Tratamiento

inmunosupresor
Terapia inmunosupresora
• Terapia inmunosupresora de primera línea
• Combinación de globulina antitimocito de caballo y
ciclosporina A
• GAT de caballo mejor respuesta a los 3 y 6 meses
comparado a la GAT de conejo
• FEC-G: no indicado de rutina
• Prednisolona: efectos adversos de GAT
Indicaciones
• Primera línea en:
• Anemia aplasica no severa con dependencia de
transfusiones, sangrado, infecciones recurrentes o
para estilo de vida
• Anemia aplasica severa/ muy severa en ausencia de
donador con HLA compatible
• Anemia aplasica severa/ muy severa en pacientes
>35-50 años
• Segundo ciclo: falla a la respuesta, reforzamiento
en pacientes no candidatos a trasplante
• GAT de conejo: mayor riesgo de infecciones
Administración de GAT
• Paciente hospitalizado
• Clínicamente estable y afebril
• Medición de plaquetas
• Antibióticos, antivirales, y antifungicos profilacticos
• >60 años: valorar comorbilidades, aumento de la mortalidad por GAT
en este tipo de pacientes
• 40mg/kg/día por 4 días en infusión de 12-18 horas
• Riesgo de anafilaxia: una dosis prueba
• Premedicar con: metilprednisolona 1mg/kg, clorfenamina y
transfusiones plaquetarias (>20-30x10 9)
• Esquemas de fiebre y neutropenia
• Balance de fluidos (retención de líquidos)
• Prednisolona: 2 semanas y dos semanas dosis reducción
• Ciclosporina: 5mg/kg/dia para alcanzar niveles de 100-200
microgramos/l
• Reducción 25mg cada 2-3 meses después de doce meses tratamiento
Efectos adversos
• Tempranos: rash, fiebre, hiper/hipo tensión, SIRA, edema agudo
pulmonar, anafilaxia
• Tardíos: 7-14 días rash, fiebre, mialgias y artralgias
• Enfermedad del suero: hidrocortisona 100mg cada 6 horas,
transfusiones plaquetarias
Respuesta
• Criterios de respuesta a tratamiento en enfermedad severa
• Nula: aún con criterios para enfermedad severa
• Parcial: no cumple criterios para enfermedad severa, transfusión
independiente
• Completa: concentracion normal de hemoglobina para edad y sexo,
neutrofilos > 1.5x 10 9, > 150 x 10 9
Respuesta
• Criterios de respuesta a tratamiento en enfermedad no severa
• Nula: empeoramiento del conteo sanguíneo
• Parcial: transfusión independiente o normalización/aumento al doble de al
menos una línea celular o incremento en la línea basal
• HB > 30 g/l
• Neutrofilos: > 0.5 x 10 9
• Plaquetas: >20 x 10 9
• Completa: concentracion normal de hemoglobina para edad y sexo,
neutrofilos > 1.5x 10 9, > 150 x 10 9
Factores que predicen la respuesta
• Edad temprana
• Enfermedad menos severa
• Recuento de reticulocitos >25x10 9, linfocitos >1x10 9
• Trisomia 8, delación (13q)
• Presencia de una clona de hemoglobinuria paroxistica nocturna
• Alargamiento telomerico
• Segunda dosis de GAT: 35% refractaria, 55-60% recaída
Respuesta
• Tardía: 3-4 meses
• 6 meses: 70%
• Sobrevida a 5 años: 100% en <20 años, 92% para 20-40 años, 71%
para 40-60 años, 56% para > 60 años
• AANS: GAT+CSA: 74% Vs 46%
• Recaída 35% de los pacientes
• Evolución a SMD/LMA: 15% HPN:10%
Vacunación en pacientes no
transplantados
• Después del tratamiento: vacunas incluyendo la de la influenza deben
ser evitadas en lo posible porque hay un riesgo teórico de recaída
Otros medicamentos
• Alentuzumab: efectivo 35-55% en casos refractarios y recaídas. No
recomendado en primera línea (19%). Opción para segundo curso de
GAT, tan efectivo como monoterapia sin adición de CSA.
