Historia clínica:

Paciente: CARLOS IVAN FONSECA UTRILLA NSS:71018509209

INGRESO:01/10/2023 ALTA:11/10/2023 AREA: URGENCIAS CLINICA:UMF 14
HORA DE INGRESO A URGENCIAS: 10.30 AM FECHA :DOMINGO, 01 OCTUBRE 2023

Paciente de 38 años.

EL PACIENTE PRESENTO DOLORES CRONICOS EN LA PARTE DE LA ESPALDA BAJA, LO

CUAL LE DIFICULTABA CAMINAR, DOLORES EN MANOS Y BRAZOS , SECUELAS UN
ACCIDENTE DE TRABAJO DE MESES ANTERIORES, ES INGRESADO A SU UMF .13,
DESPUES DE SER VALORADO, INGRESA AL AREA DE URGENCIAS, EN LA VALORACION
SE DX. DOLOR LUMBAR Y SERA ENVIADO A HOSPITALIZACION AL AREA DE
TRAUMA ,SIENDO LAS 11.25 HORAS.

Ingreso: 12:30 HRS Lunes 01 de octubre 2023

Salida: 13:00 HRS Lunes 11 de octubre 2023

HISTORIA CLINICA
EXPLORACION:01/10/2023
Sintomas:
Dolor cervical agudo desde el accidente con irradiación por ambos
miembros superior derecho y superior izquierdo.
Dolor intenso que no cede en reposo ni con antiinflamatorios.
Dolor en la pierna izquierda en la parte superior y hematomas 3x4
cm.

Exploración:
Limitación de la movilidad cervical.
Reflejo bicipital derecho abolido.
Ripoestesia en territorio de la raiz c7.
Sensación de acorchamiento de toda la extremidad.
pérdida de fuerza aguda.
La RX de columna cervical muestra una inversión de lordosis
fisiológica. Pinzamiento del espacio c7-c8 .
En la RM cervical, se aprecia una hernia discal extruida a nivel
del espacio c7-c8 con importante compresión medular.
Dx. HERNIA DISCAL
A la exploración física tambien, presenta hipostesia del borde
radial del 3º dedo así como imposibilidad para la flexión de la
falange distal del mismo dedo. Los demás dedos presentan movilidad
y sensibilidad conservadas.
DX. REPARACIÓN DE TENDÓN FLEXOR PROFUNDO CON TÉCNICA DE BARB WIRE Y
MICROCIRUGÍA DE NERVIO SENSITIVO

Intervención: Dx. HERNIA DISCAL

Fecha intervención:24/06/2023 7.00 horas

El paciente fue intervenido realizándose microdiscectomía c7-c8.

Se retiró el material discal extruido, descomprimiendo el canal
medular y las raíces.
A continuación se colocó una prótesis de disco cervical (prodisc-
c)recuperación lenta en hospitalización

Evolución:
El paciente NO evolucionó favorablemente.Ha estado en observación
durante 26 dias. Continua con el dolor cervicobraquial.
Evolución post-operatoria
Después de los días en observación, ha evolucionada y cedió el
dolor cervibraquial. No se reincorporó a sus actividades laborales
, ya que será enviado al área de FISIOTERAPIA.
La RX dinámica muestran la buena movilidad del segmento cervical
intervenido, se empieza a acoplar al paciente, se anexa como
tratamiento terapias modulares y fisioterapias.

Conclusiones: Las prótesis de disco cervical sustituyen el disco

patológico y permiten mantener la movilidad cervical. Aun asi
tendrá un lapso de 6 -7 meses para recibir Fisioterapia para su
adaptación.
Dr. ANTONIO ALVAREZ SOLANO
Traumatología y Ortopedia
Ced.Prof. 8381542
Matricula. 98079184

