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The Journal of Pain, Vol 22, No 9 (septiembre), 2021: págs.

1015­1039 Disponible en línea en www.jpain.org y www.sciencedirect.com

Artículo de enfoque

Intervenciones no quirúrgicas para la estenosis espinal lumbar

Conducir a la claudicación neurogénica: una práctica clínica
Guía

Andre Bussieres,* , y Carolina Cancelliere,z Carlo Ammendolia,x Christine M. Comer,{ Fadi Al Zoubi,║ Claude­Edouard
Ch^atillon,# Greg Chernish,** James M Cox,yy {{ Andree­Anne Marchand, ║║ Jordan A Gliedt,zz Danielle €

Tomkins­Lane,## Julie O'Shaughnessy,*** Steven Passmore,yyy Michael J. Haskett,xx Rikke Kruger Jensen, Christy
Schneider,zzz,xxx Peter Shipka,{{{ Gregory Stewart ,║║║ Kent Stuber,###, **** Albert Yee,yyyy y
Joseph Ornelaszzzz,xxx, en colaboración con Canadian Chiropractic

Iniciativa de directrices en colaboración con Bone and Joint Canada

*
Escuela de Medicina Física y Terapia Ocupacional, Universidad McGill, Montreal, Quebec, Canadá
y
Departamento de Quiropráctica, Universit e du Qu ebec a Trois­Rivi eres, Quebec, Canadá
z
Facultad de Ciencias de la Salud, Instituto de Tecnología de la Universidad de Ontario, Oshawa, Canadá
X
Facultad de Medicina, Universidad de Toronto y Hospital Mount Sinai, Ontario, Canadá
{ Leeds Community Healthcare NHS Trust, Leeds, Reino Unido/Facultad de Medicina, Universidad de Leeds, Reino Unido ║Departamento de
Ciencias de la Rehabilitación, Universidad Politécnica de Hong Kong, Hung Hom, Hong Kong
#
CIUSSS MCQ CHAUR, Trois­Rivieres, Quebec, Canadá
**Medicina familiar en la Universidad de Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canadá yyPráctica
privada, Fort Wayne, Indiana zzDepartamento
de Neurocirugía, Facultad de Medicina de Wisconsin, Milwaukee, Wisconsin xxPráctica privada,
Halifax, Nueva Escocia, Canadá
{{NIKKB y Departamento de Ciencias del Deporte y Biomecánica Clínica, Universidad del Sur de Dinamarca, Dinamarca
║║Departamento de Quiropráctica, Universit e du Qu ebec a Trois­Rivi eres, Quebec, Canadá
##Departamento de Salud y Educación Física, Universidad Mount Royal, Calgary, Canadá
***Departamento de Quiropráctica, Universit e du Qu ebec a Trois­Rivi eres, Quebec, Canadá
yyyFacultad de Kinesiología y Gestión de Recreación, Universidad de Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canadá
zzzDepartamento de Terapia Física, Universidad de Pittsburgh, Pensilvania
xxxCiencias clínicas y traslacionales Instituto, Universidad de Pittsburgh, Pensilvania
{{{Consultorio privado, Saint Albert, Alberta, Canadá
║║║Consultorio privado, Winnipeg, Manitoba, Canadá
###Canadian Memorial Chiropractic College, Toronto, Ontario, Canadá

Descripción: Nuestro objetivo fue desarrollar una guía basada en evidencia para el tratamiento no
quirúrgico de pacientes con estenosis de la columna lumbar que causa claudicación neurogénica.
Utilizando el enfoque GRADE, el panel de directrices multidisciplinarios de 20 miembros basó
recomendaciones en evidencia de una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios y revisiones
sistemáticas publicadas hasta junio de 2019, o en el consenso de expertos si no se pudieron identificar
ensayos. Se realizó un seguimiento de la literatura hasta octubre de 2020. Los resultados clínicos
evaluados incluyeron dolor, discapacidad y capacidad para caminar. Esta guía proporciona
recomendaciones actualizadas de 2 guías anteriores (Sociedad Norteamericana de la Columna Vertebral,
Autoridad Sanitaria Danesa) basadas en la mejor evidencia disponible. La implementación de las
recomendaciones emitidas en esta guía debería ayudar a los médicos a brindar una atención más
consistente y puede ayudar a mejorar los resultados de los pacientes y del sistema de atención médica.
esta directriz. Se informaron tres conflictos de intereses para este estudio (J.
C. es el desarrollador de la mesa Cox Flexion­Distraction utilizada para tratar afecciones de la columna
lumbar; CA y MJS publicaron ECA sobre el tratamiento del LSS); Estos miembros del panel se abstuvieron
de votar sobre recomendaciones relacionadas.
Dirija las solicitudes de reimpresión a Andre Bussi eres, DC, PhD, Escuela de Terapia Física y Ocupacional,
Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad McGill, 3630 Promenade Sir­William­Osler,
Hosmer House, Room 205 Montreal, Quebec, Canadá H3G 1Y5. Correo electrónico: André.
bussieres@mcgill.ca, Andre.bussieres@uqtr.ca 1526­5900/$36.00 © 2021 El(los) autor(es). Publicado por
Elsevier Inc. en nombre de la Asociación Estadounidense para el
Estudio del Dolor, Inc.
Este es un artículo de acceso abierto bajo la licencia CC BY­NC­ND (http://creativecommons.org/licenses/
by­nc­nd /4.0/) https://doi.org/10.1016/j.jpain.2021.03.147

Divulgaciones: La financiación para esta guía fue proporcionada por la Fundación Canadiense de
Investigación Quiropráctica. Las opiniones del organismo financiador no han influido en el contenido de la
directriz. Todos los participantes involucrados en el proceso completaron un formulario de divulgación o
declaración de conflicto de intereses.

1015
Machine Translated by Google

1016 El diario del dolor Tratamientos no quirúrgicos para la estenosis espinal lumbar

****Centro de Ciencias de la Salud Sunnybrook, Toronto, Ontario

yyyyGestión de sistemas de salud, Universidad Rush, Chicago, Illinois
zzzzInstituto Americano de la Cadera, Des Plaines, Illinois

Resumen: La estenosis espinal lumbar (LSS) que causa claudicación neurogénica (CN) es cada vez más común en una población
que envejece y puede asociarse con síntomas significativos y limitaciones funcionales. Desarrollamos esta guía para presentar la
evidencia y proporcionar recomendaciones clínicas.
sobre el tratamiento no quirúrgico de pacientes con LSS que causa NC. Utilizando el enfoque GRADE, un panel de directrices
multidisciplinarios basó recomendaciones en evidencia de una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios y revisiones
sistemáticas publicadas hasta junio de 2019, o consenso de expertos. El
literatura monitoreada hasta octubre de 2020. Los resultados clínicos evaluados incluyeron dolor, discapacidad, calidad
de vida y capacidad para caminar. El público objetivo de esta guía incluye a todos los médicos, y la población de pacientes objetivo
incluye adultos con LSS (congénito y/o adquirido, en receso lateral o central).
canal, con o sin dolor lumbar, con o sin espondilolistesis) que causa NC. Las directrices
El panel desarrolló 6 recomendaciones basadas en ensayos controlados aleatorios y otras 5 basadas en
consenso profesional, resumido en 3 recomendaciones generales: (Calificación: todas las declaraciones son
recomendaciones condicionales/débiles) Recomendación 1. Para pacientes con LSS que causa NC, los médicos
y los pacientes pueden seleccionar inicialmente terapias no farmacológicas de atención multimodal con educación,
asesoramiento y cambios en el estilo de vida, técnicas de cambio de comportamiento junto con ejercicio en el hogar, terapia manual
y/o rehabilitación (evidencia de calidad moderada), acupuntura tradicional en un ensayo
(evidencia de muy baja calidad) y rehabilitación postoperatoria (programa supervisado de ejercicios
y/o materiales educativos que fomenten la actividad) con terapia cognitivo­conductual 12 semanas después de la cirugía (evidencia
de baja calidad). Recomendación 2. En pacientes LSS que causan NC, médicos y pacientes
−
Se puede considerar un ensayo con inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina o antidepresivos tricíclicos.
(evidencia de muy baja calidad). Recomendación 3. Para los pacientes con LSS que causan NC, recomendamos no
el uso de las siguientes terapias farmacológicas: antiinflamatorios no esteroides, metilcobalamina, calcitonina, paracetamol, opioides,
relajantes musculares, pregabalina (consensuada), gabapenestaño (de muy baja calidad) e inyecciones epidurales de esteroides
(alta ­evidencia de calidad).
Perspectiva: Esta guía, sobre la base de una revisión sistemática de la evidencia sobre los tratamientos no quirúrgicos.
tratamiento de la estenosis de la columna lumbar, proporciona recomendaciones desarrolladas por un equipo multidisciplinario
panel de expertos. El tratamiento no quirúrgico seguro y eficaz de la estenosis de la columna lumbar debe ser una prioridad.
base de un plan de atención adaptado al individuo y al tipo de tratamiento involucrado, y multimodal
Se recomienda tener cuidado en la mayoría de las situaciones.

© 2021 El autor (es). Publicado por Elsevier Inc. en nombre de la Asociación de Estados Unidos para el Estudio de
Pain, Inc. Este es un artículo de acceso abierto bajo la licencia CC BY­NC­ND.
(http://creativecommons.org/licenses/by­nc­nd/4.0/)
Palabras clave: Guía de práctica, estenosis de columna lumbar, claudicación neurogénica, manejo de la enfermedad.
tratamiento no quirúrgico, rehabilitación.

