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The Journal of Pain, Vol 17, No 2 (febrero), 2016: págs. 131-157

Disponible en línea enwww.jpain.orgywww.sciencedirect.com

Directrices sobre el tratamiento del dolor posoperatorio

Manejo del dolor posoperatorio: una guía de práctica clínica de la
Sociedad Estadounidense del Dolor, la Sociedad Estadounidense de
Anestesia Regional y Medicina del Dolor y el Comité de Anestesia
Regional, el Comité Ejecutivo y el Consejo Administrativo de la Sociedad
Estadounidense de Anestesiólogos
Roger Chou,*Debra B. Gordon,yOscar A. de León-Casasola,zJack M. Rosenberg,X
Esteban Bickler,{Tim Brennan,kTodd Carter,**Carla L. Cassidy,yyEva Hall Chittenden,zz
Ernest Degenhardt,xxScott Griffith,{{Renée Manworren,kkBill McCarberg,*** Roberto
Montgomery,yyyJamie Murphy,zzzMelissa F. Perkal,xxxSanthanam Suresh,{{{
Kathleen Sluka,kkkScott Strassels,****Richard Thirlby,yyyyEugenio Viscusi,zzz
Gary A. Walco,xxxxLisa Warner,{{{{Steven J. Weisman,kkkky Christopher L. Wuzzz
* Departamentos de Medicina, Informática Médica y Epidemiología Clínica, Universidad de Ciencias y Salud de Oregón, Centro de Práctica
Basada en Evidencia del Noroeste del Pacífico, Portland, Oregón.
yDepartamento de Anestesiología y Medicina del Dolor, Universidad de Washington, Seattle, Washington.
zDepartamento de Anestesiología y Medicina del Dolor, Instituto del Cáncer Roswell Park y Facultad de Medicina y Ciencias
Biomédicas de la Universidad de Buffalo, Buffalo, Nueva York.
XRed de Servicios Integrados para Veteranos, Departamento de Asuntos de Veteranos y Departamentos de Medicina Física y
Rehabilitación y Anestesiología, Universidad de Michigan, Ann Arbor, Michigan.
{Cirugía Pediátrica, Universidad de California, San Diego, San Diego, California.
kDepartamento de Anestesia, Hospitales y Clínicas de la Universidad de Iowa, Iowa City, Iowa.
* * Departamento de Anestesia, Universidad de Cincinnati, Cincinnati, Ohio.
yyDepartamento de Asuntos de Veteranos, Administración de Salud de Veteranos, Washington, DC.
zzDepartamento de Cuidados Paliativos, Hospital General de Massachusetts, Boston, Massachusetts.
xxDivisiónde Gestión de Calidad, Comando Médico del Ejército de los Estados Unidos, San Antonio, Texas.
{{Medicina de cuidados críticos, Centro médico del ejército Walter Reed, Bethesda, Maryland.

kkDepartamento de Pediatría, Facultad de Medicina de la Universidad de Connecticut, Mansfield, Connecticut.

* * * Academia Estadounidense de Medicina del Dolor, San Diego, California.

yyyDepartamento de Anestesiología, Universidad de Colorado, Denver, Denver, Colorado.
zzzDepartamento de Anestesiología y Medicina de Cuidados Intensivos, Universidad Johns Hopkins, Baltimore, Maryland.
xxxDepartamento de Cirugía, Centro Médico de Asuntos de Veteranos, West Haven, Connecticut.

{{{Departamento de Anestesia Pediátrica, Hospital Infantil de Chicago, Chicago, Illinois.

kkkDepartamento de Fisioterapia y Rehabilitación, Universidad de Iowa, Iowa City, Iowa.
* * * * Facultad de Farmacia, Universidad de Texas en Austin, Austin, Texas.
yyyyCentro de cirugía bariátrica para bajar de peso, Virginia Mason Medical Center, Seattle, Washington.
zzzDepartamento de Anestesiología, Universidad Thomas Jefferson, Filadelfia, Pensilvania.
xxxxDepartamento de Anestesiología y Medicina del Dolor, Hospital Infantil de Seattle, Seattle, Washington.
{{{{Departamento de Asuntos de Veteranos, Phoenix, Arizona.
kkkkDepartamento de Anestesiología, Hospital Infantil de Wisconsin, Wauwatosa, Wisconsin.

Recibido el 28 de octubre de 2015; Revisado el 11 de diciembre de 2015; Aceptado el 14 de
diciembre de 2015.
La financiación para esta guía fue proporcionada por la Sociedad Estadounidense
del Dolor. La guía fue presentada para la aprobación de las organizaciones
asociadas, pero el contenido de la guía es responsabilidad exclusiva de los autores
y miembros del panel.
Todos los panelistas debían revelar conflictos de intereses dentro de los 5
años anteriores en todas las reuniones cara a cara y antes de la
presentación de la guía para su publicación, y abstenerse de votar si un
El conflicto estaba presente. Los conflictos de intereses de los autores y miembros
del panel se enumeran enApéndice complementario 1.
Los datos complementarios que acompañan a este artículo están disponibles en
línea en www.jpain.orgywww.sciencedirect.com.
Dirija las solicitudes de reimpresión a Roger Chou, MD, 3181 SW Sam Jackson Park Road,
código postal BICC, Portland, OR 97239. Correo electrónico:chour@ohsu.edu
1526-5900/$36.00
ª2016 por la Sociedad Estadounidense del Dolor
http://dx.doi.org/10.1016/j.jpain.2015.12.008

131
132 El diario del dolor Manejo del dolor posoperatorio
Abstracto:La mayoría de los pacientes que se someten a procedimientos quirúrgicos experimentan dolor
postoperatorio agudo, pero la evidencia sugiere que menos de la mitad reporta un alivio adecuado del dolor
postoperatorio. Se encuentran disponibles muchas intervenciones y estrategias de manejo preoperatorias,
intraoperatorias y posoperatorias para reducir y controlar el dolor posoperatorio. La Sociedad Estadounidense del Dolor,
con el aporte de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos, encargó a un panel interdisciplinario de expertos el
desarrollo de una guía de práctica clínica para promover un manejo del dolor posoperatorio más seguro, eficaz y basado
en evidencia en niños y adultos. Posteriormente, la directriz fue aprobada por la Sociedad Estadounidense de Anestesia
Regional. Como parte del proceso de desarrollo de la guía, se encargó una revisión sistemática sobre varios aspectos
relacionados con diversas intervenciones y estrategias de manejo del dolor posoperatorio. Después de una revisión de la
evidencia, el panel de expertos formuló recomendaciones que abordaron diversos aspectos del manejo del dolor
posoperatorio, incluida la educación preoperatoria, la planificación del manejo del dolor perioperatorio, el uso de
diferentes modalidades farmacológicas y no farmacológicas, políticas organizativas y la transición a la atención
ambulatoria. Las recomendaciones se basan en la premisa subyacente de que el manejo óptimo comienza en el período
preoperatorio con una evaluación del paciente y el desarrollo de un plan de atención adaptado al individuo y al
procedimiento quirúrgico involucrado. El panel encontró que la evidencia respalda el uso de regímenes multimodales en
muchas situaciones, aunque los componentes exactos de una atención multimodal eficaz variarán según el paciente, el
entorno y el procedimiento quirúrgico. Aunque estas directrices se basan en una revisión sistemática de la evidencia
sobre el tratamiento del dolor posoperatorio, el panel identificó numerosas lagunas en la investigación. De 32
recomendaciones, se consideró que 4 estaban respaldadas por evidencia de alta calidad y 11 (en las áreas de educación
del paciente y planificación perioperatoria, evaluación del paciente, estructuras y políticas organizativas y transición a la
atención ambulatoria) se hicieron sobre la base de baja -evidencia de calidad.

Perspectiva:Esta guía, basada en una revisión sistemática de la evidencia sobre el manejo del dolor
posoperatorio, proporciona recomendaciones desarrolladas por un panel multidisciplinario de expertos. El
tratamiento del dolor posoperatorio seguro y eficaz debe basarse en un plan de atención adaptado al individuo y
al procedimiento quirúrgico involucrado, y en muchas situaciones se recomiendan regímenes multimodales.
ª2016 por la Sociedad Estadounidense del Dolor
Palabras clave:Manejo del dolor postoperatorio, guías de práctica clínica, analgesia, educación, terapia
multimodal, evaluación del paciente, analgesia regional, analgesia neuroaxial.

