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Artritis y reumatología
vol. 72, n.º 2, febrero de 2020, págs. 220–233
DOI 10.1002/art.41142
© 2020, Colegio Americano de Reumatología

Guía de 2019 del American College of Rheumatology/

Arthritis Foundation para el tratamiento de la
osteoartritis de la mano, la cadera y la rodilla
Sharon L. Kolasinski,1Tuhina Neogi,2Marc C. Hochberg,3Carol Oatis,4Gordon Guyatt,5bloque joel,6
Leigh Callahan,7Cindy Copenhaver,8Carole Dodge,9David Felson,2Kathleen Gellar,10William F. Harvey,11
Gillian Hawker,12Eduardo Herzig,13C. Kent Kwoh,14Amanda E. Nelson,7 Jonatán Samuels,15Carla Scanzello,1
Daniel Blanco,dieciséisBarton sabio,17Roy D.Altman,18Dana DiRenzo,19 Joan Fontanarosa,20Gina Giradi,20
Mariko Ishimori,21Devyani Misra,2Amit Aakash Shah,22Anna K. Shmagel,23Luisa M. Thoma,7
Marat Turgunbaev,22Amy S. Turner,22y James Reston20

Las pautas y recomendaciones desarrolladas y/o respaldadas por el Colegio Americano de Reumatología (ACR)
tienen como objetivo proporcionar orientación sobre patrones de práctica y no dictar la atención de un paciente en
particular. La ACR considera que el cumplimiento de las recomendaciones contenidas en esta guía es voluntario,
siendo el médico la decisión final sobre su aplicación a la luz de las circunstancias individuales de cada paciente. Las
pautas y recomendaciones tienen como objetivo promover resultados beneficiosos o deseables, pero no pueden
garantizar ningún resultado específico. Las pautas y recomendaciones desarrolladas y respaldadas por la ACR están
sujetas a revisiones periódicas, según lo justifique la evolución del conocimiento, la tecnología y la práctica médica.
Las recomendaciones de la ACR no pretenden dictar decisiones de pago o de seguros.

El Colegio Americano de Reumatología es una sociedad médica y científica independiente, profesional que no garantiza,
respalda ni respalda ningún producto o servicio comercial.

Objetivo.Desarrollar una guía basada en evidencia para el tratamiento integral de la osteoartritis (OA) como una colaboración entre el
American College of Rheumatology (ACR) y la Arthritis Foundation, actualizando las recomendaciones del ACR de 2012 para el tratamiento
de la OA de mano, cadera y rodilla.
Métodos.Identificamos población clínicamente relevante, intervención, comparador, preguntas de resultados y resultados críticos en OA. Un
equipo de revisión de la literatura realizó una revisión sistemática de la literatura para resumir la evidencia que respalda los beneficios y daños de
las terapias educativas, conductuales, psicosociales, físicas, mente-cuerpo y farmacológicas disponibles para la OA. Para calificar la calidad de la
evidencia se utilizó la metodología de Evaluación, Desarrollo y Evaluación de Recomendaciones. Un panel de votación, que incluía a reumatólogos,
un internista, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales y pacientes, logró un consenso sobre las recomendaciones.
Resultados.Con base en la evidencia disponible, se hicieron recomendaciones sólidas o condicionales a favor o en contra de
los enfoques evaluados. Se hicieron fuertes recomendaciones para el ejercicio, la pérdida de peso en pacientes con OA de rodilla
y/o cadera con sobrepeso u obesidad, programas de autoeficacia y autocontrol, tai chi, uso de bastón, ortesis de mano para la OA
de la primera articulación carpometacarpiana (CMC), aparato ortopédico tibiofemoral para la OA de rodilla tibiofemoral, fármacos
antiinflamatorios no esteroides (AINE) tópicos para la OA de rodilla, AINE orales e inyecciones intraarticulares de glucocorticoides
para la OA de rodilla. Se hicieron recomendaciones condicionales para ejercicios de equilibrio, yoga, terapia cognitivo-conductual,
kinesiotaping para la primera OA de CMC, ortesis para articulaciones de la mano distintas de la primera articulación CMC,
aparatos ortopédicos para la OA de rodilla femororrotuliana, acupuntura, modalidades térmicas,

Conclusión.Esta guía proporciona orientación para los médicos y pacientes que toman decisiones de tratamiento para el manejo de la OA. Los médicos y
los pacientes deben participar en una toma de decisiones compartida que tenga en cuenta los valores, las preferencias y las comorbilidades de los pacientes.
Estas recomendaciones no deben utilizarse para limitar o negar el acceso a terapias.