Fondo asociado con espondilolistesis degenerativa o

escoliosis.10,69,75 El LSS sintomático se describe típicamente como
El dolor espinal sigue siendo la principal causa de discapacidad
claudicación neurogénica (NC), caracterizada por síntomas unilaterales
global.17 La estenosis espinal lumbar (LSS), una causa frecuente
o bilaterales en las nalgas, muslos o pantorrillas (dolor,
del dolor crónico de espalda y piernas, se asocia con discapacidad
calambres, dolor o problemas sensoriales/de equilibrio con parestesia,
significativa y limitaciones funcionales. El significado
entumecimiento y debilidad) precipitados por estar de pie o caminando
Las estimaciones de prevalencia de LSS basadas en diagnósticos
por períodos prolongados y que se alivian al sentarse,
clínicos o radiológicos varían entre el 11% y el 38% en el país.
flexión lumbar y acostado.64,122 Dolor lumbar
población general (edad media 62 años, rango de edad 19­93), 15
(LBP) puede o no estar presente con NC.69 Estos individuos sintomáticos
al 25% en atención primaria y del 29 al 32% en atención secundaria
reportan una limitación significativa para caminar.
poblaciones.61 La prevalencia y la carga económica
capacidad que afecta su capacidad para participar en actividades
asociados con LSS aumenten dramáticamente dado el envejecimiento
recreativas y sociales, todo lo cual conduce a una importante
de la población.30,31,123
impacto emocional en sus vidas.4,92,96
La estenosis espinal lumbar (LSS) es comúnmente un proceso
Las decisiones diagnósticas requieren juicios complejos que
degenerativo que causa el estrechamiento de la médula espinal central.
integrar imágenes avanzadas y hallazgos clínicos junto con
canal, recesos laterales o agujero intervertebral (o un
con conocimiento del curso clínico del paciente.4,30 Criterios de
combinación de los mismos), comprimiendo progresivamente
clasificación clínica para identificar pacientes con LSS
Estructuras neurovasculares en el canal o agujero espinal.
que causan NC incluyen edad superior a 60 años, positivo 30 segundos
La estenosis espinal lumbar se puede clasificar como adquirida.
prueba de extensión, prueba de pierna estirada negativa, dolor en ambas
o congénito (del desarrollo) o ambos y puede ser
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Bussieres et al.
piernas y el dolor en las piernas se alivia al sentarse, inclinarse hacia adelante o
flexionando la columna.44
Aunque la historia natural de las enfermedades leves a moderadas
El LSS degenerativo que causa NC tiende a ser favorable en
aproximadamente el 60% de los pacientes (es decir, mejorados o
dolor de espalda o pierna sin cambios ),69,85,134 con aproximadamente
Se espera que el 30% de los pacientes con LSS empeore,28 esta condición
sigue siendo la razón más común para la cirugía de columna en pacientes
mayores de 65 años.31 Si bien la cirugía puede
mejorar rápidamente el dolor y la discapacidad en comparación con los no quirúrgicos
tratamientos en los primeros 3 meses para algunos pacientes con
El LSS que causa NC,40,78, los beneficios clínicos pueden no mantenerse
más allá de 4 a 8 años.58,76. Tasas de reoperación a 8­
año (18%) Se han reportado 63,78 . Algunos estudios han
demostró una mayor proporción de eventos adversos en
personas sometidas a cirugía (10­24%) versus no quirúrgicas
(0­3%) atención.78,141 La cirugía de estenosis espinal lumbar es
casi siempre es un procedimiento electivo.75,76 Una derivación para
investigaciones especiales (p. ej., procedimientos de imagen avanzados,
investigaciones neurológicas y/o vasculares) y/o consulta quirúrgica si el
paciente presenta
con claudicación intermitente severa (caminar ≤ 100
metros), debilidad nueva o progresiva de las extremidades inferiores,127 y
falta de respuesta a un curso apropiado/intensivo de
Atención no quirúrgica, según lo determinado por la calidad del paciente.
de vida y expectativas.
El manejo clínico del LSS que causa NC es un desafío. La clínica de la
Sociedad Norteamericana de la Columna Vertebral (NASS)
Las guías de práctica clínica74 no encontraron evidencia suficiente para
recomendar a favor o en contra del uso de medicamentos farmacológicos o
tratamientos no farmacológicos, mientras que el Ministerio de Salud danés
Directriz de la Autoridad Palestina (DHA)105 desaconsejada
paracetamol, antiinflamatorios no esteroides
(AINE), opioides, analgésicos neurogénicos, músculos
relajantes o terapia manual para tratar a estos pacientes. El 2
Las directrices actualmente disponibles deben actualizarse.
porque sus recomendaciones se basaron en evidencia publicada más de
10 (NASS)74 y 4 (DHA)105
hace años respectivamente. Teniendo en cuenta la importante falta de
evidencia de alta calidad sobre la efectividad de las intervenciones
abordadas en estas pautas, se están realizando nuevos ensayos.
probablemente afecte las recomendaciones. Por lo tanto, un
Guía de práctica clínica actualizada y basada en evidencia.
Garantizado para informar el manejo no quirúrgico de LSS.
causando NC.
Métodos
Composición del panel
El líder del proyecto de la Iniciativa Canadiense de Directrices
Quiroprácticas (AB) nombró a 2 copresidentes (JO y GS)
para el panel de directrices y nominó al comité ejecutivo del proyecto y a
los panelistas restantes de las directrices.
JO actuó como metodólogo principal y GS ayudó
asegurar una representación multidisciplinaria y geográfica
del panel y asesorado sobre deberes específicos del panel
miembros, compromiso de tiempo y proceso de toma de decisiones para
alcanzar consenso (desarrollo de preguntas clave y de recomendaciones).
El multidisciplinario
El panel de directrices incluyó a 19 personas que representan
El diario del dolor 1017
quiropráctica (KS, JMC, JAG, SP, PS, JO), fisioterapia (CMC, FAZ), médico
general (GC), acupuntura (SP, PS, GC), kinesiología (DH), ortopedia
cirugía (AY), neurocirugía (C.­EC), epidemiología clínica (CA, A.­AM), control
y aprendizaje motor (SP),
servicios de salud e investigación clínica (CT­L, MJS), metodólogos (CC,
AB, CT­L.), tomadores de decisiones (GS) y
representante del consumidor (DH) para garantizar que se tuvieran en
cuenta los valores y preferencias de las partes interesadas y del paciente.
El panel también incluyó a RKJ, miembro del
Directrices clínicas de la Autoridad Sanitaria Danesa para cirugía
y tratamiento no quirúrgico de pacientes con estenosis espinal (DHA). Tres
miembros observadores sin derecho a voto, un epidemiólogo con
experiencia en traducción de conocimientos (C.
C.) y 2 tomadores de decisiones (BG, RM) monitorearon la
reuniones presenciales del panel de directrices celebradas en
Toronto (febrero de 2018). Para garantizar una amplia representación, un
médico general (GC) y un quiropráctico (PS),
Ambos acupunturistas autorizados se unieron al panel en mayo.
2018. Tres miembros del panel (JC, CA, MJS) informaron una
conflicto de intereses mediante autodeclaración. Ellos eran
no participaron en la votación donde potencialmente estaban
en conflicto. Dos especialistas en información (JB, AT) contribuyeron a la
búsqueda y cinco asistentes de investigación (HY, L.
V., JJW, HMS, GC) participaron en la selección de estudios
y evaluación de la calidad.
Alcance y propósito
Utilizamos la mejor evidencia disponible para desarrollar un documento
de guías de práctica clínica para el tratamiento no quirúrgico.
Manejo de pacientes con LSS que causa NC. Específicamente,
desarrollamos recomendaciones clínicas basadas en
revisiones sistemáticas utilizando el enfoque de Grados de Recomendación,
Evaluación y Desarrollo (GRADE).50
La población objetivo son adultos (≥18 años de edad) con
LSS (adquirido, congénito, lateral o central) que conduce a
NC con o sin espondilolistesis asociada.
Quedan excluidos de esta guía los adultos que presentan
síntomas radiculares asociados (es decir, dolor en las piernas secundario a
patología de la raíz del nervio lumbosacro) que no se alivia al sentarse o a
la flexión lumbar.
Los usuarios destinatarios de esta guía son principalmente médicos de
rehabilitación que atienden a pacientes con LSS que causa
NC en entornos de atención de salud primaria, secundaria y terciaria (por
ejemplo, médicos, fisioterapeutas, quiroprácticos,
terapeutas ocupacionales, acupunturistas, terapeutas atléticos, terapeutas
de masaje, enfermeras practicantes), pero también
especialistas médicos (fisiatras, reumatólogos, cirujanos ortopédicos,
neurocirujanos) y tomadores de decisiones
involucrados en la organización y prestación de servicios de salud.
atención (por ejemplo, terceros pagadores, asociaciones profesionales,
y consejos reguladores). Las recomendaciones en este
La directriz tiene como objetivo: 1) promover la restauración de la función; 2)
reducir la intensidad de los síntomas; 3) mejorar la calidad de vida
relacionada con la salud; 4) prevenir o reducir el dolor crónico
y discapacidad; 5) promover la participación activa de
pacientes bajo su cuidado; y 6) promover una atención constante de alta
calidad para adultos con LSS que causa NC.
La guía fue desarrollada por la Iniciativa Canadiense de Guías
Quiroprácticas en colaboración con Bone
Machine Translated by Google

1018 El diario del dolor Tratamientos no quirúrgicos para la estenosis espinal lumbar
y el Grupo de Trabajo Conjunto de Canadá y el Grupo de Trabajo La capacitación supervisada después de la cirugía (Pregunta clave 12)
Internacional sobre Diagnóstico y Tratamiento de la Estenosis Espinal Lumbar. cubre la rehabilitación prequirúrgica y posquirúrgica, y la terapia manual
posquirúrgica. Las preguntas clave 2 sobre acupuntura y 10 sobre
inyecciones epidurales de esteroides (ESI) permanecieron sin cambios.
Ética Ver Tabla 1. Preguntas clave estandarizadas.
Debido a que no se requirió ninguna intervención humana novedosa y
se consideraron análisis secundarios, esta guía está exenta de la
aprobación de la junta de revisión de ética institucional. Criterios de inclusión

Población: Adultos (≥18 años de edad) con LSS (adquirido, congénito

Revisión sistemática de la evidencia con o sin espondilolistesis, lateral o central) que causa NC, verificado
Actualizamos las revisiones sistemáticas realizadas previamente para con imágenes de columna relevantes (evidencia anatómica de
las guías clínicas basadas en evidencia de NASS para el cuidado estenosis del canal central y/o del receso lateral en resonancia
multidisciplinario de la columna específicas para intervenciones no magnética y/o tomografía computarizada). Los síntomas de los

quirúrgicas,69 y la DHA105 hasta junio de 2019.
Nuestro panel de directrices desarrolló inicialmente 11 preguntas clave
estandarizadas en formato PICO (es decir, población, intervención,
comparador, resultado)49 el 2 de diciembre de 2017. Debido a la escasez
de literatura, el panel de directrices revisó las preguntas clave en febrero
de 2018 como sigue. La pregunta clave 1 sobre intervenciones de
rehabilitación multimodal cubre cambios en el estilo de vida, técnicas de
cambio de comportamiento junto con otros métodos de rehabilitación,
terapia manual, ejercicio y/o rehabilitación, y tratamientos no farmacológicos
auxiliares. Para reflejar mejor la atención habitual, una pregunta sobre
medicación se dividió en 8 preguntas clave distintas (antiinflamatorios no
esteroides (AINE), analgésicos complementarios (metilcobalamina,
paracetamol y calcitonina), agentes antidepresivos, incluidos los
inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN). ) o
antidepresivos tricíclicos (ATC), opioides, relajantes musculares y
medicamentos neuropáticos anticonvulsivos (pregabalina y gabapentina).
pacientes incluyeron NC caracterizado por dolor irradiado en las
piernas o las nalgas, entumecimiento, fatiga o pérdida de sensibilidad
en las extremidades inferiores, alteraciones del equilibrio, disminución
de la capacidad para caminar, función limitada y pérdida de las
actividades de la vida diaria, y empeoramiento de los síntomas al
ponerse de pie y caminar y se alivia al sentarse, la flexión lumbar o
acostarse. 7,75,114. Intervención: Intervenciones no quirúrgicas que
incluyen tratamientos farmacéuticos y no farmacéuticos solos o en
combinación, y rehabilitación periquirúrgica:
Las intervenciones no farmacológicas incluyeron, entre otras:
autocuidado (p. ej., relajación, información/discusiones sobre el
autocontrol del dolor y el estrés, ejercicios de conciencia corporal,
intervenciones para cambiar el estilo de vida sedentario y
nutricional, afrontamiento, resolución de problemas, mejorar la
autoeficacia), enfoques educativos/conductuales (p. ej.,

Tabla 1. Temas y preguntas clave abordados por el grupo de desarrollo de directrices 1. Para pacientes con estenosis espinal lumbar, ¿se deben

utilizar intervenciones de rehabilitación multimodal versus otro tratamiento para disminuir

dolor y mejorar la función, la calidad de vida y volver a participar?
2. Para los pacientes con estenosis espinal lumbar, ¿se debe utilizar la acupuntura versus otro tratamiento para disminuir el dolor y mejorar la función, la calidad de vida y volver
a participar?
3. En pacientes que se sometieron a fusión espinal con o sin descompresión, se debe realizar un entrenamiento supervisado después de la cirugía versus otro tratamiento.
¿Se utiliza para disminuir el dolor y mejorar la función, la calidad de vida y volver a participar?
4. Para pacientes con estenosis espinal lumbar, ¿deben usarse medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) ?
5. Para pacientes con estenosis espinal lumbar, ¿se deben utilizar analgésicos complementarios (metilcobalamina, paracetamol)z versus otro tratamiento para
¿Disminuir el dolor y mejorar la función, la calidad de vida y volver a participar?
6. Para pacientes con estenosis espinal lumbar, ¿se deben usar analgésicos complementarios (calcitonina)z versus otro tratamiento para disminuir el dolor, y
¿Mejorar la función, la calidad de vida y volver a participar?
7. Para los pacientes con estenosis espinal lumbar, ¿se deben tomar inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) o antidepresivos tricíclicos (ATC)z versus
¿Se utilizará otro tratamiento para disminuir el dolor y mejorar la función, la calidad de vida y volver a participar?
8. Para los pacientes con estenosis espinal lumbar, ¿se deben utilizar opioides versus otro tratamiento para disminuir el dolor y mejorar la función, la calidad de vida y volver
a participar?
9. Para pacientes con estenosis espinal lumbar, ¿se deben usar relajantes musculares para disminuir el dolor y mejorar la función, la calidad de vida y regresar a la normalidad?
¿participación?
10. Para pacientes con estenosis espinal lumbar, ¿se debe utilizar medicación neuropática anticonvulsivante (pregabalina)z versus otro tratamiento para
¿Disminuir el dolor y mejorar la función, la calidad de vida y volver a participar?
11. Para pacientes con estenosis espinal lumbar, ¿se debe utilizar medicación neuropática anticonvulsivante (gabapentina)z versus otro tratamiento para
¿Disminuir el dolor y mejorar la función, la calidad de vida y volver a participar?
12. En pacientes que se sometieron a fusión espinal con o sin descompresión, ¿se deben preferir las inyecciones epidurales de esteroides (ESI) versus otro tratamiento?
¿Se utiliza para disminuir el dolor y mejorar la función, la calidad de vida y volver a participar?