Más del 80% de los pacientes que se someten a Métodos

procedimientos quirúrgicos experimentan dolor
METRO
posoperatorio agudo y aproximadamente el 75% de
aquellos con dolor posoperatorio informan que la gravedad es
moderada, grave o extrema.12,96La evidencia sugiere que menos
de la mitad de los pacientes que se someten a cirugía reportan un
alivio adecuado del dolor posoperatorio.12El dolor inadecuado
controlado afecta negativamente la calidad de vida, la función y la
recuperación funcional, el riesgo de complicaciones
posquirúrgicas y el riesgo de dolor posquirúrgico persistente.165
Muchas intervenciones y estrategias de manejo
preoperatorias, intraoperatorias y posoperatorias están
disponibles y continúan evolucionando para reducir y
controlar el dolor posoperatorio. La Sociedad Estadounidense
del Dolor (APS), con el aporte de la Sociedad Estadounidense
de Anestesiólogos (ASA), encargó una guía sobre el manejo
del dolor posoperatorio para promover un manejo del dolor
posoperatorio más seguro, eficaz y basado en evidencia en
niños y adultos, abordando áreas que incluyen el tratamiento
preoperatorio. educación, planificación del manejo del dolor
perioperatorio, uso de diferentes modalidades farmacológicas
y no farmacológicas, políticas y procedimientos
organizacionales y transición a la atención ambulatoria. La
ASA publicó una guía práctica para el manejo del dolor agudo
en el entorno perioperatorio en 2012.6; La APS no ha
publicado previamente directrices sobre el tratamiento del
dolor posoperatorio. Una vez finalizada, la directriz también
fue revisada para su aprobación por la Sociedad
Estadounidense de Anestesia Regional y Medicina del Dolor.
Composición del panel
La APS, con el aporte de la ASA, convocó a un panel de
23 miembros con experiencia en anestesia y/o analgésico,
cirugía, obstetricia y ginecología, pediatría, medicina
hospitalaria, enfermería, atención primaria, fisioterapia y
psicología para revisar la evidencia. y formular
recomendaciones sobre el manejo del dolor posoperatorio
(verApéndice complementario 1para obtener una lista de
los miembros del panel). Se seleccionaron tres
copresidentes (DBG [seleccionado por la APS], OdL-C.
[seleccionado por la ASA] y JMR) para dirigir el panel, que
también incluía al Director de Desarrollo de Guías Clínicas
(RC) de la APS.
Público objetivo y alcance
La intención de la guía es proporcionar recomendaciones
basadas en evidencia para el tratamiento del dolor
posoperatorio. El público objetivo son todos los médicos que
tratan el dolor posoperatorio. El tratamiento del dolor crónico,
el dolor agudo no quirúrgico, el dolor dental, el dolor por
traumatismo y el dolor periprocedimiento (no quirúrgico)
están fuera del alcance de esta guía.
Revisión de evidencia
Esta guía se basa en una revisión de evidencia realizada en
el Centro de práctica basada en evidencia de Oregón.
Chou y otros
y encargado por APS.51Con el Centro de práctica basada en
evidencia de Oregon, el panel desarrolló las preguntas clave, el
alcance y los criterios de inclusión utilizados para guiar la revisión
de la evidencia. Se realizaron búsquedas bibliográficas hasta
noviembre de 2012. La estrategia de búsqueda completa,
incluidos los términos de búsqueda y las búsquedas en bases de
datos, está disponible en la revisión de la evidencia. Los
investigadores revisaron 6.556 resúmenes de búsquedas de
revisiones sistemáticas y estudios primarios de múltiples bases de
datos electrónicas, listas de referencias de artículos relevantes y
sugerencias de revisores expertos. En el informe de evidencia se
incluyeron un total de 107 revisiones sistemáticas y 858 estudios
primarios (no incluidos en revisiones sistemáticas publicadas
anteriormente).51Se realizaron búsquedas actualizadas hasta
diciembre de 2015. Se revisó nueva evidencia y se consideró que
era consistente con las recomendaciones de esta guía, que se
actualizó con nuevas citas según fuera relevante.
Calificación de la evidencia y
recomendaciones
El panel utilizó métodos adaptados del Grupo de
Trabajo de Calificación, Desarrollo y Evaluación de
Recomendaciones para calificar las recomendaciones
incluidas en esta guía.118Cada recomendación recibió una
calificación separada según la fuerza de la recomendación
(fuerte o débil) y la calidad de la evidencia (alta, moderada
o mala) (Apéndice complementario 2). En general, una
recomendación fuerte se basa en la evaluación del panel
de que los beneficios potenciales de seguir la
recomendación superan claramente los posibles daños y
cargas. A la luz de la evidencia disponible, la mayoría de
los médicos y pacientes optarían por seguir una
recomendación fuerte. Una recomendación débil se basa
en la evaluación del panel de que los beneficios de seguir
la recomendación superan los posibles daños y cargas,
pero el equilibrio entre beneficios y daños o cargas es
menor o la evidencia es más débil. Las decisiones de
seguir una recomendación débil pueden variar según las
circunstancias clínicas específicas o las preferencias y
valores del paciente. Para calificar la calidad de un
conjunto de evidencia que respalda una recomendación,
se consideró el tipo, número, tamaño y calidad de los
estudios; fuerza de asociaciones o efectos; y consistencia
de los resultados entre los estudios.118
Proceso de desarrollo de directrices
El panel de directrices se reunió en persona en agosto de 2009
y enero de 2011. En la primera reunión, el panel desarrolló el
alcance y las preguntas clave utilizadas para guiar la revisión
sistemática de la evidencia. En la segunda reunión, el panel revisó
los resultados de la revisión de la evidencia y redactó
declaraciones iniciales de posibles recomendaciones. Después de
la segunda reunión, se propusieron proyectos de declaraciones de
recomendaciones adicionales. Luego, los panelistas participaron
en un proceso Delphi de varias etapas, en el que cada borrador de
recomendación fue clasificado y revisado. En cada etapa del
proceso Delphi, se eliminaron las recomendaciones peor
clasificadas. Se requería una mayoría de dos tercios para aprobar
una recomendación, aunque se logró un consenso unánime o casi
unánime en todas las recomendaciones.
El diario del dolor 133
recomendaciones. Las personas que tenían conflictos de
intereses quedaron excluidas de votar sobre
recomendaciones potencialmente afectadas por los conflictos.
Después de finalizar las recomendaciones, los subgrupos del
panel redactaron la guía y los borradores se distribuyeron al
panel para recibir comentarios y revisiones. Se solicitó a más
de 20 revisores externos comentarios adicionales sobre el
borrador de la directriz. Después de otra ronda de revisiones y
aprobación del panel, la directriz se envió a la APS y a la ASA
para su aprobación. La directriz fue aprobada por la Junta
Directiva de APS en abril de 2015 y por el Comité de Anestesia
Regional, el Comité Ejecutivo y el Consejo Administrativo de la
ASA en octubre de 2015. También fue aprobada por la Junta
Directiva de la Sociedad Estadounidense de Anestesia
Regional en agosto de 2015.
La APS tiene la intención de actualizar esta directriz y el informe
de evidencia utilizado para desarrollarla para 2021, o antes si se
dispone de nueva evidencia crítica. Las recomendaciones que no
indican específicamente que son para adultos o niños son
recomendaciones generales para todos los grupos de edad.
Recomendaciones
Educación preoperatoria y
planificación del manejo del dolor
perioperatorio
Recomendación 1
- El panel recomienda que los médicos proporcionen al
paciente (y/o al cuidador responsable) educación
personalizada, centrada en el paciente y la familia,
incluida información sobre las opciones de tratamiento
para el manejo del dolor posoperatorio, y documenten el
plan y los objetivos para el manejo del dolor
posoperatorio (recomendación fuerte). , evidencia de
baja calidad).
Los programas de educación y apoyo personalizados para
pacientes con necesidades más intensivas (p. ej., debido a
comorbilidades médicas o psicológicas o factores sociales) que se
someten a cirugía se asocian con efectos beneficiosos que
incluyen un menor consumo de opioides postoperatorio,73.172
menos ansiedad preoperatoria,9,42,57,69menos solicitudes de
medicamentos sedantes,172y reducción de la duración de la
estancia hospitalaria después de la cirugía.15,57,73,308Aunque los
estudios de pacientes sin necesidades más intensivas no
mostraron claramente efectos clínicos beneficiosos de las
intervenciones educativas preoperatorias, el panel cree que dichas
intervenciones siguen siendo valiosas para ayudar a informar a los
pacientes sobre las opciones de tratamiento perioperatorio y para
involucrarlos en el proceso de toma de decisiones. Las
intervenciones educativas pueden variar desde episodios únicos
de instrucción cara a cara o suministro de materiales escritos,
videos, cintas de audio o información educativa basada en la Web
hasta intervenciones preoperatorias más intensivas y de múltiples
componentes que incluyen ejercicio, educación y llamadas
telefónicas individualizadas y supervisadas. No hay evidencia
suficiente para determinar la efectividad comparativa de
diferentes intervenciones educativas o para recomendar
intervenciones específicas, pero la diversidad
134 El diario del dolor
La variedad de situaciones clínicas, necesidades y preferencias
de los pacientes respaldan la necesidad de un enfoque
individualizado. Este enfoque individualizado de la educación
preoperatoria incluye la provisión de información que sea
"apropiada para la edad, adaptada al nivel de comprensión y
conocimientos de salud general, competencia cultural y
lingüística de la persona y la familia, y respaldada por
oportunidades oportunas para hacer preguntas y recibir
respuestas autorizadas y útiles". ''56
Aunque el momento óptimo y el contenido de la educación
preoperatoria son inciertos, el panel sugiere que la educación
preoperatoria incluya de manera rutinaria información sobre los
cambios indicados en el uso de analgésicos antes de la cirugía (p. ej.,
interrupción de la aspirina para procedimientos en los que la
hemorragia presentaría riesgos altos o en pacientes con alto riesgo de
hemorragia). riesgo de hemorragia) y continuación de los
medicamentos (p. ej., opioides, benzodiazepinas, gabapentinoides o
baclofeno) para evitar el síndrome de abstinencia, a menos que exista
un plan específico para reducirlos gradualmente. Aunque el uso de
opioides antes de la cirugía se asocia con mayores necesidades
analgésicas postoperatorias,221No hay evidencia suficiente para
recomendar la disminución rutinaria de las dosis de opioides o la
interrupción de los opioides antes de la cirugía. Los pacientes que
reciben tratamiento con opioides a largo plazo antes de la cirugía
podrían beneficiarse del uso rutinario de medicamentos adyuvantes no
opioides que podrían reducir los requerimientos de opioides
posoperatorios (consulte la Recomendación 30). La educación o el
asesoramiento también deben incluir información sobre cómo se
informa y evalúa el dolor (incluido el uso de herramientas de
evaluación del dolor), cuándo informar el dolor, opciones
individualizadas para el manejo del dolor perioperatorio (que en
muchos casos incluyen un enfoque farmacológico y no farmacológico
multimodal) y objetivos realistas. para el control del dolor. Cuando se
planifican determinadas modalidades cognitivas, el entrenamiento
preoperatorio de los pacientes puede mejorar la eficacia (ver
Recomendación 9). La educación también debe apuntar a corregir
cualquier percepción errónea subyacente sobre el dolor y los
analgésicos (por ejemplo, creencias de que el dolor después de la
cirugía no justifica tratamiento, que los proveedores de atención
médica solo responderán a expresiones extremas de dolor, que
siempre se requieren opioides para el dolor posoperatorio o que el uso
de opioides conduce inevitablemente a la adicción).56Las mujeres
embarazadas que se someten a cirugía deben ser informadas sobre los
posibles efectos de las opciones de tratamiento en el feto y el recién
nacido, incluidos los efectos de la exposición intraútero y durante la
lactancia a opioides u otros medicamentos para el tratamiento del
dolor posoperatorio.148
Recomendación 2
- El panel recomienda que los padres (u otros
cuidadores adultos) de niños sometidos a cirugía
reciban instrucción sobre métodos apropiados para el
desarrollo para evaluar el dolor, así como
asesoramiento sobre la administración adecuada de
analgésicos y modalidades (recomendación fuerte,
evidencia de baja calidad).
El panel recomienda que los médicos brinden información
apropiada para el desarrollo de los niños y sus padres, para
informarlos mejor e involucrarlos en la atención. Investigación
que muestra la eficacia del tratamiento preoperatorio.
Manejo del dolor posoperatorio
Las intervenciones educativas de niños o padres sobre los
resultados clínicos posoperatorios en niños sometidos a
cirugía son limitadas.46.143.258Sin embargo, la educación
preoperatoria podría ayudar a abordar las barreras de los
padres para el manejo adecuado del dolor pediátrico
posoperatorio, como la incertidumbre sobre cómo evaluar el
dolor y la renuencia a usar analgésicos debido al temor a la
adicción, aunque se necesita más investigación para
comprender los métodos óptimos de educación preoperatoria
de los padres. .159.160La reducción de la ansiedad de los padres
con respecto al dolor posoperatorio podría estar asociada con
una disminución de los informes de dolor y de las conductas
dolorosas en los niños, tal vez mediada en parte por cambios
en la forma en que los padres administran los analgésicos.121
Los componentes sugeridos de la educación incluyen la
preparación de los padres sobre qué esperar con respecto al
curso posoperatorio del niño e información sobre cómo
ayudar a los niños a afrontar el dolor perioperatorio.143.200
Los estudios sobre la exactitud y utilidad de la evaluación del
dolor de los niños por parte de los padres son contradictorios.
Aunque algunos estudios indican una mejor correlación entre las
calificaciones del dolor de padres e hijos que las de los
proveedores de atención médica y los niños, otros estudios
indican que los padres con frecuencia subestiman o sobreestiman
el dolor posquirúrgico de sus hijos.49.121.143.159.264Por lo tanto,
aunque el panel recomienda que los padres reciban educación
sobre los métodos para evaluar el dolor posoperatorio en los
niños, no hay evidencia suficiente para recomendar un método
específico. Una mejor validación de las herramientas de
evaluación del dolor para que los padres evalúen el dolor de sus
hijos y las evaluaciones de la utilidad de instrucciones escritas
explícitas para complementar las instrucciones verbales de alta
ayudarían a informar mejor los métodos óptimos para brindar
tratamiento del dolor posterior al alta en los niños.88.160
Recomendación 3
- El panel recomienda que los médicos realicen una
evaluación preoperatoria que incluya la evaluación de
comorbilidades médicas y psiquiátricas, medicamentos
concomitantes, antecedentes de dolor crónico, abuso de
sustancias y regímenes y respuestas de tratamiento
posoperatorio previos, para guiar el plan de manejo del
dolor perioperatorio (recomendación fuerte, baja
calidad). evidencia).
Los médicos deben realizar una historia clínica y un examen
físico completos para desarrollar un plan de manejo del dolor
personalizado a través de un enfoque de toma de decisiones
compartida. El plan de manejo del dolor debe basarse en
evidencia sobre intervenciones efectivas para la cirugía o sitio
quirúrgico específico en cuestión, modificado por factores
exclusivos del paciente, incluidas experiencias previas con cirugía
y tratamiento posoperatorio, alergias e intolerancias a
medicamentos, estado cognitivo y comorbilidades. , preferencias
de tratamiento y objetivos del tratamiento. La investigación en
otras áreas del dolor y la atención médica indica que los pacientes
que participan en una atención colaborativa, incluida la toma de
decisiones compartida con sus proveedores, experimentan
mejores resultados de salud.70.133
Aunque ningún estudio ha evaluado específicamente la utilidad
de los componentes individuales del tratamiento preoperatorio
Chou y otros
historia clínica y física, una evaluación de la historia pasada y
actual de dolor (incluido el uso, la respuesta y las preferencias con
respecto a los analgésicos) y la presencia de comorbilidades
médicas (p. ej., trastornos hemorrágicos o cirugía espinal previa
son contraindicaciones relativas para el uso de epidural). o
técnicas espinales) y las comorbilidades psiquiátricas (p. ej.,
ansiedad, depresión y conductas de afrontamiento
desadaptativas, como el catastrofismo) son fundamentales para
desarrollar un plan apropiado de manejo del dolor posoperatorio.
También es importante evaluar antecedentes de dependencia
física o tolerancia a los opioides y trastorno por uso de sustancias
previo o actual porque su presencia podría estar asociada con
mayores necesidades de opioides y retraso en la recuperación en
el período posoperatorio.221y evaluar los factores de riesgo del uso
indebido de opioides, que podrían afectar la elección de
medicamentos, el seguimiento, la monitorización y los protocolos
de reducción gradual. Además del uso de opioides, la historia
también debe intentar identificar, sin juzgar, el uso y abuso de
benzodiazepinas, cocaína, alcohol y otras sustancias psicoactivas
que podrían afectar el manejo del dolor.
Recomendación 4
- El panel recomienda que los médicos ajusten el plan de
manejo del dolor en función de la idoneidad del alivio del
dolor y la presencia de eventos adversos (recomendación
fuerte, evidencia de baja calidad).
La provisión de un manejo óptimo del dolor requiere reevaluaciones
continuas para determinar la idoneidad del alivio del dolor, detectar
eventos adversos temprano y ayudar a monitorear el progreso hacia
