Acute Myeloid Leukemia (AML)

1/9/22, 17:28 Acute Myeloid Leukemia (AML)
Leucemia mieloide aguda (LMA)

Descripción general y recomendaciones
Fondo
● La AML es una colección de trastornos malignos heterogéneos de células madre hematopoyéticas

causados por la expansión clonal de blastos mieloides en la médula ósea, la sangre periférica y otros
tejidos.
● Hay varios tipos de AML reconocidos en la clasificación de la Organización Mundial de la Salud de 2016:
⚬ LMA con anomalías genéticas recurrentes

⚬ Cambios relacionados con la AML con mielodisplasia (MDS)
⚬ neoplasias mieloides relacionadas con la terapia
⚬ AML, no especificado de otra manera
⚬ sarcoma mieloide
⚬ proliferaciones mieloides relacionadas con el síndrome de Down
⚬ leucemias agudas de linaje ambiguo
● La LMA representó alrededor del 1,2 % de todos los casos de cáncer en los Estados Unidos en 2019.
● La AML afecta más comúnmente a los adultos mayores (más de la mitad de los casos son en pacientes ≥ 65
años).
● Los factores de riesgo para la AML incluyen
⚬ terapia citotóxica (particularmente 5-7 años después de los agentes alquilantes y 1-3 años después de
los inhibidores de la topoisomerasa II);
⚬ trastornos hematológicos previos, incluidas las neoplasias mieloproliferativas;
⚬ anomalías genéticas de la línea germinal como el síndrome de Down o síndromes de predisposición al
cáncer como la anemia de Fanconi;
⚬ exposición a largo plazo a productos petroquímicos o solventes organizadores como el benceno;
⚬ de fumar;
⚬ exposición a radiaciones ionizantes.
● Los pacientes generalmente tienen malos resultados, con una supervivencia relativa a 5 años de 28,3 % en
los Estados Unidos en 2009-2015. El pronóstico está muy influenciado por las características del paciente y
de la leucemia, como la edad, el estado funcional del paciente, las comorbilidades, la genética de las células
leucémicas y otros factores previos y posteriores al tratamiento .
Evaluación
● Los pacientes con AML pueden presentar anemia (que causa fatiga), neutropenia (que causa infecciones
graves) y/o trombocitopenia (que causa hemorragia) debido a una hematopoyesis ineficaz. Los pacientes
también pueden presentar leucostasis, síndrome de lisis tumoral o coagulación intravascular diseminada
como manifestaciones de la proliferación de blastos malignos.
● Diagnosticar a los pacientes de acuerdo con los criterios de diagnóstico de la Organización Mundial de la
Salud (OMS) , que definen la AML como cualquiera de los siguientes:
⚬ ≥ 20% de blastos mieloides (mieloblastos, monoblastos o megacarioblastos) en sangre periférica o
médula ósea (basado en 200 leucocitos de frotis de sangre y 500 células nucleadas de frotis de médula
ósea espiculados);
https://www.dynamed.com/condition/acute-myeloid-leukemia-aml 1/98
⚬ cualquiera ≥ 1 de las siguientes anomalías citogenéticas recurrentes clonales, independientemente del

porcentaje de blastos mieloides
– t(8;21)(q22;q22.1), correspondiente a la fusión RUNX1 - RUNX1T1
– inv(16)(p13.1q22) o t(16;16)(p13.1;q22), correspondiente a la fusión CBFB - MYH11
– t(15;17)(q22;q12), correspondiente a leucemia promielocítica aguda (APL) con fusión PML-RARA
⚬ sarcoma mieloide (enfermedad extramedular aislada), independientemente del porcentaje de blastos

mieloides
● Clasifique la AML en subtipos según la combinación de antecedentes, histopatología con

inmunofenotipificación mediante inmunohistoquímica más citometría de flujo y pruebas citogenéticas y
genéticas moleculares de la médula ósea.
administración
Gestión Inicial
● Para el tratamiento de la leucemia promielocítica aguda (APL), consulte el tema Leucemia promielocítica
aguda (APL) .
● En espera de los resultados de los análisis citogenéticos y genéticos moleculares, en pacientes con
recuento elevado de blastos con riesgo de síndrome de lisis tumoral y leucostasis, considere el manejo de
la hiperleucocitosis con leucoféresis, hidroxiurea o citarabina 1-2 g en dosis única (si la hiperleucocitosis no
se controla con hidroxiurea o leucaféresis) ( Recomendación débil ).
● Quimioterapia de inducción:
⚬ Considere la inscripción en un ensayo clínico como la estrategia de manejo preferida para todos los
pacientes ( Recomendación débil ). Consulte una lista de ensayos en curso en pacientes con AML
enclinicaltrials.gov .
⚬ En pacientes elegibles para quimioterapia de inducción intensiva:
– Como opción estándar, ofrezca antraciclina o antracenodiona (ya sea daunorrubicina o idarrubicina
[o mitoxantrona también como una opción para pacientes ≥ 60 años]) más citarabina en dosis
estándar en el "régimen 7+3" ("régimen 3+7") ( Recomendación fuerte para pacientes < 60 años;
Recomendación débil para pacientes ≥ 60 años).
– Considere las adiciones al "régimen 7+3" ("régimen 3+7") dependiendo de los riesgos citogenéticos y
las características específicas del paciente.
● En pacientes con FLT3 /duplicaciones internas en tándem (ITD)/mutaciones en el dominio tirosina
quinasa (TKD) ( FLT3 /TKD/IDT) y citogenética de riesgo intermedio/pobre, ofrecer la adición de
midostaurina al "régimen 7+3" ("régimen 3+7 régimen") ( Recomendación fuerte ).
● En pacientes con citogenética de riesgo favorable o intermedio y enfermedad CD33 positiva,
considere agregar gemtuzumab ozogamicina al "régimen 7+3" ("régimen 3+7") ( Recomendación
débil ).
– En pacientes con AML relacionada con el tratamiento, AML con cambios relacionados con
mielodisplasia o antecedentes de síndrome mielodisplásico/leucemia mielomonocítica crónica
(excluyendo CBF-AML,
● ofrecen encapsulación liposomal de daunorrubicina y citarabina para pacientes ≥ 60 años, lo que
mejora la supervivencia en comparación con el "régimen 7+3" ("régimen 3+7") ( Recomendación
fuerte ).
● considere la encapsulación liposomal de daunorrubicina y citarabina para pacientes < 60 años (

Recomendación débil ).
– En pacientes < 60 años con citogenética de riesgo intermedio o malo, la antraciclina más citarabina
en dosis altas también es una opción ( Recomendación fuerte para pacientes ≤ 45 años;
Recomendación débil para pacientes de 46 a 60 años).
⚬ En pacientes ≥ 60 años que no son elegibles o rechazan la terapia de inducción de remisión intensiva,
– Ofrezca venetoclax más azacitidina como opción preferida para todos los pacientes,
independientemente de las mutaciones procesables ( Recomendación fuerte ; los pacientes que
recibieron agentes hipometilantes anteriormente para el síndrome mielodisplásico pueden tener
menos probabilidades de beneficiarse del tratamiento continuo con agentes hipometilantes.
– Considere venetoclax más decitabina como alternativa para todos los pacientes,
independientemente de las mutaciones procesables ( Recomendación débil ); los pacientes que
menos probabilidades de beneficiarse del tratamiento continuo con agentes hipometilantes.
– Las opciones de manejo alternativas se basan en la presencia de mutaciones accionables; consulte
Manejo inicial de la leucemia mieloide aguda para obtener detalles.
● Terapia posterior a la inducción:
⚬ La evaluación de seguimiento de la médula ósea generalmente se realiza de 21 a 28 días (después de

una dosis alta de citarabina) después del inicio de la terapia. También se realiza una biopsia de médula
ósea alrededor del día 14 (con el "régimen 7+3" estándar ["régimen 3+7"]) para determinar la necesidad
de reinducción.
⚬ Para pacientes < 60 años:
– Después de la inducción con citarabina en dosis estándar:
● Si hay una enfermedad residual significativa sin médula hipocelular, considere una terapia
adicional para intentar la inducción de la remisión o el manejo como enfermedad refractaria
primaria ( recomendación débil ) y continúe con la terapia de posremisión si hay una remisión
completa. De lo contrario, considerar el manejo como enfermedad refractaria primaria.
● Si hay una citorreducción significativa con un bajo porcentaje de blastos residuales, considere una
terapia adicional para intentar la inducción de la remisión ( recomendación débil ) y continúe con
la terapia de posremisión si hay una remisión completa. De lo contrario, considerar el manejo
como enfermedad refractaria primaria.
● Si hay hipoplasia (celularidad < 20 % y blastos residuales < 5 %), considere esperar la recuperación
de la médula ósea ( Recomendación débil ) y continuar con terapia de posremisión .
– Después de la inducción con dosis altas de citarabina:
● Si hay enfermedad residual significativa sin médula hipocelular, considerar el manejo como
enfermedad refractaria primaria ( Recomendación débil ).
● Si hay hipoplasia o citorreducción significativa con baja proporción de blastos residuales,
considerar esperar a la recuperación de la médula ósea ( Recomendación débil ). Si hay una
remisión completa, continúe con la terapia de posremisión . De lo contrario, considerar el manejo
como enfermedad refractaria primaria.
– Sobre el manejo de la enfermedad refractaria primaria, consulte Manejo de la leucemia mieloide
aguda (AML) en recaída o refractaria para obtener información adicional.
⚬ Para pacientes ≥ 60 años:
– Después de la inducción con citarabina en dosis estándar:

● Si hay enfermedad residual:
⚬ Considere una terapia adicional para intentar la inducción de la remisión, o un alotrasplante de

células madre hematopoyéticas ( Recomendación débil ), y continúe con una terapia posterior
a la remisión si hay una remisión completa. De lo contrario, considerar el manejo como
enfermedad refractaria primaria.
⚬ Otras opciones de manejo incluyen esperar la recuperación de la médula ósea, solo la mejor
atención de apoyo o el manejo como enfermedad refractaria primaria ( recomendación débil ).
● Si hay hipoplasia, considere esperar la recuperación de la médula ósea ( recomendación débil ) y
continúe con la terapia de posremisión .
– Después de la terapia basada en venetoclax, azacitidina o decitabina de baja intensidad, o terapia
dirigida a mutaciones:
● Si hay respuesta, continuar con la terapia de posremisión .
● Si hay progresión o no hay remisión o no hay respuesta clínica después de 4-6 ciclos, considere el
manejo como enfermedad refractaria primaria.
– Sobre el manejo de la enfermedad refractaria primaria, consulte Manejo de la leucemia mieloide
aguda (AML) en recaída o refractaria para obtener información adicional.
● Terapia posterior a la remisión:
⚬ Considere inscribirse en un ensayo clínico ( recomendación débil ). Consulte una lista de ensayos en
curso en pacientes con AML enclinicaltrials.gov .
⚬ Para pacientes < 60 años con remisión completa después de la terapia de inducción, considere la
terapia de consolidación según el estado de riesgo:
– Para los pacientes con translocaciones citogenéticas del factor de unión central (CBF) y enfermedad
residual mínima (MRD) negativa, las opciones incluyen
● citarabina en dosis altas (con la posible adición de gemtuzumab ozogamicina para la enfermedad
positiva para CD33) ( recomendación fuerte si se administra los días 1, 3 y 5 del ciclo;
recomendación débil si se administra los días 1, 2 y 3 del ciclo);
● citarabina en dosis intermedia (con la posible adición de gemtuzumab ozogamicina para la
enfermedad positiva para CD33) ( recomendación débil );
● para la enfermedad CD33 positiva, daunorrubicina, citarabina en dosis intermedia y gemtuzumab
ozogamicina ( Recomendación débil ).
– Para otros pacientes con citogenética de riesgo favorable, considere la citarabina en dosis intermedia
(con la posible adición de gemtuzumab ozogamicina para la enfermedad positiva para CD33, o la
adición de midostaurina para pacientes con mutación FLT3 ).
– Para los pacientes con anomalías moleculares o citogenéticas de riesgo intermedio, ofrezca un
trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (HSCT, por sus siglas en inglés) de un
donante emparentado o no emparentado compatible ( Recomendación fuerte ), o considere otras
opciones de quimioterapia de alta o baja intensidad o un HSCT autólogo.
– Para los pacientes con LMA citogenética y/o relacionada con la terapia de bajo riesgo, ofrezca un
HSCT alogénico de un donante emparentado o no emparentado como la opción preferida (
Recomendación fuerte ), o considere otras opciones de quimioterapia de alta o baja intensidad.
– Considere la terapia de mantenimiento con azacitidina hasta la progresión o toxicidad (
Recomendación débil ) en pacientes con enfermedad de riesgo intermedio o adverso con cualquiera
de los siguientes: están en remisión después de recibir quimioterapia intensiva previa; no completó
ninguna consolidación, alguna consolidación o un curso recomendado de consolidación; para

quienes no se planea un alotrasplante de células madre.
⚬ Para pacientes ≥ 60 años con remisión completa de la terapia de inducción intensiva anterior, considere
la terapia de consolidación según el estado de riesgo, el estado físico y las comorbilidades.
– Ofrecer o considerar HSCT alogénico en pacientes aptos ( recomendación fuerte para pacientes ≤ 75
años con citogenética de riesgo intermedio o adverso; recomendación débil para pacientes con
citogenética de riesgo favorable).
– Considere u ofrezca opciones de quimioterapia de alta o baja intensidad, según el estado de riesgo,
las anomalías somáticas procesables o el inmunofenotipo, el estado físico y las comorbilidades.
– Ofrecer terapia de mantenimiento a los pacientes que no pueden recibir ninguna o toda la terapia de
consolidación recomendada con
● azacitidina en los días 1-14 (ciclos de 28 días) hasta progresión o toxicidad como opción preferida
( Recomendación fuerte )
● azacitidina o decitabina cada 4-6 semanas hasta progresión ( Recomendación débil )
● Consulte Manejo inicial de la leucemia mieloide aguda (AML) para obtener detalles.
Manejo de la enfermedad recidivante o refractaria
● Considere la inscripción en un ensayo clínico como la estrategia de manejo preferida ( Recomendación

débil ). Consulte la lista de ensayos en curso en pacientes con LMA enclinicaltrials.gov .
● Manejo de la enfermedad refractaria primaria:
⚬ En pacientes aptos aptos para terapia intensiva, las opciones de manejo incluyen
– trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (TPH) (preferiblemente en el contexto de un

ensayo clínico para pacientes ≥ 60 años) ( Recomendación débil );
– citarabina en dosis altas con o sin daunorrubicina o idarrubicina (solo si la citarabina en dosis altas
no se ha usado previamente para la inducción inicial o la reinducción de la enfermedad persistente) (
Recomendación débil );
– cualquier opción de terapia intensiva utilizada para la enfermedad recidivante .
⚬ En pacientes no aptos, considere una terapia de menor intensidad (con o sin venetoclax), como
azacitidina o decitabina de baja intensidad, o citarabina en dosis bajas ( Recomendación débil ).
● Manejo de la enfermedad recidivante:
⚬ En pacientes aptos aptos para la terapia intensiva, considere la terapia dirigida o la quimioterapia
intensiva, seguida de un trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (TPH) ( recomendación
débil ). Las opciones de terapia dirigida dependen de las mutaciones procesables o la expresión del
receptor, como la duplicación en tándem interna (ITD) de FLT3 o las mutaciones del dominio de tirosina
quinasa (TKD), las mutaciones de IDH1 o IDH2 , o la expresión de CD33.
⚬ Si la terapia intensiva no es tolerable, considere la terapia dirigida o la quimioterapia de menor
intensidad. Las opciones de terapia dirigida dependen de las mutaciones procesables, como la
mutación FLT3 -ITD o TKD, o las mutaciones IDH1 o IDH2 .
⚬ En pacientes con una primera remisión de larga duración (≥ 12 meses desde la inducción exitosa), como
alternativa a las opciones mencionadas anteriormente, considerar la reutilización de los mismos
regímenes de quimioterapia de inducción inicial ( Recomendación débil ), seguida de HSCT alogénico.
Consulte Manejo inicial de la leucemia mieloide aguda (AML) para conocer los regímenes de
quimioterapia de inducción inicial.
⚬ En pacientes que no toleren o no sigan ninguna opción de tratamiento adicional, considere la mejor
atención de apoyo ( Recomendación débil ).
● Consulte Manejo de la leucemia mieloide aguda (AML) en recaída o refractaria para obtener detalles.
Temas relacionados
● Manejo inicial de la leucemia mieloide aguda (LMA)
● Manejo de la leucemia mieloide aguda (LMA) en recaída o refractaria
● Leucemia promielocítica aguda (LPA)
● Leucemia mieloide crónica (LMC)
Información general
Descripción
● malignidad heterogénea de células madre hematopoyéticas causada por la expansión clonal de blastos
mieloides (células progenitoras mieloides inmaduras) en la médula ósea, sangre periférica y otros tejidos
,
1 2
● la proliferación de blastos mieloides en la médula ósea conduce al deterioro de la hematopoyesis normal,
lo que resulta en pancitopenia, leucostasis y complicaciones posteriores ( 2 , Cells 2020 Oct

17;9(10):doi:10.3390/cells9102310 full-text )
● ,
La AML es el tipo más común de leucemia aguda en adultos 1 2
También llamado
● leucemia mielógena aguda
● leucemia aguda no linfocítica (LLNA)
● leucemia mieloblástica aguda
● leucemia granulocítica aguda
● leucemia mielocítica aguda
● leucemia monocítica aguda
Tipos
● Clasificación de 2016 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de LMA y neoplasias relacionadas
⚬ LMA con anomalías genéticas recurrentes
– LMA con t(8;21)(q22;q22.1); EJECUTARX1 - EJECUTARX1T1

– AML con inv(16)(p13.1q22) o t(16;16)(p13.1;q22); CBFB - MYH11
– leucemia promielocítica aguda (APL) con PML - RARA (anteriormente APL con t[15;17][q22;q12]; PML -
RARA )
– LMA con t(9;11)(p21.3;q23.3); MLLT3 - KMT2A (anteriormente MLL )
– LMA con t(6;9)(p23;q34.1); DEK - NUP214
– AML con inv(3)(q21.3q26.2) o t(3;3)(q21.3;q26.2); GATA2 , MECOM (anteriormente RPN1 - EVI1 )
– AML (megacarioblástica) con t(1;22)(p13.3;q13.3); RBM15 - MKL1

– AML con NPM1 mutado (nuevo en 2016)
– AML con mutaciones bialélicas de CEBPA (nuevo en 2016)
– AML con BCR - ABL1 (provisional, nuevo en 2016)
– AML con RUNX1 mutado (provisional, nuevo en 2016)
⚬ AML con cambios relacionados con mielodisplasia (MDS) (AML-MRC)
– antecedentes de síndrome mielodisplásico (MDS) o trastorno mielodisplásico/mieloproliferativo

(MDS/MPD)
– presencia de displasia multilinaje (dispoyesis en ≥ 50% de elementos de ≥ 2 linajes)
– presencia de anormalidad citogenética asociada a MDS, definida como
● cariotipo complejo (≥ 3 anomalías no relacionadas)

● anomalías desequilibradas
⚬ -7/del(7q)
⚬ del5/t(5q)
⚬ yo(17q)/t(17p)
⚬ -13/del(13q)
⚬ del(11q)
⚬ del(12p)/t(12p)
⚬ idico(X)(q13)
● anomalías equilibradas
⚬ t(11;16)(q23.3;p13.3)
⚬ t(3:21)(q26.2;q22.1)
⚬ t(1;3)(p36.3;q21.1)
⚬ t(2;11)(p21;q23)
⚬ t(5;12)(q32;p12)
⚬ t(5;7)(q32;q11.2)
⚬ t(5;17)(q32;p13.2)
⚬ t(5;10)(q32;q21.2)
⚬ t(3;5)(q25.3;q35.1)
⚬ neoplasias mieloides relacionadas con la terapia 3
– ocurre como una complicación tardía de la terapia citotóxica para una enfermedad maligna o no
maligna diferente
– subtipo de latencia más prolongada (5 a 7 años después de la terapia) (más común, en alrededor del
75 % de los casos)
● típicamente después de la primera exposición a agentes alquilantes o radiación
● a menudo precedida por síndromes mielodisplásicos
● comúnmente asociado con anomalías en los cromosomas 5 y/o 7, cariotipo complejo y
mutaciones en TP53
– subtipo de latencia más corta (1-3 años después de la terapia) (menos común)
● típicamente después de la exposición a los inhibidores de la topoisomerasa II

● los síndromes mielodisplásicos anteriores son raros
● comúnmente asociado con reordenamientos equilibrados de KMT2A ( MLL ) en 11q23, RUNX1 en
21q22 o PML / RARA
⚬ AML, no especificado de otra manera
– LMA, mínimamente diferenciada

– AML sin maduración
– LMA con maduración
– leucemia mielomonocítica aguda
– leucemia monoblástica aguda/ monocítica aguda
– leucemia eritroide pura
– leucemia megacarioblástica aguda
– leucemia basófila aguda
– panmielosis aguda con mielofibrosis
⚬ sarcoma mieloide (enfermedad extramedular)

⚬ proliferaciones mieloides relacionadas con el síndrome de Down
– mielopoyesis anormal transitoria

– leucemia mieloide asociada con el síndrome de Down
⚬ leucemias agudas de linaje ambiguo
– leucemia aguda indiferenciada

– leucemia aguda de fenotipo mixto (MPAL) con t(9;22)(q34.1;q11.2); BCR-ABL1
– MPAL con t(v;11q23.3); KMT2A reorganizado
– MPAL, B/mieloide, no especificado de otro modo
– MPAL, T/mieloide, no especificado de otro modo
⚬ Referencia - Sangre 2016 19 de mayo; 127 (20): 2391 texto completo
● Subclasificación de la OMS de 2016 de neoplasias mieloides con predisposiciones de la línea germinal

(anteriormente denominada leucemia aguda familiar y síndromes mielodisplásicos )
⚬ neoplasias mieloides con predisposición germinal sin trastorno preexistente o disfunción orgánica
– LMA con mutación CEBPA de línea germinal

– neoplasias mieloides con mutación de línea germinal DDX41
⚬ neoplasias mieloides con predisposición germinal y trastornos plaquetarios preexistentes
– neoplasias mieloides con mutación germinal en RUNX1

– neoplasias mieloides con mutación germinal ANKRD26
– neoplasias mieloides con mutación germinal ETV6
⚬ neoplasias mieloides con predisposición germinal y otras disfunciones orgánicas
– neoplasias mieloides con mutación de línea germinal GATA2

– neoplasias mieloides asociadas con trastornos de la biología de los telómeros
– leucemia mielomonocítica juvenil asociada con neurofibromatosis, síndrome de Noonan o trastorno
similar al síndrome de Noonan
– neoplasias mieloides asociadas con el síndrome de Down
● 3 subtipos genómicos adicionales con impacto pronóstico en análisis de cohortes de 3 ensayos

aleatorizados con 1540 pacientes
⚬ R172
LMA con mutaciones IHD2 y sin otras anomalías definitorias de clase
⚬ AML con mutaciones en TP53 , aneuploidía cromosómica o ambas; la clasificación requiere ≥ 1 de los
siguientes
– mutación TP53
– cariotipo complejo
– ≥ 1 de las siguientes aneuploidías (sin ninguna otra anomalía que defina la clase): −7/7q, −5/5q,
−4/4q, −9q, −12/12p, −17/−17p, −18/18q, −20/20q, +11/11q, +13, +21 o +22
⚬ AML con cromatina mutada, genes de empalme de ARN o ambos; la clasificación requiere
– ≥ 1 mutaciones del controlador en RUNX1 , ASXL1 , BCOR , STAG2 , EZH2 , SRSF2 , SF3B1 , U2AF1 , ZRSR2 o
MLL duplicaciones parciales en tándem (PTD)
– ≥ 2 mutaciones de cromatina-espliceosoma si hay otras lesiones que definen la clase, como inv(16),
t(15;17), t(8;21), t(6;9), genes de fusión MLL , cariotipo complejo, o mutaciones impulsoras en TP53 ,
NPM1 o CEBPA bialélica
⚬ Referencia - N Engl J Med 2016 Jun 9;374(23):2209 texto completo
Epidemiología
Quién es más afectado
● más común en adultos mayores (mediana de edad informada en el momento del diagnóstico 67-71 años)
,
1 2
⚬ más de la mitad de los casos son en pacientes ≥ 65 años

⚬ alrededor de un tercio de los casos son en pacientes ≥ 75 años
Incidencia/Prevalencia
● ,
tipo más común de leucemia aguda en adultos 1 2
● estimó 21 450 nuevos casos de LMA (1,2 % de todos los casos de cáncer) en los Estados Unidos en 2019 (
CA Cancer J Clin 2019 Jan;69(1):7 full-text )
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
la incidencia anual de AML ajustada por edad en los Estados Unidos 4.3 por 100,000 personas en 2012-
2016
VIGILANCIA BASADA EN LA POBLACIÓN : PDF
Detalles
⚬ based on annual report of cancer status in the United States with data from 2012 to 2016 for incidence
rates
⚬ overall age-adjusted incidence 4.3 per 100,000 persons
⚬ age-adjusted incidence by sex
– 5.2 per 100,000 men

– 3.5 per 100,000 women
⚬ age-adjusted incidence by age
– 20.1 per 100,000 persons in adults ≥ 65 years old

– 2 per 100,000 persons in patients < 65 years old
⚬ age-adjusted incidence by race
– 4.4 per 100,000 persons in White persons
– 3.7 per 100,000 persons in Black persons
⚬ Reference - Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Cancer Statistics Review PDF (accessed
2019 September 26)
● Se informó que las neoplasias mieloides relacionadas con la terapia comprenden aproximadamente el 7%
de la LMA 3
● prevalencia relativa de anomalías citogenéticas o mutaciones genéticas moleculares en adultos con LMA ≤
65 años 3
Table 1. Prevalence Cytogenetic Abnormalities or Molecular Genetic Mutations
Mutation Percentage
NPM1 30
Chromatin-spliceosome 13
AML with t(15;17)(q22;q21); PML-RARA 13
TP53 mutant-chromosomal aneuploidy 10
AML with t(8;21)(q22;q22.1); RUNX1- 7

RUNX1T1
AML with inv(16)(p13.1q22); CBFB-MYH11 5
CEBPA biallelic mutations 4
AML with t(v;11q23.3); X-KMT2A 4
AML with t(9;22)(q34.1;q11.2); BCR-ABL1 4
AML with t(6;9)(p23;q34.1); DEK-NUP214 1
AML with t(5;11)(q35.2;p15.4); NUP98- 1

NSD1
AML with inv(3)(q21.3q26.2); GATA2, 1

MECOM (formerly RPN1-EVI1)
Mutation Percentage
IDH2R172 1
Other rare fusions 1
AML with unidentifiable abnormalities 5
AML with no genomic drivers 3
Abbreviation: AML, acute myeloid leukemia.
Reference - Blood 2017 Jan 26;129(4):424 full-text .
● ,
prevalencia informada de mutaciones FLT3 en pacientes con LMA 1 2
⚬ duplicaciones internas en tándem (ITD) informadas en aproximadamente el 20% -30% de los pacientes
⚬ Mutaciones puntuales en el dominio tirosina cinasa (TKD) notificadas en el 5 %-10 % de los pacientes
Factores de riesgo
Terapia citotóxica
● exposición previa a quimioterapia citotóxica asociada con un mayor riesgo de LMA relacionada con la
terapia
⚬ más comúnmente con
– agentes alquilantes (como la ciclofosfamida), típicamente con una latencia de 5 a 7 años y precedidos
, ,
por síndrome mielodisplásico (SMD) 1 2 3
– inhibidores de la topoisomerasa II (como las antraciclinas y las epipodofilotoxinas), típicamente con
, ,
una latencia de 1 a 3 años y no precedidos por síndrome mielodisplásico 1 2 3
⚬ otros agentes citotóxicos con mayor riesgo incluyen
– taxanos 2
– agentes de platino 2
– antimetabolitos (como fludarabina, un análogo de purina) 1
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
quimioterapia para el tratamiento de tumores sólidos asociados con un mayor riesgo de síndrome
mielodisplásico relacionado con la terapia o AML
VIGILANCIA BASADA EN LA POBLACIÓN : JAMA Oncol 2019 Mar 1;5(3):318 | Texto completo
Detalles
based on population-based cohort study

⚬⚬ 700,612 adults aged 20-84 years (mean age 64 years, 71% female) with primary solid cancer treated with
chemotherapy were followed from 2000 through 2014 to evaluate for occurrence of therapy-related
myelodysplastic syndrome or AML (t-MDS/AML)
⚬ t-MDS/AML occurred in 1,619 patients (0.2%)
⚬ compared to general population
– chemotherapy for 22 solid cancers associated with increased risk of t-MDS/AML
● highest risks for t-MDS/AML were from chemotherapy for
⚬ bone cancer (standardized incidence ratio [SIR] 39, 95% CI 21.4-65.5)

