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Medicina Física Prueba 2

Manejo Lumbago
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OBJETIVOS ↓
Identificar signos y síntomas de alerta en el dolor lumbar (banderas
rojas y cuando derivar)
Conocer las estructuras más frecuentes de dolor lumbar e historia
clínica
Saber generalidades del tratamiento de rehabilitación del dolor
lumbar.

CASO CLÍNICO ↓
67 AÑOS
Antecedentes ↓
HTA
Diabetes mellitus
Tabaquismo crónico
Inapetente
Baja de peso progresiva en 3 meses
Refiere dolor lumbar irradiado a EEII con predominio izquierdo y
se exacerba con la deambulación y cede con el reposo.
En el adulto mayor el cáncer es muy frecuente, por lo cual el dolor
lumbar podría tener como origen una metástasis, y para comprobarlo
es necesario es un cintigrama óseo, pero además ala columna dan
metástasis la Tiroides, Mama y la próstata de forma más frecuente.
Otro posible diagnóstico podría ser lumbociática por irradiación a EEII
(es el primer diagnóstico), si fuese más joven podría estar provocado el
dolor lumbociático por una hernia, pero al ser mayor podría ser por un
osteofito, radiculitis.

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Claudicación intermitente ⇒ Si el paciente está con dolor a la columna

y comienza a caminar, y en el caminar produce dolor de columna y
piernas, ese paciente puede tener una raquiestenosis, y lo que lo
caracteriza es que este dolor lo obliga a detenerse e inclinarse hacia
delante y ese dolor pasa. [Eso es clínicamente una rauqiestenosis] ⇒
Con una resonancia se confirma el diagnóstico.
Si el paciente es diabético e HTA pudiese tener una insuficiencia
arterial, y ahí con el estudio y una evaluación clínica donde nosotros
podamos tomar pulsos distales, temperatura, circulación periférica, nos
dará muchos antecedentes frente a este paciente con dolor lumbar,
claudicación intermitente y que puede ser por una raquiestenosis o un
cuadro de una obstrucción o estenosis de arterias de la extremidad
inferior, sobre todo en pacientes que son diabéticos, fumadores
crónicos, es muy frecuente ese síntomas asociado a dolor lumbar.

Si este paciente tuviera anestesia en silla de montar, dolor de columna,

irradiado hacia las extremidades, y puede estar perdiendo control de
esfínteres → Sd. de cauda equina.

Es un diagnóstico que sobre todo en pacientes de edad, tenemos

que considerarlo y como causas puede ser una compresión de la
médula producto de una raquiestenosis severa que está
comprimiendo, pero también de tumores que están produciendo Sd.
de cauda equina.

SD. DE DOLOR LUMBAR → Frecuente, se define como un síndrome de

dolor musculoesquelético, donde el principal síntoma es presencia de
dolor focalizado en el segmento final de la columna vertebral (zona
lumbar), en el área comprendida entre la zona costal inferior y la región
sacra, y que en ocasiones puede comprometer la región glútea,
provocando disminución funcional.

CLASIFICACIÓN ↓
Según tiempo de evolución clínica ↓

Agudo → 4 - 6 semanas
Subagudo → 6 - 12 semanas

Crónico → más de 12 semanas

Funciones de la C.V ↓

Movimiento
Soporte

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Protección

La columna tiene una cámara hidroaérea, que es una cámara

cerrada que está formada por el diafragma y pared abdominal. La
columna se apoya en esta cámara y esta formada por los músculos
rectos anteriores y oblicuos. De aquí nace el uso de órtesis de
columna, cuando un paciente está con mucho dolor, lo que
queremos es producir el efecto que tiene la naturaleza con esta
cámara hidroaérea. El dolor lumbar cedería bastante sobre todo
cuando hay una hiperlordosis, o dolor de tipo mecánico, dolor
facetario. En un paciente que ha tenido lumbociática, que ha sido
portador de una hernia, siempre que tengamos la columna menor
hiperlordótica, con una curva un poco más normal, vamos a permitir
que trabajen mejor la naturaleza de la amortiguación que hay en los
discos. Porque en una postura hiperlordótica, generalmente la línea
de fuerza, no deja trabajar en zonas de L2 -L3-L4, sino que se
trabaja más L4 - L5 y S1, por lo tanto al poner la columna un poco
más recta se comparte la carga de peso y por lo tanto, alineamos la
carga del disco que está más gastado, inflamado y generalmente el
dolor lumbar es de L4 L5 S1. Entonces esta cámara hidroaérea
cuando la activamos de forma voluntaria con la musculatura de los
rectos y oblicuos, genera un alivio grande para el paciente. Todo
esto nace de la existencia de la hidrocámara.

