Dra.

Paola Sánchez Villarreal

HIPERTIROIDISMO
Introducción

Tirotoxicosis
• Estado clínico que resulta
de la acción inapropiada Hipertiroidismo
de hormonas tiroideas, • Forma de tirotoxicosis
elevadas, en los tejidos secundaria a síntesis y
secreción inapropiadamente
elevada de hormonas tiroideas.
Epidemiología
 Prevalencia 1.2%
0.5% manifiesto
0.7% subclínico
EG 80%
BMNT 5-20%
AT 10-15%
Determinación de la
etiología
Realizar gammagrama tiroideo cuando la
presentación clínica de tirotoxicosis no sea
diagnóstica
Se encontrará disminuida la
captación en:
• Tiroiditis
• Ingestión facticia de hormona tiroidea
• Ingesta excesiva de yodo
• Posterior a exposición a contraste
yodado
Manejo sintomático
Bloqueo beta adrenérgico

 Se debe utilizar en pacientes con síntomas

de tirotoxicosis.
 Sobre todo:
Pacientes geriátricos.
Pacientes con FC en reposo por arriba de 90
lpm.
Pacientes con enfermedad cardiovascular
coexistente.
 Si existe contraindicación para Beta bloqueo:
 Antagonistas de canales de calcio:
○ Verapamil
○ Diltiazem
Manejo de hipertiroidismo
manifiesto secundario a enf.
De graves
Factores que influyen a favor en las
diferentes terapias:
• Mujeres planeando embarazo
• Comorbilidades que aumenten riesgo
quirúrgico.

131 I • Difícil acceso quirúrgico.

• Contraindicación para antitiroideo.

• Alta probabilidad de remisión.

• Comorbilidades que aumenten riesgo
quirúrgico o expectativa de vida limitada.

Antitiroideos: • Difícil acceso quirúrgico.

• Pacientes con oftalmopatía de graves de
moderada a severa.
Factores que influyen a favor en las
diferentes terapias:

• Síntomas compresivos
• Bocio mayor de 80 gr

Cirugía
• Baja captación de I131
• Sospecha o dx de malignidad
• Hiperparatiroidismo concomitante

: • Mujeres planeando embarazo en

menos de 4 a 6 meses
• TRAb muy elevados
• Oftlamopatía de moderada a severa
Contraindicaciones para las diferentes
modalidades
I 131:
• Embarazo
• Lactancia
• Dx o sospecha de cáncer tiroideo

Antitiroideos:
• Reacciones adversas

Cirugía:
• Enfermedad cardiopulmonar
• Cáncer en etapa terminal
• Embarazo CI relativa
• Tiroidectomía etapa final del 2° trimestre (4.5 a 5.5% de
riesgo de parto pretermino)
Yodo 131
Preparación para la terapia con I 131
en Enf. de Graves
 Beta bloqueo en:
Síntomas severos
T4L 2 a 3 veces por encima de límites altos normales.
 Tiamazol en:
Pacientes en riesgo de complicaciones.
Pacientes geriátricos.
Riesgo de complicación de comorbilidades por hipertiroidismo.
○ Fibrilación auricular
○ Falla cardiaca
○ Hipertensión Arterial Pulmonar
○ Falla renal
○ Diabetes mellitus descontrolada
○ EVC
Puede reducir el efecto
Descontinuar por 3 a 5 días antes de la administración de yodo
radioactivo.
Reiniciarlo 3 a 7 días después. Disminuir dosis hasta normalizar fx
tiroidea en las sig 4 a 6 semanas.
Administración en Enfermedad de
Graves

La meta de este tratamiento es

llevar al paciente al hipotiroidismo.

Puede ser llevado a cabo:

Adminitrando dosis ya conocida
• 10 mCi resultan en hipotiroidismo en un
69% en 1 año
• 15 mCi en 75% en 6 meses
Tamaño de la tiroides más su
capacidad para atrapar yodo.
Cantidad de radiación para ser
depositado por gramo.
Seguimiento posterior
Medición de T4L y T3L en los primeros 1 a 2 meses.

Si persiste con tirotoxicosis continuar monitorización en

intervalos de 4 a 6 semanas.

Se espera normalización de la función a la 4ª a 8ª semana.

Hipotiroidismo en los siguientes 2 a 6 meses.

Una vez que se inició reposición valorar con T4L.

Tratamiento en hipertiroidismo
persistente
 Se recomienda nuevamente tratamiento
con I131 si:
Persiste hipertiroidismo 6 meses posterior a la
terapia.
3 meses con respuesta mínima.
 Pacientes con TSH persistentemente
suprimida, T3 y T4L normal, mantener bajo
vigilancia.
 En pacientes refractarios a terapia de I131
considerar manejo quirúrgico.
Terapia antitiroidea
Iniciación de la terapia en el
tratamiento de eg

Antes de iniciarla
se debe de contar Tiamazol Propiltiuracilo
con BHC y PFH.
• Neutros menor • Dosis de inicio 10 • Dosis de inicio 50
de 500 a 20 mg al día a 150 mg tres
• Transaminasas • Mantenimiento 5 veces al día
mayores de 5 a 10 mg al día • Mantenimiento
veces su límite • Hepatotoxicidad 50 mg dos a tres
normal alto. colestácica veces al día.
• Puede causar
ANCAs positivos
y hepatitis
fulminante
Artropatía y Síndrome Similar a Lupus
Riesgo en el embarazo
 Con Tiamazol:
Aplasia cutis
Síndrome de Embriopatía con Tiamazol
○ Atresia de coanas y esófago
Alertar al paciente en caso de:
Monitorización en pacientes en
terapia antitiroidea
Medir T4L 4 semanas posteriores al inicio de la terapia.