los objetivos funcionales. Los médicos deben estar preparados para
ajustar el plan de manejo del dolor posoperatoriamente cuando el
alivio del dolor sea inadecuado o para abordar o evitar eventos
adversos. Por ejemplo, algunos pacientes pueden desarrollar
depresión respiratoria que requiera una reducción rápida de los
opioides y una estrecha vigilancia, u otras medidas dependiendo de la
urgencia de la situación. Las diferencias individuales en respuesta a los
analgésicos y otras intervenciones son bien reconocidas y respaldan un
enfoque individualizado y flexible para el manejo del dolor.5.108
Métodos de evaluación
Recomendación 5
- El panel recomienda que los médicos utilicen una herramienta
validada de evaluación del dolor para rastrear las respuestas a los
tratamientos del dolor posoperatorio y ajustar los planes de
tratamiento en consecuencia (recomendación fuerte, evidencia
de baja calidad).
Se requiere evaluación y reevaluación del dolor para
brindar una atención óptima del dolor posoperatorio. La
evaluación del dolor ayuda a determinar si el manejo del dolor
es adecuado, si se requieren analgésicos o cambios en la dosis
de analgésico, si se justifican cambios en el plan de manejo
del dolor posoperatorio o intervenciones adicionales y, en el
caso de dolor difícil de manejar, si se necesita una consulta
con un especialista u otras medidas. . Debido a que el dolor es
inherentemente subjetivo, el autoinforme del paciente es la
base principal de todas las evaluaciones del dolor.5.293Para
pacientes que no pueden informar adecuadamente
El diario del dolor 135
su dolor debido a déficits cognitivos, sedación, etapa de desarrollo u
otros factores, los médicos podrían necesitar utilizar herramientas de
evaluación del comportamiento y solicitar la opinión de los cuidadores
para evaluar el dolor.129En todos los casos, los médicos no deben
confiar únicamente en medidas "objetivas", como las conductas
relacionadas con el dolor o los signos vitales, en lugar del autoinforme
del paciente, para determinar la presencia o la intensidad del dolor,
porque dichas medidas no son válidas ni confiables. A niveles similares
de dolor, las conductas dolorosas pueden variar notablemente entre
individuos. Por lo tanto, aunque las evaluaciones de las conductas
relacionadas con el dolor pueden complementar la información del
dolor autoinformado, es importante interpretar las observaciones
conductuales con cautela.
Se ha validado la precisión de varias herramientas de
evaluación del dolor para detectar la presencia y cuantificar la
gravedad del dolor, y se ha probado su confiabilidad
intrapaciente y entre evaluadores.tabla 1).28,30,
41,43,45,100,131,137,140,185,195,197,202,224,225,234,254,276,280,295,
297,309Las herramientas validadas de evaluación del dolor
utilizan diferentes métodos para medir el dolor, incluidas
escalas visuales analógicas, escalas de calificación numéricas
o verbales, símbolos y otros. El panel recomienda que los
médicos utilicen una herramienta validada de evaluación del
dolor, aunque no hay evidencia suficiente sobre los efectos de
diferentes herramientas de evaluación del dolor en los
resultados del dolor posoperatorio para guiar las
recomendaciones sobre qué herramientas específicas utilizar.
Por lo tanto, la selección de una herramienta particular de
evaluación del dolor debe basarse en factores como el estado
de desarrollo, el estado cognitivo, el nivel de conciencia, el
nivel educativo y las diferencias culturales y de idioma. En
niños, el grupo Iniciativa Pediátrica sobre Métodos, Medición y
Evaluación del Dolor en Ensayos Clínicos sugiere el uso de la
Medida de Dolor Postoperatorio de Cara, Piernas, Brazos,
Llanto, Consolabilidad y Padres para evaluar el dolor agudo en
niños preverbales y no verbales.298sobre la base de la
confiabilidad, validez y facilidad de uso. Las herramientas que
se han desarrollado para su uso en la unidad de cuidados
intensivos incluyen la Escala de dolor conductual y la
Herramienta de observación del dolor en cuidados críticos.3,98
Tabla 1.Ejemplosde escalas de evaluación de la
intensidad del dolor validadas
norteAME DESCALE RcomerSSISTEMA
NRS NRS de seis puntos (NRS 0-5)207
NRS de once puntos (NRS 0-10)24,25,53,95
NRS de veintiún puntos (NRS 0-20)50.131.281
VRS VRS de cuatro puntos53
Escala de calificación gráfica de siete puntos24,25
Inventario de dolor presente de seis puntos
(IPP)94,95,157,201,223
Analógico visual Comúnmente clasificado de 0 a 10 cm o de 0 a 100 mm.
Escamas
Termómetro del dolor Combina un termómetro visual con
descripciones verbales del dolor130,131
Escalas de calificación de rostros Escala de dolor de caras
Revisado31,53,83,93,131,157,273,281
Escala de calificación del dolor FACES de Wong-Baker309,314
Escala de Oucher27,29
Abreviaturas: NRS, Escala de Calificación Numérica; VRS, Escala de Calificación Verbal.
136 El diario del dolor
Tabla 2.Elementos sugeridos para la evaluación del dolor posoperatorio
miLEMENTO
1. Inicio y patrón ¿Cuando empezo el dolor? ¿Con qué frecuencia se presenta? ¿Ha cambiado su
2. Ubicación intensidad? ¿Dónde está el dolor? ¿Es local en el sitio de la incisión, referido o en otro
3. Calidad del dolor lugar? ¿Cómo se siente el dolor?
4. intensidad ¿Qué tan severo es el dolor? (Vertabla 1) ¿Qué
5. Factores agravantes y hace que el dolor mejore o empeore?
aliviantes
6. Tratamiento previo ¿Qué tipos de tratamiento han sido eficaces o ineficaces en el pasado para aliviar el dolor?
7. Efecto ¿Cómo afecta el dolor la función física, la angustia emocional y el sueño?
8. Barreras para la evaluación del dolor ¿Qué factores podrían afectar la precisión o confiabilidad de las evaluaciones del dolor?128(por ejemplo, barreras culturales o lingüísticas,
barreras cognitivas, conceptos erróneos sobre las intervenciones)?
La evaluación del dolor implica algo más que simplemente
cuantificar la intensidad del dolor. Se deben investigar las calificaciones
de alta intensidad del dolor o las puntuaciones de escalas de
comportamiento que no responden a la atención habitual para
determinar si el dolor podría deberse a un nuevo problema médico o
complicación quirúrgica y el papel potencial de la tolerancia a los
opioides y la angustia psicológica. La evaluación debe determinar qué
intervenciones han sido efectivas para el dolor, cómo el dolor afecta la
función, el tipo de dolor (p. ej., neuropático, visceral, somático,
espasmos musculares) y si existen barreras para el manejo eficaz del
dolor, como por ejemplo culturales o idiomáticas. diferencias, déficits
cognitivos o conceptos erróneos de los pacientes sobre el manejo del
dolor (Tabla 2). Además, no basta con evaluar el dolor únicamente en
reposo. El dolor que se controla relativamente bien en reposo puede
ser intenso durante el movimiento o con actividades específicas que
aumentan el dolor (p. ej., al tragar después de una amigdalectomía),
con implicaciones importantes para el tratamiento de los síntomas y la
recuperación. El panel sugiere que los médicos evalúen el dolor en
reposo y con las actividades, ya que estas últimas suelen ser más
graves y difíciles de controlar que el dolor en reposo.110.270La presencia
de dolor con la actividad tiene implicaciones importantes para el uso
de intervenciones adicionales y la planificación del alta. Por ejemplo, el
dolor que se controla bien en reposo pero que es intenso con el
movimiento puede tener efectos importantes en la capacidad del
paciente para participar en la rehabilitación posquirúrgica y regresar a
su función normal, y el dolor al tragar después de una amigdalectomía
podría aumentar el riesgo de deshidratación. Las evaluaciones de otros
problemas clínicos como sedación, delirio y náuseas u otros efectos
secundarios relacionados con las intervenciones también son
importantes para ayudar a guiar las decisiones con respecto al ajuste
del plan de manejo del dolor posoperatorio.
No hay evidencia suficiente para guiar recomendaciones firmes
sobre el momento óptimo o la frecuencia de las reevaluaciones de
los pacientes en el contexto posoperatorio. El momento de las
evaluaciones después de la administración de una intervención
debe basarse en el momento en que se alcanzan los efectos
máximos, que suele ser de 15 a 30 minutos después del
tratamiento farmacológico parenteral o de 1 a 2 horas después de
la administración de un analgésico oral. Con las intervenciones no
farmacológicas, el alivio del dolor suele ocurrir durante o
inmediatamente después de su aplicación. Es probable que la
frecuencia óptima de reevaluación dependa de una serie de
factores, incluido el tipo de procedimiento quirúrgico, la idoneidad
del alivio del dolor inicial, la presencia de efectos secundarios, la
presencia de comorbilidades y
Manejo del dolor posoperatorio
qPREGUNTASUd.SED PARAAEVALUACIÓN
cambios en el estado clínico. Las reevaluaciones podrían realizarse
con menos frecuencia en pacientes con dolor más estable (p. ej.,
pacientes que han mostrado un buen control del dolor sin efectos
secundarios después de 24 horas de terapia estable). Las
reevaluaciones del dolor pueden ser útiles en el momento de los
cambios de turno de enfermería o con nuevos cuidadores para
establecer una base y promover la continuidad de la atención,
aunque no hay evidencia disponible que demuestre que la
reevaluación rutinaria del dolor en los cambios de turno de
enfermería se asocie con mejores resultados clínicos.
Principios generales sobre el uso de
terapias multimodales
Recomendación 6
- El panel recomienda que los médicos ofrezcan
analgesia multimodal, o el uso de una variedad de
medicamentos y técnicas analgésicos combinados con
intervenciones no farmacológicas, para el tratamiento
del dolor posoperatorio en niños y adultos
(recomendación fuerte, evidencia de alta calidad).
La analgesia multimodal, definida como el uso de una
variedad de medicamentos analgésicos y técnicas dirigidas a
diferentes mecanismos de acción en el sistema nervioso
periférico y/o central (que también podrían combinarse con
intervenciones no farmacológicas) podría tener efectos
aditivos o sinérgicos y un dolor más efectivo. alivio en
comparación con las intervenciones de modalidad única. Por
ejemplo, los médicos podrían ofrecer técnicas analgésicas
regionales (periféricas y neuroaxiales) basadas en anestésicos
locales en combinación con opioides sistémicos y otros
analgésicos como parte de un enfoque multimodal para el
dolor perioperatorio. Debido a la disponibilidad de
analgésicos no opioides y terapias no farmacológicas eficaces
para el tratamiento del dolor posoperatorio, el panel sugiere
que los médicos incorporen de forma rutinaria analgésicos no
opioides y terapias no farmacológicas las 24 horas del día en
regímenes de analgesia multimodal. Es posible que no todos
los pacientes requieran opioides sistémicos. Un estudio
sugiere que se debe evitar cuando no sea necesario, porque la
evidencia limitada sugiere que la terapia perioperatoria con
opioides podría estar asociada con una mayor probabilidad de
uso de opioides a largo plazo, con los riesgos que conlleva.4
Ensayos aleatorios76.194han demostrado que la analgesia
multimodal que implica el uso simultáneo de combinaciones de
varios medicamentos que actúan en diferentes receptores o 1 o
Chou y otros
más medicamentos administrados mediante diferentes
técnicas (p. ej., sistémica y neuroaxial) se asocia con un
alivio superior del dolor y un menor consumo de opioides
en comparación con el uso de un solo medicamento
administrado mediante una técnica, incluso después de
excluir los ensayos que se retractaron debido a fraude
científico o que no se retractaron pero escrito por un
investigador que admitió haber cometido fraude en otros
trabajar.238,260
La adición de no farmacológicos
Las intervenciones podrían dar lugar a efectos adicionales
consistentes con el modelo biopsicosocial del dolor. Para cualquier
situación dada, son posibles varias combinaciones multimodales
potenciales, y podrían ser apropiados diferentes regímenes
multimodales, dependiendo de la cirugía específica, los factores
clínicos individuales y las preferencias del paciente. Las secciones
posteriores de esta guía brindan recomendaciones más
específicas sobre los diferentes componentes de la analgesia
multimodal. En general, se recomienda el uso de técnicas de
anestesia regional basadas en anestésicos locales para
procedimientos quirúrgicos de extremidades, abdomen y tórax,
debido a los múltiples ensayos que demostraron su efectividad en
combinación con analgésicos sistémicos (ver Recomendación 23).
La selección de terapias multimodales es un desafío porque para
cada procedimiento quirúrgico, son posibles muchas
combinaciones potenciales de terapias multimodales, pero
relativamente pocas han sido evaluadas en ensayos rigurosos.
Sobre la base de la evidencia disponible y el consenso del panel,
las opciones para los componentes de la terapia multimodal para
varias cirugías realizadas comúnmente se resumen enTabla 3. Las
técnicas que no se suelen utilizar juntas son las intraarticulares,
las regionales periféricas y las neuroaxiales.
Al utilizar analgesia multimodal, los médicos deben ser
conscientes del diferente perfil de efectos secundarios de
cada medicamento o técnica analgésico utilizado y
proporcionar un seguimiento adecuado para identificar y
gestionar los eventos adversos. Los estudios variaron al
mostrar si los enfoques multimodales se asociaron con un
menor riesgo de eventos adversos que los enfoques de
modalidad única, dependiendo en parte de los regímenes
específicos y las comparaciones evaluadas.194
Uso de modalidades físicas
Recomendaciones 7 y 8
- El panel recomienda que los médicos consideren la
estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) como
complemento de otros tratamientos para el dolor
posoperatorio (recomendación débil, evidencia de calidad
moderada).
- El panel no puede recomendar ni desalentar la acupuntura,
el masaje o la terapia de frío como complemento de otros
tratamientos para el dolor posoperatorio (evidencia
insuficiente).
Las modalidades físicas incluyen TENS transcutánea,
acupuntura e intervenciones relacionadas, masajes, terapia de
frío (con y sin compresión), calor localizado, insuflación tibia,
movimiento pasivo continuo e inmovilización o aparatos
ortopédicos. Aunque estas terapias
El diario del dolor 137
generalmente se consideran seguros, la evidencia sobre su
efectividad como terapias complementarias como parte de un
enfoque multimodal para el manejo del dolor perioperatorio varía
sustancialmente.
TENS son pequeños dispositivos portátiles que suministran
corrientes eléctricas de bajo voltaje a través de la piel. Se cree que
la TENS activa vías inhibidoras descendentes endógenas que
activan los receptores opioides para producir una excitabilidad
central reducida y reducir el dolor a través de efectos estimulantes
sobre las fibras aferentes de gran diámetro.266
Una revisión sistemática de buena calidad de más de 20 ensayos aleatorios
encontró que el uso de TENS se asoció con aproximadamente un 25%
menos de uso de analgésicos postoperatorios en comparación con ningún
TENS.32Por lo tanto, el panel recomienda que los médicos consideren el uso
de TENS como complemento de otros tratamientos posoperatorios para el
manejo del dolor. No hay pruebas suficientes para recomendar regímenes
específicos de TENS, aunque los efectos parecen más fuertes en los ensayos
en los que se aplicó TENS utilizando parámetros predefinidos óptimos para
el
estímulo.23.102.122.132.151.179.267.300Estudios de TENS
con mayor frecuencia evaluó su eficacia cuando se aplicó
cerca del área de la incisión quirúrgica, aunque en algunos
estudios se aplicó TENS en puntos de acupuntura alejados de
la incisión, con efectos similares.
La acupuntura implica la colocación de agujas en el cuerpo en
puntos de acupuntura definidos. Las intervenciones relacionadas
que también implican la estimulación de puntos de acupuntura
definidos incluyen acupresión (presión en lugar de agujas
aplicadas a los puntos de acupuntura), acupuntura auricular
(acupuntura aplicada en la oreja), electroacupuntura (corriente
eléctrica aplicada a agujas colocadas en puntos de acupuntura del
cuerpo) y otros. La evidencia sobre la efectividad de la acupuntura
con agujas en el cuerpo para el dolor posoperatorio en adultos es
mixta; algunos ensayos no muestran efectos beneficiosos sobre el
dolor posoperatorio o el uso de analgésicos en comparación con
la acupuntura o el uso de analgésicos simulados.65.111.116.170.284.301
Evidencia sobre acupresión,85acupuntura auricular,291.292.313y
electroacupuntura en
adultos,180.190.262.310 y acupuntura con aguja en
niños302,316es limitado y no muestra claramente efectos
beneficiosos en el tratamiento del dolor posoperatorio. La
evidencia sobre el masaje fue limitada y tampoco
demostró claramente beneficios para el postoperatorio.
dolor.91.124.141.203.230.271
Aunque otras modalidades físicas generalmente se consideran
seguras, la falta de eficacia demostrada impide hacer
recomendaciones que respalden su uso. Los costos de equipo y
tiempo del proveedor de atención deben considerarse en relación
con la baja probabilidad de beneficio para el paciente antes de
iniciar estas terapias como adyuvantes de otros tratamientos
multimodales para el dolor posoperatorio.
La terapia de frío se refiere a la aplicación superficial de frío a la
superficie de la piel, con o sin compresión y con o sin un dispositivo
mecánico de recirculación para mantener temperaturas frías. La
terapia de frío localizada se ha utilizado comúnmente para el dolor
agudo, incluido el dolor posoperatorio, y se cree que los beneficios
potenciales en el sitio de la lesión están relacionados con reducciones
en la temperatura del tejido, lo que resulta en una reducción del
edema y la analgesia local. Los ensayos sobre terapia de frío fueron
inconsistentes y con frecuencia no encontraron

