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Araújo PROPEDÉUTICA Historia clínica 1

LA HISTORIA CLINICA
PROPEDÉUTICA CLÍNICA: Introducción en las técnicas de adquisición de información sobre las manifestaciones
clínicas (síntomas y signos) de los pacientes, proporcionando las herramientas conceptuales y técnicas para su
correcta interpretación.

NORMAS GENERALES DEL ACTO MÉDICO

- Aspecto e indumentaria.
- Presentación.
- Entrevista médica.
- Despedida y agradecimiento.

a) Aspecto e indumentaria
Aspecto: pulcro y aseado.

Hombres: peinados y afeitados.

Mujeres: maquillaje moderado, pocas joyas.

Uñas limpias y cortas.

Evitar sortijas y pulseras ostentosas.

Evitar piercings y tatuajes visibles.

Indumentaria: ropa limpia y planchada, evitar calzado deportivo.

Hombres: pantalón largo y camisa. Corbata opcional. Evitar pantalones cortos y camisetas.

Mujeres: ropa clásica. Evitar minifaldas, pantalones cortos, corpiños…

Bata limpia, planchada y abotonada. Opcional en consulta. Obligatoria en planta y en

procedimientos que supongan riesgo de contaminación.

Pijama opcional. Obligatorio en áreas quirúrgicas.

Identificativo (importante y obligatorio).

b) Presentación: saludar e identificarse.

En consulta: 1º Recibir al paciente de pie.

2º Saludar y estrechar la mano.

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3º Presentarse.

4º Invitar al paciente a sentarse.

*No olvidar saludar también a los acompañantes. Además de por educación, porque nos pueden
aportar mucha información.

c) Entrevista médica.
Existen dos posibles modelos para llevar a cabo la entrevista clínica. Hoy en día lo más habitual es estar
sentado frente al paciente con una mesa entre ambos. Esta mesa nos ofrece ciertas comodidades, pero a
la vez es una barrera innecesaria que se interpone entre el médico y el paciente. Por ello, lo ideal sería
estar más próximos al paciente, sin mesa de por medio, lo que nos permitiría confortarlo y consolarlo.
Nuestro objetivo es que el paciente salga de la consulta un poco mejor de lo que entró, a pesar de que las
noticias que a veces se dan son muy duras. Cabe recordar que en medicina curamos poco, aliviamos algo
pero podemos confortar siempre.

Habilidades de comunicación:

 No verbales:
 Sonría, pero no excesivamente
 Contacto visual adecuado, no mire fijamente, rompa el contacto visual de vez en
cuando.
 Escucha activa, utiliza el refuerzo positivo: “si”, “diga”, “entiendo”, “ya veo”…
 Emplee silencios intencionados: malas noticias, situaciones delicadas…
 Dirija la conversación, sepa interrumpir si es necesario.
 Trate de conseguir empatía: adáptese al nivel de instrucción del paciente, cultura…
 Verbales:
 Trate al paciente de usted (excepto con niños, adolescentes o conocidos) o si se lo
piden expresamente.
 Empiece por preguntas abiertas: ¿cómo está? ¿Cómo le va?
 Trate de utilizar el idioma del paciente, hay que conocer las variantes idiomáticas de
la lengua. Por ejemplo, cuando un paciente pregunta “e non me fará mal?” no hay
mala intención, solo preguntan por los efectos adversos.
 No emplee jerga médica.
 No hable demasiado rápido.
 Dosifique la información.
 Asegúrese de buscar datos ocultos: luto, indumentaria, tatuajes…
 Resuma en intervalos y al final.
 Asegúrese de que el paciente le comprende.

Existen ciertas habilidades de comunicación, tanto verbales como no verbales, que se

adquieren con la experiencia. En la entrevista médica debemos ser cordiales y sonreír, pero sin pasarse.
También tenemos que mirar y prestar atención al paciente, que él se dé cuenta de que nos interesamos por
él, ya que sino se generará una sensación de desconfianza hacia nosotros.
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El médico es el responsable de dirigir la entrevista pudiendo cortar educadamente al paciente, si fuese

necesario: “Eso cuéntemelo después”. Si se trata de un paciente “disperso” podemos pedirle que nos conteste
con monosílabos: “Sí o no…”. Hay que recordar que nuestro tiempo no es ilimitado, aunque a algunos
pacientes les dediquemos menos tiempo, y a otros, cuando la situación o el problema lo requiere, más. A su
vez, en situaciones delicadas, como al dar malas noticias, son muy importantes los silencios. Si un paciente se
pone a llorar no podemos seguir la conversación como si nada, es mejor callarse, tratar de reconfortarlo,
tranquilizarlo y darle ánimos.

