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Guías de práctica clínica
Puntos clave del editor
El dolor crónico es una de las
afecciones más complejas y difíciles de
tratar. Esta guía fue desarrollada para
ayudar a los médicos y pacientes a
controlar el dolor lumbar crónico,
osteoartrítico y neuropático. Se
evaluó la mejor evidencia disponible para
intervenciones terapéuticas
conservadoras comunes, con énfasis en
los principios de toma de decisiones
compartida. Se priorizaron las
intervenciones accesibles a la mayoría de
los médicos de atención primaria urbanas y rurales. Jessica Kirkwood MD CCFP(AM) Betsy Thomas BScPharm Scott Garrison MD CCFP PhD
Se recomienda la actividad física como
la intervención más eficaz.
para el tratamiento de la osteoartritis
y el dolor lumbar crónico.
Terapia cognitivo­conductual o estrés
basado en mindfulness
También se sugiere una reducción
como opción para estas afecciones, así
como para el dolor neuropático.
Otros tratamientos con evidencia
de beneficio se describen para cada
condición. Varios tratamientos para
que no está claro o no tiene ningún beneficio
podría discutirse con los pacientes después
de tratamientos con beneficios claros
ha sido considerado. los daños
El consumo de opioides y
cannabinoides probablemente supere los
beneficios y se sugiere evitarlos en la mayoría
de los pacientes y en la mayoría de las condiciones.
Se incluyen un resumen de dos
páginas y un folleto para el paciente para
simplificar las recomendaciones y ayudar con
toma de decisiones compartida e informada
entre proveedor y paciente.
Vol 68: MARZO | MARTE 2022 | Médico de familia canadiense | Le Médecin de famille canadien 179
Guía simplificada PEER
para el dolor crónico
Manejo del dolor lumbar crónico, osteoartrítico y neuropático en
atención primaria
Christina S. Korownyk , MD CCFP Lori Montgomery, MD CCFP FCFP
Jennifer Young , MD CCFP(EM) FCFP Simon Moore, MD CCFP
Alexander G. Cantante MBBCh BAO CCFP Peter MacDougall PhD MD FRCPC
Sean Darling PhD Kira Ellis BScPT Jacqueline Myers BSP Candice Rochford NP
Marie­Christine Taillefer PhD G. Michael Allan MD CCFP Danielle Perry MSc RN
Samantha S. Moe ACPR PharmD Joey Ton PharmD Michael R. Kolber MD MSc CCFP
James P. McCormack PharmD Jamison Falk PharmD Nicolas Dugré PharmD MSc
Logan Sept Ricky D. Turgeon PharmD ACPR Allison Paige MD CCFP Jen Potter MD CCFP
Tony Nickonchuk BScPharm Anthony D. Train MBChB MSc CCFP Justin Weresch MD CCFP
Karenn Chan MD CCFP(COE) Adrienne J. Lindblad ACPR PharmD
Abstracto
Objetivo Desarrollar una guía de práctica clínica para apoyar el tratamiento del dolor crónico,
incluido el dolor lumbar, osteoartrítico y neuropático en atención primaria.
Métodos La guía se desarrolló haciendo hincapié en la mejor evidencia disponible y los
principios compartidos de toma de decisiones. Diez profesionales de la salud (4 médicos
de familia generalistas, 1 médico de familia especializado en el manejo del dolor, 1
anestesiólogo, 1 fisioterapeuta, 1 farmacéutico, 1 enfermera practicante y 1 psicólogo), un
representante de los pacientes y un farmacéutico y metodólogo sin derecho a voto componían la
Guía. Comité. La selección de miembros se basó en la profesión, el entorno de práctica
y la falta de conflictos de intereses financieros.
El proceso de la guía fue iterativo en la identificación de preguntas clave, la revisión de la
evidencia y el desarrollo de recomendaciones de la guía. Se completaron tres revisiones
sistemáticas, que incluyeron un total de 285 ensayos controlados aleatorios.
Los ensayos controlados aleatorios se incluyeron sólo si informaban un análisis de los
respondedores (p. ej., cuántos pacientes lograron una reducción del dolor del 30% o más). El
comité ordenó a un Equipo de Evidencia (compuesto por expertos en evidencia) que abordara
11 preguntas complementarias adicionales. Las recomendaciones clave se derivaron a través
del consenso del comité. La guía y las herramientas compartidas para la toma de decisiones
fueron objeto de una revisión exhaustiva por parte de médicos y pacientes antes de su publicación.
Recomendaciones Se recomienda la actividad física como base para el tratamiento de la
osteoartritis y el dolor lumbar crónico; La evidencia de beneficio no está clara para el dolor
neuropático. También se sugieren como opciones para controlar el dolor crónico la terapia
cognitivo­conductual o la reducción del estrés basada en la atención plena. Para cada
afección se describen los tratamientos para los cuales hay beneficios claros, poco claros o nulos.
Los tratamientos cuyos daños probablemente superen los beneficios para todas o la mayoría de
las afecciones estudiadas incluyen opioides y cannabinoides.
Conclusión Esta guía para el tratamiento del dolor crónico, incluida la osteoartritis, el
dolor lumbar y el dolor neuropático, destaca la mejor evidencia disponible que incluye tanto
los beneficios como los daños de una serie de intervenciones de tratamiento. Se hace
una fuerte recomendación para el ejercicio como tratamiento primario para la osteoartritis crónica
y el dolor lumbar basándose en evidencia demostrada de beneficio a largo plazo. Esta
información está destinada a ayudar, no a dictar, la toma de decisiones compartida con los
pacientes.
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Guías de práctica clínica

MRK, AP, JK, ADT, JT, RDT, TN, DP, JW, JF, ND, LS, KC, JPM, CSK)
Condiciones difíciles de tratar. La tarea canadiense del dolor completaron las revisiones sistemáticas y las revisiones rápidas de
El dolorForce
crónicoestima
es uno que
de los
enmás complejos
Canadá y difíciles.de personas
7,6 millones evidencia para que las utilice el Comité de Directrices para crear
(1 de cada 5) viven con dolor crónico.1 El costo total directo e recomendaciones. Todos los miembros del Comité de Directrices y del
indirecto del dolor crónico en 2019 se estimó entre $38.2 mil Equipo de Evidencia no informaron conflictos de intereses financieros.
millones y $40.3 mil millones.1 Sin embargo, incluso los mejores (La divulgación completa de los intereses en competencia aparece en el
tratamientos disponibles para el dolor crónico proporcionan, Apéndice 1, disponible en CFPlus.*)
como mucho, una mejora limitada para la mayoría de las
personas. Los mensajes sobre el manejo del dolor han sido
inconsistentes y con frecuencia se han extrapolado de entornos Revisión de la evidencia
de dolor agudo y cuidados paliativos.2 Si bien alguna vez se El Equipo de Evidencia completó 3 revisiones sistemáticas que incluyen
promocionaron fuertemente los opioides para el manejo del 285 ensayos controlados aleatorios (ECA) entre marzo de 2020 y mayo
dolor crónico, los beneficios prometidos en el manejo del dolor crónicodeno2021.10­12
se han materializado.
Estas revisiones se centraron en terapias para el dolor
Además, se ha observado un aumento en el abuso de opioides recetados, crónico (definido como dolor durante al menos 12 semanas, lo cual es
las sobredosis y la muerte.2 A pesar de la prevalencia del dolor crónico consistente con la tendencia actual). (alquile la definición de dolor crónico
y la posterior búsqueda de terapias efectivas, sigue siendo difícil encontrar de la CIE­11).13 Las afecciones eran las que se observaban comúnmente
un enfoque óptimo en el manejo de la atención primaria. en la atención primaria: osteoartritis, dolor lumbar (incluida la ciática y
otros dolores radiculares) y dolor neuropático. Los métodos han sido
Se han creado grupos de trabajo para abordar el creciente problema publicados previamente10­12; sin embargo, en resumen, cada revisión
del dolor crónico.1,3 La ausencia de una solución única se refleja en las sistemática incluyó ECA que compararon una intervención con placebo
recomendaciones para el tratamiento individualizado y el autocontrol del o un grupo de control e informaron un análisis de los respondedores para
dolor.4 el dolor crónico.14 El análisis de los respondedores podría incluir, por
Las decisiones pueden basarse en numerosos factores, incluidas las ejemplo, la proporción de pacientes que lograron un 30% o más de
experiencias de los pacientes con diferentes terapias, la aceptabilidad mejora en su dolor. Cuando fue posible, se capturaron los resultados de
de los efectos secundarios, la accesibilidad, el costo y la cobertura. El seguridad para proporcionar información sobre los efectos adversos de
autocuidado requiere herramientas educativas basadas en evidencia cada intervención. Para cada revisión sistemática, hubo algunas
para ayudar a informar las decisiones de los pacientes. intervenciones para las cuales no se identificaron los análisis de los
Esta guía se centrará en la evidencia de la más alta calidad para las respondedores (osteoartritis: inyecciones de plasma rico en plaquetas,
intervenciones terapéuticas conservadoras comunes en el dolor lumbar, rubefacientes, asesoramiento, cannabinoides, antidepresivos tricíclicos
la osteoartritis y el dolor neuropático. Se priorizaron las intervenciones [ATC]; dolor lumbar: acetaminofeno, cannabinoides, dolor muscular).
que son accesibles para la mayoría de los médicos de atención primaria relajantes, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, ATC,
urbanas y rurales. antiinflamatorios no esteroides [AINE] tópicos, anticonvulsivos; dolor
neuropático: ejercicio, lidocaína).