Tabla 3.Opciones
tTIPO DESURGENCIA
138
El diario del dolor
de componentes de la terapia multimodal para cirugías realizadas con frecuencia
lOCAL, INTRA-ARTICULAR OtOPICAL
SISTÉMICOPAGHARMACOLOGICOtTERAPIA tTÉCNICAS* RREGIONALANESTÉSICOtTÉCNICAS* norteEURAXIALANESTÉSICOtTÉCNICAS* norteONFARMACOLÓGICOtTERAPIASy

Toracotomía Opioidesz bloqueo paravertebral Epidural con anestésico local (con Modalidades cognitivas
AINEXy/o acetaminofén o sin opioide), o opioide decenas

gabapentina o pregabalinaX intratecal

ketamina intravenosa{

laparotomía abierta Opioidesz Anestésico local en la incisión iv Bloqueo del plano transverso del abdomen Epidural con anestésico local (con Modalidades cognitivas
AINEXy/o acetaminofén infusión de lidocaína o sin opioide), o opioide decenas

gabapentina o pregabalinaX intratecal

ketamina intravenosa{

lidocaína intravenosa

Reemplazo total de cadera Opioidesz Anestésico local intraarticular y/ Anestésico regional específico del sitio Epidural con anestésico local (con Modalidades cognitivas
AINEXy/o acetaminofén o opioide técnica con anestésico local o sin opioide), o opioide decenas

gabapentina o pregabalinaX intratecal

ketamina intravenosa{

Reemplazo total de rodilla Opioidesz Anestésico local intraarticular y/ Anestésico regional específico del sitio Epidural con anestésico local (con Modalidades cognitivas
AINEXy/o acetaminofén o opioide técnica con anestésico local o sin opioide), o opioide decenas

gabapentina o pregabalinaX intratecal

ketamina intravenosa{

Fusión espinal Opioidesz Anestésico local en la incisión. Epidural con anestésico local (con Modalidades cognitivas
Paracetamoly o sin opioide), o opioide decenas

Gabapentina o pregabalinaX intratecal

ketamina intravenosa{

Cesárea Opioidesz Anestésico local en la incisión. Bloqueo del plano abdominal transverso Epidural con anestésico local (con Modalidades cognitivas
AINEXy/o acetaminofén o sin opioide), o opioide decenas

intratecal
CABG Opioidesz Modalidades cognitivas
Paracetamol decenas

Manejo del dolor posoperatorio

Gabapentina o pregabalinaX
ketamina intravenosa{

Abreviatura: CABG, injerto de derivación de arteria coronaria.