⚬ testicular cancer (SIR 12.3, 95% CI 7.6-18.8)
⚬ soft tissue cancer (SIR 10.4, 95% CI 6.4-15.9)
⚬ fallopian tube cancer (SIR 8.7, 95% CI 4.3-15.5)
⚬ small cell lung cancer (SIR 8.1, 95% CI 6.3-10.3)
● other cancers where chemotherapy was associated with increased risk for t-MDS/AML included
neoplasms of oral cavity, esophagus, stomach, rectum, anus, liver, pancreas, peritoneum, larynx,
non-small cell lung, breast (in women), cervix, corpus uteri, ovary, vagina, bladder, and brain
– no significant difference in risk of t-MDS/AML associated with chemotherapy for colon cancer
⚬ increased use of platinum compounds between 2000 and 2013 resulted in higher overall claims for a
causative leukemogenic agent during that time (from 57% to 81%)
⚬ Reference - JAMA Oncol 2019 Mar 1;5(3):318 full-text
Trastornos hematológicos previos
● Los antecedentes de trastornos hematológicos seleccionados se asocian con un mayor riesgo de

,
progresión a leucemia mieloide aguda, incluidos 1 2
⚬ síndrome mielodisplásico
⚬ neoplasias mieloproliferativas
– leucemia mieloide crónica (LMC)

– leucemia neutrofílica crónica
– policitemia vera
– mielofibrosis primaria
– trombocitemia esencial
– leucemia eosinofílica crónica, no especificada de otro modo
– Referencias - Sangre 2016 19 de mayo; 127 (20): 2391 texto completo , 2
⚬ neoplasias mielodisplásicas/mieloproliferativas
– leucemia mielomonocítica crónica (LMMC)

– leucemia mieloide crónica atípica
– leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ)
– neoplasias mielodisplásicas/mieloproliferativas con sideroblastos en anillo y trombocitosis
⚬ hemoglobinuria paroxística nocturna 2
⚬ anemia aplásica 2
Factores de riesgo genéticos
● Las anomalías genéticas de la línea germinal familiar asociadas con el riesgo de desarrollar LMA incluyen 2
,
3
⚬ mutaciones en
– CEBPA
– DDX41
– EJECUTARX1
– ANKRD26
– ETV6
– GATA2
– SRP72
⚬ Duplicación genómica 14q32.2 ( ATG2B / GSKIP )
● ,
hemopoyesis clonal de potencial indeterminado (CHIP) 2 3
⚬ asociado con expansión hematopoyética clonal y mayor riesgo de AML y otras neoplasias malignas
hematológicas (incluido el síndrome mielodisplásico)
⚬ tasa informada de transformación a neoplasmas hematológicos de aproximadamente 0,5% -1% por año
⚬ asociado con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica
⚬ Incluye mutaciones recurrentes en
– reguladores epigenéticos DNMT3A , ASXL1 y TET2

– con menos frecuencia, los genes del factor de empalme SF3B1 y SRSF2
● ,
otros síndromes de predisposición genética incluyen 2 3
⚬ Síndromes de predisposición al cáncer como el síndrome de Li Fraumeni ( mutaciones en TP53 ) y
mutaciones en la línea germinal BRCA1 / BRCA2
⚬ síndromes de insuficiencia de la médula ósea como disqueratosis congénita ( mutaciones TERC y TERT ),
anemia de Fanconi y síndrome de Shwachman-Diamond
⚬ otros síndromes genéticos incluyendo
– Síndrome de Down
– síndrome de Klinefelter
– trisomía 13 (síndrome de Patau)
– síndrome de Kostmann
– Síndrome de Bloom
– Síndrome de Wiskott-Aldrich
– neurofibromatosis tipo 1
Factores de riesgo ambientales y de estilo de vida
● Los factores de riesgo ambientales y de estilo de vida para el desarrollo de AML pueden incluir
⚬ ,
exposición a largo plazo de 1 2
– petroquímicos o disolventes orgánicos, como el benceno
– pesticidas
⚬ fumar cigarrillos 2
● exposición al benceno y otros productos químicos
RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
la exposición al benceno en el trabajo se asocia con un mayor riesgo de leucemia, particularmente
leucemia mieloide aguda y leucemia linfocítica crónica
REVISIÓN SISTEMÁTICA : Salud Ambiental 2010 Jun 28;9:31 | Texto completo
Detalles
– based on systematic review of observational studies

– systematic review of 15 observational studies (12 cohort and 3 case-control studies) evaluating risk of
leukemia in 211,895 adults exposed to benzene at work
– increased risk of leukemia with benzene exposure, with dose-response effect
● relative risk (RR) for any leukemia 1.72 (95% CI 1.37-2.17) in analysis of all studies, results limited
by significant heterogeneity
● in analysis of 9 studies based on cumulative exposures
⚬ RR for low-dose benzene (< 40 parts per million [ppm]-years) 1.64 (95% CI 1.13-2.39)
⚬ RR for medium-dose benzene (40-99.9 ppm-years) 1.9 (95% CI 1.26-2.89)
⚬ RR for high-dose benzene (>100 ppm-years) 2.62 (95% CI 1.57-4.39)
● RR for acute myeloid leukemia 1.7 (95% CI 1.22-2.36) in analysis of 9 studies, results limited by
significant heterogeneity
● RR for chronic lymphocytic leukemia 1.31 (95% CI 1.09-1.57) in analysis of 10 studies
– benzene did not significantly increase risk of chronic myeloid leukemia in analysis of 6 studies (RR
1.05, 95% CI 0.83-1.34)
– no studies evaluated benzene exposure on risk of acute lymphocytic leukemia
– Reference - Environ Health 2010 Jun 28;9:31 EBSCOhost Full Text full-text
RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
exposición de los padres o la infancia al benceno asociada con un mayor riesgo de leucemia infantil
REVISIÓN SISTEMÁTICA : Am J Epidemiol 2016 1 de enero; 183 (1): 1 | Texto completo
Detalles

– systematic review of 35 observational studies evaluating association between parental or childhood
benzene exposure and risk of childhood leukemia
● benzene exposure included occupational and household exposure (20 studies), traffic density and
traffic-related pollution (12 studies), or residential proximity to gas stations (3 studies)
● 14 studies evaluated risk of any childhood leukemia, 11 studies evaluated risk of AML, and 10
studies evaluated risk of acute lymphoblastic leukemia (ALL)
– occupational and household benzene exposure associated with increased risk of
● childhood leukemia (relative risk [RR] 1.94, 95% CI 1.48-2.53) in analysis of 20 studies, results
limited by significant heterogeneity
● AML (RR 2.34, 95% CI 1.72-3.18) in analysis of 6 studies
● ALL (RR 1.63, 95% CI 1.21-2.21) in analysis of 14 studies, results limited by significant heterogeneity
– traffic density and traffic-related pollution associated with increased risk of
● childhood leukemia (RR 1.8, 95% CI 1.29-2.52) in analysis of 12 studies, results limited by
significant heterogeneity
● AML (RR 2.07, 95% CI 1.34-3.2) in analysis of 4 studies
● ALL (RR 1.79, 95% CI 1.21-2.65) in analysis of 7 studies, results limited by significant heterogeneity
– no significant association between residential proximity to gas stations and risk of childhood
leukemia (RR 1.88, 95% CI 0.78-4.55) in analysis of 3 studies, results limited by significant
heterogeneity
– Reference - Am J Epidemiol 2016 Jan 1;183(1):1 full-text
RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
la exposición al benceno u otros solventes orgánicos por cualquier duración, pero no a los pesticidas,
puede estar asociada con un mayor riesgo de LMA
ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES : Int J Cancer 2017 1 de enero; 140 (1): 23 | Texto completo
Detalles
– based on case-control study

– 420 patients with AML (59% male) and 265 patients (68% male) with MDS were matched to 1,388
controls (56% male) to assess for association between chemical exposure and AML or MDS
– exposure data was collected from self-administered questionnaires including exposure duration and
overall use
– chemical exposures associated with increased risk of AML include
● benzene or other organic solvents < 5 years (adjusted odds ratio [OR] 2.74, 95% CI 1.57-4.8)
● benzene or other organic solvents ≥ 5 years (adjusted OR 1.77, 95% CI 1.19-2.63)
● fertilizer < 5 years (adjusted OR 2.77, 95% CI 1.3-5.93)
● soot ≥ 5 years (adjusted OR 2.68, 95% CI 1.57-4.57)
● creosote ≥ 5 years (adjusted OR 2.83, 95% CI 1.46-5.47)
● ink, dyes, tanning solution < 5 years (adjusted OR 3.14, 95% CI 1.42-6.95)
● vinyl chloride/plastics < 5 years (adjusted OR 2.81, 95% CI 1.14-6.92)
● coal dust ≥ 5 years (adjusted OR 4.03, 95% CI 1.79-9.06)
– no significant difference in risk of AML following chemical exposures
● regardless of years of exposure - any occupational pesticide, motor oils, tar, gasoline, inks, dry
cleaning agents, rubber, acrylic and oil-based paints, glues, metals, radioactive materials, and x-ray
machines
● ≥ 5 years of exposure - fertilizer, dyes, tanning solution, and vinyl chloride/plastics
– insufficient data to evaluate risk of AML for < 5 years exposure of mineral oil, soot, creosote, and coal
dust
– Reference - Int J Cancer 2017 Jan 1;140(1):23 full-text , correction can be found in Int J Cancer
2019 Aug 1;145(3):E15 full-text
● de fumar
RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
fumar (actualmente o alguna vez) asociado con un mayor riesgo de AML
REVISIÓN SISTEMÁTICA : Am J Hematol 2014 agosto;89(8):E125 | Texto completo

Detalles

– systematic review of 23 observational studies (6 prospective cohort studies, 17 case-control studies)
evaluating association between smoking and risk of AML in 7,746 adults from 1993 to 2012
– results limited by heterogeneity
– smoking associated with increased risk of AML compared to nonsmokers
● current smokers (risk ratio [RR] 1.4, 95% CI 1.22-1.6) in analysis of 17 studies
● ever smokers (RR 1.25, 95% CI 1.15-1.36) in analysis of 22 studies
– increasing exposure to smoking associated with increased risk of AML
● intensity (from < 10 to > 30 cigarettes per day, p for trend < 0.001) in analysis of 14 studies
● duration (< 20 to > 20 years of smoking, p for trend < 0.001) in analysis of 9 studies
● cumulative smoking (from < 10 to > 30 pack-years, p for trend < 0.001) in analysis of 9 studies
– Reference - Am J Hematol 2014 Aug;89(8):E125 full-text
RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
Fumar, especialmente con antecedentes de > 30 paquetes-año, asociado con un mayor riesgo de LMA
METANÁLISIS : Hematol Oncol 2018 Feb;36(1):262
Detalles
– based on pooled analysis of cohort studies

– pooled analysis of 8 population-based cohort studies evaluating association between cigarette
smoking and risk of AML in 344,676 persons (52% female) from Japan
● 20.6% of men and 89.3% of women were never smokers
● 24.2% of men and 2.4% of women were former smokers
● 55.1% of men and 8.2% of women were current smokers
– 245 patients (0.07%) developed AML

– mean follow-up 14 years (total follow-up 4,808,175 person-years)
– compared to never smokers
● ever smoking with history of > 30 pack-years associated with increased risk of AML (adjusted
hazard ratio [HR] 1.67, 95% CI 1.06-2.63) in analysis of 279,474 persons
● current smoking associated with nonsignificant increase in risk of AML (adjusted HR 1.44, 95% CI
0.97-2.14) in analysis 300,157 persons
– Reference - Hematol Oncol 2018 Feb;36(1):262
Radiación ionizante
● radioterapia asociada con un mayor riesgo de LMA relacionada con la terapia; exposición a la radiación de
1
⚬ radioterapia para malignidad primaria

⚬ irradiación corporal total o radioinmunoterapia administrada antes del trasplante autólogo de células
madre hematopoyéticas
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
la radioterapia puede estar asociada con un mayor riesgo de LMA y síndrome mielodisplásico en
mujeres con carcinoma ductal in situ
VIGILANCIA BASADA EN LA POBLACIÓN : tratamiento del cáncer de mama, febrero de 2013; 137 (3): 863
Detalles
⚬ based on population-based cohort study

⚬ 36,191 women with stage 0 breast cancer (ductal carcinoma in situ) treated with radiation therapy
without chemotherapy were evaluated for risk of secondary leukemia
⚬ all women had follow-up of ≥ 3 months to exclude any cases of MDS or AML unlikely to be associated
with radiation therapy
⚬ mean follow-up 4 years
⚬ 22 observed cases of MDS/AML in women treated with radiation therapy vs. 9.4 expected cases in
general population
– unadjusted relative risk 2.34 (95% CI 1.49-3.46)
– age-adjusted relative risk 1.46 (95% CI 0.93-2.16)
⚬ Reference - Breast Cancer Res Treat 2013 Feb;137(3):863
● Tomografías computarizadas (TC) durante la niñez o la adolescencia asociadas con un mayor riesgo
de leucemia, linfoma y síndromes mielodisplásicos
⚬ basado en 2 estudios de cohortes retrospectivos
⚬ cohorte de 10,9 millones de personas < 20 años en Australia seguidas durante 2-22 años
– 10,9 millones de personas de 0 a 19 años de edad entre 1985 y 2005 en Australia fueron evaluadas
para tomografías computarizadas y fueron seguidas hasta 2007 por cánceres incidentes
● 680,211 personas tuvieron ≥ 1 tomografía computarizada antes de cualquier diagnóstico de
cáncer
● Se diagnosticaron 60,674 cánceres, incluidos 3,150 cánceres en personas con tomografía
computarizada previa
– seguimiento medio después de la exposición a la TC 9,5 años
– el análisis excluyó los cánceres diagnosticados dentro de 1 año de la tomografía computarizada
– en comparación con ninguna exposición a la TC, ≥ 1 exploración por TC asociada con un mayor
riesgo de
● cualquier tipo de cáncer (razón de tasas de incidencia [RR] 1,24, IC del 95 %: 1,2-1,29)
● cualquier cáncer linfoide o hematopoyético (incidencia RR 1,19, IC 95% 1,1-1,29)
● Linfoma de Hodgkin (incidencia RR 1,15, IC 95% 1,01-1,32)
● otros cánceres linfoides (incidencia RR 1,7, IC 95% 1,31-2,2)
● mieloides y otras leucemias no linfoides (incidencia RR 1,41, IC 95% 1,18-1,7)
● mielodisplasia (incidencia RR 1,6, IC 95% 1,13-2,27)
– aumento del número de tomografías computarizadas asociado con un aumento del riesgo de
cualquier tipo de cáncer (aumento de la incidencia RR 0,16 por exploración, IC del 95 %: 0,13-0,19)
– edad más joven en la tomografía computarizada asociada con un mayor riesgo de cáncer (p para la
tendencia <0,001)
– Referencia: BMJ 2013 May 21;346:f2360 texto completo , el editorial se puede encontrar en BMJ
2013 May 21;346:f3102 , el comentario se puede encontrar en Cancer Epidemiol 2016 Jun;42:60
⚬ cohorte de pacientes que se sometieron a una tomografía computarizada antes de los 22 años en Gran
Bretaña de 1985 a 2002
– Se evaluó la dosis de radiación absorbida en la médula ósea roja y el tejido cerebral de pacientes sin
diagnóstico previo de cáncer que se sometieron a una tomografía computarizada a los < 22 años de
edad entre 1985 y 2002.
– 178,604 pacientes (283,919 tomografías computarizadas) evaluados por riesgo de leucemia
– pacientes excluidos por leucemia dentro de los 2 años de la tomografía computarizada para reducir
el riesgo de cánceres preexistentes incluidos
– la dosis de radiación absorbida de 1 tomografía computarizada varía con la edad y la ubicación de la
tomografía
● a la edad de 5 años
⚬ TC de cabeza: dosis cerebral estimada de 28 mGy y dosis estimada de médula ósea roja de 9
mGy
⚬ TC de tórax: dosis cerebral estimada de 0,3 mGy y dosis estimada de médula ósea roja de 3
mGy
● a la edad de 15 años
⚬ TC de cabeza: dosis cerebral estimada de 44 mGy y dosis estimada de médula ósea roja de 5
mGy
⚬ TC de tórax: dosis cerebral estimada de 0,25 mGy y dosis estimada de médula ósea roja de 4
mGy
– durante un seguimiento de hasta 23 años, se diagnosticó cáncer en el 0,04% de los pacientes
evaluados
– cada aumento de 1 mGy en la dosis de radiación estimada de la tomografía computarizada asociada
con un mayor riesgo de
● todos los tipos de leucemia, incluidos los síndromes mielodisplásicos (exceso de riesgo relativo
[RR] 0,036, IC del 95 %: 0,005-0,12)
● leucemia linfoblástica aguda (exceso RR 1,719, IC 95% > 0-17,73)
● síndromes mielodisplásicos (exceso RR 6.098, IC 95% > 0-145.4)
– en comparación con la dosis de radiación acumulada < 5 mGy, la dosis acumulada de ≥ 30 mGy se
asoció con un mayor riesgo de leucemia (RR 3,18, IC del 95 % 1,46-6,94)
– aumento en el riesgo absoluto estimado en 1 caso adicional de leucemia durante 10 años por cada
10,000 niños que se someten a 1 tomografía computarizada de la cabeza a los ≤ 10 años de edad
– Referencia - Lancet 4 de agosto de 2012; 380 (9840): 499 texto completo , el comentario se
puede encontrar en Evid Based Med 2013 Aug; 18 (4): 158
Etiología y patogenia
Causas
● Los desencadenantes precisos de la leucemogénesis no están claros, pero lo más probable es que
involucren mutaciones somáticas debidas a predisposición genética, citotóxicos y/o radioterapia previa, y
, ,
factores de riesgo ambientales y de estilo de vida 1 2 3
● se origina a partir de la transformación oncogénica de células madre hematopoyéticas o células

progenitoras que tienen propiedades de autorrenovación; estas capacidades permiten que las células
madre leucémicas mantengan el clon maligno 2
Patogénesis
● La patogenia de la AML es compleja y, aunque no se comprende por completo, se cree que involucra
eventos genéticos y epigenéticos que, a su vez, conducen a una o más alteraciones moleculares
(típicamente múltiples) 2
● la patogénesis varía entre los subtipos 2 de AML
● eventos genéticos que conducen a la leucemogénesis
⚬ Los eventos genéticos tempranos conducen a la formación de hemopoyesis clonal de potencial

indeterminado (CHIP), un estado premaligno
– Las mutaciones somáticas en los reguladores epigenéticos (más comúnmente DNMT3A , TET2 y ASXL1
) y, con menos frecuencia, en los factores de empalme (como SF3B1 y SRSF2 ) pueden preceder a la
transformación leucemogénica y persistir como clones de células madre hematopoyéticas en la
sangre periférica y la médula ósea.
– estos clones, conocidos como CHIP, se reportan en el 10% de los adultos > 65 años 2
– Se informó que CHIP tiene una tasa del 0,5 % al 1 % por año de transformación a neoplasias
malignas hematológicas (incluidos la LMA y los síndromes mielodisplásicos), y también se asocia con
un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica 2
⚬ eventos genéticos adicionales dan como resultado una heterogeneidad cariotípica y molecular
sustancial de clones de células leucémicas que pueden coexistir en la presentación
– la patogénesis varía dependiendo de los diferentes subtipos clonales y puede conferir diferentes
pronósticos y sensibilidades a las terapias
– anomalías citogenéticas y mutaciones genéticas pueden implicar
● anomalías cromosómicas
⚬ t(8;21)(q22;q22.1), lo que lleva a la fusión RUNX1 - RUNX1T1

⚬ inv(16)(p13.1q22) o t(16;16)(p13.1;q22), lo que conduce a la fusión CBFB - MYH11
⚬ t(15;17)(q22;q21) y otras anormalidades que conducen a LMP - fusión RARA
⚬ t(9;11)(p21.3;q23.3), lo que lleva a la fusión MLLT3 - KMT2A
⚬ t(6;9)(p23;q34.1), lo que lleva a la fusión DEK - NUP214
⚬ inv(3)(q21.3q26.2) o t(3;3)(q21.3;q26.2), lo que lleva al reposicionamiento del potenciador
GATA2 a MECOM ( EVI1 )
⚬ t(1;22)(p13.3;q13.3) que lleva a la fusión RBM15 - MKL1
⚬ t(9;22)(p34.1;q11.2), lo que lleva a la fusión BCR - ABL1
⚬ t(5;11)(q35.2;p15.4), lo que lleva a la fusión NUP98 - NSD1
⚬ t (v; 11q23.3), lo que lleva a la fusión X - KMT2A
⚬ aneuploidía con mutaciones TP53
● mutaciones genéticas moleculares
⚬ NPM1 en 28%-35% de los pacientes

⚬ Duplicaciones internas en tándem (ITD) de FLT3 en el 20 %-30 % de los pacientes
⚬ Mutaciones puntuales en el dominio tirosina cinasa (TKD) de FLT3 en el 5 %-10 % de los
pacientes
⚬ TP53 en 5%-20% de los pacientes
ASXL1 en 5%-15% de los pacientes
⚬⚬ RUNX1 en 5%-20% de los pacientes
⚬ DNMT3A en aproximadamente el 20% de los pacientes

⚬ CEBPA (bialélico) en 7%-11% de los pacientes
⚬ genes relacionados con la cromatina-espliceosoma
⚬ IDH1 en 5%-15% de los pacientes
⚬ IDH2 con R172 en 10%-20% de los pacientes; IDH2 casi siempre se excluye mutuamente con la
mutación IDH1
⚬ KIT en el 10% de los pacientes;
⚬ TET2 en 5%-20% de los pacientes
⚬ NRAS en el 15% de los pacientes
● Referencias -
⚬ , ,
1 2 3
⚬ N Engl J Med 2016 Jun 9;374(23):2209 texto completo

⚬ Sangre 2016 19 de mayo; 127 (20): 2391 texto completo
● alteraciones interrumpen la función celular reguladora normal por muchos mecanismos, incluyendo
⚬ regulación epigenética
– Los mecanismos epigenéticos incluyen la metilación del ADN, la hidroximetilación del ADN, la
acetilación de histonas y otros.
– mutaciones en los genes DNMT3A y TET1/2 asociadas con cariotipo normal y mal pronóstico
– Referencia - Cardiovasc Hematol Disord Drug Targets 2018;18(3):199
⚬ proliferación celular
– las mutaciones activadoras incluyen FLT3 , c-KIT , c-FMS , JAK2 , PTPN11 y RAS
– las mutaciones inactivadoras incluyen la pérdida de expresión de la proteína supresora de tumores,
neurofibromina (NF1)
– Las mutaciones alteran múltiples vías de la cascada de fosforilación, lo que conduce a una activación
anormal del ciclo celular.
– estos eventos conducen a la proliferación autónoma de células leucémicas sin factores de
crecimiento ni señales de adhesión
– Referencia - Hematología Am Soc Hematol Educ Program 2005:137
⚬ diferenciación celular
– IDH1 / IDH2 2 isoformas de isocitrato deshidrogenasa involucradas en la regulación del metabolismo

celular; las mutaciones interrumpen la conversión de alfa-cetoglutarato (αKG) en R2-hidroxiglutarato
(R2-HG), lo que afecta la diferenciación celular
– la alteración de la diferenciación mieloide normal puede deberse a translocaciones cromosómicas o
mutaciones puntuales
– complejo de factor de unión central
● consta de proteína RUNX1 y CFBbeta que son esenciales para el desarrollo mieloide normal
● Las anomalías citogenéticas y genéticas conducen a la pérdida de la función del complejo del
factor de unión central, lo que posteriormente provoca una pobre diferenciación y leucemia.
⚬ Las anomalías citogenéticas comunes en la AML incluyen t(8;21) que genera la fusión RUNX1-
MTG8, inv(16) que genera la fusión CBFbeta-MYH11 y t(3;21) que genera la fusión RUNX1-EVI1
⚬ mutaciones puntuales en RUNX1 también son posibles (especialmente en enfermedades
familiares)
– reordenamientos de leucemia de linaje mixto ( MLL )
● MLL requirió activador de proteína para la expresión de Hoxc8 (asociado con una mayor
autorrenovación de células madre hematopoyéticas)
● Las fusiones de MLL también interrumpen p53, lo que puede afectar la apoptosis y la función del
ciclo celular.
– Referencias - Ann Hematol 2017 Dec;96(12):1983 , Hematology Am Soc Hematol Educ Program
2005:137
⚬ autorrenovación
– las células leucémicas pueden autorrenovarse a diferencia de las células específicas de linaje
normales
– ciertas mutaciones asociadas con la autorrenovación incluyen NPM1 , FLT3 -ITD
– anomalías a lo largo de la vía de señalización de Wnt/beta-catenina también están involucradas en la
autorrenovación, incluyendo
● Fusiones RUNX1-MTG8
● Fusiones PML-RARalfa
● Fusiones PLZF-RARalfa
⚬ escapar de la apoptosis
– en células normales, la señalización de fosfatidilinositol 3-quinasa activa la serina/treonina quinasa

AKT que fosforila BAD, liberando moléculas pro-supervivencia BCL-2
– las mutaciones en p53 y su supresión debido a otras anomalías citogenéticas/genéticas (como las
fusiones RUNX1-MTG y MOZ-TIF2) en la AML desregulan estos eventos de señalización apoptótica, lo
que permite que las células leucémicas escapen a la muerte celular
– Referencias - Curr Treat Options Oncol 2020 Jan 13;21(1):3 , Hematology Am Soc Hematol Educ
Program 2005:137
⚬ control del punto de control del ciclo celular
– Las mutaciones de p53, la supresión de ARF, la interrupción de la función del cuerpo nuclear de PML
o la interrupción de NPM para secuestrar MDM2 pueden provocar una disminución de la actividad
de p53 y la pérdida de control del punto de control G
1
– También puede ocurrir hipermetilación (y, por lo tanto, silenciamiento) de los genes supresores del
crecimiento, especialmente los loci p15 Ink4a / ARF y p16 Ink4b .
⚬ Reparación del ADN y estabilidad de la cromatina.
– puede ser causado por defectos en la señalización de p53

– otras vías incluyen
● reparación defectuosa de desajuste debido a polimorfismos en un sitio de empalme en MSH2

● reparación deficiente del ADN debido a alteraciones del cuerpo nuclear de la LMP por fusiones
citogenéticas
● aumento de las actividades de unión de extremos homólogos (un mecanismo de reparación de
baja fidelidad) debido a roturas de doble cadena de ADN
– la acumulación de defectos en oncogenes y vías supresoras de tumores conducen a la evolución
continua del clon leucémico
⚬ diseminación de células leucémicas
– las células leucémicas tienen la capacidad de salir de la médula ósea e invadir los tejidos
– relacionado con una mayor expresión de selectina, cadherinas y otras proteínas de adhesión del
endotelio vascular, lo que aumenta la adhesión de las células leucémicas al endotelio
– La proteína de fusión RUNX1 también está involucrada ya que regula la expresión de la proteína de
la superficie celular
– Referencia - Curr Treat Options Oncol 2020 Jan 13;21(1):3
● La patogénesis de la LMA relacionada con la terapia podría estar relacionada con 2
⚬ clon de CHIP preexistente
– se informó que los pacientes con CHIP antes de la quimioterapia citotóxica tienen un mayor riesgo
de neoplasias mieloides relacionadas con la terapia
– mutaciones somáticas asociadas con clones de CHIP (incluido TP53 ) asociadas con una mayor
resistencia a la quimioterapia
– estos clones sobrevivientes promueven la inestabilidad genómica y nuevas mutaciones
leucemogénicas
⚬ Mutagénesis inducida por quimioterapia citotóxica y radioterapia de células madre normales, que
puede conducir a leucemogénesis.
Historia y Físico
Presentación clínica
● los pacientes pueden presentar anemia, neutropenia (que causa infecciones graves) y trombocitopenia
(que causa hemorragia) debido a la alteración de la hematopoyesis 2
● otras presentaciones posibles incluyen
⚬ ,
síndrome de lisis tumoral (SLT) 1 2
⚬ ,
coagulación intravascular diseminada (CID) 1 2
⚬ 9
leucostasis (manifestación común de hiperleucocitosis [recuento de glóbulos blancos ≥ 100 × 10 /L])
– potencialmente mortal ( Cells 2020 Oct 17;9(10):doi:10.3390/cells9102310 full-text )
– los síntomas varían según la ubicación de la obstrucción vascular, más comúnmente el sistema
nervioso central (SNC) y los pulmones ( Blood Rev 2012 May;26(3):117 )
– Los síntomas del SNC incluyen confusión, mareos, dolor de cabeza, tinnitus, visión borrosa, estupor,
tinnitus, somnolencia, ataxia, delirio y coma ( Blood Rev 2012 May;26(3):117 )
– los síntomas respiratorios incluyen disnea, taquipnea e hipoxemia ( Blood Rev 2012 May;26(3):117
)
⚬ síntomas neurológicos por enfermedad extramedular con afectación del sistema nervioso central 2
⚬ la enfermedad extramedular solitaria (llamada sarcoma mieloide) puede presentarse de manera
diferente dependiendo de dónde aparezca la enfermedad 1
● en casos familiares, los pacientes pueden tener manifestaciones clínicas de síndromes de predisposición
,
genética 2 3
Historia
Preocupación principal (CC)
● Los síntomas comunes resultan de la pancitopenia e incluyen
⚬ síntomas de anemia, como
– fatiga
– disnea
– Referencia - Lancet 2013 9 de febrero; 381 (9865): 484
⚬ síntomas de infección (debido a neutropenia), como fiebre 2
⚬ síntomas de trombocitopenia, a saber, sangrado 2
● Los síntomas debidos a la leucostasis asociada pueden afectar
⚬ sistema cardíaco, causando dolor en el pecho

