Algoritmo de Diagnóstico: Dolor Lumbar Agudo y Subagudo en Adultos

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Directriz de atención médica:
Dolor lumbar agudo y subagudo en adultos

Algoritmo de diagnóstico
Decimosexta edición
marzo 2018 El texto en azul en este algoritmo
indica una anotación correspondiente
vinculada.
Paciente adulto que

Banderas rojas para presenta cuadro agudo o subagudo.
Subyacente lumbalgia
Patología
• Cauda equina
síntomas Herramientas completas de
• Riesgo de cáncer evaluación del dolor y la función.
• Riesgo de infección espinal
• Fractura por fragilidad
riesgo
Historia y examen:
• Características del dolor
• Dolor implacable
• Cambios sensoriales y de fuerza.
• Progresivo
• Tratamiento y respuesta previos
déficit neurológico
• Trauma
Dolor incapacitante y/o

Considere una
síntomas neurológicos Sí
reevaluación, imágenes
avanzados u otra patología subyacente.
o derivación a
Banderas amarillas especialista

(Factores psicosociales)
• Lugar de trabajo
• Actitudes y creencias No
• Social/familiar
Abordar los factores
• Comportamientos
psicosociales modificables
• Afectivo/emociones
No se recomiendan imágenes
de rutina.
Ver Tratamiento
Algoritmo
Aguda < 4 semanas

Subagudo 412 semanas
Crónico ≥ 12 semanas
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Copyright © 2017 por el Instituto para la Mejora de Sistemas Clínicos 1

Decimosexta Edición/Marzo 2018
Banderas amarillas Algoritmo de tratamiento

(Factores psicosociales) Diagnóstico de dolor
• Lugar de trabajo lumbar agudo o
• Actitudes y creencias
subagudo.
• Social/familiar
• Comportamientos
• Afectivo/emociones
No se recomiendan imágenes
de rutina.
Establezca objetivos de tratamiento mediante la toma

de decisiones compartida:
• Metas del paciente
• Objetivos clínicos
• Barreras del paciente
• Factores psicosociales
Desarrollar un plan de tratamiento
Educación del paciente Cuidados personales

No farmacológico farmacologico Considerar derivación a
epidural para dolor radicular
subagudo
Decisión compartida
Implementar un plan de atención acordado conjuntamente:
Haciendo
• Educación y capacitación del paciente
• Plan de autogestión
• Plan de reevaluación
• Plan de regreso al trabajo
¿Síntomas Considere una reevaluación,

Seguimiento de 2 a 3 semanas persistentes o imágenes o derivación a un
No
progresivos? Sí especialista.
¿Metas cumplidas? ¿Se implementa

No No • Restablecer los objetivos del tratamiento
• Función el plan de atención
• Reevaluar los factores psicosociales
• Dolor según lo planeado?
Sí Sí
Autocuidado y
Considerar alternativas
educación continuos
diagnóstico (volver a Diagnóstico
para prevenir episodios
Algoritmo)
futuros. Considere la derivación
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Instituto para la mejora de sistemas clínicos 2


Tabla de contenido
Líder del grupo de trabajo Algoritmos y anotaciones................................................ ........................................ 125 Algoritmo –
Diagnóstico ... ................................................. ................................................. ..1 Algoritmo –
David Thorson, MD Tratamiento................................................ ................................................. ...........2 Calificación de la
Medicina deportiva, Entera
evidencia .................................. ................................................. ..........................4 Tabla de
Clínicas Familiares
recomendaciones ................. ................................................. ................................ 56 Prólogo
Miembros del grupo de trabajo
3M
Introducción................................................. ................................................. .................7 Alcance y población
Robb Campbell, MD, MPH
Medicina Ocupacional objetivo ................................. ................................................. ..............7
Objetivos................................. ................................................. ................................................7 Documentos
Sistema de salud CentraCare
Michael Massey científicos relacionados con ICSI ................................................. ................................7
Medicina para el dolor Definición .................. ................................................. ................................................. ..8
Becky Mueller, DO Anotaciones ................................................. ................................................. ................. 925
Medicina Familiar/Deportes
Medicamento
Evaluación inicial ................................................ ................................................. .... 915
Servicios de salud de Fairview Reevaluación del ................................................. ................................................. .... 1522

Becky McCathie, médico, ATC plan de tratamiento ......................................... ................................................. .................23 Dolor radicular:
Especialidad consideraciones especiales.................... ........................................ 2324 Soporte para la mejora de la
Heidi Richards, PT, MHA
calidad .... ................................................. ........................ 2631
Terapia física
Objetivos y medidas................................................. ................................................. ..........27
Fisioterapia OSI
Steven Peterson Especificaciones de medición ................................................ ................................. 2829 Herramientas y
Terapia física recursos de implementación.... ................................................. ........................30 Tabla de herramientas y
Parque Nicollet Salud recursos de implementación .................. ................................................. .31 Evidencia de
Servicios
respaldo ................................................ ................................................. ..... 3243
Chris Kramer, PT, DPT, OCS,
Referencias................................................. ................................................. ................. 3336
FAAOMPT
Terapia física Apéndices................................ ................................................. ................................. 3743 Apéndice A – Folleto
Diagnóstico médico y para el paciente ......... ................................................. .................................37 Apéndice B – Modelo de

Clínicas de rehabilitación toma de decisiones compartida ICSI... ................................. 3843 Divulgación de posibles conflictos de
Todd Ginkel, DC
intereses....... ................................................. 4446
Rehabilitación de la columna vertebral
ICSI Agradecimientos................................................. ................................................. ............47 Historia y desarrollo del

Jodie Dvorkin, MD, MPH
documento ................................. ................................... 4849 Historial del
Gerente de Proyecto/Cuidado de la Salud
Consultor documento ......... ................................................. ................................................. .48 Proceso de desarrollo y
Senka Hadzic revisión de documentos ICSI ................... .................49
Mejora de los sistemas clínicos
Facilitador
Audrey Hansen, Licenciatura en Ciencias, Maestría en Ciencias,
PMP
Gerente de Proyecto/Cuidado de la Salud
Consultor
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Calificación de evidencia
Busqueda de literatura
Se utiliza un proceso consistente y definido para la búsqueda y revisión de literatura para el desarrollo y revisión de las pautas
ICSI. Las búsquedas bibliográficas para esta guía se realizaron bajo los siguientes parámetros:
• Plazo: 1 de enero de 2000 – 1 de mayo de 2017.
• Tipos de estudios buscados: revisiones sistemáticas y metanálisis, ensayos controlados aleatorios y

estudios observacionales (casos y controles, de cohortes y transversales).
• Población: adultos, de 18 años y más, con lumbalgia aguda y subaguda o radiculopatía.
• Todos los estudios se publicaron en inglés e incluyeron seres humanos.
Además de las búsquedas bibliográficas, los miembros del grupo de trabajo y el personal de ICSI obtuvieron artículos. Aquellos
examinados por el grupo de trabajo se incluyeron en la guía cuando fue apropiado.
Términos de búsqueda bibliográfica utilizados:
Herramienta de evaluación de espalda START; Modelo de atención estratificada de Keele; imágenes para el dolor lumbar;
imágenes para radiculopatía lumbar; banderas rojas; regla de predicción clínica; evitación del miedo; factores de riesgo
modificables; terapia de conducta cognitiva; terapia de reducción del estrés basada en la atención plena; educación del paciente;
educación; actividad normal versus mantenerse activo; actividades de la vida diaria; ejercicio para la prevención; ejercicio para el
tratamiento; reposo en cama; acupuntura; punción seca; terapia de calor; terapia de frío; eficacia curativa de la terapia de frío;
tracción; fisioterapia/terapia de manipulación espinal/atención quiropráctica; AINE para tratamiento; antiinflamatorios; Tylenol para
tratamiento; corticosteroides para tratamiento; opioides para tratamiento; tramadol para tratamiento; relajantes musculares;
benzodiazepinas; pérdida de peso como tratamiento para prevenir la recurrencia del dolor lumbar; obesidad y dolor lumbar agudo/
subagudo; obesidad y dolor lumbar crónico; terapia de aceptación y compromiso; medicina regenerativa/células madre/plasma
rico en plaquetas/proloterapia; bloqueos de rama medial; rizotomía; programa de restauración funcional del dolor lumbar subagudo;
terapia con láser frío; ablación por radiofrecuencia; Dolor lumbar en el embarazo.
Metodología
ICSI utiliza una versión modificada del sistema de metodología de Evaluación, Desarrollo y Evaluación de Recomendaciones
(GRADE). GRADE implica evaluar sistemáticamente la calidad de la evidencia (alta, moderada, baja, muy baja) y desarrollar una
fuerza de recomendación (fuerte, débil). Para obtener información más detallada sobre GRADE, visite http://
www.gradeworkinggroup.org/.
Cuando hubo escasez de revisiones sistemáticas y ensayos controlados aleatorios, el grupo de trabajo no pudo aplicar la
metodología GRADE. En estos casos, el grupo de trabajo utilizó la mejor evidencia disponible para llegar a recomendaciones
consensuadas. Para cada recomendación de consenso, se anotan los recursos relevantes utilizados para respaldar esa
recomendación.
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Tabla de recomendaciones
La siguiente tabla es una lista de recomendaciones basadas en evidencia para el dolor lumbar agudo y subagudo en adultos.
Tema Recomendación Calidad de Fuerza de Recursos relevantes

Evidencia Recomendación
(Para GRADO (Para GRADO
Recomendaciones) Recomendaciones)
Inicial Para los pacientes con dolor lumbar agudo N/A (Recomendación de consenso) Papageorgiou, 1998
Evaluación y subagudo, se debe realizar una (Estudio Observacional);
evaluación biopsicosocial. Waddell, 1987
(Informe); waddell,
1992 (Informe)
Imágenes Los médicos no deben recomendar Calidad de la evidencia: Fuerte chou 2009
de forma rutinaria imágenes Moderado Recomendación (Revisión sistemática
(rayos X, tomografía computarizada y Metanálisis);
[TC], imágenes por resonancia magnética Patel, 2016
[MRI] para pacientes con dolor (Guía)
lumbar inespecífico o radicular con
ausencia de señales de alerta en la
presentación clínica.
Educación Todos los pacientes deben Calidad de la evidencia: Fuerte Traeger, 2015
recibir educación adecuada sobre Moderadoalto Recomendación (Revisión sistemática
el tratamiento y las expectativas de y metanálisis)
recuperación del dolor lumbar agudo y subagudo.
Calor El calor se puede utilizar para aliviar el Calidad de la evidencia: Débil Chou, 2016
dolor lumbar agudo y subagudo. Moderado Recomendación (Comparativo
Revisión de efectividad)
Frío Se puede utilizar terapia de frío para aliviar N/A (Recomendación de consenso) Chou, 2016
el dolor. (Comparativo
Actividad Los médicos deben aconsejar a los Calidad de la evidencia: Fuerte Dahm 2010
pacientes con dolor lumbar agudo y Moderado Recomendación (Revisión sistemática);
subagudo que se mantengan activos y McIntosh 2011
continúen con las actividades de la vida (Revisión sistemática)
diaria dentro de los límites permitidos por sus síntomas.
Espinal La manipulación espinal debe Calidad de la evidencia: Fuerte Paige, 2017

Manipulación considerarse en la intervención temprana Bajomoderado Recomendación (Revisión sistemática
para el dolor lumbar agudo y subagudo. y metaanálisis);
Chou, 2016
(Comparativo
Acupuntura Se debe considerar la acupuntura para Calidad de la evidencia: Débil Chou, 2016
el dolor lumbar subagudo. Bajo Recomendación (Comparativo
AINE Se pueden utilizar medicamentos Calidad de la evidencia: Fuerte Chou, 2016
antiinflamatorios no esteroides para el Moderado Recomendación (Comparativo
alivio a corto plazo en pacientes con dolor Revisión de efectividad)
lumbar agudo y subagudo. Se debe
asesorar al paciente sobre los posibles efectos
secundarios.
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Tema Recomendación Calidad de la evidencia Fuerza de

(Para recomendaciones de GRADE) Recomendación
(Para GRADO
Recomendaciones)
Acetaminofén El acetaminofén se puede utilizar como una opción N/A (Recomendación de consenso) Chou, 2016
para aliviar el dolor en pacientes con dolor (Comparativo
lumbar agudo y subagudo. Revisión de Efectividad;
Se debe asesorar a los pacientes sobre los Saragiotto, 2016
posibles efectos secundarios. (Revisión sistemática)
Músculo Los relajantes musculares se pueden utilizar Calidad de la evidencia: Débil Chou, 2016
Relajantes como una opción a corto plazo (< una semana) Moderado Recomendación (Comparativo
en el tratamiento del dolor lumbar agudo. Revisión de efectividad)
Se deben considerar los posibles
efectos secundarios.
Opioides En general, los opioides no se N/A (Recomendación de consenso) Chou, 2016

recomiendan para pacientes agudos y subagudos. (Comparativo
lumbalgia. Revisión de efectividad)
Esteroide epidural Las inyecciones epidurales de esteroides Calidad de la evidencia: Fuerte Chou, 2015
Inyecciones se pueden utilizar como tratamiento Moderado Recomendación (Tecnología
complementario para el dolor lumbar agudo Evaluación);
y subagudo con un componente radicular Manchikanti, 2016
para ayudar a aliviar el dolor. (Revisión sistemática)