La columna tiene un sistema de amortiguación que cuando falla por

flaccidez de la musculatura abdominal, o cuando la musculatura es
muy débil, cuando los discos se gastan u otras formas pero es ahí
cuando se genera el dolor.

El dolor mecánico debe ser trabajado con ejercicios, principalmente de

musculatura abdominal, músculos oblicuos y pelvis, llevando a una
rectificación de la patología.

FUENTES DE DOLOR CRÓNICO DE LA COLUMNA ↓

Ligamento longitudinal posterior
Ganglios de la raíz dorsal

Duramadre

Fibras del annulus

Músuclos de la columna dorso lumbar

Articulación facetaria.

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Las unidades de la columna vertebral tiene una rica inervación.

La articulación facetaria cuando se produce una rotación se genera un
bloqueo, estimulación. Esta es una art. sinovial que tiene cartílago,
membrana, menisco, pudiéndose generar una sinovitis facetaria que es
un dolor tremendo.

Los objetivos del diseño de la columna vertebral humana son la

estabilidad estructural, permitiendo una movilidad completa, así
como la protección de la médula espinal y los tejidos neuroaxiales.

Cuando hay rotación, el comportamiento facetario es similar ala

inclinación, sin embargo, cambia en proporción.

Para poder ver esta art. hayq ue pedir una radiografía Oblicua de
columna.
CAUSAS DE DOLOR DE COLUMNA ↓

Congénito

Idiopatico

Adquirido
degenerativo

Hipertrofico de las art. facetarias

Hipertrofico de los ligamentos amarillos

Hernia discal
espondilitis

Escoliosis

Aiatrogénicas

Poslaminectomía
Misceláneo

Enfermedad de paget

DIAGNÓSTICOS ↓

Cáncer
Infecciones vertebrales

Sd. cauda equina

Fractura compresiva vertebral

Deficit neurológico progresivo

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Hernia discal
Estenosis espinal

Sd. facetario

Listesis

Conducto lumbar estrecho

Osteoporosis

Dolor de columna es un dolor referido y puede ser por variadas causas

(Infección de pelvis, Dimenorrea, cáncer, endometriosis, prostatitis
crónica, pielonefritis, hidronefrosis, ureter obstrucción, renal stone.

El TEPE que es levantar la pierna, nos orienta mucho en algunos casos,

pero donde más nos sirve es en la hernia discal, pues al levantar la
pierna aumenta el dolor.
En la raquistenosis cuando lo flexionamos baja el dolor y esto es un
elemento diferenciador para ver si estamos frente a una hernia o
raquiestenosis

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BANDERAS ROJAS ↓

Primer episodio después de los 50 años o antes de los 20 años

Dolor nocturno mayor que diurno

Parestesias (irradiación bilateral) [Hablan de una compresión
radicular]

Síntomas generales (baja de peso, fiebre, anorexia)

Antecedentes de cáncer
Factores de riesgo para infección (VIH, drogas ev)

Trauma mayor
Trauma menor en ancianos o pacientes osteoporóticO
Antecedente traumático

Antecedente de infección o cáncer

Sd. cauda equina
Cuadros con sospecha de origen reumatológico sobre todo si son
pacientes jóvenes.
SIGNOS DE ALARMA ↓
1. Primer episodio antes de los 20 años o después de los 50 años

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2. Historia → Trauma violento, cancer, corticoides, abuso de drogas

EV, osteoporosis.
3. Síntomas → Dolor constante y progresivo, alteración neurológica,
pérdida de control de esfínteres
4. Dolor nocturno mayor que diurno y no pasa.

5. Examen físico ⇒ Limitación severa de movilidad, deformidad

evidente de la espalda, compromiso neurológico e irradiación
bilateral
6. Alteraciones sistémicas → Fiebre, ECG, baja de peso, Dolor
torácico, sudor nocturno y falta de apetito.
NEOPLASIA O INFECCIÓN ↓

Mayores de 50 años o menores de 20 años

Historia de cáncer
Perdida de peso inexplicable

FR para infección espinal

Inmunosupresión
Dolor nocturno o empeora en supino

SD DE CAUDA EQUIMA ↓
Anestesia en silla de montar

Inicio reciente de disfunción vesical (retención, aumento de

frecuencia, incontinencia por sobreflujo)
Déficit neurológico severo o progresivo, EEII (debilidad, pie caído)

Pérdida de sensitiva perineal/perianal

FRACTURA POR COMPRESIÓN ↓
Trauma menor o esfuerzo de levantamiento especial en AM u
osteoporótico
Trauma mayor, accidente vehicular y caída en altura
Uso de corticoides .