⚬ sistema nervioso central, causando dolor de cabeza, estado mental alterado y déficits neurológicos
focales
⚬ sistema pulmonar, causando disnea, insuficiencia respiratoria
⚬ sistema vascular, causando trombosis o isquemia de las extremidades, priapismo
⚬ Referencia - Blood 2015 May 21;125(21):3246 texto completo
● los pacientes también pueden presentar otros posibles síntomas de cualquiera de los síndromes de
predisposición genética 3
● los pacientes con enfermedad extramedular que afecta al sistema nervioso central pueden presentar
síntomas neurológicos 2
Historial de medicamentos
● preguntar sobre el uso previo de terapias citotóxicas (asociadas con un mayor riesgo de LMA), que incluyen
⚬ , ,
agentes alquilantes 1 2 3
⚬ , ,
inhibidores de la topoisomerasa II 1 2 3
⚬ taxanos 2
⚬ agentes de platino 2
⚬ antimetabolitos (como fludarabina) 1
Historial médico pasado (PMH)
● Preguntar sobre neoplasias malignas hematológicas, que pueden aumentar el riesgo de AML y/o estar
asociadas con un peor pronóstico, incluso
⚬ ,
síndromes mielodisplásicos (SMD) 1 2
⚬ neoplasias mieloproliferativas, incluyendo

– )
policitemia vera

⚬ neoplasias mielodisplásicas/mieloproliferativas, incluidas

⚬ Linfomas de Hodgkin y no Hodgkin, principalmente por citotóxicos leucemogénicos utilizados en el
tratamiento 1
● preguntar sobre antecedentes de hematopoyesis clonal de potencial indeterminado (CHIP) 2
● preguntar sobre antecedentes de neoplasias malignas sólidas, especialmente cáncer de mama y cánceres
ginecológicos, que pueden aumentar la exposición a la terapia citotóxica leucemogénica y pueden estar
asociados con un mayor riesgo de LMA relacionada con la terapia y un peor pronóstico 1
● preguntar sobre la historia de
⚬ anemia o recuentos sanguíneos bajos que requieren transfusión

⚬ infecciones frecuentes (indicativas de neutropenia)
⚬ episodios hemorrágicos (podrían deberse a trombocitopenia o sugerir neoplasia mieloide familiar y
síndromes de predisposición genética ) 3
● preguntar sobre la historia de la radioterapia 1
● preguntar sobre antecedentes o posibles síntomas de enfermedad cardíaca para determinar el riesgo
futuro de enfermedad cardíaca debido a la cardiotoxicidad de los agentes quimioterapéuticos
(antraciclinas) 1
Historia Familiar (FH)
● ,
preguntar sobre antecedentes familiares de 2 3
⚬ LMA
⚬ síndromes mielodisplásicos
⚬ neoplasias mieloproliferativas
● ,
preguntar sobre antecedentes familiares de neoplasias mieloides familiares , como 2 3
⚬ Síndrome de Li Fraumeni ( mutaciones TP53 )
⚬ mutaciones de la línea germinal BRCA1 / BRCA2
⚬ disqueratosis congénita ( mutaciones TERC y TERT )
⚬ Anemia de Fanconi
⚬ Síndrome de Shwachman-Diamond
⚬ Síndrome de Down
⚬ síndrome de Klinefelter
⚬ trisomía 13 (síndrome de Patau)
⚬ síndrome de Kostmann
Síndrome de Bloom
⚬⚬ Síndrome de Wiskott-Aldrich
⚬ neurofibromatosis tipo 1
Historia Social (SH)
● ,
preguntar sobre antecedentes de tabaquismo 1 2
● pregunte sobre la posible exposición ocupacional o de otro tipo a productos petroquímicos, solventes
,
orgánicos como el benceno y pesticidas 1 2
Físico
Piel
● examinar la piel en busca de infiltrado leucémico ("leucemia cutis")
⚬ la frecuencia puede ser mayor en niños

⚬ pápulas, nódulos, úlceras o placas violáceas, de color marrón rojizo o hemorrágicas únicas o múltiples
⚬ pápulas o nódulos eritematosos más comunes
⚬ la eritrodermia puede ser una manifestación inespecífica
⚬ Referencia - J Dtsch Dermatol Ges 2012 Ene;10(1):27
Imagen 1 de 6
Leucemia mielocítica aguda
Infiltrados cutáneos en la anemia mieloide aguda.
Copyright© 2014, Servicios de información de EBSCO.
⚬ por lo general, el engrosamiento de la piel de color azul rojizo, pero al presionar la sangre fuera de la
lesión, muestra un color verde debido a la mieloperoxidasa, la imagen se puede ver en N Engl J Med
1998 Apr 2;338(14):969
⚬ El informe de un caso de leucemia cutis en un paciente con LMA se puede encontrar en Cutis, enero de
2010; 85 (1): 31
⚬ leucemia cutis en el informe de caso de un paciente con AML con diferenciación mielomonocítica se
puede encontrar en Lancet 2012 Sep 29;380(9848):1179
Imagen 2 de 6
Leucemia cutis
Placas eritematosas y violáceas en el dorso de la mano.
© 2021 Sociedad Médica de Massachusetts. Reservados todos los derechos. Usado con permiso.
● puede presentarse con hematomas, púrpura o petequias ( J Indian Soc Periodontol 2014 Jan;18(1):95 full-
text )
ENTONCES
● hallazgos oculares
⚬ compromiso retiniano hallazgo ocular más común

⚬ retinopatía leucémica es un término utilizado para los cambios debidos a pancitopenia e
hiperviscosidad (hemorragias, dilatación venosa, oclusión de arteriolas)
⚬ otras partes del ojo pueden estar involucradas, incluyendo
– conjuntiva
– infiltración de iris
– vítreo
⚬ Referencia - Curr Opin Ophthalmol 2016 Nov;27(6):545
● hallazgos orales
⚬ examen de boca y garganta para
– hiperplasia gingival, que se ha informado en pacientes con variante monocítica ( Eur J Dent 2007
Apr;1(2):111 full-text )
– infiltración gingival u otros signos de infección ( Mayo Clin Proc 2006 Feb;81(2):247 )
Imagen 3 de 6
Infiltración gingival en la leucemia monocítica aguda
Región bien delimitada de infiltración gingival y blanqueamiento.
© 2022 Sociedad Médica de Massachusetts. Reservados todos los derechos. Usado con permiso.
Cofre
● evaluar la sensibilidad esternal ( Mayo Clin Proc 2006 Feb;81(2):247 )
Neuro
● evaluar signos que sugieran enfermedad extramedular que involucre el sistema nervioso central,
,
incluyendo 1 2
⚬ confusión o estado mental alterado
⚬ entrada sensorial alterada
⚬ trastorno de la marcha
● evaluar las manifestaciones neurológicas asociadas con la leucostasis, incluyendo
⚬ estado mental alterado

⚬ parálisis de nervios craneales
⚬ Referencia - Mayo Clin Proc 2006 Feb;81(2):247
linfáticos
● buscar linfadenopatía ( Mayo Clin Proc 2006 Feb;81(2):247 )
PUNTO DE PRÁCTICA DEL CLÍNICO
La adenopatía extensa es posible pero poco frecuente en la AML. Su presencia debe impulsar
consideraciones para un diagnóstico alternativo.
Escalas de estado de rendimiento
● evaluación del estado de rendimiento para ayudar a caracterizar al paciente e informar a la gestión
⚬ Escala de estado de rendimiento de Karnofsky (KPS)
– rango de puntaje total 0% (muerto) a 100% (normal)
Table 2. Karnofsky Performance Status Scale
Definitions Rating Criteria
Able to carry on normal 100% Normal; no complaints; no evidence of

activity; no special care disease
needed
90% Able to carry on normal activity; minor
signs or symptoms of disease
80% Normal activity with effort; some signs or

symptoms of disease
Unable to work; able to 70% Cares for self; unable to carry on normal
live at home and care for activity or do active work
most personal needs;
varying amount of 60% Requires occasional assistance but able to
assistance needed care for most personal needs
50% Requires considerable assistance and

frequent medical care
Unable to care for self; 40% Disabled; requires special care and
requires equivalent of assistance
institutional or hospital
care; disease may be 30% Severely disabled; hospital admission
progressing rapidly indicated, although death not imminent
20% Very sick; hospital admission necessary;

active supportive treatment necessary
10% Moribund; fatal processes progressing

rapidly
Definitions Rating Criteria
0% Dead
References - J Gerontol 1991 Jul;46(4):M139 , Cancer 1994 Apr 15;73(8):2087 .
⚬ Escala de estado funcional del Grupo Cooperativo de Oncología del Este/Organización Mundial de la
Salud (ECOG/OMS)
– rango de puntaje total 0 (totalmente activo) a 5 (muerto)
Table 3. ECOG/WHO Performance Status Scale
Gra Criteria
de
0 Fully active; able to carry on all predisease performance without restriction
1 Restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to carry

out work of light or sedentary nature (such as, light housework or office
work)
2 Ambulatory and capable of all self-care but unable to carry out any work
activities; up and about > 50% of waking hours
3 Capable of only limited self-care; confined to bed or chair > 50% of waking
hours
4 Completely disabled; cannot carry on any self-care; totally confined to bed

or chair
5 Dead
Abbreviations: ECOG, Eastern Cooperative Oncology Group; WHO, World Health Organization.
Reference - Am J Clin Oncol 1982 Dec;5(6):649 .
Diagnóstico
Haciendo el Diagnóstico
● diagnóstico sospechoso de LMA en pacientes con infecciones graves, anemia y/o sangrado con anomalías
de laboratorio que sugieran un deterioro de la hematopoyesis normal 2
● los pacientes también pueden presentar leucostasis, síndrome de lisis tumoral o coagulación intravascular
,
diseminada como manifestaciones de la proliferación de blastos malignos ( 1 2 , Blood Rev 2012
May;26(3):117 )
● diagnóstico específico basado en la combinación de antecedentes, citología de células nucleadas en sangre

y médula ósea, inmunofenotipificación mediante inmunohistoquímica más citometría de flujo y pruebas
citogenéticas y genéticas moleculares (ver tipos de AML ) 1
● , ,
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la LMA en función de cualquiera de los siguientes 1 2
3
⚬ ≥ 20% de blastos mieloides (incluidos mieloblastos, monoblastos o megacarioblastos) en sangre o

médula (basado en 200 leucocitos de frotis de sangre y 500 células nucleadas de frotis de médula ósea
espiculados)
⚬ con < 20% de porcentaje de explosión
– cualquiera ≥ 1 de las siguientes anomalías citogenéticas recurrentes clonales
● t(8;21)(q22;q22.1), correspondiente a la fusión RUNX1 - RUNX1T1

● inv(16)(p13.1q22) o t(16;16)(p13.1;q22), correspondiente a la fusión CBFB - MYH11
● t(15;17)(q22;q12), correspondiente a leucemia promielocítica aguda (APL) con fusión PML-RARA
– sarcoma mieloide (enfermedad extramedular aislada)
Diagnóstico diferencial
Otras neoplasias mieloides y leucemias
● otras neoplasias mieloides y leucemias
⚬ leucemia promielocítica aguda (APL) , un subtipo agresivo de AML

⚬ Leucemia linfoblástica aguda de células B o T/linfoma linfoblástico (LLA)
⚬ síndromes mielodisplásicos (SMD)
⚬ neoplasia mieloproliferativa (NMP)

– policitemia vera
– MPN, inclasificable
⚬ neoplasias mielodisplásicas/mieloproliferativas (MDS/MPN)

– MDS/MPN inclasificable
⚬ neoplasia de células dendríticas plasmocitoides blásticas (BPDCN)

⚬ mastocitosis
⚬ neoplasias mieloides/linfoides con eosinofilia
Otras causas de reacción leucemoide
● otras causas de reacción leucemoide, incluyendo
⚬ infecciones ( colitis por Clostridium difficile , tuberculosis diseminada, disentería bacilar )

⚬ tumores malignos (carcinomas, linfomas, melanoma y sarcoma)
⚬ fármacos (corticosteroides, minociclina, factores de crecimiento hematopoyéticos recombinantes)
⚬ intoxicación, por ejemplo con etilenglicol
⚬ hemorragia grave o hemólisis aguda
⚬ Referencia - Eur J Intern Med 2006 Oct;17(6):394
⚬ ver también Leucocitosis - Enfoque del paciente
Descripción general de las pruebas
● ,
la evaluación debe incluir una historia clínica y un examen físico detallados ( Categoría 2A de la NCCN ) 1
3
● para la evaluación inicial y el diagnóstico, tanto la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) como la
,
European LeukemiaNet (ELN) recomiendan 1 3
⚬ Exámenes de sangre , incluyendo ( categoría 2A de la NCCN )
– hemograma completo con diferencial

– panel metabólico completo
– vitamina B12 y ácido fólico
– evaluación para evidencia de síndrome de lisis tumoral
– pruebas de coagulación
– Tipificación del antígeno leucocitario humano (HLA) para consideraciones de trasplante alogénico de
células madre hematopoyéticas
⚬ aspirado y biopsia de médula ósea con inmunofenotipado por inmunohistoquímica y citometría de flujo
( categoría 2A de la NCCN )
● para la estratificación del riesgo, la orientación del tratamiento y la clasificación de subtipos, tanto la NCCN
,
como el ELN recomiendan 1 3
⚬ citogenética (cariotipo e hibridación fluorescente in situ) ( categoría 2A de la NCCN ), incluidos análisis de
reordenamientos cromosómicos
⚬ análisis molecular de mutaciones genéticas individuales ( Categoría 2A de NCCN para pronóstico;
Categoría 2B de NCCN para guía de tratamiento)
⚬ pruebas de mutaciones de la línea germinal y (con asesoramiento genético) en pacientes con riesgo de
síndromes de predisposición a neoplasias mieloides, como
– ,
signos y síntomas asociados con los síndromes de predisposición 1 3
– antecedentes familiares de
● síndromes de predisposición 3
● leucemia u otras neoplasias malignas hematológicas 1
● anomalías hematológicas, como 1
⚬ leucopenia inexplicable
⚬ anemia (como anemia aplásica o macrocítica)
⚬ trombocitopenia
– antecedentes personales de neoplasias malignas o sangrado 3
– presencia de frecuencia alélica variante 40%-60% de genes asociados con el síndrome de
predisposición 1
En opinión del editor del tema, las pruebas de mutación de la línea germinal también se pueden
considerar en cualquier paciente < 40 años (independientemente del historial médico o la
presencia de signos y síndromes) con LMA recién diagnosticada.
● ,
otras consideraciones de prueba 1 3
⚬ La NCCN recomienda la tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada (PET/CT) (
categoría 2A de la NCCN ) para pacientes con sospecha de enfermedad extramedular
⚬ para la evaluación del compromiso del sistema nervioso central (SNC), tanto NCCN como ELN
recomiendan
– TC cerebral sin contraste para pacientes con sospecha de hemorragia del SNC ( categoría 2A de la
NCCN )
– Imágenes por resonancia magnética (IRM) del cerebro con contraste para pacientes con sospecha de
meningitis leucémica ( Categoría 2A de la NCCN )
– punción lumbar para pacientes con síntomas neurológicos ( categoría 2A de la NCCN ; categoría 2B
de la NCCN para pacientes asintomáticos) si no se identifica evidencia de masa, lesión o hemorragia
en las imágenes
Debido a que los pacientes con AML a menudo tienen una trombocitopenia grave, a menudo
es necesaria una transfusión de plaquetas antes de la punción lumbar.
⚬ para la evaluación del riesgo de enfermedad cardíaca (la presencia de enfermedad cardíaca podría
alterar las opciones de tratamiento)
– tanto NCCN como ELN recomiendan ecocardiograma o escaneo de adquisición multigated (MUGA)
en pacientes con antecedentes o síntomas de enfermedad cardíaca, exposición previa a
medicamentos cardiotóxicos o radiación torácica previa ( categoría 2A de NCCN )
– además, ELN recomienda electrocardiograma de 12 derivaciones
Análisis de sangre
● Los análisis de sangre recomendados incluyen
⚬ estudios moleculares (la sangre periférica puede ser una fuente alternativa para la prueba de
mutaciones genéticas si se pueden detectar blastos leucémicos circulantes 1

⚬ ,
hemograma completo con diferencial y recuento de plaquetas 1 3
⚬ ,
panel metabólico completo, que incluye 1 3
– glucosa 3
– sodio 3
– potasio 3
– calcio 3
– creatinina 3
– aspartato aminotransferasa (AST) 3
– alanina aminotransferasa (ALT) 3
– fosfatasa alcalina (ALP) 3
– bilirrubina 3
– urea 3
– proteínas totales 3
– colesterol total 3
– triglicéridos totales 3
⚬ vitamina B12 y ácido fólico

⚬ estudios adicionales para el síndrome de lisis tumoral, incluyendo
– ácido úrico 1
– lactato deshidrogenasa 1
Es la opinión del editor del tema que la prueba de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa también es
esencial.
⚬ ,
pruebas de coagulación, como 1 3
– tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial
– fibrinógeno
– INR, si está clínicamente indicado
⚬ ,
virus de la hepatitis A, B y C y pruebas de VIH-1 1 3
⚬ prueba de embarazo en mujeres en edad fértil 3
● para pacientes elegibles para trasplante de células madre hematopoyéticas (TPH), después de confirmar el
,
diagnóstico de LMA considerar 1 3
⚬ Tipificación del antígeno leucocitario humano (HLA)
⚬ prueba de citomegalovirus (CMV)
● sugerir el biobanco de médula ósea y sangre leucémica previa al tratamiento, que debe incluir ácido
nucleico y células viables 3
Biopsia y Patología
Histopatología
● la inmunofenotipificación de la médula ósea es útil para establecer el diagnóstico de AML y determinar su
subtipo y linaje de células leucémicas 3

⚬ para el diagnóstico de LMA
– los marcadores para precursores incluyen CD13, CD33, CD34, CD117 y HLA-DR
– los marcadores granulocíticos incluyen CD65 y mieloperoxidasa citoplasmática; la ausencia de
mieloperoxidasa con marcadores mieloides indica LMA con diferenciación mínima
– los marcadores monocíticos incluyen CD14, CD36 y CD64
– los marcadores megacariocíticos incluyen CD41, CD61 y, opcionalmente, CD42
– los marcadores eritroides incluyen CD36 y CD235a
⚬ para el diagnóstico de leucemia aguda de fenotipo mixto (MPAL)
– MPAL incluye leucemias con expresión de antígenos de > 1 linaje, que contienen distintas
poblaciones de blastos de diferentes linajes, 1 población de blastos con expresión de antígenos de
diferentes linajes en las mismas células o una combinación
– evaluación del linaje mieloide indicado por tinción de mieloperoxidasa o diferenciación monocítica (≥
2 de los siguientes: citoquímica de esterasa no específica, CD11c, CD14, CD64 y lisozima)
– Linaje de células T indicado por una fuerte expresión (igual o más brillante que las células T normales
en la muestra) de CD3 citoplasmático (anticuerpos contra la cadena épsilon de CD3) o CD3 de
superficie
– Linaje de células B indicado por
● fuerte expresión (igual o más brillante que las células B normales en la muestra) de CD19 con ≥ 1
de las siguientes expresiones fuertes: CD10, CD22 citoplasmático y CD79a citoplasmático
● expresión débil de CD19 con ≥ 2 de las siguientes expresiones fuertes: CD10, CD22 citoplasmático
y CD79a citoplasmático
Imagen 4 de 6
Explosión
Los blastos son células indiferenciadas con una alta proporción nuclear-citoplasmática. Este
mieloblasto que circula en la sangre periférica tiene un bastón de Auer característico.
Usado con permiso del Colegio Americano de Médicos.
Imagen 5 de 6
Varillas Auer
Una vista de alta potencia de las voladuras. La celda inferior contiene múltiples barras de Auer.
Usado con permiso del Colegio Americano de Médicos.
Biopsia de Médula Ósea
● la biopsia central y el aspirado de médula ósea son fuentes para el inmunofenotipado con
,
inmunohistoquímica y citometría de flujo, y pruebas citogenéticas y de genética molecular 1 3
● , ,
realizar biopsia de médula ósea 1 2 3
⚬ en el diagnóstico inicial de leucemia mieloide aguda
⚬ después de la inducción pero antes de la terapia de consolidación para detectar enfermedad residual
mínima, determinar la respuesta al tratamiento y evaluar las medidas de resultado
⚬ en el momento de la sospecha de recaída
● puede detectar clones expandidos de mutaciones epigenéticas ( DNMT3A , TET2 y ASXL1 ) en pacientes sin
evidencia de malignidad hematológica 2
● considerar el biobanco de médula y sangre leucémica previa al tratamiento, que debe incluir ácido nucleico
y células viables 3
Prueba genética
Pruebas citogenéticas
● la fuente de la prueba puede ser la médula ósea o la sangre si hay células leucémicas circulantes 1
● los resultados de las pruebas citogenéticas pueden ayudar con la estratificación del riesgo, la orientación
del tratamiento y la clasificación de subtipos 3
● considere acelerar las pruebas citogenéticas para determinar el pronóstico y guiar las opciones de terapia,
,
especialmente para las anomalías que requieren acción inmediata 1 3
● la fuente de la prueba puede ser la médula ósea o la sangre periférica (puede ser una fuente alternativa
para la prueba de mutaciones genéticas si se pueden detectar blastos leucémicos circulantes) 1
● ,
métodos de pruebas citogenéticas 1 3
⚬ cariotipo convencional (con ≥ 20 metafases de médula ósea o sangre)
⚬ hibridación fluorescente in situ (FISH)
● Las pruebas citogenéticas recomendadas de las células leucémicas deben incluir la evaluación de
, ,
anomalías cromosómicas recurrentes 1 2 3
⚬ t(8;21)(q22;q22.1), lo que lleva a la fusión RUNX1 - RUNX1T1
⚬ inv(16)(p13.1q22) o t(16;16)(p13.1;q22), lo que conduce a la fusión CBFB - MYH11
⚬ t(15;17)(q22;q21) y otras anomalías que conducen a la fusión PML - RARA (característica de la leucemia
promielocítica aguda [APL] )
⚬ t(9;11)(p21.3;q23.3), lo que lleva a la fusión MLLT3 - KMT2A
⚬ t(6;9)(p23;q34.1), lo que lleva a la fusión DEK - NUP214
⚬ inv(3)(q21.3q26.2) o t(3;3)(q21.3;q26.2), lo que lleva al reposicionamiento del potenciador GATA2 a
MECOM ( EVI1 )
⚬ t(1;22)(p13.3;q13.3) que lleva a la fusión RBM15 - MKL1
⚬ t(9;22)(p34.1;q11.2), lo que lleva a la fusión BCR - ABL1
Pruebas genéticas moleculares

● los resultados de las pruebas genéticas moleculares pueden ayudar con la estratificación del riesgo, la
orientación del tratamiento y la clasificación de subtipos 3
● los resultados de las pruebas de mutaciones procesables deben acelerarse (especialmente para pacientes
planeados para quimioterapia intensiva); Las mutaciones procesables incluyen
⚬ FBC 1
⚬ ,
MNP1 1 3
⚬ ,
FLT3 (duplicaciones internas en tándem [ITD] y dominio de tirosina quinasa [TKD]) 1 3
⚬ IDH1 1
⚬ IDH2 1
● se deben realizar otras pruebas genéticas moleculares dentro del primer ciclo de tratamiento 3
● la fuente de la prueba puede ser la médula ósea o la sangre periférica (como fuente alternativa para la
prueba de mutaciones genéticas si se pueden detectar blastos leucémicos circulantes) 1
● metodos de prueba de genetica molecular
⚬ reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa con transcriptasa inversa (RT-qPCR), que también
puede proporcionar información sobre la respuesta a la terapia 3

⚬ secuenciación de próxima generación, que también puede proporcionar información sobre la respuesta
,
a la terapia 1 3
⚬ ,
paneles de genes multiplex 1 3
● Las pruebas genéticas moleculares recomendadas para las células leucémicas deben incluir la evaluación
,
de alteraciones genéticas con importancia pronóstica , como 1 3
⚬ NPM1
⚬ CEBPA (mutaciones bialélicas)
⚬ TP53
⚬ ITD de FLT3 , incluida la relación alélica de mutante a tipo salvaje y mutaciones puntuales del dominio de
tirosina quinasa (TKD) (en D835 e I836)
⚬ c-KIT
⚬ IDH1 e IDH2
⚬ EJECUTARX1
⚬ ASXL1
Pruebas de predisposición de línea germinal
● para las pruebas de mutaciones de la línea germinal (en pacientes con riesgo de síndromes de
predisposición a neoplasias mieloides ), las fuentes de ADN incluyen 3

⚬ hisopos bucales (durante la remisión para evitar la contaminación con células leucémicas)
⚬ esputo (durante la remisión)
⚬ fibroblastos de piel de biopsia (durante la remisión o en el momento del diagnóstico)
⚬ uñas y folículos pilosos, pero la cantidad de ADN es limitada
● las pruebas para una posible predisposición de línea germinal de neoplasia mieloide o leucemia aguda
familiar incluyen la evaluación de 3

⚬ CEBPA
⚬ DDX41
⚬ EJECUTARX1
⚬ ANKRD26
⚬ ETV6
⚬ GATA2
⚬ SRP72
⚬ Duplicación genómica 14q32.2 ( ATG2B / GSKIP )
⚬ Mutaciones TP53 (para el síndrome de Li Fraumeni)
⚬ Mutaciones BRCA1 / BRCA2
⚬ Mutaciones TERC y TERT (para disqueratosis congénita )
⚬ mutaciones relacionadas con la anemia de Fanconi
Otras pruebas
Punción lumbar
● ,
considerar la punción lumbar (PL) en el momento del diagnóstico si 1 2
⚬ pacientes sintomáticos para evaluar la afectación del sistema nervioso central (SNC); examen de rutina
con LP no es necesario
⚬ los pacientes tienen un alto riesgo de enfermedad del SNC, incluidos aquellos con recuento de glóbulos
blancos (WBC)> 40,000/mcL o diferenciación monocítica en la presentación
● considerar PL en el momento de la primera remisión (después de la inducción) antes de la consolidación

,
para pacientes asintomáticos con 1 2
⚬ LMA con diferenciación monocítica
⚬ leucemia aguda de fenotipo mixto (MPAL)
⚬ recuento de glóbulos blancos en suero > 40 000 células/mcL en el momento del diagnóstico
⚬ leucemia promielocítica aguda (LPA) de alto riesgo
⚬ enfermedad extramedular
⚬ mutaciones FLT3
● consideraciones para LP 1
⚬ realizar estudios de imagen antes de realizar LP para confirmar que no hay lesión de masa o
hemorragia
⚬ no realizar hasta que se haya corregido la coagulopatía (si está presente)
⚬ garantizar un recuento de plaquetas y una función plaquetaria adecuados
⚬ si hay blastos circulantes, considerar la quimioterapia intratecal en el momento de la PL diagnóstica
Pruebas adicionales
● considerar seguir estudios de imagen en determinados casos clínicos 1
⚬ tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada (PET/CT) si sospecha clínica de

enfermedad extramedular
⚬ TC de cabeza si existe preocupación por hemorragia
⚬ Resonancia magnética cerebral (IRM) si se sospecha afectación leucémica
● ,
considerar otras pruebas, como 1 3
⚬ evaluación cardíaca si está clínicamente indicada, incluyendo
– electrocardiograma de 12 derivaciones
– ecocardiograma
⚬ radiografía de pecho
⚬ análisis de orina (incluyendo pH, glucosa, eritrocitos, leucocitos, proteína y nitrito)
⚬ consideraciones de fertilidad, incluida la prueba de embarazo en suero en mujeres en edad fértil y que
proporciona información sobre la criopreservación de ovocitos y espermatozoides
Consideraciones para la leucemia aguda familiar y los síndromes

mielodisplásicos
Visión general
● el subgrupo de casos de AML y síndromes mielodisplásicos (MDS) está asociado con mutaciones de la línea
germinal; estos se consideran
⚬ AML/MDS familiar si se presenta con características de AML o MDS
⚬ síndrome de predisposición de la línea germinal familiar si la mutación se encuentra sin enfermedad
manifiesta (y se asocia con el riesgo de desarrollar AML/MDS)
⚬ Referencia - Front Oncol 2017;7:206 texto completo
● Se informó que entre el 4 % y el 10 % de los niños y adolescentes con SMD o LMA y el 4 % de los adultos
con LMA heredaron mutaciones en los genes de susceptibilidad al cáncer ( Best Pract Res Clin Haematol
2017 Dec;30(4):287 full-text )
● Las mutaciones de la línea germinal pueden estar presentes.
⚬ sin trastorno preexistente o disfunción orgánica

⚬ con citopenias preexistentes y/o insuficiencia de la médula ósea
⚬ en asociación con síndromes clásicos de insuficiencia de la médula ósea hereditaria
⚬ Referencias - Blood 2016 May 19;127(20):2391 full-text , Haematologica 2011 Oct;96(10):1536
full-text
● diagnóstico de mutaciones de la línea germinal
⚬ proporciona un diagnóstico molecular específico y una visión de la biología de la enfermedad

