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DIFERENCIAS ENTRE UNA GUÍA Y UN PROTOCOLO

GUÍA PROTOCOLO
Ámbito más general Ámbito más específico-local

Flexibilidad clínica Rigidez de aplicación

Documento realizado normalmente Son instrumentos desarrollados para


por un grupo de trabajo ayudar a los profesionales del área
multidisciplinario y que recoge de salud en la toma de decisiones,
recomendaciones basadas en simples o complejas, que exijan
evidencia científica sobre un tema paradigmas clínicos y subsidios
concreto de la práctica clínica.  teóricos de confianza para uso de
médicos en la asistencia de sus
pacientes en el hospital. Puede o no
existir un equipo multidisciplinario.

Son recomendaciones elaboradas de Está dirigido a organizar el trabajo de


forma sistemática que permite la los clínicos y de manera sintética
toma de decisiones entre describe las pautas de actuación ente
profesionales de la salud y pacientes. un problema concreto, paso a paso

Pueden ser un pilar determinante en Es importante destacar que esta


la elaboración de políticas de salud, herramienta tiene carácter de apoyo
alcanzando temas sobre promoción, y no disminuya la libertad prescriptiva
prevención, asistencia y diagnóstico del profesional, pues cada paciente y
de los problemas en salud. cada situación clínica pueden
presentar peculiaridades que no
hayan sido previstas en los
protocolos clínicos.

INTRODUCCIÓN
La colecistitis aguda (AC) se ha descrito como una de las patologías más
frecuente en la práctica clínica diaria, por lo tanto, se conoce que lasguías
Clínicas de Tokio proporcionan criterios para el diagnóstico y la clasificación de
la colecistitis aguda en tres grados de gravedad. Por lo cuál estás pautas usan
síntomas clínicos, hallazgos de exámenes físicos, análisis de sangre y
modalidades de diagnóstico por imágenes para diagnosticar la colecistitis
aguda

Las guías de Tokio Japón salen de un consenso internacional, mediante la


revisión y luego la reunión de expertos en el tema procedentes de 22 países,
en el año 2007 en Tokio. Fueron estas guías las que marcaron la pauta en el
manejo al incluir el abordaje diagnóstico y la severidad de la misma.

En el año 2007 un grupo de expertos establecieron los Criterios de Tokio para


el diagnóstico de colecistitis aguda con objetivos que van dirigidos hacia las
pautas terapéuticas y clasificación de la gravedad y en el año 2013 se realizó
una actualización. Estuvieron de acuerdo que es suficiente como para el
diagnóstico presuntivo de colecistitis aguda actualmente más una señal de
inflamación sistémica, y por los hallazgos de imagen su diagnóstico será
definido

La publicación de los Criterios de Tokio en el año 2007 fueron los primeros


criterios diagnósticos internacionales y de evaluación de gravedad de la
patología y, al mismo tiempo, la presentación de estos criterios mejoró la
calidad de atención médica en todo el mundo y la utilidad de estos criterios se
ha convertido en un objetivo de evaluación desde el punto de vista clínico

Desde junio 2010 se creó un comité de revisión y validación de las guías, a


través de la recolección del manejo en múltiples instituciones, este comité se
reunió un total de 35 veces a través del intercambio de emails, además de la
realización de tres reuniones de consenso internacional. Y basándose en la
evidencia de múltiples estudios multicentricos analíticos retrospectivos se creó
el documento final de actualización de las guías en Tokio en el año 2013.
La actualización de las Guías Clínicas de tokio en el año 2013 mejoró la
sensibilidad diagnóstica para la colecistitis, y presentó criterios con tasas
extremadamente bajas de falso positivo adaptadas para la práctica clínica.
Además, se presentaron los criterios para la evaluación de severidad
adaptados para el uso clínico, diagramas de flujo y muchas nuevas
modalidades diagnósticas y terapéuticas

 ANTECEDENTES

En el 2011, Sandoval en el Hospital Oscar Danilo Rosales de León, realizo un


trabajo sobre colecistitis Aguda en el servicio de cirugía en el que se
encontraron 58 casos en el periodo comprendido de Enero 2005 a Diciembre
2010, se concluyó que se aplican los criterios internacionales de intervención
en el manejo de los pacientes diagnosticados con colecistitis aguda litiasica
basado en los criterios de cirugía de urgencia, cirugía diferida y cirugía
temprana, con buena selección de los pacientes en cada manejo, sin definir
qué protocolos internacionales se utilizaban, así mismo recomendó protocolizar
la atención para su manejo.

En México en el año 2013, el Dr. Carlos Alberto Salinas, del Hospital de


especialidades del instituto Mexicano de seguro social, estudio 48 pacientes en
el periodo de Enero a Diciembre 2009, haciendo un trabajo investigativo en el
que se correlacionaron los criterios clínicos investigativos de Tokio con los
hallazgos histopatológicos, estos concluyen que las guías de Tokio deben
usarse como medio diagnostico estándar para la colecistitis aguda en pacientes
con sospecha de dicha patología.