BANDERAS AMARILAS (RIESGO DE CRONICIDAD)

Individuales → Obesidad, bajo nivel educacional

Factores psicosociales → Estrés, personalidad depresiva,

somatizaciones

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Factores ocupacionales → Insatisfacción labora, sobrecarga física

laboral, imposibilidad de autocuidado (pausas saludables)
Solo un 5% de las personas con lumbago agudo desarrollo lumbago
crónico y relata discapacidad.

De acuerdo al nivel de la lesión vamos a tener distintos síntomas (L3-

L4, etc)
Síndrome del dolor lumbociático ↓

Radiculitis
COmpresión aguda radicular
Atrapamiento progresivo estenótico

Síndrome de dolor referido claudicante ↓

Espondilolistesis degenerativa

Estenorraquis central y/oo lateral degenerativo

Tumores intrarraquídeos

Síndrome del dolor lumbar atípico ↓

Componente emocional y/o social predominante

Metástasis retroperitoneales y pélvicas
Tumores raquídeos óseos, pero o intradurales

Síndrome doloroso crural ↓

Rdiculopatías L1 - L3

Espondilodiscitis
Artrosis de cadera
ESPONDILOLISTESIS ↓

En nivel 1 el manejo es conservador, donde es muy importante el

trabajo de pelvis con un buen trabajo de la musculatura oblicua y
rectos anteriores

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La patología lumbar es multifactorial, en donde lo más frecuente

preguntar si el paciente está haciendo actividad física, si está
condicionado o no, en que trabaja, porque ahí vamos a explorar
factores ambientales, el estado físico del paciente, que son todos
elementos orientadores y que se deben considerar en un buen manejo.

Cuando el dolor tiene más de 12 semanas es una lumbalgia crónica,

ahí las causas del dolor también tenemos que agruparlas ↓

Dolor nociceptivo de espalda → Osteoporosis

Dolor nociceptivo inflamatorio de espalda → Síndrome facetario
lumbar
Dolor neuropático de espalda → Síndrome de irritación de raíz
nerviosa

Dolor disfuncional de espalda → Fibromialgia

Dolor mixto → Lumbalgia inespecífica estenosis del canal
vertebral.

ESTUDIO [Cuando sospechamos banderas rojas] ↓

Rx columna lumbar [AP - Lateral - Obl - Panorámica]

TAC de columna lumbar

Cintigrama óseo
Mielografía

RNM de columna lumbar

PREVENCIÓN ↓

Evitar sobrepeso
Evitar estrés
Evitar vicios posturales

Evitar tacones altos

Evitar estadias prolongadas de pie
Evitar camas muy blandas

Evitar sentarse sin respaldo

Evitar levantar pesos excesivos con los brazos esturados o sin
flectar las rodillas

Evitar hiperextensión de columna

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Evitar mantener flexión prolongada de columna

Evitar sobrecargar la capacidad de resistencia de la columna

TRATAMIENTO ↓
Reposo (variable) → Reevaluar

Analgésicos / AINES
Miorelajantes

Calor local (suérficial / profundo)

Infiltraciones: Anestésicos/ Corticoides
Medidas específicas según sea el caso

Buscar la causa y tratarla

Manejo concomitante de stress/depresión asociada

Rehabilitación muscular y postural

Contorl del peso
Manejo de condiciones laborales (de ser posible)

SD. FACETARIO ↓
Clínica ↓
Se caracteriza por ser un dolor de predominio matinal, asociado
a rigidez, que con el paso del tiempo y aumento de la actividad
diaria va disminuyendo en intensidad y que característicamente
aumenta con las posiciones y actividades en extensión, al igual
que las rotacionales.
La articulaciones facetarias, son articulaciones de tipo sinovial,
pares que articulan niveles vertebrales en su aspecto
posterolateral. Estas articulaciones sinoviales poseen cartílago
hialino, membrana sinovial, cápsula articular fibrosa y espacio
articular con una capacidad de volumen de 1-3 ml.
Cada articulación facetaria es inervada por las ramas mediales
del ramo primario dorsal, proveniente del ramo superior (por
ejemplo la articulación facetaria L4 -L5 es inervada por las
ramas mediales L3 y L4. La cápsula articular de cada
articulación facetaria se encuentra ricamente inervada por
nociceptores y fibras nerviosas autonómicas. [Quedan
bloqueados]