⚬ solicita la evaluación de otros sistemas de órganos que pueden estar involucrados
⚬ activa la detección para identificar a otros miembros de la familia que puedan estar en riesgo
⚬ Referencia - Best Pract Res Clin Haematol 2017 Dec;30(4):287 texto completo
● considerar la evaluación de mutaciones de la línea germinal y AML/MDS familiar
⚬ en pacientes que presentan citopenias, leucemia aguda o SMD, especialmente cuando se presentan a
una edad atípica para la afección ( Leuk Lymphoma 2016;57(3):520 full-text)
⚬ en donantes para alotrasplante de células madre con citopenias inexplicables o falta de movilización de
células madre ( Best Pract Res Clin Haematol 2017 Dec;30(4):287 full-text )
⚬ en familiares de pacientes con mutaciones germinales conocidas ( Blood 2017 Jul 27;130(4):424 full-
text )
● El manejo de la AML/MDS familiar incluye opciones de terapia de inducción típicas , así como
consideraciones únicas, como la necesidad de
⚬ diferentes dosis de agentes quimioterapéuticos
⚬ detección intensiva de donantes de trasplante de células madre alogénicas relacionadas (ya que pueden
tener la misma predisposición genética)
⚬ acondicionamiento pretrasplante alternativo
⚬ tiempo alternativo de terapia y trasplante
⚬ Referencia - Leuk Lymphoma 2016;57(3):520 texto completo
Tipos
● Las mutaciones genéticas asociadas con las neoplasias malignas mieloides hereditarias incluyen
Table 4. Genetic Disorders Associated with Hematologic Malignancies Without

Preexisting Disorder
Genetic Disorder Gene Affected Associated Clinical Features

Malignancy
Familial AML with CEBPA AML Often favorable-

mutated CEBPA risk AML
Familial AML with DDX41 AML, MDS, CMML Later onset;

mutated DDX41 monocytosis;
predisposition for
solid tumors, such
as tumors in colon,
bladder, stomach,
pancreas, and
breast, and
melanoma
Myeloid ATG2B, and GSKIP AML, CMML, and Associated with

neoplasms with essential myelofibrosis
germline thrombocythemia
predisposition due
to duplications of
ATG2B and GSKIP

Malignancy
Abbreviations: AML, acute myeloid leukemia; CMML, chronic myelomonocytic leukemia; MDS,
myelodysplastic syndrome; MPN, myeloproliferative neoplasms; NHL, Non-Hodgkin Lymphoma.
References - NCCN guideline on AML (free registration required), Front Oncol 2017;7:206 full-text
.
Table 5. Genetic Disorders Associated with Hematologic Malignancies with Preexisting

Cytopenias and/or Bone Marrow Failure

Hematologic
Malignancy
Familial platelet RUNX1 AML, MDS, and T- Thrombocytopenia

disorder cell ALL , abnormal platelet
associated with function
myeloid
malignancy
Thrombocytopenia ANKRD26 AML and MDS Thrombocytopenia

-2 and abnormal
platelet function
Thrombocytopenia ETV6 B-cell ALL, AML, Thrombocytopenia

-5 MDS, CMML, and and abnormal
myeloma platelet function;
patient often
misdiagnosed as
immune
thrombocytopenia

Hematologic
Malignancy
Familial MDS/AML GATA2 AML, MDS, and lymphocytopenia

with mutated CMML (including NK cells,
GATA2 dendritic cells, B-
cell, or CD4-
positive T cells);
monocytopenia;
associated with
immune deficiency
(recurrent
infections),
sensorineural
deafness,
pulmonary
alveolar
proteinosis,
lymphedema,
cutaneous warts,
Emberger
syndrome, and
monocytopenia
and mycobacterial
infection
syndrome
Congenital SAMD9 SAMD9 AML and MDS Pancytopenia;

mutations associated with
MIRAGE syndrome
Ataxia- SAMD9L AML and MDS Pancytopenia;

pancytopenia bone marrow
syndrome failure; ataxia

Hematologic
Malignancy
Bone marrow SRP72 MDS Bone marrow

failure syndrome 1 failure;
sensorineural
deafness
Abbreviations: ALL, acute lymphoblastic leukemia/lymphoma; AML, acute myeloid leukemia; CMML,
chronic myelomonocytic leukemia; MDS, myelodysplastic syndrome; MIRAGE, myelodysplasia,
infection, growth restriction, adrenal hypoplasia, genital phenotypes, and enteropathy.
References - NCCN guideline on AML (free registration required), Front Oncol 2017;7:206 full-text
, Blood 2017 Jul 27;130(4):424 full-text .
Table 6. Gene Mutations Associated with Malignancies and Inherited Bone Marrow
Failure Syndromes

Hematologic
Malignancy
Diamond-Blackfan RPL5, RPL11, RPL15, AML and MDS Anemia; cardiac

anemia RPL23, RPL26, and genitourinary
RPL27,RPL31, anomalies; cleft
RPL35A, RPS7, lip/palate; short
RPS10,RPS17, stature; associated
RPS19, RPS24, with
RPS26, RPS27, osteosarcoma,
RPS27A, RPS28, and soft tissue
RPS29, TSR2, GATA1 sarcoma

Hematologic
Malignancy
Fanconi anemia FANCA, FANCB, AML and MDS Bone marrow

FANCC, failure; short
FANCD1/BRCA2,FAN stature; facial
CD2, FANCE, FANCF, dysmorphisms;
FANCG, FANCI, skin pigmentation;
FANCJ/BRIP1/BACH1 skeletal and
, FANCL, FANCM, multiple other
FANCN/PALB2, congenital
FANCO/RAD51C, anomalies,
FANCP/SLX4, increased
FANQ/ERCC4, chromosome
FANCR/RAD51, fragility;
FANCS/BRCA1, associated with
FANCT/UNE2T, squamous cell
FANCU/XRCC2, carcinomas of
FANCV/REV7 head and neck,
gastrointestinal
tract, vulva, and
liver, brain tumors,
and Wilms tumor
Shwachman- SBDS AML and MDS Bone marrow

Diamond failure; low serum
syndrome trypsinogen or
pancreatic
isoamylase; short
stature; associated
with steatorrhea,
thoracic dysplasia,
metaphyseal
dysostosis

Hematologic
Malignancy
Dyskeratosis ACD/TPP1, CTC1, AML and MDS Macrocytosis;

congenita DKC1, NAF1, cytopenias;
NOLA2/NHP2, aplastic anemia;
NOLA3/NOP10, bone marrow
PARN, RTEL1, STN1, failure; short
TERC, TERT, TINF2, stature; immune
WRAP53/TCAB1 deficiency; nail
dystrophy; skin
hypopigmentation
and
hyperpigmentatio
n; shortened
telomere length;
early hair graying;
associated with
idiopathic
pulmonary
fibrosis, liver
fibrosis/cirrhosis,
oral leukoplakia,
cerebellar
hypoplasia, and
developmental
delay
Severe congenital ELANE, HAX1 AML and MDS Neutropenia;

neutropenia associated with
neurologic
abnormalities

Hematologic
Malignancy
Myeloid neoplasm Trisomy 21, GATA1 AML, MDS, and Unique to

associated with acute newborns with
Down syndrome megakaryoblastic Down syndrome;
leukemia presents with
transient
abnormal
myelopoiesis;
hepatomegaly;
often incidentally
diagnosed with
routine bloodwork
and often remits
spontaneously
MECOM- MECOM/EVI1 AML and MDS Bone marrow

associated complex failure; B-cell
syndrome deficiency;
associated
conditions include
radioulnar
synostosis,
clinodactyly,
cardiac and renal
malformations,
and hearing loss
Abbreviations: AML, acute myeloid leukemia; MDS, myelodysplastic syndrome.
Reference - NCCN guideline on AML (free registration required), Front Oncol 2017;7:206 full-text
Table 7. Genetic Disorders Associated with Myeloid Malignancies and Solid Tumor
Cancer
Genetic Disorder Gene Affected Associated Associated Solid

Hematologic Tumor and
Malignancy Clinical Features
Constitutional MLH1, MSH2, MSH6, AML, ALL, and Café-au-lait spots;

mismatch repair TPMS2 lymphomas axillary freckling;
deficiency associated with
intestinal
adenomas,
neurofibromas,
and Lisch nodules
Li-Fraumeni TP53 AML, MDS, and Associated with

syndrome ALL adrenocortical,
brain, lung,
pancreatic,
prostate, breast,
and colon cancer,
Wilms tumor, soft
tissue sarcoma,
and osteosarcoma
Familial AML with MBD4 AML Associated with

mutated MBD4 colon polyps
Abbreviations: ALL, acute lymphoblastic leukemia; AML, acute myeloid leukemia; MDS,
myelodysplastic syndrome.
Reference - NCCN guideline on AML (free registration required), Front Oncol 2017;7:206 full-text
Consideraciones de diagnóstico
Historia y Físico
● los pacientes pueden presentar
⚬ citopenias que varían en gravedad desde una reducción leve en los recuentos sanguíneos hasta una
anemia aplásica grave
⚬ leucemia aguda
⚬ síndrome mielodisplásico
⚬ insuficiencia de la médula ósea
⚬ otros hallazgos clínicos debidos a disfunción orgánica
⚬ Referencia - Blood 2017 Jul 27;130(4):424 texto completo
● obtener antecedentes médicos y familiares específicos; indagar sobre la historia del paciente o familiares
que tienen
⚬ citopenias crónicas (como púrpura trombocitopénica idiopática)
⚬ trastorno hemorrágico o propensión
⚬ anemia aplásica o insuficiencia de la médula ósea
⚬ fibrosis pulmonar
⚬ fibrosis hepática
⚬ infecciones frecuentes
⚬ desórdenes neurológicos
⚬ sordera
⚬ anomalías congénitas
● El examen físico podría ser normal o podría incluir indicadores de síndromes hereditarios de insuficiencia
de la médula ósea, como
⚬ baja estatura
⚬ cambios en la piel, el cabello o las uñas (manchas café con leche, hiperpigmentación, distrofia de las
uñas, envejecimiento prematuro)
⚬ cambios en la mucosa (leucoplasia oral)
⚬ anomalías esqueléticas (pulgar, radio, malformaciones congénitas)
Diagnóstico
● realizar pruebas para confirmar la presencia de mutaciones en la línea germinal y evaluar el estado de la
enfermedad
⚬ las fuentes de ADN para las pruebas de mutación de la línea germinal incluyen 3
– fibroblastos de piel (fuente de tejido preferida), obtenidos a partir de
● crecimiento de la biopsia en el momento del diagnóstico para evitar la contaminación con células
leucémicas
● biopsia en remisión, sin crecimiento, para evitar la contaminación con células leucémicas
– hisopos bucales (preferiblemente durante la remisión para evitar la contaminación con células
leucémicas)
– esputo (preferiblemente durante la remisión para evitar la contaminación con células leucémicas)
– uñas y folículos pilosos, pero la cantidad de ADN es limitada
– fibroblastos de médula ósea de células mononucleares congeladas viables
⚬ análisis de sangre
– el nivel de hemoglobina con volumen corpuscular medio elevado puede indicar displasia o
insuficiencia de la médula ósea
– el recuento de plaquetas puede estar por debajo del rango normal en los portadores de mutación
RUNX1 , ETV6 y ANKRD26 de la línea germinal
– los estudios de agregación de plaquetas pueden ser anormales con los trastornos RUNX1 , ETV6 o
ANKRD26 , pero se complican por el bajo número de plaquetas al inicio en estos individuos
– Referencia - Blood 2017 Jul 27;130(4):424 texto completo
⚬ examen de medula osea
– descartar malignidad hematológica manifiesta

– evaluar la insuficiencia de la médula ósea
– evaluar la presencia de fibrosis y/o displasia
– Referencia - Blood 2017 Jul 27;130(4):424 texto completo
⚬ considerar pruebas adicionales para formas comunes de síndromes hereditarios de insuficiencia de la
médula ósea, que incluyen
– prueba de rotura cromosómica para la anemia de Fanconi
– mediciones de la longitud de los telómeros de linfocitos para la disqueratosis congénita
– citometría de flujo para el clon de hemoglobinuria paroxística nocturna (PNH), que sugiere una
insuficiencia de la médula ósea adquirida subyacente y no una insuficiencia de la médula ósea
hereditaria ( Leuk Lymphoma 2016;57(3):520 full-text )
Consideraciones de gestión
● El trasplante de células madre hematopoyéticas (TPH) es la terapia definitiva para la leucemia mieloide
aguda (LMA) y los síndromes mielodisplásicos (SMD) en el contexto del síndrome de predisposición familiar
( Blood 2017 Jul 27;130(4):424 texto completo )
● factores a considerar con respecto al TCMH para pacientes con LMA/SMD familiar
⚬ mutación específica de la línea germinal, biología de la enfermedad y probabilidad de curación

⚬ edad del paciente y comorbilidades
⚬ El HSCT temprano puede estar indicado para algunos síndromes de predisposición.
– el aumento del riesgo de insuficiencia de la médula ósea puede causar pancitopenias prolongadas o
intratables después de la quimioterapia o la radiación; se necesita la identificación temprana del
donante de células madre si la recuperación hematopoyética de la quimioterapia se retrasa
significativamente
– Se debe considerar el HSCT temprano antes del desarrollo de exceso de blastos o leucemia
manifiesta, ya que puede reducir el riesgo de recaída y evitar las toxicidades de la quimioterapia
previa al trasplante.
– en pacientes con SMD de bajo grado pero con múltiples complicaciones infecciosas relacionadas con
síndromes, considerar un HSCT temprano para prevenir futuras complicaciones
⚬ riesgos y toxicidades relacionados con el tratamiento
– en pacientes con un síndrome de telómero corto, evite el busulfán debido a su potencial toxicidad
fatal
– puede ser necesaria una reducción de la intensidad del acondicionamiento para los pacientes con
síndromes hereditarios de insuficiencia de la médula ósea; las dosis más altas de agentes
hipometilantes pueden provocar mielosupresión profunda y complicaciones
⚬ disponibilidad de donantes
– detección para la selección de donantes para evitar el uso de donantes de células madre
relacionados que tengan la misma predisposición de línea germinal
– for cases with a compelling history of familial MDS/AML but no established genetic diagnosis,
consider selecting a fully matched unrelated donor
⚬ References - Blood 2017 Jul 27;130(4):424 full-text , Leuk Lymphoma 2016;57(3):520 full-text ,
Best Pract Res Clin Haematol 2017 Dec;30(4):287 full-text
● for patients in whom an underlying predisposition syndrome is identified prior to the onset of MDS or AML
⚬ frequent evaluations (every 6-12 months depending on clinical status of patient) to assess for signs or
symptoms of malignancy
⚬ regular hematologic monitoring (every 3-6 months), bone marrow surveillance and syndrome-specific
cancer surveillance
⚬ for high-risk patients, plan for HSCT based on cytogenetics even if full MDS criteria are not met
⚬ encourage genetic counseling for family members
⚬ References - Blood 2017 Jul 27;130(4):424 full-text , Leuk Lymphoma 2016;57(3):520 full-text
● for patients with stable blood counts and normal/mild cytopenias
⚬ if bone marrow negative, consider monitoring complete blood count (CBC) every 3-6 months and bone
marrow exam yearly
⚬ if bone marrow with single low risk clone or clone of unclear significance
– CBC in 4 weeks, reduce frequency if stable

– bone marrow exam in 3-12 months; reduce frequency if stable
⚬ References - Blood 2017 Jul 27;130(4):424 full-text , Leuk Lymphoma 2016;57(3):520 full-text
● for patients with falling blood counts, or bone marrow with evidence of increasing dysplasia or a high-risk
clone
⚬ CBC in 2-4 weeks
⚬ bone marrow exam in 1-3 months, with increased frequency if continued changes noted
⚬ proceder con el trasplante de células madre hematopoyéticas en la mayoría de los trastornos (algunos
pueden tratarse solo con quimioterapia)
⚬ Referencias - Blood 2017 Jul 27;130(4):424 texto completo , Leuk Lymphoma 2016;57(3):520
texto completo
● para los pacientes con recuentos sanguíneos muy bajos o citopenias sintomáticas, o médula ósea con
evidencia de AML o MDS, proceda a un trasplante de células madre hematopoyéticas ( Blood 2017 Jul
27;130(4):424 full-text )
● para síndromes asociados con el mayor riesgo de transformación de SMD (anemia de Fanconi [AF] y
neutropenia congénita grave)
⚬ considerar el trasplante preventivo de células madre hematopoyéticas (HSCT, por sus siglas en inglés)
antes del desarrollo de anomalías citogenéticas clonales de alto riesgo
⚬ para pacientes con AF con mutaciones en FANCD1/BRCA2 que conllevan un riesgo extremadamente alto
de transformación leucémica, considerar el HSCT preventivo incluso sin anomalías citogenéticas
⚬ Referencia - Blood 2017 Jul 27;130(4):424 texto completo , Leuk Lymphoma 2016;57(3):520
texto completo
Detección y asesoramiento
● una vez que se determina que un paciente tiene AML familiar, o síndromes mielodisplásicos (MDS), o
síndrome de predisposición de la línea germinal, ofrezca a los miembros de la familia
⚬ asesoramiento genetico
⚬ información sobre las manifestaciones clínicas de la variante detectada
⚬ evaluación del riesgo de desarrollar neoplasia maligna mieloide
⚬ educación sobre signos y síntomas de AML y MDS
⚬ Referencia - Blood 2017 Jul 27;130(4):424 texto completo
● tamizaje de familiares
⚬ hermanos de un paciente afectado con LMA familiar o SMD en riesgo de tener el trastorno incluso si son
clínicamente asintomáticos ( Blood 2017 Jul 27;130(4):424 full-text )
⚬ Es necesaria la evaluación de miembros de la familia para evitar el uso de un donante de células madre
relacionado que tenga la misma mutación de la línea germinal, lo que puede dar lugar a resultados
adversos del trasplante, como falla en el injerto o leucemia de células del donante ( Best Pract Res Clin
Haematol 2017 Dec;30(4):287 texto completo )
administración
Manejo inicial de AML
Quimioterapia de inducción
● para el tratamiento de la leucemia promielocítica aguda (APL), consulte Leucemia promielocítica aguda
(APL)
● mientras se esperan los resultados de los análisis citogenéticos y genéticos moleculares, en pacientes con
recuento elevado de blastos con riesgo de síndrome de lisis tumoral y leucostasis, considerar el manejo de
la hiperleucocitosis con leucoféresis, hidroxiurea o citarabina 1-2 g en dosis única (si la hiperleucocitosis no
está controlada) con hidroxiurea o leucaféresis) ( categoría 2A de la NCCN ) 1
● considerar la inscripción de todos los pacientes en un ensayo clínico como la estrategia de manejo
preferida ( Categoría NCCN 2A ); consulte una lista de ensayos en curso en pacientes con LMA
enclinicaltrials.gov 1
● en pacientes elegibles para quimioterapia de inducción intensiva 1 , Ann Oncol. 2020 junio;31(6):697-712
texto completo )
⚬ en pacientes < 60 años, como opción estándar, ofrecer antraciclina más citarabina en dosis estándar en
el "régimen 7+3" ("régimen 3+7") ( Categoría 1 de la NCCN ), que consiste en
– 2 2
ya sea daunorrubicina 60-90 mg/m o idarrubicina 12 mg/m IV una vez al día durante 3 días
– 2
citarabina en dosis estándar 100-200 mg/m /día IV continua durante 7 días
⚬ en pacientes ≥ 60 años, como opción estándar considerar antraciclina o antracenodiona
(daunorrubicina, idarrubicina o mitoxantrona) más citarabina en dosis estándar en el "régimen 7+3"
("régimen 3+7") ( Categoría NCCN 2A ), que consiste en
– 2 2 2
cualquiera de daunorrubicina 60-90 mg/m , idarrubicina 12 mg/m o mitoxantrona 12 mg/m IV
una vez al día durante 3 días
– 2
citarabina en dosis estándar 100-200 mg/m /día IV continua durante 7 días
⚬ las adiciones al "régimen 7+3 ("régimen 3+7") dependen de los riesgos citogenéticos y de las
características específicas del paciente
– en pacientes con FLT3 /duplicaciones internas en tándem (ITD)/mutaciones en el dominio de tirosina
cinasa (TKD) ( FLT3 /IDT/TKD) con citogenética de riesgo intermedio/pobre, considere agregar
midostaurina al "régimen 7+3" ("régimen 3+7 ") ( Categoría 2A de la NCCN ; Grado A de la ESMO,
Nivel I )
– en pacientes con citogenética de riesgo favorable o intermedio y enfermedad CD33 positiva,
considere agregar gemtuzumab ozogamicina al "régimen 7+3" ("régimen 3+7") ( categoría 2A de la
NCCN ; grado A de la ESMO, nivel II para pacientes con CBF translocaciones, de lo contrario ESMO
Grado C, Nivel II )
⚬ en pacientes con LMA relacionada con el tratamiento, LMA con cambios relacionados con mielodisplasia
o antecedentes de síndrome mielodisplásico/leucemia mielomonocítica crónica (excluyendo CBF-AML),
– ofrecer encapsulación liposomal de daunorrubicina y citarabina para pacientes ≥ 60 años ( categoría
1 de la NCCN )
– considerar la encapsulación liposomal de daunorrubicina y citarabina para pacientes < 60 años (
Categoría 2B de la NCCN ; Grado A de la ESMO, Nivel I )
⚬ en pacientes < 60 años con citogenética de riesgo intermedio o alto, la antraciclina más citarabina en
dosis alta también es una opción ( categoría 1 de NCCN para pacientes ≤ 45 años; categoría 2B de NCCN
para pacientes de 46 a 60 años)
⚬ otras opciones para pacientes < 60 años con citogenética de riesgo favorable, intermedio o bajo pueden
incluir fludarabina, dosis altas de citarabina, idarrubicina y régimen de factor estimulante de colonias de
granulocitos (G-CSF) ( categoría 2B de NCCN )
● en pacientes ≥ 60 años que no son elegibles o rechazan la terapia de inducción a la remisión intensiva 1 ,
Ann Oncol. 2020 junio;31(6):697-712 texto completo )

⚬ ofrecer venetoclax más azacitidina como opción preferida para todos los pacientes,
independientemente de las mutaciones procesables ( categoría 1 de la NCCN ; grado A de la ESMO, nivel
III ); los pacientes que recibieron agentes hipometilantes anteriormente para el síndrome
mielodisplásico pueden tener menos probabilidades de beneficiarse del tratamiento continuo con
agentes hipometilantes.
⚬ considerar venetoclax más decitabina como alternativa para todos los pacientes independientemente
de las mutaciones procesables ( NCCN Categoría 2A ; ESMO Grado A, Nivel III ); los pacientes que
menos probabilidades de beneficiarse del tratamiento continuo con agentes hipometilantes
⚬ las opciones de manejo alternativas se basan en la presencia de mutaciones procesables
– en pacientes con mutaciones FLT3 , considerar
● terapia de baja intensidad con azacitidina o decitabina, más sorafenib para FLT3-ITD positivo (
categoría 2A de NCCN )
● Terapia basada en venetoclax con dosis bajas de citarabina ( categoría 2A de la NCCN )
– en pacientes con mutación IDH1 o IDH2 , considerar
● ivosidenib (opción preferida para la mutación IDH1 ) ( categoría 2A de la NCCN )

● enasidenib (opción preferida para la mutación IDH2 ) ( categoría 2A de la NCCN )
– en pacientes sin mutaciones procesables, considere una de las siguientes opciones de manejo
alternativas:
● venetoclax más citarabina en dosis baja ( categoría 2A de la NCCN )
● terapia de baja intensidad con azacitidina o decitabina ( categoría 2A de la NCCN )
● glasdegib más citarabina en dosis baja ( Categoría 2A de la NCCN )
● gemtuzumab ozogamicina para pacientes con enfermedad de riesgo favorable o intermedio con
CD33 positivo ( categoría 2B de la NCCN )
● citarabina en dosis baja ( Categoría 3 de la NCCN )
● la mejor atención de apoyo con hidroxiurea y apoyo para transfusiones ( categoría 2A de la NCCN
)
● ver Manejo inicial de la leucemia mieloide aguda (AML) para más detalles
Terapia de postinducción
● la evaluación de seguimiento de la médula ósea generalmente se realiza entre 21 y 28 días (después de

una dosis alta de citarabina) después del inicio de la terapia y también se realiza alrededor del día 14 (con
el "régimen 7+3" estándar ["régimen 3+7"]) para determinar la necesidad para reinducción 1
● para pacientes < 60 años 1
⚬ después de la inducción con citarabina en dosis estándar
– si hay enfermedad residual significativa sin médula hipocelular, considere la terapia adicional para
intentar la inducción de la remisión o el manejo como enfermedad refractaria primaria ( categoría 2A
de la NCCN ), y continúe con la terapia de posremisión si hay una remisión completa; de lo contrario,
considerar el manejo como enfermedad refractaria primaria
– si la citorreducción es significativa con un porcentaje bajo de blastos residuales, considerar terapia
adicional para intentar la inducción de la remisión ( Categoría NCCN 2A ) y seguir con terapia de
posremisión si la remisión es completa; de lo contrario, considerar el manejo como enfermedad
refractaria primaria
– si hay hipoplasia (celularidad < 20 % y blastos residuales < 5 %), considere esperar a que se recupere
la médula ósea ( categoría 2A de la NCCN ) y continúe con la terapia de posremisión
⚬ después de la inducción con citarabina en dosis altas:
– si la enfermedad residual significativa sin médula hipocelular, considerar el manejo como

enfermedad refractaria primaria ( categoría 2A de NCCN )
– si hay hipoplasia o citorreducción significativa con una proporción baja de blastos residuales,
considere esperar la recuperación de la médula ósea ( categoría 2A de la NCCN ) y continúe con la
terapia de posremisión si la remisión es completa; de lo contrario, considerar el manejo como
enfermedad refractaria primaria
⚬ consulte Manejo de la leucemia mieloide aguda (AML) en recaída o refractaria para obtener información
adicional sobre el manejo de la enfermedad refractaria primaria
● para pacientes ≥ 60 años 1 :
⚬ después de la inducción con citarabina en dosis estándar
– si enfermedad residual
● considere una terapia adicional para intentar la inducción de la remisión, o un alotrasplante de

células madre hematopoyéticas (HSCT, por sus siglas en inglés) ( Categoría 2A de la NCCN ), y
continúe con una terapia posterior a la remisión si la remisión es completa; de lo contrario,
considerar el manejo como enfermedad refractaria primaria
● otras opciones de manejo incluyen esperar la recuperación de la médula ósea, solo la mejor
atención de apoyo o el manejo como enfermedad refractaria primaria ( Categoría NCCN 2A )
– si hay hipoplasia, considere esperar a que se recupere la médula ósea ( Categoría 2A de la NCCN ) y
continúe con la terapia posterior a la remisión
⚬ después de la terapia basada en venetoclax, azacitidina o decitabina de baja intensidad, o terapia
dirigida a mutaciones:
– si hay respuesta, continuar con la terapia de posremisión
– si hay progresión o no hay respuesta clínica, considerar manejar como enfermedad refractaria
primaria
⚬ consulte Manejo de la leucemia mieloide aguda (AML) en recaída o refractaria para obtener información
adicional sobre el manejo de la enfermedad refractaria primaria
Terapia de consolidación posterior a la remisión
● considerar la inscripción en un ensayo clínico ( Categoría 2A de la NCCN ); consulte una lista de ensayos en
curso en pacientes con LMA enclinicaltrials.gov 1
● para pacientes < 60 años con remisión completa después de la terapia de inducción, considerar la terapia
de consolidación según el estado de riesgo 1 , Ann Oncol. 2020 junio;31(6):697-712 texto completo )
⚬ para los pacientes con translocaciones citogenéticas del factor de unión central (CBF) y enfermedad
residual mínima (MRD) negativa, las opciones incluyen
– citarabina en dosis alta (con la posible adición de gemtuzumab ozogamicina para la enfermedad
positiva para CD33) ( categoría 1 de la NCCN si se administra los días 1, 3 y 5 del ciclo; categoría 2A de
la NCCN si se administra los días 1, 2 y 3 del ciclo)
– citarabina de dosis intermedia (con posible adición de gemtuzumab ozogamicina para enfermedad
CD33 positiva) ( ESMO Grado B, Nivel II ; ESMO Grado C, Nivel II para la adición de gemtuzumab
ozogamicina)
– para enfermedad CD33 positiva, daunorrubicina, citarabina en dosis intermedia y gemtuzumab
ozogamicina ( categoría 2A de la NCCN )
⚬ para otros pacientes con citogenética de riesgo favorable, considere la citarabina en dosis intermedia
(con la posible adición de gemtuzumab ozogamicina para la enfermedad positiva para CD33, o la
adición de midostaurina para pacientes con mutación FLT3 )
⚬ para pacientes con anomalías citogenéticas y/o moleculares de riesgo intermedio, las opciones incluyen
– Trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (HSCT, por sus siglas en inglés) de un
donante emparentado o no emparentado ( Categoría 2A de la NCCN ; Grado A de la ESMO, Nivel II )
– citarabina en dosis alta (con posible adición de midostaurina para pacientes con mutación FLT3 ) (
categoría 2A de la NCCN )
– citarabina en dosis intermedia (con posible adición de gemtuzumab ozogamicina para enfermedad
CD33 positiva o adición de midostaurina para pacientes con mutación FLT3 )
– para enfermedad CD33 positiva, dosis intermedia de citarabina, daunorrubicina y gemtuzumab
ozogamicina ( Categoría 2A de la NCCN )
– terapia de dosis alta más HSCT autólogo
⚬ para los pacientes con LMA citogenética y/o relacionada con el tratamiento de bajo riesgo, las opciones
incluyen
– como opción preferida, HSCT alogénico de donante compatible relacionado o no relacionado (
categoría 2A de la NCCN ; grado A de la ESMO, nivel II )
– citarabina en dosis altas (con posible adición de midostaurina para pacientes con mutación FLT3 ) (
categoría 2A de la NCCN );
– para pacientes con mutación FLT3 , dosis intermedia de citarabina más midostaurina
– para AML relacionada con la terapia, AML con cambios relacionados con mielodisplasia o
antecedentes de síndrome mielodisplásico/leucemia mielomonocítica crónica, encapsulación
liposomal de daunorrubicina y citarabina (opción preferida si se administra como terapia de
inducción) ( categoría 2A de NCCN )
⚬ considerar la terapia de mantenimiento con azacitidina hasta la progresión o toxicidad ( categoría 2A de

la NCCN ) en pacientes con enfermedad de riesgo intermedio o adverso que están en remisión después
de recibir quimioterapia intensiva previa, que no completaron consolidación, algo de consolidación o un
curso recomendado de consolidación, y para a quienes no se planea un alotrasplante de células madre
● para pacientes ≥ 60 años con remisión completa de la terapia de inducción intensiva anterior, considerar la
terapia de consolidación según el estado de riesgo, el estado físico y las comorbilidades; las opciones de
gestión pueden incluir 1 , Ann Oncol. 2020 junio;31(6):697-712 texto completo )
⚬ HSCT alogénico en pacientes aptos ( categoría 2A de la NCCN ; grado A de la ESMO, nivel II para
pacientes ≤ 75 años con citogenética de riesgo intermedio o adverso)
⚬ Citarabina en dosis estándar con o sin idarrubicina o daunorrubicina ( Categoría 2A de la NCCN )
⚬ si el estado funcional es bueno y la función renal es normal, dosis intermedia de citarabina ( categoría
2A de la NCCN para citogenética de riesgo favorable; grado B de la ESMO, nivel II para translocaciones
del CBF ; grado A de la ESMO, nivel II para otros pacientes), con posible adición de gemtuzumab
ozogamicina para la enfermedad positiva para CD33 de riesgo intermedio
⚬ para pacientes con mutación FLT3 , dosis intermedia de citarabina más midostaurina ( categoría 2A de la
NCCN )
⚬ para la LMA relacionada con el tratamiento, la LMA con cambios relacionados con la mielodisplasia o
antecedentes de síndrome mielodisplásico/leucemia mielomonocítica crónica, encapsulación liposomal
de daunorrubicina y citarabina (opción preferida si se administra como terapia de inducción) ( categoría
2A de la NCCN )
⚬ para enfermedad CD33 positiva, dosis intermedia de citarabina, daunorrubicina y gemtuzumab
ozogamicina ( Categoría 2A de la NCCN )
⚬ ofrecer terapia de mantenimiento a los pacientes que no pudieron recibir ninguna o toda la terapia de
consolidación recomendada con
– azacitidina en los días 1-14 (ciclos de 28 días) hasta progresión o toxicidad como opción preferida (
categoría 1 de NCCN )
– azacitidina ( categoría 2A de la NCCN ) o decitabina ( categoría 2B de la NCCN ) cada 4 a 6 semanas
hasta la progresión
⚬ observación ( categoría 2A de la NCCN )
● para pacientes ≥ 60 años con respuesta a una terapia de inducción previa de menor intensidad, las
opciones de manejo pueden incluir 1