SEGUNDA INTERVENCION: DX. REPARACIÓN DE TENDÓN FLEXOR PROFUNDO CON

TÉCNICA DE BARB WIRE Y MICROCIRUGÍA DE NERVIO SENSITIVO
FECHA DE INTERVENCION: 03/07/2023 12:00 HORAS
Se realiza intervención quirúrgica urgente mediante anestesia
local. Se utiliza una banda de goma para la realización de la
isquemia y operar en un campo exangüe.
Se amplía la herida del 3º dedo, encontrándose una sección
completa del nervio colateral radial y del tendón flexor profundo
a nivel de su inserción en la falange distal. Cuando se produce la
lesión tendinosa a nivel de su inserción ósea, no se dispone de
suficiente cabo tendinoso en la porción distal para realizar una
sutura tendinosa convencional, por lo que el extremo próximal del
tendón debe ser reanclado al hueso mediante la utilización de un
dispositivo Barb-Wire, que consiste en un anclaje metálico que
mantiene unido el cabo tendinoso al hueso permitiendo su
cicatrización. El dispositivo atraviesa la falange distal,
exteriorizándose a nivel de la uña. El nervio es reparado mediante
microcirugía, realizándose una sutura nerviosa. Se reparan las
demás heridas y se coloca una férula de yeso dorsal.
RECUPERACION POST-OPERATORIOS
Se procede a la rehabilitación precoz del dedo, teniendo en cuento
que una movilización agresiva puede romper la sutura nerviosa,
pero que la no movilización causará adherencias tendinosa,
disminuyendo los rangos de movilización posteriormente. En la UMA
utilizamos el protocolo de Duran para rehabilitar los tendones
flexores, que se basa en la movilización pasiva en rangos cortos
por parte del paciente, desde los primeros días tras la cirugía,
dichos rangos se van ampliando con el paso de los días.
TERAPIAS:
Tras 2 semanas se retiran las suturas cutáneas y tras 1 semana, se
retira el sistema Barb Wire en consulta, para ello solo es
necesario cortar las bolas de protección y tirar del cabo
proximal.
TERAPIA:
El paciente continuara con fisioterapia intensa 8 semanas más sin
peso y posteriormente otras 10 semanas con pesa para
fortalecimiento muscular. La recuperación de los rangos
articulares es casi completa, la sensibilidad del pulpejo se ha
recuperado casi completamente y la paciente se reincorpora a los
dos meses a su trabajo tras la lesión.

Al paciente se da de alta 21 de julio 2023, para su recuperación,

de ambas cirugías quedando citas abiertas para urgencias en la
unidad UMF.13
El paciente queda con cita abierta para urgencias medicas , asi
como con tratamiento farmacologico.

Dr. José de Jesús López

Traumatología y Ortopedia
Medico tratante
 Historia clínica:
Paciente: PERLA YURIDIA CALVO MORALES
NSS:60160133579
INGRESO:27/09/2023 ALTA:17/10/2023 AREA: URGENCIAS
CLINICA:UMF 13

Paciente de 22 años,femenino,originaria de Tuxtla

Gutierrez, Chiapas , soltera,escolaridad: preparatoria,
ingresa a urgencias .

INGRESO:27/09/2023 AREA: URGENCIAS CLINICA:UMF 13

El paciente acude a urgencias refiriendo con edemas generalizados de un

mes de evolución, disnea de medianos esfuerzos y nicturia de 2-3 veces.
Dolor en el área Lumbar , ambas piernas y dorso izquierdo. PACIENTE CON
CUADRO DE INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

HISTORIA CLINICA
EXPLORACION:27/09/2023
En la exploración física, el paciente estaba consciente y orientado. La
presión arterial era de 205/110 mmHg, la frecuencia cardíaca de 80
lat/min. Ingurgitación yugular. Auscultación cardíaca rítmica. En la
auscultación pulmonar presentaba mínimos crepitantes en bases, dolor al
orinar, el resto de la exploración fue normal.

ESTUDIOS REALIZADOS: La analítica en sangre reveló glucosa 270 mg/dl;

urea 52 mg/dl; creatinina 1,2 mg/dl; ácido úrico 5,3 mg/dl; colesterol
325 mg/dl; triglicéridos 154 mg/dl; albúmina 1,8 g/dl; proteínas totales
4,4 g/dl; calcio 7,6 mg/dl; fósforo 3,2 mg/dl; hierro 41 μg/dl, y
ferritina 155 ng/ml. La hemoglobina fue de 11,6 g/dl, el hematocrito del
34,3%, y el resto del hemograma y de las pruebas de coagulación fueron
normales. Las hormonas tiroideas, serología de virus (VIH, virus de las
hepatitis By C), y el PSA fueron normales. La hemoglobina A1c era del
9,5%. El estudio inmunológico, incluyendo inmunoglobulinas, complemento,
factor reumatoide, ASLO, ANA, anti-ADN, ANCA y proteína C
reactiva,también fue normal.

