Por ejemplo: “Dígame exactamente a qué se refiere por gripe”.

 Técnicas de una entrevista
competente
Alentar para que continúen: Utilizar la postura, gestos o palabras para
alentar al paciente a expresarse más.

Permanecer calmado y ser paciente son la clave para que el paciente

continúe.

Ejemplo: “Continúe” *Inclina la cabeza. “Continúe, por favor”

 Técnicas de una entrevista
competente
Emplear la repetición: Es expresar las últimas palabras del paciente o hacer
uso del eco, esto puede hacer que el paciente a precisar detalles y
sentimientos.

Ejemplo:

-”El dolor empezó a extenderse”

-”¿Extenderse?”

-”Sí, pasó a mi hombro y bajó por el brazo izquierdo hasta los dedos”.
Preparación
Revisar Expediente Clínico
Algo muy importante antes de ver al paciente es revisar su expediente clínico
(si es que lo hay), este nos proporcionará información importante del paciente
y su probable motivo de consulta.

El expediente clínico es un recopilatorio de observadores puede haber datos

erróneos o que no coincidan, es importante corregir la discrepancias que
ubiquemos.
Establecer metas para la entrevista.
Debemos establecer aclarar las metas para nuestra entrevista, las
metas pueden variar según nuestro rol en ese momento.
- Estudiante: puede ser concluir la anamnesis completa requerida para la
rotación.
- Profesionista: pueden variar desde valorar una nueva preocupación o dar
seguimiento del tratamiento y llenar formatos.

Las metas deben equilibrarse según a la situación.

Revisar aspecto y la conducta clínica.

Así como nosotros examinamos al paciente el nos examinará ya sea

de manera conciente o inconciente.
La postura, los gestos, el contacto visual y el tono de su voz todo estos
señalan el nivel de interés al diálogo.
El entrevistador experto parece siempre tranquilo y sin prisa, incluso cuando
el tiempo es limitado.
Los pacientes perciben cuando estas preocupado, es importante aprender a
concentrarse y guardar la calma.
Ajuste del ambiente
El ambiente de la entrevista debe ser privado y confortable, mientras que el
ambiente de la entrevista sea lo más confidencial posible para mejorar la
comunicación.
Secuencia de la entrevista
Saludo, Rapport, Empatía
Los momentos iniciales de nuestro encuentro con el paciente constituyen el
fundamento de la relación constante.
La forma de saludar al paciente (saludándolo por su nombre y con un titulo
formal después dándole el nuestro) y otros visitantes, tu preocupación por el
paciente intervienen en la primeras impresiones del paciente.
Al referirnos al paciente no debemos usar diminutivos, términos familiares, o
nombres muy familiares ya que pueden despersonalizar y degradar la
entrevista.
Organizar la agenda para la entrevista
Una vez que tenemos la confianza del paciente podemos indagar en el motivo
de su consulta, podemos iniciar con preguntas abiertas para proporcional
total libertad de respuesta.

El paciente podrá hablar de cualquier preocupación y no solo de las médicas,

hay que notar que el primer problema que el paciente menciona tal vez no
sea el más importante.

Pero la identificación de todos los problemas nos permitirá decidir cuales son
de mayor preocupación.
Invitar al paciente a expresar su
historia
Debemos invitar al paciente a que nos diga por sus propias palabras su
principal preocupación.

En este momento debemos evitar interrumpir o agregar algo nuevo, debemos

ser atentos y escuchar, agregar señales que refieran “Continué” , evitar de
hacer preguntas específicas de manera prematura.
Exploración de la perspectiva del
paciente
El modelo de diferenciación entre enfermedades/padecimiento ayuda a
dilucidar las diferentes y al mismo tiempo complementar perspectivas
médico/paciente.
- La enfermedad: es la explicación que el médico utiliza para organizar los
síntomas y los signos que llevan al diagnóstico clínico.
- El padecimiento: es como experimenta el paciente la enfermedad, sus
efectos sobre las relaciones, la función y la sensación de bienestar.
Identificar y responder a las claves emocionales del
paciente.
La enfermedad a menudo se acompaña de una alteración emocional; el 30 -
40% de los pacientes presentan ansiedad y depresión en los ámbitos de
atención primaria.
Las consultas se suelen prolongar si en médico pasa por alto los ámbitos
emocionales.
Los pacientes pueden ocultar sus preocupaciones reales en hasta el 75% de
las consultas de atención primaria aunque suelen dar claves de estas
preocupaciones.
Expandir y aclarar la historia del
paciente.
Conforme se obtiene los antecedentes del paciente debes aclarar de manera
diligente los atributos de cada síntoma, incluyendo el contexto, sus
asociaciones y la cronología.
- OLD CARTS: Inicio (Onset), Localización, Duración, Características,
factores de Agravamiento, Radiación y Temporalidad.
- OPQRST: Inicio (Onset), factores de Paliación/Provocación, calidad
(quality), Radiación, Sitio y Temporalidad.
Generar y probar la hipótesis del
diagnóstico
Conforme se gane experiencia se profundizará en el razonamiento clínico y se
generará y probará hipótesis de diagnóstico, acerca del proceso patológico
que pueda padecer el paciente.

Es útil visualizar el proceso para evocar una descripción completa de cada

síntoma como un cono.
Compartir el plan
terapéutico
Aprender en cuanto la enfermedad y a conceptualizar el padecimiento
permite al médico y al paciente crear una imagen compartida multifacética de
sus problemas.