⚬ HSCT alogénico ( categoría 2A de la NCCN )
⚬ continuación de la terapia de menor intensidad ( categoría 2A de la NCCN )
⚬ para la enfermedad CD33 positiva, gemtuzumab ozogamicina durante hasta 8 ciclos continuos (
categoría 2B de la NCCN )
● para el HSCT alogénico, considerar regímenes de acondicionamiento mieloablativo para pacientes sanos
más jóvenes y acondicionamiento de intensidad reducida para pacientes mayores o pacientes más jóvenes
con comorbilidades graves 3
Manejo de la AML recidivante o refractaria

Manejo de la LMA refractaria primaria
● en pacientes aptos aptos para terapia intensiva las opciones de manejo incluyen 1 , Ann Oncol. 2020
junio;31(6):697-712 texto completo )

⚬ trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (TPH) (preferiblemente en el contexto de un
ensayo clínico para pacientes ≥ 60 años) ( categoría 2A de la NCCN ; grado B de la ESMO, nivel III )
⚬ citarabina en dosis altas con o sin daunorrubicina o idarrubicina (solo si no se ha usado citarabina en
dosis altas anteriormente para la inducción inicial o la reinducción de la enfermedad persistente) (
Categoría 2A de la NCCN )
⚬ cualquier opción de terapia intensiva utilizada para la enfermedad recidivante
● en pacientes no aptos, considere una terapia de menor intensidad (con o sin venetoclax), como azacitidina
o decitabina de baja intensidad ( Categoría 2A de la NCCN ; Grado B de la ESMO, Nivel IV ), o citarabina en
dosis bajas ( Categoría 2B de la NCCN ; Grado B de la ESMO ) , Nivel IV ) 1 , Ann Oncol. 2020
● independientemente del estado físico, la mejor atención de apoyo también es una opción de manejo (
categoría 2A de la NCCN ) 1
● consulte Manejo de la leucemia mieloide aguda (AML) en recaída o refractaria para obtener detalles
Manejo de la AML recidivante
● en pacientes aptos aptos para terapia intensiva, considere la terapia dirigida o la quimioterapia intensiva,
seguida de trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (HSCT) ( categoría 2A de la NCCN ;
grado B de la ESMO, nivel III ) 1 , Ann Oncol. 2020 junio;31(6):697-712 texto completo )
⚬ las opciones de terapia dirigida dependen de las mutaciones procesables o la expresión del receptor
– para FLT3 : duplicación interna en tándem (ITD), las opciones de terapia dirigida incluyen gilteritinib (
Categoría 1 de NCCN ) o azacitidina o decitabina más sorafenib ( Categoría 2A de NCCN )
– para FLT3 - mutación del dominio de tirosina cinasa (TKD), ofrecer gilteritinib ( Categoría 1 de NCCN )
– para la mutación IDH1 , considere ivosidenib ( Categoría 2A de NCCN )
– para la mutación IDH2 , considere enasidenib ( NCCN Categoría 2A )
– para enfermedad CD33-positiva, considere gemtuzumab ozogamicina ( Categoría NCCN 2A )
⚬ las opciones de quimioterapia intensiva incluyen
– cladribina más citarabina más factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) con o sin
mitoxantrona o idarrubicina ( categoría 2A de la NCCN ; grado B de la ESMO, nivel III )
– citarabina en dosis altas (si no se usó anteriormente) con o sin 1 antraciclina o antracenodiona
(idarrubicina, daunorrubicina o mitoxantrona) ( categoría 2A de la NCCN ; grado B de la ESMO, nivel
III )
– citarabina de dosis intermedia con o sin 1 antraciclina o antracenodiona (daunorrubicina,
idarrubicina o mitoxantrona) ( ESMO Grado B, Nivel III )
– fludarabina más citarabina más G-CSF con o sin idarrubicina u otra antraciclina (o antracenodiona) (
Categoría NCCN 2A ; ESMO Grado B, Nivel III )
– etopósido más citarabina con o sin mitoxantrona ( categoría 2A de la NCCN ; grado B de la ESMO,
nivel III )
– clofarabina, con o sin citarabina, con o sin idarrubicina ( categoría 2A de la NCCN ; grado B de la
ESMO, nivel III )
– mitoxantrona, etopósido y citarabina ( ESMO Grado B, Nivel III )
● si la terapia intensiva no es tolerable, considere la terapia dirigida o la quimioterapia de menor intensidad

1 , Ann Oncol. 2020 junio;31(6):697-712 texto completo )
⚬ las opciones de terapia dirigida dependen de mutaciones procesables
– para mutaciones FLT3 -ITD o FLT -TKD, ofrecer gilteritinib ( ESMO Grado A, Nivel I )
– para la mutación IDH1 , considere ivosidenib ( ESMO Grado B, Nivel IV )
– para la mutación IDH2 , considere enasidenib ( ESMO Grado B, Nivel IV )
⚬ las opciones de quimioterapia de baja intensidad incluyen
– azacitidina o decitabina ( NCCN Categoría 2A ; ESMO Grado B, Nivel IV )

– citarabina en dosis bajas ( categoría 2A de la NCCN ; grado B de la ESMO, nivel IV )
– venetoclax con azacitidina, decitabina o citarabina en dosis bajas ( categoría 2A de la NCCN ; grado B
de la ESMO, nivel IV )
– melfalán ( ESMO Grado B, Nivel IV )
● en pacientes con una primera remisión de larga duración (≥ 12 meses desde la inducción exitosa), como
alternativa a las opciones mencionadas anteriormente, considere la reutilización de los mismos regímenes
de la quimioterapia de inducción inicial ( categoría 2A de la NCCN ), seguida de un HSCT alogénico (ver
Manejo inicial de Leucemia mieloide aguda (LMA) para regímenes de quimioterapia de inducción inicial)
● en los pacientes que no toleran o no siguen ninguna opción de terapia adicional, considere la mejor
atención de apoyo ( categoría 2A de la NCCN ; grado B de la ESMO, nivel IV ) 1 , Ann Oncol. 2020
● consulte Manejo de la leucemia mieloide aguda (AML) en recaída o refractaria para obtener detalles
Vigilancia
● durante la terapia de inducción 1
⚬ considerar una biopsia o aspirado de médula ósea entre los días 14 y 21 después del inicio de la terapia
de inducción para evaluar la respuesta
– Si hay hipoplasia, repetir la biopsia de médula ósea después de la recuperación hematológica para
confirmar el estado de remisión.
– Si no hay hipoplasia o si los resultados no son claros, repetir la biopsia de médula ósea en 7-14 días
para detectar la persistencia de la leucemia
⚬ considerar la evaluación de hemogramas con plaquetas durante la inducción para determinar la
necesidad de soporte transfusional y documentar la recuperación hematológica
● durante la terapia de consolidación 1
⚬ considerar la evaluación de la médula ósea antes de cada ciclo de consolidación para confirmar la
respuesta a la enfermedad
⚬ considere la evaluación de un hemograma completo con diferencial dos veces por semana para
determinar la neutropenia y la necesidad de soporte transfusional
● after consolidation therapy 1
⚬ consider evaluation of complete blood count with platelets every 1-3 months for 2 years, and then every
3-6 months for up to 5 years (NCCN Category 2A)
⚬ consider bone marrow aspirate and biopsy only if peripheral smear is abnormal or if cytopenias develop
(NCCN Category 2A)
⚬ consider evaluation of presence of minimal residual disease

⚬ consider search for alternate donor at first relapse if no sibling donor is available (NCCN Category 2A)
● see Initial Management of Acute Myeloid Leukemia (AML) and Management of Relapsed or Refractory
Acute Myeloid Leukemia (AML) for details
Management of Blastic Plasmacytoid Dendritic Cell Neoplasm (BPDCN)

Información general, epidemiología y patogenia de la BPDCN
● malignidad hematológica rara y agresiva derivada de precursores de células dendríticas plasmocitoides
⚬ la mayoría de las veces se presenta con lesiones cutáneas con o sin afectación de la médula ósea
⚬ solía llamarse leucemia agranular de células asesinas naturales CD4+, linfoma blástico de células NK
⚬ etiología desconocida
⚬ curso clínico agresivo, con una mediana de supervivencia general informada de 12 a 16 meses
⚬ Referencias - Curr Hematol Malig Rep 2018 Dec;13(6):477 , Br J Haematol 2016 Jul;174(2):188
● epidemiología
⚬ muy raro; se informa que representa <1% de todas las neoplasias malignas hematológicas
⚬ los hombres se ven más afectados: se informó una proporción de hombre a mujer de 2,5 a 1
⚬ por lo general ocurre a una edad avanzada (media de edad de 60 a 70 años), pero puede presentarse a
cualquier edad, incluidos los niños (los casos pediátricos informados tienen un curso clínico menos
agresivo)
⚬ estudios limitados sobre incidencia; prevalencia difícil de determinar dada la nomenclatura cambiante y
la falta de criterios de diagnóstico
⚬ no se conocen factores de riesgo ambientales o hereditarios
⚬ antecedentes de neoplasias malignas hematológicas notificadas en el 10 % al 20 % de los pacientes,
incluidos AML, síndrome mielodisplásico (MDS), leucemia mieloide crónica (CML) y leucemia
mielomonocítica crónica (CMML)
● etiología y patogenia
⚬ etiología desconocida, pero la asociación con MDS en algunos pacientes puede sugerir una patogenia
similar o relacionada
⚬ Patogénesis poco conocida
– Evento patogénico temprano posiblemente asociado con deleciones monoalélicas y bialélicas de

12p13/ ETV6 , que parecen ocurrir en una tasa alta en el tumor y la médula ósea de pacientes con
BPDCN
– el factor de transcripción TCF4 puede ser importante para la regulación de las células BPDCN, de
acuerdo con su papel en el control del desarrollo comprometido de las células dendríticas
plasmocitoides
– la proteína de bromodominio y dominio extraterminal (BET) BRD4 también puede desempeñar un
papel, ya que a su vez regula TCF4
⚬ características microscópicas de las lesiones de piel y médula ósea asociadas a BPDCN
– caracteristicas de las lesiones de la piel
● extensas lesiones infiltrantes subcutáneas que respetan la dermis superior, la epidermis y las
estructuras anexiales
● células neoplásicas pequeñas a intermedias con citoplasma moderado
● núcleo ubicado excéntricamente con nucléolo prominente
– características de la médula ósea
● elementos hematopoyéticos reemplazados por células neoplásicas

● células alargadas con citoplasma agranular basófilo
● núcleo con rasgos blastoides, cromatina abierta y nucléolo prominente
Presentación clínica y diagnóstico de BPDCN
● presentación clínica
⚬ presentación cutánea asintomática más común
– lesiones cutáneas solitarias o múltiples que varían en tamaño, forma y color

– aparecer como nódulos, placas o lesiones equimóticas
⚬ otras manifestaciones en la presentación pueden incluir
– afectación de la médula ósea (presente con citopenias, linfadenopatía y/o esplenomegalia)

– afectación del sistema nervioso central (SNC) con anomalías neurológicas
– presentación leucémica en ausencia de enfermedad cutánea
– Rara vez puede presentarse en otros órganos, como el hígado, las amígdalas, los tejidos blandos, las
cavidades paranasales, los pulmones y los ojos.
Imagen 6 de 6
Manifestaciones oculares y cutáneas de la neoplasia de células dendríticas plasmocitoides

blásticas
A) Sangrado conjuntival con hemorragia palpebral y edema periorbitario; B) Nódulo voluminoso

infiltrante y eritematoso localizado en cuero cabelludo; C) Vista de primer plano de nódulos y
placas cutáneas marrones similares a hematomas; D) Múltiples nódulos y placas cutáneas
marrones similares a hematomas localizados en la espalda.
Pennisi M, Cesana C, Cittone MG, Bandiera L, Scarpati B, Mancini V, et al. Un caso de neoplasia de células
dendríticas plasmocitoides blásticas ampliamente estudiado por citometría de flujo e inmunohistoquímica.
Representante de caso Hematol. 2017;2017:4984951. Publicado el 20 de marzo de 2017. Reproducido con
autorización de Hindawi.
● diagnóstico
⚬ considerar el diagnóstico de BPDCN en pacientes varones mayores que presentan lesiones cutáneas
con o sin evidencia de disfunción de la médula ósea
⚬ diagnóstico basado en el análisis de blastos periféricos, aspirado de médula ósea y biopsia de ganglio
linfático, que incluye
– evaluación de la morfología de las células dendríticas
– inmunohistoquímica
– citometría de flujo
– análisis citogenéticos y moleculares
⚬ diagnóstico confirmado por la presencia de ≥ 4 de los antígenos CD123, CD4, CD56, TCL-1, CD2AP y
CD303/BDCA-2
⚬ Recomendaciones de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) para la evaluación y el
diagnóstico de BPDCN en adultos
– historial completo y examen físico ( categoría 2A de la NCCN )
– Pruebas de laboratorio que incluyen hemograma completo, plaquetas, diferencial y panel metabólico
completo ( categoría 2A de la NCCN )
– Se recomienda el análisis de las lesiones cutáneas en colaboración con un dermatólogo ( Categoría
NCCN 2A )
– se recomienda el análisis de blastos periféricos, aspirado y biopsia de médula ósea y biopsia de
ganglio linfático ( categoría 2A de la NCCN ); Debería incluir
● inmunohistoquímica y citometría de flujo: el diagnóstico confirmado requiere la presencia de ≥ 4
de los siguientes marcadores ( categoría 2A de la NCCN )
⚬ CD4
⚬ CD56
⚬ CD123 (IL3RA)
⚬ CD2AP
⚬ TCL-1 (TCL-1A)
⚬ CD303 (o antígeno de células dendríticas sanguíneas 2 [BDCA-2])
⚬ ausencia de marcadores para células B, células T y células mieloides o monocíticas
● Evaluación de la morfología de las células dendríticas ( categoría 2A de la NCCN )

● análisis citogenético con cariotipado o hibridación fluorescente in situ (FISH) ( categoría 2A de la
NCCN ); Las anomalías genéticas asociadas con BPDCN incluyen
⚬ cariotipo complejo
⚬ deleciones de 5q, 6q, 9, 12p y 15q
⚬ Múltiples otras mutaciones genéticas posibles, pero ninguna identifica específicamente para
BPDCN
● análisis molecular para identificar mutaciones en ( NCCN Categoría 2A )
⚬ TET1-2
⚬ ASXL1
⚬ SNA
⚬ Cajero automático
⚬ IDH1-2
⚬ IKZF1-2
⚬ NPM1
⚬ U2AF1
⚬ ZEB2
– Se recomiendan imágenes con tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada

(PET/CT) si se sospecha enfermedad extramedular y/o linfadenopatía ( Categoría NCCN 2A )
– considerar la punción lumbar para descartar afectación del SNC ( categoría 2A de la NCCN ); si está
clínicamente indicado, puede seguir con quimioterapia profiláctica intratecal ( Categoría 2A de NCCN
)
⚬ Referencia: Pautas de práctica clínica de NCCN sobre la leucemia mieloide aguda (NCCN versión 2.2021
de NCCN [se requiere registro gratuito])
Gestión de BPDCN
● los enfoques estandarizados para el tratamiento de BPDCN no están completamente establecidos y la

evidencia sobre la eficacia de la terapia aún es limitada, pero las nuevas terapias ahora están aprobadas (
tagraxofusp-erzs ) o están bajo investigación ( Curr Hematol Malig Rep 2018 Dec;13(6):477 , Br J
Haematol 2016 julio; 174 (2): 188) )
● Recomendaciones de la NCCN para el manejo de BPDCN en adultos
⚬ si es candidato para terapia intensiva de inducción a la remisión
– Las opciones de terapia de inducción incluyen
● tagraxofusp-erzs es la opción preferida ( categoría 2A de la NCCN )
⚬ la dosis recomendada es de 12 mcg/kg IV una vez al día en los días 1 a 5 de un ciclo de 21 días
⚬ antes de cada infusión
– comprobar signos vitales, albúmina, transaminasas y creatinina

– premedicar con antagonista de la histamina H1, paracetamol, corticosteroides y
antagonista de la histamina H2
– Se recomienda hospitalización para observación de toxicidades.
● Régimen de quimioterapia de inducción tipo AML con dosis estándar de citarabina 100-200 mg/m
2 2 2
durante 7 días más idarrubicina 12 mg/m durante 3 días o daunorrubicina 60-90 mg/m
durante 3 días ("régimen 7+3") ( Categoría 2A de la NCCN )
● Régimen de quimioterapia de inducción tipo leucemia linfoblástica aguda (LLA) con hiper-CVAD
(ciclofosfamida hiperfraccionada más vincristina más doxorrubicina más dexametasona,
alternando con dosis altas de metotrexato más citarabina) ( Categoría 2A de la NCCN )
● Régimen de quimioterapia de inducción de linfoma con CHOP (ciclofosfamida más doxorrubicina
más vincristina más prednisona) ( categoría 2A de la NCCN )
● quimioterapia intratecal con metotrexato más citarabina para enfermedad del SNC confirmada en
el momento del diagnóstico o si está clínicamente indicada) ( categoría 2A de la NCCN );
considerar la profilaxis del SNC para pacientes con enfermedad sistémica ( Categoría 2A de NCCN
)
– si remisión completa después de la inducción
● las opciones de tratamiento incluyen
⚬ considerar un trasplante alogénico o autólogo de células madre hematopoyéticas (HSCT, por

sus siglas en inglés) ( Categoría 2A de la NCCN )
⚬ continuar con tagraxofusp-erzs hasta la progresión de la enfermedad ( categoría 2A de la

NCCN )
● remisión completa basada en los mismos criterios hematológicos que la AML más resolución de
cualquier sitio extramedular, incluidas las lesiones del SNC y la piel
– si falla la inducción o menos que una respuesta completa, tratar como enfermedad recidivante o
refractaria ( Categoría NCCN 2A )
– después de la terapia, continuar la vigilancia de la progresión de la enfermedad con ( categoría 2A de
la NCCN )
● hemograma completo que incluya plaquetas cada 1-3 meses durante 2 años, luego cada 3-6
meses durante 5 años
● biopsia de médula ósea y aspirado si se desarrollan citopenias o frotis de sangre periférica
anormal
● Exploración PET-CT en pacientes con sitios previos de enfermedad extramedular
● considere repetir la biopsia si se desarrollan lesiones en la piel
⚬ si no es candidato para la terapia intensiva de inducción a la remisión, o bajo rendimiento y/o estado
nutricional (como albúmina sérica < 3,2 g/dL)
– con enfermedad cutánea localizada o aislada, las opciones paliativas incluyen escisión quirúrgica o
radiación focal ( NCCN Categoría 2A )
– con enfermedad sistémica, las opciones paliativas incluyen
● terapia basada en venetoclax ( categoría 2A de la NCCN )

● esteroides sistémicos ( categoría 2A de la NCCN )
● mejor atención de apoyo ( categoría 2A de la NCCN )
⚬ si la enfermedad es recidivante y refractaria, considere las siguientes opciones ( categoría 2A de la

NCCN )
– inscribirse en un ensayo clínico (opción preferida); visiteclinicaltrials.gov para ensayos clínicos en
pacientes con BPDCN
– tagraxofusp-erzs (opción preferida si aún no se usa)
– quimioterapia (si aún no se ha usado)
– radioterapia local a lesiones focales
– esteroides sistémicos
– regímenes basados en venetoclax
– evaluación de la necesidad de profilaxis o terapia del sistema nervioso central
– en el momento de la recaída, la búsqueda de donantes para la planificación del trasplante de células
madre hematopoyéticas debe ocurrir en el momento del inicio del tratamiento
⚬ Referencia: Pautas de práctica clínica de NCCN sobre la leucemia mieloide aguda (NCCN versión 2.2021
de NCCN [se requiere registro gratuito])
● consideraciones de manejo adicionales
⚬ los pacientes mayores o aquellos con comorbilidades pueden tener regímenes menos agresivos o un
enfoque paliativo
⚬ Se informó que la terapia dirigida a la piel de la lesión (como la escisión quirúrgica) no proporciona
beneficios a largo plazo
● tagraxofusp-erzs (Elzonris)
⚬ Proteína de interleucina-3 alfa (IL-3A) humana recombinante conjugada con toxina diftérica truncada (
Curr Hematol Malig Rep 2018 Dec;13(6):477 )
⚬ CD123 es la subunidad del receptor de IL-3; CD123 altamente expresado en BPDCN ( Curr Hematol
Malig Rep 2018 Dec;13(6):477 )
⚬ tagraxofusp-erzs se une al receptor de IL-3, lo que provoca la translocación de la toxina diftérica, lo que
provoca la inactivación de la síntesis de proteínas y la muerte celular ( Rep Curr Hematol Malig 2018
Dec;13(6):477 )
⚬ el síndrome de fuga capilar se ha asociado con el uso de tagraxofusp-erzs
– considerar la premedicación con antihistamínicos, corticosteroides, paracetamol

– Se recomienda hospitalización para observación de toxicidades.
– Referencia: Pautas de práctica clínica de NCCN sobre la leucemia mieloide aguda (NCCN versión
2.2021 de NCCN [se requiere registro gratuito])
⚬ tagraxofusp-erzs (Elzonris) Aprobado por la FDA para el tratamiento de BPDCN en adultos y niños ≥ 2
años
– tagraxofusp-erzs es una citotoxina dirigida por CD123 que inhibe la síntesis de proteínas y provoca la
muerte celular en las células que expresan CD123
– eficacia basada en ensayos clínicos en 13 pacientes sin tratamiento previo y 15 pacientes con BPDCN
recidivante o refractario
– dosificación y administración
● Infusión IV de 12 mcg/kg (durante 15 minutos) una vez al día en los días 1 a 5 de un ciclo de 21
días; administrar el primer ciclo en el ámbito hospitalario
● para premedicaciones, modificaciones de dosis y orientación de administración adicional,
consulte la información del producto
– los efectos adversos (en ≥ 30%) incluyen síndrome de fuga capilar, náuseas, fatiga, edema periférico,
pirexia y aumento de peso
– anomalías de laboratorio (en ≥ 50%) incluyen
● disminución de la albúmina, plaquetas, hemoglobina, calcio y sodio

● aumentos de glucosa, alanina transaminasa (ALT) y aspartato transaminasa (AST)
– Referencia - FDA DailyMed 9 de junio de 2020
⚬ tagraxofusp-erzs (Elzonris) autorizado por la Comisión Europea para el tratamiento de primera línea de
la neoplasia de células dendríticas plasmocitoides blásticas en adultos ( Agencia Europea de
Medicamentos [EMA] 25 de enero de 2021 , Etiqueta EMA 25 de enero de 2021 )
RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
Se informó que el tagraxofusp de primera línea tiene una respuesta general del 90 % y una respuesta
completa del 72 % en adultos con BPDCN Nivel DynaMed 3
ENSAYO NO CONTROLADO : N Engl J Med 2019 25 de abril; 380 (17): 1628
Detalles
– based on uncontrolled trial

– 47 adults (median age 70 years, 83% men) with untreated or relapsed BPDCN received tagraxofusp 7
mcg/kg or 12 mcg/kg IV daily on days 1-5 of each 21-day cycle for median 5 cycles and followed for
median 19 months
● 32 adults had no previous treatment; of those, 29 received 12 mcg/kg dosing and were included in
efficacy analysis, and 3 received 7 mcg/kg dosing and were not included in efficacy analysis
● 15 adults were previously treated for the disease and received 12 mcg/kg dosing
– among 29 patients with untreated disease who received 12mcg/kg dosing
● complete response plus clinical complete response in 72%

● overall response (partial response or better) in 90%
● 18-month survival 59%
● 24-month survival 52%
– among 15 patients with previously treated disease
● overall response in 67%

● median duration of response 2.8 months
● median overall survival 8.5 months
– adverse events in all patients included
● alanine aminotransferase increase in 64%

● aspartate aminotransferase increase in 60%
● hypoalbuminemia in 55%
● peripheral edema in 51%
● thrombocytopenia in 49%
● capillary leak syndrome in 19%
– Reference - N Engl J Med 2019 Apr 25;380(17):1628 , commentary can be found in Lancet Oncol
2019 Jun;20(6):e295 , Cancer Discov 2019 Jul;9(7):OF1
● TCMH
⚬ mejores resultados informados en pacientes que lograron una remisión completa de la terapia inicial
antes de someterse a HSCT
⚬ TPH alogénico
– se informó que está asociado con una mejora en la supervivencia general en pacientes más jóvenes
– considere el condicionamiento mieloablativo en pacientes más jóvenes
– considere el acondicionamiento de intensidad reducida en pacientes mayores o con comorbilidades
– puede producir un efecto eficaz de injerto contra leucemia
⚬ TPH autólogo
– considerar en forma apropiada pacientes con enfermedad quimiosensible