NOTA. Las celdas en blanco indican técnicas que generalmente no se utilizan para el procedimiento en cuestión.
* Las técnicas intraarticulares, regionales periféricas y neuroaxiales normalmente no se utilizan juntas. yUtilizar
como tratamientos coadyuvantes.
zUtilice PCA iv cuando sea necesaria la vía parenteral durante más de unas pocas horas y los pacientes tengan una función cognitiva adecuada para comprender el dispositivo y las limitaciones de seguridad. X
Puede administrarse preoperatoriamente.
{Sobre la base del consenso del panel, considerar principalmente su uso en pacientes tolerantes a opioides o pacientes complejos.
Chou y otros
diferencias en comparación con ninguna terapia de frío en el
dolor posoperatorio o analgésicos usar.8,20,26,38,54,
61,67,72,87,101,125,136,168,169,176,214,236,253,255,269,299,306,311
Si-
Asimismo, no existe evidencia clara de efectos beneficiosos de la
inmovilización, aparatos ortopédicos,312o movimiento pasivo
continuo.55.235.299Evidencia sobre la insuflación tibia de la cavidad
abdominal.251fue limitado e insuficiente para guiar las
recomendaciones.
Uso de modalidades cognitivo-conductuales
Recomendación 9
- El panel recomienda que los médicos consideren el uso
de modalidades cognitivo-conductuales en adultos como
parte de un enfoque multimodal (recomendación débil,
evidencia de calidad moderada).
Se han evaluado varias modalidades cognitivo-conductuales
como tratamientos complementarios en pacientes sometidos
a cirugía. Estos incluyen imágenes guiadas.
ery11,58,119,174,186,229,286,287 y otra relajación
métodos,44,60,86,89,106,107,119,204,229,256,304,305,308hipnosis,dieciséis,
79,80,112,123,152,206,277y sugerencias intraoperatorias33,
34,36,82,150,181,196(que implican sugerencias positivas a los pacientes,
generalmente bajo anestesia, sobre la capacidad del paciente para
manejar y afrontar el dolor posoperatorio y la recuperación de la
cirugía). La música se ha evaluado como parte de intervenciones
de relajación de componentes múltiples o como parte separada.
intervención.71.106.107.126.145.174.192.210.211.241,
259.263.282.285.319Una variedad de profesionales, incluidos psicólogos,
psicoterapeutas, enfermeras, médicos, trabajadores sociales y
especialistas en vida infantil, pueden proporcionar modalidades
cognitivo-conductuales a los pacientes.
La mayoría de los estudios de modalidades cognitivo-
conductuales mostraron algunos efectos positivos sobre el dolor
posoperatorio, el uso de analgésicos o la ansiedad, con efectos
inconsistentes o poco claros sobre la duración de la
hospitalización. En general, las modalidades cognitivo-
conductuales no son invasivas y no parecen estar asociadas con
daños significativos. Aunque los estudios de modalidades
cognitivo-conductuales se han realizado principalmente en
adultos, se ha realizado un pequeño número de estudios de
imágenes guiadas y música en niños.142.156.171.187.188Los resultados
han sido inconsistentes en términos de mostrar beneficios en los
resultados relacionados con el dolor posoperatorio, y los estudios
informaron detalles limitados sobre cómo las intervenciones
abordaron consideraciones específicas del desarrollo en los niños.
El panel recomienda que los médicos consideren el uso de
modalidades cognitivo-conductuales como parte de un enfoque
multimodal en adultos. No hay evidencia suficiente para
recomendar una modalidad cognitivo-conductual específica sobre
otra, o para recomendar técnicas específicas. Algunas de estas
técnicas, como las imágenes guiadas y algunos métodos de
relajación, parecen requerir la participación del paciente en el
entrenamiento preoperatorio para obtener resultados óptimos.
Hay varios métodos de relajación disponibles y no se sabe cuál es
el más eficaz o si la intervención de relajación es más eficaz si se
inicia antes que después de la cirugía. No hay evidencia suficiente
para recomendar a favor o en contra de las modalidades
cognitivo-conductuales en niños. Al considerar el uso de
modalidades cognitivo-conductuales,
El diario del dolor 139
Los médicos deben discutir su uso con los pacientes y sus familias
como parte de un plan general de manejo perioperatorio.
Uso de terapias farmacológicas
sistémicas
Recomendación 10
- El panel recomienda la administración oral sobre la
intravenosa (iv) de opioides para la analgesia
posoperatoria en pacientes que pueden utilizar la vía oral
(recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
La mayor parte de la evidencia sugiere que la administración
intravenosa de opioides no es superior para la analgesia
posoperatoria en comparación con la administración oral.245,268Por
lo tanto, generalmente se prefiere la administración oral de
opioides para el tratamiento del dolor posoperatorio en pacientes
que pueden utilizar la vía oral. El dolor posoperatorio suele ser
continuo inicialmente y a menudo requiere dosificación las 24
horas del día durante las primeras 24 horas. Por lo general, no se
recomienda ni etiqueta el uso de opioides orales de acción
prolongada en el período postoperatorio inmediato.289debido a la
necesidad de ajustar las dosis y a la falta de evidencia que
demuestre superioridad sobre los opioides orales de acción corta,
con la posible excepción de los pacientes que reciben opioides de
acción prolongada antes de la cirugía.
No se recomienda la administración preoperatoria de opioides
como intervención para disminuir el dolor posoperatorio y/o el
consumo de opioides, porque los estudios no muestran ningún
beneficio claro de esta práctica.215Los médicos deben aconsejar a
los pacientes que continúen prescribiendo opioides regularmente
durante el período preoperatorio, a menos que exista un plan
para reducirlos o suspenderlos.
Recomendación 11
- El panel recomienda que los médicos eviten el uso de
la vía intramuscular para la administración de
analgésicos para el tratamiento del dolor
posoperatorio (recomendación fuerte, evidencia de
calidad moderada).
Se desaconseja el uso de la vía intramuscular para la
administración de analgésicos para el tratamiento del dolor
posoperatorio porque la administración intramuscular puede
causar un dolor significativo y se asocia con una absorción
poco confiable, lo que resulta en una analgesia posoperatoria
inconsistente. La vía intramuscular tampoco ha demostrado
claramente ventajas sobre otras vías (p. ej., oral, iv, rectal o
tópica) de administración de medicamentos.268,283
Recomendación 12
- El panel recomienda que se utilice analgesia iv
controlada por el paciente (PCA) para la analgesia
sistémica posoperatoria cuando se necesita la vía
parenteral (recomendación fuerte, evidencia de
calidad moderada).
Cuando sea necesaria la administración parenteral posoperatoria de
analgésicos en pacientes hospitalizados debido a íleo, riesgo de
aspiración o después de procedimientos quirúrgicos que afecten la
capacidad de tomar medicamentos por vía oral o enteral,
140 El diario del dolor
el panel recomienda el uso de PCA iv. Los pacientes apropiados
para PCA iv son aquellos que requerirán analgesia durante más de
unas pocas horas y tienen una función cognitiva adecuada para
comprender el dispositivo y sus limitaciones de seguridad. Las
investigaciones indican que los niños de tan solo 6 años con un
desarrollo apropiado pueden utilizar PCA iv de forma adecuada.
246,252Sobre la base de evidencia que muestra una mayor eficacia y
satisfacción del paciente,139iv Se recomienda la PCA en lugar de la
dosificación en bolo intermitente de opioides iniciada por el
proveedor de atención médica en adultos. Se debe evitar la
administración por poderes en adultos, particularmente cuando
los pacientes están durmiendo, aunque la evidencia limitada
sugiere que se puede realizar de manera segura en niños.10,205Se
podrían considerar bolos intravenosos de opioides en el período
posoperatorio inmediato (primeras horas) para un alivio del dolor
y una titulación analgésica más rápidos, y en pacientes con
sedación posoperatoria que son monitoreados de cerca.215
Recomendación 13
- El panel recomienda contra la infusión basal rutinaria de
opioides con PCA iv en adultos que nunca han recibido
opioides (recomendación fuerte, evidencia de calidad
moderada).
En pacientes que reciben PCA iv, el panel no recomienda el uso
rutinario de infusión basal de opioides en pacientes que nunca
han recibido opioides, porque la mayoría de la evidencia no
muestra una mejor analgesia en comparación con PCA sin
infusión basal.115.219.220.248Además, la infusión basal de opioides se
asocia con un mayor riesgo de náuseas y vómitos y, en algunos
estudios, con un mayor riesgo de depresión respiratoria en
adultos.99Falta evidencia sobre la utilidad de la infusión basal de
opioides en pacientes tolerantes a los opioides que usan PCA,
pero podría haber una justificación más sólida para su uso debido
al potencial de una dosis insuficiente y dolor incontrolado, así
como de abstinencia de opioides, particularmente en pacientes
que recibieron tratamiento con opioides a largo plazo antes de la
cirugía. No hay pruebas suficientes para orientar las
recomendaciones sobre el uso de la infusión basal de opioides en
niños, aunque algunas pruebas sugieren que se puede utilizar de
forma segura una tasa basal baja.317
Recomendación 14
- El panel recomienda que los médicos proporcionen una
monitorización adecuada de la sedación, el estado
respiratorio y otros eventos adversos en pacientes que
reciben opioides sistémicos para analgesia posoperatoria
(recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).
Debido al riesgo de sedación excesiva y depresión respiratoria, los
pacientes que reciben opioides sistémicos para analgesia
posoperatoria deben ser monitoreados de cerca en las primeras horas
después de la cirugía o cambios de dosis posteriores.149Dicho
seguimiento debe incluir evaluaciones del estado de alerta y de signos
o síntomas de hipoventilación o hipoxia. Aunque la oximetría de pulso
se utiliza con frecuencia para controlar el estado respiratorio en el
período postoperatorio, no está claro si la oximetría de pulso es
superior a la observación por enfermeras de la frecuencia respiratoria
y el estado mental, porque los ensayos aleatorios no muestran un
efecto claro sobre los resultados clínicos.226y la oximetría de pulso tiene
baja sensibilidad para la hipo-
Manejo del dolor posoperatorio
ventilación cuando se administra oxígeno suplementario. La
evidencia limitada sugiere que la capnografía podría ser más
sensible que la oximetría de pulso para identificar la depresión
respiratoria en pacientes que reciben oxígeno suplementario.193
Sin embargo, no hay evidencia suficiente para guiar
recomendaciones firmes sobre el uso de capnografía u otros
métodos más sofisticados de monitoreo. Los factores de riesgo de
depresión respiratoria incluyen antecedentes de apnea
obstructiva o central del sueño.178,182y uso de otros medicamentos
depresores del sistema nervioso central.149En pacientes con
sedación excesiva o signos de depresión respiratoria, los médicos
deben estar preparados para cambiar o reducir la medicación
opioide, apoyar el esfuerzo respiratorio y administrar
antagonistas de opioides cuando sea necesario. Los médicos
también deben evaluar otros efectos secundarios comunes
asociados con los opioides, como náuseas y vómitos
posoperatorios y estreñimiento inducido por opioides, que
podrían limitar la dosis o requerir reducciones de la dosis si no
responden a los regímenes intestinales.
Recomendación 15
- El panel recomienda que los médicos proporcionen a los
adultos y niños acetaminofén y/o fármacos antiinflamatorios
no esteroides (AINE) como parte de la analgesia multimodal
para el tratamiento del dolor posoperatorio en pacientes sin
contraindicaciones (recomendación fuerte, evidencia de alta
calidad). Se han evaluado el paracetamol y los AINE como
parte de la analgesia multimodal en pacientes que también
reciben opioides para el tratamiento del dolor posoperatorio. La
mayoría de los estudios muestran que el uso de paracetamol o
AINE junto con opioides se asocia con menos efectos
postoperatorios.
dolor activo o el consumo de opioides que los opioides
solos.17,63,103,114,127,166,199Además, el acetaminofén
y los AINE tienen diferentes mecanismos de acción y las
investigaciones indican que la combinación de paracetamol
con AINE podría ser más eficaz que cualquiera de los
fármacos por separado.216La mayoría de las investigaciones
no indican diferencias claras entre la administración iv versus
oral de paracetamol o AINE para reducir el dolor
posoperatorio.39.228.283aunque el inicio de acción podría ser
más rápido con la administración intravenosa. Los AINE se
asocian con un mayor riesgo de hemorragia y ulceración
gastrointestinal, eventos cardiovasculares y disfunción renal
