Tratamiento del Dolor Lumbar

El dolor lumbar es un problema mundial, y sus consecuencias han alcanzado proporciones relevantes(1). En
USA es la 1ª causa de discapacidad física y de consulta médica. Se calcula que la 5ª parte de los pacientes
afectados hará múltiples consultas, lo que incide en los altos costos que representa, en la aparición y
desarrollo de una gran variedad de terapias y en la importancia de reconocer su etiopatogenia en la atención
primaria de salud(4). En este contexto es muy importante determinar el verdadero rol de las diversas

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modalidades de tratamiento, ya que tienen diferencias importantes en cuanto a efectividad, complicaciones,
costos y efectos sobre la actividad del individuo afectado. A manera de ejemplo no es igual tratar a un
paciente con inyecciones peridurales de medicamentos, que con analgésicos que si bien tienen efectos
colaterales, son menores en comparación al primero; dentro de este mismo ejemplo, el costo de una

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infiltración, que requiere de un área especial, equipamiento e incluso en algunos casos de hospitalización por
algunas horas, no es el mismo que el indicar un analgésico o relajante muscular por vía oral. Otra
circunstancia importante a recalcar es el tiempo que se invierte en terapias de rehabilitación, lo que determina
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problemas de ausentismo laboral.
El objetivo de esta revisión es brindar un enfoque del tratamiento del dolor lumbar sobre la base de una
revisión de la literatura publicada y en la medicina basada en la evidencia, que le permita al médico a cargo
de un paciente el tener un argumento más sólido con respecto a la modalidad de tratamiento que va a indicar.
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No nos referiremos a elementos etiológicos ni diagnósticos de esta patología.

Se define como dolor lumbar agudo (DLA) a aquel que dura 6 semanas o menos y crónico (DLC) al que se
prolonga más allá de ese período(9).
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Alternativas Terapéuticas
Entre las opciones de tratamiento médico cabe mencionar:


I.- Terapia Postural

Reposo en cama,
Técnicas de relajación,
Consejos y recomendaciones posturales, supervisados por un fisioterapeuta
Ejercicios para fortalecimiento de la musculatura axial, abdominal, existiendo programas definidos como los
de Wiliams o McKenzie.
II.-Terapia Farmacológica
La elección del medicamento según Worz(2), depende de la fisiopatología y la duración del dolor, así como
del nivel en el que actuaría el fármaco. Podemos distinguir:

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Acción Periférica: AINEs, analgésicos no opiáceos, relajantes musculares
Acción espinal. Analgésicos opiáceos
Acción cortical. Antidepresivos, neurolépticos, neuroestimulantes
III.-Terapia Local
Inyección local de corticoides. Se aplican en diferentes zonas, que incluyen la región epidural, donde actúa
difundiéndose especialmente en este espacio y contactando a las raíces; además difunde en el tejido
paravertebral a través de las foráminas. Lo que se produce en esencia es un bloqueo nervioso.
Inyección local de anestésicos: Se efectúa en diversas zonas como ligamentos ilio-lumbares, intradiscal,

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puntos que "gatillan" el dolor, aún cuando en un gran número de casos no queda claro en que tejido se está
aplicando.
Estimulación Nerviosa Eléctrica Transcutánea (TENS),
Tracción, que debe realizarse en forma controlada y periódica.

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Acupuntura(1,2,3,4,6,7,9).
Bloqueo facetario. La aplicación al nivel de la articulación facetaria se ha utilizado como prueba diagnóstica
del denominado síndrome facetario sin que exista un criterio objetivo. Las inyecciones pueden ser aplicadas
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intra-articular o peri-articular.
IV.- Educación
Conductual: Consiste en la explicación al paciente sobre los beneficios de la fisioterapia y del incremento
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gradual del ejercicio, aunque exista un dolor basal, lo cual permite reafirmar el tratamiento. Es importante
advertir sobre normas de conducta, rutinas o actitudes ante el medio.
Educación acerca de la patología y causas del dolor introduciendo conocimientos anatómicos sencillos, que
permitan al paciente familiarizarse y perder el temor a su dolencia. Se complementa con la anterior.
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Actualmente se hace énfasis en el rol del auto-cuidado de estos pacientes, y como pocos tendrán una
patología que requiera de indicación quirúrgica, se recomienda estimular un rápido retorno a sus actividades
habituales. Dado que inicialmente puede aumentar el dolor, es conveniente prescribir medicamentos (1) y


apoyar constantemente al enfermo, lo que puede hacerse a través de un equipo multidisciplinario(3).