– dado el riesgo de afectación del SNC en el momento del diagnóstico y la recaída, considere el
acondicionamiento basado en tiotepa (penetra la barrera hematoencefálica)
RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
la quimioterapia intensiva seguida de HSCT alogénico o autólogo parece mejorar la supervivencia
general en adultos con BPDCN Nivel DynaMed 2
ESTUDIO DE COHORTE : Blood Adv 2020 Oct 13;4(19):4838 | Texto completo
Detalles
– based on retrospective cohort study
– 398 adults (median age 67 years, 74% men) with BPDCN were treated with chemotherapy alone,
chemotherapy plus allogeneic HSCT or autologous HSCT, or another therapy (including radiation
therapy, other drugs such as tagraxofusp or venetoclax, or palliative care)
● 222 adults (56.3%) received chemotherapy alone
⚬ 129 (32.8%) received NHL-type chemotherapy including cyclophosphamide plus doxorubicin

plus vincristine plus prednisone (CHOP) or a CHOP-like regimen, etoposide plus solu-medrol
plus high-dose ara-C plus cisplatin (ESHAP), dexamethasone plus etoposide plus ifosfamide
plus carboplatin (DEVIC), ifosfamide plus carboplatin plus etoposide (ICE), and dexamethasone
plus high-dose ara-C plus cisplatin (DHAP)
⚬ 57 (14.4%) received ALL-type regimen including hyper-CVAD (cyclophosphamide plus vincristine
plus doxorubicin plus dexamethasone/methotrexate plus cytarabine) and high-dose
methotrexate with asparaginase
⚬ 36 adults (9.1%) received AML-type regimen consisting of standard-dose cytarabine by
continuous infusion for 7 days in combination with daunorubicin or idarubicin for 3 to 5 days
● 61 adults (15.5%) received chemotherapy (any of regimens above) followed by allogeneic HSCT
● 16 adults (4.1%) received chemotherapy (any of regimens above) followed by autologous HSCT
● 95 adults received radiation therapy (6.9%), other agents (1.5%), or palliative care (15.7%)
– median follow-up 12 months

– treatment types associated with improved median overall survival in multivariate analysis
● chemotherapy followed by allogeneic HSCT (hazard ratio [HR] 0.21, 95% CI 0.12-0.39)
● chemotherapy followed by autologous HSCT (HR 0.24, 95% CI 0.1-0.59)
– factors associated with decreased overall survival include
● age (HR 1.02, 95% CI 1.01-1.03)

● disseminated disease with or without skin involvement (HR 2.31, 95% CI 1.65-3.23)
● disseminated disease with skin involvement (HR 5.37, 95% CI 3.15-9.17)
● extranodal disease (HR 4.68, 95% CI 2.61-8.4)
– Reference - Blood Adv 2020 Oct 13;4(19):4838 full-text
RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
en pacientes con BPDNC, el HSCT alogénico después de una remisión completa parece aumentar la
supervivencia general a los 3 años en comparación con el HSCT alogénico después de una remisión
parcial o nula Nivel DynaMed 2
ESTUDIO DE COHORTE : Br J Haematol 2017 Dec;179(5):781
Detalles
– based on retrospective cohort study

– 45 patients with BPDNC receiving allogeneic HSCT (37 patients, median age 50 years) or autologous
HSCT (8 patients, median age 67 years) were evaluated
● patients receiving allogeneic HSCT had conditioning chemotherapy with either
⚬ MAC regimens - any of busulfan plus fludarabine (or cladribine), cyclophosphamide plus total
body radiation therapy, etoposide plus total body radiation therapy, or busulfan plus
fludarabine plus cyclophosphamide
⚬ RIC regimens - any of fludarabine plus melphalan, fludarabine plus total body radiation therapy
plus antithymocyte globulin, busulfan plus fludarabine plus total body radiation therapy,
busulfan plus fludarabine, fludarabine plus cyclophosphamide plus total body radiation
therapy, or etoposide plus total body radiation therapy
● patients receiving autologous HSCT had conditioning chemotherapy with carmustine plus
etoposide plus cytarabine plus melphalan (BEAM)
– 28 patients receiving allogeneic HSCT (76%) and 5 patients receiving autologous HSCT(63%) were in
complete remission at time of transplant
– 1-year overall survival
● 68% with allogeneic HSCT

● 11% with autologous HSCT
– among those receiving allogeneic HSCT, complete remission at time of transplant associated with
increased 3-year overall survival (hazard ratio 8.57, 95% CI 2.33-31.57)
– Reference - Br J Haematol 2017 Dec;179(5):781
⚬ informó una supervivencia general a los 4 años del 82 % con HSCT autólogo y del 69 % con HSCT
alogénico en la primera remisión completa después de la quimioterapia de inducción (tipo NHL, tipo ALL
o tipo AML) en una serie de casos de 25 pacientes (mediana de edad 58 años , 80 % hombres) con
BPDCN ( Blood 2015 Jun 4;125(23):3559 texto completo )
● Las estrategias bajo investigación para el tratamiento de BPDCN incluyen
⚬ lenalidomida
⚬ venetoclax
⚬ bortezomib
⚬ agentes dirigidos a la vía NF-kB
⚬ terapias epigenéticas (como 5-azacitidina)
⚬ terapia de células T con receptor de antígeno quimérico
⚬ Referencias - Br J Haematol 2016 Jul;174(2):188 , Curr Hematol Malig Rep 2018 Dec;13(6):477
Complicaciones
● hiperleucocitosis y leucostasis
⚬ 9
la hiperleucocitosis (definida como un recuento de glóbulos blancos ≥ 100 × 10 /L) requiere
tratamiento con terapia citorreductora, ya sea sintomática o no 3
⚬ la leucostasis sintomática, con síntomas como disnea, confusión y fiebre, se considera una emergencia
médica y requiere tratamiento urgente ( Mayo Clin Proc 2006 Feb;81(2):247 ) también
● neutropenia febril e infecciones asociadas ( Lancet 2013 9 de febrero; 381 (9865): 484 )
⚬ la neutropenia febril es una emergencia oncológica que requiere el inicio de antibióticos de amplio
espectro (a veces incluyendo terapia antifúngica)
⚬ etiología de los episodios febriles en la LMA
– basado en datos del registro italiano de 747 adultos con LMA recién diagnosticada desde marzo de
2007 hasta marzo de 2009 tratados con quimioterapia convencional
– 528 episodios febriles notificados (299 [56,6 %] asociados a infecciones, 208 [39,3 %] fiebre de origen
no identificado, 21 [3,9 %] relacionados con enfermedad/tratamiento)
– episodios febriles clasificados como causa de muerte en 34 de 528 casos (6,4%)
– mortalidad por causa de enfermedad febril
● 15,1% con enfermedad fúngica invasiva

● 4,9% con infección bacteriana
● 14,3% con infección mixta
● 4,8% con fiebre de origen desconocido
– no se han notificado muertes con episodio febril debido a infección viral o con fiebre relacionada con
enfermedad/tratamiento
– Referencia - Arch Intern Med 2011 12 de septiembre; 171 (16): 1502
Texto completo de EBSCOhost
⚬ La profilaxis bacteriana, viral y antifúngica se usa para tratar de prevenir infecciones, particularmente en
,
pacientes que reciben terapia de inducción 1 3
● complicaciones hematológicas que incluyen
⚬ coagulación intravascular diseminada (CID) 2
⚬ tromboembolismo venoso (TEV), especialmente trombosis venosa profunda (TVP) debido al tratamiento
o trombosis debido a la hiperviscosidad
– Incidencia acumulada de 2 años de TVP en 5,2 % en un estudio de cohortes de 5394 pacientes con
LMA ( Blood 2009 Apr 23;113(17):3911 texto completo )
● ,
síndrome de lisis tumoral 1 2
● complicaciones del sistema nervioso central, por enfermedad extramedular, leucostasis o tratamiento con
,
citarabina (dosis alta o intermedia) 1 2
● necrosis de la médula ósea con AML hipocelular en pacientes jóvenes en 2 informes de casos ( J Med Case
Reports 2009 Jan 26;3:27 full-text )
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
prevalencia de pruebas de función hepática anormales en 8%-45% después del tratamiento
antineoplásico para neoplasias hematológicas en la infancia
REVISIÓN COCHRANE : Cochrane Database Syst Rev 2019 Apr 15;(4):CD008205 | Texto completo
Detalles
liver function test abnormalities from therapy
⚬ based on Cochrane review of observational studies
⚬ systematic review of 33 cohort studies evaluating association between antineoplastic treatment and
hepatic late adverse effects in 7,876 childhood cancer survivors
⚬ 16 studies assessed patients with hematological malignancies, including acute lymphoblastic leukemia,
acute myeloid leukemia, chronic myeloid leukemia, and acute nonlymphoblastic leukemia
– treatments included chemotherapy (15 studies), radiation therapy involving the liver (2 studies), and
bone marrow transplantation (3 studies)
– 5 studies reported prevalence of late hepatic adverse effects defined as alanine transferase (ALT)
above upper limit of normal or ALT twice the upper limit of normal
⚬ prevalence of late hepatic adverse effects in patients with hematological malignancies
– 8% to 29% in 3 studies with 241 patients, late hepatic adverse effects defined as ALT above upper
limit of normal
– 23.1% to 44.8% in 2 studies with 135 patients, late hepatic adverse effects defined as ALT twice the
upper limit of normal
⚬ Reference - Cochrane Database Syst Rev 2019 Apr 15;(4):CD008205 full-text
Pronóstico
Visión general
● los pacientes con LMA generalmente tienen un pronóstico precario, con una supervivencia relativa a 5 años
del 28,3 % en los Estados Unidos en 2009-2015 ( Surveillance, Epidemiology, and End Results [SEER]
Program Cancer Stat Facts )
● risk stratification is important, as it helps to guide postremission therapy and potential success of
allogeneic hematopoietic stem cell transplantation 2
● prognosis heavily influenced by genetics of leukemic cells; various aberrations can interact and presence or
absence of specific abnormalities can impact prognosis 1 , 2 , 3
● additional adverse prognostic factors include
⚬ pretreatment factors such as
– increased age (reported median survival 6-9 months in patients ≥ 60 years old who cannot tolerate
intensive induction therapy) 2 , 3

– poor performance status 2 , 3
– presence of comorbidities 2 , 3
– history of hematologic diseases (such as myelodysplastic syndrome, chronic myelomonocytic

leukemia, and myeloproliferative neoplasms); AML evolving from myelodysplastic syndrome
reported to be resistant to cytotoxic chemotherapy and associated with poor prognosis 1 , 2 , 3
– hyperleukocytosis (initial white blood cell count > 100 × 109/L) at presentation 3
– history of receiving cytotoxic chemotherapy or radiation therapy (therapy-related AML reported in
5%-20% of patients with AML) 2 , 3

⚬ post therapy factors
– lack of response to induction therapy 2 , 3
– presence of minimal residual disease
● prognosis after relapse
⚬ reported median survival about 6 months after first relapse, with long-term survival reported only in
about 10% of patients 2

⚬ adverse prognostic factors include 2 , 3
– increasing age at relapse

– unfavorable karyotype at initial presentation
– short duration of first remission (≤ 6 months)
– history of prior allogeneic hematopoietic stem cell transplant
● prognosis of therapy-related AML
⚬ therapy-related AML reported in 7% of patients with newly diagnosed AML 3
⚬ prognosis reported to be worse compared to de novo AML, with higher treatment-related morbidity and
mortality 1 , 3
⚬ usually associated with more adverse genetic mutations (such as TP53 3 )
⚬ reported to have increased resistance to cytotoxic chemotherapies 1
● prognosis of myelodysplastic syndrome (MDS)-AML overlap/secondary AML
⚬ generally, AML secondary to MDS reported to have worse prognosis compared to de novo AML 2
⚬ in particular, mutations which are associated with secondary AML, including ASXL1, EZH2, SRSF2, and
TP53 mutations, reported to have poor prognosis 3

⚬ NPM1 mutations, core binding factor- (RUNX1 and CBFB) and KMT2A-related cytogenetic rearrangements
not commonly associated with secondary AML 3
Mortality and Survival
● Supervivencia relativa a 5 años de adultos con AML en los Estados Unidos de 2009 a 2015, estratificada por
edad al momento del diagnóstico
⚬ 60,4% en edades < 45 años
⚬ 44,1% a las edades de 45-54 años
⚬ 30% a las edades de 55-64 años
⚬ 3,4% a edades ≥ 75 años
⚬ Referencia - Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Cancer Statistics Review PDF
(consultado el 15 de octubre de 2019)
● Supervivencia relativa a 5 años de niños con AML en los Estados Unidos de 2009 a 2015, estratificada por
edad al momento del diagnóstico
⚬ 63,9% a edades < 1 año
⚬ 70,7% a las edades de 1 a 4 años
⚬ 66,3% entre 15 y 19 años
⚬ Referencia - SEER Cancer Statistics Review por International Classification of Childhood Cancer (ICCC)
PDF (consultado el 15 de octubre de 2019)
● tendencias en supervivencia
⚬ Supervivencia relativa a 5 años de pacientes con AML por año de diagnóstico en los Estados Unidos de
1996 a 2015
– 17% en 1996-1998
– 19,2% en 1999-2001
– 23,4% en 2002-2004
– 24,9% en 2005-2008
– 29,4% en 2009-2015
– Referencia - SEER Cancer Statistics Review PDF (consultado el 15 de octubre de 2019)
RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
aumento de la supervivencia global a 5 años en los Países Bajos entre 1990 y 2015 en niños con LMA
ESTUDIO DE COHORTE : Leucemia 2019 Jun;33(6):1349
Detalles
– based on cohort study

– 635 children < 18 years old (median age 6 years) with de novo AML between 1990 and 2015 in
Netherlands were assessed for trends in incidence, survival, and mortality
– 5-years overall survival 40% in 1990-1994 vs. 74% in 2010-2015 (p < 0.01)
– any myeloid leukemia mortality rates decreased from 1980 to 2016
● average annual percentage change (AAPC) for boys -2.5% per year (p < 0.01)
● AAPC for girls -3% per year (p = 0.01)
– Reference - Leukemia 2019 Jun;33(6):1349
Reglas de predicción de pronóstico
● ver Estratificación de riesgo para reglas de predicción basadas únicamente en genética molecular o
citogenética
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
Los índices de pronóstico PINA para la LMA citogenéticamente normal estratifican a los pacientes que
no han recibido tratamiento previo por riesgo de muerte o recurrencia Nivel DynaMed 1
REGLA DE PREDICCIÓN : J Clin Oncol 2014 20 de mayo; 32 (15): 1586 | Texto completo
Detalles
⚬ based on prognostic cohort study with independent derivation and validation cohorts
⚬ derivation cohort included 572 patients with cytogenetically normal AML from German AML Cooperative
Group 99 trial who had complete mutation status data for NPM1, FLT3-ITD, and CEBPA genes
– all patients had information on overall survival and were included in derivation of prognostic index
for overall survival (PINAOS)
– 381 patients had information on relapse-free survival and were included in derivation of prognostic
index for recurrence-free survival (PINARFS)
⚬ PINAOS and PINARFS were derived using clinical and molecular factors significantly associated with
decreased overall and relapse-free survival including
– wild-type NPM1 among patients without FLT3-ITD expression
– FLT3-ITD expression among patients with NPM1 mutations
– wild-type or monoallelic mutation in CEBPA
– increased white blood cell count
– increased age
– Eastern Cooperative Oncology Group performance status ≥ 2 (for PINAOS only)
⚬ online calculators for PINAOS and PINARFS available at aml-score.org (free registration required)
⚬ validation cohort included 529 similar patients with complete mutation status data from Cancer and
Leukemia Group B and Alliance trials
Table 8. Performance of PINAOS for Prediction of 5-year Overall Survival
PINAOS Score 5-Year Overall Survival
Derivation Cohort Validation Cohort
< 4 (low risk) 74% of 168 patients 51% of 199 patients
≥ 4 and < 5.4 28% of 318 patients 18% of 266 patients

(intermediate risk)
≥ 5.4 (high risk) 3% of 86 patients 3% of 64 patients
Abbreviations: PINAOS, prognostic index for overall survival.
Reference - J Clin Oncol 2014 May 20;32(15):1586 .
Table 9. Performance of PINARFS for Prediction of 5-year Relapse-free Survival
PINARFS Score 5-Year Relapse-Free Survival
Derivation Cohort Validation Cohort
< 2 (low risk) 55% of 122 patients 47% of 163 patients
≥ 2 and < 2.9 27% of 148 patients 22% of 162 patients

(intermediate risk)
≥ 2.9 (high risk) 5% of 111 patients 4% of 77 patients
Abbreviations: PINARFS, prognostic index for recurrence-free survival.
Reference - J Clin Oncol 2014 May 20;32(15):1586 .
⚬ Reference - J Clin Oncol 2014 May 20;32(15):1586 full-text
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
La puntuación del tratamiento posterior a la remisión (PRT) de AML predice la supervivencia en

pacientes de 15 a 60 años en remisión completa después de la terapia de inducción Nivel DynaMed 1
REGLA DE PREDICCIÓN : Lancet Oncol 2012 Feb;13(2):207
Detalles
⚬ based on prognostic cohort study with independent derivation and validation cohorts
⚬ derivation cohort included 452 patients aged 15-60 years with AML in complete remission after double
induction treatment who had consolidation therapy with allogeneic or autologous hemopoietic stem cell
transplantation, or chemotherapy including high-dose cytarabine
⚬ validation cohort included 407 patients with AML in complete remission after 2 courses of standard-dose
cytarabine and daunorubicin who had consolidation therapy with high-dose cytarabine with or without
amsacrine and mitoxantrone, or autologous or allogeneic hemopoietic stem cell transplantation
⚬ AML postremission treatment (PRT) score stratifies patients into 3 risk groups (favorable, intermediate,
unfavorable) based on
– age
– percentage of CD34-positive blasts
– FLT3-ITD mutant to wild-type ratio
– intermediate or high cytogenetic risk
– disease status (de novo or secondary AML)
⚬ 3-year survival in validation cohort by AML postremission treatment score risk group
– 69% of 265 patients in favorable group

– 61% of 114 patients in intermediate group
– 46% of 28 patients in unfavorable group
⚬ online calculator can be found at postremission survival in acute myeloid leukemia

⚬ Reference - Lancet Oncol 2012 Feb;13(2):207 , editorial can be found at Lancet Oncol 2012
Feb;13(2):121
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
La puntuación del modelo compuesto de AML (AML-CM), que combina comorbilidades, edad,
citogenética y riesgos moleculares, puede predecir la supervivencia general de 1 año después de la
terapia inicial en adultos con LMA recién diagnosticada Nivel DynaMed 2
REGLA DE PREDICCIÓN : JAMA Oncol 2017 1 de diciembre;3(12):1675 | Texto completo
Detalles
⚬ based on prognostic cohort study without independent validation

⚬ 1,100 adults (55% male) aged 20-89 years (median age 60 years) with newly diagnosed AML receiving
initial therapy from 5 academic institutions were randomized to derivation cohort (733 patients) and
validation cohort (367 patients)
⚬ 1-year overall survival after starting initial therapy 61% in derivation cohort and 60% in validation cohort
⚬ AML-composite model (AML-CM) score developed from comorbidities, age, and cytogenetic/molecular
risk groups significantly associated with decreased 1-year overall survival in derivation cohort
– 3 points for
● each 1 of following comorbidities: severe pulmonary, moderate/severe hepatic, and heart value
diseases
● prior malignancy
– 2 points for
● each 1 of following comorbidities: rheumatologic, peptic ulcer, moderate/severe renal, and

moderate pulmonary diseases
● age ≥ 60 years old
● European LeukemiaNet (ELN) poor cytogenetic/molecular risk groups
● lactate dehydrogenase > 1,000 units/L
– 1 point for
● each 1 of following comorbidities: arrhythmia, cardiac disease, diabetes, inflammatory bowel

disease, cerebrovascular disease, psychiatric disturbance, mild hepatic disease, and obesity
● infection
● hypoalbuminemia
● thrombocytopenia
● age 50-59 years old
● ELN intermediate cytogenetic/molecular risk groups
● lactate dehydrogenase 200-1,000 units/L
Table 10. 1-year Overall Survival in Validation Cohort by AML-CM Scoring
Score Proportion of Patients Overall Survival
1-4 27% 84%
5-6 24% 65%
7-9 31% 52%
≥ 10 18% 21%
Abbreviation: AML-CM, novel acute myeloid leukemia-composite model.
Reference - JAMA Oncol 2017 Dec 1;3(12):1675 .
⚬ online calculator can be found at AML-CM calculator

⚬ Reference - JAMA Oncol 2017 Dec 1;3(12):1675 full-text , commentary can be found in JAMA Oncol
2018 Jul 1;4(7):1014
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
El Índice Pronóstico Europeo ayuda a predecir la supervivencia global en pacientes ≤ 60 años con LMA
en primera recaída Nivel DynaMed 1
REGLA DE PREDICCIÓN : J Clin Oncol 2005 20 de marzo; 23 (9): 1969

REGLA DE PREDICCIÓN : Br J Haematol 2006 Jul;134(1):58
Detalles
⚬ based on independent derivation and validation cohort studies

⚬ derivation cohort included 667 patients aged 15-60 years in first relapse of AML (but not acute
promyelocytic leukemia [APL]) with median 56 months follow-up
– 29% survived at 12 months and 11% survived at 5 years
– European Prognostic Index (EPI) scoring system derived from 4 prognostic factors
● relapse-free interval from first complete remission
⚬ > 18 months = 0 points

⚬ 7-18 months = 3 points
⚬ ≤ 6 months = 5 points
● cytogenetics at diagnosis
⚬ t(16;16) or inv(16) with or without additional cytogenetic abnormalities = 0 points

⚬ t(8;21) with or without additional cytogenetic abnormalities = 3 points
⚬ other (normal, intermediate, unfavorable, and unknown cytogenetics) = 5 points
● age at first relapse
⚬ ≤ 35 years old = 0 points

⚬ 36-45 years old = 1 point
⚬ > 45 years old = 2 points
● stem cell transplant (SCT) status before first relapse
⚬ no SCT = 0 points
⚬ previous autologous or allogeneic SCT = 2 points
– risk group stratification
● favorable risk if EPI 0-6 points

● intermediate risk if EPI 7-9 points
● poor risk if EPI 10-14 points
Table 11. Overall Survival by Risk Groups
EPI Risk Number of Patients (%) 1- 5-

Group year year
Overa Overa
ll ll
Survi Survi
val val
0-6 Favora 57 (8.5%) 70% 36%

ble
7-9 Interm 165 (24.7%) 49% 18%

ediate
EPI Risk Number of Patients (%) 1- 5-

Group year year
Overa Overa
ll ll
Survi Survi
val val
10-14 Poor 445 (66.7%) 16% 4%
Abbreviation: EPI, European Prognostic Index.
Reference - J Clin Oncol 2005 Mar 20;23(9):1969 .
– Reference - J Clin Oncol 2005 Mar 20;23(9):1969
⚬ validation cohort included 599 patients aged 15-60 years in first relapse of AML from University of Texas
MD Anderson Cancer Center
– median overall survival 5.8 months
– 1-year overall survival 28%
– overall survival by risk groups in validation cohort
Table 12. Overall Survival by Risk Groups
EPI Risk Group Number of 1-year 5-year

Patients (%) Overall Overall
Survival Survival
0-6 points Favorable 76 (13%) 64% 22%
7-9 points Intermediate 137 (23%) 38% 12%
10-14 points Unfavorable/ 386 (64%) 17% 6%

Poor
Abbreviation: EPI, European Prognostic Index.
Reference - Br J Haematol 2006 Jul;134(1):58 .
– Reference - Br J Haematol 2006 Jul;134(1):58
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
La puntuación de riesgo basada en la web puede predecir la remisión y la muerte prematura en adultos ≥
60 años con LMA después de quimioterapia intensiva Nivel DynaMed 2
REGLA DE PREDICCIÓN : Lancet 2010 11 de diciembre; 376 (9757): 2000
Detalles
⚬ based on retrospective inception and validation cohort study

⚬ 1,406 adults ≥ 60 years old with AML treated with 2 courses of intensive induction chemotherapy
(thioguanine, standard-dose cytarabine, and daunorubicin followed by high-dose cytarabine and
mitoxantrone or with high-dose cytarabine and mitoxantrone in first and second induction courses)
included in inception cohort and 801 patients > 60 years old with AML given 2 courses of cytarabine and
daunorubicin included in validation cohort
⚬ risk score based on
– body temperature
– age
– de novo leukemia vs. secondary leukemia
– hemoglobin
– platelet count
– fibrinogen
– lactate dehydrogenase serum concentration
⚬ AML-SCORE for estimating chance of complete remission and risk of early death in older patients with
acute myeloid leukemia after intensive induction therapy
⚬ Reference - Lancet 2010 Dec 11;376(9757):2000 , editorial can be found in Lancet 2010 Dec
11;376(9757):1967
Pronóstico
● por factores genéticos y citogenéticos
Consideraciones Generales
● muchas mutaciones genéticas con posible impacto pronóstico; sin embargo, hay evidencia inconsistente de
,
las implicaciones pronósticas de 1 2
⚬ Mutaciones IDH1
⚬ Mutaciones IDH2
⚬ Mutaciones NRAS
⚬ mutaciones TET2
⚬ mutaciones DNMT3A
● múltiples mutaciones genéticas/citogenéticas pueden interactuar entre sí para afectar el pronóstico
⚬ aberraciones con impacto pronóstico solo en antecedentes genéticos específicos
– FLT3 : las duplicaciones internas en tándem (ITD) pueden estar asociadas con una disminución de la
supervivencia general solo en presencia de mutaciones en NPM1 y DNMT3A (independientemente de
la proporción de FLT3 mutante a tipo salvaje [ITD])
– FLT3 : la mutación del dominio de tirosina cinasa (TKD) puede estar asociada con una disminución de
la supervivencia general solo en ausencia de la mutación NPM1
– G12/13
La mutación NRAS puede estar asociada con una disminución de la supervivencia general solo
en presencia de mutaciones NPM1 y DNMT3A
– c- Las mutaciones del kit pueden estar asociadas con un pronóstico adverso en adultos con subtipo
de LMA con fusión CBFB - MYH11 , especialmente con citogenética t(8;21)
⚬ Disminución de la supervivencia general en presencia de mutación y cariotipo en comparación con la
presencia de mutaciones o cariotipos solos.
– Mutación TP53 más cariotipo complejo
– Mutación ASXL1 más mutación SRSF2
– FLT3 : mutación TKD más MLL : duplicaciones parciales en tándem (PTD)
– R140
Mutación DNMT3A más mutación IDH2
⚬ mayor supervivencia general en presencia de ambas mutaciones en comparación con la presencia de
cualquiera de las mutaciones
– R140
IDH2 más mutación STAG2
– Mutación DNMT3A más mutación RAD21
● para conocer el impacto pronóstico de las fusiones PML - RARA , consulte Leucemia promielocítica aguda
(APL) para obtener información adicional
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
R172
Mutaciones de IDH2 , mutaciones de cromatina-espliceosoma y mutaciones de TP53 y/o aneuploidía
asociadas con supervivencia general diferente en adultos que reciben terapia intensiva para AML
ESTUDIO DE COHORTE : N Engl J Med 2016 Jun 9;374(23):2209 | Texto completo
Detalles
⚬ based on cohort analysis of randomized trials

⚬ 1,540 adults (53% male) aged 18-84 years with AML from 3 randomized trials receiving intensive therapy
were evaluated for association of genomic abnormalities with prognosis
⚬ 96% of patients had ≥ 1 driver mutations and 86% of patients had ≥ 2 driver mutations
⚬ median follow-up 5.9 years
⚬ 3 new subtypes identified in addition to World Health Organization (WHO) 2016 subtypes of AML with
recurrent genetic abnormalities
– AML with IDH2R172 mutations
– AML with chromatin-spliceosome mutations (mutation in regulatory genes of chromatin,
transcription, RNA-splicing, or all of them), including ASXL1, STAG2, BCOR, MLL, EZH2, PHF6, SRSF2,
SF3B1, U2AF1, ZRSR2, and RUNX1
– AML with TP53-aneuploidy (TP53 mutations, chromosomal aneuploidy, or both)
⚬ in multivariate analysis, compared to absence of the mutations (all hazard ratios [HR] are for death
events)
– decreased overall survival associated with
● TP53 mutations (adjusted HR 1.7, 95% CI 1.4-2.2)

● aneuploidies (+21, -5/5q, -17/17p, +13, -7, -9q, +22) (adjusted HR range 1.2-1.3; p < 0.05 for all)
● chromatin-spliceosome mutations
⚬ SRSF2 (adjusted HR 1.4, 95% CI 1.1-1.7)
⚬ ASXL1 mutations (adjusted HR 1.3, 95% CI 1-1.6)

⚬ ZRSR2 mutations (adjusted HR 1.3, 95% CI 1-1.7)
● inv(3); GATA2, MECOM(EVI1) (adjusted HR 2.9, 95% CI 1.8-.7)

● complex karyotype (adjusted HR 1.4, 95% CI 1.2-1.7)
● BRAF mutations (adjusted HR 1.4, 95% CI 1.1-1.8)
● FLT3-internal tandem duplications (ITD) (adjusted HR 1.4, 95% CI 1.2-1.7)
– nonsignificant decrease in overall survival associated with t(x;11) (with no MLLT3-MLL fusions)
(adjusted HR 1.4, 95% CI 1-2.1)
– increased overall survival associated with
● inv(16); CBFB-MYH11 (adjusted HR 0.3, 95% CI 0.2-0.4)

● t(15;17); PML-RARA (adjusted HR 0.3, 95% CI 0.2-0.4)
● biallelic CEBPA mutations (adjusted HR 0.6, 95% CI 0.4-0.7)
● NPM1 mutations (adjusted HR 0.7, 95% CI 0.6-0.9)
● t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1 (adjusted HR 0.7, 95% CI 0.4-1)
– nonsignificant increase in overall survival associated with IDH2R172 mutations (HR 0.8, 95% CI 0.6-1)
⚬ Reference - N Engl J Med 2016 Jun 9;374(23):2209 full-text
Estratificación del riesgo
● European LeukemiaNet (ELN) guía de estratificación de riesgo citogenético y genético para la terapia de
, ,
AML 1 2 3
⚬ riesgo favorable
– citogenética -
● Fusión RUNX1 - RUNX1T1 debido a t(8;21)(q22;q22.1)

