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Terapia manual(2000) 5(1), 2-12

©2000 Harcourt Publishers Ltd.
DOI: 10.1054/math.1999.0213, disponible en línea en http://www.idealibrary.com en

Clase maestra

'Inestabilidad' segmentaria lumbar: presentación clínica y manejo específico de

ejercicios estabilizadores

PB O'Sullivan
Escuela de Fisioterapia, Universidad Tecnológica de Curtin, Selby Street, Shenton Park, WA, Australia

RESUMEN.Se considera que la inestabilidad segmentaria lumbar representa un subgrupo significativo dentro
de la población con dolor lumbar crónico. Esta condición tiene una presentación clínica única que muestra sus
síntomas y disfunción del movimiento dentro de la zona neutral del segmento de movimiento. El aflojamiento
del segmento de movimiento secundario a una lesión y la disfunción asociada del sistema muscular local lo
vuelve biomecánicamente vulnerable en la zona neutra. El diagnóstico clínico de esta condición de dolor lumbar
crónico se basa en el informe de dolor y la observación de disfunción del movimiento dentro de la zona neutra
y el hallazgo asociado de movimiento intervertebral excesivo en el nivel sintomático. Se describen cuatro
patrones clínicos diferentes basados en la naturaleza direccional de la lesión y la manifestación de los
síntomas y la disfunción motora del paciente. ©2000 Harcourt Publishers Ltd.

INTRODUCCIÓN La lolistesis, en sujetos con dolor lumbar crónico

Las lesiones relacionadas con la espalda son un problema
creciente en el mundo occidental industrializado que supone
una carga cada vez mayor para el presupuesto sanitario
(Indahl et al. 1995). Las estimaciones de la incidencia de
dolor lumbar a lo largo de la vida oscilan entre el 60 y el 80 %
(Long et al. 1996) y, aunque la mayoría de los episodios de
dolor lumbar (80-90 %) desaparecen en 2 o 3 meses, la
recurrencia es común (Hides et al. 1996). ). De mayor
preocupación es el 5-10% de las personas que quedan
discapacitadas con una condición de dolor de espalda
crónico que representa hasta el 75-90% del costo (Indahl et
al. 1995). A pesar de la gran cantidad de condiciones
patológicas que pueden provocar dolor lumbar, el 85% de
esta población se clasifica con "dolor lumbar
inespecífico" (Dillingham 1995). Más recientemente se ha
prestado más atención a la identificación de diferentes
subgrupos dentro de esta población (Coste et al. 1992;
Se considera que la inestabilidad segmentaria lumbar
representa uno de estos subgrupos (Friberg 1987).
Tradicionalmente, el diagnóstico radiológico de la espondilosis
Peter B. O'Sullivan, Dip Physio, Post Grad Dip Manip Physio, PhD,
Médico privado, West Perth, Profesor, Escuela de
Fisioterapia, Universidad Tecnológica de Curtin, Selby Street,
Shenton Park, WA 6008, Australia.
atribuible a este hallazgo, ha sido considerada como una
de las manifestaciones más obvias de inestabilidad
lumbar (Nachemson 1991; Pope et al. 1992), con
informes de aumento del movimiento segmentario que
ocurre con esta condición y espondilólisis (Friberg 1989;
Mimura 1990; Montgomery & Fischgrund 1994; Wood et
al. 1994). La inestabilidad segmentaria lumbar en
ausencia de defectos de la arquitectura ósea de la
columna lumbar también se ha citado como una causa
importante de dolor lumbar crónico (Long et al. 1996).
Varios estudios han informado un movimiento
intersegmentario aumentado y anormal en sujetos con
dolor lumbar crónico, a menudo en ausencia de otros
hallazgos radiológicos (Sihvonen & Partanen 1990;
Gertzbein 1991; Lindgren et al. 1993).
La limitación en el diagnóstico clínico de la inestabilidad
segmentaria lumbar radica en la dificultad para detectar con
precisión el movimiento intersegmentario anormal o
excesivo, ya que las pruebas radiológicas convencionales
suelen ser insensibles y poco fiables (Dvorak et al. 1991;
Pope et al. 1992). Debido a esto, el hallazgo de movimiento
intersegmentario aumentado y anormal de un solo
segmento de movimiento en el examen radiológico se
considera significativo solo si confirma el hallazgo clínico de
inestabilidad segmentaria lumbar en el nivel sintomático
correspondiente (Kirkaldy-Willis &