Así mismo T3.

Se debe continuar cada 4 a 8 semanas hasta eutiroideo.

Posteriormente cada 2 a 3 meses.

Medición de TSH no es buen parámetro porque puede persistir suprimida por varios
meses.

BHC solo en caso de faringitis o fiebre. Agranulocitosis 0.2 a 0.5%.

Contraindicado cambio de medicamento.

Manejo de reacciones alérgicas
 Terapia con antihistamínicos
 Continuar terapia
 Si persisten cambiar de terapia
 En caso de reacción alérgica severa no
se recomienda medicamento alternativo.
 Se presentan hasta en un 5%.
Tiempo de duración de la terapia

Suspender si
12 a 18 meses
TSH normal

En hipertiroidismo Medir TRAb

persistente optar previo a
por I131 o suspender como
tiroidectomía. factor predictivo.
 Se considera remisión cuando el paciente tiene TSH,
T4L, T3 normal un año posterior a haber suspendido
tratamiento.
 Cuando se ha descontinuado la terapia, se debe
continuar la medición del perfil tiroideo:
Por 6 a 12 meses
En intervalos de 1 a 3 meses.
 Mayor incidencia de recaídas en:
Hombres
Fumadores
Bocio mayor de 80 gramos
Acs elevados
Aumento de flujo al USG doppler.
tiroidectomía
Preparación del paciente
 Se debe llevar al eutiroidismo previo qx con
tiamazol.
 Yoduro de potasio en preqx inmediato.
Disminuye flujo sanguíneo, vascularidad y pérdida
sanguínea intraoperatoria.
5 a 7 gotas (0.25 a .35 ml) Solución lugol (8mg yodo por
gota).
3 veces al día por 10 días previos a la cirugía.
 Beta bloqueo en caso de no encontrarse eutirodeo.
 En caso de urgencia qx también puede ser
facilitada con uso de glucocorticoides.
Procedimiento quirúrgico
Se recomienda la tiroidectomía total o subtotal

Tiroidectomía subtotal tiene 8% de riesgo de recurrencia

a los 5 años.

Hipocalcemia permanente en menos del 2%.

Lesión permanente de nervio laringeo recurrente menor

de 1%.

Sangrado que requiere reintervención 0.3 a 0.7%

Mortalidad de 1 en 10 mil y 5 en 1 millón.

Manejo postoperatorio
Medir calcio y PTH intacta

Predicción del estado del calcio puede ser

predecible en las primeras 6 a 12 horas.
Niveles de PTHi menores de 10 a 15 pg/mL
requieren de inicio de terapia con calcio y
calcitriol.
Paciente asintomático con calcio mayor de 7.8
puede ser egresado.
Se sugiere suplemento de calcio oral
postquirúrgico a dosis de 1250 a 2500 cuatro
veces al día.

Iniciar LT4
Manejo en btmn y adenoma
tóxico
YODO
RADIOACTIVO

TIROIDECTOMÍA

SOLO DE
MANERA
OCASIONAL
ANTITIROIDEOS
A BAJAS DOSIS
 BTM
AT
N
I 131: 20%
recurrencia.
I 131: 6 a 18% de
Respuesta 50 a 60% a
persistencia y 5.5% de
los 3 meses, 80% a los
recurrencia.
6 meses.
Respuesta 75% a los 3
Hipotiroidismo 3% al
meses.
año, 64% a los 24
años.

Recurrencia con Cirugía: menor de 1%

cirugía: menos de 1 % de recurrencia
Factores a favor de una modalidad en
particular

I 131: Mayor edad,

comorbilidad que CI cx,
cicatriz en cuello anterior,
bocio pequeño.

Cirugía: síntomas o signos de

compresión. Cáncer de
tiroides o hiperparatiroidismo
concomitante, bocio mayor
de 80 g, extensión
subesternal, corrección
rápida.
cirugía
 Yodo preoperatorio no se recomienda en
este escenario.
 Seguimiento postquirúrgico en Adenoma
tóxico se a las 4 a 6 semanas con:
TSH, T4L.
No se necesita medir calcio. No se requiere
suplemento de calcio y calcitriol.
 En caso de cirugía fallida con persistencia
o recurrencia de hipertiroidismo el
tratamiento de elección es I 131.
TERAPIA ANTITIROIDEA
• No induce remisión en
patología nodular.

• Puede utilizarse en individuos

con limitada longevidad.

• Se recomienda monitorización
cada 3 meses.
Hipertiroidismo subclínico
Oftalmopatía de graves
 Enfermedad inflamatoria oftálmica de la
órbita que se desarrolla en asociación
con tiroidopatía autoinmune.
 50% en Enfermedad de Graves.
 5% sufren enfermedad severa.
Gracias!