CASO CLÍNICO

DANIELA CAIMINAGUA
PRESENTACIÓN DEL CASO

• Paciente de 17 años de edad, antecedente de leucemia mieloide aguda m3

diagnosticada en agosto de 2015, desde hace 3 meses en terapia de
mantenimiento (sin actividad de la enfermedad, con pcr negativo para pml
rarα), acude a urgencias por decaimiento, cefalea, y petequias en miembros
inferiores. Ha presentado desde hace 5 días su período menstrual en cantidad
abundante (8 toallas sanitarias “nocturnas” empapadas).
• Al ef: ta: 80/50, fc 115 fr 26, saturación 86% al aire ambiente, petequias
diseminadas en todo el cuerpo, boca hematomas en lengua, estigmas de
epistaxis en fosas nasales. cardiopulmonar normal, abdomen suave,
depresible, no doloroso, extremidades llenado capilar mayor a 3segs.
LISTA DE PROBLEMAS
• Leucemia mieloide aguda m3
• Decaimiento
• Cefalea
• Petequias en miembros inferiores.
• Ha presentado desde hace 5 días su período menstrual en cantidad abundante (8 toallas sanitarias
“nocturnas” empapadas).
• Hipotensión
• SO disminuida
• Petequias diseminadas en todo el cuerpo,mHematomas en lengua, Estigmas de epistaxis en fosas
nasals
• Llenado capilar mayor a 3segs, Leucopenia, Promielocitos 60%, Neutrofilia, Linfopenia,
Monocitosis
• Anemia normocítica normocrómica
• Hcto aumentado
• Trombocitopenia
• TP alargado
• TTP alargado
EXAMENES

• Leucocitos 30450cel/ul
• Frotis de sangre periférica se aprecian promielocitos 60%, segmentados
10%, linfocitos 15% cayados 5% monocitos 10%
• Hb: 5,5gr/dl
• Hcto: 16,6%
• Vcm: 70fl
• Mch: 25pg
• Plaquetas 25000/ul
• TP 19seg
• TTP 60seg.
PREGUNTAS

• Para considerar el cuadro cómo coagulación intravascular diseminada

qué exámenes solicitaría?
La coagulación intravascular diseminada (CID; también llamada coagulopatía
de consumo y síndrome de desfibrinación), es un proceso que puede causar
trobosis y hemorragia; forma parte de una de las complicaciones más graves
secundario a una transfusión que puede causar la muerte del paciente. Esto
ocurre al transfundir hematíes frente a los receptores que presenta anticuerpos
generalmente frente al grupo ABO o Rh, produciendo una hemólisis
inmediata y muy grave generando IRA; el paciente cursa con dolor lumbar,
escalofríos, hematuria, shock y muerte.
Otra de las causas se asocia a la leucemia promielocítica aguda
 Agudo
Crónico
Parámetros (decompensated)
(compensated) CID
CID
Conteo de plaquetas Reducido Variable

Tiempo de Protrombina TP Prolongado Normal

Tiempo de tromboplastina parcial

Prolongado Normal
activada TTP

Normal to slightly
Tiempo de Trombina Prolongado
prolonged

Fibrinógeno en plasma Reducido Normal to elevado

Factor V en plasma Reducido Normal

Factor VIII en plasma Reducido Normal

Productos de degradación de
Elevado Elevado
fibrina

Dímero-D Elevado Elevado

• Cuál es la enfermedad desencadenante del trastorno de
coagulaciòn actual?
Una de las consecuencias más comunes de la leucemia
mielocítica aguda M3 o Promielocítica es CID; provocado por
masas de células malignas en la MO provocando coagulopatía
severa, los promielocitos son células inmaduras que infiltran la
MO.
• Recomendaria transfusión. ¿Qué transfundiría? Explique
el por qué de cada elemento transfundido, el orden de los
mismos y la manera de transfundirles.
En esta paciente está indicado las transfusiones de componentes
sanguíneos ya que presenta una disminución de los mismos y
Hb está por debajo de una fracción límite; está indicado
transfundir cuando el paciente presenta una hemoglobin menor
a 7-8 g/dL.
Se recomiendo en esta paciente hidratación agresiva IV para
contrarrestar el cuadro, seguido de transfusion sanguínea, con
un concentrado eritrocitario, se recomiendo la transfusion de
plaquetas en pacientes con <50000mcro/L u este paciente entra
en este rango recomendando 1U por cada 10 kg de peso.
CASO CLÍNICO 2