Se considera a la toma de decisiones compartida el pináculo de la atención

centrada al paciente en el cual se recomienda tres pasos:
- presentación de opciones y su descripción
- exploración de sus preferencias
- arribo a una conclusión (ya sea que esté listo o desee más tiempo para
tomar una decisión.)
Cierre de la entrevista y la
consulta
Es posible que tengas dificultades para concluir la entrevista, los pacientes a
menudo tienen muchas preguntas y, si se ha realizado una buen trabajo, el
paciente se sentirá involucrado.

Se debe hacer saber al paciente que la consulta llega a su final, y dra tiempo
por si tiene alguna pregunta, se debe asegurar que el paciente comprende los
planes que se plantearon y si es necesario recapitular.
Dedicar un tiempo para la autorreflexión
La autorreflexión es una parte continua del desarrollo del trabajo clínico,
proporciona una percepción personal cada vez más profunda de nuestro
trabajo con nuestros pacientes.

La toma de conciencia personal es uno de los aspectos más valiosos de la

atención a los pacientes.
Contexto Cultural de la Entrevista
 Demostrar humildad cultural, un paradigma
cambiante
No todos nuestros pacientes van a tener la misma oportunidad de atención
médica, nivel de ingresos, tipo de seguro, nivel de estudios, dominio del
lenguaje, etc, para moderar esto el médico debe pensar más en el
pensamiento crítico y la humildad cultural ya que experimentaremos la
multiculturalidad en nuestra práctica profesional.
Antecedentes.
● Generales

● Familiares

● Personales y/o patológicos

● Personales no patológicos

● Ginecoobstetricos
Antecedentes Generales.
Los antecedentes médicos pueden incluir
información acerca de las alergias, las
enfermedades, también incluyen
información de los medicamentos que
tomó la persona, y sus hábitos de salud,
como el régimen de alimentación y el
ejercicio, vivienda, entorno, etc. Esto
incluye sus enfermedades actuales y
pasadas.
Antecedentes Familiares.
En este apartado puede describirse
cualquier padecimiento de los familiares
de línea directa del paciente como lo son
abuelos, padres, hermanos, tíos y primos
sanguíneos políticos.
no Neoplasias,
enfermedades endocrino
crónico degenerativas
enfermedades
como metabólicas,
Hipertensión arterial, Diabetes
mellitus, tuberculosis, VIH, cardiopatías,
hematológicas, alérgicas, hepatitis, etc.
Antecedentes Personales y/o Patológicos.
● Enfermedad Infecto contagiosa:
Exantemáticas como varicela,
rubeola, sarampión, escarlatina,
exantema súbito, enfermedad
mano pie boca, Parasitarias:
amibiasis, giardiasis, cisticercosis,
taeniasis, uncinarias etc.
● Enfermedad
Crónica degenerativa: Ejemplos
comunes de estas son obesidad,
Diabetes mellitus, Hipertensión
arterial.
Antecedentes Personales y/o Patológicos.
● Traumatológicos: Articulares,
esguinces, luxaciones y
fracturas óseas, cualquier agresión
que sufre el organismo a
consecuencia de la acción de
agentes físicos o
mecánicos, pueden ser: articulares
como los esguinces las luxaciones;
óseos como las fracturas: de cráneo,
cara o columna
● Alérgicos:
Medicamentos,
alimentos, etc.
Antecedentes Personales y/o Patológicos.
● Quirúrgicos: Tipo de operación,
Fecha, presencia o no de
complicaciones, resultados.

● Hospitalizaciones previas:
preguntar al paciente la fecha y
motivo de su ingreso, si
resolvió su se
recaídas. problema o
sufrió
Antecedentes Personales y/o Patológicos.
● Transfusiones: especificar fecha,
tipo de componente, cantidad,
motivo y si se presentó alguna
reacción adversa.
● Toxicomanías o alcoholismo:
fecha de inicio, hábito de
consumo, si ya lo ha dejado,
cuánto tiempo lleva sin
consumirlo.
Antecedentes Personales no Patológicos
● Vivienda: (Tipo urbano o rural,
clase de servicio; agua, luz,
drenaje, número de dormitorios y
cuántas personas habitan)
● Hábitos higiénico - dietéticos
Higiene: baño y cambio de ropa,
cepillado dental, lavado de manos
(frecuencia y en que situaciones).
Antecedentes Personales Patológicos
Dieta: Cuántas comidas realiza al día,
respeta horarios, contenido de
carbohidratos, grasas, proteínas, fibra.

Zoonosis: convivencia con psitácidos,

caninos, felinos y/o animales de granja.

Alcoholismo, tabaquismo u otras

toxicomanías (en caso de nunca haberlos
consumido se escribirán en este
apartado como interrogados y negativo).
Antecedentes personales patológicos

● Generales: Inicio de vida sexual, método de planificación familiar,

orientación sexual, si sostiene relaciones sexuales de alto riesgo,
alteraciones de la libido, si ha padecido enfermedades de transmisión
sexual, generalizando ambos sexos.
● Andrológicos específicos: priapismo, alteraciones de la erección y/o
eyaculación, secreción uretral, dolor testicular, alteraciones escrotales,
enfermedades de transmisión sexual.
● Ginecoobstetricos específicos: Menarca, Telarca, Pubarca, Gestas,
Partos Cesáreas, Abortos, Dismenorreas.
Reefrencais
● Bickley, L., 2021. Bates. Guia De Exploracion Fisica E Historia Clínica. 12th Ed. [S.L.]: LIPPINCOTT
WILLIAMS & WIL, Pp.62-85.

● Farreras Valenti, P., Domarus, A., Rozman, C. and Cardellach, F., 2016. Medicina interna. 19th ed. Vol. I
Barcelona: Elsevier.