que deben considerarse al seleccionar la terapia; Se cree que
los riesgos gastrointestinales son menores con el AINE
selectivo para la ciclooxigenasa 2 celecoxib. Aunque los
estudios en animales sugieren un vínculo entre la
pseudoartrosis ósea después de cirugías ortopédicas y el uso
de AINE, no se dispone de evidencia de alta calidad sobre el
efecto de los AINE en las tasas de pseudoartrosis después de
procedimientos quirúrgicos ortopédicos. Aunque algunos
datos observacionales sugieren una posible asociación entre
el uso de dosis altas de AINE y la pseudoartrosis en la fusión
espinal,68.177la asociación no fue estadísticamente significativa
en un análisis restringido a estudios de mayor calidad,68y no
se observó en niños.274Los estudios observacionales sugieren
que el uso de AINE podría estar asociado con un mayor riesgo
cirugía.después
de fuga anastomótica 109.247.250
de unaElcirugía
panel colorrectal.
encontró
evidencia insuficiente para recomendar contra el uso de
Chou y otros
AINE en pacientes que se someten a cirugía por fracturas
ortopédicas, fusión espinal o cirugía colorrectal, pero
reconoce la incertidumbre sobre los daños potenciales y
que las decisiones se toman después de discutir con el
cirujano, el paciente y considerar alternativas. Los AINE
están contraindicados para el tratamiento del dolor
perioperatorio en pacientes sometidos a cirugía de
revascularización coronaria debido a un mayor riesgo de
eventos cardiovasculares.290
Recomendación 16
- El panel recomienda que los médicos consideren
administrar una dosis preoperatoria de celecoxib oral en
pacientes adultos sin contraindicaciones (recomendación
fuerte, evidencia de calidad moderada).
El panel recomienda que los médicos consideren el uso de
celecoxib preoperatorio en pacientes sometidos a cirugía mayor.
Celecoxib se asocia con menores necesidades de opioides
después de la cirugía y algunos estudios informaron puntuaciones
de dolor posoperatorio más bajas.74.138.146.161.239.275.303
Las dosis más comunes de celecoxib en los ensayos fueron de
200 a 400 mg, administradas entre 30 minutos y 1 hora antes
de la operación. Celecoxib está contraindicado en pacientes
sometidos a cirugía de revascularización coronaria, debido a
un mayor riesgo de eventos cardiovasculares.290
El panel no encontró pruebas suficientes para recomendar
una dosis preoperatoria de AINE no selectivos. Ningún ensayo
comparó los beneficios o daños de los AINE no selectivos
versus celecoxib o placebo en pacientes sometidos a
procedimientos quirúrgicos no dentales.
Recomendación 17
- El panel recomienda que los médicos consideren el uso
de gabapentina o pregabalina como componente de la
analgesia multimodal (recomendación fuerte, evidencia
de calidad moderada).
El panel recomienda el uso de gabapentina o pregabalina como parte de
un régimen multimodal en pacientes sometidos a cirugía. Ambos
medicamentos se asocian con una reducción de los requerimientos de
opioides después de procedimientos quirúrgicos mayores o menores, y
algunos estudios informaron menores niveles postoperatorios.
puntuaciones de dolor erativo.2,48,92,105,147,153,191,217,272,318Ambos
Los medicamentos parecen eficaces cuando se administran en
dosis preoperatorias (las dosis típicas evaluadas en los ensayos
fueron 600 o 1200 mg de gabapentina o 150 o 300 mg de
pregabalina, administradas entre 1 y 2 horas antes de la
operación), aunque algunos ensayos también encontraron que los
regímenes que incluían dosis posoperatorias eran más eficaces.
eficaz (normalmente gabapentina 600 mg en dosis única o
múltiple y pregabalina 150 o 300 mg después de 12 horas). El
panel no encontró pruebas suficientes para determinar las dosis
óptimas de gabapentina y pregabalina; Aunque las dosis más altas
podrían ser más efectivas, también podrían estar asociadas con
una mayor sedación. Ambos fármacos sólo están disponibles en
forma oral, lo que potencialmente limita su uso en el
postoperatorio inmediato. El panel sugiere que los médicos
consideren una dosis preoperatoria de gabapentina o
pregabalina, particularmente en pacientes que se someten a
cirugía mayor u otras cirugías asociadas con dolor sustancial, o
como parte de una terapia multimodal.
El diario del dolor 141
para pacientes con alta tolerancia a los opioides. Los posibles
efectos adversos incluyen mareos y sedación que no se han
relacionado con la depresión respiratoria; Se recomiendan
reducciones de dosis en pacientes con insuficiencia renal.
Aunque la evidencia sobre la eficacia de la gabapentina o la
pregabalina en niños es limitada, algunos ensayos aleatorios
encontraron efectos beneficiosos de la gabapentina preoperatoria
sobre el dolor posoperatorio y el uso de opioides.7.249
Recomendación 18
- El panel recomienda que los médicos consideren la ketamina
intravenosa como un componente de la analgesia
multimodal en adultos (recomendación débil, evidencia de
calidad moderada).
La ketamina intravenosa se ha evaluado como parte de la
analgesia multimodal. En adultos y niños, los estudios
encontraron que las infusiones de ketamina intravenosa se
asociaron con una disminución del uso de analgésicos
posoperatorios en comparación con el placebo y, en algunos
estudios, con una disminución de las puntuaciones de dolor
posoperatorio.1,22,59,75,173,213La ketamina intravenosa también se
asoció con un menor riesgo de dolor posquirúrgico persistente.198
En los ensayos, la ketamina se administró antes, intraoperatoria y/
o posoperatoriamente, en dosis muy variables (que oscilaban
entre bolos de 0,15 a 2 mg/kg antes de la incisión y al cierre, con o
sin infusiones que oscilaban entre 0,12 mg/kg/kg). h [2metrog/kg/
min] a 2 mg/kg/h). No hubo evidencia suficiente para determinar
el método óptimo para dosificar ketamina, pero el panel sugiere
usar un bolo preoperatorio de 0,5 mg/kg seguido de una infusión
a 10metrog/kg/min intraoperatoriamente, con o sin infusión
postoperatoria en dosis más bajas.183
La ketamina se asoció con un mayor riesgo de alucinaciones y
pesadillas. Los médicos que administran ketamina deben
estar familiarizados con su uso y sus efectos adversos, y el
panel sugiere que la ketamina se reserve para cirugías
mayores. Algunas situaciones en las que la ketamina podría
ser particularmente útil incluyen el tratamiento de pacientes
con alta tolerancia a los opioides.183y pacientes que tienen
dificultad para tolerar los opioides.
Recomendación 19
- El panel recomienda que los médicos consideren las
infusiones de lidocaína iv en adultos sometidos a
cirugía abdominal abierta y laparoscópica que no
tengan contraindicaciones (recomendación débil,
evidencia de calidad moderada).
La lidocaína intravenosa se ha evaluado como parte de la
analgesia multimodal. En pacientes sometidos a procedimientos
quirúrgicos abdominales abiertos o laparoscópicos, los estudios
mostraron que las infusiones de lidocaína iv perioperatorias o
intraoperatorias se asociaron con una duración más corta del íleo
y una mejor calidad de la analgesia en comparación con el
placebo.189,296En los ensayos, la lidocaína generalmente se
administró en forma de bolo (100 a 150 mg o 1,5 a 2,0 mg/kg)
seguido de una infusión de 2 a 3 mg/kg/h hasta el final de la
cirugía. El panel no encontró pruebas suficientes para determinar
la dosis óptima de lidocaína, pero sobre la base de la experiencia
clínica sugiere una dosis de inducción de 1,5 mg/kg seguida de 2
mg/kg/h intraoperatoriamente.66,84La continuación de la lidocaína
en el postoperatorio no ha sido bien estudiada.
142 El diario del dolor
Uso de terapias farmacológicas
locales y/o tópicas
Recomendación 20
- El panel recomienda que los médicos consideren la
infiltración de anestésico local específico del sitio quirúrgico
para procedimientos quirúrgicos con evidencia que indique
eficacia (recomendación débil, evidencia de calidad
moderada).
El uso de infiltración subcutánea y/o intraarticular de
anestésicos locales de acción prolongada en el sitio quirúrgico
ha demostrado ser eficaz como componente de la analgesia
multimodal en varios procedimientos quirúrgicos, incluido el
reemplazo total de rodilla, las cirugías artroscópicas de rodilla,
la cesárea, la laparotomía, y superficie de hemorroides.
geria,19,21,35,40,47,77,81,117,164,167,218,265 a pesar de que algunos
Los estudios no mostraron ningún beneficio. Debido a que la
evidencia es algo contradictoria y debido a la disponibilidad
de métodos alternativos de analgesia posoperatoria, el panel
no recomienda el uso rutinario de infiltración de anestésico
local. Más bien, el uso de la infiltración de anestésico local
debe basarse en evidencia que demuestre un beneficio para
el procedimiento quirúrgico en cuestión. Los médicos deben
tener conocimientos sobre técnicas específicas de infiltración
de anestésicos locales (incluido el uso de formulaciones de
anestésicos locales de liberación prolongada como la
bupivacaína liposomal),62los cuales varían dependiendo del
procedimiento quirúrgico. Además, aunque los datos son
limitados, la bupivacaína intraarticular continua en pacientes
sometidos a cirugía de hombro podría estar asociada con
condrólisis.104.113.237sugiriendo precaución al considerar esta
técnica.
Recomendación 21
- El panel recomienda que los médicos utilicen anestésicos
locales tópicos en combinación con bloqueos nerviosos
antes de la circuncisión (recomendación fuerte, evidencia
de calidad moderada).
En los bebés sometidos a circuncisión, la evidencia indica la
eficacia de los anestésicos tópicos en combinación con el bloqueo
del nervio del pene. Aunque los estudios indican la efectividad de
la mezcla eutéctica de anestésicos locales para este
procedimiento, la mezcla eutéctica de anestésicos locales se
asocia con riesgo de metahemoglobinemia en bebés menores de
3 meses, con aplicaciones excesivas o cuando se utilizan otros
medicamentos asociados con la mehemoglobinemia.
nemia.175.278.279.288
Recomendación 22
- El panel no recomienda la analgesia intrapleural con
anestésicos locales para el control del dolor después
de la cirugía torácica (recomendación fuerte,
evidencia de calidad moderada).
La analgesia intrapleural con anestésicos locales después
de la cirugía torácica no se asocia con efectos beneficiosos
claros sobre el dolor posoperatorio, aunque los resultados de
los estudios fueron algo inconsistentes.154Además, esta
técnica podría estar asociada con una posible toxicidad
debido a la alta absorción sistémica de los anestésicos locales
desde el espacio intrapleural. Si el anal intrapleural
Manejo del dolor posoperatorio
Si se utiliza gesia con anestésicos locales, debe ser como parte de
un enfoque multimodal con una estrecha vigilancia de la posible
toxicidad.64
Uso de anestesia regional periférica
Recomendación 23
- El panel recomienda que los médicos consideren técnicas
anestésicas regionales periféricas específicas del sitio
quirúrgico en adultos y niños para procedimientos con
evidencia que indique eficacia (recomendación fuerte,
evidencia de alta calidad).
Se ha demostrado que el uso de técnicas anestésicas regionales
periféricas es eficaz como componente de la analgesia multimodal
para el tratamiento del dolor posoperatorio asociado con una
serie de procedimientos quirúrgicos, incluida la toracotomía,154,155
articulación de la extremidad inferior
cirugía,97.158.162.184.227.242.257.261.307.315 hombro
cirugía,242cesárea,19cirugía de hemorroides,209
y circuncisión.14.135.163Los médicos deben considerar el uso de
técnicas analgésicas regionales periféricas específicas del sitio
quirúrgico en adultos y niños como parte de la analgesia
multimodal, particularmente en pacientes que se someten a
procedimientos quirúrgicos de las extremidades inferiores y
superiores. Los médicos deben estar familiarizados con las
técnicas anestésicas regionales específicas utilizadas, incluido el
uso de guía ecográfica, así como con el potencial de bloqueo
motor y el riesgo de caídas. Los médicos también deben estar al
tanto de los informes de casos de fallas críticas que involucran
bombas elastoméricas que resultan en una entrega anticipada o
un vaciado completo de la bomba, que en algunos casos provoca
la muerte. A diferencia de las bombas electrónicas, las bombas
elastoméricas no tienen alarmas; si se usan, requieren que el
personal y el paciente y/o cuidador supervisen la falla de la bomba
y que reciban educación sobre los signos y síntomas y el manejo
de emergencia de la toxicidad de los anestésicos locales.
Recomendación 24
- El panel recomienda que los médicos utilicen técnicas
analgésicas regionales periféricas basadas en anestésicos
locales continuos cuando es probable que la necesidad
de analgesia exceda la duración del efecto de una sola
inyección (recomendación fuerte, evidencia de calidad
moderada).
Aunque las técnicas de analgesia regional periférica