**Las búsquedas abarcaron todas las preguntas clave. Las citas recuperadas descargadas en EndNote se seleccionaron según los criterios de inclusión. Luego, los artículos
admisibles se separaron en RYYAN según las preguntas clave propuestas.
Machine Translated by Google
Bussieres et al.
enfoque conductual, entrevista motivacional),
ejercicio en casa y/o supervisado, terapia manual
(p. ej., manipulación espinal, movilización, masaje
terapia), acupuntura, modalidades físicas pasivas
(p. ej., estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
(TENS), láser, ultrasonido, diatermia), aparatos ortopédicos para la espalda
o soportes (p. ej., flejes y cintas), multimodal
intervención de rehabilitación (p. ej., una combinación de
asesoramiento/educación, cambios en el estilo de vida, terapia
con ejercicios, terapia manual) y rehabilitación perioperatoria (p.
ej., ejercicio supervisado pre o posquirúrgico).
programas).
Se incluyeron intervenciones farmacológicas, pero
no limitado a: medicamentos orales como antiinflamatorios no
esteroides (p. ej., ibuprofeno, cele­coxib, diclofenaco o
misoprostol), tratamiento complementario
analgésicos (p. ej., vitamina B12, paracetamol, nasales o
calcitonina intramuscular, lidocaína tópica), agentes antidepresivos
(p. ej., IRSN, ATC, nortriptilina,
duloxetina, sertralina, trazodona o mirtazapina),
opioides (p. ej., morfina, OxyContin, trenodal,
codeína), relajantes musculares (p. ej., ciclobenzaprina),
prostaglandinas, fármacos neuropáticos, anticonvulsivos
­ medicamentos neuropáticos (p. ej., gabapentina, pregabalina o
lereica) e inyecciones epidurales (con o
sin esteroides ni anestésicos, o ambos).
Comparación: control (ningún tratamiento o tratamiento retrasado, o
simulado/placebo, por ejemplo, masaje ligero, ultrasonido
desafinado), atención habitual u otros cuidados no farmacológicos o
intervenciones farmacológicas.
Resultados: Los resultados se clasificaron según
estos periodos de seguimiento: inmediato (hasta un
semana), a corto plazo (entre 1 semana y 3 meses),
intermedio (entre 3 meses y 1 año), y
6
a largo plazo (1 año o más): intensidad del dolor en piernas/espalda
(p. ej., escala analógica visual, escala de calificación numérica),
capacidad o rendimiento para caminar27,62 (p. ej., Zurich
Cuestionario de claudicación (ZCQ)), discapacidad (p. ej.,
Oswestry, Roland Morris Discapacidad, SF­36, PROMIS
cuestionarios de salud y bienestar global), calidad de vida (p. ej.,
EuroQol 5, SF­36),25,55,62. Secundario
los resultados fueron riesgo de caídas, necesidad de analgésicos y
eventos adversos (Apéndice 1).
Diseños de estudios: revisiones sistemáticas y metanálisis;
ECA con una cohorte inicial de al menos 30 participantes
por brazo de tratamiento al inicio del estudio con la condición
especificada, porque este tamaño de muestra se considera el mínimo
necesario para que las distribuciones no normales
aproximar la distribución normal;93 y estudios observacionales (cohorte,
casos y controles), no aleatorizados
ensayos controlados (NRCT), controlados antes y después (CBA),
y estudios antes­después (BA).
Criterio de exclusión
Población: Pacientes con: 1) LSS asociado con dolor lumbar
o síntomas radiculares que no se alivian al sentarse o
El Diario del Dolor 1019
Flexión lumbar (generalmente debido a estenosis del receso lateral)
o empeorar con la flexión y una SLR positiva (generalmente
debido a hernia de disco); 2) otras condiciones que causan
dolor irradiado en las piernas, como claudicación vascular o
artrosis de cadera; o 3) inestabilidad radiológica del
columna vertebral.
Intervención/comparación: El manejo quirúrgico de LSS, con
excepción del periquirúrgico.
rehabilitación.
Estrategia de búsqueda y selección de estudios.
Identificar los artículos publicados desde la búsqueda realizada en la
guía NASS actualizada69 (1966­julio
2010) y DHA105 (julio de 2016 a diciembre de 2017) (ver
Apéndice A. NASS69 y Apéndice B. Salud danesa
Autoridad (DHA)32), un especialista en información (JB)
actualizó y adaptó las estrategias de búsqueda a partir del 1 de julio de
2010 al 31 de diciembre de 2017 en MEDLINE, Revista ACP
Club, Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (DCSR),
Base de datos de resúmenes de revisiones de eficacia
(DARE), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados,
EMBASE, CINAHL y registros de ensayos internacionales y de EE. UU.
Usamos encabezamientos de materia y términos clave relacionados con
LSS, intervenciones no quirúrgicas y rehabilitación.
(Apéndice 2. Estrategia de búsqueda en MEDLINE).
Los resultados de la búsqueda electrónica se descargaron en el
software de gestión de referencias End­note X9 (Clarivate
Analytics, Filadelfia, Pensilvania, EE. UU.) y se eliminaron los duplicados.
Pares aleatorios de revisores seleccionaron de forma independiente
citas y resúmenes basándose en
los criterios de elegibilidad utilizando una evaluación estandarizada
hoja. Primero realizaron una doble selección del 15% de las referencias
para establecer la confiabilidad del codificador. Si el
Confiabilidad entre evaluadores kappa de Cohen para la inclusión o
La exclusión, según lo indicado por el kappa de Cohen, fue satisfactoria
(> 0,80), las referencias restantes se dividieron en
mitad y examinados por el primer o el segundo codificador.
Si la confiabilidad entre evaluadores fue <0,80, los 2 evaluadores
repasaron sus conflictos y acordaron los criterios antes de continuar con
la selección. Cualquier desacuerdo
se resolvieron mediante discusiones y consultas
un tercer revisor. Si los resúmenes no proporcionaron
información suficiente para determinar la inclusión o exclusión,
revisamos el artículo en texto completo, utilizando el mismo
proceso.
Nuestra búsqueda inicial arrojó 7621 artículos (Fig. 1). Del
162 registros examinados para determinar su elegibilidad, 2 ECA admisibles por
Kim et al (2016),66 y Monticone et al (2014)87, y 3
revisiones sistemáticas (RS) de Ammendolia et al (2013),6
Enthoven et al (2016),35 y Liu et al (2015),74, con ECA relevantes
(Friedly et al (2014),39 Yaksi (2007)140) fueron
incluidos en nuestra síntesis. Siete estudios adicionales,
incluyendo 5 SR (Podichetty et al (2011)100 van Tulder,
et al (2003),129 Chou et al (2017),24 Kuijpers et al
(2011),70 Staiger et al (2003)117) y 2 ECA (Rodrigues
et al (2014),104 Waikakul et al (2000)132) fueron considerados
en la síntesis narrativa al desarrollar recomendaciones basadas en
consenso. Los artículos incluidos y
Machine Translated by Google

1020 El diario del dolor Tratamientos no quirúrgicos para la estenosis espinal lumbar

Figura 1. Diagrama de flujo PRISMA: tratamiento conservador para la estenosis espinal lumbar
Estrategias de búsqueda actualizadas en MEDLINE, ACP Journal Club, Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (DCSR), Base de datos de resúmenes
de revisiones de efectividad (DARE), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, EMBASE, CINAHL y registros de ensayos estadounidenses e internacionales
de 1 de julio de 2010 al 31 de diciembre de 2017; actualizado del 1 de enero de 2014 al 6 de junio de 2019. La literatura fue monitoreada hasta octubre de 2020.

excluidos después de la revisión del texto completo de esta búsqueda se (2019),108 y ECA de una revisión sistemática realizada por Machado et al
enumeran en el Apéndice 3. (2017)79 también se incluyeron en la síntesis. Los coautores (CA, JO, AB, CC,
Nuestra búsqueda actualizada el 6 de junio de 2019 en MEDLINE y el Registro KS) involucrados en la actualización de una revisión Cochrane de 2013 sobre
Cochrane Central de Ensayos Controlados (Apéndice 2) arrojó 4775 artículos LSS6 monitorearon la literatura en busca de nuevos ECA (hasta junio de 2020),
(Figura 1). De los 194 registros evaluados para determinar su elegibilidad, 4 ECA lo que llevó a la inclusión de un ECA de Qin et al (2020).103 El
científicamente admisibles realizados por Ammendolia et al (2018), Minetama et
3 Los artículos incluidos y excluidos después de la revisión del texto completo de
al (2019),86 Oka et al (2018),94 y Schneider et al
la búsqueda actualizada se enumeran en el Apéndice 4.
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Bussieres et al. El Diario del Dolor 1021

Figura 2. Proceso de desarrollo de consenso

Adaptado de Hsu CC, Sandford BA. La técnica Delphi: dar sentido al consenso. J Enfermería Avanzada
32:1008­15. 2007.

Evaluación del riesgo de sesgo Desarrollo de guía

Los estudios elegibles fueron evaluados críticamente por su calidad Recomendaciones
2 revisores independientes alcanzan un consenso, con la adjudicación de
un tercer revisor si es necesario, utilizando una herramienta de medición Calificación de la evidencia y desarrollo
para evaluar revisiones sistemáticas (AMSTAR II),113 Recomendaciones
Herramienta Cochrane RoB 2 revisada para evaluar ECA,119 y
Utilizamos la Herramienta de Desarrollo de Guías (GDT)
Listas de verificación de la Red Intercolegial Escocesa (SIGN) para
(http://www.guidelinedevelopment.org/), y evaluado
estudios observacionales.115 Se consideró que los estudios tenían un
la calidad del conjunto de evidencia para nuestros resultados de
bajo riesgo de sesgo si 2 revisores independientes juzgaran que
interés aplicando la metodología GRADE
Sesgo de selección, sesgo de información y confusión.
enfoque.47 (ver definiciones en la Tabla 2).
no amenazó la validez interna del estudio.
La sección de resultados proporciona las preguntas PICO junto con
(Apéndice 5. Tablas 1­2). El riesgo de sesgo se incorporó en una tabla de con recomendaciones, definiciones de intervenciones,
perfil de evidencia de los resultados asociados.
evidencia de respaldo, comentarios y observaciones sobre
resultados de la pregunta clave correspondiente. El grado
LSS. Se utilizaron perfiles de evidencia para resumir la evidencia ( Apéndice 6, Tablas 1­6). La calidad de la
Este enfoque proporciona un marco definido para calificación de la evidencia (alta, moderada, baja o muy baja) refleja

evaluar el conjunto de pruebas para cada resultado.48

nuestra confianza en la estimación del efecto para apoyar una

recomendación y considera las fortalezas y limitaciones del conjunto de
Extracción de datos
evidencia derivada del riesgo de
Los datos de los estudios elegibles se extrajeron en un formulario
sesgo, imprecisión, inconsistencia, direccionalidad de los resultados,
estandarizado previamente piloto. Se contactó a los autores del estudio. 48
y sesgo de publicación. Los perfiles de evidencia sirven para
para obtener datos faltantes. El formulario de extracción de datos.
describir la calificación de cada recomendación y la
incluyeron: autor, año, país, diseño del estudio, población del estudio,
resultados utilizados para abordar una pregunta clave. El resultado
descripción y dosis de la intervención, ámbito de
Las estimaciones y estudios utilizados para cada pregunta clave son
intervención, grupo de comparación, resultados primarios: pierna
descrito en el Apéndice 7. Ambos recursos proporcionaron la evidencia
dolor, capacidad para caminar (distancia, tiempo), discapacidad, calidad de
de respaldo recopilada para cada recomendación.
vida y resultados secundarios: riesgo de caídas, necesidad de
analgésicos y eventos adversos. Parejas de revisores
Utilización del marco de la evidencia para la toma de decisiones (EtD),109
extrajeron datos de forma independiente y alcanzaron un consenso
El panel se reunió formalmente dos veces (febrero de 2018, Toronto,
a través de la discusión. Se utilizó un tercer revisor para resolver
Canadá y mayo de 2018, Montreal, Canadá) para considerar
desacuerdos si no se puede llegar a un consenso.
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1022 El diario del dolor Tratamientos no quirúrgicos para la estenosis espinal lumbar

Tabla 2. Importancia de los cuatro niveles de evidencia según grados de recomendación, valoración, desarrollo y evaluación (GRADE)

CALIDAD DE LA EVIDENCIA DEFINICIÓN

Alto () Estamos muy seguros de que el efecto real se aproxima a la estimación del efecto.
Moderado (O) Tenemos una confianza moderada en el efecto estimado: es probable que el efecto real se acerque al estimado,
pero existe la posibilidad de que sea sustancialmente diferente.
Bajo (OO) Tenemos una confianza limitada en el efecto estimado: el efecto real puede ser sustancialmente diferente del
efecto estimado.
Muy bajo (OOO) Tenemos muy poca confianza en el efecto estimado: es probable que el efecto real sea sustancialmente diferente
de la estimación.
€

Adaptado de Balshem H, Helfand M, Schunemann HJ, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, Vist GE, Falck­Ytter Y, Meerpohl J, Norris S, Guyatt GH. Pautas de GRADO: 3.
Calificar la calidad de la evidencia. J Clin Epidemiol 64:401­406, 2011.