El sistemático de orina mostróproteínas +++, sangre +, glucosa ++,

nitritos negativos. La proteinuria en orina recogida de 24 horas fue de
11 g. En la electroforesis en orina la proteinuria era no selectiva,
siendo la proteinuria de Bence-Jones negativa.
En la radiografía de tórax se objetivaron cardiomegalia y signos
radiológicos de hipertensión venocapilar grado II. En la ecografía
abdominal se encontró un riñón derecho de 12 cm, de morfología normal; el
riñón izquierdo era de 17 cm, con dilatación del sistema excretor.
El paciente se mantendrá hospitalizado en reposo, con apoyo de su
hemodiálisis.

FECHA DE INTERVENCION: 02/10/2023 07.00 HORAS cama:1425

Se inició tratamiento depletivo con diuréticos, inhibidores de la
enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y antagonistas de
los receptores de angiotensina II (ARAII), estatinas, heparina de
bajo peso molecular, y se recomendó mejorar el control glucémico.
Debido a la hidronefrosis del riñón izquierdo provocada por un
síndrome de la unión pieloureteral se realizó pieloplastia y se
colocó una nefrostomía percutánea en el riñón izquierdo.
A pesar de estas medidas el paciente requirió nuevas
intervenciones y cuidados hospitalarios por descompensación del
síndrome nefrótico, con incremento de la creatinina plasmática a
2,5-3 mg/dl y persistencia dela proteinuria nefrótica, motivo por
el que se decide iniciar programa de hemodiálisis.
El paciente en hemodiálisis persistió el mal control volumétrico
y con parámetros bioquímicos de actividad del síndrome nefrótico
decidimos realizar una biopsia renal para descartar una
glomerulopatía asociada. Los hallazgos de biopsia fueron: 12
glomérulos por plano de corte, cinco de ellos completamente
esclerosados. Todos los glomérulos estudiados mostraban una
expansión mesangial con formación de nódulos acelulares
(Kinmelstein-Wilson). La inmunofluorescencia fue negativa. En el
intersticio seobservó una fibrosis moderada con focos de atrofia
tubular asociada. El componente vascular mostró una llamativa
hialinosis de su pared, siendo el diagnostico anatomopatológico
final compatible con una glomeruloesclerosis difusa y nodular ,
con sustrato morfológico .
ALTA POST-HOSPITALIZACION 17/10/2023
Se da de alta al paciente con fecha 17 de Octubre del 2023 a las
8.00 am, recuperación del paciente es moderada se transcribe a
NEFROLOGIA EXTERNA CON CONSULTAS SUBSECUENTES, CON DX: IRCT , CON
HEMODIALISIS DEFINITIVA SUBRROGADAS 2 SECIONES POR SEMANA EN
MAQUINA PARA SEROLOGIA.

Dr. MARCO ANTONIO GORDILLO FONSECA

NEFROLOGO
Cedula Prof. 11316101
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL N° 2
TUXTLA GUTIERREZ, CHIAPAS

CONSTANCIA MEDICA

Paciente: JEANNETT SALINAS OLIVER NSS:71058636904

INGRESO:21/08/2023 ALTA:30/08/2023 UNIDAD:TRAUMA-ORTO CLINICA:UMF 13
HOPITALIZACION
A 31 DE AGOSTO DEL 2023

POR ESTE MEDIO SE HACE COSNTAR QUE EL PACIENTE: JEANNETT SALINAS OLIVER,
INGRESO A LA UMF: 13, EL DIA 21 DE AGOSTO DEL 2023, A LAS 14.20 HORAS,
CON DOLOR LUMBAR AGUDO Y CLAUDICACION PROGRESIVA DE LA MARCHA , QUE
LIMITABAN SU EXTREMIDAD INFEREIRO DERECHA,A CAUSA DE UN ACCIDENTE
DOMESTICO, SE INGRESA A HOPITALIZACION, HOSPITAL GENERAL N°2, Y SE
SOLICITAN ESTUDIOS DE URGENCIA PARA SU TRATAMIENTO Y HOSPITALIZACION. SE
INGRESO A CIRUGIA EL DIA 23 DE AGOSTO DEL 2023, POR DX.
ESPONDILOLISTESIS I5-S1 ,A LAS 7.00 HORAS, CIRUGIA QUE TUVO DURACION DE 6
HORAS Y REALIZADA POR EL DR. ANTONIO ALVAREZ SOLANO. EL PACIENTE SE ANEXO
A RECUPERACION EL 23 DE AGOSTO DEL 2023, ASI MISMO ESTUVO EN TRATAMIENTO
Y VIGILANCIA POST OPERATORIA, CON NECESIDADA DE HOSPITALIZACION DURANTE 9
DIAS Y LOGRANDO UNA EVOLUCION SATISFACTORIA PARA EL PACIENTE, SE DIO DE
ALTA EL 30 DE AGOSTO DEL 2023, A LAS 16.00 HORAS, CON MEDICACION POST
OPERATORIA, CITA ABIERTAS PARA URGENCIAS Y ESTUDIOS DE RUTINA EN 30 DIAS.