2

Farfán 1982). Aunque la sensibilidad, la especificidad y el
valor predictivo de los hallazgos de la exploración física no se
han probado en gran medida (Nachemson 1991), las
investigaciones recientes indican que los fisioterapeutas
manipuladores expertos pueden distinguir a los sujetos con
espondilólisis sintomática de los pacientes con dolor lumbar
sin espondilólisis, basándose en el hallazgo de un mayor
movimiento intersegmentario en el nivel por encima de los
defectos pars (Phillips 1994; Avery 1996).
Debido a estas limitaciones, el tratamiento eficaz de la
inestabilidad segmentaria lumbar se basa en primer lugar en
un diagnóstico clínico preciso. Este artículo describe las
presentaciones clínicas comunes de la inestabilidad
segmentaria lumbar y el manejo específico del ejercicio de
estas condiciones basado en un modelo de aprendizaje
motor.
DEFINICIÓN DE INESTABILIDAD SEGMENTAL
LUMBAR
Panjabi (1992) redefinió la inestabilidad de la columna en
términos de una región de laxitud alrededor de la posición
neutral de un segmento de la columna denominada "zona
neutral". Se muestra que esta zona neutral aumenta con la
lesión intersegmentaria y la degeneración del disco
intervertebral (Panjabi et al. 1989; Mimura et al. 1994; Kaigle
et al. 1995), y disminuye con fuerzas musculares simuladas a
través de un segmento de movimiento (Panjabi et al. 1989;
Kaigle et al. 1995; Wilke et al. 1995). El tamaño de la zona
neutra se considera una medida importante de la estabilidad
de la columna. Está influenciado por la interacción entre lo
que Panjabi (1992) describió como los sistemas de control
pasivo, activo y neural:
El sistema pasivo que constituye las vértebras, los discos
intervertebrales, las articulaciones cigapofisarias y los
ligamentos;
El sistema activo que constituye los músculos y
tendones que rodean y actúan sobre la columna
vertebral;
El sistema neural que comprende los nervios y el sistema
nervioso central que dirigen y controlan el sistema activo
para proporcionar estabilidad dinámica.
En este sentido, Panjabi (1992) definió la inestabilidad espinal
como una disminución significativa en la capacidad de los
sistemas estabilizadores de la columna para mantener las zonas
neutras intervertebrales dentro de los límites fisiológicos, de
modo que no haya deformidad importante, déficit neurológico o
dolor incapacitante.
ESTABILIZACIÓN DINÁMICA DE LA COLUMNA
LUMBAR
Bergmark (1989) planteó la hipótesis de la presencia de dos sistemas
musculares que actúan en el mantenimiento de la estabilidad de la
columna.
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'Inestabilidad' segmentaria lumbar 3
1. El 'sistema muscular global' consta de grandes músculos
que producen torsión y que actúan sobre el tronco y la
columna vertebral sin unirse directamente a ellos. Estos
músculos incluyen rectus abdominus, obliquus
abdominis externus y la parte torácica del iliocostal
lumbar y proporcionan una estabilización general del
tronco, pero no son capaces de tener una influencia
segmentaria directa en la columna vertebral.
2. El sistema muscular local consta de músculos que se
unen directamente a las vértebras lumbares y son
responsables de proporcionar estabilidad
segmentaria y controlar directamente los segmentos
lumbares. Por definición, el multífido lumbar, el psoas
mayor, el cuadrado lumbar, las partes lumbares del
iliocostal lumbar y el longísimo, el transverso del
abdomen, el diafragma y las fibras posteriores del
oblicuo interno del abdomen forman parte de este
sistema muscular local.
Está surgiendo evidencia creciente de que los músculos
del sistema local funcionan de manera diferente a los
músculos del sistema global, y la relación entre los dos
sistemas musculares se altera dependiendo de las
condiciones de carga colocadas en la columna (O'Sullivan
et al. 1997a).
Cholewicke y McGill (1996) informaron que la columna
lumbar es más vulnerable a la inestabilidad en su zona
neutra y con poca carga cuando las fuerzas musculares son
bajas. En estas condiciones, la estabilidad lumbar se
mantiene in vivo aumentando la actividad (rigidez) de los
músculos segmentarios lumbares (sistema muscular local). El
reclutamiento muscular coordinado entre los músculos
grandes del tronco (el sistema muscular global) y los
músculos pequeños intrínsecos (el sistema muscular local)
durante las actividades funcionales asegura que se
mantenga la estabilidad mecánica. Bajo tales condiciones,
sugieren que las fuerzas musculares intersegmentarias tan
bajas como 1-3% de contracción voluntaria máxima pueden
ser suficientes para asegurar la estabilidad segmentaria.
Mientras que el sistema muscular global proporciona la
mayor parte de la rigidez de la columna vertebral, la
actividad del sistema muscular local se considera necesaria
para mantener la estabilidad segmentaria de la columna. En
situaciones en las que se reduce la rigidez pasiva de un
segmento de movimiento, aumenta la vulnerabilidad de la
columna a la inestabilidad (Cholewicke & McGill 1996).
Se propone que la co-contracción de los músculos del sistema
local, como el transverso del abdomen, el diafragma y el
multífido lumbar, tiene como resultado un efecto estabilizador en
los segmentos de movimiento de la columna lumbar,
particularmente dentro de la zona neutra, proporcionando una
base estable sobre la cual los músculos globales pueden actuar
con seguridad (Wilke et al. 1995; Hodges & Richardson 1996;
Allison et al. 1997). El papel estabilizador segmentario del
multífido lumbar, con inervación segmentaria separada, actúa
para mantener la lordosis lumbar y asegurar el control de los
segmentos vertebrales individuales, particularmente dentro de la
zona neutra (Panjabi et al. 1989; Goel et al. 1993;
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4Terapia manual
Steffen et al. 1994; Kaigle et al. 1995; Wilke et al. 1995).
Los músculos abdominales profundos son
principalmente activos para proporcionar estabilidad
rotacional y lateral a la columna a través de la fascia
toraco-lumbar, mientras mantienen los niveles de
presión intraabdominal (McGill 1991; Cresswell 1993). El
mecanismo de presión intraabdominal, controlado
principalmente por el diafragma, el transverso del
abdomen y el diafragma pélvico, produce un efecto de
rigidez en la columna lumbar (McGill & Norman 1987;
Aspden 1992; Cresswell 1993; Hodges et al. 1997).
DISFUNCIÓN DEL SISTEMA NEUROMUSCULAR EN
PRESENCIA DE DOLOR LUMBAR
La literatura reporta disrupciones variables en los patrones de reclutamiento y co-contracción dentro
y entre diferentes sinergias musculares en poblaciones con dolor lumbar (O'Sullivan et al. 1997b).
Cada vez hay más pruebas de que los abdominales profundos y los músculos multífidos lumbares se
ven preferentemente afectados en presencia de dolor lumbar agudo (Hides et al. 1996), dolor lumbar
crónico (Roy et al. 1989; Biedermann et al. 1991; Hodges & Richardson 1996) e inestabilidad lumbar
(Sihvonen et al. 1991; Lindgren et al. 1993; O'Sullivan et al. 1997d). También ha habido informes de
que la sustitución compensatoria de los músculos del sistema global ocurre en presencia de
disfunción del sistema muscular local. Este parece ser el sistema de control neural' s intento de
mantener las demandas de estabilidad de la columna vertebral en presencia de disfunción muscular
local (Richardson & Jull 1995; Edgerton et al. 1996; O'Sullivan et al. 1997d). También hay evidencia que
sugiere que la presencia de dolor lumbar crónico a menudo resulta en una pérdida general de
función y pérdida de acondicionamiento, así como cambios en el sistema de control neural, lo que
afecta el momento de los patrones de co-contracción, equilibrio, reflejo y enderezamiento.
respuestas (O'Sullivan et al. 1997b). Estas alteraciones del sistema neuromuscular dejan la columna
lumbar potencialmente vulnerable a la inestabilidad, particularmente dentro de la zona neutra
(Cholewicke & McGill 1996). También hay evidencia que sugiere que la presencia de dolor lumbar
crónico a menudo resulta en una pérdida general de función y pérdida de acondicionamiento, así
como cambios en el sistema de control neural, lo que afecta el momento de los patrones de co-
contracción, equilibrio, reflejo y enderezamiento. respuestas (O'Sullivan et al. 1997b). Estas
alteraciones del sistema neuromuscular dejan la columna lumbar potencialmente vulnerable a la
inestabilidad, particularmente dentro de la zona neutra (Cholewicke & McGill 1996). También hay
evidencia que sugiere que la presencia de dolor lumbar crónico a menudo resulta en una pérdida
general de función y pérdida de acondicionamiento, así como cambios en el sistema de control
neural, lo que afecta el momento de los patrones de co-contracción, equilibrio, reflejo y
enderezamiento. respuestas (O'Sullivan et al. 1997b). Estas alteraciones del sistema neuromuscular
dejan la columna lumbar potencialmente vulnerable a la inestabilidad, particularmente dentro de la
zona neutra (Cholewicke & McGill 1996).
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LA
INESTABILIDAD SEGMENTAL LUMBAR
Los datos del cuestionario completados por sujetos
diagnosticados con inestabilidad segmentaria lumbar
involucrados en ensayos clínicos recientes revelaron que la mitad
de los sujetos desarrollaron su condición de dolor de espalda
como consecuencia de un solo evento de lesión, mientras que la
otra mitad desarrolló su dolor de espalda gradualmente en
relación con múltiples incidentes traumáticos menores (O
'Sullivan 1997). La queja principal de los sujetos era el dolor
lumbar crónico y recurrente y los altos niveles asociados de
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discapacidad funcional. Los sujetos informaron comúnmente
un mal resultado de los programas generales de ejercicio y
entrenamiento de resistencia, así como un empeoramiento
de la manipulación y movilización de la columna. El dolor de
espalda se describió con mayor frecuencia como recurrente
(70 %), constante (55 %), 'agarrado' (45 %), 'bloqueado' (20
%), 'cediendo' (20 %) o acompañado de una sensación de
"inestabilidad" (35%) (O'Sullivan 1997).
En el examen físico, el movimiento activo de la columna
reveló buenos rangos de movilidad de la columna, con la
presencia de dolor "a través del rango" o un arco doloroso
en lugar de una limitación al final del rango, y la incapacidad
para volver a la posición erguida desde la flexión hacia
adelante sin el uso del manos para asistir este movimiento.
Se observó comúnmente que los cambios segmentarios o las
bisagras estaban asociados con el movimiento doloroso. A
menudo se notó la supresión o reducción significativa del
dolor con la activación de los músculos abdominales
profundos durante el movimiento de provocación. El examen
neurológico y las pruebas de provocación del tejido neural
fueron generalmente normales (O'Sullivan 1997). Estos
hallazgos son consistentes con los informados por otros
investigadores (Kirkaldy-Willis & Farfan 1982; Paris 1985) y
son consistentes con un problema de control de movimiento
dentro de la zona neutral.
Patrones direccionales de 'inestabilidad' segmentaria lumbar
La naturaleza direccional de la inestabilidad basada en el
mecanismo de la lesión, el sitio resultante del daño tisular y
la presentación clínica se comprende bien en la rodilla y el
hombro, pero se comprende poco en la columna lumbar.
Dupuis et al. (1985) informaron sobre la base de datos
experimentales y radiológicos, que la ubicación de la lesión
dominante en el segmento de movimiento determina el
patrón de inestabilidad manifestado. Dado que el
movimiento dentro de la columna lumbar es tridimensional e
implica movimientos acoplados, es probable que el daño
tisular provoque una disfunción del movimiento en más de
una dirección de movimiento.
Las siguientes clasificaciones clínicas se han desarrollado
a partir de la observación clínica y no han sido validadas
científicamente. Se basan en el mecanismo de lesión de la
columna vertebral, el daño tisular resultante, las actividades
agravantes notificadas y observadas y los problemas de
movimiento relacionados con un cuadrante o cuadrantes de
movimiento específicos. Proporcionan una base por la cual
los pacientes pueden ser evaluados y la disfunción del
movimiento analizada de manera segmentaria e individual.
Común a todas las presentaciones de los pacientes es la
vulnerabilidad informada y la falta observada de control del
movimiento y los síntomas relacionados dentro de la zona
neutral. Esto se asocia con la incapacidad de iniciar la co-
contracción del sistema muscular local dentro de esta zona.
Parece que estos pacientes desarrollan estrategias de
movimiento compensatorio que "estabilizan" el segmento de
movimiento fuera de la zona neutral.
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 'Inestabilidad' segmentaria lumbar 5