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TRATAMIENTO ↓
N° de sesiones pueden ser 10 o más según indicación médica

Fisioterapia (CHC, UT y/o Electroanalgesia y/o UD)

Ejercicios de flexibilización de columna vertebral
Ejercicios de predominio en flexión de columna (pauta en
flexión)
Ejercicios de relajación articular.
Ejercicios de elongación de isquiotibiales y Psoas

Ejercicios de estabilización de la musculatura de tronco

Ejercicios de fortalecimiento EEII

Reeducación postural
Acondicionamiento aeróbico
Tratamiento conservados ↓

Reposo en cama (poco)

Fármacos
Ejercicios ⇒ Trabajo de la musculatura abdominal, pelviana

Terapia física
Bloqueo puntos gatiilos

Bloqueos facetario ⇒ Dura poco tiempo - 6 meses

Corticoides
Manipulación vertebral

Acupuntura
IDET
Reposo en cama → No mayor a 48 horas, porque mayor a 2
semanas tiene efecto deletereo
Recomendación ↓

Reposo limitado
Iniciar actividades tan pronto sea posible
Evitar estar sentado → Incrementa la presión del disco en
80% (parado)
Caminar

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Etapa sindromática ↓

Manejo por médico no especialista

2 -3 semanas
No exámenes de imagen ?

Signos de alerta → Derivar

Reposo en cama < 2 días

Analgesia - AINES
Relajantes musculares
Control 7-10 días
Paracetamol en dosis adecuadas es un analgésicos.

Tramadol
Lumbago agudo ↓
Informar y tranquilizar al paciente
No prescribir reposo en cama
Recomendar actividad, incluso trabaja si posible

Prescribir fármacos a horarios regular

2° AINES
3° Relajantes musuclares
Considerar técnicas de manipulación
Programas de tratamiento multidisciplinario
MECANISMOS DE EVOLUCIÓN EN EL LUMBAGO CRÓNICO

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MECANISMOS DE EVOLUCIÓN EN EL LUMBAGO CRÓNICO ↓

Impedimentos a la recuperación ↓

Pueden ser causas premórbidas o desarrolladas posteriormente

(Influencias físicas o psicológicas, por ejemplo desórdenes
somatomorfos, ansiedad, meido, depresión)
Sd. del desacondicionamiento ↓
Actividad física mínima secundaria al lumbago crónico. Esta
asociado con la reducción gradual de la fuerza muscular,
movilidad articular, estado cardiovascular, lo que llevará a
enfermedad musculoesquelética.
TRATAMIENTO
Lumbago crónico ↓
Educación
Peso adecuado

Analgesia
Calor superficial
Corrección postural estática
Acondicionamiento físico
Corrección postural dinámica

Ejercicios ↓
Tratamiento de primeria línea

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Actividades aeróbicas de bajo impacto

Los más recomendados son fortalecimiento y flexibilizaiccón
de musculatura de abdomen, tronco y extremidades.
Ejercicios grupales
Ejercicios domiciliarios
Principal problema es la baja de adherencia a largo plazo y el
abandono.
LUMBAGO CRÓNICO ↓

Programas de ejercicios para prevención en agudos y crónicos

de 30 minutos diarios
Aconsejar permanecer activos (no periodos prolongados de
reposo) Actividad física, ergonomía y no permanecer en reposo
puede prevenir el desarrollo de condiciones crónicas.
Programas de ejercicios diarios [ACTIVIDAD FÍSICA ES LO
MEJOR

↓
Reacondicionamientos
Elongaciones
Fortalecimiento muscular
Tomar conciencia de posturas viciosas

TRATAMIENTO ↓
Reposo → No recomendado en lumbago crónico
Medicamentos ↓
Tricíclicos (insomnio, antidepresivo, ansiolítico)
Anticonvulsivante ( en dolor neuropático)

Infiltraciones
Bloqueos epidurales
Fajas ⇒ Controvertido
Gabapentinoides → [DULOXETINA] para la fibromialgia,
SNSP, lumbalgia crónica, osteoartritis (aquí el uso de
ortesis para que el paciente flecte la columna es un alivio).
[Se usa por el efecto relajante y su efecto en el nervio]

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