Prefacio
Introducción
Los estudios han estimado que la incidencia a un año de un primer episodio de dolor lumbar oscila entre el 6,3% y el 15,4%,
mientras que las estimaciones de la incidencia a un año de cualquier episodio de dolor lumbar oscilan entre el 1,5% y el 36%
(Hoy , 2010).
Una vez que un paciente experimenta dolor de espalda, es más probable que lo vuelva a experimentar. Las estimaciones de
recurrencia al año oscilan entre el 24% y el 80% (Hoy, 2010). Muchos factores ambientales y personales influyen en la
aparición y el curso del dolor lumbar. Los estudios han encontrado que la incidencia del dolor lumbar es mayor en la tercera
década, y la prevalencia general aumenta con la edad hasta el grupo de 60 a 65 años y luego disminuye gradualmente (Hoy,
2010).
Un episodio agudo puede llevar a la cronicidad. Los factores que influyen en la cronicidad incluyen la depresión, la situación
laboral, la dependencia química y la falta de tratamiento de los episodios agudos como está indicado. El dolor lumbar crónico
(dolor que dura más de 12 semanas) es una de las principales causas de discapacidad y costo. Los costos totales del dolor
lumbar en los Estados Unidos superan los 100 mil millones de dólares al año. Dos tercios de estos costos son indirectos,
debido a la pérdida de salarios y la reducción de la productividad. Cada año, menos del 5% de los pacientes que tienen un
episodio de dolor lumbar representan el 75% de los costos totales (Katz, 2006). Comprender cómo identificar y clasificar el
dolor lumbar ayudará a desarrollar un plan de tratamiento que pueda reducir la cronicidad, disminuir los costos y mejorar la salud y la función.
El dolor lumbar se clasifica como dolor lumbar inespecífico o dolor lumbar radicular. Esta guía se centrará en las vías utilizadas
para definir la agudeza y la cronicidad, los escenarios limitados en los que están indicadas las pruebas de diagnóstico y cómo
desarrollar un plan de tratamiento integral y basado en evidencia. En la guía se incluyen puntos de decisión clínica que
ayudarán a orientar al médico en un camino de tratamiento que mejorará los resultados, disminuirá las imágenes y los
medicamentos inadecuados y ayudará a los pacientes a comprender y colaborar en su tratamiento. Se recomiendan
herramientas para evaluar la salud biopsicosocial y el impacto que tiene el dolor en la calidad de vida. El plan de tratamiento
siempre debe incluir la educación del paciente. Además, se pueden ofrecer cuidados personales, modalidades no
farmacológicas y opciones farmacológicas.
Alcance y población objetivo

Pacientes adultos de 18 años o más que presenten síntomas de dolor lumbar o radiculopatía. La atención se centra en las
fases aguda (dolor durante hasta 4 semanas) y subaguda (dolor durante entre 4 y 12 semanas) del dolor lumbar.
El dolor crónico (después de 12 semanas) está fuera del alcance de esta guía.
Objetivos
1. Disminuir el porcentaje de pacientes adultos con dolor lumbar agudo o subagudo con o sin radiculopatía a quienes se les
solicitan imágenes para el dolor lumbar en ausencia de señales de alerta en la visita inicial.
2. Disminuir el porcentaje de pacientes adultos con dolor lumbar agudo o subagudo con o sin radicu
lopatía a quienes se recetan opioides.
Documentos científicos relacionados con ICSI

Pautas
• Depresión mayor en adultos en atención primaria
• Dolor: evaluación, enfoques de tratamiento sin opioides y manejo de opioides


Definición
Médico: todos los profesionales de la salud cuya práctica se basa en la interacción y/o el tratamiento de un
paciente.


Anotaciones
Evaluación inicial
El dolor lumbar es en general una afección benigna, siendo la mayoría dolor lumbar inespecífico. La radiculopatía se define
como un dolor dermatomal; puede ir acompañado o no de un déficit sensorial o de fuerza o de un cambio en el reflejo. Los
cambios sensitivos o de fuerza difusos o no orgánicos no se consideran radiculares y, si se observan, generalmente deben
tratarse como dolor lumbar inespecífico. Sin embargo, en casos raros puede representar mielopatía o lesiones del cordón
superior.
La evaluación inicial debe buscar identificar y abordar la posible patología subyacente que requeriría mayor investigación o
radiculopatía con déficit neurológico. Para todos los dolores lumbares, pero particularmente aquellos con dolor lumbar
inespecífico, es importante realizar una evaluación biopsicosocial exhaustiva. Además, la participación del paciente es crucial
no sólo para la evaluación adecuada sino también para el tratamiento del dolor lumbar. Al principio, los médicos deben preguntar
al paciente si tiene alguna pregunta o expectativa específica sobre la visita.
Recomendación de consenso
Para los pacientes con dolor lumbar agudo y subagudo, se debe realizar una evaluación biopsicosocial.
Beneficio
Las herramientas de evaluación estandarizadas ofrecen coherencia para la documentación de los factores de riesgo biopsicosocial.
Dañar
El uso de una medida de evaluación aislada del examen clínico u otros factores de riesgo biopsicosocial podría conducir a un plan de atención
ineficaz para el paciente.
Evaluación de beneficios/daños
Las herramientas validadas y completas brindan información precisa para la creación y el éxito final del progreso de un plan de tratamiento. Si no se
utilizan herramientas, la evaluación se vuelve subjetiva. Consulte la sección “Evaluar función” y “Banderas amarillas (indicadores psicosociales)”
para consultar posibles herramientas.
Recursos relevantes
Papageorgiou, 1998 (estudio observacional); Waddell, 1992 (Informe); Waddell, 1987 (Reporte)
Historia
La evaluación inicial de la historia del dolor lumbar debe incluir lo siguiente:
• Historial y revisión de sistemas, incluida la evaluación de patología subyacente (p. ej., cola de caballo
síndrome, cáncer, fractura, infección)
• Historial de dolor lumbar previo, tratamiento previo y respuesta
• Características del dolor (ubicación, carácter, intensidad, factores que lo exacerban y lo alivian, y duración); Es de
destacar que el dolor que se irradia más allá de la rodilla puede ser de origen mecánico o radicular; si hay
cualquier actividad asociada con la aparición del dolor o dolor nocturno implacable, se debe tener en cuenta
• Cambios sensoriales (la distribución y el carácter específicos)
• Cambios de fortaleza (una sensación generalizada de debilidad debe diferenciarse de un cambio focal como
como la incapacidad de flexionar dorsal o plantar el pie o el dedo gordo)
• Indicadores de factores psicosociales, laborales y otros que aumentan el riesgo de desarrollar enfermedades persistentes.
lumbalgia
• Detección de depresión


Anotaciones de algoritmos Decimosexta Edición/Marzo 2018
Los factores psicológicos juegan un papel importante no sólo en el dolor crónico, sino también en la etiología del
dolor agudo, particularmente en la transición a problemas crónicos. Tipos específicos de psicología.
Las variables surgen y pueden ser importantes en distintos marcos de tiempo de desarrollo, lo que también implica
que la evaluación y la intervención deben reflejar estas variables (Linton, 2000). Un estudio de cohorte
que involucró a 221 pacientes de atención primaria con dolor lumbar agudo o subagudo encontró que
Los efectos de los síntomas depresivos y el dolor lumbar parecen depender del tiempo de tratamiento médico. Por lo
tanto, los médicos deben detectar y tratar los síntomas depresivos en la primera consulta.
para mejorar el tratamiento del dolor lumbar (Elfering, 2014). En otro estudio de cohorte de 286 pacientes con dolor
lumbar agudo, el curso de la recuperación fue más lento en los pacientes depresivos. Depresión
se asoció con dolor lumbar, especialmente después de seis semanas (Melloh, 2013). Se pueden utilizar herramientas
como el PHQ2 y el PHQ9 en la detección. Consulte el ICSI Depresión Mayor en Adultos
en la guía de Atención Primaria para más información.
Banderas rojas
Es importante evaluar a los pacientes para detectar patología subyacente que pueda justificar un estudio urgente y/o
o referencia. Si bien la presencia de señales de alerta puede generar sospechas, es importante reconocer que no descartan por completo
una condición en particular. Por lo tanto, el médico debe tener en cuenta el cuadro clínico completo y ejercer su criterio al elegir cuándo
un paciente podría beneficiarse de un estudio diagnóstico adicional.
Es consenso de este grupo de trabajo que las siguientes señales de alerta merecen consideración para un estudio urgente y/o
derivación:
• Disfunción intestinal/vejiga (más comúnmente retención urinaria)
• Debilidad neurológica progresiva
• Anestesia en silla de montar
• Radiculopatía bilateral
• Dolor incapacitante
• Dolor nocturno implacable
En las secciones siguientes se enumeran otras señales de alerta asociadas con malignidad y fracturas.
Causas graves del dolor lumbar
Síndrome de cola de caballo
El síndrome de cola de caballo es la compresión de las raíces nerviosas lumbrosacras que forman la cola de caballo. Los signos o
síntomas del síndrome de cola de caballo, además del dolor lumbar, incluyen:
• Disfunción de vejiga/intestino (más comúnmente retención urinaria)
• Déficits motores (debilidad de las extremidades inferiores, reflejos tendinosos profundos deprimidos)
• Déficits sensoriales (pérdida sensorial en silla de montar)
A todos los pacientes con dolor de espalda se les debe preguntar sobre la retención urinaria. Aquellos que reportan este síntoma deben
ser examinados para detectar debilidad bilateral en las piernas, depresión de los reflejos tendinosos profundos de las piernas y
entumecimiento perineal. Estos pacientes pueden informar disfunción intestinal, vesical y sexual, y dolor intenso. Este síndrome es raro
pero catastrófico y requiere consulta quirúrgica urgente.


Malignidad
Dos revisiones sistemáticas encontraron que los antecedentes de malignidad aumentan la probabilidad de malignidad de la columna
(Downie, 2013; Henschke, 2013). La revisión de Downie (2013) encontró que otras señales de alerta citadas en algunas directrices,
como la edad avanzada, la pérdida de peso y la falta de mejora después de un mes, tenían estimaciones puntuales de probabilidad
posteriores a la prueba inferiores al 3% (Downie, 2013). Una revisión Cochrane encontró que el inicio insidioso, la edad avanzada
(> 50) y la falta de mejora después de un mes tuvieron altas tasas de falsos positivos. Los autores concluyeron que las señales de
alerta pueden ser útiles cuando se combinan o con antecedentes de cáncer, pero por sí solas darán lugar a una prueba excesiva
(Henschke, 2013).
Fractura
Las señales de alerta únicas que aumentan la probabilidad de fractura de columna en un paciente con dolor lumbar incluyen edad
avanzada, uso prolongado de corticosteroides, traumatismo grave y presencia de contusión o abrasión. Estas señales de alerta
aumentaron la probabilidad de fractura entre un 10% y un 33% (Downie, 2013).
Además, la probabilidad de fractura fue mayor (aumentó a entre 42% y 90%) con la coexistencia de múltiples señales de alerta,
específicamente: (Downie, 2013)
• La combinación de cuatro de dolor en las piernas o las nalgas, mujer, edad avanzada, IMC < 23, anomalía de la marcha,
sin ejercicio regular, dolor al sentarse u osteoartritis
• Tres mujeres, edad > 70 años, traumatismo grave, uso prolongado de corticosteroides
• Trauma con signos neurológicos
Nota: No hay datos suficientes sobre antecedentes de osteoporosis como factor de riesgo específico.
Infección
Una causa poco común pero grave de dolor de espalda es la infección. Una infección de la columna, como la osteomielitis vertebral o
el absceso epidural espinal, puede presentarse como dolor de espalda con fiebre.
Consideración de otros orígenes no espinales
El dolor lumbar puede deberse a una enfermedad visceral. Los ejemplos incluyen (Goldman, 2011):
• Enfermedades de los órganos pélvicos (prostatitis, endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica crónica)
• Enfermedad renal (nefrolitiasis, pielonefritis, absceso perinéfrico)
• Aneurisma aortico
• Enfermedad gastrointestinal
• Pancreatitis
• Colecistitis
• Úlcera penetrante
• Enfermedad cardíaca o pericárdica
• Enfermedad pulmonar o pleural
Evaluar función
El uso de herramientas puede ayudar con el manejo adecuado del dolor lumbar. Las siguientes son algunas de las herramientas
disponibles para la evaluación del dolor lumbar. También se pueden utilizar otras herramientas validadas.


PEG [Intensidad del dolor, interferencia con el disfrute de la vida e interferencia en la actividad general (PEG)]
es una escala de tres ítems que se utiliza para evaluar la intensidad del dolor y la interferencia utilizando escalas de 0 a 10. Sumar
puntuaciones y luego dividir el total entre tres le permite realizar un seguimiento de los cambios a lo largo del tiempo. Se recomienda
que también documente las tres puntuaciones individualmente para comprender la cuestión clave. El PEG está disponible
gratuitamente en el dominio público (Krebs, 2009).
Keele STarT Back Screening Tool (SBST) es un cuestionario de pronóstico simple que ayuda a los médicos a identificar factores de
riesgo modificables (biomédicos, psicológicos y sociales) para la discapacidad por dolor de espalda. La información está disponible
en https://www.keele.ac.uk/sbst/startbacktool/.
El Cuestionario de Discapacidad de Oswestery modificado se utiliza para evaluar la calificación subjetiva del paciente sobre la
discapacidad percibida relacionada con sus limitaciones funcionales (p. ej., situación laboral y dificultad para cuidar de sí mismo).
Cuanto mayor sea la puntuación, más discapacidad percibida tiene el paciente. El uso de esta prueba ayuda al examinador a
comprender la percepción del paciente sobre cómo el dolor de espalda está afectando su vida. Esta herramienta tiene al menos cuatro versiones/
formatos en inglés y más en otros idiomas (Fairbank, 2000).
El Cuestionario de Discapacidad de RolandMorris es otra herramienta disponible para la evaluación de la discapacidad por dolor
lumbar. Se ha publicado un número sustancial de artículos sobre las propiedades psicométricas, la validez y la confiabilidad del
RMDQ. El cuestionario original y todas las traducciones son de dominio público (Roland, 1983). La información está disponible en
http://www.rmdq.org.
El Cuestionario de Creencias de Evitación del Miedo (FABQ) se utiliza para evaluar las creencias de evitación del miedo (Williamson,
2006; Waddell, 1993). La información está disponible en https://www.tac.vic.gov.au/filestomove/media/upload/
miedo_evitar.pdf
Banderas amarillas (indicadores psicosociales)
Waddell publicó la importancia del enfoque biopsicosocial del dolor lumbar hace más de 30 años (Waddell, 1987). Los indicadores
psicosociales (banderas amarillas) incluyen las actitudes, emociones, comportamientos y factores familiares y laborales del paciente.
Pueden conducir a un mayor riesgo de progresión a angustia y discapacidad a largo plazo. En pacientes con dolor lumbar de hasta
seis meses de duración, las creencias para evitar el miedo impactaron negativamente el dolor y/o la discapacidad, así como el regreso
al trabajo (Wertli, 2014). Además, altos niveles de creencias de evitación del miedo ocurren temprano en pacientes con espalda baja
(Coudeyre, 2007). George y col. (2015) encontraron que el estado de riesgo psicológico, los síntomas depresivos y la intensidad del
dolor predecían el estado de recuperación a los seis meses. Además, una elevada evitación del miedo, kinesiofobia y síntomas
depresivos coexistieron con la falta de recuperación a los seis meses (George, 2015).
La medición objetiva de una variedad de señales de alerta puede capturarse mediante una herramienta validada, integral y confiable
como la herramienta STarT Back (NICE, 2016). Esta herramienta está diseñada para asignar a los pacientes en grupos de riesgo
bajo, medio y alto. En un estudio transversal de 244 pacientes de atención primaria, Hill et al. (2010) encontraron que el acuerdo entre
médicos expertos y una herramienta formal como STarT Back se produjo solo en aproximadamente la mitad de los pacientes. Los
resultados del estudio encontraron que los médicos tomaron decisiones de tratamiento inconsistentes. Si bien herramientas como
STart Back pueden ayudar a estandarizar la toma de decisiones, el estudio también encontró debilidades en la herramienta. En
algunos casos, no logró identificar a pacientes de alto riesgo que tenían estrés psicosocial no doloroso o circunstancias de vida
difíciles que los médicos pudieron identificar (Hill, 2010). Además, la herramienta STarT Back no pudo realizar una síntesis de alto
nivel de las expectativas, preferencias e historial de tratamientos previos del paciente. Por lo tanto, los autores advierten que las
herramientas deben usarse junto con el juicio clínico, no en lugar del mismo (Hill, 2010).
Se ha descubierto que el tratamiento estratificado del dolor lumbar es un enfoque rentable para los pacientes con alto riesgo de sufrir
dolor lumbar incapacitante permanente, pero no para aquellos con riesgo bajo a medio (Whitehurst, 2015).
Examen
El propósito del examen es identificar y documentar déficits neurológicos, debilidad muscular y disfunción biomecánica.