­­ Métodos ­­
Membresía y funciones del comité
Al igual que con las guías PEER anteriores,5,6 seguimos los principios
de las Guías de práctica clínica en las que podemos confiar del Instituto
de Medicina, la Red Internacional de Guías y la metodología Grading of
Recommendations Assessment, Development and Evaluación
(GRADE).7­9
El Comité de Guía estuvo formado por 10 profesionales de la salud
(4 médicos de familia generalistas [CSK, SM, JY, AGS], 1 médico de
familia enfocado en el manejo del dolor [LM], 1 anestesiólogo [PM], 1
fisioterapeuta [KE] , 1 farmacéutico [JM], 1 enfermera especializada [CR]
y 1 psicólogo [MCT]), un representante de los pacientes y un farmacéutico
y metodológico de directrices (AJL) sin derecho a voto. La selección de
miembros se basó en la profesión, la experiencia, el entorno de práctica
y la falta de conflictos de intereses financieros. El Equipo de Evidencia
independiente estaba compuesto por expertos en evidencia y metodología.
Había dos miembros superpuestos: el presidente del Comité de Directrices
(CSK) y el metodólogo de directrices (AJL). El equipo de pruebas (GMA,
SSM, JP, SG, BT, AJL,
A través de un proceso iterativo, el comité identificó y priorizó 11
preguntas complementarias, algunas de las cuales incluían intervenciones
para las cuales no se habían identificado análisis de los respondedores
en las revisiones sistemáticas.
Estas preguntas tenían como objetivo aumentar la información
proporcionada en las revisiones sistemáticas y fueron respondidas
mediante un proceso de revisión rápido. Al igual que en las revisiones
sistemáticas, la calidad de la evidencia en las revisiones rápidas se
evaluó mediante la metodología GRADE. Las preguntas incluyeron lo
siguiente:
• En atención primaria, ¿pueden las intervenciones en el período de dolor
agudo prevenir la progresión a dolor crónico?
• ¿Es eficaz el ejercicio para el dolor neuropático crónico?
• ¿Cómo podemos animar a las personas con dolor crónico,
*La divulgación completa de los intereses en competencia, los detalles de las
revisiones rápidas, el resumen de dos páginas, un folleto para el paciente,
los comentarios de la revisión por pares, los detalles de las intervenciones
específicas y las dosis estudiadas, y la revisión de la evidencia complementaria
están disponibles en https:// www.cfp.ca. Vaya al texto completo del artículo en
línea y haga clic en la pestaña CFPlus .

180 Médico de familia canadiense | Le Médecin de famille canadien } Vol 68: MARZO | MARTE 2022
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incluyendo dolor lumbar u osteoartritis, para aumentar su actividad
física?
• ¿Cuál es el tipo de ejercicio más eficaz para las enfermedades crónicas?
¿dolor?
• ¿Son efectivas las estrategias psicológicas en el manejo del dolor crónico?
• ¿Son eficaces los cannabinoides para tratar el dolor crónico no
relacionado con el cáncer (osteoartritis, lumbalgia, dolor neuropático)?
• ¿Son eficaces los ATC en el tratamiento de la osteoartritis?
y dolor lumbar crónico?
• ¿La terapia farmacológica combinada mejora los resultados del dolor
más que la monoterapia en pacientes con dolor crónico?
• ¿Son eficaces los ATC, los nitratos, la ketamina, los relajantes musculares
o sus combinaciones tópicas para el dolor crónico?
• En pacientes con dolor crónico que toman opioides a largo plazo,
¿mejoran el dolor o la función si se reduce o disminuye gradualmente
la dosis de opioides?
• ¿La pérdida de peso inducida por la dieta reducirá el dolor de rodilla
osteoartrítico en adultos con sobrepeso y obesidad?
Los detalles de las revisiones rápidas, incluida la metodología y los
hallazgos, están disponibles en el Apéndice 1.*
Proceso de guía
El proceso de la guía fue iterativo al identificar preguntas clave, revisar la
evidencia y desarrollar recomendaciones. Con base en la evidencia
proporcionada por el Equipo de Evidencia, el Comité de Directrices hizo
recomendaciones de tratamiento utilizando el marco GRADE.15 Las
consideraciones al hacer recomendaciones incluyeron eficacia y seguridad
del tratamiento, calidad de los datos, costo, preferencias y valores del
paciente, equidad, viabilidad, y aceptabilidad. Debido a la naturaleza del
dolor crónico y las grandes diferencias en las preferencias y valores de los
pacientes en torno al tratamiento, todas las recomendaciones se formularon
teniendo en mente la toma de decisiones compartida. Como lo describe
GRADE, las recomendaciones fuertes estaban precedidas por las palabras
"recomendamos" y las recomendaciones débiles por "sugerimos".
El comité consideró el desarrollo de puntos de práctica en ausencia de
evidencia, y cada miembro presentó puntos de práctica basados en la
experiencia clínica. También se pidió a los médicos con experiencia en
dolor crónico que presentaran recomendaciones. Los puntos de práctica
finales se identificaron mediante un proceso de votación iterativo.
Se desarrollaron un resumen de dos páginas (Figura 1*) y un folleto
para el paciente (Apéndice 2*) (ambos disponibles en CFPlus*) para
simplificar las recomendaciones y ayudar con la toma de decisiones
compartida e informada entre el proveedor y el paciente.
La guía y las herramientas relacionadas fueron objeto de una revisión
exhaustiva por parte de médicos y pacientes antes de su publicación.
Estos comentarios y cómo fueron considerados por los autores se
encuentran en el Apéndice 3.*
Vol 68: MARZO | MARTE 2022 | Médico de familia canadiense | Le Médecin de famille canadien 181
Guías de práctica clínica
—— Recomendaciones ——
Todas las recomendaciones se resumen en el Cuadro 1.6.
A continuación se proporcionan declaraciones de recomendaciones
individuales, seguidas de evidencia que las respalda. La evidencia sobre
los daños se presenta en el resumen de dos páginas (Figura 1*). En la
Tabla 1 se presenta un resumen de la calidad de la evidencia para todas
las recomendaciones. 10­12 Los detalles completos, incluidos los datos
sobre intervenciones específicas y las dosis estudiadas, están disponibles
en el Apéndice 1.*
No existe una vía o jerarquía específica para las opciones de
tratamiento individuales. Por lo general, se daría más prioridad a las
intervenciones en las que los beneficios probablemente superen los daños.
La falta de respuesta a un tratamiento no significa necesariamente que un
paciente deba pasar a la siguiente categoría. Se sugiere que estas
recomendaciones se implementen junto con recursos y programas que
estén disponibles en las jurisdicciones locales.
A lo largo de toda la directriz se hace hincapié en la toma de decisiones
compartida. Revisiones sistemáticas anteriores sugieren que las ayudas a
la toma de decisiones aumentan el conocimiento del paciente, la precisión
de la percepción del riesgo y la congruencia entre los valores y las
opciones de atención.16
Actividad física
Recomendaciones. Recomendamos discutir la actividad física como base
para el manejo de la osteoartritis y el dolor lumbar crónico. • Recomendamos
cualquier tipo de actividad física, según las
preferencias del paciente, ya que probablemente todas sean igualmente
efectivas.
• Sugerimos que el objetivo de la actividad física sea el control del dolor,
independientemente de la pérdida de peso. • Para los
pacientes que solicitan asistencia para aumentar su actividad física,
recomendamos el uso de rastreadores de actividad portátiles con
prescripción de ejercicio.
No existe una recomendación específica para la actividad física para
el dolor neuropático crónico, ya que la evidencia de su beneficio no está
clara.
Las revisiones sistemáticas de la osteoartritis crónica10 y el dolor
lumbar11 revelaron que el ejercicio es la intervención más eficaz para que
los pacientes logren un alivio significativo del dolor (p. ej., aproximadamente
un 30% de reducción del dolor). Para la osteoartritis, el metanálisis de 11
ECA con 1367 pacientes encontró que más pacientes lograron un alivio
significativo del dolor con el ejercicio en comparación con el control (riesgo
relativo [RR] = 2,36; IC del 95 %: 1,79 a 3,12). El tipo de ejercicio más
común fueron los programas de ejercicios guiados por fisioterapia. Para
el dolor lumbar, el metanálisis de 18 ECA con 2561 pacientes encontró
que más pacientes lograron un alivio significativo del dolor con el ejercicio
en comparación con el control (RR = 1,71; IC del 95 %: 1,37 a 2,15). Las
intervenciones de ejercicio fueron más comúnmente programas de ejercicio
guiados por fisioterapia, pero también incluyeron yoga, Pilates, tai chi y
marcha nórdica. Tanto en la osteoartritis como en el dolor lumbar, el
beneficio del ejercicio persistió más allá de las 12 semanas.
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Guías de práctica clínica