• Paciente de 57 años de edad sexo masculino, antecedente de fibrilación auricular no valvular, recibe
warfarina desde hace 2 años. Su INR usual es 2-3. Acude por hematuria de 15 días de evolución. Ef:
ta: 110/70, fc 90, saturacion 92%. Ef sin novedades.
• Leucocitos 13500
• Neutrófilos 9800
• Linfocitos 4000
• Hb 9gr/dl, hcto 28%
• Vcm 55fl
• Mch 22pg
• Plaquetas 450000
• TP: 33
• INR2,8
• TTP35.
LISTA DE PROBLEMAS

• Edad
• Antecedente de Fibrilación auricular no valvular
• Hematuria
• Leucocitosis
• Neutrofilia
• Anemia microcítica hipocrómica
• TP: prolongado (normal 12-15s)
CUESTIONARIO

• ¿Aplicando las escalas apropiadas para fibrilación auricular no

valvular, el paciente debe recibir anticoagulación o no?
• No debe recibir anticoagulación porque al evaluar la escala
CHA2DS2-VASc, con los datos de la historia clínica el paciente no
presenta una puntuación mayor a 1 para recibir anticoagulantes por
riesgo de tromboembolia; según la ACC/AHA/ESC el paciente no
debería recibir nada o un antiagregante plaquetario (aspirina) como
prevención.
• ¿Qué medidas se deben tomar por el sangrado del paciente, justifique
cada acción tomada?
• Si debe transfundirse ¿qué es lo que transfundiría y cómo lo haría?

• Plasma fresco congelado: Para reponer factores de la coagulación puede

usarse una dosis de 10 a 20 mL/kg, capaz de aumentar la concentración de
factores en un 20% inmediatamente después de la infusión. Para monitorear
el tratamiento se usan el tiempo de protrombina, el tiempo parcial de
tromboplastina activada y pruebas para factores específicos. Una vez
descongelado, debe ser transfundido en las 24 h siguientes si se usa como
fuente de factores lábiles. No se requieren pruebas de compatibilidad, pero
debe proceder de sangre con compatibilidad ABO. Se administra con filtros
estándar.