220
GUÍA ACR/AF PARA EL MANEJO DE LA OA DE MANO, CADERA Y RODILLA
INTRODUCCIÓN
La osteoartritis (OA) es la forma más común de artritis, afecta
aproximadamente a 302 millones de personas en todo el mundo (1–5) y es una
de las principales causas de discapacidad entre los adultos mayores. Las rodillas,
las caderas y las manos son las articulaciones apendiculares más comúnmente
afectadas. La OA se caracteriza por una patología que afecta a toda la
articulación, incluida la degradación del cartílago, la remodelación ósea, la
formación de osteofitos y la inflamación sinovial, lo que provoca dolor, rigidez,
hinchazón y pérdida de la función normal de la articulación.
Como la OA abarca décadas de la vida de un paciente, es probable que los
pacientes con OA sean tratados con varias intervenciones farmacéuticas y no
farmacéuticas diferentes, a menudo en combinación. Este informe proporciona
recomendaciones para guiar a los pacientes y a los médicos a la hora de elegir
entre los tratamientos disponibles. Ciertos principios de tratamiento se aplican a
todos los pacientes con OA (consulte Manejo integral de la OA a continuación y la
Figura 1). Algunas recomendaciones son específicas para una articulación
particular (p. ej., cadera, rodilla, articulación femororrotuliana, primera
articulación carpometacarpiana [CMC]) o poblaciones de pacientes particulares
(p. ej., aquellos con OA erosiva).
MÉTODOS
Esta guía, del American College of Rheumatology (ACR) y la
Arthritis Foundation (AF), sigue el proceso de desarrollo de la guía
ACR (https://www.rheumatology.org/ Practice-Quality/Clinical-
Support/Clinical-Practice-Guidelines ), utilizando la metodología
Grading of Recommendations Assessment, Development and
Assessment (GRADE) para calificar la calidad de la evidencia
disponible y desarrollar las recomendaciones (6). ACR
Este artículo se publica simultáneamente enCuidado e investigación de la artritis.
Con el apoyo del Colegio Americano de Reumatología y la Arthritis Foundation.
1Sharon L. Kolasinski, MD, FACP, FACR, Carla Scanzello, MD: Facultad de Medicina
de la Universidad de Pensilvania, Filadelfia;2Tuhina Neogi, MD, PhD, FRCPC, David
Felson, MD, MPH, Devyani Misra, MD, MSc: Facultad de Medicina de la Universidad de
Boston, Boston, Massachusetts;3Marc C. Hochberg, MD, MPH, MACP, MACR: Facultad de
Medicina y Asuntos de Veteranos de la Universidad de Maryland, Sistema de Atención
Médica de Maryland, Baltimore;4Carol Oatis, PT, PhD: Universidad de Arcadia, Glenside,
Pensilvania;5GordonGuyatt, MD, MSc: Universidad McMaster, Hamilton, Ontario,
Canadá;6Joel Block, MD: Centro Médico de la Universidad Rush, Chicago, Illinois;7Leigh
Callahan, PhD, Amanda E. Nelson, MD, MSCR, RhMSUS, Louise M. Thoma, PT, DPT, PhD:
Facultad de Medicina de la Universidad de Carolina del Norte, Chapel Hill;8Cindy
Copenhaver, LMT: Servicios Recreativos de South Holland, Universidad de Chicago e
Ingalls Memorial Hospital, Thornton, Illinois;9Carole Dodge, OT, CHT: Centro Médico de
la Universidad de Michigan, Ann Arbor;10Kathleen Gellar: Watchung, Nueva Jersey;11
William F. Harvey, MD, MSc, FACR: Tufts Medical Center, Boston, Massachusetts;12Gillian
Hawker, MD, MSc: Universidad de Toronto, Toronto, Ontario, Canadá;13Dr. Edward
Herzig: Fairfield, Ohio;14C. Kent Kwoh, MD: Facultad de Medicina de la Universidad de
Arizona, Tucson;15Jonathan Samuels, MD: Centro Médico Langone de la Universidad de
Nueva York, Nueva York, Nueva York;dieciséisDaniel White, PT, ScD: Universidad de
Delaware, Newark;17Barton Wise, MD, PhD: Universidad de California, Davis,18Roy D.
Altman, MD: Centro Médico Ronald Reagan UCLA, Los Ángeles, California;19Dana
DiRenzo, MD: Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, Baltimore,
Maryland; 20Joann Fontanarosa, PhD, Gina Giradi, James Reston, PhD, MPH: Instituto
ECRI, Plymouth Meeting, Pensilvania;21Mariko Ishimori, MD: Centro Médico Cedars
Sinai, Los Ángeles, California;22Amit Aakash Shah, MD, MPH, Marat Turgunbaev, MD,
MPH, Amy S. Turner: Colegio Americano de Reumatología, Atlanta, Georgia;23Anna K.
Shmagel, MD, MS: Universidad de Minnesota, Minneapolis.
| 221
gestión guiada por políticas de conflictos de intereses y divulgaciones
(https://www.rheumatology.org/Pract ice-Quality/Clini cal-Support/
Clinical-Practice-Guidelines/Osteoarthritis). Una descripción completa
de los métodos se presenta en el Apéndice complementario 1 (en el
Artritis y reumatologíasitio web en http://onlinelibrary. wiley.com/doi/
10.1002/art.41142/abstract).
Brevemente, este trabajo involucró a cinco equipos: 1) un Equipo de
Liderazgo Central que supervisó y coordinó el proyecto y redactó las
preguntas clínicas/poblacionales, de intervención, comparadores y
resultados (PICO) que sirvieron como base para el informe de evidencia y
el manuscrito; 2) un equipo de revisión de la literatura que completó la
selección de la literatura y la extracción de datos y produjo el Informe de
evidencia (Apéndice complementario 2, http://onlinelibrary.wiley.com/doi/
10.1002/art.41142/abstract); 3) un panel de expertos que contribuyó al
alcance y al desarrollo de preguntas clínicas/PICO; 4) un Panel de
Pacientes; y 5) un panel de votación interprofesional que incluía
reumatólogos, un internista, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales y
pacientes (Apéndice complementario 3, http://onlinelibrary.wiley.com/doi/
10.1002/art.41142/abstract).
Esta guía incluyó una revisión inicial de la literatura limitada a
publicaciones en inglés desde el inicio de las bases de datos hasta el 15 de
octubre de 2017, con búsquedas actualizadas realizadas el 1 de agosto de
2018 y artículos relevantes incluidos. Los estudios publicados después del
1 de agosto de 2018 no fueron evaluados para esta guía. El Apéndice
complementario 4 (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.41142/
abstract) muestra los términos de búsqueda utilizados y las bases de datos
revisadas, y el Apéndice complementario 5 (http://onlinelibrary.wiley.com/
doi/10.1002 /art.41142/abstract) destaca el proceso de selección de
estudios. La base de evidencia de las guías es el resultado de nuestra
propia revisión sistemática de estudios aleatorios.
El Dr. Neogi ha recibido honorarios de consultoría de Pfizer, Regeneron, EMDMerck
Serono y Novartis (menos de 10.000 dólares cada uno). El Dr. Hochberg ha recibido
honorarios por consultoría, honorarios por conferencias y/u honorarios de Bone
Therapeutics, Bristol-Myers Squibb, EMD Serono, IBSA y Theralogix LLC (menos de $10
000 cada uno) y de Eli Lilly, Novartis Pharma AG, Pfizer y Samumed LLC (más de $10,000
cada uno), regalías de Wolters Kluwer para UpToDate, posee acciones u opciones sobre
acciones en BriOri BioTech y Theralogix LLC, y es presidente de Rheumcon, Inc. El Dr.
Block ha recibido honorarios por consultoría, honorarios por conferencias y/o
honorarios de Zynerba Pharma, GlaxoSmithKline y Medivir (menos de 10.000 dólares
cada uno) y regalías de Agios, GlaxoSmithKline, Omeros y Daiichi Sankyo por líneas
celulares de condrosarcoma humano. El Dr. Callahan ha recibido honorarios por
consultoría, honorarios por conferencias, y/u honorarios de AbbVie (menos de
$10,000). El Dr. Kwoh ha recibido honorarios por consultoría, honorarios por
conferencias y/u honorarios de Astellas, Fidia, GlaxoSmithKline, Kolon TissueGene,
Regeneron, Regulus, Taiwan Liposome Company y Untilane (menos de $10,000). 10,000
cada uno) y de Merck Serono y Express Scripts (más de $10,000 cada uno). El Dr. Nelson
ha recibido honorarios de consultoría y/u honorarios de Flexion, GlaxoSmithKline y
Medscape (menos de $10,000 cada uno). El Dr. Samuels ha recibido honorarios por
consultoría, honorarios por conferencias y/u honorarios de Dinora, Inc. (menos de
$10,000). El Dr. Altman ha recibido honorarios por consultoría, honorarios por
conferencias y/u honorarios de Flexion, GlaxoSmithKline, Novartis, Olatec, Pfizer,
Sorrento Therapeutics y Teva Pharmaceutical Industries (menos de $10,000 cada uno).
No se informaron otras divulgaciones relevantes para este artículo.
Dirija la correspondencia a Sharon L. Kolasinski, MD, FACP, FACR,
Universidad de Pensilvania, Facultad de Medicina Perelman, División de
Reumatología, 3737 Market Street, Filadelfia, PA 19104. Correo electrónico:
sharon. kolasinski@uphs.upenn.edu .
Presentado para publicación el 2 de julio de 2019; aceptado en forma revisada el 11 de
octubre de 2019.
222 | KOLASINSKI Y AL.
MANO
ENFOQUES FÍSICO, PSICOSOCIAL Y MENTE-CUERPO
Programas de Autoeficacia y Autogestión
1calleOrtesis CMC
Calor, enfriamiento terapéutico
Terapia de conducta cognitiva
Kinesiotaping
Otras ortesis de mano***
Parafina
ENFOQUES FARMACOLÓGICOS
AINE tópicos
Esteroides IA
condroitina
Figura 1. Terapias recomendadas para el manejo de
osteoartritis (OA). Se muestran enfoques recomendados fuerte y condicionalmente
para el tratamiento de la OA de mano, rodilla y/o cadera. En la figura no se implica
ninguna jerarquía dentro de las categorías, con el reconocimiento de que las diversas
opciones pueden usarse (y reutilizarse) en diversos momentos durante el curso de la
enfermedad de un paciente en particular.
* = El ejercicio para la OA de rodilla y cadera podría incluir caminar,
fortalecimiento, entrenamiento neuromuscular y ejercicio acuático, sin jerarquía
de uno sobre otro. El ejercicio se asocia con mejores resultados cuando es
supervisado. ** = Recomendaciones de rodillera: ortesis tibiofemoral (TF) para TF
OA (muy recomendable), ortesis patelofemoral (PF) para PF OA (recomendada
condicionalmente). *** = Recomendaciones de órtesis de mano: primera
articulación carpometacarpiana (CMC) de neopreno u órtesis rígidas para la
primera articulación CMC OA (muy recomendable), órtesis para articulaciones de
la mano distintas a la primera articulación CMC (recomendada
condicionalmente). RFA = ablación por radiofrecuencia; AINE = fármacos
antiinflamatorios no esteroideos; IA = intraarticular.
ensayos controlados (ECA), en lugar de centrarse en revisiones
Fuertemente
recomendado sistemáticas y metanálisis publicados por otros, como se hizo con las
recomendaciones del ACR de 2012 para el uso de terapias
Condicionalmente
recomendado
farmacológicas y no farmacológicas en la OA de mano, cadera y
rodilla (7). Se incluyeron revisiones sistemáticas de estudios
RODILLA CADERA
observacionales publicados por otros si, en opinión del Panel de
Ejercicio*
Votación, agregaban información crítica para la formulación de una
recomendación: por ejemplo, relacionada con efectos adversos que
Pérdida de peso pueden no observarse en ECA de menor duración. Las actualizaciones
Tai Chi posteriores de esta guía considerarán los estudios incluidos aquí y los
nuevos ECA publicados desde la finalización de la revisión de la
Caña
literatura para la publicación actual.
Rodillera TF**
Aunque los ECA se consideran el estándar de oro para la evaluación,
una serie de limitaciones de los ECA resultaron particularmente
importantes en la formulación de las recomendaciones finales: posible
sesgo de publicación (que favorece la publicación de resultados positivos),
Acupuntura cegamiento inadecuado y provisión inadecuada de comparadores activos y
simulaciones apropiadas. alternativas. Además, los ECA de corta duración
no pueden proporcionar información de pronóstico adecuada cuando se
Entrenamiento de equilibrio
aplican a una enfermedad compleja como la OA, en la que los procesos
fisiopatológicos progresan lentamente a lo largo de décadas.
Rodillera PF**
Nos centramos en las opciones de gestión que están disponibles en los EE. UU. y,
Yoga para las terapias farmacológicas, también nos centramos en agentes que están
RFA disponibles en formulaciones de grado farmacéutico, eliminando así la mayoría de los
nutracéuticos. Limitamos nuestra revisión a la literatura en idioma inglés. Revisamos
AINE orales www.clinicaltrials.gov para identificar los ensayos de fase 2 y 3 que pueden estar lo
suficientemente avanzados como para estar aprobados por la Administración de
AINE tópicos
Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) y estar disponibles en el momento en que
Esteroides IA (guía por imágenes para la cadera)
se publicó esta guía.
Paracetamol Se desarrolló una jerarquía de medidas de resultado que evalúan
tramadol el dolor y la función en la OA basándose en la literatura publicada
(8,9). Esta jerarquía se detalla en el Apéndice complementario 1
duloxetina
(http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.41142/abstract).
Capsaicina tópica Utilizando GRADE, una recomendación puede ser a favor o en
contra de la intervención propuesta y fuerte o condicional (10,11). La
solidez de la recomendación se basa en un consenso del 70% entre
los miembros del Panel de Votación. Gran parte de la evidencia
resultó indirecta (no abordó específicamente la pregunta PICO tal
como estaba escrita) y de calidad baja a moderada (12,13). El Panel de
Votación hizorecomendaciones fuertescuando infirió pruebas
convincentes de eficacia y que los beneficios claramente superaban
los daños y las cargas. Por lo tanto, una recomendación fuerte
significa que el panel de votación confiaba en que los efectos
deseables de seguir la recomendación superan los posibles efectos
indeseables (o viceversa), por lo que el curso de acción se aplicaría a
todos o casi todos los pacientes, y sólo a una pequeña proporción de
ellos. los pacientes no querrían seguir la recomendación.
El Panel de Votación hizorecomendaciones condicionales
cuando la calidad de la evidencia resultó baja o muy baja y/
GUÍA ACR/AF PARA EL MANEJO DE LA OA DE MANO, CADERA Y RODILLA | 223