continua y de inyección única son efectivas para la analgesia
posoperatoria en pacientes que se someten a varios
procedimientos quirúrgicos,222,242Se prefiere el uso de
técnicas periféricas continuas en lugar de de inyección única
cuando es probable que la duración del dolor posoperatorio
sea más prolongada, debido a la duración limitada de la
analgesia esperada con una sola inyección.
Recomendación 25
- El panel recomienda que los médicos consideren la
adición de clonidina como adyuvante para la
prolongación de la analgesia con un bloqueo neural
periférico de inyección única (recomendación débil,
evidencia de calidad moderada).
Chou y otros
Para el bloqueo neural periférico de inyección única con
anestésico local, la combinación de agentes adyuvantes
administrados como parte de la inyección podría prolongar la
duración de la analgesia y reducir potencialmente la
necesidad de una infusión continua. En tales circunstancias,
los médicos podrían considerar el uso de clonidina como
agente adyuvante en personas que reciben un bloqueo neural
periférico de una sola inyección. Sin embargo, los posibles
efectos secundarios deben sopesarse frente a cualquier
posible beneficio relacionado con la prolongación de la
analgesia. Por ejemplo, un metanálisis78.231indicó que la
adición de clonidina prolonga la duración de un bloqueo
neural periférico de una sola inyección en aproximadamente 2
horas, pero también se asocia con un mayor riesgo de
hipotensión, síncope y sedación.
Uso de terapias neuroaxiales
Recomendación 26
- El panel recomienda que los médicos ofrezcan analgesia
neuroaxial para procedimientos torácicos y abdominales
importantes, particularmente en pacientes con riesgo de
complicaciones cardíacas, complicaciones pulmonares o íleo
prolongado (recomendación fuerte, evidencia de alta
calidad).
La analgesia epidural con anestésicos locales (con o sin
opioides) o analgesia espinal (opioide intratecal) en adultos y
niños se asocia con puntuaciones de dolor posoperatorio más
bajas o un menor uso de analgésicos de rescate en
comparación con inyecciones de placebo o analgesia con
opioides sistémicos en pacientes que se sometieron a una
variedad de cirugías. .154,212La analgesia epidural o espinal
podría estar asociada con un menor riesgo de mortalidad
posoperatoria, tromboembolismo venoso, infarto de
miocardio, neumonía y depresión respiratoria, y una menor
duración del íleo versus analgesia sistémica, aunque tales
beneficios se observaron principalmente en ensayos más
antiguos que podrían haber utilizado métodos obsoletos.
Técnicas de analgesia sistémica.18.232.233.243Por lo tanto, los
médicos deben considerar de forma rutinaria el uso de
analgesia epidural o espinal para el tratamiento del dolor
posoperatorio en pacientes que se someten a procedimientos
torácicos y abdominales mayores, cesáreas y cirugías de
cadera y extremidades inferiores, particularmente en
pacientes con riesgo de complicaciones cardíacas,
complicaciones pulmonares o íleo prolongado. Una ventaja
potencial de la analgesia epidural es que se puede realizar
como infusión continua o como PCA con anestésicos locales,
mientras que la analgesia espinal se limita a una dosis única
de opioides. La coadministración de clonidina epidural con
anestésicos locales podría estar asociada con una mejor
analgesia en el período postoperatorio en comparación con el
anestésico local epidural solo, pero no hay evidencia suficiente
para recomendar su uso rutinario y se asocia con un mayor
riesgo de hipotensión.90
Recomendación 27
- El panel recomienda que los médicos eviten la
administración neuroaxial de magnesio,
benzodiacepinas, neostigmina, tramadol y ketamina en el
El diario del dolor 143
tratamiento del dolor posoperatorio (recomendación
fuerte, evidencia de calidad moderada).
La evidencia sobre la eficacia de los medicamentos
adyuvantes administrados por vía epidural o espinal con
anestésicos locales (con o sin opioides) es limitada.90
No se recomienda la administración neuroaxial de magnesio,
benzodiazepinas, neostigmina, tramadol y ketamina en el
tratamiento del dolor posoperatorio debido a que no hay un
beneficio claro y no hay evidencia suficiente para determinar
la seguridad.13,52,208,294Además, la mayoría de estos
medicamentos no están disponibles en formulaciones sin
conservantes.90
Recomendación 28
- El panel recomienda que los médicos proporcionen un
seguimiento adecuado de los pacientes que han recibido
intervenciones neuroaxiales para analgesia
perioperatoria (recomendación fuerte, evidencia de baja
calidad).
Aunque la analgesia neuroaxial se asocia con un menor riesgo
de mortalidad perioperatoria y complicaciones pulmonares y
cardíacas en comparación con los opioides sistémicos, pueden
ocurrir efectos adversos que incluyen depresión respiratoria,
hipotensión y debilidad motora por la compresión de la médula
espinal (debido a infección o hematoma).154En pacientes con
cirugías de cadera y extremidades inferiores, la analgesia
neuroaxial podría enmascarar los síntomas del síndrome
compartimental. Por lo tanto, los médicos deben monitorear a los
pacientes que han recibido intervenciones neuroaxiales para
detectar estos efectos adversos y estar preparados para tratar con
reducciones de dosis, extracción de catéteres, antagonistas de
opioides, cirugía de descompresión para hematomas o abscesos
epidurales que afectan el cordón umbilical, antibióticos u otras
medidas según sea necesario.
Estructura organizacional, políticas y
procedimientos
Recomendación 29
- El panel recomienda que los centros en los que se realiza
cirugía tengan una estructura organizativa para desarrollar y
perfeccionar políticas y procesos para una prestación segura
y eficaz del control del dolor posoperatorio (recomendación
fuerte, evidencia de baja calidad). Las instalaciones en las que
se realiza la cirugía deben tener una estructura organizacional
para supervisar el desarrollo, implementación y evaluación de
políticas y prácticas para garantizar un control del dolor
posoperatorio seguro, basado en evidencia y eficaz. Ya sea a
través de un comité de mejora de la calidad existente o de un
equipo designado para el tratamiento del dolor, lo ideal es que el
proceso sea interdisciplinario. Los hallazgos en otras áreas de la
atención médica resaltan el papel fundamental del liderazgo
administrativo y médico, incluidos aquellos involucrados más
integralmente en el manejo del dolor perioperatorio, para el éxito
de dichos esfuerzos.37
Los modelos de atención basados en mediciones a través de la
evaluación de resultados podrían ser útiles para guiar los esfuerzos de
mejora de la calidad en el control del dolor posoperatorio. Aunque las
herramientas y metodologías de medición específicas pueden variar, la
gestión de resultados debe impulsar el perfeccionamiento de los
144 El diario del dolor
Se alienta a las políticas, procesos y sistemas de salud a
estandarizar y utilizar medidas válidas y confiables.
Recomendación 30
- El panel recomienda que los centros en los que se realiza la
cirugía brinden a los médicos acceso a consultas con un
especialista en dolor para pacientes con dolor postoperatorio
controlado inadecuadamente o con alto riesgo de dolor
postoperatorio controlado inadecuadamente (p. ej.,
tolerantes a opioides, antecedentes de abuso de sustancias)
(fuerte recomendación, evidencia de baja calidad). El manejo
del dolor posoperatorio puede ser un desafío y requiere
habilidades avanzadas de evaluación y manejo disponibles por
parte de los especialistas en dolor. En algunos casos, el dolor
posoperatorio puede no controlarse adecuadamente a pesar del
uso de intervenciones multimodales estándar. Podría ser
necesaria la consulta o derivación a un especialista en dolor para
ayudar en el tratamiento de dichos pacientes, para ayudar con el
diagnóstico, el tratamiento intervencionista o el tratamiento de
condiciones comórbidas. Las instalaciones en las que se realiza la
cirugía deben garantizar que el acceso a dicha experiencia esté
disponible cuando sea necesario.
También podría ser necesaria una experiencia consultiva en
pacientes con tolerancia a los opioides, particularmente en aquellos
con antecedentes de abuso o adicción a sustancias.120.144.244
No se debe negar el tratamiento adecuado del dolor a los
pacientes con adicción activa o previa a opioides por
temor a que la adicción empeore o se precipite una
recaída. Además del requisito ético de abordar el dolor
posoperatorio, el dolor mal tratado puede ser un
desencadenante de una recaída. El tratamiento exitoso de
estas personas podría incluir medidas para prevenir la
recaída y requerir la participación de un especialista
capacitado en la evaluación y el manejo de la dependencia
química y los trastornos de adicción. Los problemas
clínicos de dolor crónico subyacente, dolor agudo
persistente y adicción son entidades complejas con
componentes biológicos, psicosociales y funcionales.134Es
posible que se requiera un enfoque interdisciplinario que
utilice intervenciones farmacológicas y no farmacológicas
para lograr resultados posoperatorios exitosos y debe
considerarse como parte del plan de manejo
perioperatorio en estos pacientes.Tabla 4).
Tabla 4.Manejo del dolor posoperatorio en pacientes que reciben tratamiento con opioides a largo plazo
- Realizar una evaluación preoperatoria para determinar el uso y las dosis de opioides preoperatorios.
- Proporcionar educación sobre el uso de opioides antes de la cirugía.
- Reconocer que los requerimientos posoperatorios de opioides generalmente serán mayores y que el dolor podría ser más difícil de controlar.
- Considere la consulta con un especialista en dolor (y, en algunos casos, una consulta conductual y/o de adicción) para el dolor que es difícil de manejar y en casos
complejos.
- Considere intervenciones no farmacológicas
- Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
- Terapias cognitivo-conductuales
- Considere medicamentos sistémicos no opioides
- Gabapentina o pregabalina
- ketamina
- Considere técnicas analgésicas locales neuroaxiales y regionales periféricas basadas en anestésicos locales.
- Considere la PCA con infusión basal de opioides para el dolor difícil de controlar con un seguimiento adecuado
- Proporcionar educación e instrucciones sobre cómo reducir gradualmente los opioides hasta alcanzar la dosis objetivo después del alta.
Manejo del dolor posoperatorio
Recomendación 31
- El panel recomienda que los centros en los que se
realizan analgesia neuroaxial y bloqueos periféricos
continuos tengan políticas y procedimientos para
respaldar su entrega segura y personas capacitadas para
gestionar estos procedimientos (recomendación fuerte,
evidencia de baja calidad).
Los proveedores que manejan técnicas regionales o neuroaxiales
deben tener la educación, la capacitación, la supervisión y la
experiencia adecuadas para garantizar una terapia segura y eficaz. Las
instalaciones que brindan técnicas regionales o neuroaxiales deben
contar con políticas y procedimientos claramente definidos para el
monitoreo apropiado de los pacientes y capacitación y educación
basada en competencias para el personal involucrado en el cuidado de
estos pacientes. Esto debería incluir medios claros y fiables para que el
personal hospitalario y de enfermería pueda comunicarse con los
especialistas que manejan estas técnicas.
Transición a la atención ambulatoria
Recomendación 32
- El panel recomienda que los médicos brinden educación a
todos los pacientes (adultos y niños) y a los cuidadores
primarios sobre el plan de tratamiento del dolor, incluida la
reducción gradual de los analgésicos después del alta
hospitalaria (recomendación fuerte, evidencia de baja
calidad).
Las investigaciones sobre métodos y resultados de la
planificación y el seguimiento del alta son escasas e insuficientes
para proporcionar una orientación sólida sobre los métodos
óptimos.240No obstante, los informes anecdóticos y la experiencia
clínica sugieren la necesidad de una enseñanza adecuada al alta y
la coordinación de la transición al hogar médico como parte del
plan de manejo del dolor posoperatorio. Es importante adoptar un
enfoque coordinado para la instrucción al alta, incluido el
asesoramiento de prescriptores, enfermeras, fisioterapeutas y
farmacéuticos. Se debe establecer claridad sobre con quién y
cuándo realizar el seguimiento para las preguntas y la transición
de la atención al proveedor primario.
Se debe asesorar a los pacientes sobre cómo tomar los analgésicos
de manera segura y controlar los efectos secundarios para optimizar el
control del dolor y la recuperación con el regreso a las actividades
habituales. Esto podría ser particularmente importante para el
Tabla 5.Resumen de intervenciones para el tratamiento del dolor posoperatorio