El equilibrio de las consecuencias deseables e indeseables.
para determinar la fuerza de cada recomendación,
Utilizar un juicio informado sobre la calidad de la evidencia.
y tamaños del efecto, uso de recursos, aceptabilidad y viabilidad. Para
hacer una recomendación, el panel necesitaba
Expresar un juicio promedio con respecto al equilibrio entre lo deseable
(p. ej., reducción del dolor y la discapacidad, capacidad para caminar)
y lo indeseable (p. ej., reacciones adversas).
consecuencias de una intervención; confianza en los valores y
preferencias de la población objetivo en función de
estudios cualitativos recientes;18,77 e implicaciones de recursos
(costos)98 como se describe en el EtD.8 Definimos el
calificación de fortaleza de una recomendación (fuerte, débil/
condicional) como la medida en que las consecuencias deseables de
una intervención superan las indeseables.
consecuencias. Se puede hacer una fuerte recomendación.
cuando las consecuencias deseables superan claramente las
consecuencias indeseables. Por el contrario, un condicional o
Se hace una recomendación débil cuando las consecuencias deseables
probablemente superan las indeseables.
consecuencias.50,126 Si la evidencia no era convincente,
la decisión de escribir o no escribir una recomendación
se basó en el consenso del panel.
En ausencia de evidencia científica de admisible
ECA, el panel de directrices consideró los estudios disponibles
(ECA de baja calidad, estudios observacionales, sistemáticos
revisiones de pequeños ECA), antes de producir recomendaciones
basadas en consenso. Estas recomendaciones de "buenas prácticas"
se basan en el consenso profesional.
entre los miembros multidisciplinarios del grupo de trabajo.
grupo. La recomendación puede ser a favor o
contra la intervención. Este tipo de recomendaciones son más débiles
que las recomendaciones basadas en evidencia, independientemente
de si son fuertes o no.
débil.
Cuando estuvo disponible, el panel utilizó ensayos clínicos aleatorios.
ensayos (ECA) únicamente para fundamentar las recomendaciones.
Para las preguntas en las que no se pudo identificar ningún ECA, el
panel consideró diseños no experimentales. Para preguntas PICO sobre
Terapia farmacéutica (antiinflamatorios no esteroides, analgésicos
complementarios, agentes antidepresivos,
opioides, relajantes musculares, medicamentos neuropáticos y
inyecciones epidurales), el panel: 1) actualizó el
Recomendaciones de DHA105 donde se encontró nueva evidencia.
disponible; 2) adoptó las recomendaciones del DHA105 para
del cual no existía nueva evidencia; o 3) no hizo ninguna recomendación.
Para pacientes con LSS que causa NC con dolor lumbar,
el panel se basó en evidencia indirecta de recientes
guías19,22,88,102 y revisiones sistemáticas.33,80,82,106,138
abordar el manejo del dolor lumbar.
El panel proporcionó recomendaciones basadas en la
evidencia si se encontraron diferencias estadística y clínicamente
significativas. El panel siguió un proceso de dos pasos en
haciendo una recomendación. Primero, en ausencia de valores de
corte estandarizados para determinar los mínimos clínicamente
diferencias importantes (MCID) al cuantificar la efectividad del
tratamiento,133 el panel llegó a un consenso
decisión de que se requería un cambio del 20% dentro del grupo en el
resultado de interés en cualquier brazo de un estudio para
hacer una recomendación. La decisión de utilizar un 20%
El umbral dentro del grupo se basó en los informes publicados
actualmente y en los MCID disponibles relevantes.15,23,54,118
Sin embargo, las MCID pueden variar entre poblaciones, entornos,
y condiciones y dependiendo de si se están evaluando diferencias
dentro del grupo o entre grupos.
Por lo tanto, el panel consideró los valores MCID para el
resultados más relevantes.
Llegamos a una decisión consensuada de que los umbrales para las
MCID deberían alcanzar una diferencia entre grupos después del
tratamiento de 10 puntos en 0 a 100.
escala analógica visual (VAS), 1 punto en 0 a
Escala de calificación numérica (NRS) de 10 puntos, 2 puntos en 0­
al Cuestionario de Discapacidad de Roland­Morris de 24 puntos
(RMDQ), 10 puntos de 0 a 100 puntos para Oswestry
Índice de Discapacidad (ODI), al menos 0,52 para el físico
componente y 0,48 para la variabilidad de los síntomas en el
Cuestionario de Claudicación de Zurich (ZCQ), y una diferencia de al
menos 0,12 en el EuroQol 5 Dimensiones
(EQ­5D). Las definiciones de estas medidas de resultado son
proporcionado en el glosario de términos. Finalmente, el panel
acordó un MCID del 30% de diferencia entre grupos
distancia recorrida y una diferencia de medias estandarizada (DME)/
tamaño del efecto de 0,2 a 0,5 entre
grupos para cualquier resultado. Estos umbrales fueron
informado por los métodos del DHA,105 y el
Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ)
Revisión Comparativa de Efectividad (CER).23
En segundo lugar, se utilizaron los resultados de estudios relevantes.
formular una recomendación cuando proceda. A
Se presenta un resumen detallado de la evidencia para cada pregunta clave.
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Bussieres et al.
disponible en el Apéndice 8. Nuestro panel recomendó un tratamiento
que resultó eficaz cuando encontramos
estadísticamente significativo entre las diferencias de grupo y
significancia clínica basada en el MCID aplicado en el
estudiar. Si un estudio encontró que 2 o más tratamientos juntos
ser efectivo en comparación con un control basado en nuestro umbral,
entonces el panel recomendó todos los tratamientos efectivos juntos.
Se completaron los marcos de EtD y se redactaron recomendaciones
a lo largo de una serie de conferencias.
llamadas con los miembros del panel después de emitir juicios
alrededor de 4 dominios de decisión: calidad de la evidencia (confianza
en las estimaciones del efecto); equilibrio de lo deseable (p. ej.,
reducción del dolor y la discapacidad) y resultados indeseables (p. ej.,
reacciones adversas); confianza sobre el
valores y preferencias de la población objetivo; y
implicaciones de recursos (costos).8,9 Una síntesis de nuestra
Los juicios sobre los dominios determinaron la dirección (es decir, a
favor o en contra de una intervención) y la
fuerza de las recomendaciones (la medida en que
uno puede estar seguro de que las consecuencias deseables
de una intervención superan las consecuencias indeseables y son
aceptables y factibles). Especifico
Se siguió el formato para formular recomendaciones.
utilizando la descripción del paciente y el comparador de tratamiento.8
Se agregaron comentarios para aclarar, si fuera necesario.
Si las consecuencias deseables e indeseables fueran
se consideró que estaba equilibrada y la evidencia fue
no convincente, el panel decidió no escribir ninguna
recomendación.
Se utilizó una técnica Delphi modificada en una reunión presencial.
reunión para lograr consenso sobre cada recomendación
(HIPERVÍNCULO "http:// Fig. 2 ).14,56 Uso de una herramienta en línea
(www.polleverywhere.com), los panelistas votaron su nivel
de acuerdo con cada recomendación (incluyendo
calidad de la evidencia y fuerza de la recomendación)
basado en la escala de 3 puntos (sí, no, neutral). Antes de votar, se
animó a los panelistas a discutir y proporcionar
Comentarios sobre cada recomendación en términos de modificaciones
de redacción sugeridas o comentarios generales. Conseguir
consenso y ser incluido en el manuscrito final, cada uno
La recomendación tenía que tener al menos un 80% de acuerdo.
con una tasa de respuesta de al menos el 75% del panel elegible
miembros. Se decidió además restringir el Delphi
proceso a 2 rondas, como las pautas anteriores69,105
ya se basaban en revisiones cuidadosas de la literatura. Todas las
recomendaciones lograron consenso en el
primera ronda.
Revisión por pares
Un comité externo de nueve miembros compuesto por partes
interesadas, médicos expertos e investigadores de Canadá,
Estados Unidos, Europa, Asia y Australasia (Apéndice
9) revisó de forma independiente el borrador del manuscrito, las
recomendaciones, la evidencia de respaldo, la aplicabilidad y la
viabilidad. El instrumento AGREE II (escalas de calificación y
preguntas abiertas) se utilizó para evaluar la calidad metodológica de la
guía.18
Para obtener una lista de abreviaturas y un glosario de términos,
consulte el Apéndice 10.
El diario del dolor 1023
Resultados
Recomendaciones sobre lo no quirúrgico
Manejo de la estenosis de la columna lumbar
Causar claudicación neurogénica
(CALIFICACIÓN)
Se desarrollaron recomendaciones basadas en evidencia y por
consenso de expertos para mejorar el manejo conservador y los
resultados de salud (dolor, discapacidad, calidad).
de vida a poca distancia) de personas con LSS manejadas en
el ámbito de atención primaria (tablas 3 y 4). Por cada PICO
pregunta, primero evaluamos cualquier ECA relevante y otros
diseños sólo si no había ECA disponibles. Por lo tanto, las
recomendaciones para 6 preguntas PICO se basaron principalmente en
ECA (Apéndice 6, Tablas 1­6), mientras que otros cinco basados en
consenso de expertos, respaldado por revisiones sistemáticas o
estudios observacionales o evidencia indirecta de revisiones
sistemáticas o ECA cuando estén disponibles.
Discusión
Desarrollamos una práctica clínica basada en la evidencia.
guía para ayudar a los médicos a brindar intervenciones efectivas a
personas con LSS que causa NC. Nuestras recomendaciones, basadas
en la mejor evidencia disponible, expertos
opinión y teniendo en cuenta los valores del paciente y
preferencias, pretenden ayudar en la toma de decisiones clínicas
y promover la eficiencia del sistema sanitario.
Nuestras recomendaciones indican qué intervenciones
debe ofrecerse; así como aquellos que no deberían ser
ofrecido porque su efectividad no ha sido claramente
establecido.
Para los pacientes con LSS que causa NC, nuestras recomendaciones
se basan principalmente en evidencia o consenso de nivel bajo a
moderado de un grupo de trabajo multidisciplinario.
grupo. Como tal, el verdadero efecto del tratamiento puede diferir
de los efectos estimados, por lo tanto los resultados deben
interpretarse con cautela.
Resumen de recomendaciones
Los médicos deben trabajar en colaboración con los pacientes para
Desarrollar un plan de atención centrado en el paciente que considere la
los valores y preferencias del paciente, discutiendo con él
opciones de intervención efectivas, así como riesgos y beneficios del
plan de atención, y llegar a una decisión compartida. Sugerimos que los
médicos consideren ofrecer un
Intervención de rehabilitación multimodal que consiste en una
combinación de educación, modificación del estilo de vida sedentario y
nutricional para pacientes con capacidad limitada para caminar e
individuos con sobrepeso u obesidad con enfermedades relacionadas.
comorbilidades, técnicas de cambio de comportamiento en conjunto con
terapia manual (movilización espinal,
manipulación, masaje) de los músculos torácico y lumbar.
columna, pelvis y extremidades inferiores, y un programa de ejercicios
en casa, supervisado y personalizado (estiramientos
y entrenamiento de fuerza, ciclismo y caminata en cinta rodante con
soporte del peso corporal), una prueba de acupuntura o antidepresivos
(IRSN, ATC) y, en los casos en que la cirugía
Se realizó rehabilitación postoperatoria con TCC.
Por otro lado, no podemos recomendar el uso de
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Tabla 3. Beneficios y beneficios comparativos de terapias no farmacológicas

1024 El diario del dolor

PREGUNTA CLAVE/INTERVENCIÓN RECOMENDACIÓN FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN CALIDAD DE LA EVIDENCIA

PICO 1. Para los pacientes con estenosis espinal lumbar, ¿deben utilizarse intervenciones de rehabilitación multimodal versus otro tratamiento para disminuir el dolor y mejorar la función, la calidad de vida y el retorno a la función?
Terapia multimodal Para pacientes con LSS y claudicación neurogénica con o sin dolor lumbar, Condicional/débil Moderado
sugerimos ofrecer una combinación de educación y asesoramiento, manual (O)
Terapia y ejercicio domiciliario para mejorar la capacidad para
caminar y los síntomas/función física a corto y largo plazo.
Definición: Las intervenciones de rehabilitación multimodal pueden incluir cambios en el estilo de vida sedentario y nutricional, 71.125 técnicas de cambio de conducta en conjunto con terapia manual, ejercicio y/o rehabilitación,
y tratamiento auxiliar no farmacológico.
Estudios incluidos: Se identificaron tres ECA 3,86,108 en el que un programa integral, que incluye varias combinaciones de estrategias de autocuidado, con o sin enfoque cognitivo conductual, educación del paciente
y consejos para mantenerse activo, ejercicios supervisados y en el hogar (ejercicios de fortalecimiento, estiramiento y acondicionamiento, y bicicleta estática) y terapia manual (manipulación con y sin empuje, manipulación manual de la columna).
estiramiento) se comparó con ejercicios en el hogar o con atención médica más ejercicio (Apéndice 6, Tabla 1).

Medidas de resultado primarias: discapacidad funcional (ODI), dolor en las piernas (NRS), escala de rendimiento físico del Cuestionario de claudicación de Zurich (ZCQ) o cuestionario suizo de estenosis espinal (SSS), función física (SF­36),
y distancia recorrida (prueba de caminata a su propio ritmo (SPWT))/alteración de la marcha (Cuestionario de evaluación del dolor de espalda de la Asociación Ortopédica Japonesa).

Resultados clave: En un ECA (Ammendolia 2018) 3, la diferencia de medias (DM) ajustada en la distancia recorrida en el grupo integral versus el grupo autodirigido fue de 304,1 m (IC del 95 %, 77,9 a 530,3) a los 3 meses y
421,0 m (IC del 95 %, 181,4 a 660,6) a los 6 meses. A los 6 meses, el 82% de los participantes en el grupo integral y el 63% en el grupo autodirigido alcanzaron el MCID (RR ajustado 1,3; IC del 95%, 1,0 a 1,7). Ambos
efectos del tratamiento primario persistieron a los 12 meses, favoreciendo el programa integral. A los 6 meses, el programa integral mostró mejoras significativamente mayores en la escala de caminata ODI (­0,8; IC del 95 %, ­1,3 a
­0,4) y a los 12 meses en el ZCQ, puntuaciones de función física y dolor corporal del SF­36.
108
En otro ECA (Schneider 2019), la terapia manual/ejercicio individualizado tuvieron una mejoría mayor, pero no clínicamente importante, de los síntomas/función física (cuestionario suizo de estenosis espinal (SSS)) en
2 meses, en comparación con atención médica (diferencia de medias ajustada ­2,0; IC del 95 %: ­3,6 a ­0,4) o ejercicio grupal (­2,4; IC del 95 %: ­4,1 a ­0,8). Utilizando el criterio de respuesta >30% (análisis de respuesta secundaria), la
terapia manual/ejercicio tuvo una mayor proporción de respondedores en síntomas/función física (20%; general P = 0,002) y capacidad para caminar (prueba de caminata a su propio ritmo). (65,3%; general P = 0,04) a los 2 meses en
comparación con la atención médica (7,6% y 48,7%) o el ejercicio en grupo (3% y 46,2%). El ejercicio grupal también tuvo una mayor mejora en la actividad física diaria promedio (acelerómetro de brazalete) a los 2 meses en comparación con
atención médica (28,7; IC 95%: 2,7 a 54,7). A los 6 meses, no hubo diferencias entre los grupos en las puntuaciones medias de los resultados ni en las tasas de respuesta.

En el tercer ECA (Minetama (2019),86 el grupo de fisioterapia supervisada mostró una mejora significativamente mayor a las 6 semanas frente al ejercicio en casa en la gravedad de los síntomas del ZCQ y la función física (diferencia de medias
(DM) 0,4; IC del 95%: 0,6 a 0,2), distancia recorrida en el SPWT (DM 455,9 m; IC del 95%: 308,5 a ­603,2), dolor en las piernas (DM 1,4; IC del 95%: 2,5 a 0,3), alteración de la marcha (DM 16,0; IC95%: 5,4 a ­26,7), y

Tratamientos no quirúrgicos para la estenosis espinal lumbar

funcionamiento físico (DM 9,2; IC del 95%: 2,1 a ­16,3).

Comentario: El panel determinó una certeza moderada en la evidencia, con efectos indeseables menores y transitorios y no se informaron eventos adversos importantes.

Observaciones: La intervención de rehabilitación multimodal se realizó dos veces por semana durante 6 semanas. Incluyó instrucción individualizada sobre ejercicio y estrategias de autocontrol utilizando un enfoque cognitivo conductual.

Al finalizar el programa se debe mantener ejercicio diario en casa (30 min de bicicleta más 30 min de ejercicios estructurados) y estrategias de autocuidado3,108.