• Complejo de protrombina (CCP): dosis de 25-30 UI/kg, se debe tomar en

cuenta el INR inicial para calcular la dosis. La dosis en bolo máxima
recomendada no debe exceder un máximo de 5,000 UI de FIX. La corrección
del trastorno de la hemostasia inducido por los antagonistas de la vitamina K
se produce a los 30 minutos posteriores a la administración y persistirá
durante seis a ocho horas aproximadamente. Siempre se recomienda la
administración de la vitamina K, sin importar la dosis de CCP para un efecto
más rápido.
DETERMINACIÓN DE GRUPOS
SANGUÍNEOS
HEMOCOMPONENTES
SANGUÍNEOS
• No ha sido separada en sus diferentes componentes.
• Una unidad tiene un volumen de 450 a 500 mL y es recolectada en una solución
con anticoagulante y conservante.
• El hematócrito (Ht) de cada unidad se corresponde con el Ht del donante (como
mínimo, 38%).
• Su indicación fundamental es el tratamiento de pacientes con hemorragia activa
que presenten una pérdida sostenida de más de 25% de su volumen sanguíneo total
y que puedan llegar a sufrir choque hemorrágico. Dosis y administración. En el
adulto, una unidad de sangre total aumenta el Ht en un 3 a 4% y la hemoglobina
(Hb) en 1 g/dL. En pacientes pediátricos, la transfusión de 8 mL/kg puede
proporcionar un aumento de la Hb de aproximadamente 1 g/dL. La velocidad de
infusión depende del estado clínico del paciente, pero por razones de seguridad, su
tiempo de administración no debe ser mayor de 4 h.
CONCENTRADO DE GLÓBULOS
ROJOS
• Son preparados a partir de una unidad de sangre total tras la
extracción de unos 200 a 250 mL de plasma. También se pueden
obtener por procedimientos de aféresis, aunque no es lo habitual. La
capacidad de transporte de oxígeno igual a la de sangre total, dado que
contiene el mismo número de GR por unidad. Su principal indicación
es el tratamiento de la anemia aguda y crónica en pacientes que
únicamente necesitan un aumento de la capacidad de transporte de
oxígeno y de la masa celular. Dosis y administración. La dosis
depende de la clínica del paciente. En ausencia de hemorragia o
hemólisis, en el adulto una unidad de GR eleva la concentración
media de Hb en un 1 g/dL, y el Ht en un 3%.
GLÓBULOS ROJOS POBRES EN
LEUCOCITOS
• Deben contener < 5x 106 leucocitos/unidad y retener el 85% de los
GR originales. La reducción del número de leucocitos se obtiene con
filtros especiales para disminuir el riesgo de reacciones
postransfusionales no hemolíticas. Se ha demostrado que los
leucocitos son responsables de la aparición de aloinmunización frente
a los antígenos HLA y que los anticuerpos dirigidos frente a los
antígenos leucocitarios están implicados en muchas reacciones
febriles recurrentes.
• Los pacientes con reacciones febriles graves y recurrentes deben
recibir componentes con reducción del número de leucocitos.
GLÓBULOS ROJOS
CONGELADOS:
• Se obtienen a partir de una unidad de GR a la que se añade glicerol, que actúa
como crioprotector, antes de proceder a su congelación a una temperatura de –65 a
–200 °C, a la que se pueden almacenar durante períodos de hasta 10 años. En el
momento de usarlos se descongelan, se elimina el glicerol por lavado y luego se
reconstituyen con solución salina fisiológica hasta alcanzar un Ht del 70 a 80%;
después de esto se pueden guardar a la temperatura de conservación de los GR (1 a
6 °C) durante no más de 24 h. Con esta técnica se pueden conservar unidades de
GR con fenotipos raros o destinadas a transfusión autóloga.
• Sus indicaciones básicas:
– Sensibilización a antígenos eritrocitarios, las autotransfusiones y la reserva de grupos
raros para casos de emergencias.
– Se administran a través de filtros.
CONCENTRADOS DE
PLAQUETAS:
• Concentrados de varios donantes
• Se preparan por centrifugación a partir de una unidad de sangre total. Una unidad
debe contener al menos 5,5x1010 plaquetas en un volumen de plasma de
aproximadamente 50 a 70 mL, que permita mantener un pH > 6,2 durante el
almacenamiento. El tiempo de transfusión no debe superar las 4 h. Su uso es muy
controvertido. La decisión depende de la causa de la hemorragia, del estado clínico
del paciente y del número y función de las plaquetas circulantes. Algunas
indicaciones incluyen el tratamiento de hemorragias causadas por trombocitopenia
con un recuento < 50 000/L o en pacientes con plaquetas que funcionan
anormalmente, por causas congénitas o adquiridas; la prevención de hemorragias
durante la cirugía o ciertos procedimientos invasores en pacientes con recuentos de
plaquetas < 50 000/L, y la profilaxis en pacientes con recuentos < 5 000 a 10 000/L
asociados a aplasia medular o hipoplasia debida a quimioterapia o invasión tumoral
• Plaquetas de un solo donante
• Se obtienen mediante un procedimiento de aféresis. Una unidad
contiene 3 x1011 plaquetas con un volumen medio de 200 a 300 mL.
Están indicadas en pacientes que no responden a las plaquetas de
varios donantes debido a inmunización HLA, y en pacientes que no
son refractarios, con el propósito de reducir la exposición al donante.
Dosis y administración. Una unidad suele incrementar el recuento en
30 000 a 60 000/L en un hombre de 70 kg. De preferencia, deben
administrarse plaquetas procedentes de sangre con compatibilidad
ABO
CONCENTRADOS DE
GRANULOCITOS
• Son preparados por procedimientos de aféresis o centrifugación. Cada unidad
contiene ≥ 1,0 X 1010 granulocitos y cantidades variables de linfocitos, plaquetas y
GR, suspendidos en 200 a 300 mL de plasma. Los granulocitos deben almacenarse
a temperaturas de 20 a 24 °C y transfundirse no más de 24 h después de su
recolección. Actualmente su uso es poco frecuente. Para decidir su administración,
los pacientes deben cumplir los siguientes criterios:
• Neutropenia (recuento de granulocitos < 500/L)
• Fiebre de 24 a 48 h que no responde a los antibióticos apropiados o sepsis
bacteriana que no responde a los antibióticos apropiados u otros tratamientos
• Médula ósea con hipoplasia mieloide y posibilidades razonables de recuperación
de la médula ósea.
• No se recomienda la transfusión profiláctica