y hacia una posición de rango final (como flexión,

desplazamiento lateral o extensión). Esto se logra mediante el
reclutamiento de músculos del sistema global y mediante la
generación de altos niveles de presión intraabdominal (refuerzo)
durante tareas de baja carga, en lo que parece ser un intento
subóptimo de preservar la estabilidad segmentaria.

Patrón de 'flexión'
El patrón de 'flexión' parece ser el más común. Estos pacientes se
quejan principalmente de dolor de espalda central y relacionan
su lesión con una sola lesión de flexión/rotación o con tensiones
repetitivas relacionadas con actividades de flexión/rotación.
Predominan el empeoramiento de sus síntomas y la
"vulnerabilidad" durante los movimientos de flexión/rotación,
con incapacidad para mantener posturas semiflexionadas (fig. 1).
Estos pacientes presentan una pérdida de la lordosis lumbar
segmentaria al nivel del "segmento de movimiento inestable".
Esto a menudo se nota al estar de pie y se acentúa en las
posturas sentadas con tendencia a mantener la pelvis en un
grado de inclinación pélvica posterior. Esta pérdida de lordosis
segmentaria aumenta en las posturas flexionadas y
generalmente se asocia con un aumento del tono en los
músculos erectores de la columna lumbares superiores y
torácicos inferiores con un aumento asociado de la lordosis en
esta región (Fig. 2). Los movimientos de flexión hacia adelante se Figura 2�Patrón de flexión: el paciente que sufrió una lesión por flexión muestra
signos y síntomas de inestabilidad segmentaria en L5/S1 durante los movimientos
asocian con el inicio del movimiento y una tendencia a
de flexión/rotación. Obsérvese, al sentarse, la pérdida segmentaria de la lordosis
flexionarse más en el nivel sintomático que en los niveles lumbar inferior con lordosis compensatoria de la parte superior de la columna y de
adyacentes. Este movimiento suele asociarse con un arco de la parte inferior de la columna torácica. (Reproducido con la amable autorización
de WB Saunders.)
dolor en la flexión y una incapacidad para volver de la flexión a la
posición neutra sin el uso de las manos para ayudar en el
movimiento. Durante la flexión hacia atrás, a menudo se observa Las pruebas musculares específicas revelan una incapacidad para

extensión por encima del segmento sintomático con una pérdida activar el multífido lumbar en contracción conjunta con los músculos

asociada de extensión en el segmento afectado. Las pruebas de abdominales profundos en el segmento de movimiento "inestable"

movimiento específico revelan una incapacidad para diferenciar dentro de una lordosis neutra. Muchos pacientes son incapaces

la inclinación pélvica anterior y la extensión de la columna incluso de asumir una postura lordótica neutra de la columna lumbar,

lumbar baja independientemente de la extensión de la columna particularmente en posición de cuatro puntos de rodillas y sentados

lumbar superior y torácica. Las pruebas de movimiento como (Fig. 3). Los intentos de activar estos músculos se asocian

ponerse en cuclillas, sentarse con extensión de rodilla o flexión comúnmente con el refuerzo de los músculos abdominales con una

de cadera, 'sentarse para pararse' y posturas cargadas hacia pérdida del control de la respiración.