Chou y otros
IINTERVENCIÓN SSUGERIDOUd.SE COMENTARIOS CONTRAINDICACIONES YCSUBASTAS
Terapias no farmacológicas
Nervio eléctrico transcutáneo Considerar como complemento de otros dolores postoperatorios. Normalmente se aplica en el sitio de la incisión. Marcapasos o desfibrilador implantado, linfedema,
estímulo tratamientos de manejo piel rasgada
Modalidades cognitivas Considerar como complemento de otros dolores postoperatorios. Incluye imágenes guiadas y otras actividades de relajación. Ninguno, precaución en pacientes con antecedentes de psicosis.
tratamientos de manejo Métodos, hipnosis, sugerencias intraoperatorias y
música.
Puede requerir educación preoperatoria y capacitación del paciente

para obtener resultados óptimos

Terapias farmacológicas sistémicas.

Acetaminofén y AINE Uso como componente de analgesia multimodal. No hay una diferencia clara entre iv y oral Acetaminofén: hepatotoxicidad
administración AINE: hemorragia y ulceración gastrointestinal,
Reduce el uso de opioides posoperatorios. Celecoxib eventos cardiovasculares, disfunción renal
generalmente se administra en dosis de 200 a 400 mg entre 30

minutos y 1 hora antes de la operación y luego 200 mg dos veces

al día después de la operación.

El acetaminofén generalmente se administra en dosis de 500 a 1000 mg por vía

oral o intravenosa cada 6 horas.

Alguna evidencia observacional de asociación entre

dosis altas de AINE y pseudoartrosis en fusión
espinal y cirugía de fracturas, y entre el uso de AINE
y fuga anastomótica en cirugía intestinal.

AINE contraindicados en pacientes sometidos a

Opioides orales Uso como componente de analgesia multimodal.
Analgesia intravenosa controlada por el paciente Úselo cuando se necesite la vía parenteral para
con opioides analgesia sistémica posoperatoria durante más de unas
pocas horas
Gabapentina y pregabalina Considerar como componente de la analgesia multimodal,
estudiado principalmente en pacientes sometidos a cirugía mayor,
ahorradores de opioides
cirugía de bypass de arteria coronaria.
La vía oral es la preferida para los pacientes que pueden tomar Depresión respiratoria, potencial de adicción y
medicamentos orales abuso, sedación, náuseas y vómitos, estreñimiento Ver
Evite la infusión basal de opioides en adultos sin tratamiento previo con opioides opioides orales
Las dosis de gabapentina varían; en ensayos generalmente con dosis de 600 a Mareos, sedación; dosis reducida con renal
1200 mg 1 a 2 horas antes de la operación, 600 mg después de la disfunción
operación (dosis única o múltiple) Las dosis de pregabalina varían;
en los ensayos generalmente se administraron dosis de 100 o 300
mg preoperatoriamente, o 150 o 300 mg preoperatoriamente

El diario del dolor

seguidos de la misma dosis 12 horas después

Las dosis más altas podrían ser más efectivas, pero también
podrían estar asociadas con una mayor sedación.

145
Tabla 5.Continuado

146
IINTERVENCIÓN SSUGERIDOUd.SE COMENTARIOS CONTRAINDICACIONES YCSUBASTAS

El diario del dolor

Ketamina iv Considerar como componente de la analgesia multimodal, en La dosificación varía ampliamente, considere el bolo preoperatorio de Pacientes con antecedentes de psicosis.
pacientes que se someten a cirugía mayor, ahorro de . 5 mg/kg seguido de una infusión de 10 mg/kg/min Alucinaciones, pesadillas, síntomas disociativos.
opioides intraoperatoriamente, con o sin infusión postoperatoria
a una dosis más baja
Evidencia limitada para su uso en niños.
lidocaína iv Considerar como componente de la analgesia multimodal en La dosis varía; considere una dosis de inducción de 1,5 mg/kg. bloque de conducción
pacientes que se someten a cirugía abdominal abierta seguido de 2 mg/kg/h intraoperatoriamente Mareos, convulsiones, bradicardia.
y laparoscópica
Local, intraarticular y tópico.
terapias
Infiltración de anestésico local Utilice infiltración de anestésico local en el sitio de la incisión para Los médicos deben tener conocimientos sobre aspectos específicos. Ver Lidocaína iv arriba; también dolor local, infección,
Procedimientos quirúrgicos para los cuales existe técnicas de infiltración de anestésicos locales sangrado
evidencia que muestra beneficios (ejemplos: cesárea,
laparotomía y cirugía de hemorroides).
Anestésico local intraarticular Utilice inyecciones intraarticulares para procedimientos quirúrgicos. Los médicos deben tener conocimientos sobre aspectos específicos. Ver Lidocaína iv y Opioides orales; también dolor local,
y/o opioide para los cuales existe evidencia de beneficio (ejemplos: Técnicas de inyección intraarticular. Precaución infección, sangrado; posible condrólisis con
cirugía de cadera, rodilla y hombro) con el uso de bupivacaína intraarticular continua inyecciones intraarticulares en el hombro
en cirugía de hombro debido a su asociación con
condrólisis
Anestésicos locales tópicos Uso en combinación con bloqueo del nervio del pene en bebés. 4% Lidocaína liposomal o mezcla eutéctica de locales Ver Lidocaína iv; también dolor local, infección, sangrado,
someterse a la circuncisión Anestésicos, lidocaína y procaína. erupción

Regional periférico y neuroaxial.

terapias analgésicas
Anestésico regional periférico
técnicas
Analgesia neuroaxial (epidural con
anestésico local [con o sin
opioides] u opioide intratecal)
Uso como parte de la analgesia multimodal para cirugía.
procedimientos para los cuales existe evidencia de beneficio
(ejemplos: toracotomía, cirugía de extremidades inferiores o
superiores, cirugía de hemorroides, circuncisión)
Uso para cesáreas mayores torácicas, abdominales,
y cirugía de extremidades inferiores
Los médicos deben estar familiarizados con las normas regionales específicas. Ver Lidocaína; también potencial de caídas
técnicas anestésicas
Utilice técnicas de inyección continua en lugar de inyección única
cuando se requiera una analgesia de mayor duración. No hay una
diferencia clara entre la infusión continua con Ver Lidocaína y opioides orales; también debilidad motora
catéter epidural versus dosis única de morfina y riesgo de caídas
intratecal

Manejo del dolor posoperatorio

Abreviaturas: oferta, dos veces al día; po, oralmente.
NOTA. Los datos de la tabla no se enumeran en orden de preferencia o solidez de la evidencia. La elección de los tratamientos debe realizarse sobre la base de una evaluación integral del paciente y la evidencia disponible, teniendo en cuenta múltiples factores, incluidos factores de riesgo
individuales de eventos adversos, comorbilidades, costos y respuesta del paciente; A menudo están indicadas combinaciones de medicamentos y técnicas. Las dosis son para adultos típicos.
Chou y otros
número creciente de pacientes quirúrgicos ambulatorios. Se debe
informar a los pacientes y sus familias que el uso de otros depresores
del sistema nervioso central (incluido el alcohol) o drogas ilícitas en
combinación con opioides puede provocar una sobredosis accidental y
la muerte. La enseñanza al alta debe incluir una discusión sobre el plan
para la reducción y la interrupción de los opioides a medida que se
resuelve el dolor agudo, así como la eliminación adecuada de los
suministros de opioides y otros medicamentos no utilizados. No hay
evidencia suficiente para guiar una recomendación firme sobre cómo
retirar los opioides a los pacientes con dolor posoperatorio. Aunque el
dolor intenso después de la cirugía tiende a disminuir rápidamente en
los primeros días, el dolor posoperatorio puede persistir durante
meses, lo que resalta la necesidad de un enfoque individualizado. Para
algunas cirugías menores, podría ser apropiado dar de alta a los
pacientes que usan paracetamol o AINE o un suministro muy limitado
de opioides antes de la transición al paracetamol o AINE. En general, a
los pacientes que no reciben tratamiento con opioides a largo plazo
antes de la cirugía y que son tratados con opioides durante más de 1 a
2 semanas se les debe indicar que reduzcan gradualmente la dosis de
opioides para prevenir signos y síntomas de abstinencia grave. La
mayoría de los pacientes pueden tolerar reducciones de dosis de
aproximadamente 20 a 25% de la dosis de alta cada uno o dos días
cuando el dolor mejora. A los pacientes a los que se recetan opioides
de forma crónica antes de la cirugía se les debe instruir sobre cómo
reducir su dosis de opioides hasta alcanzar la dosis de mantenimiento
objetivo.
Conclusiones
Después de una revisión de la evidencia, un panel de
expertos convocado por la APS, con aportes de la ASA,
desarrolló recomendaciones para promover el manejo eficaz
del dolor posoperatorio; Las recomendaciones fueron
aprobadas posteriormente por la APS, la Sociedad
Estadounidense de Anestesia Regional y Medicina del Dolor y
el Comité de Anestesia Regional, el Comité Ejecutivo y el
Consejo Administrativo de la ASA. Las recomendaciones se
basan en la premisa subyacente de que el manejo óptimo
comienza en el período preoperatorio y se basa en una
evaluación del paciente y el desarrollo de un plan de atención
adaptado al individuo y al procedimiento quirúrgico
involucrado, con seguimiento. evaluaciones y ajustes según
sea necesario. El panel encontró que la evidencia respalda el
uso de regímenes multimodales en muchas situaciones,
aunque los componentes exactos de una atención multimodal
eficaz variarán según el paciente, el entorno y el
procedimiento quirúrgico. Usos sugeridos para
Referencias
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posoperatorio de morfina después de una amigdalectomía en
niños. Dolor de Clin J 24: 395-398, 2008
2.Agarwal A, Gautam S, Gupta D, Agarwal S, Singh PK, Singh U:
Evaluación de una dosis preoperatoria única de pregabalina para
atenuar el dolor posoperatorio después de la colecistectomía
laparoscópica. Hno. J Anaesth 101:700-704, 2008
3.Aissaoui Y, Zeggwagh A, Zekraoui A, Abidi K, Abougal R: Validación de una
escala de dolor conductual en pacientes críticamente enfermos, sedados,
El diario del dolor 147
Varias intervenciones para el tratamiento del dolor
posoperatorio se resumen enTabla 5.
Aunque estas directrices se basan en una revisión sistemática
de la evidencia sobre el tratamiento del dolor posoperatorio, el
panel identificó numerosas lagunas en la investigación. De 32
recomendaciones, el panel calificó sólo 4 como respaldadas por
evidencia de alta calidad, y 11 recomendaciones se basaron en
evidencia de baja calidad. No obstante, el panel llegó a un
consenso casi unánime en casi todas sus recomendaciones. Se
necesita urgentemente investigación sobre métodos óptimos para
el tratamiento de pacientes que reciben opioides antes de la
cirugía, la eficacia de los regímenes multimodales ahorradores de
opioides, métodos óptimos de evaluación y seguimiento del dolor
y una serie de áreas relacionadas con el tratamiento del dolor
perioperatorio en lactantes y niños. También existe una necesidad
urgente de financiar y realizar investigaciones sobre las lagunas
en la práctica con respecto al uso de intervenciones basadas en
evidencia para el tratamiento del dolor posoperatorio.
Nota
Las guías de práctica clínica son sólo "guías" y es posible
que no se apliquen a todos los pacientes ni a todas las
situaciones clínicas. Como parte de un enfoque de toma de
decisiones compartida, podría ser apropiado que el médico
informe a un paciente que una recomendación particular
podría no ser aplicable, después de considerar todas las
circunstancias pertinentes a ese individuo. Esta directriz fue
aprobada por el Comité de Anestesia Regional, el Comité
Ejecutivo y el Consejo Administrativo de la ASA en octubre de
2015. No ha sido aprobada por la Cámara de Delegados ni por
la Junta Directiva de la ASA y no representa una declaración o
política oficial o aprobada de la ASA. .
Expresiones de gratitud
Los autores agradecen a Leelee K. Thames, Tracy Dana y
Miranda Pappas por revisar la literatura y la recopilación
de datos, y a Miranda Pappas por el apoyo administrativo.
Dato suplementario
Los datos complementarios relacionados con este artículo se
pueden encontrar en línea enhttp://dx.doi.org/10.1016/j.jpain.2015.
12.008.
y pacientes ventilados mecánicamente. Anesth Analg 101:
1470-1476, 2005
4.Alam A, Gomes T, Zheng H, Mamdani MM, Juurlink DN, Bell CM: Uso
de analgésicos a largo plazo después de una cirugía de bajo riesgo: un
estudio de cohorte retrospectivo.Arch InternMed172:425-430, 2012
5. Sociedad Estadounidense del Dolor: Manejo del dolor agudo y del
cáncer con analgésicos. En: Sociedad Estadounidense del Dolor.
Principios de uso de analgésicos. 8ª ed. Glenview, IL, Sociedad
Estadounidense del Dolor, 22-23, 2008
6.Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos: Guías prácticas
para el manejo del dolor agudo en el perioperatorio
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