ANÁLISIS DE LAS ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS

La efectividad de muchas de estas intervenciones no ha sido comprobada(9).
El principal problema radica en que la mayoría de las publicaciones adolece de errores metodológicos,
conduciendo a conclusiones no válidas, lo que implica que exista incertidumbre frente a los diversos
tratamientos que actualmente se ofrece a los pacientes(2,7,9). A modo de ejemplo:
Worz(2) sugiere que en el DLC, los opiáceos y algunos antidepresivos, tendrían un perfil de riesgo-beneficio
más favorable que los AINEs.

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La administración local de esteroides propuesta por algunos especialistas no está en absoluto confirmada. En
efecto, Nelemans et al.(7) concluyen que no hay elementos convincentes acerca de la real efectividad de las
diferentes modalidades de inyecciones para el dolor lumbar, entre ellos la aplicación peridural o facetaria.
La denervación de la articulación facetaria mediante el uso de radiofrecuencia percutánea tampoco ha sido
demostrada(5).
El rol de la acupuntura se ha determinado que depende de las expectativas de beneficio que los pacientes
tienen previo al tratamiento con esta técnica, siendo los resultados significativamente variables y
dependientes de ese factor. En todo caso disminuye la dosis de AINEs, cuando estos están asociados a la

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terapia(4).
Con respecto a la fisioterapia activa, reacondicionamiento muscular con máquinas, y ejercicios aeróbicos de
bajo impacto, Mannion et al.(6) señalan que no existen diferencias entre ellos y que el factor psicológico
(sobre la percepción de su dolor y el temor a no recuperarse) era muy importante. Además en términos de

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costos para el estado, era más recomendable la realización de aeróbicos.
Clásicamente se ha considerado a las guías establecidas por el Québec Task Force en 1987(9), como la base
más sólida para evaluar las diferentes modalidades de tratamiento. Según estas, el reposo en cama por menos
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de 2 días y la instrucción dirigida (educación) eran las únicas medidas eficaces en el tratamiento del dolor
lumbar agudo, en individuos no sujetos a grandes esfuerzos físicos. Señaló además que ningún tratamiento
aislado era por sí solo efectivo en el tratamiento del dolor lumbar crónico.
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Posteriormente se han hecho otros intentos en analizar científicamente el real valor de las diferentes
publicaciones sobre el tema. Tal vez el principal estudio pertenece a un grupo holandés, encabezado por Van
Tulder(9) quienes designaron 4 niveles de evidencia:
Evidencia consistente o nivel 1 (N-1).
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Evidencia moderada o nivel 2 (N-2).

Evidencia limitada o nivel 3 (N-3) y sin evidencia o nivel 4 (N-4).
Los primeros resultados fueron dados a conocer en 1997(9) y destacaban que del total de la información


publicada referida a dolor lumbar, sólo el 34% en el caso de dolor agudo y el 25% en dolor crónico podía ser
considerada confiable.

Dolor Lumbar Agudo

El reposo en cama no demostró ser efectivo en el tratamiento del dolor agudo (N-1). Del mismo modo los
AINEs no eran más efectivos que los analgésicos, y los diferentes tipos de antiinflamatorios (Piroxicam,
Ibuprofeno, Diclofenac) tenían eficacia similar (N-1).
Se encontró superioridad de acción de los relajantes musculares en relación al placebo (N-1) pero no existía
diferencia entre los diferentes tipos.

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En cuanto a la inyección de corticoide epidural, en los pacientes con dolor agudo, irradiación radicular y
déficit neurológico su utilidad era limitada (N-3).
La kinesiterapia no aparecía más efectiva que otros tipos de tratamientos conservadores, e incluso que el no
tratarlos (N-1).
La educación dirigida no era de utilidad, siendo la mayoría de los resultados contradictorios (N-4).
La quiropraxia no fue más efectiva que otras aplicaciones fisioterapéuticas, masajes, ejercicios, AINEs o
analgésicos (N-4), e incluso hubo evidencia limitada de que fuera mejor que el placebo (N-3). La educación
conductual no mostró ser eficaz en el DLA (N-4).