El examen debe ampliar la historia del paciente y el cuadro de dolor, e incluir pruebas y medidas que evalúen la disfunción neurológica,
musculoesquelética y biomecánica.
Los siguientes son componentes del examen de dolor lumbar:
• Evaluación neurológica, incluida la sensación refleja y la tensión y fuerza neuronales.

elevación de la pierna estirada

capacidad de caminar sobre los talones y los dedos de los pies
Fuerza simétrica del extensor del dedo gordo.
• Palpación de estructuras relacionadas.
• Evaluación de la postura
• Evaluación del rango de movimiento de la columna lumbar (cantidad y calidad, asimetría/inconsistencia)
• Evaluación del rango de movimiento de la cadera
• Equilibrio con una sola pierna y capacidad para mantener la pelvis nivelada durante 30 segundos (dolor lateral de cadera dentro de los 30 segundos).
segundos pueden sugerir tendinopatía glútea) (Grimaldi, 2017)
• Otros exámenes de las articulaciones según lo indiquen los antecedentes y el examen inicial.
• Se recomienda un examen adicional que incluya un examen urinario respiratorio, gastrointestinal o genital.
reparado, como lo indica la historia
Un movimiento segmentario lumbar deficiente sin hallazgos neurológicos podría representar dolor lumbar inespecífico o mecánico. La
presencia de signos neurológicos focales podría sugerir pinzamiento nervioso.
Imágenes
Recomendación Calidad de la evidencia y

Fuerza de
Recomendación
Los médicos no deben recomendar de forma rutinaria imágenes (rayos X, tomografía computarizada [TC], Calidad de la evidencia:
imágenes por resonancia magnética [MRI]) para pacientes con dolor lumbar inespecífico o radicular y Moderado
ausencia de señales de alerta en la presentación clínica. Fuerza de
Recomendación: Fuerte
Beneficio
En general, las imágenes para el dolor lumbar sin indicación(es) de afecciones subyacentes graves no mejoran la clínica.
resultados. Además, no tomar imágenes evitará una posible exposición a la radiación.
Dañar
Es posible que algunas afecciones subyacentes pasen desapercibidas si no se obtienen imágenes.
En general, se ha demostrado que las imágenes de rutina para el dolor lumbar agudo/subagudo son ineficaces para alterar el curso de la
tratamiento en las primeras seis semanas. Los daños de las imágenes incluyen una posible exposición a la radiación, así como una posible disminución
sensación de bienestar por parte del paciente. En general, estos daños superan los beneficios para los pacientes con baja sin complicaciones.
dolor de espalda y ausencia de señales de alerta en la presentación clínica.
Recursos relevantes: Chou, 2009 (Revisión sistemática y metaanálisis); Patel, 2016 (directriz)
Los médicos no deben recomendar imágenes (incluidas la tomografía computarizada [TC], la resonancia magnética [MRI] y los rayos X)
para pacientes con dolor lumbar inespecífico o radicular y ausencia de señales de alerta en la presentación clínica ( Patel, 2016; Chou 2009).


Un metanálisis de 2009 de seis ensayos aleatorios que incluyeron 1.804 pacientes con dolor lumbar principalmente agudo o
subagudo y sin características clínicas o históricas que sugirieran una afección subyacente específica, no encontró diferencias
entre las imágenes lumbares de rutina (radiografía, resonancia magnética o tomografía computarizada) y la atención habitual.
sin imágenes de rutina en términos de dolor, función, calidad de vida o mejora general calificada por el paciente. Para los
resultados a corto plazo (tres meses), las tendencias favorecieron levemente la atención habitual sin imágenes de rutina
(Chou, 2009). Las conclusiones del metanálisis no parecieron verse afectadas por si se evaluó la radiografía o las imágenes
avanzadas (MRI o CT). Con respecto al dolor radicular, la Guía de 2011 del Colegio Americano de Médicos sobre imágenes
para el dolor lumbar indicó que los resultados de este metanálisis probablemente podrían generalizarse hasta cierto punto a
pacientes con o sin radiculopatía, porque la mayoría de los ensayos incluyeron al menos algunos pacientes con radiculopatía
(Chou, 2011).
Con respecto a la sensación de bienestar psicológico del paciente, un estudio prospectivo aleatorizado de pacientes con dolor
lumbar agudo y/o radiculopatía encontró que el conocimiento del paciente sobre los hallazgos de las imágenes no alteró el
resultado y se asoció con una menor sensación de bienestar (Ash, 2008 ).
Según los Criterios de idoneidad del Colegio Americano de Radiología (2016), las imágenes para el dolor lumbar agudo y
subagudo no complicado o la radiculopatía sin señales de alerta y sin tratamiento previo generalmente no son apropiadas
para el paciente en general. Sin embargo, las imágenes para el dolor lumbar agudo y subagudo suelen ser apropiadas para
las siguientes poblaciones (Patel, 2016):
• Ancianos y pacientes con traumatismos de baja velocidad, osteoporosis y uso crónico de esteroides.
• Pacientes en los que existe sospecha de cáncer, infección o inmunosupresión.
• Pacientes candidatos a cirugía o intervención con síntomas persistentes o progresivos durante

o después de 6 semanas de manejo conservador
• Pacientes con síntomas o hallazgos clínicos nuevos o progresivos con antecedentes de cirugía lumbar previa
• Dolor lumbar con sospecha de síndrome de cauda equina o déficit neurológico rápidamente progresivo
Población especial: embarazo
El dolor lumbar, solo o en combinación con dolor pélvico, es un problema común que sufren las mujeres durante el embarazo.
Los estudios estiman que entre el 50% y el 80% de las mujeres sufrirán dolor lumbar durante el embarazo (Sabino, 2008), y
un estudio encontró que aproximadamente el 62% de las mujeres embarazadas que sufren dolor lumbar lo calificaron como
moderadamente grave (Stapleton, 2002).
El curso típico del dolor lumbar durante el embarazo es que generalmente comienza a mediados o finales del segundo
trimestre, se resuelve durante el período posparto y, desafortunadamente, es probable que regrese en embarazos posteriores
(Sabino, 2008). Aunque la mayoría de los casos se resuelven en el período posparto, Norén informó que el 20% de las
mujeres con dolor lumbar durante el embarazo tenían dolor lumbar tres años después del parto (Norén, 2002).
La historia clínica y el examen físico deben incluir elementos que se centren en la madre y el feto, y el proveedor de atención
médica debe considerar un diferencial amplio. El examen físico es similar al de las pacientes no embarazadas con dolor
lumbar, aunque la flexión lumbar será limitada a medida que avanza el embarazo.
El examen abdominal grávido puede ser un desafío (Sabino, 2008).
Las radiografías lumbares se evitan habitualmente durante el embarazo debido a la preocupación por la salud fetal. La
resonancia magnética es la prueba de elección para el dolor lumbar grave relacionado con el embarazo (Sabino, 2008).
Una revisión sistemática de 2015 de 34 ensayos aleatorios en los que participaron 5121 mujeres embarazadas encontró
evidencia de baja calidad de que el ejercicio (cualquier ejercicio en tierra o agua) puede reducir el dolor lumbar relacionado
con el embarazo y evidencia de calidad moderada a baja que sugiere que cualquier ejercicio mejora discapacidad funcional y reduce


baja por enfermedad más que la atención prenatal habitual. La evidencia de estudios individuales sugiere que la acupuntura o la terapia
craneosacra mejoran el dolor pélvico relacionado con el embarazo, y la terapia osteomanipuladora o una intervención multimodal (terapia
manual, ejercicio y educación) también pueden ser beneficiosas (Liddle, 2015).
Plan de tratamiento
La educación es tratamiento
Recomendación Calidad de la evidencia y solidez de la

recomendación
Todos los pacientes deben recibir educación adecuada sobre el tratamiento y las expectativas de Calidad de la evidencia: moderadaalta
recuperación del dolor lumbar agudo y subagudo. Fuerza de recomendación: Fuerte
Beneficio
Los pacientes que reciben educación adecuada sobre el dolor lumbar agudo y subagudo obtienen mejores resultados y utilizan menos atención
médica innecesaria, y regresan al trabajo de manera segura con menos días perdidos.
Dañar
Efectos adversos mínimos (si los hay) de una educación adecuada del paciente. Se pueden producir daños con una educación inadecuada del paciente,
como no abordar plenamente las recomendaciones anteriores o evitarlas por completo.
La educación adecuada del paciente es una estrategia de tratamiento eficaz en atención primaria.
Recursos relevantes: Traeger, 2015 (revisión sistemática y metanálisis)
Los pacientes que buscan atención por un episodio de dolor lumbar con frecuencia están preocupados por su nivel actual de dolor o disfunción.
La educación del paciente en atención primaria debe adaptarse a las necesidades individuales de cada paciente, específicamente cuando se
trata de tranquilizarlo y ayudarlo a establecer expectativas apropiadas para el episodio actual de dolor lumbar. Los estudios muestran que
identificar objetivamente y abordar específicamente las conductas ansiosas, catastróficas o que evitan el miedo mejora los resultados de los
pacientes con dolor lumbar agudo y subagudo (Chou 2010, Dupeyron 2011, Traeger 2015). Por lo tanto, la implementación de herramientas
de detección como PEG o STartBack Tool puede ser parte de un plan de atención educativa eficaz.
El plan de tratamiento educativo debe tranquilizar al paciente y ayudarlo a establecer expectativas adecuadas.
Debe entregarse de una manera respetuosa que el paciente pueda entender.
Un plan de atención educativa para pacientes con dolor lumbar agudo y subagudo debe incluir lo siguiente:
• Garantía de que existe un buen resultado para el dolor lumbar inespecífico
• Seguridad de que el dolor no significa daño y que la mayoría del dolor de espalda no se puede atribuir
a una causa específica
• Informar a los pacientes que las imágenes no son útiles en el diagnóstico o tratamiento del dolor lumbar.
a menos que el proveedor esté preocupado por una causa subyacente grave, como infección, fractura o
cáncer
• Garantizar que los pacientes comprendan el papel de los medicamentos para el tratamiento del dolor lumbar.
• Instrucciones sobre gestión de actividades, así como recomendaciones o limitaciones de trabajo.
• Los pacientes con dolor de espalda deben volver a sus actividades normales lo antes posible y saber
que se puede esperar experimentar cierta incomodidad durante las actividades
• Seguimiento e información de contacto en respuesta a descripciones de señales de advertencia específicas de insuficiencia

patología mentirosa que puede requerir una reevaluación más temprana
Consulte el Apéndice A para ver un ejemplo de un folleto educativo para pacientes sobre el dolor lumbar.


Evaluación de regreso al trabajo/actividades sociales
Educar a los pacientes que experimentan un episodio de dolor de espalda agudo diciéndoles que es probable que su dolor
mejore y que una gran mayoría de los pacientes pueden volver a trabajar rápidamente. Deben comprender que el alivio completo
del dolor generalmente ocurre después, y no antes, de la reanudación de las actividades normales, y que su regreso al trabajo
puede ocurrir antes de que hayan logrado un alivio completo del dolor. Aunque esta no es una pauta de compensación para
trabajadores, si hay problemas con el empleador, puede ser necesario comunicarse con él para brindarle orientación sobre
actividades seguras, restricciones o modificaciones laborales.
El regreso al trabajo y la reanudación de las actividades diarias normales deben basarse en lo que el médico considere que se
puede realizar de forma segura. No se debe subestimar la importancia del regreso al trabajo. El paciente que no regresa a su
trabajo o actividad modificada rápidamente comienza a verse a sí mismo como discapacitado, comienza a temer la actividad y
puede perder su condición física. Es importante que el empleador y todas las demás partes interesadas apoyen el concepto de
una reintegración rápida y segura a las actividades y que se anime a los empleadores a permitir el regreso al trabajo con
modificaciones para que esto se pueda hacer de manera segura.
Si un médico se siente incómodo al definir actividades laborales, se podría considerar la derivación a una persona con experiencia
en definir actividades laborales. Alentamos el compromiso con los empleadores para desarrollar un plan de regreso al trabajo.
Barreras del paciente
La evaluación de los recursos del paciente es un componente importante del desarrollo de un plan de tratamiento. Los factores
socioeconómicos pueden desempeñar un papel importante en la capacidad de un paciente de cumplir con el plan de tratamiento.
Estos factores pueden incluir, entre otros, ingresos, educación, apoyo social, vivienda y transporte. Comprender y ayudar con
estas barreras del paciente es fundamental para cualquier plan de tratamiento y el bienestar general del paciente.
Cuidados personales
Terapia de calor

recomendación
El calor se puede utilizar para aliviar el dolor lumbar agudo o subagudo. Calidad de la evidencia: moderada
Fuerza de recomendación: Débil
Beneficio
La terapia de calor es de bajo costo y fácil de aplicar.