Figura 1. Guía PEER simplificada para el dolor crónico: resumen. Intervenciones de tratamiento para discusión con los pacientes.

Figura 1 continúa en la página 183

182 Médico de familia canadiense | Le Médecin de famille canadien } Vol 68: MARZO | MARTE 2022
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Guías de práctica clínica

Figura 1 , continuación de la página 182

Vol 68: MARZO | MARTE 2022 | Médico de familia canadiense | Le Médecin de famille canadien 183
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Tabla 1. Tabla de calidad de la evidencia GRADE para

Cuadro 1. Resumen de recomendaciones para el todas las recomendaciones
tratamiento del dolor crónico (lumbalgia, osteoartritis y
TEMA CALIFICACIÓN FINAL
dolor neuropático) en atención primaria
Ejercicio para la osteoartritis10 Bajo

Recomendamos encarecidamente hablar sobre la actividad física como Ejercicio para el dolor lumbar crónico11 Moderado
base para el tratamiento de la osteoartritis y el dolor lumbar crónico.
ATC para el dolor lumbar Moderado
• Recomendamos cualquier tipo de ejercicio, según las preferencias del
paciente, ya que probablemente todos sean igualmente efectivos. Moderado
Agentes tópicos (sin nitrato)
• Sugerimos que el objetivo del ejercicio sea el control del
Agentes tópicos (nitratos) Bajo
dolor, independientemente de la pérdida de peso.
• En pacientes que solicitan asistencia para aumentar su actividad física, Bajo
Tratamientos psicológicos
recomendamos el uso de rastreadores de actividad portátiles con
prescripción de ejercicio. Mejor tipo de ejercicio Bajo

Reducción gradual de opioides Muy bajo

Sugerimos que se ofrezca a los pacientes TCC o reducción del estrés basada
en la atención plena para ayudar a controlar el dolor crónico, cuando el cannabinoides Muy bajo
acceso a los servicios lo permita.
Ayudar a hacer ejercicio. Muy bajo

Recomendamos el uso de la toma de decisiones compartida (incluido combinaciones de drogas Muy bajo
el uso de ayudas para la toma de decisiones) para informar opciones de
Pérdida de peso por osteoartritis Bajo
tratamiento adicionales más allá de la actividad física para pacientes con
dolor osteoartrítico crónico, lumbar o neuropático. Esteroides intraarticulares para la osteoartritis10 Muy bajo
• Recomendamos que los tratamientos con evidencia de beneficio sean
IRSN para la osteoartritis10 Moderado
considerados y discutidos primero como opciones.
­Osteoartritis: corticosteroides intraarticulares, IRSN, AINE orales, AINE AINE orales para la osteoartritis10 Moderado
tópicos
­Dolor lumbar crónico: AINE orales, IRSN, manipulación espinal, ATC AINE tópicos para la osteoartritis10 Bajo

Glucosamina para la osteoartritis10 Muy bajo

­Dolor neuropático: gabapentinoides, IRSN, rubefacientes
• Sugerimos que los siguientes tratamientos sin beneficio o sin beneficio Condroitina para la osteoartritis10 Moderado

claro se puedan discutir con los pacientes cuando ya se hayan considerado

Viscosuplementación para la osteoartritis10 Muy bajo
intervenciones con evidencia clara de beneficio.

Opioides para la osteoartritis10 Muy bajo

­Osteoartritis
Acetaminofén para la osteoartritis10 Bajo
—No está claro: glucosamina, condroitina, viscosuplementación
—Sin beneficio: acetaminofén AINE orales para el dolor de espalda11 Moderado
­Dolor lumbar crónico
IRSN para el dolor de espalda11 Moderado
—No está claro: acupuntura, rubefacientes
—Sin beneficio: inyecciones de corticosteroides Manipulación espinal para el dolor de espalda11 Bajo
­Dolor neuropático
—No está claro: ATC, cannabinoides, nitrato tópico en aerosol Acupuntura para el dolor de espalda11 Muy bajo
área afectada
Rubefacientes para el dolor de espalda11 Bajo
—Sin beneficio: acupuntura, ketamina tópica, amitriptilina tópica,
doxepina tópica, combinaciones tópicas Inyecciones de corticosteroides para el dolor de espalda11 Muy bajo
• Sugerimos que en la mayoría de los pacientes se eviten los tratamientos
Opioides para el dolor lumbar11 Muy bajo
en los que los daños probablemente excedan los beneficios.
­Osteoartritis: opioides, cannabinoides Anticonvulsivos para el dolor neuropático12 Moderado
­Dolor lumbar crónico: opioides, cannabinoides
IRSN para el dolor neuropático12 Moderado
­Dolor neuropático: opioides, topiramato, oxcarbazepina
Rubefacientes para el dolor neuropático12 Bajo
Sugerimos que se pueda discutir la adición de otro medicamento si el
medicamento original solo ha proporcionado un beneficio parcial . ATC para el dolor neuropático12 Muy bajo

Opioides para el dolor neuropático12 Bajo

Para los pacientes con dolor crónico sin trastorno por consumo de opioides que
estén interesados en reducir gradualmente el consumo de opioides a largo plazo, GRADE—Calificación de la valoración, desarrollo y evaluación de recomendaciones;
sugerimos discutir reducciones lentas de la dosis, respaldadas por TCC siempre AINE: fármaco antiinflamatorio no esteroideo; IRSN: inhibidor de la recaptación de

que sea posible. La mejor evidencia sugiere daños potenciales en serotonina y norepinefrina; TCA: antidepresivo tricíclico.

pacientes que no están interesados en reducir o suspender los opioides. Si

se sospecha un trastorno por consumo de opioides, consulte la guía
Los efectos adversos se informaron de manera inconsistente. La retirada
simplificada PEER sobre el tratamiento del trastorno por consumo de
opioides6 debido a efectos adversos no aumentó en comparación con el control.