SE EXTIENDE LA PRESENTE PARA LOS BENEFICIOS QUE AL INETERSADO LE

CONVENGAN.

DR. ANTONIO ALVAREZ SOLANO

Cedula profesional: 8381541
Matricula: 98079184
Jefe de área de Traumatologia.
 Historia clínica:
Paciente: KEVIN MENDOZA MENDOZA
NSS:7101850920
INGRESO:02/10/2023 ALTA:27/10/2023 AREA: URGENCIAS
CLINICA:UMF 13

Paciente de 32 años.

INGRESO:02/10/2023 ALTA: 27/10/2023

AREA:MEDICINA INTERNA CLINICA:UMF 13 CAMA:562

EL PACIENCIENTE PRESENTO DOLORES CRONICOS EN EL PECHO , TOS CRONICA,

FALTA DE RESPIRACION, FATIGA INTENSA, LO CUAL LE DIFICULTABA CAMINAR,
DOLORES EN TORAX, MANOS Y BRAZOS , ES INGRESADO A SU UMF .13, DESPUES DE
SER VALORADO, INGRESA AL AREA DE URGENCIAS Y SE CANALIZA A
HOSPITALIZACION A MEDICINA INTERNA..

HISTORIA CLINICA
EXPLORACION:02/10/2023
SINTOMAS:
El paciente masculino con 32 años de edad, presentando patología
pulmonar, presenta síntomas hace 60 dias antes del ingreso a urgencias
medicas con tos productiva, fiebre de predominio nocturno, ya ha estado
en hospitalización anteriormente por cuadro de patologiia pulmonar
TUBERCULOSIS, presenta, dificultad respiratoria y dolores intensos en
torax, brazos y manos.

ESTUDIOS REALIZADOS:

Se realiza BACILOSCOPIA que refieren negativas(-)

Se realiza RADIOGRAFIA DE TORAX, que evidencia DERRAME PLEURAL DEL 90% EN
HEMITOTAX IZQUIERDO.
Se solicita TAC de TORAX : Derrame pleural basal e imágenes
parenquimatosas apicales derechas. El estudio del líquido pleural
demostró tuberculosis. La presencia de un derrame pleural.
Se solicito toracocentesis para envio de muestras a Externo, CITOQUIMICO,
CULTIVO DE LIQUIDO PLEURAL, POR LO QUE INGRESA A PISO A MEDICINA INTERNA
PARA EMPEZAR EL PROTOCOLO DE TRATAMIENTO.
SE INTERCOLSULTA A EPIDEMIOLOGIA POR POSITIVO A TUBERCULOSIS PULMONAR

RESULTADO: Q.F.B LUIS ALFONSO VELAZQUEZ PEREZ

Cedula prof. 08702529

Dx. TUBERCULOSIS PLEURAL /STATUS PO DE DECORTICACION/DERRAME

PLEURAL

TRATAMIENTO HOSPITALORIO:
El paciente durante su hospitalización , se coloca sonda
endopleural, se le toman cultivos para genexpert, cultivos de
hongos, citoquimico, citológico y ADA de liquido pleural.
SE RECIBEN RESULTADOS DE ESTUDIOS EL DIA 03 DE OCTUBRE 2023, EL
CUAL SE REPORTA:
ADA POSITIVO(+)
Por lo cual se inicia tramite para iniciar fase intensiva de
DOTBAL, hasta el momento sin presentar efectos adversos al
anfifimico.
DENTRO DE SUS RADIOGRAFIAS de control se evidencia PAQUIPLEURITIS
CON PULMON ATRAPADO,por el cual se solicita la valoración de
CIRUGIA DE TORAX.