PICO 2. Para pacientes con estenosis espinal lumbar, ¿se debe utilizar la acupuntura versus otro tratamiento para disminuir el dolor y mejorar la función, la calidad de vida y volver a la función?
Acupuntura Para pacientes con LSS y claudicación neurogénica con o sin dolor lumbar, Condicional/débil Muy bajo
(000) sugerimos considerar la acupuntura tradicional a modo de prueba para
mejorar el dolor y la función física a corto plazo.
Definición: Acupuntura con aguja (p. ej., acupuntura Hwato, Suzhou, China; 0,30 £ 40 mm/0,30 £ 75 mm) en varios sitios (p. ej., puntos de acupuntura de Shenshu (BL23), Dachangshu (BL25), Weizhong (BL40), Chengshan
103
(BL57), y Taixi (KI3)) o hacia afuera desde la apófisis espinosa bilateralmente en L2, L4, S2 y S4, medio de la fosa poplítea, receso inferior en la cabeza del peroné, extremo inferior del surco del interior y el exterior

cabeza del gastrocnemio).87

Estudios incluidos: Se identificaron dos ECA 87.103 investigando el efecto de la acupuntura en pacientes con NC causada por LSS (Apéndice 6, Tabla 2).
Medidas de resultado primarias: función física (RMDQ) y rendimiento físico (ZCQ)

(Continúa en la siguiente página)

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Bussieres et al.
Tabla 3. Continuación

PREGUNTA CLAVE/INTERVENCIÓN RECOMENDACIÓN FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN CALIDAD DE LA EVIDENCIA

103
Resultados clave: Un ECA realizado por Qin et al (2020) compararon la acupuntura con la acupuntura simulada no insertiva durante 24 tratamientos durante 8 semanas en pacientes LSS con NC. El grupo de acupuntura mostró significativamente mayor
mejoría en la discapacidad a las 8 semanas (diferencia de medias ajustada (DM) ­2,6 [IC del 95%, ­3,7 a ­1,4]) y a los 3 meses (DM ­2,3 [IC del 95%, ­3,9 a ­0,7], pero no a las 6 meses El grupo de acupuntura también mostró mayor
mejoría en la intensidad del dolor (NRS) en piernas y glúteos a las 8 semanas (DM ­2,9 [IC del 95%, (­3,8 a ­2,0)], DM a los 3 meses ­2,4 [IC del 95%, ­3,3 a ­1,4)] y 6 meses (DM ­2,1 [IC del 95 %: ­3,0 a ­1,2]) y dolor de espalda (NRS) a las 8 semanas
(DM ­2,3 [IC del 95 %: ­3,0 a ­1,5]) y 3 meses [IC del 95 %: ­1,7 (­2,6 a ­0,8]).

87
Un estudio comparativo de baja calidad realizado por Oka et al (2018) asignó a 119 pacientes japoneses con LSS y radiculopatía L5 (población mixta) para recibir acupuntura (5 sesiones en un mes), flexión de espalda
ejercicios y un manual educativo o analgésicos (paracetamol). Se observó una reducción significativa en la gravedad de los síntomas en los tres grupos, mientras que se encontró una mejor función física sólo en el grupo de acupuntura (DM 2,1; IC del 95%: 0,40 a 0,01). El grupo de
acupuntura también demostró una mejor función física en comparación con el grupo de ejercicio al mes (diferencia entre grupos en la media de mínimos cuadrados del ZCQ = 2,17, P = 0,02).

Comentario: El panel determinó una certeza moderada en la evidencia, con efectos indeseables menores y transitorios y no se informaron eventos adversos importantes. El menor transitorio reportado con mayor frecuencia
57
los eventos adversos fueron empeoramiento de los síntomas, malestar general, dolor en las áreas tratadas y dolor corporal. equipo necesario), con Los recursos necesarios para una intervención de acupuntura son relativamente pequeños (coste de la atención y
excepción de la capacitación y certificación para impartir la técnica.

Observaciones: Hay evidencia de muy baja calidad procedente de 2 ensayos pequeños de que la acupuntura proporciona una mejora marginal a corto plazo en el dolor y la recuperación funcional del LSS degenerativo. La evidencia actual proporciona una mejora clínicamente importante a
corto plazo y es insuficiente para sugerir un beneficio a largo plazo.
PICO 3. En pacientes sometidos a fusión espinal con o sin descompresión, ¿se debe utilizar entrenamiento supervisado después de la cirugía versus otro tratamiento para disminuir el dolor y mejorar la función y la calidad de la salud?
vida y volver a funcionar?

Entrenamiento supervisado después de la cirugía. Para pacientes con LSS y claudicación neurogénica, sugerimos ofrecer Condicional/débil Bajo
rehabilitación postoperatoria con TCC para reducir el dolor y mejorar (00)

funcionan al mes y 12 meses después de la cirugía.

Definición: La rehabilitación posoperatoria se definió como un programa supervisado de ejercicios y/o materiales educativos que fomentan la actividad 12 semanas después de la cirugía. El ejercicio supervisado puede incluir actividad espinal.
movilización, fortalecimiento de músculos profundos de la columna, estiramiento de miembros inferiores y espalda baja, ejercicio funcional, caminata y asesoramiento ergonómico.
87
Estudios incluidos: Un ECA realizado por Monticone et al (2014) compararon sesiones individuales de 60 minutos dos veces por semana de terapia cognitivo­conductual (TCC) durante 4 semanas combinadas con ejercicio (sesiones de 90 minutos 5 veces/semana durante 4 semanas)
a la terapia con ejercicios solos en pacientes con fusión lumbar postoperatoria debido a LSS con NC (Apéndice 6, Tabla 3).

Resultados: Discapacidad funcional (ODI), intensidad del dolor de espalda y piernas (NRS)

Resultados clave: Al mes, la TCC + ejercicio tuvo significativamente menos discapacidad (DM: 11,37 (IC del 95 %: 8,68 a 14,07) y dolor de espalda (DM: 1,98 (IC del 95 %: 1,62 a 2,34) en comparación con el ejercicio solo. A los 12 meses, TCC + ejercicio
tenían significativamente menos discapacidad (DM: 11,1 (IC del 95 %: 8,72 a 13,81), dolor de espalda (DM: 2,77 (IC del 95 %: 2,41 a 3,13) y dolor en las piernas (DM: 1,13 (IC del 95 %: 1,03 a 1,65) en comparación con el ejercicio solo. Una pequeña proporción
de los participantes en ambos grupos informaron un empeoramiento transitorio menor del dolor y alteraciones del estado de ánimo.

Comentarios: El panel determinó una certeza baja en la evidencia, con efectos indeseables menores y transitorios y no se informaron eventos adversos importantes.

SSS: cuestionario suizo de estenosis espinal; ZCQ, cuestionario de claudicación de Zurich; SF­36, formulario abreviado 36; NPRS, escala numérica de valoración del dolor; RMDQ, Cuestionario de Discapacidad de Roland Morris; ODI, Índice de Discapacidad de Oswestry; TCC,

El diario del dolor 1025

terapia cognitivo­conductual; DM: diferencia de medias; MCID: diferencia mínima clínicamente importante; ECA, ensayo controlado aleatorio; RR, riesgo relativo.
Preguntas PICO, recomendaciones, definiciones de intervenciones, evidencia de respaldo, comentarios y observaciones sobre LSS.
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1026 El diario del dolor

Tabla 4. Beneficios y beneficios comparativos de las terapias farmacológicas

PREGUNTA CLAVE/INTERVENCIÓN RECOMENDACIÓN FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN CALIDAD DE LA EVIDENCIA

PICO 4. Para pacientes con estenosis de la columna lumbar, ¿deben usarse medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) en pacientes con estenosis de la columna lumbar?
AINE Para pacientes con LSS y claudicación neurogénica con o sin dolor lumbar, Condicional/débil Bajo (OO)
No sugerimos el uso de AINE durante ningún tiempo.

Definición: Fármacos antiinflamatorios en forma de AINE (p. ej., naproxeno 250 a 500 mg o ibuprofeno 400 a 600 mg 3 a 4 veces o dos veces al día) con una duración del tratamiento de 4 a 12 semanas.
Estudios incluidos: No identificamos ningún ECA que investigara el efecto de los AINE en pacientes con CN causada por LSS (Apéndice 6, Tabla 4). Los pacientes con LSS a menudo presentan dolor lumbar. El panel consideró indirecta
35
evidencia de 2 revisiones sistemáticas (Enthoven et al (2016), placebo para Machado et al (2017) 79) informan un beneficio inmediato y a corto plazo estadísticamente, pero no clínicamente significativo, que favorece a los AINE en comparación con
reducir el dolor lumbar. Los AINE aumentaron el riesgo de efectos adversos gastrointestinales.73,74.
Comentario: El panel determinó una certeza baja en la evidencia, con efectos deseables pequeños (muchas de las estimaciones no cumplieron con la MCID) y un riesgo moderado de efectos indeseables informados.
62.139
Observaciones: Considere posibles interacciones medicamentosas y posibles diferencias en la toxicidad gastrointestinal, hepática, cardiovascular y renal, y los factores de riesgo de la persona, incluida la edad.
PICO 5. Para pacientes con estenosis espinal lumbar, ¿se deben usar analgésicos complementarios (metilcobalamina, paracetamol) versus otro tratamiento para disminuir el dolor y mejorar la función, la calidad de vida y la salud?
volver a funcionar?

Analgésicos complementarios (metilcobalamina, Para pacientes con LSS y claudicación neurogénica con o sin dolor lumbar, no sugerimos el Condicional/débil Basado en el consenso

paracetamol) uso de metilcobalamina o paracetamol.

(paracetamol).

Definición: Analgésico en forma de metilcobalamina/vitamina B12 oral (0,5 mg, 3 veces al día durante 6 meses) o paracetamol (máximo 4 gramos al día durante 4 a 12 semanas).
132
Estudios considerados: Un ECA realizado por Waikakul et al (2000) comparó la metilcobalamina oral junto con la atención habitual con el tratamiento convencional únicamente (educación, modificación de la actividad, ejercicios de fortalecimiento para el
104
músculos del tronco y abdominales, fisioterapia y AINE, analgésicos y relajantes musculares según sea necesario), y otro ECA de Rodrigues et al (2014) d con una reducción de 1/3 de la dosis comparó el paracetamol con cualquier corticoide oral (1 mg/kg/
semanal) o placebo durante 3 semanas.
Medidas de resultado primarias: distancia recorrida (metros), dolor (EVA), discapacidad funcional (RMDQ y prueba de caminata de 6 minutos), calidad de vida (SF­36).
Resultados clave: No se observaron diferencias entre los grupos en esos ensayos.
Comentarios: El panel determinó una certeza muy baja en la evidencia, con efectos deseables inciertos y riesgo de efectos indeseables. El panel decidió buscar recomendaciones basadas en consenso.
Observaciones: No se puede recomendar el paracetamol en este momento para el dolor neurogénico. Además, es poco probable que el paracetamol proporcione un beneficio clínico para el dolor lumbar agudo o crónico concurrente. Otras opciones de tratamiento deben
debe considerarse en caso de síntomas persistentes y limitantes de la función considerando posibles efectos adversos.

Tratamientos no quirúrgicos para la estenosis espinal lumbar

PICO 6. ¿Se deben utilizar analgésicos complementarios (calcitonina) en pacientes con LSS frente a otras terapias o placebo?

Analgésicos coadyuvantes (Calcitonina) Para pacientes con LSS y claudicación neurogénica con o sin dolor lumbar, Condicional/débil Basado en el consenso

No sugerimos el uso de calcitonina.

Definición: Analgésico en forma de aerosol nasal de calcitonina de salmón o calcitonina intramuscular (dosis variables)
100
Estudios considerados: Una revisión de cuatro ECA pequeños realizada por Podichetty no encontraron ninguna mejora significativa al comparar la calcitonina con el placebo para el dolor (EVA) o la distancia recorrida. Alrededor del 5% de los pacientes
(2011) informó efectos secundarios transitorios menores (náuseas y enrojecimiento).
Medidas de resultado primarias: dolor (EVA) y distancia recorrida (metros).
Comentarios: Aunque el panel consideró esta revisión, finalmente fue excluida del análisis debido a la falta de datos reportados con estimaciones agrupadas poco claras. El panel decidió buscar soluciones basadas en el consenso.
recomendación.

Observaciones: La calcitonina libera b­endorfinas y puede usarse como agente analgésico. Los eventos adversos menores transitorios notificados con mayor frecuencia fueron náuseas y enrojecimiento. Otras opciones de tratamiento deben ser
considerarse en caso de síntomas persistentes y limitantes de la función.
PICO 7. Para pacientes con estenosis espinal lumbar, ¿se deben usar inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) o antidepresivos tricíclicos (ATC) z versus otro tratamiento para disminuir el dolor y mejorar
función, calidad de vida y retorno a la función?

IRSN o ATC Para pacientes con LSS y claudicación neurogénica con o sin dolor lumbar, Condicional/débil Basado en el consenso

sugerimos considerar un ensayo de recaptación de serotonina­norepinefrina

inhibidores (IRSN) o antidepresivos tricíclicos (ATC).

(Continúa en la siguiente página)

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Bussieres et al.
Tabla 4. Continuación

PREGUNTA CLAVE/INTERVENCIÓN RECOMENDACIÓN FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN CALIDAD DE LA EVIDENCIA

Definición: Los IRSN y los ATC son una clase de medicamentos antidepresivos que se usan comúnmente para tratar el dolor crónico.
Estudios incluidos: Ningún ECA investigó el efecto de los IRSN o ATC en pacientes con CN.
59 , 65,102,117, 128, 130, 136
Estudios considerados: El panel consideró evidencia indirecta sobre el uso de IRSN y ATC en el dolor lumbar crónico y el dolor neuropático.
Comentario: El panel buscó una recomendación basada en consenso, considerando el riesgo moderado de eventos adversos. El panel concluye que se debe considerar un ensayo de IRSN o ATC en pacientes con LSS
causando NC con dolor lumbar.