Ningún ensayo de ejercicio cumplió con los criterios de inclusión para

TCC: terapia cognitivo­conductual, AINE: fármaco antiinflamatorio no
esteroideo, IRSN: inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina, la revisión sistemática del dolor neuropático crónico.12
ATC: antidepresivo tricíclico.
La revisión de evidencia complementaria (Apéndice 1*)

184 Médico de familia canadiense | Le Médecin de famille canadien } Vol 68: MARZO | MARTE 2022
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concluyeron que el ejercicio en el dolor neuropático crónico da como
resultado una pequeña reducción potencial en las puntuaciones de dolor y
mejoras inconsistentes en las medidas de calidad de vida, pero las
diferencias en general no fueron estadísticamente significativas y tenían
una significación clínica límite.
Tipos de actividad. La revisión de evidencia complementaria identificó
evidencia de calidad baja a moderada de que existe poca diferencia entre
los diferentes tipos de ejercicios para mejorar el dolor y la función en el
tratamiento de la osteoartritis y el dolor lumbar crónico (Apéndice 1*).
Para el dolor lumbar crónico, centrarse en el control motor y la estabilización
central podría ofrecer un beneficio pequeño, probablemente clínicamente
sin importancia, para el dolor y la función sobre el beneficio de otros
ejercicios (p. ej., beneficio adicional de <8 puntos en una escala de 0 a 100). ­
escala de puntos). Es probable que los ejercicios de fortalecimiento, el
yoga y los ejercicios aeróbicos sean igualmente eficaces para la osteoartritis.
Motivar a los pacientes a ser físicamente activos. Tres revisiones
sistemáticas y 2 ECA adicionales abordaron este tema (Apéndice 1*). Los
rastreadores de actividad portátiles aumentaron los niveles de actividad
física, además del asesoramiento y la educación, al aumentar el recuento
de pasos diarios (en aproximadamente 1500 pasos) y el tiempo dedicado
a ejercicio moderado a vigoroso (en aproximadamente 16 minutos/día).
Muchos de los ensayos incluyeron el establecimiento de objetivos con o
sin asesoramiento adicional. Se ha demostrado que proporcionar a los
pacientes un programa de ejercicio escrito, gradual y orientado a objetivos
aumenta los niveles de actividad física. Las prescripciones de actividad
física, combinadas con objetivos y seguimiento específicos del paciente,
pueden aumentar los niveles de actividad física en todos los pacientes
hasta aproximadamente 1200 pasos diarios en aproximadamente 1 año,
con una persona adicional que se vuelve activa por cada 10 actividades
prescritas en comparación con la actividad general. consejo solo.
Intervenciones psicológicas
Recomendación. Sugerimos la discusión de la terapia cognitivo­conductual
(TCC) o la reducción del estrés basada en la atención plena como opciones
para que los pacientes ayuden a controlar el dolor crónico, cuando el
acceso a los servicios lo permita.
Cinco ECA abordaron la eficacia de estrategias psicológicas para
tratar el dolor crónico (Apéndice 1*).
La terapia cognitivo­conductual y la reducción del estrés basada en la
atención plena proporcionan una reducción clínicamente significativa del
dolor en pacientes con dolor lumbar crónico (alrededor del 30% al 60%
entre las 18 y 52 semanas) y pacientes con dolor neuropático (alrededor
del 60% a las 12 semanas). ) en comparación con el control (alrededor del
20 % al 30 %). Para el dolor osteoartrítico, un pequeño ensayo sugirió que
el entrenamiento en habilidades para afrontar el dolor basado en Internet
(basado en los principios de la TCC) mejora el dolor en el 26% de los
pacientes (frente al 9% con control) a corto plazo (8 semanas) (Apéndice
1*). .
Osteoartritis
Recomendaciones. Recomendamos el uso de la toma de decisiones
compartida (incluido el uso de ayudas para la toma de decisiones)
Vol 68: MARZO | MARTE 2022 | Médico de familia canadiense | Le Médecin de famille canadien 185
Guías de práctica clínica
al considerar opciones de tratamiento más allá de la actividad física para
pacientes con osteoartritis crónica. • Recomendamos que se
consideren y discutan primero como opciones los tratamientos con
evidencia de beneficio: corticosteroides intraarticulares, inhibidores de
la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN), AINE orales, AINE
tópicos. • Sugerimos que los siguientes tratamientos sin evidencia de
beneficio o sin evidencia clara
de beneficio se puedan discutir con los pacientes cuando ya se hayan
considerado intervenciones con evidencia clara de beneficio.
­No está claro: glucosamina, condroitina, viscosuplementación.
­Sin beneficio: paracetamol.
• Sugerimos que en la mayoría de los pacientes se eviten los tratamientos
en los que los daños probablemente superen los beneficios: opioides,
cannabinoides.
Más allá del ejercicio, existen 4 intervenciones con evidencia
consistente de eficacia en la osteoartritis en comparación con el control
(evidencia de 6 a 43 ECA que incluyen de 706 a 28 699 pacientes).10
Incluyen corticosteroides intraarticulares (RR = 1,74; IC del 95 % 1,15 a
2,62), IRSN (RR = 1,53; IC del 95%: 1,25 a 1,87), AINE orales (RR = 1,44;
IC del 95%: 1,36 a 1,52) y AINE tópicos (RR = 1,27; IC del 95%: 1,16 a
1,38).
Los ECA que evaluaron los AINE tópicos se centraron principalmente en
pacientes con osteoartritis de manos y rodillas.
La eficacia de otras intervenciones es menos clara.
Aunque la glucosamina, la condroitina y los viscosuplementos tuvieron
beneficios en el análisis general, su eficacia no fue diferente de la del
placebo en los ensayos financiados con fondos públicos, lo que plantea
dudas sobre la verdadera magnitud de los efectos (si los hay).
La evidencia de baja calidad (2 ECA) sugiere que el paracetamol no
es más eficaz que el placebo. La retirada debido a efectos adversos
tampoco fue mayor que la del placebo.
Al considerar los riesgos y beneficios y permitir una respuesta individual,
el comité determinó que un ensayo con acetaminofén puede ser una
opción razonable para pacientes que tienen contraindicaciones para otros
medicamentos, barreras de costos o preferencias personales por el
paracetamol sobre otras intervenciones con evidencia de beneficio.
Las intervenciones en las que los daños probablemente superen los
beneficios incluyen los opioides y los cannabinoides. Los opioides
demostraron el efecto absoluto más pequeño versus el control (RR = 1,16;
IC del 95%: 1,02 a 1,32). Además, el análisis de subgrupos basado en la
duración del tratamiento no mostró estadísticamente significativamente
más pacientes que respondieron que el placebo más allá de las 4 semanas
de duración, lo que sugiere que el beneficio a corto plazo puede no persistir.
Los opioides también demostraron el mayor riesgo de efectos adversos,
incluido un número necesario para dañar (NNH) de 8 a 10 para la
abstinencia debido a efectos adversos. Ningún ensayo incluido evaluó los
efectos adversos a largo plazo, incluido el uso indebido de opioides, el
trastorno por consumo de opioides y la sobredosis. Estos datos son
consistentes con otras revisiones17 y las guías internacionales de la
Osteoarthritis Research Society para el tratamiento no quirúrgico de rodilla,
cadera y
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Guías de práctica clínica
osteoartritis poliarticular, lo que constituye una fuerte recomendación
contra el uso de opioides para la osteoartritis.18
Nuestra revisión sistemática previamente completada10 no identificó
ningún ECA sobre cannabinoides en el dolor osteoartrítico que informara
un análisis de los respondedores. Dada la prevalencia del uso de
cannabinoides y las consultas sobre sus beneficios en la atención primaria,
el comité solicitó que el Equipo de Evidencia revise los datos actuales
sobre los cannabinoides.
El Equipo de Evidencia identificó 1 ECA sobre cannabinoides en el dolor
osteoartrítico que no demostró ningún beneficio sobre el placebo en los
resultados del dolor. La revisión de la evidencia sobre los cannabinoides
también demostró, de acuerdo con las directrices anteriores, una alta
tasa de efectos adversos asociados con los cannabinoides, incluidos
mareos (NNH = 5), trastornos cognitivos (NNH = 4 a 7), sedación (NNH =
5), disforia. (NNH=8) y confusión (NNH=15).5 Con base en esta evidencia,
el comité sugirió que para la mayoría de los pacientes, los daños
probablemente superarán los beneficios del uso de cannabinoides en la
osteoartritis. Esta recomendación varía de una guía clínica rápida reciente
que hacía una recomendación débil para los cannabinoides en todo dolor
crónico.19 La revisión sistemática que informó esa guía incluyó solo 1
ECA con pacientes con osteoartritis, que no encontró evidencia de
beneficio en resultados del dolor.20
Lumbalgia
Recomendaciones. Recomendamos el uso de la toma de decisiones