o el equilibrio entre beneficios, daños y cargas era lo suficientemente Los principios para implementar esos objetivos tienen una amplia
estrecho como para que la toma de decisiones compartida entre el aplicabilidad en todos los pacientes. Sin embargo, para algunos pacientes,
paciente y el médico fuera particularmente importante. Las en determinados momentos, una única intervención física, psicosocial,
recomendaciones condicionales son aquellas por las cuales la mayoría mente-cuerpo o farmacológica puede ser adecuada para controlar los
de los pacientes informados elegirían seguir el curso de acción síntomas; para otros, se pueden utilizar múltiples intervenciones en
recomendado, pero algunos no lo harían (14,15). Por lo tanto, las secuencia o en combinación. Las intervenciones y el orden en que se
recomendaciones condicionales son particularmente sensibles a los utilizan variarán entre los pacientes. En la Figura 1 se describe una
valores y las preferencias y siempre justifican un enfoque de toma de descripción general de un enfoque general para el manejo de la OA para
decisiones completamente compartido que incluya una explicación las opciones recomendadas, pero no se implica ninguna jerarquía
completa y clara de los beneficios, daños y cargas en un lenguaje y en específica de una opción sobre otra, excepto en función de la solidez de la
un contexto que los pacientes comprendan (16). Cuando se hacen recomendación. La Figura 2 resume los enfoques que no se
recomendaciones con respecto a un enfoque particular, los detalles y recomendaron.
referencias sobre ese enfoque se pueden encontrar en el Informe de Las decisiones de tratamiento deben tener en cuenta las
evidencia (Apéndice complementario 2, http://onlinelibrary.wiley.com/ creencias y preferencias personales del paciente, así como su estado
doi/10.1002/art.41142/abstract). médico. Esta guía se aplica a pacientes con OA sin contraindicaciones
específicas para las terapias recomendadas. Sin embargo, se debe
evaluar a cada paciente para detectar la presencia de afecciones
RESULTADOS/RECOMENDACIONES médicas, como hipertensión, enfermedad cardiovascular, insuficiencia
cardíaca, riesgo de hemorragia gastrointestinal, enfermedad renal
Manejo integral de la OA
crónica u otras comorbilidades, que podrían tener un impacto en su
Un plan integral para el tratamiento de la OA en un paciente riesgo de sufrir efectos secundarios de ciertos medicamentos.
individual puede incluir intervenciones educativas, conductuales, agentes, así como lesiones, gravedad de la enfermedad, historial
psicosociales y físicas, así como medicamentos tópicos, orales e quirúrgico y acceso y disponibilidad de servicios (transporte, distancia,
intraarticulares. Las recomendaciones suponen la aplicación capacidad para ausentarse del trabajo, costo, cobertura de seguro)
adecuada de terapias físicas, psicológicas y/o farmacológicas por que podrían tener un impacto en la elección de salud física,
parte de un proveedor adecuado. Objetivos de la gestión y psicológica, y enfoques mente-cuerpo.

A B
MANO RODILLA CADERA
Fuertemente

Contra bifosfonatos

Condicionalmente
glucosamina
MANO RODILLA CADERA Contra

Hidroxicloroquina
ENFOQUES FÍSICO, PSICOSOCIAL Y MENTE-CUERPO

decenas

metotrexato

Inhibidores del TNF

iontoforesis Terapia manual (con o sin ejercicio)
ENFOQUES FARMACOLÓGICOS

Antagonistas del receptor de IL-1

PPR
Terapia de Masajes

Inyección de células madre

condroi sustantivo, masculino— condroi sustantivo, masculino—

Zapatos modificados

Ácido Hialurónico Intra-Ar cular Ácido hialurónico IA

Plantillas de cuña Toxina botulínica intraar cular

Capsaicina tópica Proloterapia

Vibración pulsada encendida

colchicina
Terapia

Opioides distintos del tramadol

Aceite de pescado

Vitamina D

Figura 2.Terapias recomendadascontra(enfoques físico, psicosocial y mente-cuerpo [A] y enfoques farmacológicos [B]) en el tratamiento de la
osteoartritis de mano, rodilla y/o cadera. En la figura no se implica ninguna jerarquía dentro de las categorías. TENS = estimulación nerviosa
eléctrica transcutánea; TNF = factor de necrosis tumoral; IL-1 = interleucina-1; PRP = plasma rico en plaquetas; IA = intraarticular.
224 | KOLASINSKI Y AL.

se realizará antes de la finalización de un plan de tratamiento Enfoques físico, psicosocial y mente-cuerpo (Tabla 1)
individual. Al elegir entre terapias farmacológicas, el manejo debe
comenzar con tratamientos con la menor exposición sistémica o
Durante el análisis GRADE, los ensayos clínicos que
toxicidad.
involucraban modalidades físicas y enfoques mente-cuerpo a
Los pacientes pueden experimentar una variedad de
menudo fueron considerados como que arrojaban evidencia
síntomas adicionales como resultado del dolor y las limitaciones
de baja calidad porque no siempre era posible el cegamiento
funcionales que surgen de la OA y/o comorbilidades. Estos
con respecto al tratamiento activo. Esto contribuyó a una
incluyen trastornos del estado de ánimo, como depresión y
preponderancia de recomendaciones condicionales para
ansiedad, alteraciones del sueño, dolor crónico generalizado y
modalidades físicas y enfoques mente-cuerpo. La instrucción
deterioro de las habilidades de afrontamiento. El Panel de
impartida por fisioterapeutas y ocupacionales es útil, y a
Pacientes señaló que el impacto más amplio de la OA en estas
menudo esencial, para el inicio y mantenimiento adecuados
comorbilidades es de particular importancia al elegir entre
del ejercicio como parte del tratamiento de la OA. Además del
opciones de tratamiento y se aborda mejor mediante un plan de
ejercicio, los fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales a
tratamiento multimodal, en lugar de uno que se limite a la
menudo incorporan en sus prácticas capacitación en
prescripción de un solo medicamento. Las medidas destinadas a
autoeficacia y autocontrol, terapias térmicas e instrucción
mejorar el estado de ánimo, reducir el estrés, abordar el
sobre el uso y colocación de férulas y aparatos ortopédicos.
insomnio, controlar el peso y mejorar el estado físico pueden
mejorar el bienestar general del paciente y el éxito del
tratamiento de la OA. En efecto,
A menos que se especifique lo contrario, las recomendaciones sobre Se recomienda encarecidamente el ejercicio para pacientes con

los enfoques físicos, psicosociales y mente-cuerpo suponen que el paciente OA de rodilla, cadera y/o mano.

agregará la intervención a la atención habitual. A los efectos de esta guía, Aunque se recomienda encarecidamente el ejercicio para todos los

la atención habitual incluye el uso de las dosis máximas recomendadas o pacientes con OA, existe mucha más evidencia sobre el uso del ejercicio en el

toleradas de forma segura de fármacos antiinflamatorios no esteroides tratamiento de la OA de rodilla y cadera que para la OA de mano, y la variedad