Observaciones: Considere los efectos secundarios que incluyen, entre otros, la función cognitiva y física, problemas cardiovasculares e inestabilidad postural (p. ej., caídas).
PICO 8. Para los pacientes con estenosis espinal lumbar, ¿se deben usar opioides versus otro tratamiento para disminuir el dolor y mejorar la función, la calidad de vida y volver a la función?

Opioides Para pacientes con LSS y claudicación neurogénica con o sin dolor lumbar, Condicional/débil Basado en el consenso

No sugerimos el uso de opioides como tratamiento de primera línea.

Definición: Opioides (p. ej., morfina 10 mg 3 a 4 veces/día, oxicodona 5 a 10 mg dos veces/día o tramadol 50 a 100 mg 3 a 4 veces/día además de analgésicos no opioides y con una duración del tratamiento de 4 a 12
semanas) 105.

Los estudios incluyeron: Ningún ECA elegible investigó el efecto de los opioides para el tratamiento de la NC causada por LSS.
Estudios considerados: El panel consideró evidencia indirecta de las pautas de terapia con opioides para el dolor crónico no relacionado con el cáncer 19 y recomendaciones basadas en consenso de las pautas de DHA sobre el manejo de LSS 105.
Comentario: El panel buscó una recomendación basada en consenso, considerando un fuerte riesgo de eventos adversos. Los opioides sólo se pueden utilizar en pacientes que no hayan respondido a lo mencionado anteriormente.
tratamientos y sólo si los beneficios potenciales superan los riesgos para los pacientes individuales y después de una discusión de los riesgos conocidos y los beneficios realistas con los pacientes. Aunque se 19,37 Si bien el beneficio potencial de los opioides para
desconoce la claudicación neurogénica debida a LSS, existe evidencia sólida de los posibles efectos secundarios del uso de opioides 19,102.
Observaciones: Si se considera realizar un ensayo con opioides en pacientes seleccionados que tienen dolor persistente y problemático a pesar de una terapia no opioide optimizada, se debe tener precaución con respecto a los efectos secundarios, incluidos,
pero no limitado a cognición, equilibrio, habituación a narcóticos, sobredosis y muerte 19,102.
PICO 9. Para pacientes con estenosis espinal lumbar, ¿se deben usar relajantes musculares para disminuir el dolor y mejorar la función, la calidad de vida y volver a la función?

Relajantes musculares Para pacientes con LSS y claudicación neurogénica con o sin dolor lumbar, Condicional/débil Basado en el consenso

No sugerimos el uso de relajantes musculares.

Definición: Relajantes del músculo esquelético (p. ej., tizanidina 2 a 4 mg 3 a 4 veces/día, clorzoxazona 250 mg 3 a 4 veces/día) durante 4 a 12 semanas 105.
Los estudios incluyeron: Ningún ECA investigó el uso de relajantes musculares en pacientes con NC causada por LSS.
102,105
Estudios considerados: Los pacientes con LSS a menudo presentan dolor lumbar. El panel consideró evidencia indirecta de revisiones sistemáticas (van Tulder, et al (2003),129 Chou et al (2017),24 y directrices direccionamiento

el manejo del dolor lumbar. Para el dolor lumbar agudo, hubo evidencia moderada a sólida de que diferentes relajantes musculares funcionan de manera similar entre sí y son más efectivos que el placebo para el alivio del dolor a corto plazo.
para los pacientes. Sin embargo, la evidencia fue insuficiente para determinar los efectos sobre la función. Para el dolor lumbar crónico, no hubo evidencia suficiente con resultados inconsistentes y deficiencias metodológicas para determinar la
Efectos de los relajantes musculares. Sin embargo, los eventos adversos fueron significativamente más prevalentes en el grupo de relajantes musculares (RR = 1,50; IC del 95 %, 1,14 a 1,98), y especialmente en el sistema nervioso central (RR = 2,04;
IC del 95%, 1,23 a 3,37).
Comentario: El panel buscó una recomendación basada en consenso, con consecuencias indeseables conocidas mayores que los efectos deseables inciertos de los relajantes musculares. Para pacientes con LSS que causa NC
con el dolor lumbar, el panel determinó que había una certeza baja de la evidencia, ya que los estudios existentes se centraban en el dolor lumbar de diversas etiologías. Los relajantes musculares pueden proporcionar alivio del dolor a corto plazo en casos agudos y subagudos.

El diario del dolor 1027

dolor lumbar, aunque se deben considerar los eventos adversos secundarios al uso de relajantes musculares.
Observaciones: Importante diferenciar los relajantes musculares verdaderos de los relajantes psicógenos. Los relajantes psicógenos se recetan con mayor frecuencia y pueden ayudar a mejorar el sueño. Para pacientes con dolor tipo claudicación, es
Es importante considerar las propiedades antiespasmódicas de estos agentes. Se deben considerar los riesgos de eventos adversos transitorios y se debe monitorear a los pacientes. van Tulder et al (2003),129 Chou et al (2017),24
PICO 10. Para pacientes con estenosis espinal lumbar, ¿se debe usar medicación neuropática anticonvulsivante (pregabalina) versus otro tratamiento para disminuir el dolor y mejorar la función, la calidad de vida y regresar a la normalidad?
¿función?

Pregabalina Para pacientes con LSS y claudicación neurogénica con o sin dolor lumbar, Condicional/débil Basado en el consenso

No sugerimos el uso de pregabalina para la reducción a corto plazo de

dolor y mejora de la función.

(Continúa en la siguiente página)

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Tabla 4. Continuación

1028 El diario del dolor

PREGUNTA CLAVE/INTERVENCIÓN RECOMENDACIÓN FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN CALIDAD DE LA EVIDENCIA

Definición: Medicamentos para el dolor neurogénico (p. ej., dosis fijas y flexibles de pregabalina entre 75 mg/día y 600 mg/día)
61
Estudios considerados un ECA de no inferioridad realizado por Kim et al (2016) compararon limaprost, pregabalina o una combinación de limaprost y pregabalina.

Medidas de resultado primarias: discapacidad funcional (ODI), dolor en las piernas (EVA), distancia recorrida (metros).

Resultados clave: No hubo diferencias entre los grupos en la discapacidad entre pregabalina y limaprost (DM: 3,39 (IC del 95 %, ­1,28 a 8,06) a los 2 meses. Limaprost no produjo resultados inferiores en comparación con
tratamiento con pregabalina o pregabalina+limaprost en el ODI. No hubo diferencias en la mejora del dolor en las piernas o la distancia recorrida entre los 3 grupos. Todos los grupos informaron efectos adversos relacionados con los medicamentos.
eventos. En comparación con el grupo de limaprost, los grupos de pregabalina y limaprost + pregabalina mostraron una incidencia significativamente mayor de eventos adversos relacionados con el fármaco.

Comentario: El panel siguió una recomendación basada en consenso, con efectos deseables inciertos y un riesgo de efectos indeseables informados.

Observaciones: A pesar de su uso generalizado, revisiones sistemáticas, metanálisis y directrices recientes desaconsejan el uso de medicamentos neuropáticos anticonvulsivos (p. ej., pregabalina y gabapentina) debido a la evidencia
limitada y al riesgo significativo de efectos adversos sin ningún beneficio demostrado 34,102,111 .
PICO 11: Para pacientes con estenosis espinal lumbar, ¿se debe usar medicación neuropática anticonvulsivante (gabapentina)z versus otro tratamiento para disminuir el dolor y mejorar la función, la calidad de vida y el retorno?
¿funcionar?

gabapentina Para pacientes con LSS y claudicación neurogénica con o sin dolor lumbar, Condicional/débil Muy bajo
No sugerimos el uso de gabapentina. OOO)

Definición: Medicamentos para el dolor neurogénico (p. ej., gabapentina 300 mg 3 veces/día, aumentando a 900 mg, 3 veces/día)
140 6
Los estudios incluyeron: Un pequeño ECA realizado por Yaksi et al (2007) comparó gabapentina con placebo (Apéndice 6, Tabla 5). Este ensayo fue identificado en 2 revisiones sistemáticas (Ammendolia et al 2013, y el danés
Directriz nacional de Rousing et al (2019) 105.

Medidas de resultado primarias: dolor en las piernas (EVA), distancia recorrida (metros)

Resultados clave: una mejora estadísticamente significativa en el dolor de piernas y la distancia recorrida a favor de la gabapentina a los 3 y 4 meses de seguimiento, pero el tamaño del efecto no alcanzó significación clínica. Pacientes en ambos grupos.
fueron tratados con ejercicios terapéuticos, corsé lumbosacro con refuerzos de acero y AINE. Este ensayo informó que algunos participantes asignados al azar al grupo de gabapentina (sin datos especificados) experimentaron leves
a somnolencia moderada o mareos, o ambos.

Tratamientos no quirúrgicos para la estenosis espinal lumbar

Comentarios: El panel determinó una certeza muy baja en la evidencia. Debido a esta falta de evidencia y al riesgo moderado de efectos secundarios, la recomendación no favoreció al analgésico neurogénico gabapentina.
ción.
Observaciones: A pesar de su uso generalizado, revisiones sistemáticas, metanálisis y directrices recientes desaconsejan el uso de medicamentos neuropáticos anticonvulsivos (p. ej., pregabalina y gabapentina) para el tratamiento.
pacientes con efectos adversos asociados debido a evidencia limitada y riesgo significativo sin ningún beneficio demostrado 34,45,102,111.
PICO 12. En pacientes que se sometieron a una fusión espinal con o sin descompresión, ¿se deben usar inyecciones epidurales de esteroides (ESI) versus otro tratamiento para disminuir el dolor y mejorar la función, la calidad de vida y la salud?

y volver a funcionar?

Inyecciones epidurales de esteroides (ESI) Para pacientes con LSS y claudicación neurogénica con o sin dolor lumbar, Condicional/débil Alto
No sugerimos el uso de inyecciones epidurales de esteroides para ()
reducir el dolor a corto plazo y mejorar la función.

Definición: Las inyecciones epidurales lumbares de esteroides se pueden realizar mediante tres abordajes: translaminar, caudal o interlaminar. Las inyecciones suelen contener un glucocorticoide (p. ej., triamcinolona
(60 a 120 mg), betametasona (6 a 12 mg), dexametasona (8 a 10 mg) o metilprednisolona (60 a 120 mg) con o sin anestésico (p. ej., 1­3 ml de lidocaína al 0,25 % al 1 %) bajo guía fluoroscópica 39.
39
Los estudios incluyeron: Un ECA realizado por Friedly et al (2014) compararon dos inyecciones de inyección epidural de esteroides (glucoesteroide más lidocaína) o lidocaína sola. Este ensayo fue identificado en una revisión sistemática y

74
metanálisis de Liu et al (2015) que incluyó 10 ECA con 1010 pacientes (población mixta) que compararon ESI y anestésico local (Apéndice 6, Tabla 6).

(Continúa en la siguiente página)

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Bussieres et al. El diario del dolor 1029

AINE, analgésicos (metilcobalamina, paracetamol, calcitonina), opioides

como tratamiento de primera línea, relajantes musculares, medicación
neuropática anticonvulsivante (pregabalina),
o inyecciones epidurales de esteroides.
Todas las recomendaciones incluidas en esta guía son
basado en ECA con riesgo de sesgo muy bajo a alto. Además, el
La calidad general de la evidencia varió de muy baja a moderada
considerando otros factores sugeridos por GRADE,
como la imprecisión y el riesgo de sesgo, y por tanto la
EVIDENCIA
CALIDAD

La fuerza de las recomendaciones es débil en este momento. No

DE
LA

obstante, dado que la historia natural del LSS degenerativo de leve a

moderado tiende a ser favorable durante aproximadamente
dos tercios de los pacientes,69,85,134 la evidencia no concluyente
sobre la efectividad a largo plazo
de intervenciones quirúrgicas para personas con LSS que causan
complicaciones
interlaminar

NC,5,28,78,105,141 el mayor riesgo de eventos adversos de las

informes
después
casos
de

intervenciones quirúrgicas en comparación con las no quirúrgicas,78,141 y

e
sesenta
cinco

la evidencia de que retrasar la cirugía no es perjudicial para las intervenciones quirúrgicas.

y

resultado,143 una prueba razonable de intervención de rehabilitación

multimodal con o sin medicación seleccionada es
está justificado para la mayoría de los pacientes sintomáticos con LSS
antes de recomendar intervenciones más invasivas.
RECOMENDACIÓN

Comparaciones con otras GPC y

FUERZA
DE
LA

Reseñas sobre el Manejo de LSS

Si bien nuestros hallazgos coincidieron con el DHA105 y
Directrices NASS68,69 sobre los medicamentos comunes evaluados,
divergencia de opinión con estos 2
directrices68,69,105 se puede explicar en gran medida por el uso de
diferentes criterios de elegibilidad y la inclusión de
evidencia publicada sobre rehabilitación multimodal
intervención3,86,108 y acupuntura103 sobre la cual
pudimos fundamentar nuestras recomendaciones.
En primer lugar, esta directriz incluía una población más amplia de
adultos (≥18 años de edad), está restringido a neurogénico
claudicación y se aplica a una audiencia específica. La claudicación
neurogénica se debe a la neuroisquemia donde la
El tipo radicular se debe a la inflamación de la raíz nerviosa. El
diferentes fisiopatologías pueden requerir diferentes enfoques de
tratamiento. Además, sólo los ECA con un inicio
cohorte de al menos 30 participantes por brazo al inicio del estudio
eran admisibles para distribuciones no normales para aproximarse a la
distribución normal.93 Es importante destacar que tres
ECA recientes de calidad alta a moderada3,86,108 investigados
RECOMENDACIÓN

la efectividad de varias combinaciones de multimodales

rehabilitación que han informado las recomendaciones de nuestras
guías, pero que no estaban disponibles cuando la NASS68,69
encuestados
encontraron
diferencias

y se desarrollaron directrices DHA105 .