compartida (incluido el uso de ayudas para la toma de decisiones) al
considerar opciones de tratamiento más allá de la actividad física para
pacientes con dolor lumbar crónico. • Recomendamos que los
tratamientos con evidencia de beneficio se consideren y discutan primero
como opciones: AINE orales, IRSN, manipulación espinal, ATC. •
Sugerimos que los siguientes tratamientos sin evidencia
de beneficio o sin evidencia clara de beneficio se puedan discutir con los
pacientes cuando ya se hayan considerado intervenciones con
evidencia clara de beneficio.
­No está claro: acupuntura, rubefacientes.
­Sin beneficio: inyecciones de corticosteroides (inyecciones epidurales).
• Sugerimos que en la mayoría de los pacientes se eviten los tratamientos
en los que los daños probablemente superen los beneficios: opioides,
cannabinoides.
Más allá del ejercicio, cuatro tratamientos tienen evidencia consistente
de eficacia en comparación con el control.11 Esto incluye terapia de
manipulación espinal (RR = 1,54; IC del 95 %: 1,11 a 2,12), AINE orales
(RR = 1,44; IC del 95 %: 1,17 a 1,78), IRSN (duloxetina) (RR = 1,25; IC
del 95 %: 1,13 a 1,38) y ATC. Los primeros 3 se identificaron en la revisión
sistemática original (evidencia de 4 a 5 ECA que incluyeron de 686 a 1637
pacientes).11 En la revisión sistemática no se identificaron ensayos que
informaran análisis de respondedores para ATC en el dolor lumbar. Dado
su uso en atención primaria, el comité solicitó que el Equipo de Evidencia
revisara toda la evidencia de ECA existente como pregunta complementaria
(Apéndice 1*).
Los ECA identificados en 1 revisión sistemática de alta calidad
186 Médico de familia canadiense | Le Médecin de famille canadien } Vol 68: MARZO | MARTE 2022
sugieren que los ATC proporcionan una reducción significativa del dolor
en una escala de 100 puntos para pacientes con dolor lumbar crónico (RR
= ­11,17; IC del 95 %: ­21,35 a ­1,00) y para aquellos con ciática (RR =
­16,99; 95 % IC: ­29,25 a ­4,72), los cuales alcanzan la definición de una
diferencia mínima clínicamente importante utilizada en la revisión de una
mejoría de 10 puntos.
La eficacia de otras intervenciones es menos clara.11
Aunque el beneficio de la acupuntura fue estadísticamente significativo en
el análisis general, el análisis de subgrupos demostró que el beneficio ya
no era significativo en estudios más largos, más grandes y con bajo riesgo
de sesgo. De manera similar, los rubefacientes (una sustancia que irrita la
piel y causa enrojecimiento, como la capsaicina) demostraron un beneficio
estadísticamente significativo en el análisis general, pero ningún estudio
evaluó los resultados más allá de las 3 semanas de duración.
La evidencia de muy baja calidad sugiere que las inyecciones
epidurales de corticosteroides no son mejores que el control. El metanálisis
de 10 ECA con 1152 pacientes no demostró ningún beneficio significativo
en comparación con el control (RR = 1,07; IC del 95 %: 0,87 a 1,30).
Ninguno de los ensayos incluidos evaluó las inyecciones facetarias de
corticosteroides.
Las intervenciones en las que los daños probablemente superen los
beneficios incluyen los opioides y los cannabinoides. Seis ensayos de
opioides encontraron un beneficio significativo para el dolor en
comparación con el control (RR = 1,26; IC del 95%: 1,02 a 1,55). El
ensayo más largo duró 12 semanas. Los opioides demostraron la mayor
abstinencia debido a efectos adversos (RR = 4,41; IC del 95 %: 3,30 a
5,91). Además, los eventos adversos individuales, incluyendo náuseas
(NNH=6), mareos (NNH=7), somnolencia (NNH=8), estreñimiento
(NNH=9) y vómitos (NNH=9) se informaron con mayor frecuencia entre
pacientes que consumen opioides. Al igual que con la osteoartritis, ningún
ensayo evaluó los efectos adversos a largo plazo, incluido el uso indebido
de opioides, el trastorno por uso de opioides y la sobredosis. La guía del
Colegio Americano de Médicos sobre el dolor lumbar crónico sugiere que
“los médicos sólo deben considerar los opioides como una opción en
pacientes en los que no han funcionado los tratamientos antes
mencionados y sólo si los beneficios potenciales superan los riesgos para
los pacientes individuales y después de una discusión. de riesgos
conocidos y beneficios realistas con
pacientes.”21 Con base en la evidencia disponible, el comité consideró
que los daños probablemente excederán los beneficios para la mayoría
de los pacientes. Con respecto a los cannabinoides, la evidencia de la
revisión complementaria (Apéndice 1*) identificó 1 ECA sobre dolor
lumbar, sin evidencia de beneficio sobre placebo para la mayoría de los
resultados. En ausencia de evidencia de beneficio, y con daños
conocidos,5 el comité sugirió que para la mayoría de los pacientes con
dolor lumbar, los daños probablemente superarán los beneficios del uso
de cannabinoides.
Dolor neuropático
Recomendaciones. Recomendamos el uso de la toma de decisiones
compartida (incluido el uso de ayudas para la toma de decisiones) al
considerar opciones de tratamiento para pacientes con dolor neuropático
crónico.
Machine Translated by Google
• Recomendamos que los tratamientos con evidencia de beneficio sean
considerados y discutidos primero como opciones: gabapentinoides,
IRSN, rubefacientes.
• Sugerimos que los siguientes tratamientos sin beneficio o sin beneficio
claro se puedan discutir con los pacientes cuando ya se hayan
considerado intervenciones con evidencia clara de beneficio.
­No está claro: ATC, cannabinoides, aerosol tópico de nitrato en el
área afectada.
­Sin beneficio: acupuntura, ketamina tópica, amitriptilina tópica,
doxepina tópica, combinaciones tópicas.
• Sugerimos que en la mayoría de los pacientes se eviten los tratamientos
en los que los daños probablemente excedan los beneficios: opioides,
topiramato, oxcarbazepina.
Cuatro intervenciones tienen evidencia consistente de eficacia en
comparación con el control (evidencia de 8 a 27 ECA que incluyen de
2344 a 6069 pacientes). Estos incluyen gabapentin (RR = 1,60; IC del 95
%: 1,42 a 1,81), pregabalina (RR = 1,56; IC del 95 %: 1,45 a 1,67), IRSN
(RR = 1,45; IC del 95 %: 1,33 a 1,59) y rubefacientes (RR =1,40; IC del
95%: 1,26 a 1,55).12
La eficacia de otras intervenciones es menos clara.12 Evidencia de
muy baja calidad procedente de 2 ECA demostró beneficios con los ATC
en comparación con placebo (RR = 3,00; IC del 95 %: 2,05 a 4,38). Sin
embargo, los ensayos fueron pequeños; de corta duración (6 a 8
semanas); tenía fuentes de financiación poco claras; tenían descripciones
poco claras de la aleatorización, la ocultación de la asignación y el
cegamiento; y tuvo una alta heterogeneidad (I 2 = 88%).
La guía simplificada de 2018 para la prescripción de cannabinoides
médicos en atención primaria5 abordó el uso de cannabinoides en el
dolor neuropático y recomendó no utilizar cannabinoides médicos como
terapia de primera o segunda línea debido a sus beneficios limitados y su
alto riesgo de daños. La directriz sugirió que los médicos podrían
considerar los cannabinoides medicinales para el dolor neuropático
refractario, con múltiples consideraciones que incluyen una prueba
terapéutica razonable de 3 o más analgésicos prescritos primero.
Se exploró una revisión actualizada de los cannabinoides para el dolor
neuropático como pregunta complementaria para esta guía (Apéndice
1*). Se observó nuevamente que al incluir todos los tipos de dolor
neuropático, los cannabinoides brindan un alivio significativo (≥30 % de
reducción del dolor) en el dolor neuropático crónico para aproximadamente
el 39 % al 40 % de los participantes versus aproximadamente el 30 % de
los que recibieron placebo.
La mayoría de los cannabinoides estudiados eran cannabinoides de
origen farmacéutico. Los ECA tenían un riesgo considerable de sesgo
debido a preocupaciones con respecto al cegamiento, al incluir
principalmente a pacientes con antecedentes de consumo de cannabis,
tamaño pequeño, corta duración e informes selectivos. Además, los
ensayos no solían reflejar los tipos de dolor neuropático que se observan
con más frecuencia en la atención primaria.
En la revisión complementaria de preparaciones tópicas para el dolor
neuropático (Apéndice 1*) se observó que el aerosol tópico de nitrato
tenía evidencia de 2 pequeños ECA sobre neuropatía diabética. El
aerosol de nitroglicerina (0,4 mg) aplicado tópicamente en el área
afectada antes de acostarse resultó en una disminución del dolor
estadísticamente significativa de 2,5 a 3,0 puntos en
Vol 68: MARZO | MARTE 2022 | Médico de familia canadiense | Le Médecin de famille canadien 187
Guías de práctica clínica
una escala analógica visual de 0 a 10 puntos en comparación con
placebo, que disminuyó el dolor entre 0,5 y 0,6 puntos.
La evidencia de baja calidad sugiere que la acupuntura, la ketamina