INTERVENCION QUIRURGICA 07/10/2023

El paciente pasa a quirófano para procedimiento Quirúrgico para

decorticacion, que durante su procedimiento tuvo que ser entubado
debido a que se descompenso hemodinamicamente, por presentar
choque hipovolémico grado III, perdiendo alrededor de 2000ml de
sangre, se le hizo transfusión de urgencia de 3 paquetes
globulares, 2 concentrados plaquetario y 1 frasco de albumina,
posterior al procedimiento.

RECUPERACION POST-OPERATORIOS
El paciente con sonda endopleural a succion, continua a 23 ccH2O,
CON GASTOSEROHEMATICO Y SEDACION CONCIENTE base de
Dexmedetomidina pasando a 0.66 mcg/kg/hra y con apoyo ventolatorio
en modalidad BIPAP, con necesidad de vasopresor con Norepinefrina.
Se extuba el 25 de Octubre del 2023,sin complicaciones,
manteniendo saturación del 95% con puntas nasalesa 4 litros por
minuto, se le retiran las puntas nasales 24 horas posteriores de
vigilar datos respiratorios, se decide retirar el oxigeno
suplementario, a lo cual el paciente tolera bien, sin presentar
dificultad respiratoria.
Fue valorado por cirugía y como seguimiento se solicita
radiografia de control, encontrándose sin alteraciones como
resultado y suspenden succion y se decide retirar la sonda
endopleural.
ALTA HOSPITALARIA 27/10/2023
SE DA ALTA HOPITALARIA AL PACIENTE, AL PRESENTAR MEJORIA Y AL NO
NECESITAR , INTERVENCIONES RESPIRATORIAS, QUEDA CON TRATAMIENTO
RIGUROSO DE PIRIDOXINA 50 MG UNA CADA 24 HORAS, DOTBAL
TABLETAS,TOMANDO 4 TABLETAS DE LUNES A SABADO , DESCANZANDO LOS
DOMINGOS, DIETA RIGIDA Y CONSULTA EN 10 DIAS PARA SU EVOLUCION,
PACIENTE VULNERABLA A HOSPITALIZACION.SE NECESITO AMBULANCIA PARA
EL TRASLADO A SU DOMICILIO.
DR. CARLOS ANTONIO ALVAREZ RALDA
MEDICINA INTERNA Ced.Prof. 12395397
HISTORIA CLINICA

FECHA DE INGRESO:01/10/2023 FECHA DE ALTA: 11/10/2023 HOSPITALIZACION

CLINICA:UMF 13 CAMA: 6789 PISO:2 AREA : TRAUMA-ORTO
TIPO: ACCIDENTE DOM

INGRESA PACIENTE MASCULINO A URGENCIAS EN LA UNIDAD MEDICA FAMILIAR N° 13

TALLERES, BENITO JUAREZ, CANCUN, DE 38 AÑOS, A LAS 10.30 HORAS, SIN
ANTECEDENTES MORBIDOS DE IMPORTANCIA,SIN ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES
CARDIOBASCULARES, CANCER, HEPATITIS, DIABETES , HIPERTENCION , LUPOS O
PROBLEMAS RENALES CRONICOS,EN EL AREA DE URGENCIAS PRESENTO: DOLOR LUMBAR
Y CLAUDICACION PROGRESIVA DE LA MARCHA Y LA LIMITACION EN LA MOVILIDAD
DEL EXTREMIDADES, DEVIDO A UN ACCIDENTE DOMESTICO, CAIDA DEL TECHO CON UN
APRO. 3 METROS DE ALTURA AL PISO, PRESENTADA EN SU DOMICILIO. ES ENVIADA
A ESTE HOSPITAL PARA SU REVICION Y TRATAMIENTO.

HOPITALIZACION:01/10/2023 12.20 HORAS

EXPLORACION:
Sintomas:
Dolor cervical agudo desde el accidente, con irradiación por ambos
miembros superior derecho y superior izquierdo.
Dolor intenso que no cede en reposo ni con antiinflamatorios.
Dolor en la pierna izquierda en la parte superior y hematomas 5x4
cm, hematoma en el miembro inferior derecho de 5,6 cm, dolor
intenso en la parte lumbar, imposibilidad para moverse.
Exploración:
Limitación de la movilidad cervical.
Reflejo bicipital derecho abolido.
Sensación de acorchamiento de toda la extremidad.
pérdida de fuerza aguda en las piernas y brazos.
La RX de columna Lumbosacra en proyecciones ante posterior y
lateral, además de Tomografía computarizada(TC),muestra la
existencia de ESPONDILOLISTESIS L5-S1GRADO 5, a causa de un
traumatismo. Se solicitan estudios clínicos de gabinete urgentes
para cirugía.
El paciente de inmoviliza y se mantiene con antiinflamatorios a la
espera de cirugía.