(AINE) orales de venta libre y/o acetaminofén, como generalmente se ha de opciones de ejercicio estudiadas es mucho mayor. Mientras los pacientes y

permitido explícitamente en los ensayos clínicos de intervenciones no los proveedores buscan recomendaciones sobre el “mejor” ejercicio y la dosis

farmacológicas. ideal (duración, intensidad y frecuencia), la evidencia actual

Tabla 1.Recomendaciones para enfoques físicos, psicosociales y mente-cuerpo para el tratamiento de la

osteoartritis de mano, rodilla y cadera.
GUÍA ACR/AF PARA EL MANEJO DE LA OA DE MANO, CADERA Y RODILLA
es insuficiente para recomendar prescripciones de ejercicio
específicas. Las recomendaciones generales que sugieren una forma
de ejercicio sobre otra se basan en gran medida en la opinión de
expertos. Un cuerpo sustancial de literatura (ver Informe de
evidencia, Apéndice complementario 2 [http://onlinelibrary.wiley.com/
doi/10.1002/art.41142/abstract]) respalda una amplia gama de
opciones de ejercicio apropiadas y sugiere que la gran mayoría de Los
pacientes con OA pueden participar en alguna forma de ejercicio y
beneficiarse con respecto al dolor y la función. Las recomendaciones
de ejercicio a los pacientes deben centrarse en las preferencias y el
acceso del paciente, los cuales pueden ser barreras importantes para
la participación. Si un paciente no encuentra aceptable una
determinada forma de ejercicio o no puede permitirse el lujo de
participar o organizar el transporte para participar,
En la mayoría de los estudios que evaluaron el papel del ejercicio
aeróbico en el tratamiento de la OA, caminar fue la forma más común de
ejercicio evaluado, ya sea en una cinta rodante o como caminata física
supervisada y basada en la comunidad en interiores. Otros estudios
utilizaron ciclismo grupal supervisado en bicicletas estáticas. Los ejercicios
de fortalecimiento han incluido el uso de máquinas de pesas isocinéticas,
ejercicios de resistencia con y sin accesorios como bandas elásticas y
ejercicios isométricos. El entrenamiento neuromuscular se ha desarrollado
para abordar la debilidad muscular, el control sensoriomotor reducido y la
inestabilidad funcional que se observa específicamente en la OA de rodilla,
con una serie de maniobras dinámicas de mayor complejidad. El ejercicio
acuático a menudo abarca aspectos de ejercicios aeróbicos y ejercicios
para mejorar el rango de movimiento de las articulaciones, en un entorno
de bajo impacto.
En la literatura no se pudo discernir una jerarquía específica de estas
diversas formas de ejercicio. Los pacientes participantes en los Paneles de
Pacientes y de Votación plantearon la preocupación de que los pacientes que
sienten dolor podrían dudar en participar en el ejercicio. No existe un nivel de
dolor uniformemente aceptado en el que un paciente deba o no hacer ejercicio,
y es aconsejable un enfoque de sentido común de toma de decisiones
compartida entre el médico tratante y el paciente con respecto a cuándo iniciar
un programa de ejercicio. Sin embargo, los ensayos clínicos de ejercicio para la
OA incluyen pacientes con dolor y limitaciones funcionales debido a la OA, y se
han demostrado mejoras en los resultados específicos de la OA; por lo tanto, es
probable que los resultados sean generalizables a la mayoría de los pacientes
con dolor debido a la OA.
Aunque actualmente no hay evidencia suficiente para recomendar una
forma de ejercicio sobre otra, los pacientes probablemente se beneficiarán de un
asesoramiento lo más específico posible, en lugar de un simple estímulo para
hacer ejercicio. Dada la amplia gama de intervenciones de ejercicio basadas en
evidencia que han demostrado mejorar eficazmente el dolor y la función en la
OA, se debe alentar a todos los pacientes a considerar alguna forma de ejercicio
como parte central de su plan de tratamiento. Es probable que las preferencias
individuales, el acceso y la asequibilidad influyan en lo que funciona mejor para
un paciente individual. En general, los programas de ejercicio son más efectivos
si son supervisados, a menudo por fisioterapeutas y a veces en clase, que
cuando los realiza el individuo en casa. También tienden a ser más
| 225
eficaz cuando se combina con intervenciones de autoeficacia y
autocontrol o programas de pérdida de peso.
Pocos estudios han empleado dispositivos de monitorización o
evaluaciones previas y posteriores a la intervención de la aptitud cardiovascular
o musculoesquelética, por lo que no se dispone de objetivos que utilicen estos
dispositivos o evaluaciones. Es esencial realizar investigaciones futuras para
establecer pautas de ejercicio específicas que orienten al paciente y al proveedor
hacia prescripciones de ejercicio más individualizadas.
Los ejercicios de equilibrio se recomiendan condicionalmente para
pacientes con OA de rodilla y/o cadera.
Los ejercicios de equilibrio incluyen aquellos que mejoran la
capacidad de controlar y estabilizar la posición del cuerpo (Asociación
Estadounidense de Terapia Física: http://www.apta.org/BalanceFalls/).
Aunque se podría esperar que los ejercicios de equilibrio ayuden a reducir
el riesgo de caídas en pacientes con OA, hasta la fecha los ECA no han
abordado este resultado en esta población, y la baja calidad de la evidencia
que aborda el uso de ejercicios de equilibrio solo requiere una
recomendación condicional para los ejercicios de equilibrio. .
Se recomienda encarecidamente la pérdida de peso para pacientes con OA
de rodilla y/o cadera que tienen sobrepeso u obesidad.
Se ha observado una relación dosis-respuesta con respecto a la cantidad
de pérdida de peso que resultará en una mejora funcional o de los síntomas en
pacientes con OA (18). Una pérdida de ≥5% del peso corporal puede asociarse
con cambios en los resultados clínicos y mecanísticos. Además, los beneficios
clínicamente importantes continúan aumentando con una pérdida de peso de 5
a 10%, 10 a 20% y >20% del peso corporal. La eficacia de la pérdida de peso para
el tratamiento de los síntomas de la OA aumenta mediante el uso de un
programa de ejercicio concomitante.
Se recomiendan encarecidamente los programas de autoeficacia y
autocuidado para pacientes con OA de rodilla, cadera y/o mano.
Aunque los tamaños del efecto son generalmente pequeños, los beneficios de la
participación en programas de autoeficacia y autocontrol son consistentes en todos los
estudios y los riesgos son mínimos. Estos programas utilizan un formato grupal
multidisciplinario que combina sesiones sobre desarrollo de habilidades
(establecimiento de metas, resolución de problemas, pensamiento positivo), educación
sobre la enfermedad y sobre los efectos y efectos secundarios de los medicamentos,
medidas de protección de las articulaciones y objetivos y objetivos de
acondicionamiento físico y ejercicio. enfoques. Educadores de salud, Comisión Nacional
de Servicios de Certificación: instructores de fitness certificados, enfermeras,
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, médicos y compañeros pacientes pueden
dirigir las sesiones, que pueden realizarse en persona o en línea. En los estudios
revisados, las sesiones generalmente se realizaron 3 veces por semana, pero variaron
de 2 a 6 veces por semana.
Se recomienda encarecidamente el Tai Chi para pacientes con OA de
rodilla y/o cadera.
El Tai Chi es una práctica tradicional china de mente y cuerpo que combina
la meditación con movimientos lentos, suaves y elegantes, respiración
diafragmática profunda y relajación. La eficacia del tai chi puede
226 | KOLASINSKI Y AL.
reflejan el impacto holístico de esta práctica mente-cuerpo en la fuerza, el
equilibrio y la prevención de caídas, así como en la depresión y la
autoeficacia.
El yoga se recomienda condicionalmente para pacientes con OA de
rodilla.
El yoga es una práctica de mente y cuerpo con orígenes en la antigua
filosofía india y generalmente combina posturas físicas, técnicas de
respiración y meditación o relajación (Centro Nacional para la Salud
Complementaria e Integrativa [NCCIH]: https://nccih. nih.gov/health/
yoga). Aunque está mucho menos estudiado que el tai chi, el yoga puede
ser útil en la OA a través de una combinación similar de factores físicos y
psicosociales. Debido a la falta de datos, no se puede hacer ninguna
recomendación sobre el uso del yoga para ayudar a controlar los síntomas
de la OA de cadera. Otras prácticas mente-cuerpo no pudieron evaluarse
debido a evidencia insuficiente, así como a la falta de definiciones estándar
de ciertas intervenciones (hipnosis, qi gong).
La terapia cognitivo-conductual (TCC) se recomienda
condicionalmente para pacientes con OA de rodilla, cadera y/o mano.
Existe una literatura bien establecida (19,20) que apoya el uso de la
TCC en condiciones de dolor crónico, y la TCC puede tener relevancia para
el tratamiento de la OA. Los ensayos han demostrado una mejora en el
dolor, la calidad de vida relacionada con la salud, el estado de ánimo
negativo, la fatiga, la capacidad funcional y la discapacidad en condiciones
distintas a la OA. En la OA, la evidencia limitada sugiere que la TCC puede
reducir el dolor (21). Se necesita más investigación para establecer si los
beneficios de la OA están relacionados con la alteración del estado de
ánimo, el sueño, el afrontamiento u otros factores que pueden coexistir,
ser consecuencia o ser parte de la experiencia de la OA (22).
Se recomienda encarecidamente el uso de bastón para pacientes con OA de
rodilla y/o cadera en quienes la enfermedad en una o más articulaciones está causando
un impacto suficientemente grande en la deambulación, la estabilidad de la
articulación o el dolor como para justificar el uso de un dispositivo de asistencia.
Las rodilleras tibiofemorales se recomiendan encarecidamente para
pacientes con OA de rodilla en quienes la enfermedad en una o ambas rodillas