tópica, la amitriptilina tópica, la doxepina tópica y las combinaciones
tópicas no son mejores que el control (Apéndice 1*).
Por ejemplo, tres ECA no demostraron ningún beneficio significativo de la
acupuntura sobre el placebo (RR = 1,81; IC del 95 %: 0,55 a 5,98).
Las intervenciones en las que los daños probablemente superan los
beneficios en la mayoría de los pacientes incluyen opioides, topiramato y
oxcarbazepina.12 No se observó ningún beneficio con oxcarbazepina
por encima del placebo, y los retiros debido a efectos adversos fueron
los más altos de cualquier intervención evaluada para el dolor neuropático
(NNH =6). Un ensayo demostró significativamente más pacientes que
respondieron con topiramato (RR = 1,42; IC del 95%: 1,05 a 1,91); sin
embargo, también demostró un mayor número de pacientes que se
retiraron debido a efectos adversos (NNH=7).
Seis ensayos evaluaron los opioides y encontraron un número
significativamente mayor de pacientes que lograron un alivio significativo
del dolor (RR = 1,37; IC del 95 %: 1,19 a 1,57).12 Los retiros debido a
efectos adversos ocurrieron con mayor frecuencia en el grupo de opioides
(NNH = 12). Los efectos adversos que ocurrieron en más del 10% de los
pacientes incluyeron somnolencia o fatiga, prurito, náuseas, vómitos,
estreñimiento y mareos. Ningún ensayo evaluó los efectos adversos a
largo plazo, incluido el uso indebido de opioides, el trastorno por consumo
de opioides y la sobredosis. Mientras que las guías anteriores
recomendaban los opioides como tratamiento de segunda línea para el
dolor neuropático,22 las guías más recientes los posicionaron como
opciones de quinta línea debido a preocupaciones sobre la eficacia a
largo plazo y los efectos secundarios considerables.23 Con base en la
evidencia disponible, el comité Se cree que los daños probablemente
superarán los beneficios para la mayoría de los pacientes.
Preguntas adicionales de revisión rápida
¿La terapia farmacológica combinada mejora los resultados del dolor más
que la monoterapia en pacientes con dolor lumbar, dolor neuropático o
dolor osteoartrítico? (Apéndice 1*)
Recomendación: Sugerimos que se pueda discutir la adición de otro
medicamento si el medicamento inicial solo ha proporcionado un beneficio
parcial.
Muchos ECA han estudiado la terapia combinada para el dolor lumbar
o el dolor neuropático. Sin embargo, el número de estudios disponibles
para cualquier combinación es limitado. La evidencia actual es insuficiente
para hacer recomendaciones específicas sobre qué combinación
seleccionar. Aunque no hay pruebas suficientes para sugerir qué
combinaciones pueden ser superiores, el comité estuvo de acuerdo en
que sería razonable probar un medicamento adicional (combinación) si
los pacientes logran algún beneficio con el medicamento inicial.
En pacientes con dolor crónico que toman opioides a largo plazo, ¿mejora
el dolor o la función si se reduce o disminuye gradualmente la dosis?
(Apéndice 1*)
Recomendación: Para pacientes con dolor crónico sin trastorno por
consumo de opioides que estén interesados en
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Guías de práctica clínica
reduciendo gradualmente sus opioides a largo plazo, sugerimos discutir
reducciones lentas de dosis, respaldadas por TCC cuando sea posible. La
evidencia sugiere daños potenciales en pacientes que no están interesados
en reducir o suspender los opioides. Si se sospecha un trastorno por
consumo de opioides, consulte la guía simplificada PEER sobre el
tratamiento del trastorno por consumo de opioides.6
Los ECA realizados no han podido demostrar
reducciones estadísticamente significativas en el uso de opioides en
comparación con el control a pesar de las intervenciones específicamente
dirigidas a la reducción de opioides. Muchos estudios informaron altas tasas
de abandono. En varios ensayos, ambos grupos observaron una modesta
disminución en el uso de opioides que se asoció con resultados estables y,
en ocasiones, ligeramente mejores. Sin embargo, los datos observacionales
sugieren un posible vínculo entre la reducción gradual y el riesgo de
sobredosis, crisis de salud mental y suicidio.
Las decisiones de reducción deben discutirse con los pacientes y, si se va a
comenzar, debe hacerse lentamente (p. ej., 5% a 10% cada 2 a 4 semanas).
¿Cuál es el efecto de la pérdida de peso inducida por la dieta sobre el dolor
de rodilla relacionado con la osteoartritis? (Apéndice 1*)
Recomendación: Sugerimos que el objetivo del ejercicio
Debe ser el manejo del dolor, independientemente de la pérdida de peso.
Los datos observacionales sugieren que la obesidad puede ser un factor
de riesgo para desarrollar osteoartritis; sin embargo, los ensayos que
informan sobre la pérdida de peso inducida únicamente por la dieta (p. ej.,
pérdida de peso del 5%) demuestran mejoras limitadas, probablemente
clínicamente insignificantes, en el dolor osteoartrítico (alrededor de 5 puntos
en una escala de dolor de 100 puntos).
En atención primaria, ¿pueden las intervenciones en el período de dolor
agudo prevenir la progresión a dolor crónico? (Apéndice 1*).
A pesar de que el dolor agudo mal controlado suele citarse como un factor
de riesgo para el desarrollo de dolor crónico, actualmente no existe
evidencia de alta calidad que respalde intervenciones en el período agudo
que modifiquen con éxito este resultado.
Puntos de práctica y recursos.
Hay muchos aspectos del tratamiento del dolor crónico para los que no
existe evidencia de alto nivel que nos oriente. Al reconocer esto, el Comité
de Directrices, a través de un proceso iterativo, creó una lista de puntos de
práctica para ayudar a los médicos a brindar atención a pacientes con dolor
crónico.
En última instancia, se observó que había una variación considerable en la
práctica y los enfoques del dolor, lo que confirma aún más que el tratamiento
del dolor debe ser individualizado y basado en la toma de decisiones
compartida. Los puntos de práctica que llegaron a la cima y fueron
identificados como prioridades por el comité se enumeran en el Cuadro 2.
Además, el comité trabajó para identificar una lista corta de recursos que
podrían recomendarse a los pacientes (Cuadro 3).
Estas recomendaciones se basan en las opiniones de
el comité y las tendencias actuales en la práctica.
188 Médico de familia canadiense | Le Médecin de famille canadien } Vol 68: MARZO | MARTE 2022
­­ Discusión ­­
Los puntos fuertes de esta guía incluyen un enfoque en la toma de
decisiones compartida y el desarrollo de herramientas para ayudar a los
pacientes y a los médicos a tomar decisiones informadas. Se ha demostrado
que las ayudas para la toma de decisiones ayudan a aumentar el
conocimiento del paciente, la precisión de la percepción del riesgo y la
congruencia entre los valores y las opciones de atención.16
Numerosos grupos, incluido el Grupo de Trabajo Canadiense sobre el Dolor,
sugieren que se pongan a disposición materiales educativos tanto para las
personas que viven con dolor como para los profesionales de la salud para
aumentar la comprensión de los enfoques basados en evidencia.1,4 De
manera similar, el Instituto Nacional de Salud
Cuadro 2. Puntos de práctica para el manejo del dolor crónico en
atención primaria
• Los objetivos del tratamiento deben ser identificados por los pacientes,
realistas y centrados en resultados funcionales.
• Iniciar, ajustar, disminuir o suspender 1 medicamento a la vez para permitir
un seguimiento más preciso de la respuesta o los efectos
adversos.
• Las dosis más bajas de medicamentos generalmente brindan la
mayor parte del beneficio con el menor riesgo de efectos
adversos. • Considere suspender cualquier intervención
farmacológica que no haya demostrado un beneficio claro entre
8 y 12 semanas. La deprescripción también puede ser una
forma de manejo del dolor crónico
• Las escalas de dolor son controvertidas, ya que pueden reflejar más
factores emocionales y psicológicos que el dolor real. La atención debe
seguir centrándose en afrontar el dolor y el impacto en el funcionamiento
y las actividades diarias. • Considerar el uso de una herramienta
sencilla como el POMI para identificar a los pacientes que actualmente
toman terapia con opioides y que podrían tener un trastorno por consumo
de opioides.
• Considere la posibilidad de realizar pruebas de detección de traumas
pasados, incluidas experiencias infantiles adversas o trastorno de estrés postraumático.
Esto puede ayudar a establecer una relación terapéutica y ayudar a
comprender los mecanismos de afrontamiento del paciente.
POMI: índice de uso indebido de opioides recetados.
Cuadro 3. Recursos prácticos para médicos y pacientes que tratan
el dolor crónico en atención primaria
• Comprender y repensar el dolor crónico para los pacientes (por el profesor