● Fusión CBFB - MYH11 debido a t(16;16)(p13.1;q22), o inv(16)(p13.1q22)
– mutaciones geneticas moleculares -
● Mutación de NPM1 sin duplicaciones internas en tándem de FLT3 ( FLT3 -ITD) o proporción baja de
alelos mutantes a salvajes de FLT3 -ITD (< 0,5)
● mutación CEBPA bialélica
⚬ riesgo intermedio
– citogenética -
● MLLT3 - Fusión KMT2A debida a t(9;11)(p21.3;q23.3)

● cualquier anormalidad citogenética no clasificada como favorable o mala
● Mutación de NPM1 con una proporción alta de alelos mutantes a salvajes de FLT3 -ITD (≥ 0,5)
● NPM1 de tipo salvaje sin FLT3 -ITD o proporción baja de alelos de mutantes a tipos salvajes de
FLT3-ITD (< 0,5) sin otras lesiones genéticas de bajo riesgo
⚬ pobre riesgo
– citogenética -
● monosomía -5 o del(5q)
● monosomía -7
● monosomía -17 o abn(17p)
● cariotipo complejo (≥ 3 anomalías cromosómicas sin ninguna anomalía genética recurrente

definida por la Organización Mundial de la Salud [OMS])
● cariotipo monosómico (presencia de 1 monosomía en cualquier autosoma más ≥ 1 de
monosomía adicional o anomalías cromosómicas distintas del factor de unión al núcleo AML)
● DEK - Fusión NUP214 debida a t(6;9)(p23;q34.1)
● KMT2A reorganizado debido a t(v;11q23.3)
● Fusión BCR - ABL1 debida a t(9;22)(p34.1;q11.2)
● reposicionamiento del potenciador GATA2 a MECOM ( EVI1 ) debido a t(3;3)(p21.3;q26.2) o (inv3)
(q21.3q26.2)
● NPM1 de tipo salvaje con una proporción alta de alelos de tipo salvaje/mutante FLT3 -ITD (≥ 0,5)
● Mutación RUNX1 (no se considera de bajo riesgo si coexiste con anomalías de riesgo favorable)
● Mutación ASXL1 (no se considera de bajo riesgo si coexiste con anomalías de riesgo favorable)
● mutación TP53
Mutaciones FLT3
● La mutación FLT3 -ITD o TKD puede estar asociada con un pronóstico alterado solo en antecedentes
genéticos específicos
⚬ FLT3 -ITD puede estar asociado con una disminución de la supervivencia general solo en presencia de
mutaciones en NPM1 y DNMT3A (independientemente de la proporción de FLT3 mutante a tipo salvaje
[ITD])
⚬ La mutación FLT3 -TKD puede estar asociada con una disminución de la supervivencia general solo en
ausencia de la mutación NPM1 ; hay evidencia inconsistente sobre cómo la mutación FLT3 -TKD afecta la
supervivencia en adultos con AML
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
FLT3 -ITD, pero no las mutaciones de FLT3 -TKD, pueden estar asociadas con una disminución de la
supervivencia general, libre de enfermedad y libre de eventos en pacientes con LMA de cariotipo normal
ESTUDIO DE COHORTE : Cáncer 2011 15 de mayo; 117 (10): 2145 | Texto completo
Detalles
⚬ based on retrospective cohort study

⚬ 481 adults with newly diagnosed AML were evaluated for association of FLT3 status using polymerase
chain reaction (PCR) of genomic DNA with prognosis
⚬ patients were categorized into 3 groups according to karyotype
– favorable-risk core binding factor karyotype due to t(8;21), inv(16), or t(16;16) in 65 patients (13.5%)
– normal karyotype (diploid,-Y) in 272 patients (56.5%)
– poor-risk karyotype due to -5/del(5q), -7/del(7q) , or 11q abnormalities in 144 patients (29.9%)
⚬ in patients with normal karyotype AML
– comparing patients with FLT3-ITD vs. wild-type FLT3
● 2-year overall survival 13% vs. 47% (p < 0.0001)

● 2-year disease-free survival 10% vs. 40% (p = 0.001)
● 2-year event-free survival 6% vs. 26% (p < 0.0001)
– comparing patients with FLT3-TKD mutations vs. wild-type FLT3
● 2-year overall survival 43% vs. 47% (not significant)

● 2-year disease-free survival 49% vs. 40% (not significant)
● 2-year event-free survival 48% vs. 26% (not significant)
– in multivariate analysis
● FLT3-ITD associated with decreased event-free survival (adjusted hazard ratio for death, refractory
disease, or relapse 3.1, 95% CI 1.09-8.78
● no significant different in event-free survival with FLT3-TKD mutations
⚬ comparing patients with vs. without any FLT3 mutations in other karyotypes
– in patients with favorable-risk karyotype, 2-year overall survival 92% vs. 74% (not significant)
– in patients with poor-risk karyotype, 2-year overall survival 0% vs. 11% (not significant)
⚬ Reference - Cancer 2011 May 15;117(10):2145 full-text
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
FLT3 -ITD, pero no FLT3 -TKD asociado con una disminución de la supervivencia general y la
supervivencia libre de recaídas en comparación con la LMA de cariotipo normal
ESTUDIO DE COHORTE : Int J Hematol 2019 Nov;110(5):566
Detalles

⚬ 674 patients (median age 57 years, 59% male) with de novo AML were evaluated for association of FLT3
status with prognosis
⚬ patients were categorized to
– FLT3-ITD positive in 136 patients

– FLT3-TKD positive in 32 patients
– FLT3-wild type in 506 patients
⚬ patients with both FTL3-TKD and ITD, therapy-related AML, AML from myelodysplastic syndromes, or
acute promyelocytic leukemia were excluded
⚬ 5-year overall survival was
– 22.6% in FLT3-ITD (p < 0.001 compared to wild-type, p < 0.032 compared to FTL3-TKD)
– 46.1% in FLT3-TKD (no significant differences compared to wild-type)
– 42.4% in FLT3-wild type
⚬ 5-year relapse-free survival was
– 28.4% in FLT3-ITD (p < 0.001 compared to wild-type, not significant compared to FTL3-TKD)
– 39.4% in FLT3-TKD (no significant differences compared to wild-type)
– 39.1% in FLT3-wild type
⚬ no significant difference in relapse-free survival or overall survival after stratifying to only patients < 65
years old with intermediate-risk AML
⚬ Reference - Int J Hematol 2019 Nov;110(5):566
Mutaciones NPM1
● Las mutaciones de NPM1 se asociaron con una mejor supervivencia solo en ausencia de la mutación FLT3 -
, ,
ITD o en presencia de una proporción alélica baja (< 0,5) de la mutación FLT3 -ITD 1 2 3
● Mutaciones de NPM1 asociadas con mal pronóstico en presencia de una proporción alélica alta (≥ 0,5) de la
, ,
mutación FLT3 -ITD 1 2 3
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
alta frecuencia de alelos variantes de NPM1 asociados con supervivencia general reducida y
supervivencia libre de eventos en comparación con baja frecuencia de alelos variantes de NPM1 en
pacientes con LMA de novo con mutaciones en NPM1
ESTUDIO DE COHORTE : Sangre 2018 21 de junio; 131 (25): 2816 | Texto completo
Detalles

⚬ 109 patients (median age 60 years, 84% male) with newly diagnosed de novo AML with NPM1 mutations
and who had sequencing data available were followed for median 18.1 months
– all patients were treated with standard induction chemotherapy
– other commonly occurring comutations included FLT3-ITD, FLT3 non-ITD, and DNMT3A
⚬ 22% had high NPM1 variant allele frequency (> 44% variant reads by sequencing)
⚬ comparing high vs. low NPM1 variant allele frequency (< 36% variant reads by sequencing)
– median overall survival
● 12.1 months vs. not yet reached (p < 0.0001) in entire cohort
● 12.1 months vs. not yet reached (p = 0.052) in patients with FLT3-ITD comutation
● 10 months vs. 44.5 months (p < 0.0001) in patients with DNMT3A comutation
– median event-free survival
● 7.5 months vs. 65.4 months (p < 0.0001) in entire cohort
● 11 months vs. not yet reached (p < 0.0004) in patients treated with stem-cell transplantation in
first remission
● 5.9 months vs. not yet reached (p = 0.018) in patients with FLT3-ITD comutation
● 10.6 months vs. 37.4 months (p = 0.002) in patients with FLT3 non-ITD comutation
● 5.7 months vs. 37.4 months (p < 0.0001) in patients with DNMT3A comutation
⚬ Reference - Blood 2018 Jun 21;131(25):2816 full-text
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
presencia de cualquiera de las mutaciones DNMT3A o NPM1 o translocaciones KMT2A asociadas con una
mayor supervivencia general de la terapia de inducción con dosis altas en comparación con la dosis baja
de daunorrubicina en pacientes con LMA < 60 años; y en pacientes con LMA FLT3-ITD, mutación
concomitante de NPM1 e IDH1 o IDH2 asociada con resultados favorables
ESTUDIO DE COHORTE : N Engl J Med 2012 Mar 22;366(12):1079 | Texto completo
Detalles
⚬ based on cohort study
⚬ 502 patients < 60 years old with AML from randomized trial of high- vs. standard-dose daunorubicin
induction therapy evaluated for mutations in 18 genes
– derivation cohort included 398 patients
– validation cohort included 104 patients
⚬ gene mutations associated with prediction of improved overall survival with high-dose vs. standard-dose
daunorubicin
– DNMT3A mutation
– NPM1 mutation
– KMT2A (formerly MLL) translocations
⚬ 3-year overall survival comparing high-dose vs. standard-dose daunorubicin
– in patients with any of these 3 mutations 44% vs. 25% (p = 0.001)

– in patients without any of these 3 mutations 35% vs. 39% (not significant)
⚬ 3-year overall survival in patients with intermediate-risk AML and wild-type FLT3-ITD
– with IDH1 or IDH2, and NPM1 mutations 89%

– with TET2, ASXL1, PHF6, or KMT2A mutations 6.3%
⚬ Reference - N Engl J Med 2012 Mar 22;366(12):1079 full-text , editorial can be found in N Engl J Med
2012 Mar 22;366(12):1152
Mutaciones CEBPA
● El gen CEBPA es un factor de transcripción implicado en la diferenciación de granulocitos 1
● ,
mutación bialélica (doble) CEBPA asociada con un resultado superior, la mutación única no lo es 2 3
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
La mutación bialélica de CEBPA , pero no la mutación única de CEBPA , puede estar asociada con una mejor
supervivencia general y sin recaídas en pacientes con AML sin FLT3 -ITD
ESTUDIO DE COHORTE : J Clin Oncol 2010 Jun 1;28(16):2739
Detalles

⚬ 1,427 patients ≥ 15 years old (median age 43 years, 51% female) with AML evaluated for CEBPA mutation
using PCR on genomic or complementary DNA followed by high performance liquid chromatography
⚬ 1,392 patients (98%) were < 60 years old
⚬ patients with acute promyelocytic leukemia were excluded
⚬ median follow-up 11.7 years for surviving patients
⚬ 107 patients (7%) had CEBPA mutations
– 59 patients (55%) had 2 mutations (CEBPA-double, biallelic mutation)

– 48 patients (45%) had 1 mutation (CEBPA-single)
⚬ comparing CEBPA biallelic mutation vs. CEBPA-single mutation vs. CEBPA wild type
– 8-year overall survival
● in overall population, 54% vs. 31% vs. 34% (p = 0.004)

● in patients without concurrent FLT3-ITD, 59% vs. 35% vs. 36% (p = 0.002)
in patients with concurrent FLT3-ITD, 14% vs. 21% vs. 26% (p = 0.05)
– 8-year
● relapse-free survival 45% vs. 35% vs. 34% (p = 0.04)
– complete remission rate 90% vs. 77% vs. 83% (not significant)
⚬ in multivariate analysis, CEBPA biallelic mutation associated with
– increased overall survival (adjusted p = 0.004)

– increased relapse-free survival (adjusted p = 0.02)
⚬ Reference - J Clin Oncol 2010 Jun 1;28(16):2739
c- Mutaciones KIT
● presencia de mutaciones en KIT en pacientes con LMA con factor de unión central con t(8;21) asociado a
peor pronóstico; sin embargo, si el paciente no tiene evidencia de enfermedad residual mínima, esto niega
el efecto de la mutación 3 de KIT
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
Las mutaciones de KIT pueden estar asociadas con un peor pronóstico en adultos con LMA e inv(16) o
t(8;21)
ESTUDIO DE COHORTE : J Clin Oncol 2006 20 de agosto; 24 (24): 3904
Detalles
⚬ based on prognostic cohort study

⚬ 110 patients with de novo core-binding factor AML receiving postremission therapy were analyzed for
KIT mutations (mutKIT) in exons 17 (mutKIT17) and 8 (mutKIT8)
– 61 patients had inv(16)
– 49 patients had t(8;21)
⚬ 29 patients had mutKIT
– 18 patients (29.5%) with inv(16) (16% had mutKIT17, 13% had sole mutKIT8)
– 11 patients (22%) with t(8;21) had mutKIT (18% had mutKIT17, 4% had sole mutKIT8)
⚬ among patients with inv(16)
– comparing patients with vs. without mutKIT
● 89% vs. 93% had complete remission (not significant)

● relapse rate 56% vs. 28% (p = 0.06)
● estimated 5-year cumulative incidence of relapse (CIR) 56% vs. 29% (p = 0.05)
● no significant difference in median years of survival
– comparing patients with mutKIT17 vs. without mutKIT
● 100% vs. 93% had complete remission (not significant)

● relapse rate 80% vs. 28% (p = 0.004)
● estimated 5-year CIR 80% vs. 29% (p = 0.002)
● no significant difference in median years of survival
– no significant differences in complete remission, relapse, or CIR for mutKIT8 vs. without mutKIT
⚬ among patients with t(8;21), comparing patients with any mutKIT vs. without mutKIT
– 91% vs. 87% (not significant)

– median CIR was 1 year vs. not reached (p = 0.017)
– no significant difference in median years of survival
⚬ in AML with inv(16), mutKIT associated with reduced overall survival in patients with both mutKIT17 and
mutKIT8 after adjustment
⚬ Reference - J Clin Oncol 2006 Aug 20;24(24):3904
Mutaciones IDH1 e IDH2
● mutaciones de IDH1 e IDH2 asociadas con LMA de células asesinas naturales, mutaciones de NPM1 , CEBPA
,
de tipo salvaje y ausencia de mutación FLT3 1 2
● evidencia inconsistente con respecto al pronóstico y, según se informa, depende de la población y las
características de los pacientes 1
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
Es posible que el estado de IDH no afecte la supervivencia general o las tasas de respuesta en pacientes con
LMA
ESTUDIO DE COHORTE : Am J Hematol 2015 Aug;90(8):732 | Texto completo
Detalles

⚬ 826 adults (median age 62 years) with AML and known IDH mutation status were evaluated
– 167 adults (20%) had either IDH1 or IDH2 mutation

– 659 adults were wild-type IDH
⚬ median overall survival comparing patients with IDH1 mutation vs. IDH2 mutation vs. wild-type IDH
– 13 months vs. 15.7 months vs. 15.3 months (not significant) in analysis of 562 adults receiving
induction therapy
– 5.9 months vs. 11.1 months vs. 7.7 months (not significant) in analysis of 120 adults receiving first
salvage therapy
– 4 months vs. 5.9 months vs. 4.8 months (not significant) in analysis of 144 adults receiving second
salvage therapy and beyond
⚬ no significant differences in response rates during induction or salvage therapy comparing IDH1
mutation, IDH2 mutation, and wild-type IDH
⚬ Reference - Am J Hematol 2015 Aug;90(8):732 full-text
Mutaciones RUNX1
● RUNX1 codifica el factor de transcripción mieloide; AML con RUNX1 mutado asociado con resultados
,
inferiores 1 3
● correlación con AML secundaria y mutaciones de la línea germinal con predisposición a AML 2
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
Las mutaciones de RUNX1 pueden estar asociadas con una supervivencia libre de eventos reducida y tasas
de remisión completa en pacientes con LMA
ESTUDIO DE COHORTE : Leucemia 2016 Nov;30(11):2160
Detalles

⚬ 2,439 patients (53% male) aged 16-84 years with AML were evaluated for association between RUNX1
mutations in leukemic cells and prognosis
⚬ 280 patients (10%) had RUNX1 mutations
⚬ in univariate analysis, comparing RUNX1 mutations vs. wild-type RUNX1
– 5-year overall survival 22% vs. 37% (p < 0.0001)

– 5-year event-free survival 9% vs. 24% (p < 0.0001)
– complete remission rate 48.4% vs. 68.1% (p < 0.0001)
⚬ in multivariable analysis (patients with acute promyelocytic leukemia excluded from analysis)
– RUNX1 mutation associated with
● reduced event-free survival (adjusted hazard ratio for death, relapse, or progression 1.22, 95% CI
1.04-1.42)
● reduced complete remission rate (adjusted odds ratio 0.7, 95% CI 0.51-0.96)
– no significant differences in overall or relapse-free survival associated with RUNX1 mutations
⚬ Reference - Leukemia 2016 Nov;30(11):2160 , correction can be found in Leukemia 2016

Nov;30(11):2282
Mutaciones ASXL1
● ASXL1 es un gen que regula la cromatina; mutaciones a menudo presentes en las células madre
preleucémicas 3
● ASXL1 mutations associated with secondary AML that has progressed from hematologic malignancy 2
STUDY
● SUMMARY
ASXL1 mutations might be associated with reduced overall and event-free survival
COHORT STUDY: Haematologica 2015 Mar;100(3):324 | Full Text
Details

⚬ 1,696 adults aged 18-61 years (median age 48 years, 51% male) with AML were evaluated for association
of ASXL1 mutations with prognosis using multiplex PCR
⚬ 103 patients (6.1%) had ASXL1 mutations
⚬ median follow-up 5.6 years for surviving patients
⚬ ASXL1 mutations more common in patients with
– older age (p < 0.0001)

– history of myelodysplastic syndrome (p < 0.0001)
– lower white blood cell count (p = 0.002), lactate dehydrogenase in serum (p = 0.0008), proportion of
bone marrow (p < 0.0001), and circulating blasts (p < 0.0001)
⚬ in univariate analysis, comparing patients with ASXL1 mutations vs. wild-type ASXL1
– 5-year overall survival 30.3% vs. 45.7% (p = 0.0004)

– 5-year event-free survival 15.9% vs. 29% (p = 0.02)
– 5-year relapse-free survival 33.9% vs. 43% (not significant)
– complete remission rate 56.3% vs. 74.2% (p = 0.0002)
⚬ Reference - Haematologica 2015 Mar;100(3):324 full-text
TP53 Mutations
STUDY
● SUMMARY
TP53 alterations associated with reduced overall survival in patients with AML
COHORT STUDY: Leukemia 2017 Mar;31(3):705
Details

⚬ 3,307 patients with hematological malignancies (AML, myelodysplastic syndrome, acute lymphoblastic
leukemia, chronic lymphocytic leukemia) were evaluated for association of TP53 alterations with
prognosis using next-generation sequencing
⚬ 858 patients (median age 67 years, 54% male) had AML, of whom 111 patients (13%) had TP53
alterations (nondeletion and deletion mutations)
⚬ in patients with AML, TP53 alterations occurred more frequently in patients ≥ 60 years old (9%) vs.
patients < 60 years old (2%) (p = 0.001)
⚬ median overall survival
– 2 months with TP53 mutation and TP53 deletion (p < 0.001 vs. wild-type)
– 6 months with any TP53 alterations (p < 0.001 vs. wild-type)
– 9 months with TP53 nondeletion mutations only (p < 0.001 vs. wild-type)
– not reached with TP53 deletion mutations only (not significant vs. wild-type)
– 36 months with wild-type TP53
⚬ when stratified by burden, median overall survival 5 months with > 50% mutation load vs. 9 months with
≤ 50% mutation load (p = 0.04)
⚬ Reference - Leukemia 2017 Mar;31(3):705
WT1 Mutations
● WT1 is main target of gene overexpression; lower levels of WT1 after therapy associated with longer
remissions
● WT1 mutations monitored as evidence of minimal residual disease 1
STUDY
● SUMMARY
una mayor expresión de WT1 puede estar asociada con una menor supervivencia general y libre de
enfermedad en adultos con LMA
REVISIÓN SISTEMÁTICA : Ann Hematol 2015 Jun;94(6):929
Detalles
⚬ based on systematic review of cohort studies

⚬ systematic review of 11 cohort studies evaluating association of WT1 expression with prognosis in 1,497
adults with AML
⚬ 609 patients (41%) had high WT1 expression and 888 patients had low WT1 expression (59%)
⚬ comparing patients with high WT1 expression to patients with low WT1 expression
– overall, high WT1 expression associated with
● nonsignificant decrease in overall survival (hazard ratio for death 1.33, 95% CI 0.99-1.78) in
analysis of 10 studies with 1,443 patients, results limited by significant heterogeneity
● decreased disease-free survival (hazard ratio for progression or death 1.38, 95% CI 1.04-1.82) in
analysis of 6 studies with 1,004 patients
– in subgroup analysis of patients with cytogenetically normal AML, no significant difference in overall
survival in analysis of 3 studies with 392 patients, results limited by significant heterogeneity
⚬ Reference - Ann Hematol 2015 Jun;94(6):929
Perfiles y firmas de expresión multigénica
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
Firma de 24 genes asociada con una disminución de la supervivencia general en pacientes con LMA
ESTUDIO DE COHORTE : J Clin Oncol 2013 20 de marzo; 31 (9): 1172 | Texto completo
Detalles

⚬ derivation cohort included 499 patients with AML carrying various cytogenetic and molecular
abnormalities, and validation cohort included 825 similar patients
⚬ in derivation cohort
– 24 genes identified in derivation cohort associated with overall survival
● increased expression of 22 genes (ALS2CR8, ANGEL1, ARL6IP5, BSPRY, BTBD3, C1RL, CPT1A, DAPK1,
ETFB, HEATR6, LAPTM4B, MAP7, NDFIP1, PBX3, PLA2G4A, PTP4A3, SLC25A12, SLC2A5, TMEM159, TRIM44,
TRPS1, and VAV3) each associated with reduced overall survival
● increased expression of FGFR1 and PLOD3 associated with increased overall survival
– gene sum-value signature was derived based on linear combination of expression values of 24 genes
weighted by average correlation coefficient
⚬ in validation cohort
– higher sum value of 24-gene signature was significantly associated with reduced overall and event-
free survival (p < 0.01)
– 24-gene signature improved European LeukemiaNet risk classification of AML and stratified patients
in 3 risk groups with significantly distinct overall and event-free survival (p < 0.001)
⚬ Reference - J Clin Oncol 2013 Mar 20;31(9):1172 full-text
cariotipo
● cariotipo importante factor pronóstico; cariotipo tanto complejo como monosómico asociado a mal
pronóstico 1
⚬ El cariotipo complejo se define como ≥ 3 anomalías cromosómicas no relacionadas en ausencia de 1 de
las siguientes: t(8;21), inv(16) o t(16;16), t(9;11), t(v;11) , (v;q23.3), t(6;9), inv(3) o t(3;3), AML con BCR-ABL
⚬ El cariotipo monosomal se define por la presencia de una sola monosomía (excluyendo la pérdida de X
o Y) en asociación con ≥ 1 monosomía adicional o anomalía cromosómica (excluyendo la AML del factor
de unión al núcleo)
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
formación de subclones por cariotipo en metafase asociado con una disminución de la supervivencia en
pacientes con LMA sin factor de unión al núcleo
ESTUDIO DE COHORTE : J Clin Oncol 2013 1 de noviembre; 31 (31): 3898
Detalles
⚬ based on cohort analysis of randomized trials

⚬ 2,639 children and adults with AML from 2 randomized trials were evaluated for cytogenetic subclones
by classic karyotyping of metaphases
⚬ 1,274 patients (48.3%) had aberrant karyotypes, of which 418 (32.8%) had subclone formation
– 166 patients (39.7%) had composite karyotypes with complex clonal heterogeneity
– 252 patients (60.3%) had defined number of subclones
⚬ in patients with non-core-binding factor AML subclone formation significantly associated with
– decreased overall survival

– decreased event-free survival
⚬ composite karyotypes associated with worse prognosis compared to defined subclone karyotype
⚬ subclone formation not associated with survival in core-binding factor AML
⚬ Reference - J Clin Oncol 2013 Nov 1;31(31):3898
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
cariotipo hiperdiploide y ≥ 4 aberraciones independientes, cada una asociada con una supervivencia
general más pobre en comparación con el cariotipo normal en pacientes con LMA tratada previamente
ESTUDIO DE COHORTE : Cáncer de sangre J 2016 15 de enero; 6: e386 | Texto completo
Detalles
⚬ based on cohort analysis of 3 randomized trials

⚬ 3,526 children and adults with intensively treated AML were evaluated for karyotype status (multiple
cytogenetic aberrations [≥ 3] or normal karyotype)
⚬ 2,007 patients (57%) were included in final analysis evaluating prognosis of complex karyotypes
⚬ in multivariate analysis compared to normal karyotype
– factors significantly associated with poorer overall survival include
● hyperdiploid karyotype (hazard ratio [HR] 2.2, 95% CI 1.4-3.5)

● ≥ 4 independent aberrations (HR 2.2, 95% CI 1.5-3.3)
– 3 independent aberrations associated with nonsignificantly poorer overall survival (HR 1.6, 95% CI
0.9-2.7)
– t(9;11) not associated with reduced overall survival
⚬ Reference - Blood Cancer J 2016 Jan 15;6:e386 full-text
Pronóstico por enfermedad residual mínima
● la enfermedad residual mínima (MRD) es un marcador pronóstico confiable después del tratamiento
⚬ MRD detecta la presencia de células leucémicas residuales con mayor sensibilidad en comparación con
la evaluación morfológica convencional 1
⚬ ,
Los métodos de detección de MRD incluyen 1 3
– Ensayos de reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa en tiempo real (RT-qPCR)
– Ensayos de citometría de flujo multiparámetro (MFC)
– ensayos de PCR digitales
– ensayos basados en secuenciación de próxima generación (NGS) (menos sensibles que la PCR y la
citometría de flujo)
⚬ la muestra óptima utilizada para la evaluación de MRD es sangre periférica para técnicas basadas en
PCR o aspiración de médula ósea inicial/temprana para NGS o MFC 1

⚬ La evaluación de MRD debe completarse 1
– ,
después de completar la terapia de inducción inicial 1 3
– después de la terapia de consolidación 3
– antes del trasplante alogénico 1
– en otros momentos según sea necesario dependiendo del régimen utilizado 1
⚬ después de la terapia de inducción 1
– MRD negativo supuestamente asociado con un menor riesgo de recaída

– MRD positivo según se informa indica un mayor riesgo de recaída
⚬ después de completar la terapia, las recaídas moleculares predicen recaídas hematológicas dentro de
un marco de tiempo de 3 a 6 meses 1

⚬ consulte Manejo inicial de la leucemia mieloide aguda (AML) para obtener información adicional sobre
los métodos para medir la MRD
● evidencia de MRD en el pronóstico
RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
la presencia de MRD en sangre periférica usando RT-qPCR la detección de la mutación NPM1 puede
ayudar a predecir la supervivencia general y el riesgo de recaída en pacientes con AML en remisión
completa después de la terapia de inducción y consolidación Nivel DynaMed 2
REGLA DE PREDICCIÓN : N Engl J Med 2016 4 de febrero; 374 (5): 422
Detalles
– based on prognostic cohort study with withdrawals not reported

– 346 patients (median age 50 years) with NPM1-mutated AML having induction and consolidation
chemotherapy from National Cancer Research Institute (NCRI) AML17 trial in 2009-2012 were
assessed for MRD by RT-qPCR
● 27 NPM1 mutations were included in RT-qPCR assessment
● MRD defined as persistence of NPM1-mutated transcripts in peripheral blood samples after
morphologically determined complete remission
– derivation included 194 patients without prospective follow-up who had complete remission after
second chemotherapy course
– 152 patients (44%) excluded from analysis in derivation cohort without explanation
– in derivation cohort
● 15.5% had MRD in peripheral blood samples

● in multivariate analysis, presence of MRD associated with
⚬ decreased overall survival (adjusted hazard ratio [HR] for death 4.84, 95% CI 2.57-9.15)
⚬ increased relapse risk (adjusted HR 5.09, 95% CI 2.84-9.13)
● no other factors in multivariate analysis, including other AML molecular genetic mutations,
cytogenetic abnormalities, white blood cell count, age, and Medical Research Council risk score,
were significantly associated with overall survival or relapse risk
– validation cohort included 91 similar patients who enrolled in NCRI AML17 trial in 2012-2014
– comparing patients with MRD vs. without MRD in peripheral blood after second chemotherapy cycle
● 2-year overall survival 40% vs. 87% (p = 0.001)

● 2-year relapse in 70% vs. 31% (p = 0.001)
– Reference - N Engl J Med 2016 Feb 4;374(5):422 , editorial can be found in N Engl J Med 2016 Feb
4;374(5):481
RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
La MRD detectada por secuenciación de próxima generación puede predecir el riesgo de recaída en
adultos con LMA que lograron una remisión completa después de la quimioterapia de inducción
Nivel DynaMed 2
REGLA DE PREDICCIÓN : N Engl J Med 2018 Mar 29;378(13):1189
Detalles
– based on prognostic cohort study without independent validation