Dañar
Rara vez se informan los daños de la terapia de calor, pero una posible sobreexposición al calor podría provocar quemaduras.
En general, estos pueden ser algunos beneficios del calor con un bajo riesgo de daño. Es un tratamiento fácil y barato que es una opción razonable para
pacientes.
Recursos relevantes: Chou, 2016 (Revisión comparativa de efectividad)
Una revisión sistemática de la AHRQ de 2016 encontró que la envoltura térmica puede ser más efectiva en comparación con el
placebo para aliviar el dolor a los cinco días, disminuir la intensidad del dolor a los tres o cuatro días y la discapacidad a los
cuatro días en pacientes con dolor lumbar agudo y subagudo. Un estudio encontró alivio del dolor a las ocho horas (Chou, 2016).
En comparación con otros tratamientos, un único ensayo encontró cierta efectividad de la terapia con calor para el alivio del dolor
y la discapacidad cuando se combina con ejercicio versus ejercicio sin calor, calor con antiinflamatorios no esteroides (AINE) y
un AINE sin calor. Además, ensayos individuales han encontrado que el calor es más efectivo que el paracetamol o el ibuprofeno
para aliviar el dolor y la discapacidad (Chou, 2016). Un solo ensayo no encontró diferencias entre el calor versus el ejercicio en
el alivio del dolor o la función (Chou, 2016). Los ensayos incluidos en la revisión sistemática no encontraron evidencia de eventos
adversos graves por la aplicación de calor (Chou, 2016).
Instituto para la mejora de sistemas clínicos dieciséis


terapia de frio
Se puede utilizar terapia de frío para aliviar el dolor.
Beneficio
Algunos pacientes pueden encontrar alivio del dolor con la terapia de frío.
Dañar
Las quemaduras por hielo pueden ocurrir con la aplicación directa de frío sobre la piel. Sin embargo, si se aplica adecuadamente, la terapia de frío presenta un riesgo
mínimo.
No hay pruebas suficientes sobre la eficacia del tratamiento con frío versus placebo o ningún tratamiento con frío para el alivio del dolor o la mejora de la
función. Sin embargo, dado el bajo riesgo de daño, el grupo de trabajo está de acuerdo en que la terapia de frío puede usarse para aliviar el dolor.
No hay pruebas suficientes sobre la eficacia del tratamiento con frío versus placebo o ningún tratamiento con frío para el alivio del
dolor o la mejora de la función. Falta evidencia o la evidencia existente tiene serias limitaciones metodológicas (Chou, 2016). Sin
embargo, dado el bajo riesgo de daño, el grupo de trabajo está de acuerdo en que la terapia de frío puede usarse para aliviar el dolor.
Actividad física
Actividad como tratamiento
Los médicos deben aconsejar a los pacientes que se mantengan activos y continúen con sus actividades habituales según lo toleren
(Dahm, 2010; McIntosh, 2011). Los pacientes con dolor lumbar agudo pueden experimentar pequeños beneficios en el alivio del dolor
y funcionar con el consejo de permanecer activos en comparación con el consejo de descansar en cama. Los ejercicios de espalda
pueden disminuir el tiempo de recuperación en comparación con ningún tratamiento, pero existe una heterogeneidad considerable
entre los estudios con respecto a la definición de ejercicio de espalda (McIntosh, 2011; Dahm, 2010). Un retorno gradual a las
actividades normales es beneficioso y conduce a mejoras más rápidas de los síntomas, un regreso más rápido al trabajo, menos
discapacidad crónica y menos problemas recurrentes. Introduzca actividades con cuidado a medida que el paciente comience a
recuperarse de lo peor del episodio de dolor de espalda. Las actividades livianas y caminar con regularidad son buenas formas de
reintroducir la actividad. Participación en actividades que no empeoran los síntomas.
Ejercicio como prevención
Actualmente, la evidencia sugiere que el ejercicio solo o en combinación con educación es eficaz para prevenir el dolor lumbar
(Steffens, 2016). Existe evidencia de calidad moderada de que los ejercicios posteriores al tratamiento fueron más efectivos que
ninguna intervención para reducir la tasa de recurrencia al año (Choi, 2010). Hubo evidencia de calidad moderada de que el número
de recurrencias se redujo significativamente en dos estudios entre medio y dos años de seguimiento (Choi, 2010). Según un ensayo
aleatorizado de 600 pacientes con dolor lumbar recurrente, la frecuencia del ejercicio es más importante que el tipo, la duración o la
intensidad del ejercicio en la prevención del dolor lumbar (Steffens, 2016; Aleksiev, 2014).
Tratamientos no farmacológicos
Actividad física dirigida
El paciente puede realizar actividad/ejercicio físico como parte del cuidado personal o como parte de un programa de rehabilitación
activa con un terapeuta. Un estudio realizado por Fritz (2012) encontró que los pacientes con intervención temprana tenían menos
probabilidades de someterse a imágenes, visitas médicas adicionales, cirugía, inyecciones y medicamentos opioides en comparación
con aquellos pacientes con fisioterapia retrasada (Fritz, 2012).


Consulte “Cuidado personal – Actividad física” para obtener más información sobre la efectividad de la actividad tanto para la
prevención como para el tratamiento del dolor lumbar.
manipulación espinal

recomendación
La manipulación espinal debe considerarse en la intervención temprana para el dolor lumbar agudo y Calidad de la evidencia: bajamoderada
subagudo. Fuerza de recomendación: Fuerte
Beneficio
Entre los pacientes con dolor lumbar agudo, la terapia de manipulación espinal se asocia con mejoras modestas en el dolor y
funcionar hasta por seis semanas.
Dañar
Se informaron eventos adversos transitorios menores, como aumento del dolor, rigidez muscular y dolor de cabeza.
La terapia de manipulación espinal demuestra una modalidad de tratamiento segura y eficaz para la reducción del dolor lumbar agudo. Es eficaz sin los riesgos
asociados con la intervención farmacológica. Se puede combinar con tratamiento farmacológico si
deseado pero no reemplaza un programa de ejercicio activo para evitar la pérdida de condición física.
Recursos relevantes: Paige 2017 (revisión sistemática y metanálisis); Chou, 2016 (Revisión comparativa de eficacia)
La manipulación espinal es un tratamiento práctico dirigido a la columna. La manipulación es una técnica pasiva mediante la
cual el médico aplica un impulso manual específicamente dirigido a una articulación en o cerca del final del rango de movimiento
pasivo (o fisiológico) que puede, pero no necesariamente, ir acompañado de un crujido audible . Rubinstein, 2013). Las
profesiones más destacadas que utilizan la manipulación espinal son los fisioterapeutas, quiroprácticos y osteópatas (Rubinstein,
2013). Sin embargo, el enfoque del tratamiento, la educación, los procedimientos de diagnóstico, el objetivo y las técnicas del
tratamiento, así como la filosofía de las diversas profesiones, pueden variar mucho (Rubinstein, 2013).
Una revisión sistemática de 2017 de 15 ensayos aleatorios que involucraron a 1711 pacientes encontró que entre los pacientes
con dolor lumbar agudo, la terapia de manipulación espinal se asoció con mejoras modestas en el dolor y la función hasta por
seis semanas, con daños musculoesqueléticos transitorios ( Paige, 2017).
Una revisión sistemática de la AHRQ de 2016 encontró que para el dolor lumbar agudo, la manipulación espinal en comparación
con la manipulación simulada se asoció con mejores efectos sobre la función; los efectos sobre el dolor favorecieron la
manipulación, pero fueron pequeños y estadísticamente insignificantes. No hubo diferencias entre la manipulación espinal y el
tratamiento inerte en el alivio del dolor a la semana, pero es posible un mejor alivio del dolor a más largo plazo. No hubo
diferencias en la función a la semana o a los tres meses. No hubo diferencias entre la manipulación espinal versus otras
intervenciones activas para el alivio del dolor a la semana, al mes, a los tres a seis meses o al año. La manipulación espinal
más ejercicio o asesoramiento se asoció con una mayor mejoría en la función a la semana versus ejercicio o asesoramiento
solos, pero no hubo diferencias al mes o a los tres meses. Para el dolor lumbar radicular, la manipulación espinal más ejercicio
y asesoramiento en el hogar se asoció con una mayor mejoría en el dolor de piernas y espalda a las 12 semanas en comparación
con el ejercicio y asesoramiento en el hogar solos, pero los efectos fueron menores y ya no fueron estadísticamente significativos
a las 52 semanas. Los daños no se informaron adecuadamente en los estudios, pero la mayoría de los eventos adversos
estuvieron relacionados con dolor muscular y aumentos transitorios del dolor (Chou, 2016).
Tracción
Por lo general, no se recomienda la tracción para el tratamiento del dolor lumbar agudo (Wegner, 2013).
La evidencia actual indica que la tracción como tratamiento único o en combinación con fisioterapia (fisioterapia) no es más
efectiva para tratar el dolor lumbar que el tratamiento simulado, la fisioterapia sin tracción u otros métodos de tratamiento que
incluyen ejercicio, láser, ultrasonido y corsés. Estas conclusiones son válidas para personas con y sin síntomas radiculares. No
hubo diferencia respecto al tipo de tracción manual o mecánica (Wegner, 2013; Chou, 2016).


Acupuntura

recomendación
La acupuntura debe considerarse como tratamiento para el dolor lumbar subagudo. Calidad de la evidencia: baja
Fuerza de recomendación: Débil
Beneficio
Se descubrió que la acupuntura tiene un pequeño efecto beneficioso sobre el dolor lumbar subagudo.
Dañar
Los daños de la acupuntura más comúnmente reportados incluyen problemas gastrointestinales, cambios de energía, sangrado leve en el lugar de la
punción y aumento temporal del dolor.
Dado el bajo riesgo de daño y el posible beneficio, es razonable considerar la acupuntura entre las opciones de tratamiento para el dolor lumbar subagudo.
La acupuntura puede describirse como la práctica de estimular o sedar puntos específicos del cuerpo mediante la inserción de agujas
filiformes o por otros medios. Estos puntos pueden estar bien definidos a lo largo de canales o meridianos.
Sin embargo, existen diferentes escuelas o métodos de acupuntura como la articular y el uso de puntos sensibles musculoesqueléticos
(Ah Shi).
Una revisión sistemática de la AHRQ de 2016 encontró que la acupuntura tuvo un pequeño efecto beneficioso sobre el dolor en
comparación con la simulación para el dolor lumbar subagudo y una probabilidad ligeramente mayor de mejora en comparación con
los AINE para el dolor lumbar agudo (Chou, 2016). En tres de los ensayos, los eventos adversos más comunes de la acupuntura
incluyeron problemas gastrointestinales, cambios de energía, sangrado leve en el lugar de la punción y aumento temporal del dolor
(Chou, 2016). Además, una revisión sistemática realizada en 2013 de 11 ensayos aleatorios en los que participaron 1139 pacientes
concluye que la acupuntura puede ser más eficaz que los medicamentos para mejorar los síntomas y aliviar el dolor; sin embargo, se
recomienda realizar más investigaciones (Lee, 2013).
Un ensayo controlado aleatorio de 444 pacientes realizado en 2007 encontró que los pacientes tenían una mayor satisfacción con la
acupuntura como complemento de la atención del dolor lumbar agudo a pesar de no haber mejoras clínicas o subjetivas en los síntomas
y de un mayor costo de la atención (Eisenberg, 2007).
punción seca
La punción seca es una intervención especializada que utiliza una fina aguja de filamento sólido para penetrar la piel y estimular los
puntos gatillo miofasciales subyacentes y los tejidos musculares y conectivos para el tratamiento del dolor neuromusculoesquelético y
las alteraciones del movimiento (APTA Resource Paper, 2013). La punción seca y la acupuntura se superponen con respecto a las
técnicas de punción que utilizan agujas filiformes sólidas, así como algunas teorías fundamentales. La punción seca debe reconocerse
como una subcategoría de la acupuntura médica occidental (Zhou, 2015).
Se ha demostrado que la punción seca de los puntos gatillo miofasciales como complemento de otros tratamientos reduce la intensidad
del dolor lumbar después de la intervención. Sin embargo, los efectos sobre la función y la reducción de los síntomas a largo plazo no
están claros (Liu, 2017). La punción seca puede mejorar las mejoras en el dolor y la función cuando se usa junto con un enfoque
conservador estándar en el tratamiento del dolor lumbar discogénico irradiado (Mahmoudzadeh, 2016).
Yoga
Una revisión de la literatura no arrojó estudios que evaluaran el yoga para el tratamiento del dolor lumbar agudo. Todos los estudios
evaluaron la eficacia del yoga para el dolor lumbar crónico (Chou, 2016; Goode, 2016).


Masaje
Las investigaciones no respaldan que el masaje sea un tratamiento eficaz en el tratamiento del dolor lumbar agudo. En una
revisión sistemática de 2015, se descubrió que el masaje era beneficioso para reducir el dolor a corto plazo en el dolor lumbar
subagudo y crónico cuando no se administraban otras intervenciones o se administraban intervenciones inactivas (Furlan,
2015). De manera similar, una revisión sistemática de la AHRQ de 2016 encontró beneficios en el alivio del dolor y la función
del masaje a corto plazo para el dolor lumbar subagudo a crónico cuando se usa solo o en combinación con otras terapias,
especialmente ejercicio (Chou, 2016).
Terapia cognitivoconductual (solo dolor subagudo)
La evidencia que rodea a la terapia cognitivoconductual (TCC) para el dolor lumbar subagudo es mixta.
Una revisión sistemática de 2011 no encontró evidencia suficiente para determinar si la TCC es más efectiva que la atención
tradicional (analgésicos más ejercicios de espalda hasta que el dolor disminuya) para reducir el dolor lumbar entre los nueve
y los 12 meses (McIntosh, 2011). Hubo evidencia de baja calidad de que la TCC más ejercicio genérico para la espalda en
comparación con ningún ejercicio o TCC sola o TCC más entrenamiento neuromuscular puede ser más eficaz para reducir la
intensidad del dolor a los siete días (McIntosh, 2011).
Un ensayo controlado aleatorio de 701 adultos con dolor lumbar crónico o subagudo problemático encontró que la intervención
grupal de TCC, además del asesoramiento sobre las mejores prácticas, tuvo un efecto sostenido a un bajo costo para el
proveedor durante un período de un año (Lamb, 2010a). El análisis del mismo ensayo también encontró efectividad a largo
plazo y rentabilidad de la TCC en el tratamiento del dolor lumbar subagudo o crónico. Los efectos clínicos a corto plazo (tres
meses) fueron similares a los encontrados en estudios de alta calidad de otras terapias, y los beneficios se mantuvieron y
aumentaron a largo plazo (12 meses). El costo por año de vida ajustado por calidad (AVAC) fue aproximadamente la mitad
que el de las intervenciones competitivas para el dolor lumbar (Lamb, 2010b).
Tratamientos farmacológicos
Medicamentos antiinflamatorios no esteroides

recomendación
Se pueden utilizar medicamentos antiinflamatorios no esteroides para aliviar el dolor a corto plazo en Calidad de la evidencia: moderada
pacientes con dolor lumbar agudo y subagudo. Se debe asesorar a los pacientes sobre los posibles Fuerza de recomendación: Fuerte
efectos secundarios.
Beneficio
Se ha demostrado que los AINE tienen pequeños efectos beneficiosos sobre el dolor y la función.
Dañar
Los daños de los AINE incluyen, entre otros, gastritis, hemorragia gastrointestinal y posibles complicaciones cardiovasculares.
Después de discutir los posibles efectos secundarios con los pacientes, es razonable ofrecer AINE para aliviar el dolor a corto plazo.
Una revisión sistemática de la AHRQ de 2016 encontró que los AINE pueden tener un pequeño efecto beneficioso sobre la
intensidad y la función del dolor en pacientes con dolor lumbar agudo y un pequeño efecto positivo sobre el dolor radicular
(Chou, 2016). Sin embargo, esta misma revisión sistemática encontró que los AINE se asociaron con más efectos secundarios
que el placebo (Chou, 2016). Los pacientes deben ser conscientes de que todos los AINE tienen daños que incluyen, entre
otros, gastritis y hemorragia gastrointestinal, y posibles implicaciones cardiovasculares.