Lorimer Moseley y Dave Moen): https://www.tamethebeast.org/
• Muestra de prescripción de ejercicio (por RxFiles): https://www.
rxfiles.ca/RxFiles/uploads/documents/Exercise­RxFiles­Rx.pdf
• Para obtener una lista de recursos adicionales para la salud
profesionales y pacientes (por RxFiles): https://www.
rxfiles.ca/RxFiles/uploads/documents/PainLinks.pdf
• Para videos de ejercicios generales para personas con dolor (por Pain
BC): https://painbc.ca/gentle­movement­at­home
• Para videos de ejercicios para personas con tipos de dolor específicos (por
la Dra. Andrea Furlan): https://www.youtube.com/
canal/UCXnFys9ZXBE0uyDhKHUi­dA
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y la guía Care Excellence sobre multimorbilidad recomienda que los
médicos “revisen los medicamentos y otros tratamientos teniendo en
cuenta la evidencia de los posibles beneficios y daños para el paciente
individual y los resultados importantes para la persona”.
La inclusión de la mejor evidencia disponible, incluidas 3 revisiones
sistemáticas de 285 ECA,10­12, permite una discusión basada en la
evidencia sobre los beneficios (en muchos casos, aproximadamente una
mejora del 30%) y los posibles daños. Un enfoque en el análisis de los
respondedores resalta los resultados clínicamente importantes de los
pacientes y puede ayudar a aclarar las expectativas de los pacientes con
respecto a los tratamientos. Es posible que los ensayos tuvieran más
probabilidades de informar el análisis del respondedor cuando dicho
análisis mostró resultados positivos, lo que conduciría a una
sobreestimación del beneficio de algunas intervenciones. Para todas las
intervenciones, se registraron los retiros debido a los efectos adversos
según lo informado en los ECA. Es probable que esto subestime la
incidencia de efectos adversos, ya que los efectos adversos no siempre
se informan correctamente y muchos pacientes con mayor riesgo de
sufrir efectos adversos, como aquellos con afecciones preexistentes,
pueden haber sido excluidos de los ensayos. Al traducir la evidencia de
todas las intervenciones a un resumen de dos páginas, normalizamos la
tasa de control de todas las intervenciones para comparar indirectamente
las tasas de eventos. Este enfoque puede exagerar la eficacia de algunas
intervenciones y minimizar la eficacia de otras.
Las recomendaciones sobre los medicamentos que se deben evitar
en la mayoría de los pacientes son consistentes con las guías
canadienses anteriores sobre cannabinoides,5 aunque son menos
favorables con respecto al uso de cannabinoides que las guías
internacionales publicadas recientemente.19
De manera similar, nuestras recomendaciones con respecto al inicio de
opioides en atención primaria son mucho menos favorables que las
recomendaciones de guías canadienses anteriores.25 Nuestra vacilación
hacia ambas intervenciones se basa en la ausencia de evidencia de alta
calidad de beneficio a largo plazo en condiciones de dolor crónico. y
riesgo conocido de daños.
Limitaciones
Una posible limitación de esta guía es la falta de orientación para el
manejo de las importantes complejidades asociadas con algunos
pacientes con dolor crónico. Como médicos reconocemos que, si bien
las directrices abordan cuestiones comunes de tratamiento de manera
concisa y clara, aplicar estos enfoques a los desafíos únicos de pacientes
individuales particularmente complejos puede ser inadecuado. Nuestra
guía respalda características clave como actividad, asesoramiento y toma
de decisiones compartida, que son necesarias en prácticamente todos
los pacientes. Sin embargo, hay poca evidencia de alta calidad para
abordar el tratamiento de los pacientes que, a pesar de múltiples
intervenciones, no se enfrentan bien. Además, en esta guía no se aborda
específicamente la complejidad de un trastorno por consumo de opioides;
sin embargo, el diagnóstico y el tratamiento del trastorno por consumo
de opioides se describieron en una guía anterior.6 Intentamos
Vol 68: MARZO | MARTE 2022 | Médico de familia canadiense | Le Médecin de famille canadien 189
Guías de práctica clínica
recopilar puntos prácticos del comité y de expertos en el campo; sin
embargo, encontramos una variación considerable en la práctica y las
recomendaciones, lo que destaca la ausencia de un consenso claro
sobre cómo manejar el dolor crónico complejo.
Es importante reconocer que esta guía no pretende delinear un
enfoque gradual para el tratamiento del dolor crónico, sino que debe
considerarse una herramienta para discutir las opciones disponibles. Una
discusión compartida es importante porque muchos componentes del
manejo del dolor crónico no cuentan con evidencia de alto nivel para
guiarnos. Para la mayoría de los pacientes, se debe evitar el uso de
intervenciones en las que los daños superen los beneficios y no debe ser
la opción predeterminada cuando los pacientes no han respondido a
otras intervenciones.
Conclusión
La evidencia de mayor calidad sugiere que muchas intervenciones tienen
un beneficio limitado similar más allá del placebo.
Por lo tanto, las decisiones entre ellos pueden basarse en una serie de
otros factores, incluidas las experiencias pasadas de los pacientes con
diferentes terapias, la aceptabilidad de los efectos secundarios, la
accesibilidad, el costo y la cobertura. Todas las discusiones sobre el
tratamiento deben involucrar las preferencias y valores del paciente. Hay
disponible una ayuda para la toma de decisiones en línea.26 Sin embargo,
es importante no permitir que una lista completa de intervenciones
plausibles distraiga a los proveedores y a los pacientes de la intervención
con evidencia de mayor beneficio, es decir, el ejercicio, específicamente
en la osteoartritis y el dolor lumbar. .
Esperamos que los ECA futuros prioricen los análisis de los
respondedores, investiguen las intervenciones de atención primaria que
podrían usarse para ayudar a prevenir la progresión del dolor agudo al
crónico e identifiquen tratamientos nuevos o combinados que mejoren
los resultados de los pacientes. Además, futuros ECA deberían explorar
cómo ayudar a los pacientes con traumas pasados, ya que las emociones,
el sufrimiento y el dolor pueden estar estrechamente relacionados.27
La Dra. Christina S. Korownyk es profesora del Departamento de Medicina Familiar de la
Universidad de Alberta en Edmonton. La Dra. Lori Montgomery es médica de familia con
práctica centrada en el dolor crónico en Calgary, Alta. La Dra. Jennifer Young es una médica
de familia que ejerce en Collingwood, Ontario. El Dr. Simon Moore es profesor clínico asistente
en el Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Columbia Británica en Vancouver.
El Dr. Alexander G. Singer es profesor asociado del Departamento de Medicina Familiar de
la Universidad de Manitoba en Winnipeg. El Dr. Peter MacDougall es profesor del
Departamento de Manejo del Dolor Anestésico y Medicina Perioperatoria de la Universidad de
Dalhousie en Halifax, NS. El Dr. Sean Darling es profesor asistente adjunto en la Escuela de
Administración Pública de la Universidad de Victoria en Columbia Británica. Kira Ellis es
fisioterapeuta y consultora principal de la Línea de asesoramiento sobre rehabilitación de los
servicios de salud de Alberta. Jacqueline Myers es farmacéutica clínica de la Autoridad
Sanitaria de Saskatchewan, área de Regina. Candice Rochford es enfermera especializada en Charlottetown, PEI.
La Dra. Marie­Christine Taillefer es psicóloga clínica en la clínica del dolor del Centre
hospitalier de l'Université de Montréal en Quebec. El Dr. G. Michael Allan es Director de
Programas y Apoyo a la Práctica del Colegio de Médicos de Familia de Canadá (CFPC).
Danielle Perry es experta en evidencia clínica del CFPC y profesora adjunta adjunta en el
Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Alberta. Dra. Samantha S. Moe
y Joey Ton son expertos en evidencia clínica del CFPC. El Dr. Michael R. Kolber es profesor del
Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Alberta. La Dra. Jessica Kirkwood es
médica de familia y profesora adjunta en el Departamento de Medicina Familiar de la
Universidad de Alberta. Betsy Thomas es experta en evidencia clínica del CFPC y profesora
adjunta adjunta en el Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Alberta. El
Dr. Scott Garrison es profesor del Departamento de Medicina Familiar de la Universidad
de Alberta. El Dr. James P. McCormack es profesor de la Facultad de Ciencias
Farmacéuticas de la Universidad de Columbia Británica. El Dr. Jamison Falk es profesor
asociado de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Manitoba.
El Dr. Nicolas Dugré es farmacéutico del CIUSSS du Nord­de­l'Île­de­Montréal y
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Guías de práctica clínica