– 482 adults with newly diagnosed AML and high relapse risk who achieved complete remission after
induction chemotherapy were assessed for molecular MRD with next-generation sequencing
– 430 adults (89.2%) aged 18-66 years (median age 51 years, 50% male) who had ≥ 1 detected
mutations were randomized to derivation (283 patients) and validation cohorts (147 patients)
– minimal residual disease defined as presence of detected persistent mutations (excluding DNMT3A,
TET2, or ASXL1 mutations, which are often found in patients with age-related clonal hematopoiesis)
– in validation cohort, comparing presence of MRD vs. absence of MRD
● 4-year overall survival 37.1% vs. 67.6% (p < 0.001)

● 4-year relapse-free survival 35.6% vs. 60.6% (p < 0.001)
● 4-year relapse rate 55.1% vs. 26.5% (p < 0.001)
– in multivariate analysis of combined derivation and validation cohorts, presence of MRD associated
with
● lower overall survival (adjusted hazard ratio [HR] for death 1.64, 95% CI 1.18-2.27)
● lower relapse-free survival (adjusted HR for relapse or death 1.64, 95% CI 1.22-2.20)
● higher relapse rate (adjusted HR 1.89, 95% CI 1.34-2.65)
– Reference - N Engl J Med 2018 Mar 29;378(13):1189 , editorial can be found in N Engl J Med 2018
Mar 29;378(13):1244 , commentaries can be found in Nat Rev Clin Oncol 2018 Aug;15(8):473 ,N
Engl J Med 2018 Jun 21;378(25):2442
RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
presencia de enfermedad residual mínima evaluada por citometría de flujo asociada con un mayor
riesgo de recaída y disminución de la supervivencia en pacientes mayores con leucemia mieloide
aguda en remisión completa después de la quimioterapia Nivel DynaMed 2
ESTUDIO DE COHORTE : J Clin Oncol 2013 10 de noviembre; 31 (32): 4123
Detalles
– based on cohort analysis of data from randomized trial

– 892 patients ≥ 60 years old with acute myeloid leukemia having intensive chemotherapy as part of
randomized trial evaluating gemtuzumab were assessed for leukemia-associated
immunophenotypes by multiparameter flow cytometry during treatment
● 833 patients had leukemia-associated immunophenotypes at baseline screening
● 427 patients were in complete remission after 1 or 2 chemotherapy courses
– MRD defined as detection of leukemia-associated immunophenotypes above sensitivity thresholds

– MRD-negative status achieved in 51% of patients after 1 course and 64% after 2 courses of
chemotherapy
– comparing MRD-positive vs. MRD-negative patients in complete remission
● after 1 course of chemotherapy
⚬ 3-year cumulative incidence of relapse 83% vs. 71% (p < 0.001)

⚬ 3-year overall survival 26% vs. 42% (p < 0.001)
⚬ median time to relapse 8.5 months vs. 17.1 months
● after 2 courses of chemotherapy
⚬ 3-year cumulative incidence of relapse 91% vs. 79% (p < 0.001)

⚬ 3-year overall survival 18% vs. 38% (p < 0.001)
– Reference - J Clin Oncol 2013 Nov 10;31(32):4123
Prevención y Detección
Prevención
● no aplica
Poner en pantalla
● asesoramiento genético para pacientes y familias con sospecha de neoplasias mieloides con predisposición
germinal 3
Directrices y recursos
Pautas
Pautas internacionales
● La guía de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) sobre el manejo de las

complicaciones hemostáticas en la leucemia aguda se puede encontrar en ISTH 2020
● La guía del French-American-British Cooperative Leukemia Working Group sobre los criterios de
diagnóstico para distinguir la leucemia mieloide aguda hipocelular de los síndromes mielodisplásicos
hipocelulares y la anemia aplásica se puede encontrar en Haematologica 2009 Feb;94(2):264 texto

completo
Directrices de los Estados Unidos
● Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN)
⚬ Las pautas sobre la leucemia mieloide aguda se pueden encontrar en el sitio web de NCCN (se
requiere registro gratuito)
⚬ Las pautas sobre los factores de crecimiento hematopoyético se pueden encontrar en el sitio web de
NCCN (se requiere registro gratuito)
⚬ Puede encontrar orientación sobre la leucemia aguda familiar y el síndrome mielodisplásico y los
síndromes de predisposición de la línea germinal en el sitio web de NCCN (se requiere registro
gratuito)
● La guía de la Sociedad Estadounidense de Hematología (ASH) sobre el tratamiento de la leucemia mieloide

aguda recién diagnosticada en adultos mayores se puede encontrar en Blood Adv 2020 Aug 11;4(15):3528
texto completo
● La guía del Colegio de Patólogos Estadounidenses/Sociedad Estadounidense de Hematología (CAP/ASH)

sobre el estudio diagnóstico inicial de la leucemia aguda se puede encontrar en Arch Pathol Lab Med 2017
Oct;141(10):1342 Texto completo de EBSCOhost texto completo ; El respaldo de la American
Society of Clinical Oncology (ASCO) se puede encontrar en J Clin Oncol 2019 Jan 20;37(3):239 texto completo
● La guía de seguimiento a largo plazo del Children's Oncology Group (COG) sobre sobrevivientes de cáncer
infantil, adolescente y adulto joven se puede encontrar en COG PDF de octubre de 2018
● El parámetro de práctica del American College of Radiology/American Society for Radiation Oncology
(ACR/ASTRO) sobre el rendimiento de la irradiación corporal total se puede encontrar en ACR 2017 PDF
Directrices del Reino Unido
● Directrices del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) sobre
⚬ venetoclax con azacitidina para la leucemia mieloide aguda no tratada cuando la quimioterapia
intensiva no es adecuada se puede encontrar en NICE 2022 2 de febrero: TA765 PDF
⚬ Treosulfan con fludarabina para enfermedades malignas antes del trasplante alogénico de células
madre se puede encontrar en NICE 2020 Ago: TA640 PDF
⚬ gilteritinib para el tratamiento de la leucemia mieloide aguda recidivante o refractaria se puede
encontrar en NICE 2020 Aug:TA642 PDF
⚬ cánceres hematológicos: la mejora de los resultados se puede encontrar en NICE 2016 May:NG47
PDF
⚬ La citarabina-daunorrubicina liposomal para la leucemia mieloide aguda no tratada se puede encontrar
en NICE 2018 Dic:TA552 PDF
⚬ gemtuzumab ozogamicina para la leucemia mieloide aguda no tratada se puede encontrar en NICE
2018 junio: TA545 PDF
⚬ La citarabina-daunorrubicina liposomal para la leucemia mieloide aguda no tratada se puede encontrar
en NICE 2018 Dic:TA552 PDF
⚬ midostaurina para la leucemia mieloide aguda no tratada se puede encontrar en NICE 2018 junio:
TA523 PDF
⚬ azacitidina para el tratamiento de la leucemia mieloide aguda con más del 30 % de blastos en la médula
ósea se puede encontrar en NICE 2016 Jul:TA399 PDF
⚬ Síndromes mielodisplásicos: la azacitidina se puede encontrar en NICE 2011 Mar: TA218 PDF
● Directrices de la Sociedad Británica de Hematología (BSH)
⚬ para el diagnóstico y manejo de la leucemia mieloide aguda en el embarazo se puede encontrar en Br J

Haematol 2015 Aug;170(4):487
⚬ sobre el uso de citometría de flujo multicolor en el diagnóstico de neoplasias malignas hematológicas se
puede encontrar en Br J Haematol Mayo de 2014;165(4):455 texto completo
● La guía clínica nacional de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) sobre el seguimiento a
largo plazo de los sobrevivientes de cáncer infantil se puede encontrar en SIGN 2013 Mar PDF
Directrices canadienses
● Pautas del Programa Cancer Care Ontario (CCO) en atención basada en la evidencia sobre
⚬ las pruebas mínimas de enfermedad residual en la leucemia aguda se pueden encontrar en CCO 2020
Mar
⚬ El tratamiento sistémico de la leucemia mieloide aguda (LMA) se puede encontrar en CCO 2016 Feb
⚬ trasplante de células madre en síndromes mielodisplásicos y leucemia mieloide aguda se puede
encontrar en CCO 2012 Mar
⚬ tratamiento de la leucemia mieloide aguda en pacientes mayores se puede encontrar en CCO 2008 Dic
● Cancer Care Ontario (CCO) mejores prácticas en revisión secundaria de patología oncológica: el cáncer
hematológico se puede encontrar en CCO 2014 Jun
● La guía de práctica clínica de Alberta Health Services (AHS) sobre la leucemia mieloide aguda se puede
encontrar en AHS 2018 Jun PDF
Directrices europeas
● Sociedad Alemana de Medicina Infantil y Adolescente (Deutsche Gesellschaft für Kinder- und
Jugendmedizin)/Sociedad de Oncología Pediátrica y Hematología (Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie
und Hämatologie)/Sociedad Alemana de Hematología y Oncología (Deutsche Gesellschaft für Hämatologie
und Onkologie) (DGKJ/GPOH) /DGHO) sobre la leucemia mieloide aguda en la infancia y la adolescencia se
puede encontrar en Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
2019 Mar PDF [Alemán]
● Las recomendaciones del panel de expertos de European LeukemiaNet sobre el diagnóstico y el

tratamiento de la leucemia mieloide aguda en adultos se pueden encontrar en Blood 2017 Jan
26;129(4):424 full text
● El documento de consenso de European LeukemiaNet sobre enfermedad residual mínima/medible en AML

se puede encontrar en Blood 2018 Mar 22;131(12):1275 texto completo
● Las directrices de práctica clínica de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) sobre el diagnóstico,
el tratamiento y el seguimiento de las leucemias mieloblásticas agudas en pacientes adultos se pueden
encontrar en Ann Oncol 2020 Jun;31(6):697 texto completo
● Las directrices de la Sociedad Alemana de Hematología y Oncología (AGIHO) sobre el diagnóstico de

infecciones fúngicas invasivas en hematología y oncología se pueden encontrar en Ann Oncol 2012
Apr;23(4):823 texto completo
● La guía de la Cuarta Conferencia Europea sobre Infecciones en la Leucemia (ECIL-4) sobre la prevención y el
tratamiento de la gripe en el trasplante de células madre hematopoyéticas y los pacientes con leucemia se
puede encontrar en Transpl Infect Dis 2013 Jun;15(3):219
● Las recomendaciones de la Tercera Conferencia Europea sobre Infecciones en la Leucemia (ECIL-3) sobre el
uso de marcadores biológicos para el diagnóstico de enfermedades fúngicas invasivas en pacientes
leucémicos y receptores de SCT hematopoyéticos se pueden encontrar en Bone Marrow Transplant 2012
Jun;47(6):846
● La guía de la Segunda Conferencia Europea sobre la Infección en la Leucemia (ECIL-2) sobre el manejo de
las infecciones por el virus del herpes simple, el virus de la varicela zoster y el virus de Epstein-Barr en
pacientes con neoplasias malignas hematológicas y después de un trasplante de células madre se puede
encontrar en Bone Marrow Transplant de mayo de 2009; 43(10):757 Texto completo de EBSCOhost
Pautas asiáticas
● La guía de la Asociación Médica China/Sociedad China de Hematología sobre el diagnóstico y el tratamiento

de la leucemia mielógena aguda recidivante y refractaria se puede encontrar en Zhonghua Xue Ye Xue Za
Zhi 2011 Dec;32(12):887 [Chino]
Directrices de América Central y del Sur
● Las directrices del proyecto Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia

Celular/Associação Médica Brasileira sobre el tratamiento de la leucemia mieloide aguda se pueden
encontrar en Rev Bras Hematol Hemoter 2016 Ene-Feb;38(1):58 texto completo
Revisar articulos
● la revisión se puede encontrar en BMJ 2021 Oct 6;375:n2026
● la revisión se puede encontrar en N Engl J Med 2015 Sep 17;373(12):1136
● la revisión de la estratificación y gestión del riesgo se puede encontrar en Am J Hematol 2018

Oct;93(10):1267
● se puede encontrar una revisión del diagnóstico y manejo basada en la genética molecular actual en
Cardiovasc Hematol Disord Drug Targets 2018;18(3):199
● se puede encontrar una revisión del manejo de la leucemia mieloide aguda recidivante o refractaria en
adultos en Br J Haematol 2018 Apr;181(1):27
● la revisión de los agentes dirigidos en el tratamiento se puede encontrar en Int J Mol Sci 2019 23 de abril;
20 (8): 1983 texto completo
● se puede encontrar una revisión de la inmunoterapia en el tratamiento en Blood Rev 2019 Mar;34:67
● la revisión de la enfermedad residual medible en el tratamiento se puede encontrar en APMIS 2019

May;127(5):337
● la revisión de los procesos epigenéticos en la LMA se puede encontrar en Front Genet 2019;10:133 texto
completo
● la revisión de la genómica y el diagnóstico se puede encontrar en J Clin Oncol 2017 Mar 20;35(9):934
● La revisión de la revisión de 2016 de la clasificación de neoplasias mieloides y leucemia aguda de la

Organización Mundial de la Salud se puede encontrar en Blood 2016 May 19;127(20):2391 texto
completo
● se puede encontrar una revisión de las mutaciones de FLT3 en AML en Leukemia 2019 Feb;33(2):299
texto completo
● se pueden encontrar revisiones de LMA y síndromes mielodisplásicos en adultos mayores en
⚬ Eur J Intern Med 2018 Dic;58:28

⚬ J Clin Oncol 2014 20 de agosto; 32 (24): 2541 texto completo
● revisiones sobre LMA/SMD familiar y neoplasias mieloides con predisposición de la línea germinal
⚬ cómo diagnosticar y manejar a las personas en riesgo de desarrollar neoplasias malignas mieloides
hereditarias se puede encontrar en Blood 2016 Oct 6;128(14):1800 full-text
⚬ se puede encontrar una revisión de la predisposición genética al síndrome mielodisplásico y la leucemia
mieloide aguda en niños y adultos jóvenes en Leuk Lymphoma 2016;57(3):520 texto completo
⚬ la reseña se puede encontrar en Front Oncol 2017;7:206 texto completo
● revisión de LMA pediátrica se puede encontrar en J Clin Oncol 2015 Sep 20;33(27):2949 texto completo
● se puede encontrar una revisión de las neoplasias mieloproliferativas en N Engl J Med 2017 Jun
1;376(22):2168
Búsqueda en MEDLINE
● para buscar en MEDLINE (leucemia mieloide aguda) con búsqueda específica (Consultas clínicas), haga clic
en terapia , diagnóstico o pronóstico
Información del paciente

● folleto sobre la leucemia mieloide aguda de Paciente Reino Unido
● información sobre la leucemia mieloide aguda de MacMillan Cancer Support
● folleto sobre AML citogenéticamente normal de Medline Plus
● folleto sobre el factor de unión central AML (CBF-AML) de Medline Plus
● folleto sobre el tratamiento de la leucemia mieloide aguda en adultos del Instituto Nacional del Cáncer
● folleto sobre el tratamiento de la AML infantil y otras neoplasias malignas mieloides del Instituto Nacional
del Cáncer
Referencias
Referencias generales utilizadas
1. Pollyea DA, Altman JK, Bhatt VR, et al. Leucemia mieloide aguda. Versión 1.2022. En: Directrices de práctica
clínica en oncología de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) (Directrices de NCCN). NCCN 2021 Dic
del sitio web de NCCN (se requiere registro gratuito)
2. Short NJ, Rytting ME, Cortés JE. Leucemia mieloide aguda. Lanceta. 18 de agosto de 2018;392(10147):593-
606
3. Döhner H, Estey E, Grimwade D, et al. CD Bloomfield. Diagnóstico y manejo de la LMA en adultos:

recomendaciones del ELN de 2017 de un panel internacional de expertos. Sangre. 2017 26 de enero; 129
(4): 424-447 texto completo
Recomendación Sistemas de calificación utilizados
● Grados de recomendación de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO)
⚬ grados de recomendación
– Grado A: fuerte evidencia de eficacia con un beneficio clínico sustancial, muy recomendable
– Grado B: evidencia fuerte o moderada de eficacia pero con beneficio clínico limitado, generalmente
recomendado
– Grado C: evidencia insuficiente de la eficacia o el beneficio que no compensa el riesgo o las
desventajas (eventos adversos, costos, etc.), opcional
– Grado D: evidencia moderada en contra de la eficacia o de resultados adversos, generalmente no
recomendado
– Grado E: fuerte evidencia en contra de la eficacia o de un resultado adverso, nunca recomendado
⚬ niveles de evidencia
– Nivel I: evidencia de ≥ 1 ensayo controlado aleatorizado grande de buena calidad metodológica (bajo
potencial de sesgo) o metanálisis de ensayos aleatorizados bien realizados sin heterogeneidad
– Nivel II: ensayos aleatorios pequeños o ensayos aleatorios grandes con sospecha de sesgo (menor
calidad metodológica) o metanálisis de tales ensayos o de ensayos con heterogeneidad demostrada
– Nivel III - estudios prospectivos de cohortes
– Nivel IV: estudios de cohortes retrospectivos o estudios de casos y controles
– Nivel V: estudios sin grupo de control, informes de casos, opiniones de expertos
⚬ Referencia: Guía de práctica clínica de la ESMO para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la

leucemia mieloide aguda en pacientes adultos ( Ann Oncol 2020 Jun;31(6):697 texto completo )
● Categorías de evidencia y consenso de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN)
⚬ Categoría 1: según evidencia de alto nivel, existe un consenso uniforme de NCCN de que la intervención
es apropiada
⚬ Categoría 2A: según la evidencia de nivel más bajo, existe un consenso uniforme de la NCCN de que la
intervención es apropiada
⚬ Categoría 2B: según la evidencia de nivel más bajo, hay consenso de NCCN de que la intervención es
apropiada
⚬ Categoría 3: con base en cualquier nivel de evidencia, existe un gran desacuerdo en la NCCN acerca de
que la intervención es apropiada
⚬ Referencia - Categorías de evidencia y consenso de la NCCN
Sistema de clasificación de recomendaciones sintetizadas para contenido de DynaMed
● El equipo de DynaMed monitorea sistemáticamente la evidencia clínica para proporcionar continuamente

una síntesis de la evidencia relevante más válida para respaldar la toma de decisiones clínicas (ver
Metodología basada en evidencia de 7 pasos ).
● Las recomendaciones de las guías resumidas en el cuerpo de un tema de DynaMed se proporcionan con el
sistema de clasificación de recomendaciones utilizado en las guías originales y permiten a los usuarios ver
rápidamente dónde concuerdan las guías y dónde difieren entre sí y con la evidencia actual.
● En el contenido de DynaMed, sintetizamos la evidencia actual, las pautas actuales de las principales
autoridades y la experiencia clínica para brindar recomendaciones que respalden la toma de decisiones
clínicas en la sección Descripción general y recomendaciones .
● Utilizamos el Grado de Evaluación, Desarrollo y Evaluación de Recomendaciones (GRADE) para clasificar

las recomendaciones sintetizadas como Fuertes o Débiles.
⚬ Las recomendaciones sólidas se usan cuando, según la evidencia disponible, los médicos (sin conflictos
de intereses) tienen un alto grado de confianza de que las consecuencias deseables (beneficios para la
salud, reducción de costos y cargas) superan las consecuencias indeseables (daños, costos, cargas) .
⚬ Las recomendaciones débiles se utilizan cuando, con base en la evidencia disponible, los médicos
creen que las consecuencias deseables e indeseables están finamente equilibradas, o existe una
incertidumbre apreciable sobre la magnitud de las consecuencias esperadas (beneficios y daños). Las
recomendaciones débiles se utilizan cuando los médicos no están de acuerdo con los juicios sobre
beneficios y daños relativos, o tienen una confianza limitada en sus juicios. Las recomendaciones
débiles también se usan cuando el rango de valores y preferencias del paciente sugiere que es probable
que los pacientes informados tomen decisiones diferentes.
● Las recomendaciones sintetizadas de DynaMed (en la sección Resumen y recomendaciones ) se

determinan con una metodología sistemática:
⚬ Las recomendaciones son redactadas inicialmente por editores clínicos (incluidos ≥ 1 con experiencia
metodológica y ≥ 1 con experiencia en el dominio del contenido) conscientes de la mejor evidencia
actual sobre beneficios y daños, y las recomendaciones de las guías.
⚬ Las recomendaciones están redactadas para que coincidan con la fuerza de la recomendación. Las
recomendaciones fuertes usan frases de "debería hacer", o frases que implican una expectativa de
realizar la acción recomendada para la mayoría de los pacientes. Las recomendaciones débiles utilizan
frases como "considerar" o "sugerido".
⚬ Las recomendaciones se etiquetan explícitamente como Recomendaciones fuertes o
Recomendaciones débiles cuando un grupo calificado ha deliberado explícitamente sobre hacer tal
recomendación. La deliberación del grupo puede ocurrir durante el desarrollo de la guía. Cuando la
deliberación del grupo ocurre a través de grupos iniciados por DynaMed Team:
– Las preguntas clínicas se formularán utilizando el marco PICO (Población, Intervención,
Comparación, Resultado) para todos los resultados de interés específicos de la recomendación que
se desarrollará.
– Se realizarán búsquedas sistemáticas para cualquier pregunta clínica donde las búsquedas
sistemáticas aún no se hayan completado a través del desarrollo de contenido de DynaMed.
– La evidencia se resumirá para la revisión del panel de recomendaciones, incluido para cada
resultado, la importancia relativa del resultado, los efectos estimados que comparan la intervención
y la comparación, el tamaño de la muestra y la calificación de calidad general para el cuerpo de
evidencia.
– Los miembros del panel de recomendaciones se seleccionarán para incluir al menos 3 miembros que
juntos tengan suficiente experiencia clínica en los temas pertinentes a la recomendación, experiencia
metodológica para la evidencia que se está considerando y experiencia en el desarrollo de guías.
– Todos los miembros del panel de recomendación deben revelar cualquier posible conflicto de
intereses (profesional, intelectual y financiero) y no serán incluidos en el panel específico si existe un
conflicto significativo para la recomendación en cuestión.
– Los miembros del panel harán recomendaciones Fuertes si y solo si hay un acuerdo consistente
con un alto nivel de confianza en la probabilidad de que las consecuencias deseables superen las
consecuencias indeseables en la mayoría de los valores y preferencias esperados del paciente. Los
miembros del panel harán recomendaciones Débiles si existe una confianza limitada (o una
evaluación inconsistente u opiniones discrepantes) de que las consecuencias deseables superan las
consecuencias indeseables en la mayoría de los valores y preferencias esperados del paciente. No se
hará ninguna recomendación si no hay suficiente confianza para hacer una recomendación.
– Todos los pasos de este proceso (incluidos los resúmenes de evidencia que se compartieron con el
panel y la identificación de los miembros del panel) serán transparentes y accesibles para respaldar
la recomendación.
⚬ Las recomendaciones son verificadas por ≥ 1 editor con experiencia metodológica, que no participa en
la redacción o el desarrollo de recomendaciones, con confirmación explícita de que las
recomendaciones Fuertes están respaldadas adecuadamente.
⚬ Las recomendaciones se publican solo después de que se establece el consenso con acuerdo en la
redacción y la fuerza de la recomendación por parte de todos los editores.
⚬ Si no se puede llegar a un consenso, la recomendación se puede publicar con una anotación de
"comentario disidente" y el comentario disidente se incluye en los detalles del tema.
⚬ Si las recomendaciones se cuestionan durante la revisión por pares o la publicación posterior por parte
de una persona calificada, o si se justifica una reevaluación en función de la nueva información
detectada a través de la vigilancia sistemática de la literatura, la recomendación está sujeta a una
revisión interna adicional.
Proceso editorial de DynaMed
● Los temas de DynaMed son creados y mantenidos por el equipo editorial y el proceso de DynaMed .
● Todos los miembros del equipo editorial y los revisores han declarado que no tienen intereses financieros
ni de otro tipo relacionados con este tema, a menos que se indique lo contrario.
● El contenido de DynaMed incluye actualizaciones de cambio de práctica, con el apoyo de nuestros socios,
McMaster University y F1000.
Agradecimientos especiales
En nombre del Colegio Americano de Médicos

● Barbara Turner, MD, MSEd, MACP, editora adjunta de ACP, Clinical Decision Resource,
como parte de la colaboración ACP-EBSCO Health, administró la revisión por pares de
ACP de la sección de Descripción general y recomendaciones y el contenido clínico
relacionado en este tema.
● Los temas de DynaMed se escriben y editan a través de los esfuerzos de colaboración de las personas
mencionadas anteriormente. Los editores adjuntos, los editores de sección y los editores de temas están
activos en la práctica médica clínica o académica. Los editores de recomendaciones participan activamente
en el desarrollo y/o evaluación de las guías.
● Definiciones de funciones del equipo editorial
Los editores de temas definen el alcance y el enfoque de cada tema formulando un

Acute Myeloid Leukemia (AML)

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Acute Myeloid Leukemia (AML)

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1/9/22, 17:28 Acute Myeloid Leukemia (AML)

Leucemia mieloide aguda (LMA)

● La AML es una colección de trastornos malignos heterogéneos de células madre hematopoyéticas

⚬ LMA con anomalías genéticas recurrentes

● Los factores de riesgo para la AML incluyen

⚬ cualquiera ≥ 1 de las siguientes anomalías citogenéticas recurrentes clonales, independientemente del

⚬ sarcoma mieloide (enfermedad extramedular aislada), independientemente del porcentaje de blastos

● Clasifique la AML en subtipos según la combinación de antecedentes, histopatología con

● considere la encapsulación liposomal de daunorrubicina y citarabina para pacientes < 60 años (

● Terapia posterior a la inducción:

⚬ La evaluación de seguimiento de la médula ósea generalmente se realiza de 21 a 28 días (después de

– Después de la inducción con citarabina en dosis estándar:

– Después de la inducción con citarabina en dosis estándar:

● Si hay enfermedad residual:

⚬ Considere una terapia adicional para intentar la inducción de la remisión, o un alotrasplante de

● Terapia posterior a la remisión:

ninguna consolidación, alguna consolidación o un curso recomendado de consolidación; para

Manejo de la enfermedad recidivante o refractaria

● Considere la inscripción en un ensayo clínico como la estrategia de manejo preferida ( Recomendación

● Manejo de la enfermedad refractaria primaria:

– trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (TPH) (preferiblemente en el contexto de un

● Manejo de la enfermedad recidivante:

● Manejo de la leucemia mieloide aguda (LMA) en recaída o refractaria

● Leucemia promielocítica aguda (LPA)

● Leucemia mieloide crónica (LMC)

● la proliferación de blastos mieloides en la médula ósea conduce al deterioro de la hematopoyesis normal,

lo que resulta en pancitopenia, leucostasis y complicaciones posteriores ( 2 , Cells 2020 Oct

● leucemia mielógena aguda

● leucemia aguda no linfocítica (LLNA)

● leucemia mieloblástica aguda

● leucemia granulocítica aguda

● leucemia mielocítica aguda

● leucemia monocítica aguda

● Clasificación de 2016 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de LMA y neoplasias relacionadas

⚬ LMA con anomalías genéticas recurrentes

– LMA con t(8;21)(q22;q22.1); EJECUTARX1 - EJECUTARX1T1

– AML (megacarioblástica) con t(1;22)(p13.3;q13.3); RBM15 - MKL1

⚬ AML con cambios relacionados con mielodisplasia (MDS) (AML-MRC)

– antecedentes de síndrome mielodisplásico (MDS) o trastorno mielodisplásico/mieloproliferativo

● cariotipo complejo (≥ 3 anomalías no relacionadas)

⚬ neoplasias mieloides relacionadas con la terapia 3

● típicamente después de la exposición a los inhibidores de la topoisomerasa II

– LMA, mínimamente diferenciada

⚬ sarcoma mieloide (enfermedad extramedular)

– mielopoyesis anormal transitoria

⚬ leucemias agudas de linaje ambiguo

– leucemia aguda indiferenciada

⚬ Referencia - Sangre 2016 19 de mayo; 127 (20): 2391 texto completo

● Subclasificación de la OMS de 2016 de neoplasias mieloides con predisposiciones de la línea germinal

– LMA con mutación CEBPA de línea germinal

⚬ neoplasias mieloides con predisposición germinal y trastornos plaquetarios preexistentes

– neoplasias mieloides con mutación germinal en RUNX1

⚬ neoplasias mieloides con predisposición germinal y otras disfunciones orgánicas

– neoplasias mieloides con mutación de línea germinal GATA2

⚬ Referencia - Sangre 2016 19 de mayo; 127 (20): 2391 texto completo

● 3 subtipos genómicos adicionales con impacto pronóstico en análisis de cohortes de 3 ensayos

⚬ más de la mitad de los casos son en pacientes ≥ 65 años

VIGILANCIA BASADA EN LA POBLACIÓN : PDF

– 5.2 per 100,000 men

⚬ age-adjusted incidence by age

– 20.1 per 100,000 persons in adults ≥ 65 years old

⚬ age-adjusted incidence by race

– 4.4 per 100,000 persons in White persons

– 3.7 per 100,000 persons in Black persons