Dx. ESPONDILOLISTESIS L5-S1

Fecha intervención:04/10/2023 7.00 horas

realiza una laminectomía que es la descompresión de la raíz o

raíces y el siguiente paso es proceder a fusionar la columna
vertebral, .El paciente fue intervenido durante 5 horas,
posteriormente se anexo al área de recuperación.
Evolución:
El paciente NO evolucionó favorablemente. Ha estado en
observación e inmobilizado . Padece de dolor cervicobraquial,
imposibilidad para mover los miembros inferiores . se da
tratamiento farmacológico antiinflamatorio.

Evolución post-operatoria 05/10/2023-07/10/2023

Después de los días en observación, no ha evolucionada

satisfactoriamente , ha cedió el dolor cervibraquial, pero
continua con poca movilidad de los miembros inferiores, por lo que
se anexa Fisioterapia asistida, durante 2 dias. Continuando con
hospitalización .

08/10/2023 , se realizan RX dinámica muestran la buena movilidad

del segmento cervical intervenido, se empieza a acoplar al
paciente, se anexa como tratamiento terapias modulares y
fisioterapias asistidas por 2 dias.

RECUPERACION:
El paciente presenta un avance favorable, no presenta dolor agudo
y con movimientos en los miembros inferiores estables, ya
empezando con movilidad continua.
ALTA HOSPITALARIA: 11/10/2023 13.00 HORAS
El paciente se le da alta el dia 11 de Octubre del 2023 alas 13.00
pm. El paciente queda con cita abierta para urgencias medicas ,
asi como con tratamiento farmacológico.
Egreso domiciliario con servicio de ambulancia.
El paciente continuara con fisioterapia intensa 5 semanas y cita
abierta para cualquier complicación.

Dr. ANTONIO ALVAREZ SOLANO

Traumatología y Ortopedia
Ced.Prof. 8381542
Matricula. 98079184
 Historia clínica:
Paciente: JEANNETT SALINAS OLIVER NSS:71058636904
INGRESO:26/06/2023 AREA: URGENCIAS CLINICA:UMF 13

Paciente de 21 años.

El paciente acude a urgencias refiriendo con edemas generalizados ,

disnea de medianos esfuerzos y nicturia de 2-3 veces. Dolor en el área
Lumbar , ambas piernas y dorso izquierdo, secuelas de una cirugía por
Espondilolistesis, a causa de un traumatismo, en su área laboral.
El Paciente no cuenta con Historia o antecedentes de enfermedades
crónicas degenerativas, alteracones morficas, enfermedades cardicas,
sida, diabetes, cáncer, lupus o enfermedades respiratorias crónicas.

HISTORIA CLINICA
Paciente: JEANNETT SALINAS OLIVER NSS:71058636904
INGRESO:26/06/2023 AREA: NEFROLOGIA CLINICA:UMF 13
HOSPITALIZACION
EXPLORACION:26/06/2023
En la exploración física, el paciente estaba consciente y orientado. La
presión arterial era de 160/110 mmHg, la frecuencia cardíaca de 80
lat/min. Ingurgitación yugular. Auscultación cardíaca rítmica. En la
auscultación pulmonar presentaba mínimos crepitantes en bases. Edemas con
fóvea hasta rodilla; el resto de la exploración fue normal.se administran
fármacos y tratamiento ambulatorio.
El paciente siente recuperación y se da de alta 30/06/2023, con cita
abierta para cualquier emergencia.

Paciente: JEANNETT SALINAS OLIVER NSS:71058636904

INGRESO:07/07/2023 AREA: NEFROLOGIA CLINICA:UMF 13
Se presenta el paciente, femenina de 37 años de edad, procedente de
urgencias Medicas de la UMF.13 quien fue ingresada a la sala de
nefrología, con historia de 7 días de evolución de ascitis progresiva,
acompañada de dolor epigástrico irradiado en forma de cinturón, tipo
cólico, intensidad 10/10 en la escala análoga del dolor, exacerbado con
la ingesta de alimentos y atenuado con acetaminofén (1g c/8 horas).
Acompañado de disnea progresiva de moderados a pequeños esfuerzos, que se
atenuaba con el reposo. Concomitantemente presentaba,fiebre no
cuantificada y tos de 1 día de evolución de expectoración verdosa,
ortopnea,la cual la obligaba a adquirir una posición en semifowler,
utilizando 3 almohadas. Edema bilateral asimétrico de miembros
inferiores,más marcado en la pierna izquierda, sincambio de coloración,
frio, de consistencia blanda, sin predominio de horario, acompañado de
mialgias.