Profesor clínico asociado de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Montreal.
Logan Sept es estudiante de medicina en la Universidad de Alberta. Dr. Ricky D. Turgeon
es profesor asistente y especialista en farmacia clínica en la Universidad de Columbia Británica. Las Dra.
Allison Paige y Jen Potter son profesoras asistentes en el Departamento de Medicina Familiar de la Universidad
de Manitoba. Tony Nickonchuk es farmacéutico de Administración y Utilización de Medicamentos Provinciales de
los Servicios de Salud de Alberta. Dr. Anthony D. Tren
es profesor asistente en el Departamento de Medicina Familiar de la Queen's University en Kingston, Ontario.
13. Treede RD, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett MI, Benoliel R, et al. El dolor crónico como síntoma o
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directrices: 3. Calificación de la calidad de la evidencia. J Clin Epidemiol 2011;64(4):401­6. Publicación electrónica del 5 de

El Dr. Justin Weresch es profesor asistente en el Departamento de Medicina Familiar de la Universidad enero de 2011.

McMaster en Hamilton, Ontario. La Dra. Karenn Chan es profesora asociada y médica de atención a personas
mayores en la Universidad de Alberta. La Dra. Adrienne J. Lindblad es líder experta en evidencia clínica del CFPC
y profesora clínica asociada en el Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Alberta.
Reconocimiento
Agradecemos al Colegio de Médicos de Familia de Canadá, al Colegio de Médicos de Familia de Ontario, al
Colegio de Médicos de Familia de Alberta y al Colegio de Médicos de Familia de Saskatchewan por su apoyo
financiero. Además, agradecemos a Odelia Moses por su apoyo administrativo, a Catherine Barrington por su
ayuda en la recopilación de los documentos de respaldo, incluido el apéndice, y a los pacientes que viven con
dolor crónico que revisaron esta guía.
16. Stacey D, Légaré F, Lewis K, Barry MJ, Bennett CL, Eden KB, et al. Ayudas a la toma de decisiones para
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Colaboradores cannabinoides para el dolor crónico relacionado con el cáncer y no relacionado con el cáncer: una revisión

Miembros del equipo de pruebas (Dr. G. Michael Allan, Danielle Perry, Dra. Samantha S. sistemática y metanálisis de ensayos clínicos aleatorios. BMJ 2021;374:n1034.

Moe, Dr. Joey Ton, Dr. Michael R. Kolber, Dra. Jessica Kirkwood, Betsy Thomas, Dr. Scott Garrison, Dr. Jamison 21. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA; Comité de Guías Clínicas del Colegio Americano de Médicos;

Falk, Dr. Nicolas Dugré, Logan Sept, Dr. Ricky D. Turgeon, Dra. Allison Paige, Dra. Jen Potter, Tony Nickonchuk , el Denberg TD, et al. Tratamientos no invasivos para el dolor lumbar agudo, subagudo y crónico: una guía

Dr. Anthony D. Train, el Dr. Justin Weresch, la Dra. Karenn Chan, la Dra. Adrienne J. Lindblad, el Dr. de práctica clínica del Colegio Americano de Médicos. Ann Intern Med 2017;166(7):514­30. Publicación

James P. McCormack y la Dra. Christina S. Korownyk) completaron las revisiones rápidas y sistemáticas. El electrónica del 14 de febrero de 2017.

Comité de Directrices (Dra. Christina S. Korownyk, Dra. Lori Montgomery, Dra. Jennifer Young, Dr. Simon Moore, 22. Mu A, Weinberg E, Moulin DE, Clarke H. Manejo farmacológico de enfermedades crónicas

Dr. Alexander G. Singer, Dr. Peter MacDougall, Dr. Sean Darling, Kira Ellis, Jacqueline Myers, Candice Rochford, dolor neuropático. Revisión de la declaración de consenso de la Sociedad Canadiense del Dolor. Can Fam

Dra. Marie­Christine Taillefer y Dra . Adrienne J. Lindblad) Médico 2017;63:844­52.

23. Bates D, Schultheis BC, Hanes MC, Jolly SM, Chakravarthy KV, Deer TR, et al. Un algoritmo integral
formuló las recomendaciones basadas en la revisión de la evidencia. Todos los autores para el tratamiento del dolor neuropático. analgésico
2019;20(Suplemento 1):T2­12. Publicación electrónica del 1 de junio de 2019.
Contribuyó a las recomendaciones y a la preparación del manuscrito para su envío.
24. Centro Nacional de Directrices. Multimorbilidad: evaluación, priorización y
Conflicto de intereses Gestión de la atención de personas con multimorbilidad frecuente. Londres, Reino Unido: Instituto Nacional
Ninguno de los autores tiene un conflicto de intereses financieros que declarar. La divulgación completa
para la Excelencia en la Salud y la Atención; 2016.
está disponible en CFPlus.*
25. Busse JW, Craigie S, Juurlink DN, Buckley DN, Wang L, Couban RJ, et al. Directrices para el tratamiento con
opioides y el dolor crónico no oncológico. CMAJ 2017;189(18):E659­66.
Correspondencia
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La traducción al francés de este artículo se encuentra en https://www.cfp.ca
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