En el 2014, en el Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón, Luz Marina Poveda,


realizo un estudio en 28 paciente en el periodo comprendido de 11 septiembre
a diciembre, en el que se valoró si se aplicaban las guías de Tokio a los
pacientes con colecistitis aguda en el servicio de emergencia y cirugía
concluyendo que los datos de laboratorio es el parámetro más utilizado para el
diagnóstico, no así el clínico ni el radiológico, y que no se aplican por tanto los
criterios de Tokio.
 AUTORES
Tadahiro Takada • Steven M. Strasberg • Joseph S. Solomkin • Henry A. Pitt •
Harumi Gomi • Masahiro Yoshida •Toshihiko Mayumi • Fumihiko Miura • Dirk J.
Gouma • O. James Garden • Markus W. Bu ̈chler •Seiki Kiriyama • Masamichi
Yokoe • Yasutoshi Kimura • Toshio Tsuyuguchi • Takao Itoi • Toshifumi Gabata
•Ryota Higuchi • Kohji Okamoto • Jiro Hata • Atsuhiko Murata • Shinya Kusachi
• John A. Windsor •Avinash N. Supe • SungGyu Lee • Xiao-Ping Chen • Yuichi
Yamashita • Koichi Hirata • Kazuo Inui •Yoshinobu Sumiyama

 PATROCINADORES
Patrocinado por el Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar Social del Japón, se
estableció un Grupo de Investigación para la Preparación y Difusión de
Directrices para el Manejo de la Infección Aguda del Tracto Biliar. Con el apoyo
de la Sociedad Japonesa de Medicina de Emergencia Abdominal, la Asociación
Japonesa Biliar, y la Sociedad Japonesa de Cirugía Hepato-Biliar-Pancreática,
desarrollo las pautas para la gestión de la colangitis aguda y la colecistitis
aguda que ha estado en marcha desde 2003.

 PAISES PARTICIPANTES
Representan un esfuerzo mundial de representantes de más de 20 países,
entre ellos: Japón, EUA, Alemania, Inglaterra, Holanda, India, China, Australia.

 GUIAS EXISTENTES
Existen tres guías:
1. Guía Tokio 2007
2. Guía Tokio 2013
3. Guía Tokio 2018

 GUÍAS VIGENTES
Guía Tokio 2018
 REUNIÓN CONSENSO DE TOKIO
Más del 90% de los participantes en la reunión de consenso de Tokio acordó
que los cuatro criterios siguientes: una historia de enfermedad biliar, las
manifestaciones clínicas, los datos de laboratorio indicativos de la presencia de
inflamación y obstrucción biliar y los hallazgos de imagen indicativos de
obstrucción y/o evidencia de etiología biliar, son adecuados para el diagnóstico
de colangitis y colecistitis aguda. El ejercicio físico, una alimentación sana y el
control de la obesidad, Así como el uso de alternativas de tratamiento hormonal
en

mujeres en el periodo del climaterio previenen la aparición de colecistitis y


colelitiasis
 TERMINOLOGÍA

 COLANGITIS AGUDA: Es una condición mórbida caracterizada por


inflamación aguda e infección de la vía biliar. Como resultado de
obstrucción y crecimiento bacteriano.

 COLECISTITIS AGUDA: Enfermedad inflamatoria aguda de la


vesícula biliar, a menudo atribuible a Litiasis.
Pero varios factores, como isquemia, desórdenes de la motilidad,
lesiones químicas directas, infecciones por microorganismos,
protozoos y parásitos, enfermedades de la colágena, y reacciones
alérgicas también están involucradas.

 EPIDEMIOLOGÍA

 COLELITIASIS: 10% de la población

- Síntomas leves: ~40 %/5-10 años


- Colecistitis aguda 3.8 ~12%, mortalidad ~1%
• Severa 6.0%
• Post CPRE: 0.2 a 1.0%

- Colangitis aguda 0.3 ~ 1.6%, mortalidad 2.7~10%


• Severa 12.3%
• Post CPRE: 0.5~2.4 %

 ETIOPATOGENIA
La litiasis vesicular es la causa de la colecistitis aguda en más del 90-95% de
los casos, en tanto la colecistitis alitiásica es responsable del 3.7 al 14%
restante. Se ha documentado que, al año, del 1 a 3% de los pacientes con
colecistolitiasis asintomática desarrollarán complicaciones relacionadas con
esta patología de éstas, sólo un 6% serán severas.
 FISIOPATOGENIA
El proceso fisiopatológico de la obstrucción de la vesícula biliar por un lito en el
cuello o el conducto cístico resulta en un incremento de la presión y,
dependiendo del grado de la obstrucción y su duración, el paciente presentará
cólico biliar o desarrollará una colecistitis aguda

 MANIFESTACIÓN CLÍNICA

Vemos definida las manifestaciones clínicas de la colecistitis por:

 Signo de Murphy positivo


 Masa en cuadrante superior derecho
 Resistencia muscular en cuadrante superior derecho
 Nausea
 Vomito

Las manifestaciones clínicas de colecistitis aguda complicada


 Vesícula palpable
 Fiebre mayor de 38 grados
 Calosfríos
 Inestabilidad hemodinámica

La perforación con peritonitis generalizada se sospecha cuando:


 Existen signos de irritación peritoneal difusa
 Distención abdominal
 Taquicardia
 Taquipnea
 Acidosis metabólica

 FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo más frecuente son: Mujeres mayores de 40 años,
obesidad, embarazo, fármacos, dislipidemia enfermedades hepáticas y
metabólicas.