Paracetamol
El paracetamol se puede utilizar como una opción para aliviar el dolor en pacientes con dolor lumbar agudo y subagudo. Se debe asesorar a los pacientes sobre los
posibles efectos secundarios.
Beneficio
Algunos pacientes pueden encontrar alivio del dolor con la terapia de frío.
Dañar
Las dosis altas de paracetamol pueden provocar disfunción hepática.

No hay pruebas suficientes sobre la eficacia del paracetamol. Sin embargo, dado el bajo riesgo de daño en comparación con otros agentes farmacológicos, el
consenso del grupo de trabajo es que el paracetamol puede usarse para aliviar el dolor.
Recursos relevantes: Chou, 2016 (Revisión comparativa de eficacia); Saragiotto, 2016 (Revisión sistemática)
No hay mucha literatura que examine la eficacia del paracetamol para el dolor lumbar. Sobre la base de evidencia de baja calidad,
dos revisiones sistemáticas recientes sugieren que el paracetamol no es más eficaz que el placebo (Chou 2016; Saragiotto,
2016). Los médicos y los pacientes deben ser conscientes de que el paracetamol tiene el riesgo de provocar una enfermedad
hepática grave. Un ensayo no encontró diferencias entre el paracetamol programado, el paracetamol según sea necesario y el
placebo en el riesgo de acontecimientos adversos. Además, la revisión sistemática de la AHRQ de 2016 encontró que el
paracetamol se asociaba con un menor riesgo de efectos secundarios que los AINE (Chou, 2016).
Según el consenso, el grupo de trabajo recomienda que el paracetamol se pueda utilizar como una opción para aliviar el dolor en
pacientes con dolor lumbar agudo y subagudo.
Relajantes musculares

recomendación
Los relajantes musculares se pueden utilizar como una opción a corto plazo en el tratamiento del dolor lumbar Calidad de la evidencia: moderada
agudo; sin embargo, se deben considerar los posibles efectos secundarios. Fuerza de recomendación: Débil
Rara vez se deben utilizar hipnóticos sedantes y, de ser así, para el tratamiento a corto plazo (< 1 semana)
de los espasmos musculares relacionados con el dolor agudo.
El uso de relajantes musculares hipnóticos no sedantes tiene pocos beneficios, pero si se usan, limítese a
menos de cuatro semanas.
Beneficio
Se ha descubierto que los relajantes del músculo esquelético ayudan a aliviar el dolor a corto plazo en el dolor lumbar agudo.
Dañar
Los relajantes musculares son depresores del sistema nervioso central (SNC) y provocan sedación aditiva y otros efectos adversos, especialmente en combinación con
opioides. Los hipnóticos sedantes tienen efectos secundarios importantes, específicamente en la población geriátrica. Los efectos secundarios aditivos cuando se
toman con otros depresores del SNC son potenciales para la dependencia y los síntomas de abstinencia.
Los relajantes musculares no deben utilizarse como tratamiento estándar de primera línea, pero pueden proporcionar beneficios a corto plazo en algunos pacientes.
El riesgo de efectos secundarios importantes y el potencial de dependencia y abstinencia superan el beneficio del uso a largo plazo.
Recursos relevantes: Chou 2016 (Revisión comparativa de efectividad)
Además, es consenso de este grupo de trabajo desaconsejar el uso de carisoprodol para el dolor.
Los relajantes musculares no deben utilizarse como tratamiento estándar de primera línea, pero pueden proporcionar beneficios
a corto plazo (menos de una semana) en algunos pacientes. El riesgo de efectos secundarios importantes y el potencial de
dependencia y abstinencia superan el beneficio del uso a largo plazo.
Una revisión sistemática de la AHRQ de 2016 encontró que los relajantes musculares eran superiores al placebo para el alivio del
dolor a corto plazo (Chou, 2016). No hubo diferencias entre un relajante del músculo esquelético más AINE y AINE solo en


la probabilidad de experimentar alivio del dolor, aunque la estimación favoreció la terapia combinada. No hubo diferencias en los
resultados entre los diferentes relajantes musculares para el dolor lumbar agudo o crónico (Chou, 2016).
La mayoría de los relajantes musculares son depresores del sistema nervioso central (SNC) y provocan sedación aditiva y otros
efectos adversos, especialmente en combinación con opioides (Chou, 2016). Los hipnóticos sedantes tienen efectos secundarios
importantes, específicamente en la población geriátrica. Rara vez se deben utilizar benzodiazepinas y, de ser así, a corto plazo
(<1 semana). Los efectos secundarios aditivos cuando se toman con otros depresores del SNC son potenciales para síntomas
de dependencia y abstinencia (Chou, 2016).
corticosteroides
Una revisión sistemática de la AHRQ de 2016 encontró evidencia baja basada en dos ECA que, en comparación con el placebo,
los corticosteroides sistémicos no tuvieron ningún efecto sobre el dolor o la función (Chou, 2016). Para el dolor radicular, hubo
evidencia moderada basada en cinco ECA que no mostraron ningún efecto sobre el dolor o la función (Chou, 2016). Un ensayo
aleatorizado de 269 adultos con dolor radicular encontró que los pacientes con radiculopatía aguda por hernia de disco lumbar
que recibieron un ciclo corto de esteroides orales tuvieron una mejoría modesta en la función sin mejoría en el dolor ni reducción
en la incidencia de la cirugía ( Goldberg, 2015).
Los corticosteroides tienen efectos secundarios de los que los pacientes deben estar conscientes, incluyendo osteonecrosis,
cambios de humor, ansiedad, visión borrosa, entumecimiento u hormigueo en brazos o piernas, hinchazón de las extremidades,
insomnio, cambios de apetito, aumento de la sudoración y acné (Buchman, 2001). ).
Opioides
En general, los opioides no se recomiendan para el dolor lumbar agudo y subagudo.
Si se han probado opciones sin opioides y el médico considera que es necesario realizar una prueba con opioides, la primera prescripción de
opioides para el dolor agudo debe tener la concentración efectiva más baja posible de un opioide de acción corta, sin exceder los 100 MME en total. Se
debe indicar a los pacientes que tres días o menos suelen ser suficientes.
Beneficio
Restringir las recetas de opioides conducirá a una disminución de los efectos adversos de los opioides, incluidos aquellos tan importantes como la adicción y
la muerte.
Dañar
Hay algunos pacientes que pueden beneficiarse de los opioides para aliviar el dolor.
En general, los riesgos de los opioides superan el alivio del dolor que pueden proporcionar. Se deben utilizar tratamientos no farmacológicos y otros tratamientos
farmacológicos.
En general, los opioides no se recomiendan para el dolor lumbar agudo y subagudo. Si se han probado opciones sin opioides y
el médico considera que es necesario realizar una prueba con opioides, la primera prescripción de opioides para el dolor agudo
debe tener la concentración efectiva más baja posible de un opioide de acción corta, sin exceder los 100 MME en total. Se debe
indicar a los pacientes que tres días o menos suelen ser suficientes. Consulte la Guía de dolor de ICSI: evaluación, enfoques de
tratamiento sin opioides y manejo de opioides para obtener recomendaciones detalladas sobre la prescripción de opioides.
La evidencia de la eficacia de los opioides en el dolor lumbar agudo es insuficiente (Chou, 2016). Una revisión sistemática de la
AHRQ de 2016 encontró un ensayo que no mostró diferencias significativas entre los opioides y el paracetamol en los días para
regresar al trabajo (Chou, 2016). Esta misma revisión encontró dos ensayos que mostraron que los parches de buprenorfina se
asociaron con una mayor mejoría a corto plazo en el dolor versus los parches de placebo para el dolor lumbar subagudo o
crónico; los efectos sobre la función no mostraron efectos claros o no se informaron con claridad (Chou, 2016). La evidencia de
calidad moderada sugiere que el uso a corto plazo de opioides se asoció con un mayor riesgo de efectos secundarios como
náuseas y mareos. No hubo ensayos que evaluaran los riesgos de sobredosis, abuso y adicción, o daños a largo plazo (Chou,
2016).


Reevaluación
Si los síntomas no mejoran, considere que puede haber un diagnóstico erróneo, un tratamiento inadecuado, barreras del paciente o
factores alternativos no relacionados con la columna que inhiben la recuperación.
Es opinión experta de este grupo de trabajo indicar al paciente que regrese por los siguientes motivos:
• Dolor que no parece mejorar después de dos o tres semanas
• Dolor y debilidad que bajan por la pierna debajo de la rodilla.
• Sensación de entumecimiento en la pierna, el pie, la ingle o el área rectal.
• Fiebre, náuseas/vómitos, dolores de estómago, debilidad o sudoración inexplicables.
• Pérdida de control de la orina o las heces.
• El dolor es tan intenso que el paciente no puede moverse ni sentirse cómodo.
• Enrojecimiento o hinchazón en la espalda o la columna
• Deseo de mayor tranquilidad o educación
La reevaluación del dolor lumbar debe incluir lo siguiente:
• Dolor reevaluado
• Cambios sensoriales
• Cambios de fuerza
• Asociaciones de empleo y actividad consideradas y anotadas.
• Presencia o ausencia de patología subyacente y factores psicosociales.
Dolor radicular: consideraciones especiales

Remisión
Cuando existe preocupación por una patología subyacente del dolor radicular, se necesita una derivación urgente a un especialista.
Además, si no se observa mejoría en cuatro a seis semanas, puede ser apropiado derivarlo a un experto en columna.
La fase subaguda del dolor lumbar es el momento óptimo para decidir si un paciente puede beneficiarse de una cirugía o de un
procedimiento intervencionista para el dolor.
Opciones de tratamiento
El tratamiento inicial del dolor radicular incluye las mismas opciones que para la lumbalgia inespecífica. Consulte esas secciones
para obtener información más detallada.
• Cuidados personales
• Tratamiento no farmacológico
• Tratamiento farmacológico


Inyecciones epidurales de esteroides

recomendación
Las inyecciones epidurales de esteroides se pueden utilizar como tratamiento complementario para Calidad de la evidencia: moderada
el dolor lumbar agudo y subagudo con un componente radicular para ayudar con el alivio del dolor a corto Fuerza de recomendación: Fuerte
plazo.
Beneficio
Las inyecciones epidurales de esteroides pueden ofrecer alivio del dolor a corto plazo para el dolor lumbar agudo y subagudo con componente radicular.
Dañar
Los efectos adversos de las inyecciones epidurales de esteroides incluyen sangrado, infección y daño a los nervios.
Para pacientes seleccionados, las inyecciones epidurales de esteroides son un complemento razonable para ayudar con el dolor radicular.
Recursos relevantes: Chou, 2015 (Evaluación de tecnología); Manchikanti, 2016 (revisión sistemática)
Las revisiones bibliográficas recientes sobre las inyecciones epidurales de esteroides son mixtas, con diferencias significativas en la
metodología. La mayoría de los estudios se centran en el dolor lumbar crónico.
En una evaluación tecnológica de 23 ECA realizada en 2015, Chou et al. concluyó que las inyecciones epidurales de corticosteroides para
la radiculopatía se asocian con mejoras inmediatas en el dolor y podrían estar asociadas con mejoras inmediatas en la función, pero los
beneficios son pequeños y no sostenidos, y no hay ningún efecto sobre el riesgo a largo plazo de la cirugía (Chou, 2015). Además, la
eficacia no pareció variar según la técnica de inyección, el corticoesteroide, la dosis o el comparador (Chou, 2015). Para el dolor de espalda
no radicular y la estenosis espinal, hubo pruebas limitadas de que las inyecciones epidurales de esteroides no son efectivas (Chou, 2015).
Además, encontraron que no hubo eventos adversos graves y pocos daños asociados con las inyecciones epidurales de esteroides, aunque
en algunos estudios, los métodos para evaluar los daños no siempre se informaron correctamente y los datos sobre los daños fueron
escasos (Chou, 2015).
Una revisión sistemática comparativa y un metanálisis de 39 ECA encontraron que, para la radiculopatía o la estenosis espinal, las
inyecciones de solución de cloruro de sodio o bupivacaína eran ineficaces. Sin embargo, la lidocaína sola o junto con esteroides fue
significativamente eficaz para el dolor y la función con un seguimiento mínimo de 12 meses (Manchikanti, 2016).
Dadas estas revisiones contradictorias de la evidencia, parece que la magnitud del beneficio de las inyecciones epidurales de esteroides
no está clara. Sin embargo, con un riesgo bajo de eventos adversos graves, el grupo de trabajo concluye que las inyecciones epidurales de
esteroides pueden usarse como tratamiento complementario para el dolor lumbar agudo y subagudo con un componente radicular para
ayudar a aliviar el dolor.
Considere las inyecciones epidurales de esteroides después de un programa de tratamiento conservador inicial apropiado. Cuánto tiempo
esperar hasta ofrecer una inyección es una cuestión de criterio clínico. Por ejemplo, en casos de síntomas graves, las inyecciones suelen
realizarse en una etapa más temprana del tratamiento. Si el paciente responde a la inyección epidural de esteroides, esto puede permitirle
avanzar en un programa de tratamiento no quirúrgico y evitar la cirugía. En general, se acepta que, si es posible, las inyecciones epidurales
de esteroides no deben utilizarse como monoterapia. Los pacientes deben ser conscientes de los riesgos generales del uso de esteroides a
corto y largo plazo, en particular las alteraciones temporales en el control de la glucosa.
Ahora se considera estándar de atención realizar las inyecciones bajo guía de imágenes y con contraste para administrar el inyectado lo
más cerca de la hernia discal, el área de estenosis o el pinzamiento de la raíz nerviosa, según lo determinen las imágenes avanzadas.
Hay tres accesos al espacio epidural: interlaminar, transforaminal y caudal (McLain, 2005; Cannon, 2000). Los diferentes enfoques permiten
adaptar el tratamiento a las necesidades del individuo.
Con cada uno de los tres abordajes (interlaminar, transforaminal y caudal) existe el riesgo típico de