• 100mg SC, 10, 30mg durante 4 días, tasa alta de recurrencia.
• micofenolato mofetil y sirolimus: no hay indicación, no aumenta tasa
de respuesta en combinación con GAT+CSA
• Ciclofosfamida: no se recomiendan moderadas de ciclofosfamida
• 50 % de respuesta en casos refractarios
Transplante de células
hematopoyeticas
• Hermano donante con HLA idéntico: AAS con SMD en pacientes
jóvenes y adultos, evaluar comorbilidades en >35-50 años
• Donador no relacionado: AAS que falla a 1 curso de TIS, donador 9/10
o 10/10 en base en HLA clase I ( A, B, C) y II (DRB1, DQB1)
• Donador alternativo: cordón umbilical o haploidentico, deben ser
considerados después de fallo a tx de 1 línea, en ausencia de donador,
se deben buscar anticuerpos contra el HLA del donador
• Donador sinergico: singenetico
Pretransplante
• Objetivos
• confirmar el diagnostico, excluir/ documentar evolución clonal
• comorbilidades,
• seleccionar al donante, régimen condicionante, dosis de células madre,
fuente
• Problemas de fertilidad
• Informar al laboratorio sobre el potencial trasplante
Régimen condicionante
• Hermano donante:
• < 30 años altas dosis de ciclofosfamida(200mg/kg) con GAT o alentuzumab,
inmunosupresión post trasplante ciclosporina A y metrotexate si GAT,
ciclosporina A si se usó alentuzumab
• > 30 años: fludarabina 30 mg/m2 x 4 días, ciclofosfamida 300 mg/m2 x 4 días
y GAT/ alentuzumab. Inmunosupresión postransplante igual que en < 30 años
• Donador no relacionado:
• 10/10protocolo EBMT con irradiación a médula ósea con 2 Gy,
FCC( fludarabina, ciclofosfamida, alentuzumab)
• 9/10 fludarabina, ciclofosfamida GAT+ irradiación 2Gy o FCC+ irradiación 2Gy
Régimen condicionante
• Cordón umbilical:
• Protocolo francés: fludarabina, ciclofosfamida(120 mg/kg) con GAT más
irradiación 2Gy y rituximab. Día + 5 dosis células nuclear as 4x10 7/kg no
menos de 4/6 HLA unidades de cordón compatibles
• Familiar haploidentico: condicionamiento no ablativo con fludarabina
30mg/kg x 4, ciclofosfamida(120 mg/kg) x 2 con GAT más irradiación
2Gy. Post trasplante ciclofosfamida 50mg/kg día +3 y +4 más
micofenolato mofetil y tacrolimus
• Singenetico:
• Ciclofosfamida y GAT
Que tan exitoso es el trasplante
para anemia aplasica
• 70-85%
Tratamiento en la vejez
• El resultado del tratamiento es peor debido a la baja tolerabilidad
• Comorbilidades y excluir SMD
• Inmunosupresión tratamiento de elección
• No candidatos a transplante
• GAT más ciclosporina A
• Ciclosporina sola, oximetolona, danazol, alentuzumab
Eltrombopag
• Agónista del receptor de trombopoyetina
• Anemia aplasica refractaria: 40% de respuesta
• Aumento de niveles de transaminasas,
evolución clonal particularmente en
monosomia 7
Manejo de la anemia aplasica en el
embarazo
• Las citopenias avanzan durante el embarazo, pero la enfermedad
puede remitir después del término del embarazo
• Recaída común en el embarazo
• Mejoras en la respuesta materna y fetal
• Tratamiento de soporte: plaquetas >20x 10 9, riesgo aloinmunizacion
• Ciclosporina A seguro en el embarazo
Hemoglobinuria paroxistica benigna
y anemia aplasica
• Debe ser descartada por citometria de flujo
• 50% de los pacientes con AA
• Detección de clonas pequeñas: significado incierto
• Asociado a anemia hemolitica clínica o por laboratorio
• Bilirrubinas, reticulocitos, haptoglobina, DHL
• Negativo: 6 meses por dos años
• Positivo: 3 meses por dos años y posteriormente anual
• No influye directamente al tratamiento