está causando un impacto suficientemente grande en la deambulación, la
estabilidad de las articulaciones o el dolor como para justificar el uso de un
dispositivo de asistencia, y que pueden tolerar las molestias asociadas. y la carga
asociada con los aparatos ortopédicos.
Los aparatos ortopédicos femororrotulianos se recomiendan condicionalmente para
pacientes con OA de rodilla femororrotuliana en quienes la enfermedad en una o ambas
rodillas está causando un impacto suficientemente grande en la deambulación, la estabilidad
articular o el dolor como para justificar el uso de un dispositivo de asistencia.
La recomendación es condicional debido a la variabilidad de los resultados
entre los ensayos publicados y la dificultad que tendrán algunos pacientes para
tolerar las molestias y la carga de estos aparatos ortopédicos. Es probable que el
manejo óptimo con rodilleras requiera que los médicos estén familiarizados con
los distintos tipos de aparatos ortopédicos y dónde se encuentran.
Están disponibles y tienen experiencia en el ajuste de los aparatos ortopédicos. Los miembros
del Panel de Votación de Pacientes enfatizaron fuertemente la importancia de la coordinación
de la atención entre los proveedores de atención primaria, los especialistas y los proveedores
de aparatos ortopédicos.
El kinesiotaping se recomienda condicionalmente para pacientes con artrosis de
rodilla y/o de la primera articulación CMC.
El kinesiotaping permite un rango de movimiento de la articulación a
la que se aplica, a diferencia de un aparato ortopédico, que mantiene la
articulación en una posición fija. Los estudios publicados han examinado
diversos productos y métodos de aplicación, y no es posible cegar el uso, lo
que limita la calidad de la evidencia.
Se recomienda encarecidamente el uso de ortesis de mano para pacientes con primera
OA de la articulación CMC.
Las ortesis de mano se recomiendan condicionalmente para
pacientes con OA en otras articulaciones de la mano.
Hay una variedad de soportes mecánicos disponibles, incluidas
ortesis digitales, férulas de anillo y ortesis rígidas o de neopreno, algunas
de las cuales están diseñadas para articulaciones específicamente
afectadas (p. ej., primera articulación CMC, dedos individuales, muñeca) y
otras soportan toda la mano. . Además, los guantes pueden ofrecer
beneficios al proporcionar calor y compresión a las articulaciones de la
mano. Los datos son insuficientes para recomendar un tipo de órtesis
sobre otro para su uso en la mano. Los pacientes que estén considerando
estas intervenciones probablemente se beneficiarán de la evaluación de un
terapeuta ocupacional.
Se recomiendan condicionalmente zapatos modificados.contra en
pacientes con OA de rodilla y/o cadera.
Las modificaciones de los zapatos pueden tener como objetivo alterar la
biomecánica de las extremidades inferiores y la marcha. Si bien es probable que
el calzado óptimo sea de considerable importancia para las personas con OA de
rodilla y/o cadera, los estudios disponibles no definen el mejor tipo de calzado
para mejorar los resultados específicos de la OA de rodilla o cadera.
Se recomiendan condicionalmente plantillas con cuñas laterales
y mediales.contraen pacientes con OA de rodilla y/o cadera.
La literatura actualmente disponible no demuestra una eficacia clara
de las plantillas con cuñas laterales o mediales.
La acupuntura se recomienda condicionalmente para pacientes con
OA de rodilla, cadera y/o mano.
Aunque un gran número de ensayos han abordado el uso de la
acupuntura para la OA, su eficacia sigue siendo objeto de controversia. Han
surgido cuestiones relacionadas con el uso de un cegamiento apropiado, la
validez de los controles simulados, el tamaño de la muestra, el tamaño del efecto
y las expectativas previas con respecto a esta literatura. La variabilidad en los
resultados de los ECA y los metanálisis probablemente se deba, en parte, a
diferencias en el tipo de controles y la intensidad del control.
GUÍA ACR/AF PARA EL MANEJO DE LA OA DE MANO, CADERA Y RODILLA
intervenciones utilizadas. Además, los beneficios de la acupuntura se
deben al gran efecto contextual más las pequeñas diferencias en los
resultados entre la acupuntura "verdadera" y la "falsa". Este último es
de la misma magnitud que el efecto de la dosis completa de
paracetamol versus placebo. El mayor número de ensayos positivos
con los mayores tamaños de efecto se han llevado a cabo en la OA de
rodilla. También se han publicado ensayos positivos y metanálisis en
una variedad de otras afecciones dolorosas y han indicado que la
acupuntura es eficaz para la analgesia. Si bien la “verdadera”
magnitud del efecto es difícil de discernir, el riesgo de daño es menor,
lo que hace que el Panel de Votación proporcione una recomendación
condicional.
Las intervenciones térmicas (calor o frío aplicado localmente) se
recomiendan condicionalmente para pacientes con OA de rodilla, cadera y/
o mano.
El método de aplicación de las intervenciones térmicas varía
considerablemente en los informes publicados, incluido el calor húmedo, la
diatermia (calor administrado eléctricamente), el ultrasonido y las compresas
frías y calientes. Los estudios que utilizaron diatermia o ultrasonido tuvieron más
probabilidades de ser controlados de forma simulada que aquellos que
utilizaron otras modalidades de suministro de calor. La heterogeneidad de las
modalidades y la corta duración del beneficio de estas intervenciones llevaron a
la recomendación condicional.
La parafina, un método adicional de termoterapia para las
manos, se recomienda condicionalmente para pacientes con OA de
manos.
La ablación por radiofrecuencia se recomienda condicionalmente
para pacientes con OA de rodilla.
Varios estudios han demostrado beneficios analgésicos potenciales
con diversas técnicas de ablación pero, debido a la heterogeneidad de las
técnicas y controles utilizados y la falta de datos de seguridad a largo
plazo, esta recomendación es condicional.
La terapia de masaje se recomienda condicionalmente.contra en
pacientes con OA de rodilla y/o cadera.
La terapia de masaje abarca una serie de técnicas destinadas a
afectar los músculos y otros tejidos blandos (NCCIH: https://
nccih.nih.gov/health/massage/massageintroduction.htm#hed2). Los
estudios que abordan el masaje han tenido un alto riesgo de sesgo,
han incluido un número pequeño de pacientes y no han demostrado
beneficios para los resultados específicos de la OA. Los pacientes
participantes en los paneles de pacientes y de votación señalaron que
algunos estudios han mostrado resultados positivos y un riesgo
mínimo y sintieron firmemente que la terapia de masaje era
beneficiosa para el manejo de los síntomas (23). Sin embargo,
basándose en la evidencia disponible sobre la OA específicamente, se
hace una recomendación condicional contra el uso de masajes para
reducir los síntomas de la OA, aunque el panel de votación reconoció
que el masaje puede tener otros beneficios.
| 227
Se recomienda condicionalmente la terapia manual con
ejercicio.contrasobre el ejercicio solo en pacientes con OA de
rodilla y/o cadera.
Las técnicas de terapia manual pueden incluir drenaje linfático
manual, tracción manual, masaje, movilización/manipulación y rango de
movimiento pasivo y siempre se usan junto con ejercicio (http://
guidetoptpractice.apta.org/content/1/SEC38.extracto). . Un número
limitado de estudios ha abordado la terapia manual agregada al ejercicio
versus el ejercicio solo en la OA de cadera y rodilla. Aunque la terapia
manual puede ser beneficiosa para ciertas afecciones, como el dolor
lumbar crónico, los datos limitados sobre la OA muestran pocos beneficios
adicionales sobre el ejercicio solo para controlar los síntomas de la OA.
La iontoforesis se recomienda condicionalmente.contraen pacientes con
primera OA de la articulación CMC.
No hay ningún ECA publicado que evalúe la iontoforesis para la OA en
ninguna ubicación anatómica.
Se recomienda condicionalmente la terapia de vibración pulsada.
contraen pacientes con OA de rodilla.
Pocos ensayos han abordado la terapia de vibración pulsada y,
en ausencia de datos adecuados, recomendamos condicionalmente
su uso.
Se recomienda encarecidamente la estimulación eléctrica
transcutánea (TENS)contraen pacientes con OA de rodilla y/o cadera.
Los estudios que examinaron el uso de TENS han sido de baja calidad con
controles variables y de tamaño pequeño, lo que dificulta las comparaciones entre los
ensayos. Los estudios han demostrado una falta de beneficio para la OA de rodilla.
Manejo farmacológico (Tabla 2)
Los ECA de agentes farmacológicos pueden estar sujetos a una variedad
de limitaciones, incluida la generalización de sus hallazgos entre pacientes. El
sesgo de publicación puede reducir la probabilidad de que los ensayos negativos
formen parte de la literatura publicada. Los hallazgos estadísticamente
significativos pueden representar beneficios tan pequeños que no son
clínicamente importantes para los pacientes. Hemos destacado estas
consideraciones cuando son relevantes.
Los AINE tópicos se recomiendan encarecidamente para pacientes
con OA de rodilla y se recomiendan condicionalmente para pacientes con
OA de mano.
De acuerdo con el principio de que son preferibles los medicamentos
con la menor exposición sistémica (es decir, terapia local), se deben
considerar los AINE tópicos antes del uso de AINE orales (24). Las
consideraciones prácticas (p. ej., lavado frecuente de manos) y la falta de
evidencia directa de eficacia en las manos conducen a una recomendación
condicional para el uso de AINE tópicos en la OA de manos. En la OA de
cadera, la profundidad de la articulación debajo de la superficie de la piel
sugiere que es poco probable que los AINE tópicos
228 | KOLASINSKI Y AL.