adelante revelan una incapacidad para controlar una lordosis

segmentaria neutra, con tendencia a flexionar
segmentariamente en el segmento de movimiento inestable,
inclinar posteriormente la pelvis y extender la columna lumbar y
torácica superior.

Fig. 3�Patrón de flexión: el mismo paciente de la Fig. 2 en 'su' posición neutra de

reposo en cuatro puntos de rodillas. Obsérvese la inclinación posterior de la pelvis
y la pérdida de la lordosis segmentaria lumbar inferior con lordosis compensatoria
Figura 1�Zona de movimiento inestable - patrón de flexión. (Reproducido lumbar superior. (Reproducido con la amable autorización de WB Saunders.)
con la amable autorización de WB Saunders.)

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6Terapia manual

y excesiva coactivación de los músculos erectores de la

columna toraco-lumbar y oblicuo externo. Esto se asocia con
un mayor aplanamiento de la lordosis segmentaria en el
segmento de movimiento inestable, lo que a menudo
produce dolor. El examen palpatorio revela un aumento
segmentario en la movilidad de flexión y rotación en el
segmento de movimiento sintomático.

patrón de extensión
Un segundo grupo de pacientes reporta dolor lumbar central
y relaciona su lesión con un incidente de extensión/rotación
o traumas repetitivos generalmente asociados con
actividades deportivas que involucran extensión/rotación.
Informan que sus síntomas se agravan con los movimientos
de extensión y extensión/rotación y actividades como
ponerse de pie, realizar actividades por encima de la cabeza
como lanzar, caminar rápido, correr y nadar (fig. 4). En
bipedestación, suelen mostrar un aumento de la lordosis
segmentaria en el segmento de movimiento inestable, a
veces con un mayor nivel de actividad muscular segmentaria
en este nivel, y la pelvis a menudo se coloca en inclinación
pélvica anterior (Fig. 5). Las actividades de extensión revelan
una bisagra segmentaria en el segmento afectado con una
pérdida de la lordosis segmentaria por encima de este nivel Figura 5�Patrón de extensión: paciente con espondilolistesis de grado 1 L5/
y un "balanceo" postural asociado. (Figuras 6 y 7). Las S1 que se queja de dolor relacionado con la extensión que se presenta al
pruebas de movimiento de extensión de cadera y flexión de estar de pie con una inclinación pélvica anterior y aumento de la lordosis
lumbar inferior con hiperactividad asociada de los músculos erectores de la
rodilla en decúbito prono revelan una pérdida de columna lumbar y multífidos lumbares superficiales e incapacidad para
cocontracción de los músculos abdominales profundos y aislar la activación de los músculos abdominales profundos sin activación
patrones dominantes de activación del erector de la columna dominante de estos músculos. (Reproducido con la amable autorización de
WB Saunders.)
lumbar, de modo que se observa una extensión/rotación
segmentaria excesiva en el nivel inestable (Fig. 8). Los
movimientos de flexión hacia adelante comúnmente revelan y activación de los glúteos, recto abdominal y
una tendencia a mantener la columna lumbar en lordosis oblicuos externos.
(particularmente al nivel del segmento de movimiento Las pruebas musculares específicas revelan una incapacidad
inestable) con una pérdida repentina de lordosis en la flexión para contraer conjuntamente el multífido lumbar segmentario
de rango medio comúnmente asociada con un arco de dolor. con los músculos abdominales profundos en una postura lumbar
La vuelta a la posición neutra revela una tendencia a la neutra, con una tendencia a "trabar" la columna lumbar en
hiperlordosis segmentaria de la columna antes de lograr la extensión y reforzar los músculos abdominales. Los intentos de
postura erguida, con dolor al volver a la postura erguida y la aislar la activación de los músculos abdominales profundos se
necesidad de ayudar al movimiento con el uso de las manos. asocian comúnmente con una activación excesiva del erector de
la columna lumbar, el oblicuo externo y el recto abdominal y la
incapacidad para controlar la respiración diafragmática. El
examen palpatorio revela un aumento segmentario en la
movilidad de extensión y rotación en el segmento de movimiento
sintomático.

Patrón de desplazamiento lateral

Una tercera presentación es el desplazamiento lateral

Figura 4�Zona de movimiento inestable - patrón de extensión. (Reproducido con
la amable autorización de WB Saunders.)
recurrente. Esto suele ser unidireccional y se asocia con
dolor lumbar unilateral. Estos pacientes comúnmente
relacionan una vulnerabilidad para alcanzar o rotar en una
dirección asociada con posturas flexionadas (Fig. 9). Esta es
la misma dirección de movimiento en la que informan
'dañarse' la espalda.
Se presentan en bipedestación con pérdida de la
lordosis segmentaria lumbar en el nivel afectado
(similar a la presentación del paciente) pero con un