Tenemos que conseguir empatía, para ello debemos adaptarnos al nivel de instrucción, cultura y
religión. Por ejemplo, las mujeres musulmanas no estrechan la mano de los hombres, excepto a su marido. Si
conocemos este detalle, podemos evitar alguna situación incómoda. Por otro lado, nunca debemos olvidar el
nivel de instrucción del paciente, preguntándole acerca de sus estudios. Tenemos que usar lenguaje
comprensible y explicar, siempre que sea posible, lo más complejo de la forma más sencilla, incluso empleando
dibujos y esquemas.

En cuanto a las habilidades verbales, es conveniente tratar al paciente de “usted” (Doña María, Señor
Fernández) aunque él nos trate de “tú”, excepto si se trata de un amigo, un familiar o un menor de edad
(adolescentes y niños).

Las personas no vienen al médico por gusto. Por ello, tenemos que hacer que la experiencia sea lo
menos desagradable posible, aunque ello implique que a veces tengamos que modernos la lengua y poner
cara de póker.

Podemos comenzar la entrevista con preguntas abiertas: “¿Cómo está?”, “¿Cómo le va?”, “¿Cómo se
encuentra?”. Y en la medida de lo posible, tratar de emplear la lengua del paciente, aunque esto no siempre
es posible porque no dominamos todos los idiomas del mundo. En caso de encontrarnos con un paciente que
no habla nuestra lengua, debemos recurrir a un intérprete.

No debemos emplear nunca jerga médica ni hablar muy rápido ni muy alto. Pero sí que es muy
importante dosificar la información, según la situación en la que nos encontremos. No es lo mismo comunicar
a un paciente que tiene catarro a decirle que tiene diabetes, esclerosis múltiple o ELA.

El médico debe asegurarse de buscar datos ocultos, tales como, luto, indumentaria o tatuajes. Estos
pueden aportarnos información sobre la causa de la enfermedad, sobre cómo interpretar los que nos está
contando el paciente o sobre cómo va a actuar. Un ejemplo sería el siguiente: “Sujeto de 60 años con fiebres
que vienen y van, que posee un tatuaje y que estuvo en Namibia” es muy probable que tenga paludismo. Al
final de la entrevista debemos resumir lo que ocurre y comprobar que el paciente ha comprendido lo que le
hemos dicho.

No sea agresivo, no sea prepotente, no sea altivo y no sea grosero. Estas son actitudes a evitar a toda
costa, aunque a veces se requiera de un gran autocontrol, ya que se está cansado o frustrado. Por ello, sea
siempre compasivo, humilde y póngase en el lugar del otro. No debemos ser compasivos exclusivamente con
el enfermo, sino también con los familiares que están día tras día sufriendo, durmiendo en el hospital, etc. En
ocasiones nos encontraremos con personas que nos amenacen y agredan verbalmente, pero nunca
deberíamos tolerar ninguna agresión física.
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HISTORIA CLÍNICA
- Anamnesis.
- Exploración física.
- Hipótesis diagnóstica / diagnóstico diferencial.
- Plan diagnóstico.
- Plan terapéutico.

a) Anamnesis:
 Motivo de consulta: ¿qué le pasa? ¿por qué viene? ¿por qué está ingresado?
 Anamnesis dirigida al motivo de consulta:
 Inicio del problema: ¿desde cuándo?
 Curso del problema: ¿cómo fue evolucionando? ¿mejoró o empeoró? ¿cada cuánto le
pasa?...
 Situación actual: ¿ahora cómo se encuentra?

En caso de DOLOR se utiliza la regla nemotécnica “SOCRATES” [PREGUNTA DE EXAMEN]

o Localización (Site): donde se produce el peor dolor.

o Aparición (Onset): rápida/gradual, empeorando/mejorando…
o Características: describa el dolor: sordo/agudo, cólico, constante…
o Irradiación (Radiation): ¿se desplaza a otro lugar?
o Asociaciones: ¿se asocian otros síntomas al dolor?
o Evolución temporal: ¿cuándo se sintió bien por última vez? ¿cómo apareció?
o Factores que lo exacerba y alivian: ¿hay algo que mejore/empeore el dolor?
o Intensidad (Severety): ¿Qué intensidad tiene su dolor en una escala del 1 al 10?