semanas)
pacientes
alrededor
(RMDQ)

disminución
análisis
meses)
función
grupos
(hasta
reveló
dolor.
tercio
plazo

vertebral.
entre
largo
corto

densidad
provocar
sugieren
que

fractura
pueden
mineral

En segundo lugar, la guía NASS68,69 recomendó un ciclo limitado

los
un
de
en
12
no

mayor
(6
El

riesgo
el
la
o
a

ósea
una
que
ESI
las
un
de
39

la
y

de fisioterapia activa (educación y

112

ejercicio), mientras que el DHA105 recomendó

Ejercicio supervisado como opción para pacientes con LSS.
Esta guía sugiere que los médicos consideren ofrecer un
enfoque de tratamiento gradual con multimodal
Continuado

rehabilitación como tratamiento de primera línea (y posiblemente

acupuntura), sola o en combinación con medicamentos seleccionados
aproximadamente
significativamente

intrascendentes
(transforaminal,
particularmente

probabilidades

recomendaciones,
respondieron
INTERVENCIÓN

comparación

comparación

subaracnoideas,
capacitación

después de considerar los riesgos potenciales y el paciente.

inyecciones

inyecciones
interlaminar

Observaciones:
Kerezoudis

intervenciones,
tratamiento
(capacidad
anestésico
informaron

evaluados.

observaciones
semanas).
epidurales
esteroides

pequeños.
epidurales
esteroides
resultados
mejoraron
ofrecieron

disponible

responder
(2015).74
(2015)74,

adversos.

adversos.
embargo,

requisitos

Discapacidad
repetidas

estimaciones
adversos
semanas
cualquier
realizada

resultado
recursos,

discapacidad
lidocaína
beneficio
adicional

estructurales
incluidos
caminar)
primeras

abordaje

Cuestionario
clínicamente
PREGUNTA

difirieron

mayores
ensayos

medidas

claudicación

comentarios
Comentario:
(mejoría
superior

cuestionario
indeseables

remotos

definiciones
Resultados:

eventos

caudal),
revisión

eventos
estudio,

eventos
inyecciones

conductual;
Resultados

pueden
función

centros
realizar

importante;
riesgos
cumplieron
RMDQ
ningún
brazos
ambos

grupos

menos
frecuentes
(2018)

diseño

controlado
costos

Preguntas
capacidad

epidurales
esteroides

valoración
moderada
evidencia,

hinchazón
áreas,
determinó
pocos

según
pequeños

tienen

formulario
Oswestry;
inyección.

abreviado
Pacientes
≥30%

diferencia
sobre
dolor.

cognitivo­

evidencia
nerviosas
mitad

estenosis
caminar),

plazo

todas

respaldo,
menores,
deseable

numérica
aleatorio;
adversos
dolor
largo

preferencias y valores. Curiosamente, la propuesta

tener
sufrir
solo.
sola.

(algunas
informes

entradas
local
para

severos.
irritación
para
(RMDQ,

cambios
más
está
este
Función
CLAVE/

medias;
relativo.
eventos
una

espinal;
Las
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ESI

Los
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certeza

RMDQ,
pueden

mínima
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Sin

ensayo
fue

Roland
Liu
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los
las

del

terapia
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Zurich;
NPRS,
Se
En

los
las

SF­36,
(2014)
(EVA).

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en
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no
de

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MCID:
efecto

PICO,
riesgo
clave:

raíces

índice
et
el
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el

dolor;
panel
Tabla

como
o
6
a

suizo
ECA,
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y

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dolor

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LSS.
lugar
dolor

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para

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Las

paralelos de enfoquetratamiento
36;
del
las

las

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no
de
un
en

de
en
de
El
et

secuencial
al

el
la
4.