 La obesidad y la terapia hormonal de reemplazo estan relacionadas con


aumento del riesgo de colecistitis aguda o colecistectomía
 Las 4 F's: Fatty, Female, Forty, Fertility
 El uso de estatinas disminuye el riesgo
 Tasa de recurrencia:
- Después de manejo conservador: 19 a 36%
- Después de drenaje percutáneo: 22 a 47%

 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD


DE LA COLANGITIS AGUDA

TRIADA DE CHARCOT VS CRITERIOS DE TOKIO

 ESTÁNDAR DE ORO (PRESENCIA DE AL MENOS UNO):


- Observación de bilis purulenta
- Remisión de los síntomas después de drenaje biliar
- Remisión luego de antibioticoterapia específica

 TRIADA DE CHARCOT (1887):


- Sensibilidad: 26.4%
- Especificidad: 95.9%

 CRITERIOS DE TOKIO (2013):


- Sensibilidad: 91.8%
- Especificidad de 77.7 %

 CRITERIOS DE DIAGNOSTICO TOKIO 2013

A. INFLAMACIÓN SISTÉMICA
A-1. Fiebre > 38ºC y/o escalofríos
A-2. Laboratorio: GB < 4,000 ó >10,000, PCR > 1 mg/dL

B. COLESTASIS
B-1. Ictericia
B-2. Laboratorio: FA, GGTP, TGO, TGP > 1.5 veces

C. IMÁGENES: USG, TAC, IRM, TAC DINÁMICA CON CONTRASTE


C-1. Dilatación de la vía biliar
C-2. Evidencia de la etiología (Estrecheces, Litos, Stent)

 CRITERIOS DE SEVERIDAD
La colecistitis aguda se clasifica en 3 grados, de acuerdo a la afectación de
otros órganos mediado por las pruebas de laboratorio:

 GRADO I LEVE
 GRADO II MODERADA
 GRADO III SEVERA

GRADO III (SEVERA) AL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES:


1. Disfunción cardiovascular. Hipotensión que requiera vasopresores
2. Disfunción neurológica. Alteración del estado de conciencia
3. Disfunción respiratoria. Razón PaO2/FiO2 < 300
4. Disfunción renal. Oliguria, Cretinina sérica > 2.0 mg/dL
5. Disfunción hepática. INR > 1.5
6. Disfunción hematológica. Plaquetas < 100,000

GRADO II (MODERADA) AL MENOS DOS DE LOS SIGUIENTES:


1. Glóbulos blancos > 12,000 ó < 4,000
2. Fiebre alta (≥ 39 ºC)
3. Edad (≥ 75 años)
4. Hiperbilirrubinemia (Bilirrubina total ≥ 5 mg/dL)
5. Hipoalbuminemia (>STD x 0.7)
GRADO I (LEVE) NO CUMPLE CRITERIOS PARA GRADO II Ó III
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA
COLECISTITIS AGUDA

 SIGNO DE MURPHY VS CRITERIOS DE TOKIO

 Signo de Murphy (1903):


- Sensibilidad: 20.5 – 65%
- Especificidad: 79 – 96%

 Signo de Murphy ultrasonográfico:


- Sensibilidad: 63.0 – 86.3%
- Especificidad: 35.0 – 93.6%

 Criterios de Tokio (2013):


- Sensibilidad: 91.2%
- Especificidad de 96.9%

 CRITERIOS DE TOKIO 2013

A. SIGNOS LOCALES DE INFLAMACIÓN


A - 1. Signo de Murphy
A - 2. Masa/Dolor/Hipersensibilidad en CSD

B. SIGNOS SISTÉMICOS DE INFLAMACIÓN


B - 1. Fiebre > 38º C
B - 2. PCR > 3 mg/dL
B - 3. Glóbulos blancos > 10,000

C. IMÁGENES:
C - 1. Hallazgos ultrasonográficos de colecistitis aguda

SOSPECHA DIAGNÓSTICA : Un ítem en A + Un ítem en B


DIAGNÓSTICO DEFINITIVO : Un ítem de A, B y C
 MANEJO QUIRÚRGICO DE LA COLECISTITIS AGUDA

 Grado I:
Colecistectomía laparoscópica temprana 72h

 Grado II
Colecistectomía temprana 72h
Si hay inflamación local severa: Drenaje vesicular
Colecistectomia urgente si: peritonitis biliar, absceso
pericolecistico, absceso hepático, colecistitis enfsematosa)
Colecistostomia si la condicion clinica del paciente no permite el
procedimiento

 Grado III
Manejo urgente de disfunción orgánica
Drenaje vesicular urgente
Colecistectomía electiva (6 semana)