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Figura 6�(a) Patrón de extensión: paciente con inestabilidad segmentaria lumbar
en L4/5 que se queja de dolor relacionado con la extensión. La postura de pie
natural del paciente mantiene la columna lumbar baja en lordosis con inclinación
anterior asociada de la pelvis y cifosis de la columna torácica y lumbar superior.
Obsérvese el aumento del tono de la pared abdominal superior en comparación
con la inferior. (b) Patrón de extensión: paciente durante la flexión hacia atrás.
Obsérvese la falta de rotación pélvica posterior y extensión de la columna torácica
y lumbar superior, lo que da como resultado una articulación segmentaria en L4/5
y dolor asociado. (Reproducido con la amable autorización de WB Saunders.)
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'Inestabilidad' segmentaria lumbar 7
Figura 7�Patrón de extensión: paciente con espondilolistesis de grado 1 L5/
S1 que se queja de dolor relacionado con la extensión y presenta bisagra
segmentaria en el segmento inestable durante la flexión hacia atrás
(observe el pliegue de la piel al nivel del segmento móvil). (Reproducido con
la amable autorización de WB Saunders.)
desplazamiento lateral al mismo nivel. La palpación de los
músculos multífidos lumbares en bipedestación suele revelar
tono muscular en reposo en el lado ipsolateral al
desplazamiento, y atrofia y tono bajo en el lado contralateral.
El desplazamiento lateral se acentúa al pararse sobre el pie
ipsilateral al desplazamiento y se observa durante la marcha
como una tendencia a transferir el peso a través del tronco y
la parte superior del cuerpo en lugar de a través de la pelvis.
Figura 8�Patrón de extensión: paciente con espondilolistesis de grado 1 L4/5 que
se queja de dolor relacionado con la extensión y presenta bisagra segmentaria en
el segmento inestable durante la extensión de la cadera en decúbito prono. Tenga
en cuenta la activación dominante de los músculos de la espalda y los
isquiotibiales, la falta de extensión de la cadera y la inactivación asociada de los
músculos abdominales profundos y glúteos durante la maniobra. (Reproducido
con la amable autorización de WB Saunders.)
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8Terapia manual

Figura 9�Zona de movimiento inestable - patrón de desplazamiento lateral.

(Reproducido con la amable autorización de WB Saunders.)

(Figura 10). Los movimientos espinales sagitales revelan un

desplazamiento más lateral en la flexión de rango medio y esto
se asocia comúnmente con un arco de dolor. Se puede observar
una pérdida del control rotatorio y lateral del tronco en la
dirección del cambio en posturas supinas con carga asimétrica
de piernas y puente unilateral, y en arrodillamiento de cuatro
puntos al flexionar un brazo. Sentarse, ponerse de pie y ponerse
en cuclillas por lo general revela una tendencia hacia el
desplazamiento lateral del tronco durante el movimiento con un
mayor soporte de peso en la extremidad inferior ipsilateral al
desplazamiento.
Las pruebas musculares específicas revelan una
incapacidad para activar bilateralmente el multífido lumbar
segmentario en co-contracción con los músculos
abdominales profundos, con predominio de la activación del
cuadrado lumbar, el erector de la columna lumbar y el
multífido lumbar superficial en el lado ipsilateral al
desplazamiento y una incapacidad para activar el multífido
lumbar segmentario en el lado contralateral al
desplazamiento lateral. Esto se asocia con el refuerzo de la
pared abdominal y la pérdida del control de la respiración. El
examen palpatorio revela un aumento de la flexión
intersegmentaria a nivel sintomático y un aumento
unidireccional de la rotación y la flexión lateral en la
dirección del desplazamiento.

Patrón multidireccional
Esta es la presentación clínica más grave y debilitante y con
frecuencia se asocia con una lesión traumática y altos niveles
de dolor e incapacidad funcional. Los pacientes describen
sus movimientos provocativos como de naturaleza
multidireccional (Fig. 11). Todas las posturas de soporte de
peso son dolorosas y se informa dificultad para obtener
posiciones de alivio durante el soporte de peso. El bloqueo
de la columna se informa comúnmente después de posturas
sostenidas de flexión, rotación y extensión. Estos pacientes
pueden adoptar una postura de columna flexionada,
extendida o desplazada lateralmente. Se pueden observar
cambios segmentarios excesivos y patrones de bisagra en
todas las direcciones de movimiento con dolor punzante y
espasmo muscular de la espalda asociado. Estos pacientes
tienen gran dificultad para adoptar posiciones lordóticas
neutrales de la columna e intentan
Figura 10�Patrón de desplazamiento lateral: paciente con inestabilidad del
segmento lumbar en L4/5 quejándose de una zona de movimiento inestable en
flexión hacia la izquierda. (a) El paciente se presenta en bipedestación con una
pérdida de lordosis segmentaria en L4/5 asociada con un desplazamiento
segmentario lateral izquierdo. (b) El desplazamiento lateral izquierdo se acentúa
cuando se está de pie sobre la izquierda con una sola pierna, con tendencia a
transferir el peso a través del tronco en lugar de a través de la pelvis. (Reproducido
con la amable autorización de WB Saunders.)
facilitar la co-contracción del multífido lumbar y del transverso del
abdomen (especialmente durante las posiciones de soporte de peso)
generalmente se asocian con una tendencia a flexionar, extender o
desplazar lateralmente la columna vertebral segmentariamente,

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 'Inestabilidad' segmentaria lumbar 9

et al. 1997a; 1997c). Este enfoque se basa en un modelo de

Figura 11�Zona de movimiento inestable - patrón multidireccional.
(Reproducido con la amable autorización de WB Saunders.)
con sustitución muscular global asociada, refuerzo de la
pared abdominal y dolor. El examen palpatorio revela un
aumento del movimiento intersegmentario
multidireccional en el nivel sintomático. Si estos
pacientes presentan altos niveles de irritabilidad e
incapacidad para tolerar la carga compresiva en
cualquier posición, tienen un mal pronóstico para el
manejo conservador del ejercicio.
Objetivos del examen físico
1. Identifique el segmento de movimiento hipermóvil
sintomático y correlacionelo con los hallazgos
radiológicos, si los hay.
2. Identificar la especificidad de dirección del problema de
'inestabilidad'.
3. Determinar la estrategia neuromuscular de
estabilización dinámica;
(a) observar la pérdida de estabilización dinámica del tronco
durante el movimiento funcional y las pruebas de carga de
las extremidades (Sahrmann 1993),
(b) identificar la disfunción del sistema muscular local y
los patrones defectuosos de sustitución del sistema
muscular global (Richardson & Jull 1995; Richardson
et al. 1999).
aprendizaje motor mediante el cual se identifica el patrón o
patrones de movimiento defectuosos, los componentes del
movimiento se aíslan y se vuelven a entrenar en tareas
funcionales específicas para las necesidades individuales del
paciente (O'Sullivan et al. 1997a). Se ha demostrado que este
modelo de entrenamiento físico es efectivo con reducciones
a largo plazo del dolor y la discapacidad funcional en sujetos
con dolor lumbar crónico con diagnóstico de inestabilidad
segmentaria lumbar (O'Sullivan 1997; O'Sullivan et al. 1997c;
1998b). Esta intervención de ejercicios específicos
representa, en su forma más simple, el proceso de
aprendizaje motor descrito por Fitts y Posner (Shumway-
Cook & Woollacott 1995) quienes informaron tres etapas en
el aprendizaje de una nueva habilidad motora (Fig. 12).
Primera etapa de entrenamiento.
La primera es la etapa cognitiva, donde en el período
de entrenamiento temprano, se exige un alto nivel de
conciencia de los sujetos para que aíslen la co-
contracción del sistema muscular local sin sustitución
muscular global. El objetivo de la primera etapa es
entrenar la co-contracción isométrica específica del
transverso del abdomen con multífido lumbar a
niveles bajos de contracción voluntaria máxima y con
respiración controlada, en carga dentro de una
lordosis neutra.
Progresión de ji, primera etapa
1. Entrene la independencia de la pelvis y la columna lumbar
inferior de la columna torácica y las caderas para lograr un

4. Determinar la relación entre los síntomas y el control

del sistema muscular local.