sangrado, infección y daño a los nervios. Se debe informar a los pacientes sobre los posibles riesgos que podrían ocurrir al utilizar cada uno de
los tres enfoques (Somayaji, 2005; Tiso, 2004; Botwin, 2000).
Consulte la sección Dolor ICSI: evaluación, enfoques de tratamiento sin opioides y pautas de manejo de opioides sobre “Tratamientos
intervencionistas” para obtener una discusión más detallada sobre las inyecciones epidurales de esteroides, así como otros tratamientos
intervencionistas para el dolor.
Se puede considerar lo siguiente al derivar a un paciente para una inyección epidural de esteroides. La decisión final sobre si un paciente es apto
para el procedimiento la tomará el especialista.
• Los pacientes suelen presentar síntomas de dolor radicular. Hallazgos del examen para radiculopatía (reflejo
cambios, posible debilidad motora y signos de tensión radicular) no necesitan estar presentes. además, el
el dolor debe ser de una gravedad que limite significativamente la función y la calidad de vida, y que no haya
respondieron a los analgésicos orales y otras medidas de atención conservadoras.
• Se necesitan imágenes avanzadas, ya sea imágenes por resonancia magnética o tomografía computarizada para
descartar otras causas de dolor (p. ej., infección, cáncer).
• Los pacientes no deben tener contraindicaciones para una inyección, incluidas las siguientes:
Sin signos ni síntomas de infección activa ni a nivel sistémico ni local.
Sin antecedentes de trastornos hemorrágicos ni uso actual de anticoagulantes como como warfarina o clopidogrel. Las inyecciones
epidurales conllevan un mayor riesgo de hemorragia. Los pacientes que toman antitrombóticos tienen
un mayor riesgo y se debe seguir el estándar de atención. Se han desarrollado directrices
para limitar el riesgo. La evaluación del riesgo versus beneficio debe realizarse antes del procedimiento.
Consulte con la persona que realiza el procedimiento las pautas de anticoagulación adecuadas.
• Los pacientes con reacción no anafiláctica al contraste a base de yodo aún pueden recibir tratamiento. Consulta con
el proveedor que realiza el procedimiento. Aquellos con anafilaxia documentada por medio de contraste yodado se pueden tratar con
un medio de contraste sin yodo, como el gadolinio (Safriel, 2006).
• No alergias a agentes anestésicos locales, agentes de contraste o corticosteroides.
• Sin complicaciones previas a las inyecciones de corticosteroides.
• El embarazo es una contraindicación debido al uso de fluoroscopia.
• Tenga precaución en pacientes diabéticos debido a la alteración del control glucémico, que suele ser transitorio.
Los pacientes con diabetes deben estar informados y ser conscientes de que sus niveles de glucosa en sangre aumentarán y
Es probable que sean necesarias modificaciones en las escalas móviles.
• Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva deben ser conscientes de la retención de líquidos inducida por esteroides.
• Aunque el uso de AINE no es una contraindicación para las inyecciones, algunos médicos suspenden el uso de AINE.
varios días antes de la inyección.

Soporte de mejora de calidad:
La sección Objetivos y medidas tiene como objetivo proporcionar a los usuarios del protocolo un
menú de medidas para múltiples propósitos que pueden incluir lo siguiente:
• medidas de mejora de la salud de la población,
• medidas de mejora de la calidad de los sistemas de entrega,
• medidas de organizaciones reguladoras como la Comisión Conjunta,
• medidas que actualmente se requieren para la presentación de informes públicos,
• medidas que forman parte del Centro de Calidad de Médicos de Servicios de Medicare
Iniciativa de presentación de informes, y
• otras medidas de organizaciones locales y nacionales destinadas a medir la salud de

la población y mejorar la prestación de atención.
Esta sección proporciona recursos, estrategias y mediciones para cerrar la brecha entre la
práctica clínica actual y las recomendaciones establecidas en la guía.
Las subdivisiones de esta sección son:
• Objetivos y medidas
• Recomendaciones de implementación
• Herramientas y recursos de implementación
• Tabla de herramientas y recursos de implementación


Objetivos y medidas
1. Disminuir el porcentaje de pacientes adultos con dolor lumbar agudo o subagudo con o sin radiculopatía a
quienes se les solicitan imágenes para el dolor lumbar en ausencia de señales de alerta en la visita inicial.
Medida para lograr este objetivo:
a. Porcentaje de pacientes con dolor lumbar agudo o subagudo con o sin radiculopatía a quienes se les
solicitan imágenes para el dolor lumbar en ausencia de señales de alerta en la visita inicial.
2. Disminuir el porcentaje de pacientes adultos con dolor lumbar agudo o subagudo con o sin radicu
lopatía a quienes se recetan opioides.
Medida para lograr este objetivo:
a. Porcentaje de pacientes con dolor lumbar agudo o subagudo con o sin radiculopatía que están
opioides recetados.


Objetivos y medidas Decimosexta Edición/Marzo 2018
Especificaciones de medición
Medida #1
Porcentaje de pacientes con dolor lumbar agudo o subagudo con o sin radiculopatía a quienes se les solicitan imágenes para
el dolor lumbar en ausencia de señales de alerta en la visita inicial.
Definición de población
Pacientes de 18 años o más, atendidos en atención primaria y diagnosticados de lumbalgia aguda o subaguda con o sin
radiculopatía.
Datos de Interés
# de pacientes a quienes se les solicitan imágenes por dolor lumbar en ausencia de señales de alerta
# de pacientes con diagnóstico de dolor lumbar agudo o subagudo con o sin radiculopatía
Definiciones de numerador y denominador

Numerador: número de pacientes a los que se les solicitan imágenes por dolor lumbar en ausencia de señales de alerta.
Banderas rojas:
• Disfunción intestinal/vejiga (más comúnmente retención urinaria)
• Debilidad neurológica progresiva
• Anestesia en silla de montar
• Radiculopatía bilateral
• Dolor incapacitante
• Dolor nocturno implacable
Denominador: Número de pacientes con lumbalgia aguda o subaguda con o sin diagnóstico de radiculopatía.
Método/fuente de recopilación de datos

Consulte en EMR el número que cumple con los criterios del denominador de población tal como se define en Definición de
población. De ese número, identifica el número que cumple con los criterios del numerador.
Notas
Esta es una medida del proceso y la mejora se nota como una disminución en la tasa.


Objetivos y medidas Decimosexta Edición/Marzo 2018
Medida #2
Porcentaje de pacientes con dolor lumbar agudo o subagudo con o sin radiculopatía a quienes se recetan opioides.
Definición de población
Pacientes de 18 años o más, atendidos en atención primaria y diagnosticados de lumbalgia aguda o subaguda con o
sin radiculopatía.
Datos de Interés
# de pacientes a los que se les recetaron opioides
# de pacientes diagnosticados con dolor lumbar agudo o subagudo con o sin radiculopatía
Definiciones de numerador/denominador
Numerador: Número de pacientes a los que se les recetaron opioides.
Denominador: Número de pacientes diagnosticados de lumbalgia aguda o subaguda con o sin radiculopatía.
Método/fuente de recopilación de datos

Consulte en EMR el número que cumple con los criterios del denominador de población tal como se define en Definición
de población. De ese número, identifica el número que cumple con los criterios del numerador.
Plazo relativo a la recopilación de datos

Mensual.
Notas
Esta es una medida del proceso y la mejora se nota como una disminución en la tasa.


Herramientas y recursos de implementación

Criterios para seleccionar recursos
El grupo de trabajo seleccionó las siguientes herramientas y recursos específicos para el tema de la guía.
Cada ítem fue revisado minuciosamente por al menos un miembro del grupo de trabajo. Se espera que los usuarios de estas
herramientas establezcan los derechos de autor adecuados antes de su uso. Los tipos de criterios que utilizó el grupo de trabajo son:
• El contenido respalda las recomendaciones clínicas y de implementación.
• Cuando sea posible, el contenido está respaldado por investigaciones basadas en evidencia.
• Siempre que sea posible, se incluyen el autor, la fuente y las fechas de revisión del contenido.
• El contenido es claro sobre posibles sesgos y conflictos de intereses y/o se señalan las exenciones de responsabilidad.
donde corresponda.


Tabla de recursos y herramientas de implementación
Autor/Organización Descripción del Título Sitios web de audiencia/Información de pedidos
General
Cochrane El sitio web proporciona revisiones sistemáticas Cuidado de la salud http://www.cochrane.org

sobre medicina basada en evidencia. Profesionales
Biblioteca Nacional de Fuente del gobierno federal de información e investigaciones Cuidado de la salud http://www.nlm.nih.gov/hinfo.
Medicamentos MEDLINE relacionadas con la salud de la espalda, enlaces Profesionales; HTML
Plus/Institutos Nacionales de relacionados. Pacientes y
Salud Familias
NIAMS: Nacional El sitio web proporciona un documento PDF titulado Pacientes y http://www.niams.nih.gov
Instituto de Artritis y "Folleto o Salud: Atrás". El folleto está dirigido a Familias
Enfermedades pacientes y familias que tienen dolor de espalda y
Musculoesqueléticas y de la Piel desean aprender más al respecto.
A hoy El sitio web proporciona información para Cuidado de la salud http://www.uptodate.com

profesionales de la salud relacionada con Profesionales
información clínica basada en evidencia. Puede

haber una tarifa por el acceso.
Volver a la tabla de contenidos

www.icsi.org

Evidencia de apoyo:
Las subdivisiones de esta sección son:
• Referencias
• Apéndices


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Apéndice A – Folleto para el paciente

¡Vuelve a la vida!
El dolor lumbar es una afección muy común. Al igual que el resfriado común, el dolor lumbar generalmente se resuelve por sí solo y rara vez
es peligroso. En la mayoría de los casos de dolor de espalda, se desconoce la causa específica, pero la buena noticia es que cosas similares
le ayudarán a volver a disfrutar de la vida antes.
¿Qué puedo hacer?
¡No te preocupes!
o Saber que su dolor de espalda no es grave es el primer paso.
¡Daño no es igual a daño!
o El dolor es una experiencia normal. Regresar a las actividades; El dolor mejorará con el tiempo y el movimiento.
¡Ser activo!
o Puede parecer extraño moverse cuando tienes dolor, pero tu cuerpo fue hecho para moverse. Debería
Camine varios minutos a la vez y camine más minutos cada día. Si te sientas durante el día,
levantarse para moverse le ayudará. Su dolor disminuirá si se pone de pie o camina cada hora.
¡Que tengas buenas perspectivas!
o Comenzará a sentirse mejor cuando se ponga en movimiento y tenga una perspectiva positiva.
¿Qué debo evitar?
Reposo en cama
o Incluso si le molesta estar activo, caminar y realizar sus actividades normales son las mejores formas.
de tratamiento.
Medicamentos para el dolor
o Por lo general, no se necesitan medicamentos recetados para el tratamiento del dolor lumbar.
Las imágenes generalmente no son útiles.
¿Cómo puedo reducir mis posibilidades de sufrir dolor de espalda en el futuro?
Manténgase activo y sea positivo acerca de las perspectivas. Es posible que vuelva a sentir dolor durante algunas semanas, pero debería
mejorar como la última vez.
¿Cuándo debo llamar a mi proveedor?
Su dolor de espalda debería mejorar en unas pocas semanas, pero llame a su proveedor si:
o Si pierde la capacidad de controlar la vejiga o los intestinos; llama inmediatamente
o Se siente mal o enfermo en general.
o Sientes hormigueo en la ingle o en las piernas.
o Su dolor se extiende por la pierna y hasta el pie.
o Los dedos de los pies, los pies o las piernas se sienten débiles.
o Su dolor empeora, no mejora



Apéndice B – Modelo de toma de decisiones compartida ICSI
The Collaborative Conversation™ Toma de decisiones compartida

y la traducción de la evidencia a la práctica
Un hallazgo constante de la investigación clínica y de servicios de salud es la falta de traducción de la investigación a la
práctica. La traducción de la evidencia a la práctica se puede avanzar mediante el uso de la toma de decisiones compartida, ya
que la toma de decisiones compartida da como resultado que la evidencia se incorpore en las consultas de pacientes y médicos.
La toma de decisiones compartida (SDM) es un proceso en el que el paciente y los médicos colaboran para aclarar todas las
opciones aceptables, garantizar que el paciente esté bien informado y elija un curso de atención consistente con los valores y
preferencias del paciente y la mejor evidencia médica disponible. . (Colaboración para la toma de decisiones compartida de
Minnesota [MSDMC], 2011).
Las pautas basadas en evidencia pueden recomendar el uso de la toma de decisiones compartida en casos en los que la
evidencia es equívoca, cuando la acción o inacción del paciente (como la adherencia a la medicación o cambios en el estilo de
vida) puede afectar el resultado potencial, o cuando la evidencia no indica una sola mejor recomendación.
SDM es un enfoque centrado en el paciente que implica una conversación entre el paciente y el médico. Es ideal involucrar
también a los cuidadores y familiares en estas conversaciones. Los familiares y cuidadores pueden participar en debates,
hacer preguntas, escuchar contenidos que el paciente puede perderse y brindar un apoyo invaluable en el seguimiento de las
decisiones. Aunque a lo largo de este documento sólo se menciona específicamente a los pacientes y a los médicos por motivos
de brevedad, esto no disminuye la importancia de los cuidadores y las familias en la atención centrada en el paciente.
Tanto el paciente como el médico aportan su experiencia a la conversación de toma de decisiones compartida. La experiencia
de los médicos incluye la etiología de la enfermedad, el pronóstico, las opciones de tratamiento, incluida la carga y el beneficio
para el paciente, y las probabilidades de resultado. La experiencia de los pacientes radica en su conocimiento de su tolerancia
al riesgo, su cuerpo, sus prioridades, sus problemas familiares y financieros, así como su experiencia diaria con la afección
(adaptado de Making Shared DecisionMaking a Reality. No decision about me, without me. Coulter , A., Collins, A., The King's
Fund 2011).
Las opciones de tratamiento varían en cuanto a la carga que suponen para el paciente. SDM ofrece la oportunidad de ayudar
al paciente a seleccionar un tratamiento al que pueda adherirse. Cuando se producen conversaciones sobre opciones, los
pacientes y los médicos participan activamente al considerar los atributos y problemas de las opciones disponibles. Este
enfoque empático da como resultado que el médico y el paciente cocreen una decisión y un plan de atención (adaptado de
Montori, V., Mayo Clinic KER UNIT, abril de 2015). Las ayudas para la toma de decisiones pueden apoyar esta conversación
cuando comunican la mejor evidencia disponible para informar la discusión entre el paciente y el médico.
Sin una conversación, los médicos pueden hacer suposiciones sobre lo que prefiere el paciente. Esto crea la posibilidad de que
surjan discrepancias entre lo que los médicos suponen y lo que los pacientes quieren, lo que resulta en un “diagnóstico erróneo
de preferencia” (adaptado de Health Policy Publishing, LLC, mayo de 2013).
Los pacientes y los médicos citan la dificultad para iniciar una conversación como una de las barreras para la toma de decisiones
compartida. Para abordar este impedimento, ICSI trabajó con pacientes, médicos en ejercicio y otras partes interesadas para
desarrollar el modelo Collaborative Conversation™ para su uso en todo el proceso de atención.