ESTUDIOS REALIZADOS 08/07/2023:La analítica en sangre reveló glucosa

200 mg/dl; urea 52 mg/dl; creatinina 1,2 mg/dl; ácido úrico 5,3 mg/dl;
colesterol 313 mg/dl; triglicéridos 144 mg/dl; albúmina 1,9 g/dl;
proteínas totales 4,4 g/dl; calcio 7,6 mg/dl; fósforo 3,2 mg/dl; hierro
41 μg/dl, y ferritina 155 ng/ml. La hemoglobina fue de 11,6 g/dl, el
hematocrito del 34,3%, y el resto del hemograma y de las pruebas de
coagulación fueron normales. Las hormonas tiroideas, serología de virus
(VIH, virus de las hepatitis By C), y el PSA fueron normales. La
hemoglobina A1c era del 8,3%. El estudio inmunológico, incluyendo
inmunoglobulinas, complemento, factor reumatoide, ASLO, ANA, anti-ADN,
ANCA y proteína C reactiva,también fue normal.El sistemático de orina
mostróproteínas +++, sangre +, glucosa ++, nitritos negativos. La
proteinuria en orina recogida de 24 horas fue de 10 g. En la
electroforesis en orina la proteinuria era no selectiva, siendo la
proteinuria de Bence-Jones negativa.En la radiografía de tórax se
objetivaron cardiomegalia y signos radiológicos de hipertensión
venocapilar grado II. En la ecografía abdominal se encontró un riñón
derecho de 12 cm, de morfología normal; el riñón izquierdo era de 15 cm,
con dilatación del sistema excretor.
FECHA DE INTERVENCION: 09/07/2023 15.00 HORAS
Se inició tratamiento depletivo con diuréticos, inhibidores de la
enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y antagonistas de
los receptores de angiotensina II (ARAII), estatinas, heparina de
bajo peso molecular, y se recomendó mejorar el control glucémico.
Debido a la hidronefrosis del riñón izquierdo provocada por un
síndrome de la unión pieloureteral se realizó pieloplastia y se
colocó una nefrostomía percutánea en el riñón izquierdo.
A pesar de estas medidas el paciente requirió nuevas
intervenciones y cuidados hospitalarios por descompensación del
síndrome nefrótico, con incremento de la creatinina plasmática a
2,5-3 mg/dl y persistencia dela proteinuria nefrótica, motivo por
el que se decide iniciar programa de hemodiálisis.
El paciente en hemodiálisis persistió el mal control volumétrico
y con parámetros bioquímicos de actividad del síndrome nefrótico
decidimos realizar una biopsia renal para descartar una
glomerulopatía asociada. Los hallazgos de biopsia fueron: 12
glomérulos por plano de corte, cinco de ellos completamente
esclerosados. Todos los glomérulos estudiados mostraban una
expansión mesangial con formación de nódulos acelulares
(Kinmelstein-Wilson). La inmunofluorescencia fue negativa. En el
intersticio se observó una fibrosis moderada con focos de atrofia
tubular asociada. El componente vascular mostró una llamativa
hialinosis de su pared, siendo el diagnostico anatomopatológico
final compatible con una glomeruloesclerosis difusa y nodular ,
con sustrato morfológico .
ALTA POST-HOSPITALIZACION 14/07/2023
Se da de alta al paciente con fecha 14 de Julio del 2023 a las
8.00 am, recuperacion del paciente es moderada,con citas semanales
para control, se transcribe a NEFROLOGIA EXTERNA CON CONSULTAS
SUBSECUENTES, CON DX: IRCT , CON HEMODIALISIS DEFINITIVA
SUBRROGADAS 3 SECIONES POR SEMANA EN MAQUINA PARA SEROLOGIA
PERMANENTE.

Dr. MARCO ANTONIO GORDILLO FONSECA

NEFROLOGO
Cedula Prof. 11316101