MANEJO DE LA INESTABILIDAD SEGMENTAL LUMBAR

modelo de aprendizaje motor

Un enfoque reciente en el manejo de fisioterapia de

pacientes con dolor lumbar crónico ha sido el entrenamiento
específico de los músculos cuya función principal se
considera que es proporcionar estabilidad dinámica y control
segmentario a la columna, es decir, el transverso del
abdomen, el diafragma y el multífido lumbar, basado en la
Figura 12�Etapas de rehabilitación basadas en un modelo de aprendizaje motor
identificación de déficits de control motor específicos en (LMS - sistema muscular local). (Reproducido con la amable autorización de WB
estos músculos (Richardson & Jull 1995; O'Sullivan Saunders.)

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10Terapia manual
Lordosis neutra sin sustitución muscular global.
2. Entrenar el control respiratorio del diafragma costal
central y lateral.
3. Manteniendo una lordosis neutra, facilite la contracción
"hacia arriba y hacia adentro" del suelo pélvico y las fibras
medias e inferiores del transverso del abdomen con una
respiración suave y controlada del diafragma costal
lateral y sin sustitución muscular global. Esto se facilita en
posturas que no soportan peso, como arrodillarse en
cuatro puntos, boca abajo o boca arriba, solo si no se
puede facilitar una co-contracción precisa en posturas
que soportan peso, como sentarse y pararse.
4. Facilitar la activación bilateral del multífido lumbar
segmentario (en el nivel inestable) en co-contracción con
el transverso del abdomen y la respiración diafragmática
costal lateral controlada mientras se mantiene una
lordosis neutra.
5. Entrenar la co-contracción en sedestación y bipedestación con
corrección postural.
Estrategias para inhibir la sustitución muscular global.
1. Obliquus externus abdominis y rectus abdominis:
- Centrarse en la contracción del suelo pélvico.
- facilitar la lordosis lumbar superior y la respiración del
diafragma costal lateral para abrir el ángulo esternal.
- Centrarse en la alineación postural óptima en la carga
de peso.
2. Erector espinal toraco-lumbar:
- evitar la extensión de la columna torácica y la lordosis excesiva
de la columna lumbar
- garantizar la independencia de la pelvis y el movimiento de la
columna lumbar baja de la columna torácica y las caderas
- facilitar la respiración del diafragma costal lateral
- uso de biofeedback palpatorio y EMG, y técnicas
de liberación muscular.
En las primeras etapas, la instrucción es detener la
contracción si se produce una sustitución muscular
global, se pierde el control de la respiración, se produce
fatiga muscular o aumenta el dolor en reposo. El
entrenamiento se realiza como mínimo una vez al día
(10-15 minutos) en un ambiente tranquilo. Una vez
aislado este patrón de activación muscular se deben
realizar las contracciones con corrección postural en
sedestación y bipedestación y aumentar la contracción
de sujeción de 10 a 60 segundos antes de su integración
en tareas funcionales y actividades aeróbicas como la
marcha. En esta etapa se espera cierto grado de control
del dolor en estas posturas. Esto proporciona una
poderosa bio-retroalimentación para el paciente. Esta
etapa puede tardar de 3 a 6 semanas en lograrse.
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Segunda etapa de entrenamiento.
La segunda fase del aprendizaje motor es la etapa asociativa,
donde la atención se centra en refinar un patrón de
movimiento particular. El objetivo es identificar dos o tres
patrones de movimiento defectuosos y dolorosos basados
en el examen y dividirlos en movimientos componentes con
muchas repeticiones (es decir, 50-60). Se lleva al paciente a
través de estos pasos mientras se aísla la co-contracción del
sistema muscular local. Primero se lleva a cabo manteniendo
la columna en una postura lordótica neutra y finalmente con
un movimiento normal de la columna. En todo momento se
debe asegurar el control segmentario y el control del dolor.
Esto se puede realizar para sentarse y ponerse de pie,
caminar, levantar, doblar, torcer, extender, etc. Los pacientes
realizan los componentes del movimiento diariamente con
control del dolor y aumentan gradualmente la velocidad y la
complejidad del patrón de movimiento hasta que puedan
moverse de manera suave, libre y controlada. Se recomienda
a los pacientes que realicen ejercicio aeróbico regular, como
caminar, mientras mantienen la alineación postural correcta,
la co-contracción del sistema muscular local de bajo nivel y la
respiración controlada. Esto ayuda a aumentar el tono
dentro de los músculos y ayuda a la automaticidad del
patrón.
Se alienta a los pacientes a realizar las co-contracciones en
situaciones en las que experimenten o anticipen dolor o se
sientan 'inestables'. Esto es esencial para que los patrones de
co-contracción eventualmente ocurran automáticamente.
Esta etapa puede durar entre 8 semanas y 4 meses
dependiendo del ejecutante, el grado y naturaleza de la
patología y la intensidad de la práctica, antes de que el
patrón motor se aprenda y se vuelva automático. Es en esta
etapa que los pacientes comúnmente informan la capacidad
de llevar a cabo actividades previamente agravantes sin
dolor y son capaces de suspender el programa formal de
ejercicios específicos. Se les indica que mantengan
funcionalmente el control del sistema muscular local con
conciencia postural, mientras mantienen niveles regulares
de ejercicio general.
Tercera etapa de entrenamiento.
La tercera etapa es la etapa autónoma donde se requiere un
bajo grado de atención para el correcto desempeño de la
tarea motora (Shumway-Cook & Woollacott 1995). La tercera
etapa es el objetivo de la intervención de ejercicios
específicos, mediante la cual los sujetos pueden estabilizar
dinámicamente su columna de manera adecuada y
automática durante las demandas funcionales de la vida
diaria. La evidencia de que esta intervención puede lograr
cambios en los patrones automáticos de reclutamiento
muscular está respaldada por datos de EMG de superficie y
el resultado positivo a largo plazo para los sujetos que se
habían sometido a esta intervención de tratamiento
(O'Sullivan et al. 1997c; 1998a; 1998b) ( Figura 13).
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 'Inestabilidad' segmentaria lumbar 11