Tabla 2. Recomendaciones para el manejo farmacológico de la artrosis de mano, rodilla y cadera.

confieren beneficio y, por lo tanto, el Panel de Votación no examinó el uso en la OA, independientemente de su ubicación anatómica, y se recomiendan sobre todos los

OA de cadera. demás medicamentos orales disponibles.

Si bien esta directriz no abordó los méritos relativos de los diferentes AINE,
hay evidencia que sugiere que ciertos agentes pueden tener perfiles de efectos
La capsaicina tópica se recomienda condicionalmente para
secundarios más favorables que otros (25–27). Las consideraciones clínicas
pacientes con OA de rodilla y se recomienda condicionalmente contra
destinadas a la mitigación de riesgos para el uso seguro de los AINE, como la
en pacientes con OA de mano.
selección adecuada de pacientes, la monitorización periódica del desarrollo de
La capsaicina tópica se recomienda condicionalmente para el tratamiento
posibles efectos secundarios adversos gastrointestinales, cardiovasculares y
de la OA de rodilla debido a los pequeños tamaños del efecto y los amplios
renales y las posibles interacciones farmacológicas, no se incluyeron
intervalos de confianza en la literatura disponible. Recomendamos
específicamente en el proceso GRADE para el formulación de recomendaciones.
condicionalmente contra el uso de capsaicina tópica en la OA de las manos
Las dosis deben ser lo más bajas posible y el tratamiento con AINE debe
debido a la falta de evidencia directa que respalde su uso, así como por un
continuarse durante el menor tiempo posible.
riesgo potencialmente mayor de contaminación del ojo con el uso de capsaicina

tópica para tratar la OA de las manos. En la OA de cadera, la profundidad de la Las inyecciones intraarticulares de glucocorticoides se recomiendan
articulación debajo de la superficie de la piel sugiere que es poco probable que encarecidamente para pacientes con OA de rodilla y/o cadera y se
la capsaicina tópica tenga un efecto significativo y, por lo tanto, el panel de recomiendan condicionalmente para pacientes con OA de mano.
votación no examinó el uso de la capsaicina tópica en la OA de cadera. No Los ensayos de inyecciones intraarticulares de glucocorticoides han demostrado

existen datos suficientes para hacer recomendaciones sobre el uso de eficacia a corto plazo en la OA de rodilla. La inyección intraarticular de glucocorticoides

preparaciones tópicas de lidocaína en la OA. se recomienda condicionalmente, más que fuertemente, para la OA de la mano, dada la

falta de evidencia específica para esta ubicación anatómica. No hay datos suficientes

Se recomiendan encarecidamente los AINE orales para pacientes con OA para juzgar la elección de preparaciones de acción corta frente a preparaciones de

de rodilla, cadera y/o mano. acción prolongada o el uso de dosis bajas en lugar de altas. Un informe reciente (28)

Los AINE orales siguen siendo la base del tratamiento farmacológico planteó la posibilidad de que preparaciones específicas de esteroides o una cierta

de la OA y se recomienda encarecidamente su uso. Un gran número de frecuencia de inyecciones de esteroides puedan contribuir a la pérdida de cartílago,

ensayos han establecido su eficacia a corto plazo. Los AINE orales son la pero el panel de votación no estaba seguro de la importancia clínica de este hallazgo,

medicación oral inicial de elección en el tratamiento de particularmente porque

GUÍA ACR/AF PARA EL MANEJO DE LA OA DE MANO, CADERA Y RODILLA
El cambio en el grosor del cartílago no se asoció con un empeoramiento del
dolor, el funcionamiento u otras características radiológicas.
Se recomienda encarecidamente la guía ecográfica para la inyección
intraarticular de glucocorticoides en las articulaciones de la cadera.
Cuando esté disponible, la guía ecográfica para la inyección de esteroides puede ayudar
a garantizar la administración precisa del fármaco en la articulación, pero no es necesaria para
las articulaciones de la rodilla y la mano. Sin embargo, se recomienda encarecidamente la guía
por imágenes para la inyección en las articulaciones de la cadera.
Las inyecciones intraarticulares de glucocorticoides versus otras
inyecciones se recomiendan condicionalmente para pacientes con OA de
rodilla, cadera y/o mano.
En general, en la OA, la inyección intraarticular de glucocorticoides se
recomienda condicionalmente sobre otras formas de inyección intraarticular,
incluidas las preparaciones de ácido hialurónico. Las comparaciones directas son
pocas, pero la evidencia sobre la eficacia de las inyecciones de glucocorticoides
es de calidad considerablemente mayor que la de otros agentes.
El paracetamol se recomienda condicionalmente para pacientes con
OA de rodilla, cadera y/o mano.
En los ensayos clínicos, los tamaños del efecto del paracetamol son muy
pequeños, lo que sugiere que pocos de los tratados experimentan beneficios
importantes, y el metanálisis ha sugerido que el uso de paracetamol como
monoterapia puede ser ineficaz (29). El tratamiento a largo plazo no es mejor
que el tratamiento con placebo para la mayoría de las personas. Los miembros
del Panel de Pacientes señalaron que, para la mayoría de las personas, el
paracetamol es ineficaz. Para aquellos con opciones farmacológicas limitadas
debido a intolerancia o contraindicaciones para el uso de AINE, el paracetamol
puede ser apropiado para uso episódico y a corto plazo. Se requiere un control
regular de la hepatotoxicidad en los pacientes que reciben paracetamol de
forma regular, especialmente en la dosis máxima recomendada de 3 g diarios en
dosis divididas.
La duloxetina se recomienda condicionalmente para pacientes
con OA de rodilla, cadera y/o mano.
Si bien se estudió principalmente en la rodilla, es posible esperar que los
efectos de la duloxetina sean similares para la OA de cadera o mano. Si bien se
han utilizado una variedad de agentes de acción central (p. ej., pregabalina,
gabapentina, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, inhibidores
de la recaptación de serotonina y norepinefrina y antidepresivos tricíclicos) en el
tratamiento del dolor crónico, sólo la duloxetina cuenta con evidencia adecuada
en la que basar las recomendaciones de uso. en OA. Sin embargo, al considerar
todas las formas en que la OA puede afectar a un paciente individual, la toma de
decisiones compartida entre el médico y el paciente puede incluir la
consideración de cualquiera de estos agentes. Considerando la utilidad de estos
agentes en el manejo del dolor en general, su uso puede ser un objetivo
apropiado para futuras investigaciones específicas de la OA. La evidencia sugiere
que la duloxetina tiene eficacia en el tratamiento de la OA cuando se usa sola o
en combinación con AINE; sin embargo, existen cuestiones relacionadas con la
tolerabilidad y los efectos secundarios. No se hicieron recomendaciones para el
otro
| 229
agentes de acción central debido a la falta de estudios directos de relevancia en
OA.
Tramadol se recomienda condicionalmente para pacientes con
rodilla, cadera y/o OA.
Trabajos recientes han destacado el nivel muy modesto de efectos
beneficiosos en el tratamiento a largo plazo (3 meses a 1 año) del dolor no
relacionado con el cáncer con opioides (30). No obstante, existen
circunstancias en las que el tramadol u otros opioides pueden ser
apropiados en el tratamiento de la OA, incluso cuando los pacientes
pueden tener contraindicaciones para los AINE, encontrar otras terapias
ineficaces o no tener opciones quirúrgicas disponibles. Los aportes del
Panel de Pacientes demostraron un alto nivel de comprensión sobre el
potencial de adicción, pero también incluyeron una apreciación del papel
de estos agentes cuando otras opciones farmacológicas y físicas han sido
ineficaces. Sin embargo, no se dispone de pruebas ECA que aborden el uso
de tramadol y otros opioides durante períodos superiores a 1 año. Los
ensayos clínicos han demostrado cierta eficacia sintomática, aunque
persisten las preocupaciones sobre posibles efectos adversos. Si se está
considerando un opioide, se recomienda condicionalmente tramadol en
lugar de opioides que no sean tramadol.
Los opioides distintos del tramadol se recomiendan
condicionalmente contraen pacientes con OA de rodilla, mano y/o
cadera, reconociendo que pueden usarse en determinadas
circunstancias, especialmente cuando se han agotado las alternativas.
Como se señaló anteriormente, la evidencia sugiere beneficios muy modestos de
la terapia con opioides a largo plazo y un alto riesgo de toxicidad y dependencia. Es
prudente utilizar las dosis más bajas posibles durante el menor tiempo posible, sobre
todo porque una revisión sistemática y un metanálisis recientes sugieren que se
produce un menor alivio del dolor durante los ensayos más prolongados en el
tratamiento del dolor crónico no relacionado con el cáncer (30).
Se recomienda colchicina condicionalmente.contraen
pacientes con OA de rodilla, cadera y/o mano.
Dos estudios muy pequeños han sugerido un beneficio analgésico de la
colchicina en la OA, pero la calidad de los datos fue baja. Además, pueden
producirse posibles efectos adversos, así como interacciones farmacológicas,
con el uso de colchicina.
Se recomienda condicionalmente el aceite de pescado.contraen pacientes
con OA de rodilla, cadera y/o mano.
El aceite de pescado es el suplemento dietético más utilizado en los EE. UU. (31).
A pesar de su popularidad, sólo un ensayo publicado ha abordado su papel potencial
en la OA. Este estudio no logró demostrar la eficacia de una dosis más alta de aceite de
pescado sobre una dosis más baja.
La vitamina D se recomienda condicionalmente.contraen
pacientes con OA de rodilla, cadera y/o mano.
Varios ensayos en OA demostraron tamaños de efecto pequeños con el
tratamiento con vitamina D, mientras que otros no han mostrado ningún beneficio y la
combinación de datos entre los estudios arrojó resultados nulos. Además, limitado
230 | KOLASINSKI Y AL.