Hay una serie de preguntas clave para cada uno de los aparatos y sistemas. Así, si alguien viene
con un problema respiratorio le preguntaremos por disnea, tos y hemoptisis. Por otro lado, si
viene con un dolor abdominal le vamos a preguntar si tiene náuseas, vómitos, disfagia y cómo
es el dolor y la intensidad. Primero nos centramos en el problema del paciente y después ya
haremos una anamnesis por aparatos y sistemas, empezando por la cabeza y acabando por
los pies. También hay que decir lo que está bien “No tos” o “No disnea”, ya que así queda claro
que está bien y no que nos olvidamos de preguntar.

Pregunte por IDEAS, PREOCUPACIONES y EXPECTATIVAS:

o Ideas: qué cree su paciente que es su problema.

o Preocupaciones: qué teme su paciente que puede ser su problema.
o Expectativas: qué cree que va a suceder.

Esto facilita el diagnóstico, ayuda a la concordancia, fomenta la confianza, transmite

empatía y ayuda a tranquilizar al paciente.

Así, nos encontramos con personas que magnifican las situaciones, por ejemplo, un
paciente que llega a la consulta con dolor de cabeza, pero le preocupa que sea un tumor
cerebral y cree que se va a morir hoy. Por el contrario, hay también personas que
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subestiman los problemas. Por ejemplo, una paciente que acude al médico con un bulto
necrosado y sangrante al que no da mayor importancia ya que lo considera un “grano
grande” y espera que se le cure solo, mientras que en realidad se trata de un cáncer.

 Antecedentes personales:
o Sexo. Origen étnico. País de procedencia: ¿En dónde nació?
o Lugar de residencia: ¿En dónde vive?, ¿Vive solo?, ¿Con familiares? ¿Medio urbano o rural?
o Profesión: ¿Cuál es su trabajo? ¿A qué se dedica? Determinadas enfermedades están
relacionadas con el entorno laboral.
o Estudios (adaptarnos al lenguaje del paciente): ¿Cuál es su nivel de estudios?
o Viajes recientes (depende del tipo de patología): ¿Ha hecho algún viaje recientemente? ¿A
dónde?
o Dieta: ¿Sigue algún tipo de dieta especial? ¿Es usted vegetariano?
o Hábitos tóxicos:
 ¿Usted fuma o ha fumado? ¿Desde cuándo? ¿Cuántos cigarrillos?
 ¿Bebe alcohol? ¿Qué tipo? ¿Qué cantidad de vino/cerveza/etc bebe al día/semana?
 ¿Consume alguna droga ilegal? ¿Con qué frecuencia?
o Antecedentes patológicos:
 ¿Padece alguna enfermedad crónica? ¿Tiene usted diabetes o HTA?
 ¿Tiene el colesterol elevado? ¿Padece del corazón o de los bronquios?
 ¿Padece alguna enfermedad de los riñones? ¿Y de la próstata?
 ¿Ha sido operado alguna vez? ¿Ha sido hospitalizado alguna vez?
 ¿Ha recibido transfusiones de sangre?
 ¿Tiene usted alguna alergia? ¿Es alérgico a alguna medicina? (NAMC=no alergias
medicamentosas conocidas)
o Antecedentes obstetro-ginecológicos:
 ¿Cuándo tuvo la primera regla? ¿Cuándo empezó la menopausia?
 ¿Tiene hijos? ¿Cuántos? ¿Ha tenido algún aborto?
o Medicación: ¿Qué fármacos está tomando? A veces los síntomas que tiene el paciente los
provocan los propios medicamentos (iatrogenia) y si no es necesario saberlo para poder
recetar otros fármacos sin que se produzcan interacciones.
 Antecedentes familiares:
o ¿Hay alguien más en su familia con su mismo problema?
o ¿Hay en su familia diabéticos? ¿Hipertensos?
o ¿Alguien en su familia ha tenido problemas de corazón? ¿Infarto? ¿Ictus?
o ¿Alguien en su familia ha padecido cáncer?

Son importantes en enfermedades hereditarias, pero también en enfermedades mendelianas donde

será necesario elaborar un árbol genealógico, en enfermedades poligénicas (HTA y obesidad) e infecciosas
(diarrea por consumo de alimentos en mal estado).