Figura 13�(a) Paciente con una condición de dolor lumbar crónico asociado con un patrón de inestabilidad multidireccional asociado con una espondilolistesis en L5/S1,
previo a la intervención de ejercicio específico. Tenga en cuenta la postura de balanceo y el tono deficiente de la pared abdominal inferior. (b) El mismo paciente después de
un programa de intervención de ejercicio específico de 10 semanas centrado en entrenar la co-contracción de los músculos abdominales profundos con multífido lumbar
segmentario e integrar este control muscular en tareas funcionales basadas en un modelo de aprendizaje motor. Tenga en cuenta el tono en la pared abdominal inferior y
la corrección de la postura de balanceo en comparación con la foto anterior a la intervención. (Reproducido con la amable autorización de WB Saunders.)

CONCLUSIÓN Referencias

Allison G, Kendle K, Roll S, Schupelius J, Scott Q, Panizza J 1997

El manejo exitoso de las condiciones de dolor lumbar
crónico depende en gran medida de la identificación
precisa de los subgrupos dentro de la población que
responden a intervenciones específicas. Un enfoque
de ejercicio de aprendizaje motor individual diseñado
para mejorar el control espinal segmentario óptimo
para pacientes con inestabilidad segmentaria lumbar
es una estrategia de manejo lógica para esta
condición. El éxito de este enfoque depende de la
destreza y la capacidad del fisioterapeuta para
identificar con precisión el problema clínico, la
disfunción específica del control motor presente y
facilitar la corrección de las estrategias de
movimiento defectuosas. También estará muy
influenciado por la gravedad de la condición del
paciente y su nivel de cumplimiento.
Reconocimiento
Todas las figuras se reproducen con la amable autorización de WB
Saunders de Twomey y Taylor (eds) 2000 Physical Therapy of the Low
Back, 3rd edn. WB Saunders, Filadelfia (en prensa).
El papel del diafragma durante el vaciado abdominal
ejercicios. Australian Journal of Physiotherapy 44(2): 95-102 Aspden R
1992 Revisión de la anatomía funcional de la columna vertebral
ligamentos y los músculos erectores de la columna lumbar. Clínico
Anatomía 5: 372-387
Avery A 1996 La fiabilidad de la palpación de fisioterapia manual
técnicas en el diagnóstico de defectos pars bilaterales en sujetos con
dolor lumbar crónico. Tesis de Maestría en Ciencias, Curtin
Universidad de Tecnología, Australia Occidental Bergmark A
1989 Estabilidad de la columna lumbar. un estudio en
Ingeniería Mecánica. Acta Orthopaedica Escandinavia
230(60)(Suplemento). 20-24
Biedermann HJ, Shanks GL, Forrest WJ, Inglis J 1991 Poder
análisis de espectro de actividad electromiográfica. Lomo 16(10):
1179-1184
Bogduk N 1995 La base anatómica de los síndromes de dolor espinal.
Revista de Terapéutica Fisiológica y de Manipulación 18(9):
603-605
Cholewicke J, McGill S 1996 Estabilidad mecánica del in vivo
columna lumbar: implicaciones para las lesiones y la espalda baja crónica
dolor. Biomecánica Clínica 11(1): 1-15
Coste J, Paolaggi J, Spira A 1992 Clasificación de baja inespecífica
dolor de espalda II. Diversidad clínica de formas orgánicas. Columna 17(9):
1038-1042
Cresswell A 1993 Respuestas de presión intraabdominal y
actividad muscular abdominal durante la carga dinámica en el hombre.
European Journal of Applied Physiology 66: 315-320
Dillingham T 1995 Evaluación y tratamiento del dolor lumbar:
y descripción general. Revisiones de estado del arte 9 (3): 559-574