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La aplicación de TENS, no demostró que fuera de ayuda (N-4) y la tracción indicó evidencia limitada en el
DLA (N-3).

Dolor Lumbar Crónico

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Se encontró evidencia limitada de que el paracetamol fuera igualmente efectivo que los AINEs (N-3), y
moderada que estos tuvieran utilidad (N-2). Sin embargo, era consistente que no había ninguna diferencia
según el tipo de AINE empleado (N-1).
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El rendimiento de relajantes musculares adquirió un valor escaso (N-3) y el beneficio de los antidepresivos
alcanzó nivel moderado (N-2).
Las inyecciones epidurales de corticoides demostraron moderadamente ser más efectivas que el placebo en el
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corto plazo (N-2), pero no eran superiores a los anestésicos locales o a la administración de relajantes
musculares (N-1).
La kinesioterapia probó ser efectiva (N-1), no existiendo diferencias según el tipo de ejercicios.
La quiropraxia resultó ser más efectiva que el placebo (nivel 1) pero la evidencia fue moderada a que pudiera
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ser mejor que el reposo en cama, analgésicos, o masajes (N-2).

En el corto plazo, la educación postural tenía eficiencia moderada, sin ninguna diferencia cualitativa (N-2),
pero adquiría importancia en la forma de un programa intensivo frente a no hacer nada (N-1). No era claro


que fuera mejor que otros tratamientos conservadores (N-3).

Al igual que en dolor agudo la indicación de tracción demostró no tener base, lo mismo que la acupuntura y
el empleo de TENS (N-1).
En el año 2000, los mismos investigadores aportaron una nueva experiencia respecto al tratamiento del dolor
lumbar crónico en la que confirmaban el concepto de que las terapias de ejercicios si eran efectivas (N-1), en
tanto que los AINEs, la educación y terapias conductuales jugaban un rol moderado (N-2). La tracción no
resultaba de utilidad y no existían evidencias importantes (N-1) respecto a otras terapias comúnmente
indicadas(2).

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CONCLUSIONES
Frente al dolor lumbar se han propuesto una variedad de alternativas terapéuticas, lo que confirma la
dificultad de su manejo y por lo cual continúa siendo un problema vigente.
Si bien es cierto, existe abundante literatura sobre el tema, de un modo u otro, cada una de las publicaciones
busca probar su propia modalidad de tratamiento.
Son escasas las investigaciones que cumplan con un diseño científico que permitan obtener deducciones
válidas. Por lo tanto, se debe ser prudente en el momento de indicar un determinado tipo de tratamiento.
Siempre se debe evaluar cada caso en particular, atendiendo al tipo de dolor, estado psicológico y

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expectativas ante la vida del individuo.
Se recomienda que ningún paciente debiera pasar más de 6 semanas con dolor lumbar sin ser debidamente
estudiado y considerado por un equipo médico idóneo.
Está establecido que el reposo en cama prolongado (más de 4 días) no es de beneficio en el dolor lumbar

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agudo, y existe equivalencia en usar analgésicos o AINEs.
Los ejercicios terapéuticos son de utilidad en el dolor lumbar crónico, así como el crear un ambiente
psicológico favorable y explicar claramente al paciente su patología.
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El rol de la acupuntura y TENS necesita de mayor investigación.
La tracción de columna no se ha encontrado eficaz.
Las infiltraciones de corticoides en el espacio epidural es debatible y probablemente no reporte un claro
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beneficio.
El bloqueo facetario no está demostrado como una alternativa eficaz en esta patología.

REFERENCIAS
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treatment of chronic low back pain. Spine 2001; 7: 155-162

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rehabilitation for chronic low back pain: systematic review. BMJ 2001; 322: 1511-1516

4. Kalauokalani D, Cherkin DC, Sherman KJ, Koepsell TD, Deyo RA. Lessons from a trial of acupuncture
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9. Van Tulder MW, Koes BA, Bouter LM. Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back
pain. Spine 1997; 22: 2128-1256
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