y en otros contextos se han sugerido beneficios para la salud cuestionables Se recomiendan condicionalmente las inyecciones intraarticulares de ácido

de la suplementación con vitamina D (32,33). hialurónico.contraen pacientes con artrosis de rodilla y/o primera articulación
CMC y se recomienda encarecidamentecontraen pacientes con OA de cadera.

Se recomiendan fuertemente los bifosfonatos.contraen

En revisiones sistemáticas anteriores, se informaron beneficios aparentes
pacientes con OA de rodilla, cadera y/o mano.
de las inyecciones de ácido hialurónico en la OA. Sin embargo, estas revisiones
Aunque un pequeño estudio sobre un bifosfonato oral sugirió un
no tuvieron en cuenta el riesgo de sesgo de los estudios primarios individuales.
beneficio analgésico potencial en la OA, la preponderancia de los datos no
Nuestra revisión mostró que el beneficio se limitó a los estudios con mayor
muestra ninguna mejora en el dolor o los resultados funcionales.
riesgo de sesgo: cuando se limitó a ensayos con bajo riesgo de sesgo, el
metanálisis ha demostrado que el tamaño del efecto de las inyecciones de ácido
Se recomienda encarecidamente la glucosamina.contraen
hialurónico en comparación con las inyecciones de solución salina se acerca a
pacientes con OA de rodilla, cadera y/o mano.
cero (37). El hallazgo de que la mejor evidencia no logra establecer un beneficio y
Hay preparaciones de glucosamina de calidad farmacéutica
que el daño puede estar asociado con estas inyecciones motivó la
disponibles y se han estudiado en múltiples ensayos. Sin embargo, las
recomendación en contra del uso de este tratamiento.
discrepancias en la eficacia informadas en estudios patrocinados por la
Muchos proveedores quieren tener la opción de utilizar inyecciones
industria en lugar de financiados con fondos públicos han generado serias
de ácido hialurónico cuando las inyecciones de glucocorticoides u otras
preocupaciones sobre el sesgo de publicación (34,35). Además, falta una
intervenciones no logran controlar adecuadamente los síntomas
comprensión biológica clara de cómo variaría la eficacia según el tipo de
articulares locales. En la práctica clínica, la elección de utilizar inyecciones
sal estudiada. Los datos que se consideró que tenían el menor riesgo de
de ácido hialurónico en pacientes con OA de rodilla que han tenido una
sesgo no muestran ningún beneficio importante sobre el placebo. Estas
respuesta inadecuada a terapias no farmacológicas, AINE tópicos y orales y
recomendaciones representan un cambio con respecto a la recomendación
esteroides intraarticulares puede considerarse más favorable que no
condicional anterior contra el uso de glucosamina. El peso de la evidencia
ofrecer ninguna intervención, especialmente teniendo en cuenta el
indica una falta de eficacia y grandes efectos placebo. No obstante, la
impacto de la Efectos contextuales de las inyecciones intraarticulares de
glucosamina sigue estando entre los suplementos dietéticos más utilizados
ácido hialurónico (38). La recomendación condicional en contra es
en los EE. UU. (31), y los médicos deben ser conscientes de que muchos
consistente con el uso de inyecciones de ácido hialurónico, en el contexto
pacientes perciben que la glucosamina es eficaz. Los pacientes también
de una toma de decisiones compartida que reconoce la evidencia limitada
suelen percibir que diferentes fórmulas de glucosamina están asociadas
del beneficio de este tratamiento, cuando otras alternativas se han
con diferentes grados de eficacia y buscan asesoramiento sobre marcas y
agotado o no han logrado proporcionar un beneficio satisfactorio.
fabricantes. La toxicidad potencial de la glucosamina es baja, aunque
algunos pacientes expuestos a la glucosamina pueden mostrar elevaciones
Por el contrario, la evidencia de falta de beneficio es de mayor calidad con
en los niveles séricos de glucosa (36).
respecto a la inyección de ácido hialurónico en la cadera. Por lo tanto,
recomendamos encarecidamente no utilizar inyecciones de ácido hialurónico en
la OA de cadera.
Se recomienda encarecidamente el sulfato de condroitina.contraen
pacientes con OA de rodilla y/o cadera, al igual que los productos
Se recomiendan condicionalmente las inyecciones intraarticulares de
combinados que incluyen glucosamina y sulfato de condroitina, pero se
toxina botulínica.contraen pacientes con OA de rodilla y/o cadera.
recomienda condicionalmente para pacientes con OA de mano.
El pequeño número de ensayos sobre el tratamiento con toxina botulínica
Un único ensayo sugirió la eficacia analgésica del sulfato de
intraarticular en la OA de rodilla o cadera sugiere una falta de eficacia. Este
condroitina, sin evidencia de daño, en la OA de la mano.
tratamiento no ha sido evaluado en la OA de la mano y, por lo tanto, no se hace
ninguna recomendación con respecto a la OA de la mano.
Se recomienda encarecidamente la hidroxicloroquina.contraen
pacientes con OA de rodilla, cadera y/o mano.
Los ECA bien diseñados sobre hidroxicloroquina, realizados en el La proloterapia se recomienda condicionalmente.contraen
subconjunto de pacientes con OA erosiva de la mano, no han demostrado pacientes con OA de rodilla y/o cadera.
eficacia. Un número limitado de ensayos con un número pequeño de participantes
ha demostrado tamaños de efecto pequeños de la proloterapia en la OA de

Se recomienda encarecidamente el metotrexato.contraen rodilla o cadera. Sin embargo, los programas de inyección, los lugares de

pacientes con OA de rodilla, cadera y/o mano. inyección y los comparadores han variado sustancialmente entre los ensayos.