©@AAA Barcourt Publishers Ltd Terapia Manual E@ AAAF GEHF, @ IH@

12Terapia manual
Dupuis P, Yong-Hing K, Cassidy D, Kirkaldy-Willis W 1985
Diagnóstico radiológico de la inestabilidad espinal degenerativa. Lomo
10(3): 262-276
Dvorak J, Panjabi M, Novotny J, Chang D, Grob D 1991 Clínica
validación de radiografías funcionales de flexión-extensión de la
columna lumbar. Lomo 16(8): 943-950
Edgerton V, Wolf S, Levendowski D, Roy R 1996 Base teórica
para modelar amplitudes EMG para evaluar la disfunción muscular.
Medicine and Science in Sports and Exercise 28(6): 744-751 Friberg O
1987 Inestabilidad lumbar: un enfoque dinámico de
radiografía de tracción-compresión. Spine 12(2): 119-129
Friberg O 1989 Radiografía funcional de la columna lumbar.
Anales de Medicina 21 (5): 341-346
Gertzbein S 1991 Inestabilidad segmentaria de la columna lumbar.
Seminarios en Cirugía de Columna 3(2): 130-135
Goel V, Kong W, Han J, Weinstein J, Gilbertson L 1993 A
investigación combinada de elementos finitos y optimización de
la mecánica de la columna lumbar con y sin músculos. Lomo
18(11): 1531-1541
Hides J, Richardson C, Jull G 1996 La recuperación de Multifidus no es
resolución automática siguiente del primer episodio agudo de dolor
lumbar. Lomo 21(23): 2763-2769
Hodges P, Richardson C 1996 Estabilización muscular ineficiente de
la columna lumbar asociada con dolor lumbar: una evaluación del
control motor del transverso del abdomen. Lomo 21(22):
2640-2650
Hodges P, Butler J, McKenzie D, Gandevia S 1997 Contracción de
el diafragma humano durante los ajustes posturales rápidos.
Revista de fisiología 505 (2): 539-548
Indahl A, Velund L, Reikeraas O 1995 Buen pronóstico para la baja
dolor de espalda cuando no se manipula. Spine 20(4): 473-477 Kaigle
A, Holm S, Hansson T 1995 Inestabilidad experimental en el
espina lumbar. Lomo 20(4): 421-430
Kirkaldy-Willis W, Farfan H 1982 Inestabilidad de la columna lumbar.
Clinical Orthopaedics and Related Research 165: 110-123
Lindgren K, Sihvonen T, Leino E, Pitkanen M 1993 Ejercicio
efectos de la terapia sobre los hallazgos radiográficos funcionales y la
actividad electromiográfica segmentaria en la inestabilidad de la columna
lumbar. Archivos en Medicina Física y Rehabilitación 74: 933-939
Long D, BenDebba M, Torgenson W 1996 Dolor de espalda persistente
y ciática en los Estados Unidos: características de los
pacientes. Revista de trastornos espinales 9 (1): 40-58
McGill S 1991 Actividad electromiográfica del abdomen
y musculatura de la espalda baja durante la generación de torque axial
isométrico y dinámico del tronco; Implicaciones para la mecánica lumbar.
Revista de investigación ortopédica 9:
91-103
McGill S, Norman R 1987 Reevaluación del papel de intra-
presión abdominal en la compresión espinal. Ergonomía 30(11):
1565-1688
Mimura M 1990 Inestabilidad rotacional de la columna lumbar - una
estudio de movimiento tridimensional utilizando un sistema de
análisis de rayos X biplano. Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi 64(7):
546-559 Mimura M, Panjabi M, Oxland T, Crisco J, Yamamoto I,
Vasavada A 1994 La degeneración del disco afecta la flexibilidad
multidireccional de la columna lumbar. Spine 19(12): 1371-1380
Montgomery D, Fischgrund J 1994 Reducción pasiva de
espondilolistesis en la mesa de operaciones: un estudio prospectivo.
Journal of Spinal Disorders 7(2): 167-172 Nachemson A 1991
Inestabilidad de la columna lumbar. Neurocirugía
Clínicas de América del Norte 2(4): 785-790
O'Sullivan P 1997 La eficacia del ejercicio estabilizador específico en el
manejo del dolor lumbar crónico con diagnóstico radiológico de
inestabilidad segmentaria lumbar. Tesis doctoral, Universidad
Tecnológica de Curtin, Australia Occidental
O'Sullivan P, Twomey L, Allison G 1997a Estabilización dinámica de
la columna lumbar. Reseñas críticas de medicina
física y de rehabilitación 9 (3 y 4): 315-330
Terapia Manual E@ AAAF GEHF, @ IH@
O'Sullivan P, Twomey L, Allison G 1997b Disfunción del
sistema neuro-muscular en presencia de dolor lumbar -
implicaciones para el manejo de la fisioterapia. Revista de
terapia manual y manipulativa 5 (1): 20-26
O'Sullivan P, Twomey L, Allison G 1997c Evaluación de
ejercicio estabilizador en el tratamiento de la lumbalgia crónica
con diagnóstico radiológico de espondilólisis y
espondilolistesis. Lomo 15(24): 2959-2967
O'Sullivan P, Twomey L, Allison G, Sinclair J, Miller K, Knox J
1997d Patrones alterados de activación de los músculos abdominales en
pacientes con dolor de espalda crónico. Revista australiana de
Fisioterapia 43(2): 91-98
O'Sullivan P, Twomey L, Allison G 1998a Abdomen alterado
reclutamiento muscular en pacientes con dolor de espalda después de
intervención del ejercicio. Revista de fisioterapia
ortopédica y deportiva 27 (2): 1-11
O'Sullivan P, Twomey L, Allison G, Taylor J 1998b Específico
ejercicio estabilizador en el tratamiento de la lumbalgia crónica con
diagnóstico clínico y radiológico de 'inestabilidad' segmentaria
lumbar. Tercer Congreso Mundial Interdisciplinario sobre Lumbalgia
y Dolor Pélvico, Viena, Austria: 366-367
Panjabi M 1992 El sistema estabilizador de la columna vertebral. Parte 1 y Parte
2. Revista de trastornos espinales 5 (4): 383-397
Panjabi M, Abumi K, Duranceau J, Oxland T 1989 Estabilidad de la columna
y fuerzas musculares intersegmentarias. Un modelo biomecánico.
Lomo 14(2): 194-199
París S 1985 Signos físicos de inestabilidad. Spine 10(3): 277-279 Phillips D
1994 Una comparación del diagnóstico manual con un diagnóstico
establecido por un procedimiento de bloqueo espinal de un nivel. Tesis
de Maestría en Ciencias, Universidad Tecnológica de Curtin, Australia
Occidental
Pope M, Frymoyer J, Krag M 1992 Diagnóstico de inestabilidad. Clínico
Orthopaedics and Related Research 296: 60-67 Richardson C, Jull
G 1995 Control muscular - control del dolor. Qué
ejercicios me recomendarias? Terapia Manual 1(1):
2-10
Richardson C, Jull G, Hodges P, Hides J 1999 Ejercicio terapéutico
para la estabilización segmentaria espinal en el dolor lumbar: científico
base y abordaje clínico. Churchill Livingstone, Edinburgh Roy
S, Deluca C, Casavant D 1989 Fatiga muscular lumbar y
dolor lumbar crónico. Lomo 14: 992-1001
Sahrmann S 1993 Diagnóstico y tratamiento de desequilibrios musculares
asociado con síndromes de dolor regional. Asociación de
Fisioterapeutas de Manipulación de Australia - Octava Conferencia
Bienal - taller posterior a la conferencia. Perth, Australia
Occidental: 1-27
Shumway-Cook A, Woollacott M 1995 Control de motores - Teoría
y aplicaciones prácticas. Williams & Wilkins, Baltimore Sihvonen
T, Partanen J 1990 Hipermovilidad segmentaria en lumbar
espina dorsal y atrapamiento de las ramas dorsales.
Electromiografía y Neurofisiología Clínica 30: 175-180
Sihvonen T, Partanen J, Hanninen O, Soimakallio S 1991
Comportamiento eléctrico de los músculos lumbares durante el
ritmo pélvico lumbar en pacientes con dolor lumbar y controles
sanos. Archivos de Medicina Física y Rehabilitación 72:
1080-1087
Steffen R, Nolte L, Pingel T 1994 Importancia de los músculos de la espalda
en la rehabilitación de la inestabilidad lumbar segmentaria postoperatoria -
un análisis biomecánico. Rehabilitación Stuttgart 33(3):
164-170
Wilke H, Wolf S, Claes L, Arand M, Wiesend A 1995 Estabilidad
aumento de la columna lumbar con diferentes grupos musculares. Lomo
20(2): 192-198
Wood K, Popp C, Transfeldt E, Geissele A 1994 Radiografía
evaluación de la inestabilidad en la espondilolistesis. Lomo 19(15):
1697-1703
©@AAA Barcourt Publishers Ltd