Modelo de toma de decisiones compartida ICSI Decimosexta Edición/Marzo 2018
Conversación colaborativa™
Un enfoque colaborativo hacia la toma de decisiones es un principio fundamental de la toma de decisiones compartida (SDM).
Collaborative Conversation™ es un enfoque interprofesional que fomenta las relaciones; mejora el conocimiento, las habilidades y la
confianza de los pacientes como participantes vitales en su salud; y los alienta a administrar su atención médica. Dentro de Collaborative
Conversation™, la perspectiva es que el paciente, más que el médico, sepa qué curso de acción es más consistente con los valores y
preferencias del paciente.
El uso de elementos y herramientas de Collaborative Conversation™ es aún más necesario para respaldar las relaciones entre el
paciente, el médico de atención y el equipo cuando los pacientes y sus familias se enfrentan a problemas de gran importancia o de gran
importancia. Un diagnóstico de una enfermedad que limita la vida es un ejemplo de tal circunstancia.
El objetivo general del enfoque Collaborative Conversation™ es crear un entorno en el que el paciente, la familia y el equipo de atención
trabajen en colaboración para alcanzar y llevar a cabo una decisión que sea coherente con los valores y preferencias del paciente, junto
con la mejor evidencia disponible. Un guión de memoria, un formulario completado o una lista de verificación no constituyen este enfoque.
Más bien es un conjunto de habilidades empleadas apropiadamente para la situación específica. Estas habilidades deben usarse
ingeniosamente para abordar todos los aspectos de la persona involucrada en la toma de una decisión: cognitivo, afectivo, social y
espiritual.
Las habilidades de comunicación clave ayudan a desarrollar el enfoque de conversación colaborativa. Estas habilidades incluyen
(Adaptado de O'Connor, Jacobsen Decisional Conflict: Supporting People Experiencing Uncertainty about Options Affecting Their Health
[2007], y Bunn H, O'Connor AM, Jacobsen MJ Analyzing Decision Support and related Communication [1998, 2003])
1. Habilidades de escucha
Anime al paciente a hablar ofreciéndole indicaciones para continuar, como por ejemplo , ¿continuar y luego? y eh eh
o repitiendo lo último que dijo una persona, es confuso.
Parafrasear el contenido de los mensajes compartidos por el paciente para promover la exploración, aclarar el contenido y
para comunicar que se ha escuchado la perspectiva única de la persona. El médico debe utilizar su
propias palabras en lugar de limitarse a repetir como un loro lo que oyeron.
Por lo general , la reflexión de los sentimientos se puede hacer de manera efectiva una vez que se ha establecido la confianza. Hasta que
el médico sienta que se ha establecido la confianza, se pueden realizar breves reflexiones con el mismo nivel de intensidad expresado por
al paciente sin omitir ningún significado del mensaje. Reflexión de esta manera
comunica que el médico comprende los sentimientos del paciente y puede funcionar como catalizador para
mayor resolución de problemas. Por ejemplo, el médico identifica lo que siente la persona y responde
con sus propias palabras: "Entonces, no estás seguro de cuál es la mejor opción para ti".
Resuma los comentarios clave de la persona y reflejelos al paciente. El clínico debe

Condensar varios comentarios clave hechos por el paciente y proporcionar un resumen de la situación. Este
Ayuda al paciente a obtener una comprensión más amplia de la situación en lugar de quedarse estancado.
abajo en los detalles. Los momentos más efectivos para hacer esto son a mitad y al final de la
conversación. Un ejemplo de esto es “Usted y su familia leyeron la información juntos,
Discutimos los pros y los contras, pero nos resulta difícil tomar una decisión debido a los riesgos”.
Los controles de percepción garantizan que el médico comprenda con precisión a un paciente o familiar.
perspectiva, y puede usarse como resumen o reflexión. Se utilizan para verificar que el médico
está interpretando el mensaje correctamente. El médico puede decir: "Entonces usted está diciendo que no está
listo para tomar una decisión en este momento. ¿Te estoy entendiendo correctamente?


2. Habilidades para cuestionar
Se utilizan preguntas abiertas y cerradas , con énfasis en las preguntas abiertas. Las preguntas abiertas piden aclaración o
elaboración y no pueden tener una respuesta de sí o no. Un ejemplo sería: "¿Qué más te influiría para elegir esto?" Las preguntas
cerradas son apropiadas si se requiere información específica, como "¿Su hija apoya su decisión?"
En el proceso de preguntas se pueden utilizar otras habilidades, como resumir, parafrasear y reflejar sentimientos, para que el
paciente no se sienta presionado por las preguntas.
El seguimiento verbal, refiriéndose a un tema que el paciente mencionó anteriormente, es una habilidad fundamental importante
(Ivey y BradfordIvey). Un ejemplo de esto es el médico que dice: "Usted mencionó antes..."
3. Habilidades para dar información
Proporcionar información y proporcionar retroalimentación son dos métodos de dar información. La distinción entre proporcionar
información y dar consejos es importante. La entrega de información permite al médico complementar sus conocimientos y ayuda
a mantener la conversación centrada en el paciente. Dar consejos, por otro lado, desvía la atención de los objetivos y valores
únicos del paciente y la centra en los del médico.
Proporcionar información puede ser compartir hechos o responder preguntas. Un ejemplo es "Si analizamos la evidencia, el
riesgo es..." Proporcionar retroalimentación le da al paciente la visión del médico sobre la reacción del paciente. Por ejemplo, el
médico puede decir: "Parece comprender los hechos y valorar los consejos de su hija".
Cuándo iniciar una conversación colaborativa™
Ciertos eventos fundamentales ocurren a lo largo del proceso de atención, creando momentos especialmente oportunos para conversaciones
colaborativas. Es posible que se presente más de una de estas oportunidades a la vez y no ocurrirán sin ningún orden específico.
tabla 1

Señales para que el equipo de atención inicie una conversación colaborativa™:
• Cambios en los objetivos de vida: las prioridades del paciente cambian en relación con cosas que valora, como actividades,
relaciones, posesiones, metas y esperanzas, o cosas que contribuyen al bienestar emocional y espiritual del paciente.
• Diagnóstico/cambios de pronóstico: Diagnósticos adicionales, pronóstico mejorado o empeoramiento.
• Cambio o deterioro del estado de salud: mejora o empeoramiento de los síntomas, cambio en el rendimiento.
estado o malestar psicológico.
• Cambio o falta de apoyo: aumento o disminución en el apoyo del cuidador, cambio de cuidador, cambio en el estado del
cuidador, cambio en la situación financiera, diferencia entre los deseos del paciente y la familia.
• Progresión de la enfermedad: cambio en el estado físico o psicológico como resultado de la progresión de la enfermedad.
sión.
• Contacto médico/cuidador: Cada contacto entre el médico/cuidador presenta una oportunidad para reafirmar con el paciente
que el plan de atención y la atención que está recibiendo son consistentes con sus valores.
Necesidades del paciente y su familia dentro de una conversación colaborativa™
• Solicitud de apoyo e información: el conflicto de decisión se indica, entre otras cosas, cuando el paciente verbaliza
incertidumbre o preocupación por resultados no deseados, expresa preocupación por la coherencia de la elección con los
valores personales o muestra comportamientos como vacilación, retraso, preocupación, angustia. o tensión. Los recursos
de apoyo pueden incluir profesionales de la salud, familiares, amigos, grupos de apoyo, clérigos y trabajadores sociales.
Cuando el paciente expresa la necesidad de información sobre las opciones y sus posibles resultados, debe comprender
los hechos clave sobre las opciones, los riesgos y los beneficios, y tener expectativas realistas. El método y el ritmo con
el que se proporciona esta información al paciente deben ser apropiados para la capacidad del paciente en ese momento.
momento.
• Planificación anticipada de la atención: con el diagnóstico de una enfermedad que limita la vida, se abren conversaciones
sobre la planificación anticipada de la atención. Este es un momento oportuno para ampliar el alcance de la conversación
a otro tipo de decisiones que deberán tomarse como consecuencia del diagnóstico de una enfermedad que limita la vida.
• Consideración de valores: se debe respetar la importancia personal que un paciente asigna a los posibles resultados. Si el
paciente no tiene claro cómo priorizar sus preferencias, se puede lograr una clarificación de valores mediante el uso de
ayudas para la toma de decisiones, detallando los beneficios y daños de los resultados potenciales en términos de cómo
afectarán directamente al paciente y a través de conversaciones colaborativas con el paciente. clínico.
• Confianza: El paciente debe sentirse seguro de que sus preferencias serán comunicadas y respetadas por todos los cuidadores.
• Coordinación de la atención: si el paciente requiere coordinación de la atención, este es un momento oportuno para discutir
los otros tipos de decisiones relacionadas con la atención que deben tomarse. Lo más probable es que sea necesario
revisar estas decisiones con frecuencia. Además, el sistema de prestación de atención debe ser capaz de brindar atención
coordinada a lo largo de todo el proceso de atención.
• Sistema de atención receptivo: el sistema de atención debe respaldar los componentes de la atención centrada en el paciente
y la familia para que los valores y preferencias del paciente se incorporen a la atención que recibe a lo largo de todo el
proceso de atención.


El mapa Collaborative Conversation™ es el corazón de este proceso. Collaborative Conversation Map™ se puede utilizar
como una herramienta independiente que es igualmente aplicable a médicos y pacientes, como se muestra en la Tabla 2.
Los médicos utilizan el mapa como un flujo de trabajo clínico. Ayuda a iniciar el proceso de toma de decisiones compartida y
proporciona navegación para el proceso. Los equipos de atención pueden utilizar Collaborative Conversation™ para documentar
las mejores prácticas del equipo y formalizar un léxico común. Las organizaciones pueden crear campos a partir del mapa
Collaborative Conversation™ en registros médicos electrónicos para fomentar la normalización del proceso. Los pacientes utilizan
el mapa para prepararse para la toma de decisiones, guiarlos a través del proceso y compartir información crítica con sus seres
queridos.
Tabla 2


Evaluación de la toma de decisiones compartida
Ha resultado difícil evaluar la toma de decisiones compartida. Medir la toma de decisiones compartida sigue siendo importante
para seguir adoptando la toma de decisiones compartida como mecanismo para traducir la evidencia en la práctica; promover la
atención centrada en el paciente; y comprender el impacto de la toma de decisiones compartida en la experiencia del paciente,
los resultados y los ingresos. Existen muchas evaluaciones, pero a menudo son medidas indirectas.
Dos métodos sugeridos para medir la toma de decisiones compartida son la herramienta CollaboRATE y la prueba SURE. Estas
dos herramientas miden diferentes aspectos de la toma de decisiones compartida, como se describe a continuación.
La herramienta CollaboRATE mide el nivel de toma de decisiones compartida en el encuentro clínico desde la perspectiva del
paciente. Es una medida breve informada por el paciente sobre la toma de decisiones compartida. Las herramientas y la guía
sobre su uso se pueden encontrar en http://www.collaboratescore.org/.
La prueba SURE es un breve cuestionario de detección que el paciente utiliza para conocer su disposición y capacidad para
tomar una decisión o para determinar si se siente cómodo con la elección que se hizo. En otras palabras, proporciona información
sobre la probabilidad de que un paciente esté experimentando un conflicto de decisiones. Si la prueba SURE indica que puede
existir un conflicto de decisiones, se debe completar la Escala de conflicto de decisiones para evaluar el conflicto de decisiones
clínicamente significativo.
La toma de decisiones compartida es un mecanismo útil para traducir la evidencia en práctica. Si bien la investigación sobre los
impactos de la toma de decisiones compartida continúa creciendo, cada vez hay más pruebas de que tanto los pacientes como
los médicos se benefician de la SDM. La toma de decisiones compartida ofrece la oportunidad de aportar evidencia y los valores
del paciente a la discusión entre paciente y médico sobre sus opciones de salud.
Copyright © 2012, 2016 del Instituto para la Mejora de Sistemas Clínicos. Reservados todos los derechos.
8009 34th Avenue South, Suite 1200 • Bloomington, MN 55425 • Teléfono: 9528147060 • www.icsi.org
© 2012 Instituto para la Mejora de Sistemas Clínicos. Reservados todos los derechos.

Divulgación de posibles conflictos de intereses:
La ICSI ha tenido durante mucho tiempo una política de transparencia al declarar posibles
intereses conflictivos y contrapuestos de todas las personas que participan en el desarrollo,
revisión y aprobación de las directrices y protocolos de la ICSI.
En 2010, la Junta Directiva estableció el Comité de Revisión de Conflictos de Intereses de ICSI

para revisar todas las divulgaciones y hacer recomendaciones a la junta sobre cuándo se deben
tomar medidas para mitigar posibles conflictos de intereses, incluidas recomendaciones sobre la
eliminación de miembros del grupo de trabajo. Este comité ha adoptado los estándares de
conflictos de intereses del Instituto de Medicina como se describe en el informe Guías de práctica
clínica en las que podemos confiar (2011).
Cuando hay miembros del grupo de trabajo con conflictos potenciales identificados, estos se
divulgan y discuten en la reunión inicial del grupo de trabajo. Se espera que estos miembros se
abstengan de participar en discusiones relacionadas o en la autoría de recomendaciones
relacionadas, según lo indique el comité de Conflicto de Intereses o lo solicite el grupo de trabajo.
La política completa de ICSI sobre conflictos de intereses está disponible en

http://bit.ly/ICSICOI.
Fuente de financiamiento
El Instituto para la Mejora de los Sistemas Clínicos proporcionó los fondos para esta revisión de
la guía. ICSI es una organización de mejora de la calidad sin fines de lucro con sede en
Bloomington, Minnesota. El trabajo de ICSI se financia con las cuotas anuales de los grupos
médicos miembros y tres planes de salud patrocinadores en Minnesota.
ICSI no paga a las personas del grupo de trabajo, pero cuentan con el apoyo de su grupo
médico para este trabajo.
La única excepción a esto, los pacientes y los miembros públicos de un grupo de trabajo,
reciben un pequeño estipendio para cubrir la asistencia a las reuniones.
ICSI facilita y coordina el proceso de desarrollo y revisión de directrices.