Los ECA bien diseñados sobre metotrexato, realizados en el subconjunto Este tratamiento no ha sido evaluado en la OA de la mano y, por lo tanto, no se

de pacientes con OA erosiva de la mano, no han demostrado eficacia. hace ninguna recomendación con respecto a la OA de la mano.
GUÍA ACR/AF PARA EL MANEJO DE LA OA DE MANO, CADERA Y RODILLA
Se recomienda encarecidamente el tratamiento con plasma rico en
plaquetas. contraen pacientes con OA de rodilla y/o cadera.
A diferencia de las terapias intraarticulares discutidas anteriormente, existe
preocupación con respecto a la heterogeneidad y la falta de estandarización en las
preparaciones disponibles de plasma rico en plaquetas, así como en las técnicas
utilizadas, lo que dificulta identificar exactamente qué se está inyectando. Este
tratamiento no ha sido evaluado en la OA de la mano y, por lo tanto, no se hace
ninguna recomendación con respecto a la OA de la mano.
Se recomiendan encarecidamente las inyecciones de células madre.contra
en pacientes con OA de rodilla y/o cadera.
Existe preocupación por la heterogeneidad y la falta de estandarización en
las preparaciones disponibles de inyecciones de células madre, así como en las
técnicas utilizadas. Este tratamiento no ha sido evaluado en la OA de la mano y,
por lo tanto, no se hace ninguna recomendación con respecto a la OA de la
mano.
Se recomiendan encarecidamente los inhibidores del factor de necrosis
tumoral y los antagonistas del receptor de interleucina-1.contraen pacientes con
OA de rodilla, cadera y/o mano.
Los inhibidores del factor de necrosis tumoral y los antagonistas del
receptor de interleucina-1 se han estudiado en ensayos que utilizan vías de
administración tanto subcutánea como intraarticular. No se ha demostrado la
eficacia, ni siquiera en la OA erosiva de manos. Por lo tanto, dados sus conocidos
riesgos de toxicidad, recomendamos encarecidamente no utilizarlos para
cualquier forma de OA.
Las observaciones iniciales sobre el uso de agentes anti-factor de
crecimiento nervioso (anti-NGF) sugieren que pueden ocurrir beneficios
analgésicos significativos, pero que pueden surgir importantes problemas de
seguridad no explicados completamente. Un pequeño subconjunto de pacientes
tratados con estos agentes tuvo una rápida destrucción articular que condujo a
un reemplazo articular temprano. Como resultado, la FDA detuvo
temporalmente los ensayos clínicos de anti-NGF, pero desde entonces se han
reanudado y se están recopilando datos de eficacia y seguridad a largo plazo.
Como ninguno de estos agentes fue aprobado para su uso por la FDA y los datos
a largo plazo no estaban disponibles en el momento de la revisión de la
literatura y la reunión del Panel de Votación, no podemos hacer
recomendaciones con respecto al uso de la terapia anti-NGF.
DISCUSIÓN
Estas recomendaciones del ACR/AF de 2019 para el tratamiento de la
OA se basan en la mejor evidencia disponible sobre el beneficio, la
seguridad y la tolerabilidad de las intervenciones físicas, educativas,
conductuales, psicosociales, mente-cuerpo y farmacológicas, así como en
el criterio consensuado de los expertos clínicos. expertos. El enfoque
GRADE utilizado proporcionó una metodología integral, explícita y
transparente para desarrollar recomendaciones para la gestión de OA. La
elección de cualquier intervención individual o de un grupo de
intervenciones puede variar a lo largo de la enfermedad o según las
preferencias del paciente y del proveedor, y se llega de manera óptima a
través de la toma de decisiones compartida.
| 231
El panel de votación hizo fuertes recomendaciones para que los
pacientes participen en un programa de ejercicio regular y continuo. La
literatura respalda la elección entre un amplio menú de ejercicios para
pacientes con OA. La eficacia de un programa de ejercicio aumenta cuando
se consideran las preferencias del paciente y el acceso a los programas de
ejercicio, así como cuando se supervisan o se combinan con programas de
autoeficacia, autocontrol y pérdida de peso. También se hicieron fuertes
recomendaciones para la pérdida de peso en pacientes con OA de rodilla y/
o cadera con sobrepeso u obesidad, programas de autoeficacia y
autocuidado, tai chi, uso de bastón, primeras ortesis articulares CMC,
aparatos ortopédicos tibiofemorales, AINE tópicos para la rodilla. OA y
AINE orales para la OA de mano, rodilla y/o cadera, e inyecciones
intraarticulares de glucocorticoides para la OA de rodilla y/o cadera. El
panel de votación hizo recomendaciones condicionales para ejercicios de
equilibrio, yoga, TCC, kinesiotaping, ortesis para articulaciones de la mano
distintas de la primera CMC, aparatos ortopédicos femororrotulianos,
acupuntura, modalidades térmicas, ablación por radiofrecuencia, AINE
tópicos, inyecciones intraarticulares de esteroides y sulfato de condroitina
para la OA de la mano. capsaicina tópica para la OA de rodilla,
acetaminofén, duloxetina y tramadol. Las recomendaciones brindan una
variedad de opciones para un enfoque integral para el manejo óptimo de
la OA que abarca el uso de intervenciones educativas, físicas, conductuales,
psicosociales, mente-cuerpo y farmacológicas. La disponibilidad,
accesibilidad y asequibilidad de algunas de estas intervenciones varían,
pero en muchas comunidades la AF, así como los hospitales locales y otras
agencias relacionadas con la salud, ofrecen programas gratuitos de
autoeficacia y autogestión.
Para algunos pacientes con enfermedad más limitada en los que se
requiere medicación, los AINE tópicos representan una primera opción
adecuada. Para otros, particularmente con OA de cadera o afectación
poliarticular, los AINE orales son más apropiados. El uso apropiado de
otros agentes orales, en particular paracetamol y opioides, seguirá
evolucionando (39–41).
A pesar de las muchas opciones disponibles, algunos pacientes
pueden seguir experimentando un control inadecuado de los
síntomas; otros experimentarán efectos adversos de las
intervenciones disponibles. Los médicos que tratan a pacientes en
estas circunstancias deben elegir intervenciones con bajo riesgo de
daño, pero tanto los médicos como los pacientes pueden estar
insatisfechos con las opciones y no estar seguros de cómo elegir
entre ellas. Existen controversias en la interpretación de la evidencia,
particularmente con respecto al uso de glucosamina y condroitina,
acupuntura e inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico. No
obstante, el proceso de actualización de las directrices de tratamiento
permite examinar el estado de la literatura e identificar lagunas
críticas en nuestro conocimiento sobre las mejores prácticas. Además,
destaca la necesidad de realizar investigaciones clínicas de alta
calidad, en curso y con fondos adecuados.
Aún no se han identificado agentes modificadores de la enfermedad
eficaces para la OA, aunque los ensayos de fase 2 y 3 están en marcha y,
por el momento, las estrategias preventivas se centran en el control del
peso y la prevención de lesiones. Desarrollo de terapias más efectivas que
232 | KOLASINSKI Y AL.
permitir un enfoque sofisticado e individualizado del paciente
con OA a la espera del resultado de futuras investigaciones.
Direcciones importantes para la investigación incluyen
obtener una comprensión más completa de los tipos óptimos
de ejercicios y las modificaciones que deben usarse según la
ubicación y la gravedad de la enfermedad, el estudio de la
intensidad del ejercicio que sería óptima para un individuo
determinado (https://health .gov/paguidelines/first-edition/
report.aspx), definiendo el calzado óptimo para pacientes con
OA de rodilla y cadera y comprendiendo la interacción entre
el calzado y el ejercicio, realizando ECA rigurosos para las
opciones de modalidad física en la OA de mano, evaluando
una gama más amplia de resultados. , incluida la prevención
de caídas, evaluando el uso óptimo de agentes orales, tópicos
e inyectables solos y en combinación,
En conclusión, el manejo óptimo requiere un enfoque integral y
multimodal para tratar a los pacientes con OA de mano, cadera y/o rodilla,
ofrecido en el contexto de la toma de decisiones compartida con los
pacientes, para elegir el tratamiento más seguro y eficaz posible. Queda
por abordar una gran agenda de investigación, con la necesidad de más
opciones con mayor eficacia para los millones de personas en todo el
mundo con osteoartritis.
Apéndice.Las terapias que fueron aprobadas después de la
revisión sistemática de la literatura original no están incluidas en
estas recomendaciones.
EXPRESIONES DE GRATITUD
Agradecemos a Nancy Baker, ScD, MPH, OTR/l, Yvonne Golightly,
PT, MS, PhD, Thomas Schnitzer, MD, PhD y ChenChen Wang, MD, MSc
por su servicio (junto con los autores Joel Block, MD, Leigh Callahan,
PhD, Carole Dodge, OT, CHT, David Felson, MD, MPH, William F.
Harvey, MD, MSc, Edward Herzig, MD, Marc C. Hochberg, MD, MPH,
Sharon L. Kolasinski, MD, C. Kent Kwoh , MD, Amanda E. Nelson, MD,
Tuhina Neogi, MD, PhD, Carol Oatis, PT, PhD, Jonathan Samuels, MD,
Daniel White, PT, ScD y Barton Wise, MD, PhD) en el panel de
expertos. Agradecemos a Suzanne Schrandt, Angie Botto-van Bemden
y Jaffe Marie de la Arthritis Foundation por su participación durante
todo el proceso de desarrollo de la guía. Agradecemos a los pacientes
que (junto con la autora Kathleen Gellar) participaron en la reunión
del Panel de Pacientes: Cindy Copenhaver, LMT, Donna Dernier,
Fletcher Johnson, Nancy J. Maier, Travis Salmon, Elise Sargent y Linda
Walls. Agradecemos al personal de ACR, incluida Regina Parker por su
ayuda en la organización de la reunión cara a cara y la coordinación
de los aspectos administrativos del proyecto y a Robin Lane por su
ayuda en la preparación del manuscrito. Agradecemos a Janet Waters
por su ayuda para desarrollar la estrategia de búsqueda de literatura
y realizar la búsqueda y las actualizaciones de la literatura, y a Janet
Joyce por la revisión por pares de la estrategia de búsqueda de
literatura.
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