el
la

y
y

e
o
Machine Translated by Google
1030 El diario del dolor
recomendaciones de directrices recientes sobre el tratamiento de adultos
con dolor lumbar.38,102 El uso del
Enfoque GRADE, el panel determinó que el equilibrio de resultados
deseables e indeseables favoreció
Rehabilitación multimodal que consiste en terapia manual.
(movilización espinal, manipulación, masaje) de la columna torácica y
lumbar, pelvis y extremidades inferiores,
y ejercicio en casa, supervisado y personalizado
programa (estiramiento y entrenamiento de fuerza, ciclismo y
caminata en cinta rodante con soporte del peso corporal) combinadas
con terapia cognitivo­conductual. Todos los pacientes en
Ammendolia (2018)3 y Minetama (2019)86 fueron ECA
se les permitió continuar con medicamentos prescritos previamente,
mientras que los del ensayo de Schnieder (2019)108
fueron asignados aleatoriamente a atención médica habitual, grupo
ejercicio o terapia manual/ejercicio individualizado.
Los resultados favorecieron los programas de rehabilitación “intensos” de
cuidado. Una descripción detallada del programa de rehabilitación
multimodal está disponible en otros lugares.2
En tercer lugar, la directriz NASS68,69 no encontró evidencia suficiente
para respaldar el uso de la acupuntura, mientras que el DHA
La guía105 no evaluó esta modalidad. Mientras esto
La guía sugiere que se puede recomendar la acupuntura si
Los pacientes tienen preferencia o disposición para recibir.
acupuntura, esto se basa en evidencia de muy baja calidad
de pequeños ECA que muestran resultados clínicamente importantes en el límite.
mejora a corto plazo y es insuficiente para sugerir
beneficio a largo plazo. Si los resultados de los ensayos
realizado en Asia se generalizaría a otro o más grande
La población de LSS aún está por determinar.2
Por último, esta guía desaconseja el uso de
AINE, metilcobalamina, paracetamol, calcitonina,
opioides, relajantes musculares, pregabalina o gabapentina. Como
Los pacientes con LSS a menudo presentan dolor lumbar, los médicos pueden
desea considerar una revisión de revisiones sistemáticas por
Wong et al (2016)137 concluyendo que los AINE orales son
más eficaz que el placebo para el dolor lumbar crónico inespecífico,
pero no para el dolor lumbar agudo. Las pautas generalmente
recomiendan prescribir AINE orales en la dosis efectiva más baja para el paciente.
promoción de actividad física basada en podómetro, nutrición
el menor tiempo posible. Cualquier beneficio potencial debe ser
sopesado contra el riesgo de daño.80 Una revisión Cochrane
por Saragiotto et al (2016)106 concluyeron que el paracetamol
no produce mejores resultados que el placebo para
personas con dolor lumbar agudo, y no se sabe si tiene algún
efecto sobre el dolor lumbar crónico.
Según el consenso, esta guía y la DHA
La directriz 105 sugiere que los opioides solo deben usarse
para pacientes con LSS que no han respondido al
tratamientos antes mencionados, y sólo si el potencial
Los beneficios superan los riesgos para los pacientes individuales.
La toma de decisiones compartida debe incluir una discusión sobre
riesgos conocidos y beneficios realistas con estos
pacientes.19,33,75,82 El Colegio Americano de Médicos
(ACP) para el dolor lumbar, incluida la radiculopatía, recomiendan contra
el uso de opioides como primera o segunda
tratamiento de línea.102 Basado en evidencia indirecta, 24,129
recomienda contra el uso rutinario del músculo esquelético
relajantes en pacientes con LSS considerando los riesgos de
efectos adversos transitorios. El estado DHA105 en su
directriz "Es una buena práctica evitar el uso de músculos
relajantes en estos pacientes, ya que el efecto beneficioso es
Tratamientos no quirúrgicos para la estenosis espinal lumbar
incierto y existe riesgo de reacciones adversas, incluyendo mareos,
fatiga, sequedad de boca, debilidad muscular y
efectos gastrointestinales, pueden superar lo desconocido
beneficio potencial de los relajantes musculares". La guía ACP102
recomendó relajantes del músculo esquelético como segundo tratamiento.
tratamiento de segunda línea para el dolor lumbar agudo y subagudo si
Se desea terapia farmacológica.
También recomendamos no utilizar inyecciones epidurales de
esteroides (ESI) en pacientes con LSS y NC. Mientras
La ESI no estaba cubierta en la directriz DHA,105 la directriz NASS 68,69
recomendaba ESI interlaminar para tratamientos a corto plazo.
(2 semanas a 6 meses) alivio de los síntomas en pacientes con
NC o radiculopatía. Sin embargo, existen pruebas contradictorias
sobre la eficacia a largo plazo (21 a 24 meses). La diferencia entre
nuestra recomendación para
ESI y la directriz NASS68,69 pueden explicarse por la
hecho de que los criterios de inclusión de NASS permitieron incluir
sión de estudios de pacientes con enfermedad radicular lumbosacra
dolor, además de aquellos con LSS y NC.72 Por el contrario,
nuestros criterios de inclusión requirieron que los pacientes en el estudio
fueron diagnosticados específicamente con LSS y NC.
Función y participación
El LSS sintomático impacta fuertemente el estado emocional, la
calidad de vida y la función física de los individuos, incluyendo caminar,
actividades recreativas como deportes y
ejercicio, estar de pie, actividades sociales, actividades domésticas,
manejar condiciones de salud comórbidas, trabajar, dormir y levantar
objetos.4,77,96 Por lo tanto, los proveedores de atención médica deben
estar preparado para abordar las respuestas emocionales negativas a
LSS y conceptos erróneos relacionados, y brindar asesoramiento y
educación sobre LSS, incluida la atención individualizada
basado en técnicas de autocuidado y estilo de vida
cambios.77 Modificación del estilo de vida sedentario y nutricional para
pacientes con capacidad limitada para caminar e individuos con
sobrepeso u obesidad con comorbilidades relacionadas
puede incluir un acelerómetro portátil de bajo costo o
educación por parte de un dietista y consejos de un especialista en ejercicio.
fisiólogo durante una intervención de 12 semanas.71,120,125 En un
prueba piloto, los participantes iniciaron sesión en la Web de e­salud
sitio para acceder a objetivos de pasos personales y educación nutricional
vídeos y un foro de discusión.125
A pesar de los beneficios de la actividad física para reducir
el riesgo de enfermedades crónicas, sólo el 32% de los médicos
aconsejan a los pacientes adultos mayores que comiencen o continúen con
12
hacer ejercicio o actividad física durante las visitas al consultorio.
La renuencia de los médicos a prescribir actividad física a
Los pacientes de edad avanzada pueden atribuirse a una falta de
conocimiento sobre la prescripción adecuada de ejercicio para
adultos mayores a la luz de los riesgos y beneficios potenciales
de diversas dosis y tipos de ejercicio.142 Barreras para
La participación en el ejercicio entre los adultos mayores incluye el miedo.
de dolor o exacerbación del dolor existente, baja autoeficacia, miedo a
sufrir lesiones, falta de apoyo social y
aislamiento.29,142 Quizás como resultado, los pacientes con enfermedades crónicas
Los pacientes con dolor musculoesquelético prefieren información y
63
apoyo personalizados cuando se les prescribe actividad física.
Las intervenciones que combinan técnicas de cambio de comportamiento
tanto conductuales como cognitivas son más efectivas.
Machine Translated by Google
Bussieres et al.
que las intervenciones que solo utilizan uno para adultos mayores.11
Marcos y directrices para la prescripción de ejercicio en
adultos mayores y modificación de estas pautas para
Los pacientes con las comorbilidades más comunes asociadas a la edad
están disponibles para ayudar a los médicos.11,142 La evaluación previa al
ejercicio antes de iniciar un programa de ejercicio es
recomendado, junto con consideraciones para modificar
medicamentos si es necesario.
Plan de Difusión e Implementación
Si bien las posibles implicaciones en materia de recursos (especializados
personal, costo) de aplicar las recomendaciones de la guía son
considerado pequeño, un manual reciente del Instituto Nacional
para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) se puede utilizar para evaluar
el cambio financiero en el uso de los recursos (costo o ahorro)
como resultado de la implementación de esta directriz.89
Una vez que se haya tomado la decisión de difundir y/o implementar este
Se ha elaborado una directriz para ayudar a mejorar el tratamiento de los
pacientes con LSS que conduce a NC, las siguientes 6
Los pasos del marco del conocimiento a la acción pueden ser
consideró: 46
Adaptar el conocimiento al contexto local: los médicos, las aseguradoras
y los formuladores de políticas deberían considerar el uso de ADAPTE
marco para adaptar esta directriz a sus necesidades y jurisdicciones.26 Los
entornos con recursos limitados pueden preferir utilizar
enfoques alternativos descritos en otros lugares.83
Evaluación de barreras/facilitadores para el uso del conocimiento: adopción
de las recomendaciones de las guías en la práctica clínica pueden
ser impedido por una amplia gama de profesionales (por ejemplo, falta de
tiempo, conocimientos, habilidades, autocapacidad, percepciones erróneas
sobre GPC basadas en evidencia )20,51,116 y barreras organizacionales/
ambientales (por ejemplo, liderazgo, cultura organizacional, años involucrados
en la mejora de la calidad,
infraestructura de datos/sistemas de información y recursos).52 Las partes
interesadas y los investigadores pueden utilizar el
Determinantes de guías clínicas desarrollados recientemente
Cuestionario, una herramienta validada que aborda múltiples
determinantes potenciales específicos del uso de guías desde un punto de vista
perspectiva clínica.41
Seleccionar, adaptar e implementar intervenciones:
Estrategias de traducción del conocimiento (KT) para aumentar la
probabilidad de adoptar con éxito las directrices y reducir
Las brechas entre conocimiento y práctica deben apuntar a abordar el problema.
comportamientos de los proveedores de atención,1,13,95,110 pacientes,43,107 y
organizaciones de atención médica más amplias.53 Numerosas teorías,
Se pueden utilizar modelos y marcos para informar cada paso.
del proceso de KT (planificación/diseño, difusión y
implementación, evaluación y sostenibilidad) o a través de
todo el espectro KT (desde la planificación hasta la sostenibilidad ).91,121
Las recomendaciones de expertos para la implementación
La taxonomía del cambio climático (ERIC) propone un enfoque sistemático
especificar componentes activos de las estrategias de implementación al
planificar esfuerzos de implementación a pequeña y gran escala.99,101
Dependiendo de las barreras específicas para
aceptación y recursos disponibles, las intervenciones pueden variar
desde recordatorios generados manualmente y de bajo costo entregados
a los proveedores en papel,97 auditoría y retroalimentación,60 y uso de
37
Líderes de opinión locales. Se recomiendan intervenciones de
implementación continuas y frecuentes basadas en teoría.
cambiar efectivamente la práctica clínica y mejorar
El diario del dolor 1031
salud del paciente.84,26 Al igual que con pautas anteriores,21,22
consideramos la Lista de verificación de planificación de implementación de pautas
42
y estrategias disponibles y evidencia de respaldo para
aumentar la adopción de las directrices.36 Para crear conciencia, se alienta
a las organizaciones profesionales a informar a sus
miembros de esta nueva guía y documentos complementarios para
profesionales (Apéndice 11) y pacientes
(Apéndice 12) fácilmente accesible en: https://www.ccgi­research.com/ y
http://boneandjointcanada.com/ a
ayudar con la difusión “de primera línea”.
Monitorear el uso de la guía, 5) evaluar su
impacto, y 6) evaluar el uso sostenido: estos pasos pueden
realizarse a través de encuestas, revisiones de gráficos o
registros de salud y estudios de intervención para evaluar
impacto.60 Por ejemplo, el Cuestionario de determinantes de directrices
clínicas41 se puede utilizar en múltiples ocasiones.
puntos para evaluar los determinantes del uso de nuestra nueva
guía, antes y después de la implementación de una intervención para
demostrar el impacto en el uso de la guía o después de una auditoría que
demuestre que no se aplica de manera rutinaria
recomendaciones de las directrices para planificar intervenciones
mantener el uso de las directrices. Identificar indicadores de éxito
deben definirse a priori (p. ej., resultados relacionados con el aprendizaje y
el desempeño del médico, resultados del paciente y
rentabilidad de la atención).
Implicaciones de la investigación
Las investigaciones futuras deberían tener como objetivo identificar y validar
Fenotipos clínicos de LSS (NC síntomas de dolor; NC síntomas sensoriales/
de equilibrio de claudicación; NC radicular unilateral
dolor en las piernas) y gravedad asociada de los síntomas/discapacidad
(es decir, leve, moderado, grave) en relación con la gravedad de los cambios
anatómicos estructurales que pueden ser más
probablemente sea predictivo de aquellos pacientes que podrían beneficiarse
desde enfoques de tratamiento conservador versus quirúrgico.
La investigación también debería priorizar las pruebas de ECA de alta calidad.
varias combinaciones de modalidades de atención no farmacológica (p. ej.,
educación sobre el autocuidado, domiciliaria versus supervisada).
ejercicio, terapia manual, acupuntura, TCC y otros
intervenciones psicológicas, rehabilitación perioperatoria) y tratamientos
farmacológicos (p. ej., serotonina
−inhibidores de la recaptación de norepinefrina, antidepresivos tricíclicos) y
posología (duración e intensidades)
requerido para obtener beneficios óptimos para cada fenotipo, mientras
considerando las preferencias del paciente,4,16,67,77 y determinando los
resultados (objetivos) más importantes que son
significativo para los pacientes para medir el éxito del tratamiento
alineados con los objetivos de los pacientes (p. ej., participar en actividades
sociales y recreativas).81 La realización de ECA
comparar el mejor manejo médico con o sin
También se recomienda el uso de antidepresivos (IRSN o ATC) en pacientes
con LSS sintomático. Los ensayos en curso pueden proporcionar respuestas
parciales.7,124,135
Actualización de directrices
Los métodos para actualizar estas directrices son los siguientes:
informado en nuestras directrices anteriores21 y otras.90,114
Le seguirá la Iniciativa Canadiense de Directrices Quiroprácticas
el siguiente proceso: (1) monitorear los cambios en
Machine Translated by Google
1032 El diario del dolor
evidencia, intervenciones disponibles, importancia y valor
de resultados, recursos disponibles y relevancia de la
recomendaciones a los médicos (búsquedas sistemáticas limitadas de
literatura cada año durante 3 a 5 años y encuestas para
expertos en la materia anualmente); (2) evaluar la necesidad de
actualización total o parcial (relevancia de la nueva evidencia o
otros cambios, tipo y alcance de la actualización); y (3)
comunicar el proceso, los recursos y el cronograma a
el Comité Asesor de Directrices del CCGI, quien
presentar una recomendación a la Dirección de Directrices
El comité tomará una decisión para actualizar y programar
el proceso. Además, una lista de verificación desarrollada recientemente
(CheckUp) se utilizará para mejorar la presentación de informes del
directriz actualizada.131
Fortalezas y limitaciones
Esta guía de práctica clínica se basó en una búsqueda exhaustiva de
la literatura y actualizó la evidencia.
de 2 pautas anteriores. Usamos el GRADO
enfoque que proporciona un vínculo claro entre recomendaciones y
evidencia. Esta guía fue revisada por pares por
expertos internacionales que proporcionaron comentarios detallados
antes de la publicación del informe final. De todos modos, nuestro
La directriz también tiene limitaciones. Primero, dado que estábamos
También estamos interesados en intervenciones farmacológicas.
Es posible que se hayan perdido estudios publicados en Embase relacionados con
la eficacia de las terapias farmacológicas en personas con LSS que
causa NC. En segundo lugar, sólo buscamos
para artículos publicados en inglés. Tercero, solo 2 bases de datos.
(MEDLINE y Cochrane Central) se realizaron búsquedas en nuestro
búsqueda actualizada (enero de 2014 a junio de 2019). Sin embargo, la
superposición de búsqueda de 3 años (2014­2017) entre los
La búsqueda inicial y actualizada no descubrió ninguna novedad.
artículos admisibles y 4 coautores (CA, JO, KS, AB)
involucrados en una revisión Cochrane paralela utilizando varios
bases de datos adicionales identificaron sólo 2 ECA admisibles
adicionales86,103 que se incorporaron en esta guía. En cuarto lugar,
aunque la composición de la directriz
El panel fue diverso, con metodólogos experimentados,
médicos y cirujanos expertos, partes interesadas y pacientes
representantes, la mayoría de los miembros del panel habían
Formación clínica en quiropráctica. Al actualizar esto
directriz, el futuro panel debería incluir una mayor proporción de médicos
de cabecera, reumatólogos, fisiatras, expertos en
dolor y radiología intervencionista, fisioterapeutas,
terapeutas ocupacionales, masajistas y naturópatas. Ampliar el carácter
multidisciplinario de una
El futuro panel garantizará un foro más amplio para la discusión.
entre los panelistas. Se deben hacer esfuerzos adicionales para
incluyen participantes de América del Sur, Asia y
África. Quinto, las experiencias o expectativas de los pacientes fueron
informado principalmente por estudios cualitativos recientes.16,77;
En sexto lugar, el alcance de esta directriz se centró en determinados
resultados como dolor, discapacidad y función, aunque
Los estudios incluidos evaluaron resultados adicionales de los pacientes.
Además, fueron comunes las descripciones deficientes de las
intervenciones evaluadas por los estudios incluidos; Séptimo, nuestro
Las recomendaciones estaban limitadas por la cantidad y
Calidad de la evidencia publicada en la literatura. Lo bajo
Calidad de la evidencia relacionada principalmente con la aleatorización.
Tratamientos no quirúrgicos para la estenosis espinal lumbar
proceso y desviaciones de las intervenciones previstas.
en ECA; cegamiento, datos de resultados incompletos e informes
selectivos de resultados en estudios observacionales. Por lo tanto, es
probable que nuevos ensayos de alta calidad afecten la
recomendaciones en directrices futuras.8 Dado el número limitado de
ECA que abordan pacientes con LSS que coinciden
Según nuestros criterios de inclusión, los estudios no siempre se ajustaban explícitamente
nuestros criterios de inclusión. Cualquier diferencia en el paciente LSS
población se tuvo en cuenta tanto en la redacción de
la recomendación/comentarios y la descripción completa
de la evidencia que impide respaldar la recomendación/evaluación de
la declaración.
Descargo de responsabilidad de las directrices
Las guías de práctica basadas en la evidencia publicadas por
la Iniciativa Canadiense de Directrices Quiroprácticas (CCGI) en
La colaboración con Bone and Joint Canada incluye recomendaciones
recomendaciones destinadas a optimizar la atención al paciente que
se basan en una revisión sistemática de la evidencia y un
evaluación de los beneficios y daños del cuidado alternativo
opciones. Las pautas están destinadas a informar la toma de decisiones
clínicas, no son de naturaleza prescriptiva y no
sustituir la atención o el asesoramiento profesional, que siempre debe
buscarse para cualquier condición específica. Además,
Las pautas pueden no ser completas o precisas porque
nuevos estudios que se han publicado demasiado tarde en el
proceso de desarrollo de la guía o después de la publicación
no están incorporados en ninguna directriz en particular
antes de su difusión. CCGI y su grupo de trabajo
miembros, comité ejecutivo y partes interesadas (el
“Partes CCGI”) renuncian a toda responsabilidad por la exactitud o
integridad de una directriz y renunciamos a todas las garantías,
expresa o implícita. Se insta a los usuarios de las directrices a buscar
obtener información más reciente que podría afectar el diagnóstico
y/o recomendaciones de tratamiento contenidas en un
guía. Las Partes del CCGI además renuncian a toda responsabilidad
por cualquier daño de cualquier tipo (incluidos, entre otros, daños
directos, indirectos, incidentales, punitivos o consecuentes) que surjan
del uso, la incapacidad de uso o
los resultados del uso de una guía, cualquier referencia utilizada en
una guía, o los materiales, información o procedimientos
contenida en una directriz, basada en cualquier teoría jurídica
en absoluto y si hubo o no asesoramiento del
posibilidad de tales daños.
A través de una literatura completa y sistemática
revisión, guías de práctica clínica basadas en evidencia CCGI
incorporar datos de la literatura existente revisada por pares. Esta
literatura cumple con los criterios de inclusión preespecificados para la
pregunta de investigación clínica, que CCGI
considera, en el momento de su publicación, la mejor evidencia
disponible para fines de información clínica general. Esta evidencia es
de calidad variable respecto a la original.
estudios de diverso rigor metodológico. CCGI recomienda que las
medidas de desempeño para la mejora de la calidad, el reembolso
basado en el desempeño y las políticas públicas
Los propósitos de la presentación de informes deben basarse en
recomendaciones de directrices elaboradas rigurosamente.
Machine Translated by Google
Bussieres et al.
Información de contribución
Desarrollo de conceptos (proporcionó una idea para el
investigación): AB, GS, JO, CMC
Diseño (planificó los métodos para generar los resultados):
AB, GS, JO, CMC
Supervisión (supervisión proporcionada, responsable de la
organización e implementación, redacción del manuscrito): AB, GS,
JO
Recopilación/procesamiento de datos (responsable de la organización)
ción o datos de informes): AB, FA­Z., GS, JO
Análisis/interpretación (responsable de la estadística
análisis, evaluación y presentación de los resultados):
AB, JO
Búsqueda de literatura (realizó la búsqueda de literatura):
AB, FA­Z., AT­W.
Redacción (responsable de redactar una parte sustantiva de
el manuscrito): AB, CC, GS, FA­Z., PD, DH, CH,
IP, SP, JS, MS, JW, JO, AY
Revisión crítica (manuscrito revisado para intelectual
contenido, esto no se relaciona con la ortografía y la gramática
control): AB, CC, GS, FA­Z., PD, MD, DH, CH,
IP, SP, JS, MS, JW, JO, AY
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El diario del dolor 1033
Expresiones de gratitud
Agradecemos a las siguientes personas por sus aportes.
a este proyecto: Dr. Brian Gleberzon, DC, OCA observa;
Heather Owens, directora de investigación, y Siobhan Mil­ner,
asistente de investigación; Dr. Clint Daniels; Dr. Shireesh
Bhalerao, evaluación de la calidad; Rhona McGlasson (Huesos y
Canadá conjunto); Jill Boruff, bibliotecaria de ciencias de la salud,
Universidad McGill, bibliotecaria Anne Taylor­Vaisey, salud
bibliotecario de ciencias, UOIT; Dres. Hainan Yu, Leslie Verville,
Jessica Wong, Heather Shearer y Gaelan Connell por
selección y evaluación de la calidad de la actualización
buscar ayuda en el personal del CCGI para producir el documento
complementario destinado a pacientes con LSS que causa NC;
miembros del panel de directrices que sirvieron en
el panel de consenso de Delphi, incluido el Dr. Martin Descar­reaux,
por su valiosa contribución, y a los miembros del
comité de revisión externo (Apéndice 9), quien hizo este
proyecto posible donando su experiencia y experiencia clínica.
juicio.
Dato suplementario
Los datos complementarios relacionados con este artículo pueden ser
encontrado en https://doi.org/10.1016/j.jpain.2021.03.147.
estenosis: Protocolo de un ensayo aleatorizado y controlado con placebo.
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