ICSI, los grupos médicos miembros y los planes de salud patrocinadores revisan y brindan
comentarios, pero no tienen control editorial sobre el grupo de trabajo. Todas las
recomendaciones se basan en la evaluación independiente de la evidencia realizada por el grupo de trabajo.


Divulgación de posibles conflictos de intereses

Robb Campbell, MD, MPH (miembro del grupo de trabajo)
Médico del Trabajo Superior, Medicina del Trabajo; 3M
Afiliaciones a comités nacionales, regionales y locales: ninguna
Actividades relacionadas con la directriz: Ninguna
Becas de investigación: ninguna
Conflictos de intereses financieros/no financieros: opciones sobre acciones recibidas como parte de la compensación. Este miembro trabaja para un
gran empleador en las Ciudades Gemelas y es accionista de Glaxo Smith Kline.
Todd Ginkel, DC (Miembro del grupo de trabajo)

Rehabilitación de la columna vertebral, clínicas de rehabilitación y diagnóstico médico
Conflictos de intereses financieros/no financieros: Ninguno
Chris Kramer, PT, DPT, OCS, FAAOMPT (miembro del grupo de trabajo)
Fisioterapeuta, Servicios de salud de Park Nicollet
Michael Massey, DO (miembro del grupo de trabajo)

Director Médico, Medicina del Dolor, Sistema de Salud CentraCare
Afiliaciones a comités nacionales, regionales y locales: Junta Directiva NWHSU
Becky McCathie, MEd, ATC (miembro del grupo de trabajo)

Gerente sénior de proyectos, Fairview Health Services
Actividades relacionadas con las pautas: Participa en el grupo de trabajo de medición del dolor lumbar de la comunidad de Minnesota.
Conflictos de intereses financieros/no financieros: dos citas de revistas científicas
Becky Mueller, DO (miembro del grupo de trabajo)

Médico, Medicina Familiar/Medicina Deportiva, CentraCare Health System Becker
Steven Peterson (miembro del grupo de trabajo)

Gerente de Clínica, Terapia Física, Terapia Física OSI


Heidi Richards, PT, MHA (miembro del grupo de trabajo)

Administrador de clínica, Servicios de salud de Fairview

David Thorson, MD (líder del grupo de trabajo)

Director Médico, Medicina Deportiva, Entira Family Clinics
Afiliaciones a comités nacionales, regionales y locales: Presidente – Asociación Médica de MN (MMA)
Conflictos de intereses financieros/no financieros: relación financiera con Twin Cities Orthopaedics
Visita ambulatoria en un centro para personas mayores para reemplazo articular posoperatorio

Revisión externa y agradecimientos:
ICSI busca la revisión de los miembros y del público durante el proceso de revisión.
Revisión de miembros
Todos los documentos de ICSI están disponibles para la revisión de los miembros en dos puntos del proceso de revisión de ICSI.
El Informe de respuesta de ICSI se envía a los miembros al comienzo de una revisión del documento. El
objetivo de este informe es solicitar comentarios sobre la directriz, incluidos, entre otros, el algoritmo, el
contenido, las recomendaciones y la implementación. Los miembros también pueden participar en el período
de comentarios públicos (ver más abajo).
El grupo de trabajo desea agradecer a las siguientes organizaciones por participar en la revisión previa a la revisión:
• Médicos de Hudson
• Grupo médico de Stillwater
Comentario público
ICSI pone a disposición del público un borrador de la directriz en el sitio web de ICSI. Se invita al público a
comentar en un esfuerzo por obtener comentarios antes de su finalización. Todos los comentarios serán
revisados por el facilitador de ICSI y los miembros del grupo de trabajo cuando sea necesario. El grupo de
trabajo de ICSI puede o no realizar cambios a la guía basándose en las respuestas de los comentarios públicos.
El grupo de trabajo desea agradecer a todos aquellos que se tomaron el tiempo de revisar detenida y
exhaustivamente nuestro borrador y enviaron comentarios para la guía sobre la depresión.
Reseñas invitadas
Para algunas directrices, ICSI invitará a expertos de la comunidad a comentar sobre un borrador de directriz
antes de su finalización. Esto se hace durante el período de comentarios públicos.
El grupo de trabajo desea agradecer a la siguiente persona por participar en una revisión invitada:
Brian Bonte, DO, Hutchinson Health
Consejo Asesor de Pacientes (PAC) de ICSI
El Consejo Asesor de Pacientes de ICSI responde a cualquier solicitud de revisión de pautas presentada por
los facilitadores y grupos de trabajo de ICSI. Los miembros del PAC pueden participar al principio, a la mitad
y/o al final del proceso de revisión. Los asesores de pacientes que forman parte del consejo comparten
constantemente sus experiencias y perspectivas en una revisión integral o parcial de un documento.
El Consejo Asesor de Pacientes de ICSI proporcionó comentarios al inicio del proceso de revisión.

Historia y desarrollo del documento:
Documento redactado
Miembros originales del grupo de trabajo
Abril – julio de 1993
Mark DePaolis, MD Michael Koopmeiners, MD Family Peter Marshall, MD
Primera edición Práctica familiar Practice Group Family Practice
junio de 1994 Parque Nicollet Médico Health, Inc. Group Health, Inc.
Segunda edicion Centro Jane Norstrom
Dominic Korbuly, MD
agosto de 1995 Sherwin Goldman, MD Radiología Educación para la salud
Tercera edicion Cirugía ortopédica Mayo Park Nicollet Medical Center Parque Nicollet Médico
diciembre de 1996 Clinic Brenda Base
Cuarta edición Gorder, RN Facilitadora George Kramer, MD David C. Thorson, MD Medicina física y
noviembre de 1997 Group Health, rehabilitación Medicina deportiva Park Nicollet Medical
Quinta edición Inc. MinnHealth, PA
Centro
diciembre de 1998
Robert Gorman, MD, MPH Catherine Wisner, PhD Fundación de Salud del Grupo
Sexta edición Medicina ocupacional, líder del grupo Kathy Kurdelmeier, PT Asesor de Medición
diciembre de 1999 de trabajo Park Terapia física
Nicollet Medical Center Parque Nicollet Médico
Séptima edición
junio de 2001
Centro
Fred Hamacher Steven Lewis, DC

Octava edición
octubre de 2002 Acción Empresarial de Atención Médica Chiropractics
Grupo Group Health, Inc.
Novena edición
octubre de 2003
Dayton Hudson
Corporación
Décima edición
octubre de 2004
Undécima edición Historia del documento

octubre de 2005
Duodécima edición
• Este documento sufrió una revisión completa y fue reescrito en 2011.
octubre de 2006 También se incorporó la metodología GRADE para la revisión de
Decimotercera edición evidencia.
diciembre de 2008
Decimocuarta edición
diciembre de 2010
Revisión crítica
agosto de 2011
Decimoquinta edición
diciembre de 2012
Comentario público
noviembre de 2017
Decimosexta edición
diciembre de 2017
La próxima revisión será a más tardar en abril de 2023.
Póngase en contacto con ICSI en:
8009 34th Avenue Sur, Suite 1200; Bloomington, Minnesota 55425; (952) 8147060; (952) 8589675 (fax)
En línea en http://www.ICSI.org


Proceso de desarrollo y revisión de documentos ICSI

Descripción general
Desde 1993, el Instituto para la Mejora de los Sistemas Clínicos (ICSI) ha desarrollado más de 60 documentos de atención
médica basados en evidencia que respaldan las mejores prácticas para la prevención, diagnóstico, tratamiento o manejo de un
síntoma, enfermedad o condición determinada para los pacientes.
Público y uso previsto

La información contenida en esta guía de atención médica de ICSI está destinada principalmente a profesionales de la salud y
otros públicos expertos.
Esta guía de atención médica de ICSI no debe interpretarse como un consejo u opinión médica relacionada con ningún hecho o
circunstancia específica. Se insta a los pacientes y sus familias a consultar a un profesional de la salud sobre su propia situación
y cualquier pregunta médica específica que puedan tener. Además, deben buscar ayuda de un profesional de la salud para
interpretar esta guía de atención médica de ICSI y aplicarla en su caso individual.
Esta guía de atención médica de ICSI está diseñada para ayudar a los médicos brindándoles un marco analítico para la evaluación
y el tratamiento de los pacientes, y no pretende reemplazar el juicio de un médico ni establecer un protocolo para todos los
pacientes con una condición particular.
Proceso de desarrollo y revisión de documentos

El proceso de desarrollo se basa en una serie de enfoques probados desde hace mucho tiempo y se revisa continuamente en
función de los estándares comunitarios cambiantes. El personal de ICSI, en consulta con el grupo de trabajo y un bibliotecario
médico, realiza una búsqueda bibliográfica para identificar revisiones sistemáticas, ensayos clínicos aleatorios, metanálisis, otras
directrices, declaraciones reglamentarias y otra literatura pertinente. Esta literatura es evaluada con base en la metodología
GRADE por los miembros del grupo de trabajo. Cuando es necesario, se consulta a un metodólogo externo.
El grupo de trabajo utiliza esta información para desarrollar o revisar flujos y algoritmos clínicos, redactar recomendaciones e
identificar lagunas en la literatura. El grupo de trabajo considera la importancia de muchas cuestiones a medida que desarrollan
la directriz. Estas consideraciones incluyen los sistemas de atención en nuestra comunidad y cómo varían los recursos, el
equilibrio entre beneficios y daños de las intervenciones, los valores de los pacientes y la comunidad, la autonomía de los médicos
y los pacientes, y más. Todas las decisiones tomadas por el grupo de trabajo se toman mediante un proceso de consenso.
Los patrocinadores y miembros del grupo médico de ICSI revisan cada guía como parte del proceso de revisión. Proporcionan
comentarios sobre el contenido científico, recomendaciones y estrategias de implementación. Esta retroalimentación es utilizada
y respondida por el grupo de trabajo como parte de su trabajo de revisión. La revisión y aprobación final de la guía la realiza el
Comité de Práctica Basada en la Evidencia de ICSI. Este comité está formado por médicos y enfermeras en ejercicio, procedentes
de grupos médicos miembros de ICSI.
Recomendaciones y medidas de implementación

Estos se proporcionan para ayudar a los grupos médicos y otros a implementar las recomendaciones de las pautas.
Siempre que sea posible, se incluyen estrategias de implementación que hayan sido evaluadas y probadas formalmente. Se
incluyen medidas que pueden usarse para mejorar la calidad y para informar los resultados. Cuando están disponibles, se
incluyen medidas regulatorias o informadas públicamente.
Ciclo de revisión de documentos

Los documentos científicos se revisan según lo indican los cambios en la práctica clínica y la literatura. El personal de ICSI monitorea
las principales revistas revisadas por pares en busca de cualquier evidencia pertinente que pueda afectar una guía y recomendación
en particular.


Algoritmo de Diagnóstico: Dolor Lumbar Agudo y Subagudo en Adultos

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Directriz de atención médica:

Dolor lumbar agudo y subagudo en adultos

Paciente adulto que

Dolor incapacitante y/o

Banderas amarillas especialista

Aguda < 4 semanas

Dolor lumbar agudo y subagudo en adultos

Banderas amarillas Algoritmo de tratamiento

Establezca objetivos de tratamiento mediante la toma

Desarrollar un plan de tratamiento

Educación del paciente Cuidados personales

¿Síntomas Considere una reevaluación,

¿Metas cumplidas? ¿Se implementa

Instituto para la mejora de sistemas clínicos 2

Dolor lumbar agudo y subagudo en adultos

Servicios de salud de Fairview Reevaluación del ................................................. ................................................. .... 15­22

Diagnóstico médico y para el paciente ......... ................................................. .................................37 Apéndice B – Modelo de

ICSI Agradecimientos................................................. ................................................. ............47 Historia y desarrollo del

Dolor lumbar agudo y subagudo en adultos

• Plazo: 1 de enero de 2000 – 1 de mayo de 2017.

• Tipos de estudios buscados: revisiones sistemáticas y metanálisis, ensayos controlados aleatorios y

• Población: adultos, de 18 años y más, con lumbalgia aguda y subaguda o radiculopatía.

• Todos los estudios se publicaron en inglés e incluyeron seres humanos.

Términos de búsqueda bibliográfica utilizados:

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Dolor lumbar agudo y subagudo en adultos

Tema Recomendación Calidad de Fuerza de Recursos relevantes

Espinal La manipulación espinal debe Calidad de la evidencia: Fuerte Paige, 2017

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Dolor lumbar agudo y subagudo en adultos

Tema Recomendación Calidad de la evidencia Fuerza de

Opioides En general, los opioides no se N/A (Recomendación de consenso) Chou, 2016

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Instituto para la mejora de sistemas clínicos 6

Dolor lumbar agudo y subagudo en adultos

Alcance y población objetivo

Documentos científicos relacionados con ICSI

• Depresión mayor en adultos en atención primaria

• Dolor: evaluación, enfoques de tratamiento sin opioides y manejo de opioides

Dolor lumbar agudo y subagudo en adultos

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Dolor lumbar agudo y subagudo en adultos

• Historial de dolor lumbar previo, tratamiento previo y respuesta

• Cambios sensoriales (la distribución y el carácter específicos)

Volver a la tabla de contenidos www.icsi.org

Dolor lumbar agudo y subagudo en adultos

• Disfunción intestinal/vejiga (más comúnmente retención urinaria)

• Debilidad neurológica progresiva

• Anestesia en silla de montar

• Dolor nocturno implacable

Causas graves del dolor lumbar

Síndrome de cola de caballo

• Disfunción de vejiga/intestino (más comúnmente retención urinaria)

• Déficits sensoriales (pérdida sensorial en silla de montar)

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Dolor lumbar agudo y subagudo en adultos

• Trauma con signos neurológicos

Consideración de otros orígenes no espinales

• Enfermedad renal (nefrolitiasis, pielonefritis, absceso perinéfrico)

Servicios de salud de Fairview Reevaluación del ................................................. ................................................. .... 1522

Fuerza simétrica del extensor del dedo gordo.

Terapia cognitivoconductual (solo dolor subagudo)